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Resumen
La ventilación mecánica puede clasificarse dependiendo de la forma de administración
en invasiva y no invasiva, con un objetivo común, el de promover soporte a los músculos
respiratorios y garantizar la transferencia gaseosa con adecuada oxigenación y ventilación.
Las variables fisiológicas que se encuentran alteradas en el contexto de enfermedad deben
ser entendidas para su adecuada intervención, con el fin de reestablecer la función normal
del sistema respiratorio, en este sentido el entendimiento de los cambios en la función
pulmonar, que se presentan en pacientes con falla respiratoria y requerimiento de sopor-
te ventilatorio, es la base para la programación de variables como la presión, el flujo, el
disparo o trigger, entre otras en los diferentes modos que permiten su administración de
forma eficiente.
Los diferentes modos utilizados para el soporte ventilatorio clásicamente se han clasifi-
cado como controlados por volumen o presión, sin embargo el advenimiento de nuevas
tecnologías han permitido la introducción de otras variables determinantes en el soporte
durante la falla respiratoria
El presente capítulo tiene como objetivo describir las variable implicadas en la programa-
ción de la ventilación mecánica y el efecto sobre el sistema respiratorio de los diferentes
modos ventilatorios y el monitoreo a través de las curvas del ventilador.
Palabras Clave: falla respiratoria, soporte ventilatorio, fisiología pulmonar.
Abstract
(1)
Internista – Neumólogo –
Epidemiólogo. Especialista en
Mechanical ventilation can be classified depending on the method of administration
Medicina Crítica y Cuidado in invasive and noninvasive, with a common goal of fostering support for the respira-
Intensivo. Profesor Universi-
dad El Bosque. Jefe Cuidado
tory muscles and gaseous transfer ensure adequate oxygenation and ventilation.
Intensivo Hospital Santa Clara.
Director General Insimed.
Physiological variables that are altered in the context of disease are to be understood
(2)
Neumólogo, Especialista en for proper intervention, in order to restore the normal function of the respiratory
Medicina Crítica y Cuidado
Intensivo, Universidad de Car-
system, in this sense understanding of changes in pulmonary function, occurring in
tagena. UCI Gestión Salud, Clí- patients with respiratory failure and ventilatory support requirement is the basis for
nica Cruz de Bocagrande. programming variables such as pressure, flow, or trigger shot, among others in diffe-
(3)
Intensivista Neumólogo.
(4)
Internista Neumólogo, Hos- rent ways that allow its efficient management.
pital
Santa Clara E.S.E. The different modes used for ventilatory support were traditionally classified as volu-
(5)
Hospital Santa Clara. me or pressure controlled, however the advent of new technology has allowed the
(6)
Fellow Neumología.
introduction of other key variables in the support for respiratory failure
Correspondencia:
Dr. Guillermo Ortiz, Correo This chapter aims to describe the variables involved in the programming of mechanical
electrónico: ortiz_guillermo@ ventilation and the effect on the respiratory system of different ventilation modes and
hotmail.com
monitoring through mechanical ventilator curves.
Recibido: 23/04/2013.
Aceptado: 23/04/2013. Keywords: respiratory failure, ventilatory support, pulmonary physiology.
17
La ventilación mecánica es una opción tera- El ciclo ventilatorio se compone de inspiración y
péutica que tiene como objetivo principal me- espiración. Tiene cuatro fases: insuflación, me-
jorar el intercambio gaseoso del paciente que seta, deflación y pausa espiratoria. Se denomina
la necesita, por medio de respiración artificial ciclado al cambio de fase inspiratoria a la espira-
efectuada por una máquina. El concepto de toria, el cual depende del mecanismo del ventila-
respirador artificial fue acuñado por Vesalius dor. Durante la inflación se genera presión sobre
en 1555, pero no fue sino hasta 1928 cuando un volumen de un gas, haciendo que la válvula
Drinker y Shaw, utilizaron el primer pulmón de inspiratoria se abra y se movilice un volumen co-
acero, posteriormente perfeccionado por Emer- rriente a expensas de un gradiente de presión en
son. En 1950, a causa de la epidemia de polio- los alvéolos y el flujo respiratorio. En la fase de
mielitis, se requirió el uso de esta terapéutica, y meseta hay una pausa inspiratoria que constitu-
dos años después Engstrom introdujo la venti- ye el final de la insuflación y el comienzo de la
lación a presión positiva, de la cual se despren- espiración para facilitar la distribución del gas.
den varias de las teorías y modelos actuales en La suma del tiempo que tarda la insuflación y la
ventilación mecánica (1). pausa inspiratoria se denomina tiempo inspira-
Los ventiladores han mejorado con la tecnolo- torio. La deflación se inicia con la apertura de la
gía, pasando de la primera generación, que eran válvula espiratoria y ocurre de forma pasiva por la
rudimentarios, hasta la cuarta generación que retracción elástica pulmonar y la pausa espirato-
ofrece nuevos modos ventilatorios con diferentes ria, que comprende el tiempo entre la deflación y
formas de monitorización de los pacientes. Hoy el comienzo de la siguiente espiración, y no hay
existen muchos métodos de ventilación dispo- presencia de flujo. Cada una de estas fases a su
nibles. Sin embargo, en la ventilación mecánica vez tiene presión, volumen, flujo y tiempo, que,
deben considerarse diferentes factores, como los en paralelo, permiten evaluar y clasificar los ven-
componentes principales de cada respiración y tiladores (3).
el método de disparo (respiración, flujo de gas, Presion de la vía aérea (Paw)
presión), los cuales se ilustrarán en este escrito.
Igualmente, deben tenerse en cuenta las posibles Par que el gas fluya debe haber un gradiente de
complicaciones de la ventilación mecánica y los presión positivo. El flujo de gas de una respira-
métodos, tanto para reducir la lesión pulmonar ción espontánea, se debe a la generación de una
inducida por el ventilador, como los de finaliza- presión negativa en los alvéolos con relación a la
ción del apoyo ventilatorio (2). presión atmosférica o de un circuito (4) (Figura 1).
Figura 1. La ventilación mecánica proporciona un flujo y un volumen al paciente como resultado de un gradiente de presión
positiva entre el circuito del ventilador y las unidades de intercambio gaseoso.
Figura 4. La línea oscura representa la presión del circui- El aumento de la resistencia en las vías respira-
to, mientras que la línea discontinua representa la presión torias, conduce a un incremento de la presión
alveolar. Durante la inspiración, la presión del circuito es
inspiratoria pico. Este aumento excesivo de la
mayor que la presión alveolar. Por el contrario, durante un
aumento de la presión alveolar, hay una disminución de la resistencia dará lugar a una amplia diferencia
presión del circuito y durante la espiración la presión alveo- entre presión inspiratoria pico y presión meseta.
lar excede la presión del circuito. El único momento en que Una caída en la distensibilidad elevará tanto la
estas presiones son iguales es en los periodos de ausencia
de flujo durante una pausa espiratoria o después de que la presión inspiratoria pico como la presión meseta
espiración ha cesado. (Figura 5).
Figura 7. A través de la adición de CPAP o PEEP el gradiente de presión entre los alvéolos y el circuito se reduce, disminu-
yendo de ese modo el trabajo respiratorio de la inspiración.
Figura 10. Curva flujo tiempo. Se esquematiza la presión Figura 11. Curva volumen-tiempo. Se muestran los com-
esofágica en el monitor Bicore®. ponentes del volumen corriente.
Figura 12. Curva volumen-tiempo. Los diagramas muestran ejemplos en los que los volúmenes corrientes en la inspiración
y espiración no se correlacionan.
flujo acelerado y onda sinusoidal). El flujo espi- El tiempo inspiratorio normal en el adulto sa-
ratorio es una onda positiva tipo desacelerada. no con respiración espontánea es aproxima-
damente de 0,8-1,2 segundos. La relación
Tiempo
inspiración:espiración, como su nombre lo in-
El tiempo en ventilación mecánica se divide en dica, es una relación inspiración:espiración (I:E)
tiempo inspiratorio (Ti) y tiempo espiratorio (Te). de 1:1,5 a 1:2,2; es la analogía entre la fracción
El tiempo inspiratorio es una combinación del de tiempo requerida en cada ciclo para llevar
período de flujo inspiratorio y el tiempo necesa- a cabo la ispiración y la espiración. Una rela-
rio para hacer una pausa inspiratoria. El tiempo ción I:E de 1:2, significa que el ventilador pro-
inspiratorio con la adición de una pausa inspira- porciona una inspiración en un segundo y una
toria se denomina tiempo inspiratorio total (Fi- espiración en dos segundos. A veces puede ser
gura 14). El tiempo espiratorio es el tiempo que beneficioso aumentar el tiempo inspiratorio con
dura la espiración. La frecuencia respiratoria es el fin de mejorar la oxigenación a través de la
el número de ciclos respiratorios por unidad de adición de una pausa inspiratoria e incremen-
tiempo que puede realizar un paciente o el ven- tar el volumen corriente en la ventilación con
tilador (17). presión controlada. Los efectos adversos de los
Figura 14. Diagrama de presión, volumen y flujo versus tiempo. Se visualizan los componentes del tiempo durante la ven-
tilación mecánica.
Figura 16. Curva flujo-tiempo. Se grafican los cuatro tipos de ondas en el flujo. A. Cuadrada, B. Desacelerada, C. Acelerada
y D. Onda sinusoidal.
Tabla 1. Características de la ventilación controlada por presión y volumen para protección pulmonar (32).
Características Ventilación controlada por volumen Ventilación controlada por presión
Variable de control Flujo Presión
Presión alveolar máxima Mayor presión plato Menor presión plato
Deformabilidad Acentuado por injuria avanzada Inefectiva o reducida por injuria avanzada
Respuesta a flujo demandado Inflexible No restrictivo
Volumen corriente Monótono Variable
Perfil de flujo Cuadrada Desacelerado
Manejo de presión Influenciado por impedancia Constante
Respuesta a injuria avanzando Incremento de presión pico Reducción de volumen corriente
Figura 23. Curva presión tiempo. Esquema de ventilación Figura 24. Curva presión tiempo. Esquema de ventilación
obligatoria controlada. obligatoria intermitente.
no se aplica a la ventilación ciclada por tiempo En la tabla 2 se resumen todos los parámetros que
y controlada por presión, porque la presión es se deben ajustar en el ventilador de acuerdo con
constante en este tipo de ventilación. En presión el modo de ventilación mecánica para el paciente.
controlada, el volumen corriente de la ventilación
ciclada por tiempo, puede aumentar durante la Trabajo impuesto por la respiración
respiración asistida (36). Trabajo respiratorio
También es importante señalar que durante la res- Es el trabajo realizado para superar la resistencia
piración asistida, el paciente continúa inspirando al flujo de gas y las propiedades elásticas de los
incluso después de que la máquina detecta el pulmones y la pared torácica (37).
esfuerzo. Así, el trabajo respiratorio durante las
respiraciones asistidas es comparable con las res- El trabajo respiratorio se refleja en la cantidad de
piraciones espontáneas. Por esta razón, la venti- oxígeno tomada durante la respiración. Esto es
lación ciclada por tiempo controlada por presión, por lo general aproximadamente 3% del total de
puede tener mayor sincronía con las demandas oxígeno en condiciones normales pero es mucho
del paciente durante las respiraciones asistidas y mayor en condiciones extremas (37).
además tener un gran volumen corriente o una
tasa de flujo como la que éste requiere (36). El trabajo respiratorio fisiológicamente se define
como un delta de presión por el delta de volu-
Ventilación asistida/controlada men. El trabajo respiratorio total es aquel que es
realizado por el paciente intubado y conectado a
La ventilación asistida controlada, está disponible
un ventilador mecánico que respira espontánea-
en ventilación ciclada por volumen y la contro-
mente. Incluye el trabajo fisiológico (trabajo elás-
lada por presión. En esta forma de ventilación
tico y de resistencia al flujo) y el trabajo impuesto
se fija un número determinado de respiraciones,
con un volumen corriente fijo o un tiempo de- (trabajo realizado por el paciente para respirar es-
terminado, que será entregado al paciente si él pontáneamente a través del tubo endotraqueal, el
respira o no. Si el paciente hace cualquier esfuer- circuito respiratorio del ventilador y el sistema de
zo inspiratorio por encima de este número de flujo según la demanda del paciente (medición in-
respiraciones, recibirá respiraciones adicionales directa de la presión intrapleural más el volumen).
con la misma presión o volumen que se fijó. Es Factores que influyen en el trabajo de la
decir, todas las respiraciones se pueden controlar respiración para pacientes ventilados
(iniciadas por el ventilador) o asistida (iniciadas
por el paciente) con el mismo volumen corriente Los factores que influyen en el trabajo respirato-
o limitado por presión y tiempo inspiratorio (36) rio se deben al trabajo impuesto por la respira-
(Figura 26). ción (Tabla 3), el trabajo fisiológico impuesto por
Tabla 3. Resumen de los factores y respuesta del trabajo impuesto por la respiración.
Factor Respuesta
Inicio del flujo de gas • Sensibilidad y capacidad de respuesta
• Circuito de flujo continuo
• Flujo de activación
• Medición de la presión proximal
La resistencia del circuito (incluyendo tubo endotraqueal) • Valoración de la presión soporte
• El uso de un tamaño adecuado de tubo endotraqueal
Pobre sincronía ventilador - paciente • La titulación de flujo
• Ventilación soportada por presión
• Ventilación controlada por presión
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