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 Representado por un grupo diverso de

síntomas que incluyen:


 Pensamientos intrusivos
 Rituales
 Preocupaciones
 Compulsiones
 Causan distrés severo a el paciente.
 Sin tratamiento puede ser incapacitante.
 El tratamiento temprano y adecuado podría
mejorar el desenlace.
 Los pacientes con TOC suelen buscar ayuda
tras años de sufrir la sintomatología.

INTRODUCCIÓN

Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry. 2010;15:53–63.
 El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una enfermedad
psiquiátrica con una prevalencia en toda la vida del 1 al 3%.
 <1/3 de pacientes tienen manejo farmacológico adecuado.
Aún menos reciben psicoterapia basada en evidencias.
 Cuarto diagnóstico más común
 En adultos hombres=mujeres
 Edad promedio de inicio 20 años.
 Solteros > Casados.

EPIDEMIOLOGÍA
 Comorbilidad con depresión: 67%
 Fobia social: 25%
 Relación superficial con el Trastorno de la personalidad
obsesivo compulsivo.
 Tourette: 5-7%
 Tics 20-30%

COMORBILIDADES
 Neurotransmisores
 Sistema Serotoninérgico
 Sistema noradrenérgico
 Neuroinmunología: Relación con SBHA
 Neuroimagen:
 Alteraciones en la corteza orbitofrontal, núcleo caudado y tálamo.
 Actividad aumentada en el lóbulo frontal, ganglios basales y el cíngulo.
 Relacionados con las vías corticoestriadas.
 Núcleos caudados más pequeños.

ETIOLOGÍA – FACTORES BIOLÓGICOS


 Genética: Familiares tienen 3-5 veces
más probabilidades de padecerlo
 Estudios de concordancia en gemelos
refuerzan el vínculo.
 Mayores tasas de Ansiedad, Trastornos
de tic, Trastornos dismórfico corporal,
hipocondría, trastornos de
alimentación y hábitos como comerse
las uñas.
 Anormalidades no específicas en EEG
 Relacionado con depresión

ETIOLOGÍA –
FACTORES
BIOLÓGICOS
 Teorías del aprendizaje:
 Obsesiones son estímulos condicionados
 Compulsiones: se desarrollan como respuestas aprendidas
 Utilidad: ayuda a explicar la ansiedad causada por estimulos no
atemorizantes per se.

FACTORES CONDUCTUALES
 Personalidad: no relacionado etiológicamente
con el trastorno de la personalidad OC.
 Psicodinamia:
 Aunque los síntomas tengan origen biológico
puede haber significados psicodinámicos
añadidos
 Puede alterar dinámicas familiares de manera
directa o indirecta y brindar ganancia secundaria
 Ayuda a identificar los precipitantes que inician o
exacerban los síntomas.

FACTORES PSICOSOCIALES
 Regresión de la fase de Edipo a la fase anal.
 Cuando un paciente se siente amenazado por ansiedad sobre
retaliación por impulsos inconscientes o por la pérdida del amor de
un objeto significativo, regresan a un estado emocional
ambivalente asociado con la fase anal.
 La coexistencia de odio y amos hacia la mismoa persona deja al
paciente paralizado con duda e indecisión.
 Psicogénesis puede estar en alteraciones del desarrollo y
crecimiento normal relacionadas con la fase anal.

FREUD
 Los síntomas característicos son las obsesiones y la
compusiones.
 Obsesiones: pensamientos repetitivos, intrusivos, no
deseados, imágenes o necesidades que en su mayor
parte son ego distónicas y causan estrés intenso o
ansiedad.
 Compulsiones: comportamientos repetitivos o actos
mentales que son llevados a cabo en respuesta a una
obsesión para reducir el estrés/ansiedad.
 Ambas son egodistónicas y el paciente reconoce las
obsesiones como irracionales

SÍNTOMAS
OBSESIONES
COMPULSIONES
DIAGNÓSTICO
 Muchas personas experimentan
pensamientos intrusivos o
comportamientos repetitivos.
 El diagnóstico de TOC se hace
solo si los síntomas consumen
mucho tiempo, causan estrés o
interfieren con el funcionamiento.
 Esto se ve reflejado en el CIE-11 y
el DSM-V.
 A. Presencia de obsesiones, compulsiones o
ambas:
 Las obsesiones están definidas por (1) y (2):
 1. Pensamientos, impulsos o impulsos
recurrentes y persistentes que se experimentan
CRITERIOS DSM- en algún momento durante la alteración,
como intrusos y no deseados, y que en la
V mayoría de los individuos causan ansiedad o
angustia marcadas.
 2. El individuo intenta ignorar o suprimir tales
pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o
acción (es decir, realizando una compulsión).
 Las compulsiones están definidas por (1) y (2):
 1. Comportamientos repetitivos (por ejemplo, lavarse las manos,
ordenar, controlar) o actos mentales (por ejemplo, rezar, contar, repetir
palabras en silencio) que el individuo se siente motivado a realizar en
respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas rígidas.
 2. Los comportamientos o actos mentales están dirigidos a prevenir o
reducir la ansiedad o angustia, o prevenir algún evento o situación
temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están
conectados de manera realista con lo que están diseñados para
neutralizar o prevenir, o son claramente excesivos.
 B. Las obsesiones o compulsiones consumen tiempo (por ejemplo, demoran
más de 1 hora por día) o causan angustia o deterioro clínicamente
significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de
funcionamiento.
 C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no son atribuibles a los efectos
fisiológicos de una sustancia u otra afección médica.
 D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

CRITERIOS DSM-V
 Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y
ser una fuente importante de angustia o de
incapacidad durante la mayoría de los días al menos
durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos,
actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos
deben tener las características siguientes:
 a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos

CRITERIOS CIE-
propios.
 b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos
uno de los pensamientos o actos, aunque estén
10 presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
 c) La idea o la realización del acto no deben ser en sí
mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o
ansiedad no debe considerarse placentero en este
sentido).
 d) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser
reiterados y molestos.
SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE
PSIQUIATRÍA
Presente Guía elaborada basada en las recomendaciones de las guías existentes a través de la
metodología ADAPTE

Se divide en 5 áreas de interés:


Predictores de respuesta y Respuesta parcial hasta falta
Tratamiento Agudo Duración del Tratamiento Poblaciones especiales
síntomas especiales de respuesta al tratamiento

Abordaje de la enfermedad es menos que ideal


Menos del 40% recibe terapia específica para TOC Menos del 10% reciben tratamiento basado en evidencia.

SOBRE LA PRESENTE GUÍA


Grupo de expertos en
Psiquiatría, Farmacología e
Investigación.
SOBRE ÉSTA
Criterios de inclusión: GPC GUÍA
dirigidas a tratamiento de
adultos con TOC.

De 10 GPC NICE 2005 y 2013.


GPC APA 2007 y 2013
documentos, se GPC Canadiense
2014.
trabajó con 4 La GPC de ABP
Población Objetivo: Personal Profesional de salud mental Acciones de enfoque: Tratamiento farmacológico sólo o
que provee atención especializada a adultos combinado con otros métodos terapéuticos, para TOC
diagnosticados con TOC y sus cuidadores/familiares. de severidad variada y respuesta a tratamiento.

SOBRE ÉSTA GUÍA


RECOMENDACIONES
Tratamiento Agudo
Tanto Fármacos, como TCC Depende de cada caso.
recomendados de primera línea TCC sóla (EPR) preferida en algunos casos

Pacientes con comorbilidades.


Tratamiento combinado: Pacientes que desean fármacos por poco
tiempo.

Pacientes con alteraciones funcionales leves con TCC =


intensidad leve (hasta 10 horas)

RECOMENDACIONES – TCC VS FX
Alteraciones funcionales
leves incapaces de Terapia intensa con
ISRS o una TCC más
involucrarse en TCC de intensa (mayor de
baja intensidad o en 10 horas).
quienes ha sido inefectiva:

RECOMENDACIONES –
TCC VS FX
Alteraciones funcionales iniciar con ISRS o
TCC intensiva (más
moderadas: de 10 horas).

Pacientes con alteración terapia combinada


funcional severa: con ISRS y TCC
Clomipramina y los ISRS han demostrado ser
efectivos para ISRS. ISRS se prefieren como
opción inicial terapéutica inicial.

Todos los ISRS han RECOMENDACIONES


Considerar perfil único de
demostrado eficacia paciente y fármaco. FARMACOLÓGICAS.
similar

Si no hay respuesta a un ensayo terapéutico


con ISRS, verificar adherencia, y que no haya
interferencia de uso de alcohol o drogas.

Considerar Clomipramina si al menos un ISRS ha


sido inefectivo o mal tolerado.
Paciente con condiciones
cardiovasculares: monitoreo completo
antes de Clomipramina o ISRS

RECOMENDACIONES
Pacientes con riesgo cardíaco: No dosis
altas de Citalopram. FARMACOLÓGICAS

No respuesta a clomipramina: graduar la


dosis.

Dosis más altas de ISRS APA indica que es posible


mejor control de los síntomas
son más efectivas, yendo incluso más allá de las
dosis recomendadas por el
pero menos toleradas fabricante
RECOMENDACIONES
NEGATIVAS
 No usar los siguientes fármacos
inicialmente si no hay
comorbilidades:
 Antidepresivos tricíclicos
 IRNS
 IMAO
 Ansiolíticos*
 Antipsicóticos
DURACIÓN DE
TRATAMIENTO
Recomendaciones
La duración óptima del
tratamiento es
Un fármaco efectivo debe
continuarse por 1-2 años
antes de retirarlo
DURACIÓN DE
TRATAMIENTO
desconocida
gradualmente.

Pacientes que han


Si el tratamiento se
respondido a tratamientos
continuará más de 12
agudos previos muestran
meses luego de la remisión,
avances si se mantienen
reevaluar la necesidad de
con el fármaco por 12
continuarlo
meses antes de considerar
periódicamente.
retiro gradual
 No hay evidencia que permita predecir la
respuesta a determinado fármaco.

PREDICTORES DE RESPUESTA Y
SÍNTOMAS ESPECIALES
TRATAMIENTO EN
CASOS DE  No hay recomendaciones cuando el paciente
RESPUESTA no ha respondido a 2 régimenes terapéuticos
(bien llevados a cabo).
PARCIAL O FALTA
DE RESPUESTA
Si ISRS → cambiar la estrategia de
tratamiento (reemplazo o
Si se elige reemplazarlo,
potenciación del IRS) tras 8-12
cambiarlo por otro IRS.
semanas con AL MENOS 4-6 semanas

OPTIMIZACIÓN
a dosis máxima tolerable.

Considerar Clomipramina si un ISRS ha sido inefectivo o


DEL
mal tolerado.
TRATAMIENTO
O SUSTITUCIÓN
Para Maximizar: combinar ISRS/Clomipramina con
psicoterapia

No respuesta tras 12 semanas de terapia combinada


(TCC+ISRS), o de un solo ISRS, o si no se involucró en la
TCC ofrecer clomipramina u otro ISRS
 Recordar que algunos
pacientes que no responden a
tratamiento inicial, pueden
simplemente responder a un
período continuo más largo
con la misma droga.
 Algunos pacientes pueden
responder a dosis más altas de
las recomendadas.

OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO


 Si no ha habido respuesta a un ensayo de
monoterapia ISRS, TCC + ISRS y ensayo con
POTENCIACIÓN clomipramina, considerar añadir un
antipsicótico.
 Aripiprazol, risperidona y haloperidol
DOSIS
RECOMENDADAS
 Considerar:
 Combinación de clomipramina con ISRS (con o sin TCC)
 Anticonvulsivos como carbamazepina, gabapentina,
lamotrigina, pregabalina y topiramato.
 IRNS, IMAOs o Mirtazapina

SI TODO LO
 N-Acetilcisteína, memantina, ketamina IV
(Glutamatérgicos).
Clomipramina IV si no responden a clomipramina oral
DEMÁS FALLA…

 Estimulantes como d-anfetamina


 Otras drogas como ondansetron, granisetron, pindolol,
morfina y tramadol.
 Estimulación cerebral profunda
 Neurocirugía
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
EN POBLACIONES
ESPECIALES
 No hay evidencias que permitan hacer
recomendaciones en ésta población
específica
ADULTOS  Basado en otros áreas psiquiátricas
MAYORES farmacológicas: iniciar a la dosis menos posible
y graduar más lentamente que en jóvenes.
 Considerar comorbilidades médicas,
interacciones medicamentosas.
Tomar en cuenta si el No hay evidencia
riesgo de no tratar es para recomendar una
acción específica.
mayor que el de tratar.
PACIENTES
Basados en Tratar si síntomas son
EMBARAZADAS
recomendaciones de
éstas asociaciones para
severos y causan
limitación severa a la
mujer
Y LACTANDO
uso de ISRS en otros Usar el menor tiempo
trastornos: posible

Informar a la mujer tanto de efectos adversos


de la droga, como de los riesgos de dejar su
enfermedad no tratada.
 Comorbilidad con Depresión
Mayor, tanto ISRS como IRNS
son efectivos para ambas
 En adultos jóvenes con
cualquier otra comorbilidad
psiquiátrica, monitorear
estrechamente por riesgo
elevado de suicidio.

COMORBILIDADES PSIQUIÁTRICAS
GRACIAS!!!