SOPORTE NUTRICIONAL

Todas aquellas medidas que realiza el clínico, a través de la provisión de dietas especializadas por vía parenteral o
enteral cuyo objetivo es restaurar o mantener al paciente en un estado nutricional optimo en aquellas situaciones en las
que la alimentación normal no puede realizarse.

Es el aporte de nutrientes por vía Parenteral o Enteral, con el fin de:

1. Mantener o restaurar un estado nutricional óptimo entre 20 y 24,9 IMC
2. Disminuir la incidencia de Desnutrición Calórica Proteica Hospitalaria
3. Disminuir la morbimortalidad hospitalaria,
4. Mejorar el índice costo-beneficio en el Soporte Nutricional,
5. Garantizar la calidad terapéutica,
6. Disminuir estancia hospitalaria

El soporte nutricional debe iniciarse tan pronto se estabilicen las condiciones del paciente. “Si el intestino funciona y
puede utilizarse sin riesgo alguno, úsese”.

INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL

(Se debe tener en cuenta la vía por la cual se va a utilizar la nutrición ya que para usar la vía enteral debe haber una
superficie de absorción mínima de 60cm de longitud del intestino y debe de estar la porción distal del colón permeable,
situaciones en las que no se tiene una adecuada superficie de absorción se deberá utilizar nutrición paraenteral.)
1. En pacientes sin malnutrición/desnutrición: para mantener el estado nutricional del paciente.Sin aporte
nutricional durante 7-10 días.
2. En pacientes con malnutrición/desnutrición: donde la reposiciónde nutrientes es esencial para que éste pueda
tener una rápida recuperación.
-Albúmina < 3 g/dl, y/o
-Pérdida de > 10% del peso habitual.
3. Pacientes propensos a sufrir una desnutrición: por ejemplo:
 Pacientes con afección de la vía oral.  En pacientes con co-morbilidad, con diabetes
 Pacientes con sepsis. por ejemplo.
 Pacientes con oncologicos  Edades extremas (ancianos y prematuros)
 Neoplasias del tubo digestivo.  Hipertensos.
 Enfermedad inflamatoria intestinal.  Quemados.
 Pancreatitis.  Inmuno-comprometidos, SIDA
 Síndrome de intestino corto.  Cirugía mayor.
 Fistulas entero-cutáneas, se pierden aprox 5000  Politraumatizado.
de líquido diarios y por más que al inicio este  Enteritis post-radiación.
paciente este eutrófico u obeso, su vía final será  Obesidad (malnutrición)
el marasmo.  Dislipidémicos
 Insuficiencia hepática  Anorexia nerviosa, bulimia (desnutrición por
 Nefropatías. carencia)

Notas:
1. Si no se suplen estas demandas calóricas para suplir la demanda energética el paciente cae en desnutrición.
2. Desnutrición más frecuente en los ambientes operatorios: marasmo quirúrgico o post-operatorio (metabolismo
acelerado, catabolismo, calórico proteico)

ESQUEMA DE INDICACION DE SOPORTE NUTRICIONAL

 1-Se determina el estado nutricional del
individuo
2-Valora los requerimientos nutricionales
3-Se confirma la nutrición inadecuada
4-Se indica el soporte nutricional de acuerdo a
su condición

Complicaciones de la Nutrición quirúrgica:

 Hidroelectroliticas: Hipo e hiper de todos
 Metabólica: Hipo e hiperglucemia
 Cetoacidosis
 Trastornos cicatrízales
 Dislipidemia, hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia
 Relacionadas al catéter: Infección

Complicaciones de un estado nutricional no óptimo:

 Inmunocompromiso: desmejora de su estado inmunitario, no se
forman leucocitos ni inmunoglobulinas y el paciente tiende a ser
séptico.
 Trastorno cicatricial.
 Trastorno coagulativo.
 Trastorno metabólico.

Recordar que aunque hay vías alternas a la vía oral, hay la fase cefálica
de la alimentación, por lo que el paciente siente la necesidad y el
deseo de comer.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

 Historia nutricional, historia médica, valoración subjetiva global (Método subjetivo)
 Evaluación Antropométrica: peso, talla, pliegues, etc. (Método objetivo)
 Datos Bioquímicos: datos de laboratorio y pruebas especiales (Método objetivo)
Como saber si existe un estado nutricional optimo: anamnesis, examen físico
 Anamnesis:se interroga sobre:
1. Edad equilibrada), si esto no se cumple por ejemplo
2. Genero en pacientes hospitalizados su evolución
3. Peso (variaciones) cicatricial estará desfavorecida y aumentará la
4. Talla (como es según su genética, son flacos estancia hospitalaria.
altos o chiquitos y gorditos). 9. Hábitos psicobiológicos.
5. Estado socio-económico. 10. Antecedentes personales patológicos:
6. Religión, como en el caso de los adventistas enfermedades de base, crónicas,
que no comen carne ni cerdo. inmunocomprometido, procedimientos
7. Procedencia. quirúrgicos previos.
8. Hábitos alimenticios (variaciones), que cumpla 11. Antecedentes laborales.
con las leyes de escudero (adecuada, 12. Examen funcional: signos gastrointestinales y
suficiente, balanceada y armónica o su persistencia> 2 semanas, etc.

 Motivo de consulta: serán trastornos que van a ser intervenidos o que ya fueron operados.
1. El trauma: ocupa una gran parte de ellos.
2. El cáncer.
3. Malformaciones congénitas, como el megacolon congénito, la atresia duodenal, fistulas intraintestinales que
afectan la capacidad absortiva del intestino.

 Inspección:piel, cabello, uñas.

 Palidez.  Edema.  Prominencia de relieves
 Discromotriquea. óseos
 Halos a nivel del iris  Lengua geográfica.  Signo de pelagra
 Telangectasias  Uñas quebradizas.  Signo de raquitismo
 Excoriaciones  Piel descamativa (ictiosis)  Bradipsiquia
 Bradilalia

 Palpación:
 Cabello: resistencia, implantación  Hepatomegalias
 Trofismo  Alteraciones del pulso: hipoproteinemia hace la
 Piel: Movilidad y turgencia. sangre más fluida y se produce taquicardia
 Edema refleja. Se ve el pulso saltón
 Tono  El llenado capilar, el estado de la uña,
 Fuerza muscular paroniquias.

 Auscultación:  Percusión:
 RsCs y RsRs (procesos infecciosos)  Alteraciones en la hepatometría (aumento o
 Soplos (infección, anemia, etc) disminución)
 Signo de Sx paraneoplásicos (Ej: TU óseos

PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS(Unidades de medida: talla en METROS, solo peso ideal de broca en cm)
 Peso Corporal y talla: IMC, peso real, peso ideal, peso ajustado, % pérdida de peso, superficie corporal y con
estos resultados establecer grados de malnutrición.
-Peso real: El peso actual que presenta el paciente
-Peso ideal: Broca  Talla (cm) – 100 Hombres: ±10% Mujeres: ±15%
West  Masculino: 22,1 (23) x talla (m)
2
Femenino: 20,6 (22) x talla2(m)
-% peso ideal: peso actual/ peso ideal x100
-% pérdida de peso: (peso usual – peso real / peso usual) x 100
-Peso ajustado: Punto intermedio entre lo real y lo ideal  (Peso real – peso ideal / 4) + peso ideal
[(peso real -peso ideal) x 0,25] + peso ideal
-IMC: Peso (kg) / talla 2 (metros)
Desnutrición grave: - de 15
Desnutrición: 18 – 19,9
Normal: 20 – 24,9
Obesidad: 25 – 29,9
Obesidad grado I: 30 – 34,9
Obesidad grado II: 35 – 39,9
Obesidad mórbida: + de 40
Según OMS
Desnutrición: - 18,5
Normal: 18,5 – 24,9
Obesidad: 25 – 29,9
Obesidad grado I: 30 – 34,9
Obesidad grado II: 35 – 39,9
Obesidad mórbida: + de 40

 Pliegue subcutáneo: Bicipital, subescapular, suprailíaco

Tricipital: permite determinar el grosor de la grasa corporal
Femenino 16.5 mm Masculino 12.5 mm
 Circunferencia del brazo: Femenino 29.5cm Masculino
29.3cm
 Circunferencia de cintura: indicador clínico válido para determinar Obesidad abdominal o central.
VN mayor a 96 cm en hombres y 88 cm en mujeres.

DATOS BIOQUIMICOS: Valores que dan indirectamenteel requerimiento calórico:

 Concentración plasmática de proteínas
 Indice creatinina-talla (proteína muscular)
ICT= (Excreción real de creatinina en 24h/ Creatinina espera en 24h) x 100
 Balance nitrogenado (Proteina corporal total): negativo
o BUN= N ingerido – N excretado/N ureico + 4gr
Dependiendo de la cantidad de nitrógeno se puede calcular cuánto es el requerimiento de Kcal por hora. Por
cada 6gr de proteínas hay 1 gr de nitrógeno.
 Hemoglobina y hematocrito: Valor numérico, proporción con hematocrito y valor cualitativo -> Volumen
Corpuscular Media (hipercromía, hipocromía). FROTIS DE SANGRE PERIFERICO: Tamaño, color, numero
(importante)
 Relacion Albumina/globulinas
 Urea y Creatinina
 Acido úrico

PRUEBAS ESPECIALES
Desnutrición severa = Inmunosupresión
< Contaje linfocitario
¿Cuál es el examen de laboratorio para determinar
el estado nutricional de un paciente? No lo hay. Es
la sumatoria de eventos, principalmente clínicos.
METODOS PARA DETERMINAR LA NECESIDAD
ENERGETICA

Gasto Energético: cantidad de energía requerida en calorías (proteínas, lípidos, carbohidratos) que utiliza el organismo
para que mantener todas sus funciones vitales. Siendo modificables por actividad y estrés
 Basal: cumplir con las funciones vitales en reposo (trabajo respiratorio, cardíaco, renal, SNC)
Variables que se utilizan para el Cálculo del gasto energético basal (4): Género, Peso, talla y Edad.
 Total: al basal se le añade la actividad y la enfermedad, el factor lesión, estrés y otros
Si es gasto energético total (6), tiene las 4 variables, más el factor de actividad y el factor enfermedad

¿Cuántas variables participan para el cálculo de la energía total que requiere un organismo vivo para desplazarse y
cumplir todas las funciones vitales y de su entorno social?: 6.
Recordar unidades de medida (Peso en kg, talla en cm, edad en años)
NECESIDAD TOTAL DE ENERGÍA (Gasto calórico/energético): Las necesidades de energía y proteínas son proporcionales
al traumatismo. Se utilizan: GEB Factor de Actividad (F.A.) Factor de Estrés (F.E.)
GET = GEB x F.A. x F.E.
 Para efectos prácticos, como regla empírica en pacientes críticos, se utilizan: Kcal/Kg peso corporal ideal
Leve: 25 kcal/kg de peso Moderado: 35 kcal/kg de peso Grave: 45 kcal/kg de peso

 ECUACIÓN DE HARRIS Y BENEDICT:GASTO ENERGETICO BASAL (GEB) puede ser positivo o negativo
Hombres  66,5 + (13,75 x Peso Kg) + (5 x Talla cm) – (6,78 x Edad años)
Mujeres 655,1 + (9,56 x Peso Kg)+(1,85 x Talla cm) – (4,68xEdad años)

FACTOR DE ESTRÉS (Dx patológico en Historia

FACTOR DE ACTIVIDAD
Clínica)
Reposo (paciente encamado) 1,1 – 1,2
Inanición 0,9
Actividad Ligera (pte 1,3
Cirugía electiva o menor 1-1,2
deambulando)
Traumatismo en tejidos 1,1-1,3
Oficinistas, profesionales,
blandos
empleados de comercio
Infección, fiebre 1,3
Actividad moderada 1,5
Peritonitis 1,2-1,5
Industria ligera, amas de casa,
Fracturas múltiples 1,2-1,3
estudiantes
Cirugía mayor 1,2-1,4
Actividad Intensa 1,8
Sepsis 1,4-1,8
Obreros, trabajadores agrícolas,
atletas Neoplasia, pancreatitis, Fistula 1,3 - 1,5
  CALORIMETRÍA INDIRECTA (Método EC
Directo Invasivo) Quemaduras 0-20% 1-1,5
Calcula el Gasto Energético a partir del consumo de O2 Quemaduras 20-40% 1,5-1,8
(VO2) y de la producción del CO2 (VCO2). Quemaduras 40-100% 1,8-2
RQ: VCO2/VO2 Para los: Politraumatismo 1,5 – 2
Carbohidratos = 1,0
Grasas = 0,7
Proteínas = 0,8
También nos da el Cociente Respiratorio (RQ), el cual indica el combustible o sustrato que de preferencia está
consumiendo nuestro organismo.
Macronutriente Energía/Consumo de O2 (kcal/LO2)
Carbohidrato 5,05
Grasa 4,70
Proteínas 4,50
Equivalente calórico medio del O2 4,83
 NORMOGRAMA OBTENIDO EN BASE A CALORIMETRÍA INDIRECTA25 - 30 kcal/kg/día

 HARRIS BENEDICT: GEB CORREGIDO

GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresión x Factor Térmico

 ÍNDICE DE MASA CORPORAL DEL PACIENTE (Método Indirecto No Invasivo)

 IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA (I.B.E.) (Método no invasivo)

 Técnica para medir la composición corporal, es decir la distribución del peso de un individuo según los principales
componentes corporales: agua, proteína, minerales y grasa.
 El método es eléctrico, y se basa en medir la capacidad de cada uno de los tejidos corporales para conducir una
corriente eléctrica (resistencia que un cuerpo opone al paso de una corriente.)
 La IBE permite discriminar entre tejido magro o masa libre de grasa y masa grasa.
 El tejido magro tiene mayor cantidad de agua y electrolitos los cuales son buenos conductores de la electricidad,
mientras que el tejido graso no lo es.

METODOS PARA DETERMINAR LA NECESIDAD NUTRICIONAL

Luego del calcular el gasto energético total, debe distribuir se CHO 60%, lípidos 20% y proteínas 20%

¿Que criterio predomina a la hora de la distribución energética de acuerdo al grupo alimenticio (Carbohidrato,
Lipidos, Proteinas)?
Edad, Antecedentes Patologicos, Revision por aparatos y sistemas (Corazon, riñon, Metabolismo), IMC
Ruta Metabólica Basal (RMB)  RMB = 25 - 30 cal / Kg
Ej. Individuo 70 Kg  70 Kg x 25 = 1750 Kcal / dia. Estrés metabólico.
25 cal / Kg. Leve
Macronutrien % requerimiento Calorias Por kg/peso 35 cal / Kg. Moderado
te energético corporal 45 cal / Kg. Serio
Carbohidratos 50, 60,70% 1g = 4 calorias 2 – 7 gr/kg peso FUENTES DE ENERGIA Glucosa y
Lipidos
Lipidos 20 – 30% 1r = 9 calorias 0,6 – 1,3gr/kg peso
Proteinas 10 – 20% 1g = 4 calorias 1 – 2gr/kg peso  GLÚCIDOS (Hidratos de
Agua 1ml = 1 30-50ml/Kg peso Carbono): constituyen la
calorias real principal fuente de
energía. Su requerimiento depende de la ruta de administración, calorías totales y requerimientos hídricos.
Calculo  Basal 2gr/kg Hipercatabolico 4-6gr
Gr de Glucosa/día = 2 a 3mg x peso (Kg) x 1,44

Requerimiento ideal  150g

 mínimo 5mg/kg/min (evitar gluconeogénesis)
 máximo 7mg/kg/min (evitar complicaciones)

Se recomienda: 5-6gr/kg (2 a 5g/kg/d) no debe exceder los 5g

 50 gr de carbohidratos para el adecuado funcionamiento del cerebro
 5mg/kg/min en pacientes con estrés severo
 7mg/kg/min en aquellos sin estrés severo
 Equivalente al 50-60% de los requerimientos energéticos.

Tipos de soluciones:
 Parenterales: Dextrosa
 Enterales: Maltodextrinas, almidones, etc.

Complicaciones:
 Hiperglicemia
 Estado Hiperosmolar Hiperglicemico
 Exceso de producción de CO2
 Esteatosis hepática
 Hiperlipidemia
 Compromiso inmunológico
 Hipoxemia
 La ingestión óptima de proteínas en un adulto sometido
a situación de estrés es de 14-20% de la energía total.

El paciente crítico es un paciente hipercatabólico que

presenta intensa destrucción proteica. Por tanto el
aporte proteico es absolutamente necesario

Cálculo:
20%: GEB x 0.20 = Kcal aportadas por AA
La relación ENERGIA (Kcal): Nitrogeno(g) debe ser de:
100-150:1

 GEB (Kcal) /100 -150 = gramos de nitrógeno

 Gramos de nitrógeno x 6,25 = gramos de
proteínas

RECOMENDACIONES DE PROTEINAS
 No parece útil sobrepasar el aporte de 2 gr de proteínas o de aminoácidos/Kg/día, pudiera ser una causa de
azotemia.
 Para la administración se seguirán las mismas pautas que para el aporte calórico.
 Se prestará atención a los patrones específicos de aminoácidos adaptados a la fase de estrés y a la enfermedad
específica del paciente.

GLUTAMINA: aminoácido no esencial. Se trata del aminoácido más abundante en los  músculos  humanos y está muy
relacionado con el metabolismo que se realiza en el  cerebro.  Sin embargo en ciertas circunstancias resulta necesaria su
ingestión en la dieta mediante  suplementación  ya que evita la disminución del músculo debido a  estrés oxidativo. La
demanda de  glutamina  aumenta con el aumento del estrés físico y mental

Indicaciones:
 Pacientes en UUC en los que se prevea un soporte nutricional artificial superior a 5 dias y en los que no sea
posible este aporte por via enteral

Principales patologías
 Trauma Severo
 Posoperatorio de cirugía mayor
 Sepsis severa
 Pacientes con HDFFVVC
 Pacientes con SDRA
La administración de la glutamina previene la perdida de las vellosidades intestinales y el Sx de mal absorción
Dosificacion  0,3g/kg/dia

GLUTAPAK: Contiene glutamina que es el principal sustrato de los enterocitos, más un probiótico (Lactobacillo reuteri)
que restablece la flora intestinal y mejora la absorción intestinal.

RECOMENDACIONES CALORICAS GENERALES

1.- Realizar el cálculo en función del grado de estrés metabólico.

Aporte Calórico y Nitrogenado en función del Grado de Estrés

GRADO AA/Kg/Dia Kcal/Gr N
0 1,1 - 1,2 150:1
1 1,3 - 1,5 130:1
2 1,6 - 1,8 110:1
3 > 1.9 80/100:1
2.- Evitar la sobrecarga calórica (Kcal total/kg/día: 30 -35)
3.- Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 gr/kg/día)
4.- Evitar la sobrecarga de grasa (<1,5 gr/kg/día)
5.- Evitar la sobrecarga de proteínas (<1.5 gr/Kg/dia), en función de la situación clínica del paciente
5.- Administrar la Nutrición Parenteral en un periodo de tiempo NO inferior a 10 horas/día
6.- Utilizar el peso real en los pacientes malnutridos y el peso corporal ajustado a los obesos
7.- La proposición más habitual de calorías en proteínas, lípidos e hidratos de carbono es de 20, 30 y 50
respectivamente.

• AGUA: 1mL/kcal: Para cubrir los líquidos debe considerarse:

a) El líquido de la alimentación
b) El aportado vía endovenosa 25-55 años: 35ml/Kg/día
c) Agua metabólica de alimentos Prot: 0.4cc / CHO: 0.6cc / Lip: 1cc g 56-65 años: 30ml/Kg/día
d) Por peso corporal y edad ------> >65 años: 25ml/Kg/día

ELECTROLIT POR KG PESO DIA

OS CORPORAL
Sodio 1 - 4 mEq 50 – 120 1,5g
mEq
Postasio 1 - 4 mEq 40 – 120 4.7g
mEq
Magnesio 0,10 - 0,40 25 mEq H 400 mg OLIGOELEMENTOS
mEq M 310- Zinc 2,5 - 4 mg
350 Cobre 0,5 - 1,5 mg
Calcio 0,15 - 0,20 10 - 15 mEq 1000 mg Cromo 0,01 - 0,02 mg
mEq Manganeso 0,15 - 0,8 mg
Fosforo 0,20 - 0,30 20 - 60 mEq 700 mg Selenio 0,120 mg
mmol Yodo 0,120 mg
Cloro 1 - 4 mEq 50 – 120 Hierro (Hombres) 8mg
mEq Hierro (Mujeres) 18mg
Zinc 0,15 - 0,30 mg 11 mg Cobalto (Vit. B12) 0,002 - 0,005 mg
Vitaminas: no aportan calorías pero son importantes para
VITAMINAS Asociación Médica
procesos enzimáticos (Vit K se coloca semanal)
COMPLICACIONES QUIRURGICAS Americana
 SEPSIS: Es un estado hipermetabólico en donde nos A UI 3300
encontramos: D UI 200
• Aumento del gasto calorico en un 40-50% E UI 10
• Aumenta metabolismo de carbohidratos: K mg 0,5
hiperglicemia B1 mg 3
• Aumenta la proteólisis muscular y visceral lo que B2 mg 3,6
aumenta la excreción de Nitrógeno Ureico Urinario
NIACINA mg 40
En un 20 – 30 g/día (VN: 9.3 – 16.2 g/ día)
• Aumenta la oxidación, movilización y recambio de las B6 mg4
grasas (combustible oxidativo): hipertrigliceridemia B12 ug 5
• Disminución de los niveles plasmáticos de zinc y PANTOTÉNICO mg 15
hierro. C mg 100
ÁCIDO FÓLICO mg 0,4
Soporte nutricional BIOTINA mg60
 Mantiene el estado nutricional  Disminuye la morbilidad infecciosa
 Evitar la desnutricion  Prevenir complicaciones secundarias:
 Ayuda a la respuesta de fase aguda sobreinfecciones y fallo multiorganico
 Mantiene los procesos reparativos

Preferiblemente por vía enteral y cuando se logre la estabilidad hemodinámica (24-72h): mejora el pronóstico,
reduce complicaciones infecciosas y estancia hospitalaria
 Requerimientos calóricos: mediante la ecuación de Harris Benedit con un FS: 1,4 a 1,8 (1,25x1,5xGEB)
 Glucosa. 5g/kg/día, 5mg/kg/min o 20cal/kg/día.
 Lípidos: 1-1.5g/kg/día
 Proteínas: 1g/kg/día (debe ser elevado de 1,3 a 2g/dia)
 Agua: 30-50mL/Kg de peso real/día.

La NPT se emplea en situaciones de:

 Soporte nutricional inicial  Imposibilidad de usar TD
 Inestabilidad hemodinámica severa  Suplemento de NE insuficiente

 FÍSTULAS INTESTINALES: ANATOMICA FISIOLOGICA

Consecuencias:
I: esófago, estómago o duodeno Bajo gasto: < 200 ml
 DHE
 Desnutrición II: intestino delgado Moderado gasto: 200- 500 ml
 Perdida proteica
 Sepsis  Edo hipermetabolico III: colon Alto gasto: > 500 ml
IV: defecto de pared >20cm²
Tratamiento:
 1era fase: restaurar el volumen circulante, corrección del DHE y ácido básico, protección de la piel junto con
recolección y cuantificación del líquido excretado, drenaje de las colecciones purulentas junto con
antibioticoterapia.
 2da fase: se continúan restableciendo los líquidos y electrolitos y se inicia soporte nutricional.

Soporte Nutricional
Requerimientos calóricos: El requerimiento basal mediante la ecuación de Harris Benedit utilizando como factor de
estrés un rango de 1.3-1.5.
Consenso: 25cal/kg de peso.
Lípidos: 30-50%
Proteínas: 2-2.5 g/día
 Suplementos de vitaminas y oligoelementos
Agua: 30- 50 ml/kg/día
 FIEBRE:
 Aumento de los niveles proteicos.  Deshidratación de moderada a severa.
 Aumento de la movilización de ácidos grasos.  FL aumenta 1.3
 Aumento del requerimiento de glucosa por
órganos blanco.
Soporte Nutricional:
 Los requerimientos hídricos aumentan 13% por cada grado centígrado por encima de lo normal

 QUEMADURAS
 Aumenta el gasto energético de forma proporcional a la extensión de la quemadura
 Aumenta el consumo de oxígeno
 Aumento de la demanda de glucosa debido a resistencia a la insulina, por tanto se produce hiperglicemia
 Aumentan los requerimientos proteicos debido a una degradación exagerada de proteínas

Soporte nutricionalEcuación de Harris- Benedict con FC 1.8-2

MANEJO NUTRICIONAL EN CASOS ESPECIALES

 IRA
 Retención de líquidos
 Aumento plasmático de electrolitos: k, Mg y P
 Aumento de la degradación de proteínas (150-200g al día).
 Aumento rápido de los niveles sanguíneos de BUN
 Pérdida de masa muscular
 Disminución de concentración proteínas viscerales

Soporte Nutricional
 Alcanzar un estado nutricional adecuado.
 Ayudar a controlar la azoemia y sus efectos para mejorar la calidad de vida.
 Retrasar la progresión de la insuficiencia renal.

 Requerimientos calóricos: El requerimiento basal mediante la ecuación de Harris Benedit utilizando como factor
de estrés un rango de 1.5-2
 Consenso: 30-50cal/kg de peso.
 Glucosa: 3 – 5 g/Kg/día, soluciones con dextrosa a concentración del 70% mezclada con igual volúmen de aa.
 Lípidos: debe emplearse 2 – 3 veces por semana con infusión de 1g/Kg/día. No se emplean con niveles
plasmáticos de triglicéridos superiores o 250 – 300 mg/dl.
 Proteínas: cálculo de la aparición de nitrógeno ureico: Es imprescindible para ajustar las necesidades diarias de
proteínas en los pacientes con insuficiencia renal aguda (Ver cuadro)
Empleo de soluciones mezcladas de aa esenciales y no esenciales, con una relación 2:1 y 4:1, con un aporte
medio de 1-1,2gr/kg
 Vitaminas y oligoelementos:
o El suplemento de vitamina C en grandes cantidades puede resultar necesario debido a la pérdida de
oxalato en estos pacientes. Se requiere un aporte mínimo 60-100 mg/día.
o Las vitaminas liposolubles, las vitaminas A y D requieren una implicación renal en su degradación y
síntesis respectivamente.
o Se recomienda aporte de piridoxina /5-10mg/dia) y acido fólico (1mg/dia)
 El agua no se restringe hasta fases más avanzadas (IRC), siendo muy importante restringir el sodio
 IRC
 Requerimiento calórico 35-40 calorías por kg /día
 Dieta equilibrada:
  55-70% de carbohidratos.
 20-30% de lípidos. La cantidad de colesterol diaria recomendada es de menos de 300 mg/día.
 10-15% de proteínas
 El aporte de proteínas varía sus objetivos en función de la fase de nefropatía:
 Función renal superior a 50% (creatinina plasmática inferior a 2 mg/dl o filtrado glomerular > 70 ml/min), se
aconseja un aporte de 0,8-1 g/kg/día de proteínas de alto valor biológico y 1 g más por g de proteinuria.
 Función renal entre 20 y 50% (creatinina plasmática de 2 a 5 mg/dl o filtrado glomerular 25-70 ml/min) la
ingesta de proteínas se reducirá a 0,6 g/kg/día. El 60% de la proteína debe ser de alto valor biológico.
 Función renal inferior al 20% (creatinina plasmática superior a 8 mg/dl o filtrado glomerular < 25 ml/min) la
restricción proteica alcanzará los 0,30 g/kg/día.
 Función renal inferior (filtrado glomerular < 10 ml/min), el paciente es subsidiario de depuración extrarrenal;
sólo si esta no fuera posible se llegaría a una dieta aproteica que se suplementaría con aminoácidos esenciales.
o Dieta hiposodica
o Se restringe el agua
o Dieta hipocalórica 0,6 – 0,8mg/kg/dia
o Hiperpotasemia: restringir potasia y fosforo
 Vitaminas y minerales: aporte de minerales y vitaminas en estos pacientes es fundamental, los pacientes
presentan un déficit en la absorción de calcio intestinal por déficit de vitamina D3.

INSUFICIENCIA RENAL
 Los pacientes con esta patología que no pueden someterse a diálisis y que requieren restricción de líquidos,
recibirán:
 Una solución especial de NPT para insuficiencia renal; cada litro de sol. contiene una combinación 500ml
de glucosa al 60 o 70% y 500ml de aa para insuficiencia renal, más Na, K, Mg y PO4.

 Pacientes en insuficiencia renal que pueden someterse a diálisis: Solución de NPT que contenga:
 Glucosa al 60 o 70 %
 500ml de aa estándar a 8.5% más aditivos.
 Cantidades limitadas de Na, K, Mg y PO4.

 Los pacientes con encefalopatía hepática se utiliza

 Solución de NPT para insuficiencia hepática la cual contiene500ml de dextrosa a 30 o a 40%
 500ml de una solución especial de aa para insuficiencia hepática, más aditivos con la excepción de
cantidades limitadas de Na.

 HEPATOPATIAS
 Trastornos bioquímico – energéticos
 Trastorno de solubilidad y almacenamiento
 Trastornos del metabolismo protéico
 Déficit de las funciones protectoras y depuradoras

 Requerimiento calórico elevado para conservar condiciones de anabolismo: entre 20-25 kcal/kg/d.
o Hepaitis aguda 30-40kcl/kg/dia
o Insuficiencia hepática aguda grave: 30-50kcal/kg/dia
 Aporte mixto hidratos de carbono/grasas, pero con mayor proporción de carbohidratos que en otros pacientes
(60-70% HdC/40-30% grasas).
 Soluciones de aminoácidos ricas en ramificados y pobres en aromáticos
 Complementos vitamínicos indispensables

 CARDIOPATIAS
Los nutrientes que debemos que tratar de disminuir para mejorar la evolución de la IC, y en forma de "aporte no
farmacológico" de la nutrición al tratamiento, son:
• Disminución del consumo de sodio.
• Disminución del consumo de grasas saturadas y colesterol.
• Disminución del consumo de harinas refinadas con aumento de fibras solubles y esteroles vegetales.
Una dieta hipocalórica alivia el trabajo cardíaco: disminuye la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y disminuye
la intensidad de los procesos oxidativos

 CANCER: La magnitud de la pérdida de peso depende en parte del tipo de tumor. La pérdida de peso suele
ocurrir como consecuencia de dos grupos de causas:
o El tumor mismo, junto con la respuesta metabólica e "inflamatoria" del organismo.
o El impacto de los tratamientos e intervenciones diagnósticas.

 Requieren dieta hipercalorica para evitar la perdida de peso

 Hiperproteica para evitar la atrofia muscular

Indicaciones de soporte nutricional en el paciente con cáncer:

 El método preferido de apoyo nutricional es el oral (Modificaciones dietéticas). En general está indicado
para aquellos pacientes:
 Con una pérdida de peso no intencional mayor al 10% en los últimos 6 meses,
 Aquellos que van a ser sometidos a una terapia especifica y en quienes se prevee un ayuno mayor a
7dias
 En pacientes con compromiso severo del estado nutricional que van a ser sometidos a cirugía mayor o
en quienes se presenta alguna complicación de la terapia establecida.
 La nutrición enteral se indica cuando la vía oral resulta insuficiente para llenar los requisitos
nutricionales.
 Se ha demostrado una mejor utilización de los substratos, previene la atrofia de la mucosa, preserva la
microflora intestinal normal, y mantiene la integridad gastrointestinal y la inmunocompetencia

 Pacientes a quienes se les debe suministrar nutrición parenteral:solo ha mostrado beneficios en los pacientes
post-operatorios.
 Pacientes que se encuentren desnutridos y que tienen una posibilidad razonable de responder a la
terapia apropiada contra el cáncer.
 Pacientes incapacitados para recibir una nutrición enteral adecuada debido a la desnutrición causada
por tratamiento previo contra el cáncer
 Pacientes adecuadamente nutridos cuyo plan de tratamiento requiere múltiples ciclos de
quimioterapia, posiblemente combinada con radioterapia o cirugía y cuyo estado nutricional optimo
durante el tratamiento es un objetivo necesario.
 La terapia nutricional consiste en suministrar calorías y proteínas en cantidades adecuadas.
TRASTORNOS NUTRICIONALES
 OBESIDAD: Se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta cuando el índice de masa
corporal en el adulto es mayor a 30kg/m2. Se realiza cálculo del % de peso ideal
Consecuencias o complicaciones postoperatorias:
 Retardo de la cicatrización  Ataques cardiacos
 Dehiscencia de la sutura.  La obesidad es un factor de riesgo para la
 Infección de la herida enfermedad cardiovascular, HTA, DM 2,
 Eventración y Evisceración. enfermedad pulmonar.
 Mayor susceptibilidad a las infecciones.  Propenso a tromboembolismo.
 Alteración de la FR Y FC.  Pueden hacer hemorragias por alteración de
los factores de coagulación.

 DESNUTRICION: Enfermedad causada por una dieta inapropiada, hipocalórica e hipoproteica.

Consecuencias o complicaciones postoperatorias:
Índice SÉPTICAS NO SÉPTICAS de
Riesgo  Alteración de mecanismos de  Mala cicatrización
defensa inmunológicos  Dehiscencia de la herida.
 Infecciones herida Qx.  Falla respiratoria.
 Septicemia.  Fístulas entero-cutáneas.
 Neumonía.  Infarto de miocardio.
 Abscesos abdominales  Atelectasia.
 Falla cardíaca congestiva.
 Flebitis.
Nutricional (IRN)
IRN: 1,519 Albúmina sérica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100
De acuerdo con la cifra obtenida:
Desnutrición leve 97,5
Desnutrición moderada 83,5 - 97,5
Desnutrición grave 83,5
TERAPIA NUTRICIONAL
Es la administración de Nutrientes Artificiales ya sea por vía parenteral o enteral
Tipos:
 Nutrición Parenteral Parcial ó Periférica: Administración de Soluciones nutritivas VEV que no busca anabolismo ni
síntesis tisular, sino evitar pérdida excesiva de masa celular. Se administra por corto tiempo, no más de 7 a 10 días,
a pacientes con buen estado nutricional y con incapacidad de usar la vía digestiva
 Nutrición Parenteral Central
 Nutrición Enteral Oral y Por Sonda

Objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúgico:

 Evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o de la
lesión.
 Cumplir con las necesidades de energía que requieren los procesos
metabólicos.
 Conservación de la temperatura central
 Reparación de tejidos.

Indicaciones
 Padecer una situación clínica que no permita alimentarse de forma natural.
 Cuando se requiere apoyo nutricional por tiempo prolongado
 Desnutrición moderada a grave (pérdidas del 10% o mas de su peso corporal).
NUTRICION ENTERAL
La nutrición enteral puede definirse como el aporte de una fórmula enteral nutritiva a través del tubo digestivo
(estómago, duodeno o yeyuno), ya sea por laingesta oral, sonda ó ostomia mediante a intervalos regulares. Puede ser:
 Nutricion enteral oral
 Nutricion enteral por sonda

Beneficios
• Efectos benéficos tróficos locales sobre la mucosa intestinal, por lo que se aprovechan mejor los nutrimentos
• Mantiene el PH y flora intestinales normales, además disminuye la proliferación de bacterias oportunistas en el
intestino delgado.
• Disminuye la incidencia de infecciones
• Disminuyen las complicaciones metabólicas
• Segura, eficaz y económica
• Puede ser complementaria o completa

Condiciones básicas para su empleo: principal criterio

Debe existir una superficie mínima de absorción intestinal de aproximadamente 60 cm de longitud intestinal y la porción
distal del tubo digestivo (colon) se encuentre permeable.

 NUTRICIÓN ENTERAL POR VÍA ORAL

 Mantiene el peso corporal
 Establece un balance nitrogenado positivo
 Posibilita un incremento ponderal adecuado.

Indicaciones:
  Pacientes con reducción de su ingestión habitual por anorexia Intolerancia o aversión a ciertos alimentos.
 Pacientes que manteniendo una ingestión aceptable, no es adecuada para sus necesidades nutritivas elevadas a
causa del proceso patológico que padecen.

Se realiza utilizando:
 Suplementos nutricionales
 Mezclas en las que predomina un determinado tipo de nutriente.
 Se incluyen, en este grupo, los suplementos proteicos y los polivitamínicos o minerales.
 Este tipo de preparaciones no deben utilizarse como único aporte nutritivo del paciente, al ser nutricionalmente
incompletas.

 Fórmulas completas nutricionalmente.

 Contienen proporciones adecuadas de todos los nutrientes, pero pueden utilizarse también como suplementos
cuando la ingesta se encuentra globalmente reducida, pero conservando el equilibrio nutricional.
 Pueden constituir el único aporte nutritivo del paciente

 Formulas modulares
 Constituidas por un solo nutriente
 Los módulos más utilizados como suplementos son los de proteínas en polvo y los de triglicéridos de cadena
media, en forma de aceite.
 NUTRICION ENTERAL POR SONDA
Se administra a través de una sonda o catéter que permite introducir los nutrientes en el tracto gastrointestinal en un
punto distal a la cavidad oral.Es la mas adeacuada siempre que se conserve la capacidad de digstion y absorcion del
tracto G-I

Indicaciones de nutrición enteral por sonda

 Pacientes que no pueden, no desean o no deben comer por razones patológicas o psicológicas:
 Deterioro neurológico permanente
 Disfunción bucofaríngea
 Obstrucción esofágica
 Pacientes con función intestinal parcial (en fase de adaptación de un Sx. De intestino corto)
 Fistulas enterocutáneas de bajo gasto
 Politraumatismo
 Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes
quemados, mal nutridos).
 Fracaso renal o hepático
 Recuperación prolongada después de una intervención quirúrgica

Contraindicaciones

 Pacientes quirúrgicos o no con desnutrición  Paciente en shock
moderada o en riesgo. Paciente sometidos a  Pancreatitis aguda severa
radio y quimioterapia  Peritonitis
 Cuando el paciente no tolera la ingesta por  Fístulas enterocutáneas externas proximal o de
alteraciones hemodinámicas (cardiopatías) o alto gasto
respiratorias (broncodisplasia)  Perforación digestiva
 Obstrucción intestinal completa  Vomitos intratables
 Ileo adinámico o hipomotilidad intestinal  Suturas intestinales dehiscentes
 Hemorragia gastrointestinal  Infarto intestinal
 Diarrea severa

Complicaciones:
  Relacionadas con la sonda
 Relacionadas con la fórmula y su administración:
Diarrea Retención gástrica Neumonía
Distensión Cólicos Nauseas y vómitos.

Ventajas
 Se conservan las funciones inmunológicas y  Requiere menos vigilancia.
gastrointestinal normales.  Mantiene el peso corporal.
 Menor costo.  Balance nitrogenado positivo
 Menos complicaciones.

Composición
 Energía
 Proteínas
 Vitaminas y minerales
 Agua: 1ml/Kcal consumida o 30-32 ml/Kg.

METODOS DE ALIMENTACION POR SONDA

Infusión Continua
Es el método indicado para la
alimentación por vía intestinal.
Nutrición directa en intestino
delgado
Mejor tolerancia
Menor riesgo de distención,
aspiración y volumen residual
Se administra con bomba de
infusión
Se inicia con 30-50 cc/h
Infusión Intermitente
Vía gástrica exclusiva
3-6 comidas en 24 horas.
Se administran por gravedad
durante 30-90 min.
Se pueden administrar aprox.
200 a 400ml/comida en 4.6
tomas al dia
Se inicia con 50-75 cc/h
Formula viscosa u
homogeneizada
Alimentación En Bolo
No está indicado en
alimentación post-pilórica.
Administran rápidamente entre
250-400 ml en períodos breves
(15 min por lo menos), en 4-6
tomas diarias
Mejor tolerancia gástrica
Tolerancia máxima: 30ml/min o
500-750ml/comida
Residuo menor de 100 cc

VELOCIDAD DE LA ALIMENTACION POR SONDA

 No debe sobrepasar la capacidad del paciente de controlar el volumen aportado
 20ml/hora de preparado isotónico, como velocidad inicial.
 En caso de alimentación gástrica debe evaluarse el volumen residual antes de cada comida

CONCENTRACION DE LA ALIMENTACION POR SONDA

 Alimentación gástrica: Pueden administrarse los preparados a su concentración final, si se hace lentamente.
 Alimentación entérica: Deben iniciarse la administración de los preparados a una concentración menor y muy
lentamente

SECUENCIA DE LA ALIMENTACION POR SONDA

 Incrementar la cantidad administrada entre 10-25 ml cada 8-12horas
 No se debe incrementar simultáneamente la velocidad y la concentración.
 Si se produce intolerancia volver al punto anterior.
 Los preparados hiperosmolares deben administrarse al inicio al 50% de su concentración
VENTAJAS DE LAS MEZCLAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL
 Su composición nutritiva se encuentra perfectamente delimitada,
 Su homogeneidad y fluidez permiten la administración a través de sondas de pequeño calibre
 Reducción de los problemas de contaminación microbiológica de la fórmula
 Adaptación a los diferentes grados de capacidad digestiva o metabólica.

CARACTERISTICAS DE FORMULAS DIETÉTICAS ENTERALES: Las dietas elementales están constituidas por todos los
nutrimentos en forma simple y de fácil absorción. Aporte calórico basado en CHO, y en menor % aa y grasas
 Caseras o comerciales  Densidad energética entre 0.8 y 2.0 kcal/ml
 Homogéneas  Cubre requerimientos del paciente
 Baja viscosidad  Fácil administración
 Osmolaridad controlada (300 mosm/L)

CLASIFICACIÓN DE LAS MEZCLAS DE NUTRICIÓN ENTERAL

SEGÚN EL EQUILIBRIO NUTRICIONAL (CONTENIDO PROTEICO)
Normoproteica proporción de proteínas es similar a una dieta equilibrada (12-18% del valor
s: calórico total)
Hiperproteicas: >18% del valor calórico total. Aconsejables en fases de estrés metabólico
Formulas desequilibradas para adaptarse a diversas situaciones metabolicas.
Dietas órgano-específicas
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia respiratoria
Dietas - Insuficiencia hepática
especiales - Diabetes
Dietas sistema específicas ("dietas fármaco") o inmunonutrición: suplementan
cantidades variables de AAR, arginina, glutamina, nucleótidos, ácidos omega 3
(w3) o fibra dietética.

SEGÚN LA DENSIDAD CALÓRICA

Estándar 1-1,2 kcal/mL (Uso frecuente)
Concentradas 1,5-2 kcal/mL. Usada en estados hipercatábolicos o en restricción de fluidos o
volumenes.
Diluidas 0,5 kcal/mL (Fase inicial a la tolerancia de la NE)

FORMA DE PRESENTACIÓN SEGÚN LA OSMOLARIDAD

Dietas líquidas Isotónicas: < a 350 mOsmol/Kg
Moderadamente hipertónicas: 350-550 mOsmol/Kg
Dietas en polvo Hipertónicas: > 550 mOsmol/Kg).

ORIGEN DE LOS NUTRIENTES

- Homogeneizados de alimentos naturales: elaborados a partir de alimentos naturales.
- Dietas de fórmula definida: elaboradas a partir de nutrientes puros obtenidos artificialmente de
alimentos.

SEGÚN LA FORMA QUÍMICA DE LOS NUTRIENTES

Dietas poliméricas
• Fórmulas nutricionalmente completas, en los que los tres nutrientes básicos (proteínas,
 hidratos de carbono y grasas) se encuentran en forma compleja, es decir, en forma de polímeros o
macromoléculas. 
• En general, suelen ser isotónicas y su presentacion en forma líquida
• La densidad calórica suele variar entre 0.6, 1.0, 1.5 y 2 Kcal/ml.
• Constituyen las dietas por sonda habituales para los pacientes que conservan un tracto
gastrointestinal normofuncionante.
Normoproteicas Hiperproteicas
 Normales  Normales
 Homogeneizadas de proteína entera  Con fibra añadida
 Con fibra añadida  Con TCM
 Con TCM
 Hipercalóricas

VIAS DE ACCESO PARA ADMINISTRACION DE NUTRICION ENTERAL POR SONDA: Su elección depende de:
 Duracion prevista del tratamiento
 Estado del tracto GI
 Riesgo de aspiración

NO INVASIVAS
 Intubación nasal: Enteral con sonda(nasogástrica, nasoyeyunal, nasoduodenal)< 4 – 6 semanas
 Via de elección si pronto se reiniciara la alimentación via oral
 Sonda transpilorica. Es la indicada si existe riesgo de aspiración

SONDA NASOGÁSTRICA
Ventajas Desventajas Uso: Tipos:
• Tolera dietas • Peligro de Broncoaspiración (Principal Pacientes Levine,
culinarias complicación) conscientes, con Salem
homogeneizada • Corta tolerancia (dias) reflejos tusigeno (16-18
s • Trastornos como faringitis o gastritis. y laríngeos FR)
• Admite alta • La inserción a ciegas ocasiona a protectores
presión menudo colocaciones erróneas. intactos a fin de
osmótica • Resulta molesta para el paciente, reducir al
• Gran capacidad física y psicológicamente, sobre todo mínimo los
de volumen en en nutriciones domiciliarias. riesgos de
24 horas aspiración.
• Fácil colocación
SONDA NASOYEYUNAL
Ventajas Desventajas Uso: Tipos:
• Facil • Precisa dietas • Orificios • Dobbhoff,
desplazamiento comerciales gástricos enteriflex (8-
• Escaso riesgo de • Admite bajas disfuncionales 10 FR)
broncoaspiración, presiones • Fistulas de • Sondas de
reflujo y molestias osmóticas localización pequeño
• Excelente • Colocación alta (gástricas, calibre: 8 –
tolerancias completa esofágicas) y 10 fr
(semanas) pancreatitis

INVASIVAS
  Enterostomia: Ostomia de alimentación(gastrostomia, yeyunostomia, gastroyeyunostomia) > 4 - 6 semanas.
Via de elección si:
 La alimentación enteral se empleara durante un periodo prolongado
 La intubación nasal es imposible

 GASTROSTOMÍA
Indicaciones:Pacientes Que Precisan nutrición enteral prolongada (más de 6 semanas). Ya sea por:
 Procesos neurológicos que producen disfagia neuromotora
 Enfermedad tumoral o procesos obstructivos crónicos de la cavidad orofaríngea, cuello y esófago.
 Traumatismos cráneo-faciales.
 En pacientes con trastornos cronicos en union gastroesofagica o proximal a esta
 Pacientes conscientes
 Procesos obstructivos del tercio distal de esofago

Vías de abordaje para las sondas de gastrostomía

Gastrostomía de Witzel Gastrostomía de Stamm Gastrostomía de Stamm o Beck-Jianu

(temporal) (Permanente) (temporal)

 GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (PEG)

Indicaciones:
• Deterioro de los mecanismos de deglución
• Obstrucción bucofaríngea o esofágica
• Traumatismo facial mayor.
• Pacientes débiles que requieren complementos calóricos,
hidratación o dosificación frecuente de medicamentos.
• Descompresión gástrica pasiva.
• Carcinomatosis peritoneal
• Metastasis

Contraindicaciones:
• Ascitis
• Coagulopatía
• Várices
• Neoplasias gástricas
• Falta de un sitio apropiado en el abdomen.
• Obstruccion esofagica u orofaringea
Ventajas:
• Objetivo fundamental: descompresión gástrico o alimentación en bolo
• Puede durar de 12 a 24 meses (indefidinamente)
• Evita inconvenientes de gastrostomía quirúrgica

Desventajas:
• Riesgos de aspiración
• Riesgo de complicaciones son ligeramente mas altas.
• Fugas en el sitio

 YEYUNOSTOMÍA
Indicaciones:
 Pacientes comatosos, con fístulas u obstrucciones gastrointestinales de localización alta (esofágica o
gástrica)
 En quienes no se pueda colocar una sonda nasoyeyunal

Ventajas:
 Riesgo de aspiración ausente
 Riesgo de desplazamiento reducido
 Excelente tolerancia (meses)
 Presión osmótica baja

Desventajas:
 Precisan intervencion quirurgica
 Precisan dieta comercial
 En DPE-Y se requiere enteroscopio o colonoscopio a fin de llegar a yeyuno

Contraindicaciones:
 Edema grave de la pared del intestino
 Enteritis por radiación
 Enfermedad inflamatoria del intestino
 Ascitis
 Inmunodeficiencia grave
 Iisquemia intestinal.

Tecnica:
 Usar yeyunocat
 Elegir asa yeyunal cerca del angulo detreitz
 Asa con pared de grosor normal
 Fundamento qx: practicar un tunel subseroso 6-8 cms
 Antes de penetrar la mucosa
 El tunel evita: reflujo del liquido perfundido y del jugo intestinal

 GASTROSTOYEYUNOSTOMIAS QUIRURGICAS
Indicaciones:
 Pacientes que no toleran la alimentación gástrica o que tienen riesgos importantes de aspiración deben
alimentarse directamente después del píloro.
 En TU digestivos altos inoperables.

Ventajas:
 Util en dietas poliméticas culinarias homogeneizadas

Tecnica:
 Se coloca una sonda más gruesa a la de la yeyunostomia habitual
 Tecnica gastrostomia siguiendo tunelizacion submucosa con ayuda de canula de toracentesis
 Util en dietas polimericas y culinarias homogenizadas
 Sonda se introduce en cara anterior del estomago en union antro-cuerpo
ADMINISTRACION
Intermitente:  Con Bomba De Infusion
 Via Gastrica Exclusiva  Iniciar 50-75 Cc Hora (Gastricas); 30-50 Cc Hora
 Deambulacion Normal (Intestinal)
 Formula Viscosa U Homogenizada
 250-400 Ml En 60 – 90 Min, En 4 – 6 Tomas Dia Bolo
 250 – 400 En 4 – 6 Tomas Dias
Continua  Mejor Tolerancia Gastrica
 Nutricion Directa En Intestino Delgado  Residuo Menor De 100 Cc
 Mejor Tolerancia
 Menor Riesgo De Distension, Aspiracion Y Sistemas De Infusion
Volumen Residual  Continua Por Gravedad
 Inconveniente Sujeta Al Individuo Al Sistema De  Continua Por Bomba
Infusion

ALIMENTACION TRANSICIONAL
El soporte nutricional que se da al paciente mientras pasa de una alimentación a otra. Del catabolismo a anabolismo o
viceversa

Nutrición Enteral Suspender oral Parenteral Periférica Parenteral Total

Complementar oral
Nutricion Parenteral Total Parenteral Periferica Enteral

NUTRICION PARENTERAL
Es la administración de nutrientes de concentraciones variables, por una ruta diferente al aparato digestivo,
directamente a la circulaciónusando una vena periférica o central

Tipos
 Nutrición Parenteral Periférica (NPP)
 Nutrición Parenteral Central ó Total (NPT)

Objetivo:
 Suministrar suficientes calorías y sustrato nitrogenado para evitar balances energéticos y proteicos negativos
 Promover la reparación de los tejidos y conservar la integridad de la masa tisular magra.

Indicación Individualizada
 Aporte de principios inmediatos por VEV
 Paciente con via oral imposibilitada
 Naturaleza y gravedad de patolgia base
  Pronostico
 Expectativas terapéuticas
 Estado nutricional previo

Personas INCONSCIENTES, ¿qué nutrición decido para el paciente? Una Parenteral

 NUTRICION PARENTERAL CENTRAL Ó TOTAL

Requiere el acceso a una vena de diámetro grande por la cual se puedan proporcionar todos los requerimientos
nutricionales

Indicaciones
 Padecer una situación clínica que no permita
alimentarse de forma natural.
 No poder utilizar la alimentación enteral a pleno
rendimiento
 Previsión de no poder alimentarse via oral antes
de 7-10 dias
 Cuando se requiere apoyo nutricional por tiempo
prolongado (mas de 2 semanas).
 Desnutrición moderada a grave (pérdidas del 10% o
mas de su peso corporal).
 Cuando se requiere restricción de líquidos.
 Acceso limitado a venas periféricas.
 Complicaciones postoperatorias graves.

Ventajas
 Puede permanecer mayor
tiempo con medidas generales
adecuadas.
 Permite la administración de
soluciones hiperosmolares aún
en requerimientos altos.

Desventajas
 Requiere de personal
especializado.
 Es mas costosa.
 Es necesario el mantenimiento
optimo para evitar
complicaciones del catéter.

Materiales de los catéteres:

 Blandos, flexibles
 Mantener cualidades descritas en el tiempo
 Materiales: cloruro de polivinilo, polietileno, teflón y silicona
 Modelos: I-CATH, Cavafix
 Recomendables: polietileno siliconizado reduce riesgo de trombosis, embolia e infeccion

Se administra hasta: (Osmolalidad que tolera el endotelio: 600 mOsm)

– 50% de glucosa
– 5 a 15% de aminoácidos
– 20 a 40% de lípidos
– Vitaminas
– Oligoelementos
– Electrolitos
Contraindicacionesdel acceso venoso
 Traumatismo cervical con distorsión anatómica  Terapia anticoagulante
 Deformaciones anatómicas locales  Pacientes excitados
 Canulación previa prolongada  Médico inexperto y no supervisado
 Radiaciones previas  Aneurisma de la aorta torácica
 Trastornos hemorragiparos  Cuello corto, grueso, obesidad.
 Sospecha de lesión en VCS, VYI o Subclavia

Complicaciones de la NPC:
 Tromboembolismo extensa de venas
 Infecciones(Neumonia
 Problemas relacionados con el catéter (obtruccion, infección, puncion de arterias, mantenimiento, extravasación del
cateter, neumotórax, hidrotórax, etc)
 Reaccion de hipersensibilidad
 Alteraciones metabólicas
 Hiper o hipo (glicemia, natremia, fosfatemia, calcemia)
 Hipomagnesemia
 Coma hiperosmolar no cetosico
 Desequilibrio H-E
 Deficit de acidos grasos esenciales, vitaminas y minerales
 Distanciar los episodios de evacuaciones liquidas = Enterogermina

Mezclas de NPT
 Un litro de solución de NPT estándar contiene 500 ml de solución de glucosa al 50%, 500ml d aa´s al 8.5%,más
electrolitos, vitaminas, minerales y oligoelementos. Proporciona 1000 kcal y 6.8gr de N.
 Los pacientes que reciben NPT también deben recibir de 3 a 5% de sus requerimientos de calorías diarias en forma
de grasa, a fin de evitar una deficiencia de ácidos grasos
 Debido a que la vitamina K no se incluye en ninguna solución vitamínica preparada comercialmente, debe
administrarse cada semana.
 Administración diaria de oligominerales esenciales para evitar las consecuencias de su carencia: exantema
eccematoide (déficit de cinc), anemia microcítica (déficit de cobre), intolerancia a la glucosa (déficit de cromo) para
lo que se puede administrar insulina.
 En ocasiones se requieren líquidos y electrólitos intravenosos adicionales cuando laspérdidas de líquidos son
persistentemente altas.
 La velocidad de administración debe ser 40ml/h el 1° día, 80 ml/h el 2° día y 100 a 125 ml/h el 3° día. La velocidad
final al cabo de 72 horas depende de los requerimientos de calorías y proteínas la edad y el estado cardiovascular
del paciente.

Vigilancia de la administración de lípidos

 Se administran por separado
 Velocidad de Administración:
 Al 10% 5ml/min.
 Al 20% 1ml/min. Durante 15 a 30min para medir tolerancia.
 Aumentar 80-100ml/hora y 60ml/hora para 10% y 20% respectivamente.
 Medir triglicéridos cada 6 horas luego de la primera administración.
 Valores de 300mg/dl. O mayores son indicadores de disminuir la velocidad, la concentración o ambos.
Vigilancia NPT
 Signos vitales
 Variables de crecimiento: Peso
 Variables Metabólicas:
 Electrolitos y Glucosa.
 Proteínas totales y fraccionadas, glucosa y cetona en orina.
 Biometrías hemáticas, nitrógeno ureico sanguíneo
 Diuresis y volumen administrado.
 Pruebas de función hepática, triglicéridos.
 Concentraciones de Zinc, Cobre, fosfato, magnesio y trigliceridos

¿QUE TIPO DE NPT ELEGIR?

 NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA (NPP)

Usos de soluciones de glucosa, AA y lípidos con una osmolaridad menor a 600mOsm/L, por vía venosa periférica

Indicaciones
 Cuando se requiere apoyo nutricional por corto tiempo (<10 dias)
 Como complemento de alimentación entérica.
 GEB bajo con alteración de la función intestinal
 Desnutrición leve a moderada.
 Cuando no se requiere restricción de líquidos
 Duracion del ayuno < 7 dias
 Grado de estrés leve – moderado
 Transicion de una NPT a una NE u oral todavía suficiente

Ventajas
 Fácil de obtener.
 No requiere personal especializado.
 Menor riesgo de complicaciones.
 Evita complicaciones e inconvenientes asociadas a vía central.
Desventajas
 Usualmente útil por tres a cuatro días.
 Difícil para Administrar soluciones hipertónicas ó volúmenes extremos.
  Necesidad de grandes volúmenes para conseguir un aporte calórico suficiente.
 Frecuentes complicaciones locales (flebitis)
 Aporte usual de energía es de 700-1800kcal/dia

Contraindicaciones
 Contraindicadas en Insuficiencia cardiaca, hepática o renal
 SU USO NO DEBE PROLONGARSE MAS DE 7 – 10 DIAS
 Desnutricion grave
 Pacientes con restricción de líquidos
 Pacientes con requerimientos muy elevados

Complicaciones
 Desgarro venoso  Colonización de bacterias
 Tromboflebitis  Émbolos de aire
 Infecciones  Hematoma

Se administra:
5 a 10% de glucosa 5 a 10% de aminoácidos 20 a 40% de lípidos

CUIDADOS DEL CATETER

 Evaluación diaria del sitio de punción
 Realizar curas diariamente
 Cambiar los equipos de infusión cada 24h
 Verificar fijación adecuada del dispositivo en
cada cura
 Ante la menor sospecha de infección retira el
cateter y tomar cultivo
 El catéter debe ser usado solamente para la
nutrición
 Deben ser usadas las estrictas reglas de asepsia

Criterios debe tener en cuenta el cirujano a la hora de decidir si coloca una nutrición enteral o parenteral
 Según Capacidad Digestiva y Absortiva
o Persiste minimo 60cm: Enteral oral (pemeabilidad proximal y distal) o por sonda: Intubacion o
Enterostomia (pemeabilidad distal)
o Inhibida o Anulada: Parenteral Cental o Periferica
 Según el tiempo:
o Nutricion parenteral periférica: tiempo corto de 5-7 dias (< 10 dias)
o Nutricion Parenteral Total: tiempo mayor a 7 -10 dias (> 2 semanas)
o Enteral por Intubacion nasal: pronta a reiniciar oral (< 4 – 6 semanas)
o Enteral por Enterostomia: periodos prolongados (> 4 – 6 semanas))
 Según Niveles de Desnutricion
o De leve a moderada: Parenteral Periferica
o De moderada a grave: Parenteral Total
 Según los mosmol de la composicion
o Menor o igual a 600 mosmol/L: Parenteral Periferica
o Mayor a 600 mosmol/L: Parenteral Total
 Según estado psicológico o consciencia con riesgo de aspiracion
o Conservado: enteral oral y ¿enteral por sonda (gastrostomia)?
o Alterado con riesgo de aspiracion: enteral por sonda (intubación o enterostomía)
 Según técnica invasiva y no invasiva
o No invasiva: Enteral oral y enteral por sonda (intubación)
o Invasiva: Enteral por sonda (enterostomía)
 Según altos requerimientos con acceso o no a vías periféricas
o Con acceso y personal especializado: NPP
o Sin acceso y sin personal especializado: NPT
PREPARADOS PARENTERALES
 Fluidamin: dextrosa 50% y aminoacidos al 8,5%
 Dextrosa: solución glucosa al 5%, 10%, 20% y 50%
 Gliceramin: aminoacidos al 3% y glicerol al 3% con electrolitos. Hay que combinar azúcar con electrolitos aparte
o también mezclar azúcar con proteínas.
 Proteinex: Suplemento proteínico oral o  enteral. Al 10%, 8,5%, 5,5% 3%
 Lipofundin: ácidos grasos esenciales
 10%: 1 cc equivale a 1.1 Kcal
 20%: 1 cc equivale a 2.2 Kcal
 No colocar grasas + electrolitos mezclados
 Las grasas se pasan por vía PERIFERICA (por la osmolalidad corporal)
 Nutramin: aminoácidos al 8,5%.
 Separar vitaminas hidrosolubles con liposolubles

Como calcular el número de gotas: G= V/(TxC) ó 1cc=20 gotas = 60microgotas (1gota=3microgota)

G: goteo por minuto
V: volumen a administrar en ml/cc
T: tiempo en horas
Constante: 3 normogoteo, 1 para microgotero, ¿6 para macrogotero?
Venezuela: Volumen / T x Frasco (No lo explico bien)

CASO CLINICO
DIAPOSITIVA
PERNALETE
(TIENE ERRORES)
Paciente femenina, 59 años, politraumatizada comatosa.
 Talla=170cm.  IMC=17Kg/m2 (48Kg / 2,9m2).
 Peso actual=48Kg.  Peso ideal=61 Kg.

Requerimiento energético basal

GEB= 665,1+(9,56x61Kg)+(1,85x170cm)-(4,68x59a)
GEB=665,1+583,2+314,5-276,1=1840 Kcal/d
Factor de actividad: 1,3 (GEB x 1,3=552)
Factor de lesión: 1,35 (GEB x 1,35=644)

Requerimiento energético total

GET= GEB + (GEB x F.A.) + (GEB x F.E.)
GET=1840Kcal/día+552+644= 3000 Kcal/día

Requerimientos proteicos Requerimientos de lipídicos Requerimientos de Glucosa

1840Kcal / 150 = 12,27g N 1840 Kcal x ¿0,4? = 736 Kcal/día 2mg x 61Kg x 1,44 = 180g glucosa/día
12,27g N x 6,25 = 77g de prot /día

Administración de soluciones
Proteínas: Glucosa: Lípidos:
AA’s al 10% (10gr en Glucosada al 10% (10gr en Emulsión al 20%
100ml) 100ml) 10%: 1 cc equivale a 1.1 Kcal
77g/día x 100 / 10 = 180g/día x 100 / 10 = 1800ml 20%: 1 cc equivale a 2.2 Kcal
770ml del preparado de de glucosada 736Kcal/día / 2,2Kcal/ml = 335 ml de la
AA’s solución de lípidos

Solución final
1730 ml de glucosada al 770 ml de solución de AA´s. Emulsión de lípidos
10%. 335 ml /24 horas
No colocar grasas + electrolitos
Total= 2500 ml de solución parenteral/ 24horas mezclados
Las grasas se pasan por vía PERIFERICA
(por la osmolalidad corporal)

EJERCICIO CLASE PERNALETE 2017

 Paciente de 50 años de 1,70 mts, con un peso de 48 kg
 Sufre arrollamiento con trauma esplénico, trauma hepático, trauma de asas delgadas, quemaduras por arrastre
de 3er grado y contaminadas
 Tiene un gasto energético total de 2000 Kcal/dia(elevado para su peso), el cual debe ser calculado no por el peso
real, ni el ideal, sino por el peso ajustado

Diga 5 deducciones en relación al caso

 Es alta, pero esta desnutrida
 Su altura es por herencia genética o buena nutricion
 Se encuentra desnutrida por problemas socioeconómicos actuales
 Tiene un GET de 2000 Kcal/dia, el cual es muy alto para su peso
 El GET elevado evidencia procesos de reparación y de cicatrización de alta demanda, lo que concuerda con
daño de un gran número de órganos

GET: 2000 Kcal/dia

Macronutrien Distribució Kcal/di gr/dia Sol Parenterales a Administrar Solucion Final
te n a
Proteínas 20% 400 100 Proteínex al 10% Proteínex al
(1gr=4kcal) (10gr en 100cc de solución) 10%
10gr equivale a 40kcal por cada 1000cc/dia
100cc
400kcal en 1000cc
Carbohidratos 60% 1200 300 Dextrosa al 5%(5gr en 100cc de Dextrosa al 50%
(1gr=3.2- sol) 600cc/dia
4kcal) Dextrosa al 50%
(50g en 100cc de solución)
300gr en 600cc
Lípidos 20% 400 44,44 Lipofundin 10%: 1.1 Kcal = 1cc Lipofundin 20%
(1gr=9kcal) 400kcal en 363,63cc 181cc/dia
Lipofundin20%:2.2 Kcal = 2cc
400kcal en 181,81cc
KCl 1-2 48 a Al 7,5% trae 1mEq por cc = 48cc KCl al 7,5%
7,5% mEq 96 48cc suple el
15% kg/dia mEq requerimiento
minimo
Gluconato de Ca al 10% = 10cc Gl. Ca al 10%
10cc
Otros Vit B12 = 3cc Vit B12 3cc
Vit C = 10cc (1amp) Vit C10cc
Ácido Fólico = 10cc (1amp) Ácido Fólico10
cc
Trazel (oligoelementos)= 20cc Trazel20cc
NP: Administrar por dosificador de flujo Total de Liquido 1882
(1cc por hora o minuto), por gotas, por bomba
de infusiónen 24h (evita la microembolia,
insuficiencia hepática, hígado graso,
insuficiencia renal)

Kcal/ dia Gr/dia Lipofundin Agua (1cc = 1kcal)

 Proteína
2000kcal -------- 100%
X --------- 20%
X = 400 kcal
 Carbohidratos
2000kcal -------- 100%
X --------- 60%
X = 1200 kcal
 Lípidos
2000kcal -------- 100%
X --------- 20%
X = 400 kcal X = 44,44 gr
 Proteína 10%: 1 cc 30-50ml/Kg peso
4kcal -------- 1gr equivale a1.1
400kcal -------- X Kcal 2000cc/dia
X = 100 gr 20%: 1 cc
equivale a2.2 Perdidas insensibles
 Carbohidratos Kcal 0,6cc/kg/dia=28,8cc
4kcal -------- 1gr (Dado por catabolismo y
1200kcal -------- X En este caso temperatura)
X = 300 gr se divide el
requerimiento N° gotas: V/ T x 3
 Lípidos del paciente 2000cc/24hx3=28
9kcal -------- 1gr entre 1.1 o gotas/minuto
400kcal -------- X entre 2.2 y da
los cc 2000/24hx1=83microgota/
 DIRECTOS. min

NE oral: 2 comidas y 3 meriendas para aportar 2000 kcal/dia y abundante liquido 2000ml/dia
NE por sonda de Dobbhoff:a través de bomba de infusionen 24h (cc por minuto u hora): ayuda a la digestión y absorción