REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA
APRENDIZAJE DIALGICO INTERACTIVO
CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA MEDICINA
PRACTICA MEDICA II

COLELITIASIS, COLECISTITIS
Y PANCREATITIS
Santa Ana de Coro, Febrero del
2016

AUTORES
Artigas M. Kerlis N.
C.I. 23.678.924
Chirinos V. Mara A.
C.I. 24.351.354
Prez Abrahagelys
C.I. 24.787.256
SECCIN 02
Grupo 04

PANCREAS

Glndula elongada y aplanada

Localizada profundamente en
el epigastrio y el hipocondrio
izquierda en la transcavidad
de los epiplones

Se extiende desde el asa

duodenal hasta el hilio
esplenico

Peso de 90 a 120g y
longitud de 10 a
15cm

FISIOLOGA
Es una glndula anexa al
tubo digestivo con
funciones mixtas
Exocrinas
Secrecin de jugo
pancretico: 1500 y 4000
ml/1dia

Secrecin de enzimas:
Protesas, Lipasas,
Amilasas

Endocrinas
Se encuentran
Clulas
Mecanismos

hormonales:
colecistocinina,
Secretina, Peptido
Liberador de Gastrina,
Somatostatina,
Polipeptido Pancretico

Semiologia
ANAMNESIS:
Dolor.
Antecedentes Personales: Enfermedades
vesiculares, alcoholismo, drogodependencia,
consumo excesivo de grasas, infecciones,
intoxicaciones.
Antecedentes Familiares
Cualquier dolor intenso abdominal puede
sugerir una EP.

Semiologia
Paciente angustiado e inquieto.
Ictericia: Cuando existe una obstruccin de las
Inspeccin vas biliares.
Normalmente no palpable.
Realizar con el paciente decbito dorsal .
Palpacin Si existe algn tumor masa o quiste se podr
palpar.
Se utiliza para determinar presencia de
Percusin tumoraciones.

Abdominal

Semiologia
PARACLINICOS
Rx de abdomen: son anormales en un 30y 50% de
los pacientes. Los hallazgos incluyen ileo total o
parcial (asa centinela) y el signo de corte del
colon (distensin aislada del colon transverso). Es
til para descartar diagnsticos como perforacin
intestinal con aire libre
Ecografa: no permite visualizar el pncreas por el
gas intestinal suprayacente, pero permite detectar
clculos biliares, seudoquistes, tumoraciones,
edema o crecimiento pancretico.
Tomografa computarizada: confirma el diagnostico
de Pancreatitis (pncreas edematoso) y es til para
predecir e identificar las complicaciones tardas

Vesicula Biliar
Se localiza en la
fosa vesicular ,
en la cara
inferior del
higado entre el
lobulo derecho
y el lobulo
cuadrado.

Mide 7-10 cm de
largo por 3 de
deiametro

De forma
piriforme tres
partes fondo,
cuerpo y cuello

FISIOLOGA
Almacenar y
concentrar la bilis
producida por el
higado

Se encarga de la
liberacion de la bilis
en cuanto la grasa
necesite ser
degradada

Absorcion de agua
y electrolitos para
la concentracion de
las sales biliares

Ayuda a la
degradacion d elas
grasas

Semiologia
ANAMNESIS:
Edad : Neonatal- ateresia vias biliares
Adolescencia- litiasis vesicular.
Adulto- Litiasis vesicular
Adulto Mayor Por neoplasia
Sexo: Litiasis Vesicular y de coledoco mayor
frecuencia en mujeres
Neoplasia de vesicula y vias biliares mayor
frecuencia en mujeres

Semiologia
ANAMNESIS:
Antecedentes Personales: Enfermedades
vesiculares,
alcoholismo,
uso
de
corticoesteroides, consumo excesivo de
grasas, infecciones, intoxicaciones.
Antecedentes Familiares: clicos biliares,
ictericia, intervenciones quirrgicas.

Semiologia
EXAMEN FISICO
Sntomas Principales
Dolor abdominal
(localizacion,tipo,intensidad,irradiacion,
factores que lo causan y lo alivian)
Nauseas y vmitos
Ictericia.

Semiologia
Inspeccin

Paciente presenta dolor posicin antalgica

Distencin abdominal

Esta tcnica se utiliza para descartar una apendicitis u otra patologa

Auscultaci inflamatoria en la cual los ruidos hidroaereos estn disminuidos.
n
Abdomen puede ser blando y depresible.
Se puede constatatar si el dolor es de carcter viseral o en las paredes
abdominales.
Palpacin
La sensibilidad dolorosa.

Se determina el borde superior del hgado, si existe esplenomegalia y si

Percusin puede deberse a una tumoracin u ascitis.

COLELITIASIS
La litiasis vesicular es una patologa muy frecuente en la mayor parte de los pases
occidentales, forma parte de las 5 primeras causas de intervencin quirrgica y es
una de las principales patologas a nivel nacional.
Las 4 principales urgencias relacionadas con
clculos:

COLELITIASIS SINTOMTICA
COLECISTITIS
Pancreatitis por clculos
Colangitis ascendente

CLCULOS

COLESTEROL
80 %

PIGMENTARIO
S
20%

CLCULOS DE COLESTEROL

Los clculos biliares de colesterol por lo general

contienen >50% de monohidrato de colesterol,
adems de una mezcla de sales biliares, de
pigmentos biliares y protenas.
MECANISMOS EN LA PRODUCCIN DE BILIS
LITOGENA

Incremento de la secrecin biliar de colesterol

Descenso en secrecin de sales biliares y

lecitina

Nucleacin acelerada de colesterol

monohidratado con retencin posterior de
cristales y crecimiento del calculo,

Hipomotilidad de la vescula biliar

Tamao de una
cereza

FACTORES PREDISPONENTES A LA
FORMACIN DE CLCULOS DE
COLESTEROL
1) Factores demogrficos/genticos
2) Obesidad, sndrome metablico,
hipertrigliceridemia
3) Perdida de peso
4) Hormonas sexuales femeninas (estrgeno,
pregesterona)
5. Edad creciente
6. Hipomotilidad de la vescula biliar (Nutricin
parenteral prolongada, Ayuno, Embarazo,
Frmacos como octreotido)
7. Tratamiento con clofibrato (mayor secrecin
biliar de colesterol)
8. Disminucin en la secrecin de cidos biliares
(Cirrosis biliar primaria, Defecto gentico)
9. Disminucin de la secrecin de fosfolpido
(defecto gentico del gen MDR3)
10. Diversos (Dieta rica en caloras y grasas,
Lesiones de la medula espinal)

Fmal
e
Fat
Forty
Fertilit
y

CLCULOS PIGMENTADOS
Los clculos pigmentado constan en su mayor parte de bilirrubinato
de calcio; contienen <20% de colesterol y se clasifican en tipos
negros y pardos.
Son los ms frecuentes en el nio, llegando al 75% de los casos.
FACTORES PREDISPONENTES
1. Factores
demogrficos/genticos
2. Hemolisis cronica
3. Cirrosis alcoholica
4. Anemia perniciosa
5. Fibrosis quistica
6. Infeccion cronica de las vias
biliares, infecciones parasitarias
7. Edad cada vez mayor
8. Enfermedades ileales,
reseccin ileal o derivacin
intestinal

Aumento de la bilirrubina libre en la bilis

Desconjugacin de la bilirrubina conjugada
Tamao de un grano de
arena

CLNICA

COLELITIASIS
ASINTOMTICA

Formas
Clnicas:
COLELITIASIS SINTOMTICA
SIMPLE

Clico Biliar es el sntoma

cardinal
Dolor constante e intenso <4 horas de
duracin, localizado en HD y que
puede irradiar, acompaado o no de
nauseas y vmitos, sin fiebre y sin
dolor abdominal importante, luego de
la ingesta o durante la noche.
A la terminacin: hipocandralgia sorda,
nauseas, y cuadro dispptico reflejo.

COLECISTITIS LITIASICA
AGUDA

La evolucin puede ser variable:

1. El cuadro clico cede.
2. Los sntomas prosiguen y dan origen a colecistitis
aguda (3-10%).
3. Sndrome obstructivo biliar (ictericia, coluria y
acolia).
- Colangitis aguda supurada:
Triada de Charcot y pentada
de Reynolds
4. Sndrome de hidropesa vesicular.

COLECISTITIS
Inflamacin de la pared
vesicular
COLECISTITIS
CRNICA

COLECISTITIS
AGUDA
LITIASICA 90ALITIASICA 595%
10%

Colecistitis Litiasica
Aguda

Obstruccin, alteraciones de la mucosa y pared vesical e

invasin infecciosa

Factores predisponentes:
1. Concentracin exagerada de la bilis y/o reflujo de jugo
pancretico
2. Insuficiencia renal crnica.
3. Arteritis por enfermedades del colgeno
4. Posoperatorio: Ayuno prolongado o nutricin parenteral

Colecistitis Alitiasica

Traumatismos o quemaduras
graves, En el puerperio
Posoperatorio de cirugas
grandes, ortopdicas o de otro
tipo
Periodos de hiperalimentacion
parenteral prolongados

CUADRO
CLNICO
Dolor: zona epigstrica de 4 -6 h; despus de
un intervalo sin dolor este recurre pero en el HD
como un dolor constante agravado por
movimientos. Respiracin superficial
Nuseas, vmitos (80%) y anorexia
Fiebre: 38,5C.
Ictericia ligera (sndrome de Mirizzi)
Vescula biliar distendida, palpable o
visible con Signo de Murphy positivo
Hipersensibilidad y rigidez

DIAGNOSTIC
CLNIC
O
ANAMNESIS:
Edad, sexo y raza
Hbitos alimenticios
Viajes (tipo de alimentacin, endemia
parasitaria)
Perdida de peso
Ayuno prolongado y nutricin
parenteral
Niveles de HDL bajos
Enfermedades hemolticas y
trastornos metablicos
Antecedentes quirrgico
Antecedentes familiares
Caractersticas de la enfermedad
actual: dolor, fiebre, nauseas,
vmitos, ictericia, etc.

EXAMEN FISICO:
INSPECCION: facie dolorosa,
posicin antialgica, palidez ictericia
o cianosis, respiracin superficial y
movimientos restringidos o no,
signos de respuesta inflamatoria
sistmica (fiebre), taquipnea y
deshidratacin.
Visibilidad de una masa en HD
PALPACION: hipertermia, comprobar
ictericia, hipersensibilidad, tensin
abdominal, vescula distendida
palpable o no, Signo de Murphy
Auscultacin poco valor semiolgico

Maniobra de Pron con signos de Murphy

positivo
Tcnica de Chiray (pacientes obesos)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
LABORATORIO: hemograma, funcin heptica, amilasa, examen de orina, calcemia, test
de embarazo
IMGENES:

- Tomografa Computarizada
- Radiografa simple de abdomen

Ecograf
a

SIGNO DE DOBLE ARCO

OTRAS PRUEBAS: Colecentellografia HIDA, Resonancia

magntica con colangiografia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE COLICO BILIAR
(LITIASIS) Y COLECISTITIS AGUDA
HALLAZGO

CLICO BILIAR

COLECISTITIS
AGUDA

Dolor en HD

Presente

Presente

Tensin Abdominal

Ausente o leve

Moderado o severo,
Murphy positivo

Fiebre

Ausente

Presente

Leucocitosis

Ausente

>11.000/mm3

Duracin de los
sntomas

<4 horas

> 6 horas

Ecografa

Litios presentes

Litios y
engrosamiento de la
pared vesicular

COMPLICACIONES: empiema, hidropesa, gangrena y perforacin,

fistulas, leo biliar

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
APENDICITIS: sntomas similares, localizacin
defensa muscular y antecedentes del dolor,
agravantes, no ictericia, signo de Murphy
negativo
DISPEPSIA SIMPLE: edad y sexo, localizacin
del dolor y sensibilidad a la palpacin,
aparente gravedad, sin ictericia y Murphy
negativo.
COLANGITIS: fiebre mas elevada y escalofros
ULCERA DUODENAL INFLAMADA O
PERFORADA: antecedentes
PERFORACION RETROPERITONEAL DE
UNA ULCERA DUODENAL: hipersensibilidad
y tumefaccin en flanco derecho, tejidos
perinefricos edematosos (polaquiuria,
hematuria)

COLEDOCOLITIASIS: ictericia no dolorosa,

signo de Bard y Pick (maligo), pancreatitis,
cirrosis biliar secundaria
HEPATITIS: dolor gradual, hipersensibilidad
sobre todo el hgado incluyendo el rea lateral
PLEURESA: hipertermia (40-40,5C),
escalofrio inicial, hipersensibilidad de HD
superficial, signos pleurales, hemoptisis.
IAM Y ANGINA DE PECHO: ECG y enzimas
sericas, examen abdominal normal
PANCREATITIS AGUDA: dolor, vmitos y
elevacin de la amilasa, aumento de tamao
de la glndula pancretica

TRATAMIENTO
CALMAR EL DOLOR: Antiespasmdicos
anticolinrgicos, opioides
ESTABILIZAR AL PACIENTE: sobretodo si est
con CEG (fiebre, nauseas, vmitos, hipotensin,
etc.
MONITORIZACIN
REEMPLAZO DE FLUIDOS
ANTIBITICOS CON EVIDENCIA DE
INFECCIN
EXMENES
TRATAMIENTO DEFINITIVO: Ciruga electiva /
Colecistectoma laparoscpica
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS: Terapia de
disolucin oral con cido ursodesoxiclico

PANCREATITIS
Se clasifica en:

Pancreatitis Aguda
Resulta por la activacin y
liberacin de enzima pancreaticas

Pancreatitis
Aguda

Pancreatitis
Crnica

Etiologa:

Etiologa
o Colangiopancreatografia
retrograda endoscopia (ERCP)
Factores de riesgos:
-Esfinterotomia del conducto pancretico
accesorio.
-Disfuncin del esfnter de Oddi.
-Antecedentes de pancreatitis despus de
ERCP.
- > 2 inyecciones de medio contraste en el
conducto de Wirsung.
- Participado en el entrenamiento del
endoscopista

o Hipertrigliceridemia
Las concentraciones sricas suelen ser >11.3 mmol/L
Cualquier factor, ya se provocado por farmacos o
Alcohol, origina un incremento subito en los niveles
de triglicridos sericos

o Farmacos:
Provocan una reaccin de hipersensibilidad o por la
generacin de un metabolito toxico,

Patogenia
La teoria patogenica: la actualidad es la
autodigestion.
-Se activan en el pncreas

Cuadro clnico
El principal sntoma:
-Dolor abdominal

Es frecuente la presencia de otros

signos:
-Febricula,
-Taquicardia
-Hipotension.

Enzimas proteoliticas:
-Tripsinogeno,
-Quimotripsinogeno,
-Proelastasa
Se piensa que diversos factores:

En ocasiones hay presencia de ictericia

-Infecciones por virus,

-Isquemia,
-Anoxia
-Traumatismos directos
Facilitan la activacion de la tripsina.

Surgen:
-Nauseas
-Vomito
-Distencin abdominal

En 10 a 20% de los casos se

advierten manifestaciones en
pulmones:

A veces, Alrededor del ombligo

se puede presentar:
-Zona de color azuloso palido
(signo de Cullen)

-Atelectasia
-Derrame pleural

Evolucin
Para la valoracin inicial de la
gravedad de la pancreatitis aguda.

Tomar en cuenta:
Los criterios en cuanto a la intensidad:
-Falla de un organo,
-Presion sistolica <90 mmHg,
-Pao2 60 mmHg,
-Creatinina >2.0mg/100 ml
-Hemorragia de tubo digestivo (>500 ml/24 h),

-Zona violacea-rojizaazulosa o pardo-verdosa

(signo de Turner)

Anteriormente, se utilizaban los elementos de prediccin

temprana de la intensidad a las 48 h:
-Los 3 signos de Ranson y
-La calificacin 8 de APACHE II.
Una gran cohorte de pacientes de pancreatitis
aguda permitio elaborar un sistema cuantitativo
Denominado:
El Indice Clinico de Gravedad de la
Pancreatitis Aguda.

Primera fase:

La evolucin de la
pancreatitis aguda:
Se dispone en dos fases

-Dura una a dos semanas

-Con base en parametros clnicos
-No en hallazgos morfologicos.
-Falla persistente de organos
Segunda fase:
-Se define por parametros clinicos
-Criterios morfologicos

Pancreatitis Crnica
Etiologa
Entidad patolgica por
dao irreversible en el
pncreas.

Incluyen:
-Inflamacin crnica,
-Fibrosis
-Destruccin progresiva

-El alcohol tiene un

efecto toxico directo en el
pncreas.

-El humo de cigarrillos

hace que aumente la
susceptibilidad.

Cuadro Clnico

Diagnostico

Sntomas:

Interrogatorio:

-Dolor abdominal

Filiacin y antecedentes individuales

Puede ser constante o intermitente

Puede ocasionar dependencia de
narcticos

Edad;
-Pancreatitis aguda:30-60 aos mximo 40-50 aos en
-Pancreatitis crnicas: mayormente entre los 30 y 60 aos

-La Digestin deficiente se manifiesta por:

Sexo: predominio masculino

Diarrea crnica, esteatorrea,

adelgazamiento y fatiga.

Pancreatitis aguda predominio femenino

Antecedentes familiares:

Los signos fsicos:

No son muy notorios

-Antecedentes de fibrosis qusticas

-Habito constitucional familiar
-La alimentacin de ciertas familias

Antecedentes patolgicos:
1. Enfermedades de las vas biliares: se seala en la pancreatitis aguda en un 36-69 %
-Por litiasis en crisis agudas
Pancreatitis crnica por algn carcinoma y constantes anomalas histolgicas
2. intoxicaciones: alcoholismo crnico en un 22%, drogodependencia, vitamina D en dosis masivas
3. infecciones: fiebre tifoidea, gripe , amigdalitis aguda, sfilis, tuberculosis la lesin se manifiesta entre 2 y 8 das del
comienzo
4. Traumatismo: por intervenciones abdominales como:
-Gastrectomas,
-Colecistectomas,
-Biopsias pancreticas
-ERCP,
Alteraciones psquicas:
Se observa en pancreatitis aguda: como obnubilacin, desorientacin, agitacin aguda.
Fenmenos tetnicos: provocado por la hipocalcemia, en la pancreatitis aguda, aparece cuando la calcemia se reduce a
menos de 7mg/dl

Inspeccin:

Inspeccin de
Abdomen:

Inspeccin General:
pacientes con un habito
pcnico y obesos
Pancreatitis Aguda:
Pancreatitis Aguda:

Signo de Cullen

-Signo de Turner

-Paciente inmovilizado en
cama
-Aspecto alarmante
-Rubefaccin facial
-Ictericia en un 26%
-Signo de Gobiet

Pancreatitis Crnica
-Paciente en actitud en gatillo de fusil,
cuerpo inclinado hacia adelante o hasta
sentado con el cuerpo semiflexionado
-Ictericia en un 20 %
-Paciente se observa delgado

Pancreatitis Cronica:
-Tumefaccin circunscrita en el epigastrio en la lnea media o
a la izquierda.
-Delgadez

Palpacin

2. Zonas hiperalgesicas y puntos dolorosos:

Pancreatitis Aguda:

-Hemicinturon hiperalgesico izquierdo (Katsch):

1. Tonicidad de la pared Abdominal:

En los segmentos dorsales T7 y T8, se extiende desde

el epigastrio por las ultimas costillas izquierdas hasta
la regin de la apfisis espinosa de T10 a T12.

-Determina una dilatacin del estomago,

colon transverso y porcin yeyuno del
intestino delgado

-Zona coldoco pancretica de Chauffard y Rivet:

Corresponde al coldoco retropancreatico
-Se traza una line vertical y horizontal
Con el vrtice del ombligo, se traza la bisectriz en este
angulo

-Punto pancretico de Desjardins:

Desembocadura del conducto de Wirsund,
-Se traza una linea que del ombligo al vertice de la
axila derecha.

-Punto subcostal izquierdo (Mallet Guy):

-Punto de Orlowski:
-A cada lado se traza una linea que va de la linea
acromial de la clavicula al centro de la linea que se
una a la snfisis pubiana.

La mano del explorador, se situa entre el estomago desviado

hacia la derecha y el bazo permanece en su lugar
-Punto costofrenico de Mayo-Robson;
Presiona el angulo costro vertebral izquierdo
-Punto de Preioni:
2 dedos por encima del ombligo y un dedo hacia la izquierda

Tcnicas
a)
-)
-)
-)

Metodo de Grott:
Enfermo en de cubito dorsal
Medico a la derecha del paciente
Mano derecha: Apoyando sobre el abdomen

Durante la inspiracion: con ayuda de la presin de

los dedos izquierdo, penetraran de forma progesiva
en la profundiad de la cavidad abdominal.

b) Metodo de Mallet-Guy: el enfermo deber estar

en ayunas y se coloca en decbito lateral derecho.
Consta de los siguientes tiempos:
-La extremidad de los dedos se coloca a 3-4 cm del
reborde costal
-Se sumerge la mano paralelamente al plano
superficial
-se levanta el taln con la mano, y a su vez se hunde
los dedos en la profundidad para tratar de palpar el
pncreas

Percusin
En la pancreatitis aguda se encuentra:
1: conservacin de la matidez heptica
2. Un cierto timpanismo del abdomen
3. Matidez en la base pulmonar.

Auscultacin
Se suele percibir un ruido vascular
sistlico en el hipocondrio izquierdo,
junto a la XII costilla

Complicaciones

Exmenes complementarios
o Estudios de laboratorio
Pancreatitis Aguda:

Valores aumentados de amilasa

srica
La lipasa permanece elevada
Leucositosis > 15.000
Hipocalcemia
Elevacin de la bilirrubina
directa
Aumento de la LDH

o Estudios por Imagen

Pancreatitis Crnica:

La amilasa y lipasa suelen

estar normales

Caractersticas del Material fecal:

-Voluminosas
-depsitos de grasa
-Color masilla
-Ftidas
Caractersticas microscpicas:
-

> de 10 fibras musculares por

campo
> 100 gotas de grasas

Ecografa:
Pancreatitis Aguda:
-Descarta la litiasis vesicular
-El gas intestinal y el ileo
dificultan la sensibilidad.
Pancreatitis Crnica:
-La obesidad y el exceso de
aire, impiden lograr imgenes.

Radiologa:

Tomografa Computarizada:

Ecografa Endoscpica:

Pancreatitis Aguda:

Pancreatitis Aguda:

Pancreatitis Crnica:

-En casos graves muestran reas

de necrosis, seudoquistes

-Aporta datos del parnquima y

caractersticas del conducto de
Wirsung

Radiologa de trax; Muestra las

alteraciones en las bases
pulmonares

Pancreatitis Cronica:

Radiologa simple de abdomen;

detecta el leo regional sobre la
regin pancretica, el borramiento
del psoas y un leo difuso

Pancreatitis Cronica:
-Radiologia directa de abdomen;
muestra calcificaciones en la regin
pancretica.

-Demostrar mas solidas y quistes

que afecten al pncreas.
Colangiopancreatografia
Retrograda Endoscopica
(ERCP):
Pancreatitis Cronica:
-Visualizacin de alguna
estenosis en el conducto de
Wirsung.

o Prueba Funcionales
Pancreticas:
Pancreatitis Crnica:
-Comida de Prueba;
estimula la secrecin
pancretica y mide los
niveles de tripsina.