Programa de Asistencia Médico Familiar – PAMF Corporativo

Guía del Afiliado

 P RO G R A M A D E A S I S T E N C I A M É D I C O FA M I L I A R – PA M F C O R P O R A T I VO

Introducción
El Programa de Asistencia Médico Familiar (PAMF) ha sido elaborado bajo el sistema de “Autoseguro”, especial y exclusivamente para
Petróleos del Perú – Petroperú S.A., con la finalidad de que todos los afiliados puedan tener una atención personalizada y de calidad,
considerando una mejora de los beneficios, al menor costo del mercado y de acuerdo al presupuesto correspondiente.

El actual Programa de Asistencia Médico Familiar está basado en el principio de la solidaridad; es decir, las aportaciones de muchos
ayudarán a financiar las prestaciones médicas de pocos (aquellos que necesiten los servicios médicos), dentro de las reglas de juego claras y
precisas.

Es importante precisar que el Programa PAMF es privado e independiente a ESSALUD; lo que significa que el afiliado titular y sus
dependientes mantienen el derecho a recibir el 100% de las prestaciones de esta institución en virtud de la Ley de Modernización de la
Seguridad Social.

La presente Guía tiene como objetivo principal orientar al afiliado respecto a las principales características del nuevo Programa, el mismo
que cuenta con la asesoría y responsabilidad del soporte operativo del consorcio La Protectora Corredores de Seguros S.A. y Sistemas
Alternativos de Beneficios S.A.

En la presente Guía se trata de explicar de la forma más didáctica posible, todas las reglas y procedimientos que se deberán observar para
un manejo eficiente de los recursos utilizados en el PAMF y en su elaboración nos hemos preocupado de consignar con el mayor esmero
posible la información para que el documento constituya un instrumento preciso de orientación a los afiliados evitando confusiones y
malos entendidos, así como la generación de expectativas fuera de los alcances del Programa.

Es deber de todos los afiliados, el cumplimiento de los procedimientos y obligaciones contempladas en la presente guía; ello nos
permitirá preservar los recursos económicos necesarios para garantizar la continuidad y sostenibilidad del Programa en beneficio de
todos los afiliados, evitando variaciones que perjudiquen su ejecución.

Consorcio La Protectora Corredores de Seguros S.A. – Sistemas Alternativos de Beneficios S.A.

Tabla de Contenido
Introducción  Sepelio 10

Programa de Asistencia Médico Familiar 1 ¿Qué gastos no son cubiertos por el Programa? 11-13

¿Quiénes pueden participar del PAMF? 1 ¿Qué debo hacer para obtener los beneficios 14
del PAMF?
¿Cómo es el proceso de inscripción al PAMF? 2  Sistema de Crédito 14
 Períodos de Inscripción 2  Sistema de Reembolso 15
 ¿Cómo Inscribirme? 2  Emergencia 16
 Período de Carencia 3  Evacuaciones 16
 Emisión de Carné 3
- Duplicado por pérdida de carné 4 Interrelación con los Programas o Seguros 17

¿Qué me cubre el PAMF? 4 ¿Quiénes y cuándo son excluidos del Programa? 18

 Atención Hospitalaria 4
 Atención Médica Ambulatoria 5 Sanciones 19
- Medipac – Programa Alternativo 5
Servicio de Atención al Cliente 19
¿Qué otros beneficios adicionales me brinda el PAMF? 6  Servicio de Call Center 19
 Emergencia Accidental 6  Servicio de Coordinadoras 20
 Transporte por Evacuación 6  Nuestras Oficinas 20
 Atención de Maternidad 7  Plataforma WEB - SOLBEN 21
 Atención Oncológica 8
 Atención Odontológica 8 Glosario 22
 Atención Oftalmológica 8
Anexos 24
 Atención Directa en las Botica 9
 Tabla de Beneficios 24
 Clínicas y Centros Afiliados 25
Programa de Asistencia Médico Familiar – PAMF

E s uno de los beneficios que otorga Petroperú S.A., en la modalidad de Autoseguro, con el objeto de ayudar al
trabajador y sus familiares directos debidamente inscritos, a costear los gastos que le demande la atención médico-
quirúrgico hospitalario, ambulatorio integral, como consecuencia de accidentes o enfermedades, hasta los montos
máximos especificados en la tabla de beneficios.
Brinda además, cobertura de atención por concepto de maternidad, atención odontológica, transporte por evacuación y sepelio,
bajo los alcances y límites señalados en el presente Manual.

¿QUIÉNES PUEDEN PARTICIPAR DEL PAMF?

Para cumplir con esta inscripción, se deberá anexar los documentos que sustenten el parentesco, así como la fotografía tamaño carné.
 Trabajadores(as) de Petroperú S.A., activos, regulares y permanentes.
 Personal contratado a plazo fijo, directamente por Petroperú S.A.
 Personal Becario, Secigrista y el profesional SERUMS que realice sus prácticas en Petroperú S.A., no
incluye dependientes.
 Los(as) Cónyuges o convivientes inscritos en los registros de la empresa, sin límites de edad.
 Los(as) hijos(as) sólo hasta los 25 años de edad, si acreditan su condición de estudiante.
 Los(as) hijos(as) con incapacidad total o parcial, sin límite de edad.
 Padres del trabajador afiliado, sin límite de edad.

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¿CÓMO ES EL PROCESO DE INSCRIPCIÓN AL PAMF?

Se realiza al momento en que el trabajador ingresa a la empresa, debiendo presentarse a la Función

Proceso de Inscripción
 Períodos de Inscripción
Servicios Médicos para su orientación.
 Cómo Inscribirme  Inscripción
 Período de Carencia
PETROPERU S.A., mantiene abierto durante todo el año, el proceso de inscripción para nuevos
 Emisión de Carné
afiliados.

Asimismo:
 El titular debe reinscribir todos los años en el lapso del 01 de enero al 30 de marzo, a los hijos mayores de 18 años que
acreditan su condición de estudiante, para asegurar la continuidad del beneficio PAMF.
 El 31 de marzo de cada año, el sistema mecanizado PAMF, excluirá automáticamente a todos los hijos mayores de 18 años
que no hayan sido reinscritos durante el período del 01 al 30 de marzo, a excepción de los hijos discapacitados y aquellos
comprendidos entre 18 a 21 años como hijo no estudiante.
 ¿Cómo Inscribirme?

Las inscripciones deberán ser realizadas por el titular, completando la Declaración Jurada, en original y copia, adjuntando los
documentos sustentatorios tales como:

 Partida de Nacimiento del titular e hijos.

 Partida de matrimonio del titular.

2
 Copia simple del DNI del titular, cónyuge, padres e hijos mayores de 18 años.
 Constancia de estudios para los hijos mayores de 18 años que cursan estudios superiores.
 Certificado médico de discapacidad otorgado por Essalud, en caso de hijos discapacitados e informe de servicio social
 Declaración jurada notarial de convivencia mínimo 02 años haciendo constar el estado de soltería de la pareja y certificado
domiciliario, datos que deben ser corroborados por Servicios Social de PETROPERU S.A.
 Fotos tamaño carné con antigüedad no mayor a dos (2) meses consignando los nombres al reverso.

“Queda bajo entera

responsabilidad del  Período de Carencia
trabajador el no poder
hacer uso del Los trabajadores nuevos, dependientes y nuevos familiares a excepción de los hijos inscritos a su
programa, al no nacimiento, tienen un período de carencia de noventa (90) días calendario para las preexistencias,
presentar las fotografías incluyendo el beneficio por maternidad. Sólo tienen atención para casos de emergencia médica y/o
correspondientes para accidental.
la tramitación de los
 Emisión de Carné
carnés y la
documentación Una vez obtenida la relación de trabajadores afiliados, se
sustentatoria de procederá a emitir los carnés del afiliado por cada integrante
filiación”. de la familia inscrita. Dichos carnés serán enviados a
Petroperú S.A., a la Función Médica, dirigidos a cada titular
para su distribución respectiva.

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Duplicado por pérdida de carné
Por cada duplicado de carné, se deberá abonar la suma de S/. 15.00 (Quince Nuevos Soles incluido el IGV) a la Cta. Cte. Nº
0011-0366-0100000602 del Banco Continental perteneciente a Sistemas Alternativos de Beneficios S.A. El tiempo de
entrega del carné, será de 07 días útiles a partir de la fecha de recepción de la solicitud.

¿QUÉ ME CUBRE EL PAMF?

El Programa tiene muchas beneficios que ningún otro programa médico los otorga, CUIDÉMOSLO!
Este programa cubre los gastos hospitalarios y ambulatorios hasta los montos que se señalan en
dicho programa y que no se encuentren especificados dentro de los gastos no cubiertos, según las
siguientes consideraciones:
Los gastos a ATENCIÓN HOSPITALARIA
cargo del
trabajador son: En Clínicas afiliadas al PAMF (al crédito)
deducible,
Usted podrá atenderse a través de este Sistema en las Clínicas afiliadas a nivel
coaseguro
nacional señaladas en su Programa de Asistencia Médica Familiar.
y gastos no
cubiertos Cubre los gastos por su internamiento en conceptos de habitación,
alimentación, medicinas, exámenes de laboratorio, exámenes pre-operatorios, rayos x, exámenes
especiales, sala de operaciones, de recuperación y unidad de cuidados intensivos, honorarios
quirúrgicos, ayudantía, anestesiología y otros gastos necesarios de acuerdo a las tarifas pactadas, con
la aplicación del deducible, coaseguro y gastos no cubiertos, según su Programa de Asistencia
Médica Familiar.

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Ante una emergencia médica o accidental que sea susceptible de hospitalización acuda inmediatamente a cualquiera de las
Clínicas Afiliadas para ser atendido. Recuerde “La emergencia accidental está cubierta al 100%, siempre y cuando no derive a
una hospitalización, las emergencias médicas están consideradas como una atención ambulatoria por lo tanto están afectas al
pago de un deducible”.

A cargo del trabajador: deducible,

coaseguro y gastos no cubiertos
ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA
En Centros o Clínicas Afiliadas al PAMF (al crédito)
Cubre los gastos originados por atenciones en consultorios externos de clínicas ó
centros afiliados: Incluye: honorarios médicos, servicios clínicos, exámenes de
laboratorio, pruebas auxiliares y medicinas ordenadas por el médico tratante.

MEDIPAC (Operativo en ciudades de Piura y Talara)

Programa Alternativo
Los trabajadores y dependientes podrán hacer uso del
programa MEDIPAC para los casos de menor complejidad,
así haremos un buen uso del PAMF, reservando las clínicas “Es un Programa Alternativo que incluye:
afiliadas para casos de hospitalización o atenciones que consulta, farmacia, radiología, laboratorio, al
requieran de especialidad. cual puede acceder todos los afiliados al
PAMF.

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¿QUÉ OTROS BENEFICIOS ADICIONALES ME BRINDA EL PAMF?
EMERGENCIA ACCIDENTAL
Cubre al 100% todos los gastos en que incurra un afiliado como consecuencia de un
accidente, hasta el término de su atención, siempre que no derive en una hospitalización.
Ese tratamiento se tipifica como emergencia accidental y se obtiene el beneficio sin
aplicación de deducible hasta los límites señalados, siempre y cuando la atención sea
dentro de las primeras 48 horas de ocurrido el accidente.
Son considerados como emergencias accidentales las siguientes situaciones:
- Traumatismo: Luxaciones, esguinces, fracturas
- Heridas cortantes de cualquier etiología
- Quemaduras de cualquier etiología En caso de una evacuación de una
- Mordedura de animales y picaduras de insectos con reacción alérgica. ciudad a otra, los pasajes del
trabajador no son cubiertos por el
PAMF, los cubre la empresa como
TRANSPORTE POR EVACUACIÓN beneficio directo.
Cubre los gastos de transporte del paciente por ocurrencia, en ambulancia de o a la clínica y avión
comercial o equivalente, siempre que sea dispuesto y certificado por el médico de Petroperú S.A.
de la zona de origen. Bastará con el certificado del médico tratante en caso no exista médico de la
empresa, esta opinión será ratificada por la Unidad Médica de la Oficina Principal.
En casos de los hijos menores hasta los (18) dieciocho años, viajarán con acompañante,
igualmente viajarán con acompañante cuando el paciente se encuentre grave o incapacitado físicamente para valerse por sí
mismo. Esta decisión será certificada y avalada por Servicios Médicos de Petroperú S.A.

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En casos graves que además del acompañante requieran de un médico ó enfermera, se reconocerá el pasaje, previa autorización
de Servicios Médicos. Los honorarios para el caso del profesional médico, el programa reconocerá como máximo hasta un
sueldo mínimo vital y para el profesional de enfermería, se reconocerá hasta el 75 % del sueldo mínimo vital.

ATENCIÓN DE MATERNIDAD
El PAMF, cubre atenciones por maternidad al crédito, a través de las clínicas afiliadas al No gozan del beneficio de
programa PAMF; para la titular y cónyuges, según lo siguiente: maternidad las hijas y la
madre del trabajador; así como
 Control Pre y Post natal de acuerdo a las condiciones del PAMf la originada por la concepción
 Aborto no provocado cubierto al 100%. en la titular o dependiente del
titular, antes de la fecha de
 Amenaza de aborto y complicaciones del embarazo al 100%.
inscripción al PAMF.
 Parto Normal y Parto Múltiple cubiertos al 100%.
No cubre este beneficio a
 Parto Quirúrgico cubre como una hospitalización. Becarias, Secigras, ni Serums.
 Despistaje de cáncer ginecologico al 100%.
 Control del niño sano de acuerdo a las condiciones del programa, incluye vacunas tales como: BCG,
Polio, Difteria, Tétano, Pertusis, Sarampión, Rubéola, Paratiditis y Hepatitis.
 No cubre gastos por tratamiento de infertilidad.
En la modalidad de reembolso , sólo se reconocerá el tarifario vigente para el Programa.

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ATENCIÓN ONCOLÓGICA

EL PAMF cubre al 100%, los gastos por oncología de acuerdo a los límites establecidos por el programa (Ver límites de
suma asegurada en Tabla de Beneficios Anexo N° 1).
Para los afiliados que estén isncritos en el Programa de ONCOSALUD, la cobertura entrará en vigencia a partir de
cumplir los 90 días de afiliación contínua, bajo éste programa la cobertura también es al 100% sin límite de suma
asegurada. Oncosalud cubre los gastos única y exclusivamente para el tratamiento integral del cáncer,
posteriores al díagnóstico anátomo patológico positivo.

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

Todos los afiliados al PAMF, incluidos padres, tienen automáticamente el beneficio odontológico.
Cubre la consulta odontológica, odontograma, obturaciones, profilaxis, extracciones, radiografías y
endodoncias, prótesis dental para los titulares hasta los límites establecidos en la Tabla de
Beneficios Dental - Anexo Nº1. No cubre, cirugías odontológicas, ortodoncias ni prótesis
odontológicas para los familiares.
Los Becarios, Secigras y Serums, sólo tienen el beneficio odontológico de la pieza afectada que
causa molestia.

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Le cubre atenciones oftalmológicas a través de la RED de Clínicas y Centros Especializados
afiliados al PAMF : Medición de vista 01 vez al año (100%) y beneficio de cristales sólo Titular
cada dos años (calendario) hasta S/340.00 incluído IGV.

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ATENCION DIRECTA EN LA BOTICA
Se ha incorporado al PAMF la cadena de farmacia “BOTICAS TORRES DE LIMATAMBO – BTL” y
“FARMACIAS PERUANAS S.A-FASA, quienes se encargan del suministro de medicamentos recetados
directamente por el médico de Petróleos del Perú S.A. y/o de proveedores que prescriban los medicamentos y el
asegurado decida ir a una cadena de farmacia.
Para gozar de éste beneficio, en el caso de los afiliados residentes en la ciudad de Lima, la receta original debe ser
escaneada y remitida por correo a la dirección callcenter@laprotectora.com.pe indicando dirección y teléfono del
lugar donde desean sean remitidos los medicamentos, call center de Protectora Salud se encargará de realizar el
trámite con el proveedor y hacer el seguimiento hasta la culminación del servicio.
En el caso de provincias la receta debe ser presentada en las cadenas de farmacias y solicitar el servicio.
Toda receta de contar con logo o membrete de la clínica donde fue atendido, nombre del paciente, la firma y sello
del médico tratante, fecha de emisión y diagnóstico. Asimismo el afiliado deberá portar su DNI ó credencial ó algún
documento de identidad que lo acredite como tal.
En los casos de recetas prescritas por el médico del área médica de Petróleos del Perú debe figurar firma y sello del
profesional que lo solicita.

SEPELIO

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Para la utilización de esta cobertura, se verificará en el certificado médico de defunción y partida de defunción, que el motivo y
la circunstancia del fallecimiento esté amparado bajo la cobertura del PAMF.
Este beneficio puede ser utilizado a través de sistema de crédito o de reembolso, según las condiciones de su programa médico.

Al presentarse la necesidad de este servicio, los familiares podrán llamar a la Central de Servicio de Atención al Cliente que
pone a disposición nuestra administradora del programa, para todos los afiliados según los siguientes teléfonos:

En Lima :  743-1111
Desde provincias línea gratuita :  0800-11170

Ahí será atendido especialistas que le brindarán el apoyo y se encargarán de realizar las gestiones con la Funeraria a fin de
brindarle el servicio.
Los gastos reconocidos por el servicio de sepelio son: Ataúd, espacio para sepultura perpetua, capilla ardiente, alquiler de
carroza, alquiler de carros para flores y cargadores, salón velatorio, hasta el tope del monto máximo establecido.
También se reconoce los gastos por responso, conducción, inhumación, cremación, honorarios médicos (embalsamamiento y
otros). Pago de sanidad, traslado de aeropuerto, flete, trámites municipales, embalajes hasta el tope máximo establecido.
GASTOS EN EL EXTRANJERO
Los gastos en el extranjero serán reconocidos si éstos han sido aprobados por los médicos de la empresa. En estos
casos las tarifas facturadas en el extranjero serán reajustadas y liquidadas de acuerdo a las tarifas nacionales o su
equivalente hasta los topes máximos que contempla el Plan del PAMF.

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GASTOS NO CUBIERTOS POR EL PROGRAMA - PAMF
Este programa no cubre aquellos gastos derivados de enfermedades o accidentes originados o relacionados con los casos
siguientes:

 Cura de reposo, surmenaje, desórdenes funcionales de la mente y cuidado psiquiátrico en general, con
excepción de cefalea tensional, distonía neurovegetativa y transtornos del lenguaje.
 Cirugía para condiciones pre-existentes salvo las congénitas en recién nacidos y en los casos
médicamente necesarios, previa autorización de los médicos de PETROPERU S.A..
 Cirugía estética para fines de embellecimiento.
 Aparatos ortopédicos y prótesis, excepto aquellas de emergencia (válvulas cardiacas, sten y válvulas
para la hipertensión endocraneana, clips en intervenciones vasculares cerebrales y marcapasos,
prótesis de cadera y prótesis de rodilla solo para los titulares que estarían cubiertas hasta un
máximo de S/. 5,000). Asimismo tendrán cobertura aquellas prótesis que cumplan una
función recuperativa de la dolencia a tratar. Si se encuentran cubiertos por el programa el
material de osteosíntesis y set de vertebroplastía.
 En osteosíntesis se reconocerá en adición al calcio y vitamina D los antiresorcivos, así se
revierta a nivel de Osteopenia. Se reconocerá como osteoporosis mediante densitometría
ósea, los niveles de muñeca, cadera y columna. En osteopenia se reconocerá el tratamiento
con calcio y vitamina D.

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 Gastos de acompañante o enfermeras, en hospitalización y ambulatorio, excepto en los casos de los grandes quemados
que por indicación expresa del médico tratante, requieran enfermera especial durante su hospitalizacion. .
 Gastos de acompañante o enfermeras, en hospitalización y ambulatorio, excepto en los casos de los grandes quemados
que por indicación expresa del médico tratante, requieran enfermera especial durant durante su hospitalizacion. .
 La adquisición de anteojos y cristales (excepto al titular una vez al año según beneficio). Cirugía correctiva ocular
excimer láser (excepto al titular, cuando la miopía es mayor a 5 dioptrías y sólo vía crédito). No se encuentra
cubierto el lente intraocular.
 Enfermedades resultantes del uso o adicción a las drogas, estupefacientes o alcoholismo, así como las lesiones por
accidentes, en situaciones de embriaguez, o bajo la influencia de drogas.
 Lesiones o enfermedades que resulten de la participación activa en actos delictivos, huelgas, motines, revoluciones y
conmoción civil.
 Recursos y productos naturales y homeopáticos. Medicina para el tratamiento de caida del cabello, alopecia,
acupuntura, quiroprácticos y pediátricos.
 Curas de reposo o del sueño que no contribuyen a la recuperación o rehabilitación del paciente (apnea del
sueño).
 Transplante de Organos
 Prescripción de fármacos que no sean coherentes con el diagnóstico, vitaminas (excepto en anemia megaloblástica,
gestantes, niños de 0 a 5 años, ancianos mayores de 70 años que no padezcan enfermedades crónicas
consultivas, sida, cáncer y tuberculosis), calcio (excepto en los casos de osteoporosis y osteopenia con DMO),
edulcorantes (salvo para los casos de diabetes), tónicos, vasodilatadores cerebrales y periféricos (excepto los usados en
patologías coronarias, síndrome vertiginoso y en hospitalización por accidente cerebro vascular), ansiolíticos y

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 antidepresivos (excepto en los casos de uso para hospitalización), Psicotrópicos, venoprotectores (sólo en retinopatía
diabética), antivirales (excepto en los casos de Herpes y SIDA).
 Leche Maternizada y otros tratamientos no convencionales de acuerdo a las prácticas de la medicina occidental.
Hipolipemiantes excepto cuando son prescritos al titular, así como a los dependiente con cifras de
colesterolemia mayor a 260 miligramos y triglicerios sobre 200 miligramos previa presentación de análisis o a
los que han tenido infarto miocardio o han sido sometidos a cirugía de revascularización.
 Gastos por concepto de sangre, plaquetas, plasma y derivados. Si se cubrirán las pruebas de compatibilidad y
tamizaje para donantes así como los procedimientos de transfusión.
 Tratamiento de fertilización, esterilización, obesidad o pérdida de peso.
 Exámenes de laboratorio y/o auxiliares que no estén relacionados con los diagnósticos en la consulta ambulatoria y
hospitalaria. Deben guardar relación con el motivo de la consulta.
 El reglamento del PAMF no excluye el tratamiento de alzheimer, beneficio que se vienen otorgando y está
referido al uso de anticolinesterasa y memantina. Solo se excluye cuando la demencia no está definida como
alzheimer.
 Procede el dobecilato de calcio (doxium) en retinoplastía diabética.
 Se reconoce el uso de hormona del crecimiento y el manejo será de acuerdo a cada caso.
 Se reconoce el uso de punta de radio de alta frecuencia en los casos de cirugía artroscópica como costo de uso
de equipo.
 Accidentes causados por la práctica de deportes o actividades riesgosas y con alto índice de siniestralidad tales como: Sky,
motocross, aviación deportiva, carreras de autos, caza submarina, paracaidismo, etc.
 Lesiones producidas voluntariamente ó estando mentalmente insano, tales como suicidio, intento de suicidio y peleas o
riñas que no demuestren que se ha tratado en legítima defensa..


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  Operación de fimosis. (excepto lactantes). Se cubrirá la cirugía en el adulto cuando esta condición anatómica condicione
una complicación no resuelta médicamente. La decisión de la cobertura es de la Función Médica.
 Papel higiénico, toallas higiénicas, pañales, biberones, talco, jabón, esponjas.

¿QUÉ DEBO HACER PARA OBTENER LOS BENEFICIOS DEL PAMF?

Sistema de Crédito
El afiliado o familiar deberá pagar en efectivo el importe del deducible en la consulta ambulatoria.

E l usuario del PAMF utiliza este sistema sólo en las clínicas y centros médicos afiliados. Este sistema de crédito que ofrecen
las clínicas afiliadas, es integral. Esto significa que el crédito, es tanto para los gastos de la clínica como para los honorarios
de los médicos que pertenecen a ella, sujetándose a las tarifas pactadas, por convenios celebrados con la administradora del
programa.
Los pasos a seguir para realizar una atención médica al crédito tanto ambulatoria como hospitalaria son los siguientes:

 Solicitar la atención directamente en las clínicas y/o centros afiliados, acercándose a la oficina de admisión, donde con la
presentación del carné PAMF y un documento de identidad, la clínica imprimirá la Orden de Atención mecanizada que se
genera en la página web de la administradora del programa con acceso a todas clínicas y centros a nivel nacional.
 En los casos de atención ambulatoria, el afiliado deberá firmar los documentos originados por esta atención (orden de
atención, guías por medicinas, laboratorio, radiografías, etc.)
 Para los casos de hospitalización, el afiliado acudirá al módulo de Admisión de la clínica afiliada, con su carné PAMF y
orden de internamiento, con el cual la clínica remitirá el presupuesto vía web a la administradora, para su aprobación y
emisión de carta de garantía, debiendo informar a Servicios Médicos los gastos que llegan a su tope del beneficio máximo.
Una vez aprobado el presupuesto, la Administradora PAMF, por la misma vía, envía la carta de garantía, procediendo a
internarse. El afiliado o un familiar deberá firmar las recetas previa revisión de la medicina que es entregada por la clínica, las

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 indicaciones por procedimientos realizados etc. Al alta del paciente, el afiliado o su familiar firmará los demás documentos
correspondientes, previa revisión de los mismos.
 En ambos casos (atención ambulatoria u hospitalaria) la institución afiliada remitirá el expediente debidamente sustentado de
todos los gastos generados por la prestación del servicio a la administración del PAMF, para que previa revisión y
liquidación de los gastos y emisión de la liquidación de cobranza, la factura sea cancelada por Petróleos del Perú. El monto
establecido en la liquidación como cargo al titular por gastos no cubiertos, deducible y coaseguro, será descontado por
planilla de acuerdo a política de la empresa.
Sistema de Reembolso
Los Recibos de Honorarios, Boletas de Venta y Facturas deberán ser emitidos a nombre Petróleos del Perú – Petroperú S.A. con
RUC 20100128218; las misma que deberán ser firmadas en su reverso por los titulares
Es utilizado para atenciones hospitalarias, ambulatorias, dentales, en clínicas y/o centros no afiliados.
 El afiliado recabará la Orden de Atención para reembolso, en la dependencia de la administradora del PAMF, especificando
que se va a atender por reembolso. Esta solicitud tiene una validez de 7 días para su uso.
 Luego de recibir la atención médica, deberá reunir las facturas y demás documentos que sustenten la atención recibida. Así
mismo, deberá solicitar al médico tratante que llene el formato en la sección “C” de la Solicitud de Beneficios.
 A la Orden de Atención debidamente completada, se adjuntará las facturas de acuerdo a las normas fiscales y los
documentos sustentatorios (recetas, indicaciones de laboratorio, imágenes, procedimientos, etc, y resultados); que deberá
presentar a la Administradora PAMF para su trámite respectivo.
 Cuando se trate de enfermedades prolongadas o de casos muy especiales, se recomienda al afiliado obtener un informe
médico completo adicional.
 La Administradora PAMF, auditará el expediente y emitirá la liquidación de beneficios, el desembolso de caja en el formato
de Petroperú S.A., el que será firmado por la Administradora como documento originado y remitido a Servicios Médicos
para su aprobación y entrega al titular.
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Para el reembolso de la atención médica se tomará como referencia la tarifa “C” de Segus del Tarifario que emite la
Asociación de clínicas del Perú.
La consulta ambulatoria tendrá como tope S/. 96.00 para el Plan A y S/. 116.00 para el Plan B y se reconocerá el 50%.
A los gastos por exámenes auxiliares se añadirá un 15% a lo reconocido, sin exceder el monto pagado. Se descontará el
coaseguro.
La atención odontológica se reconocerá a las tarifas pactadas más el 15%. Se descontará el deducible por pieza tratada y
el porcentaje de coaseguro, según el Plan en el que se encuentra afiliado.
Sólo se reembolsará Ordenes de Atención con 90 días de vigencia desde la fecha de atención.

Emergencia
En aquellos casos de emergencia médica o por accidente, el paciente solicitará su atención a la clínica o institución médica
afiliada con su carné del PAMF, en el servicio de emergencia.

Si la emergencia planteara la necesidad de utilizar ambulancia esta será requerida a nuestro Call Center de Servicio de
Atención al cliente a fin de hacer las coordinaciones directamente con la clínica o con la empresa especializada que otorga
este beneficio.

Evacuaciones
En aquellos casos donde no exista médico de la empresa, la evacuación se efectuará con la certificación del médico tratante,
para lo cual el trabajador debe ponerse en contacto con la Función Servicios Médicos a la que pertenece para su
aprobación y posterior regularización.

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Para el reconocimiento de la atención médica y el pasaje de traslado de aquellos trabajadores o dependientes inscritos que
requieren de evacuación para un tratamiento médico de emergencia y/o especializado, se deberá seguir el siguiente
procedimiento:
Acudir al médico particular o médico de la empresa, para que previa evaluación, certifique la necesidad de la evacuación
médica, consignando el diagnóstico de la enfermedad. Si el certificado ha sido emitido por el médico particular, requerirá
la aprobación del Servicio Médico de Petroperú S.A.

Servicios Médicos de Petroperú S.A., emitirá y aprobará la boleta de evacuación y la orden de pasaje, para su atención
mediante el sistema de crédito.

Con la boleta de evacuación, hoja de referencia y los pasajes, se procede al traslado. Cuando el servidor adquiere los
pasajes directamente, se procederá con el reembolso, que incluirá el pago del impuesto Corpac.

En caso de servidores evacuados de provincias a Lima, es obligación de éstos reportarse a Servicios Médicos de Oficina
Principal. Dentro de las 48 horas posteriores a su llegada.

INTERRELACIÓN CON LOS PROGRAMAS O SEGUROS

En caso que el trabajador o alguno de sus dependientes inscritos en el Programa, gozaran de otro Plan o Seguro de Salud,
los seguros pueden complementarse o adicionarse, no pudiendo en ningún caso efectuarse recuperos que excedan las
sumas realmente gastadas.

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¿QUIÉNES Y CUANDO SON EXCLUIDOS DEL PROGRAMA?
No es causa de exclusión las paralizaciones por huelga, ni los casos de suspensión temporal por decisión de la Empresa.
Son excluidos del Programa:

 El titular y familiares cuando el primero de los nombrados se retira de la empresa, se jubila, termina su contrato o es
despedido. La Función Personal informará a Servicios Médicos y al titular afiliado, para que proceda con el llenado de la
declaración jurada por exclusión.
 Los hijos que cumplen límite de edad (al cumplir los 18 años si no son estudiantes y al cumplir 25 si lo son). También
cuando contraen matrimonio o dejan de ser dependientes del servidor por inicio de actividades laborales o cuando tienen
condición de padres solteros. Los hijos de 18 a 21 años que no son estudiantes de educación superior y no trabajan, pueden
ser reinscritos con cuota de aportación especial.
 Cualquier familiar inscrito, al fallecimiento del titular.
 Son excluidos temporalmente el trabajador y sus familiares que estén gozando de licencia sin goce de haber, mayores de 30
días, durante el período que dure dicha licencia.
En todos los casos al registro de exclusión se hará con la Declaración Jurada, debiendo el servidor devolver el carné
correspondiente.

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SANCIONES
El titular o dependiente que incurriera en uso irregular o doloso del Programa, suplantación del afiliado, falsificación de
documentos o autorizaciones, etc.; o se beneficie indebidamente de actos irregulares o dolosos de alguna Institución
Médica afiliada, será inmediatamente separado del Programa, debiendo asumir íntegra y directamente los gastos que se
deriven de su acción, sin perjuicio de las acciones legales o administrativas que correspondan.

SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE

La administradora del PAMF, el Consorcio La Protectora S.A. Corredores de Seguros y SABSA S.A.; pone a vuestra
disposición todo un sistema de Servicio de Atención al Cliente, con el objetivo de brindarle la asesoría necesaria y la
oportuna atención de todos los servicios que le ofrece vuestro programa – PAMF. Para ello se ha instalado todo una
plataforma operacional disponible las 24 horas los 365 días del año, que a continuación detallamos:

Servicio de CALL CENTER

Para cualquier consulta comuníquese a nuestra Central de Servicio de Atención al Cliente:
 743-1111 Desde Lima
 0-800-11170 Desde Provincias línea gratuita
 99 832*4371 Nextel las 24 horas
#995098246 RPM

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NUESTRAS OFICINAS

Lima: : Av. Santa Cruz N° 376 San Isidro

Teléfono: 415-5830 Call Center 743-1111

Talara : Av. Grau S/N (Frente a ex municipalidad)

Teléfono: (073) 38-1979 RPM #998329821. Nextel 134*8126

Piura: Calle Libertad N° 640-654 Of. 106

Teléfono: (073) 30-1203 RPM #998324695 Nextel 636*1552

Iquitos Yavarí N° 363 Ofc. 2 C.C: El Dorado

Teléfono: (065) 22-5180

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SERVICIO DE ACCESO A PLATAFORMA WEB
La administradora del PAMF, pone a su disposición un sistema de consulta a través de la plataforma web, llamado
SOLBEN donde el trabajador tendrá acceso a módulos, que a continuación detallamos:

CONSULTA AL PLAN
Accesibilidad directa para verificar a toda su composición
familiar, plan elegido, coberturas y relación de Clínicas afiliados a
su programa
CAMBIO DE PASSWORD
Esta opción le permitirá personalizar su password de acceso a
SOLBEN garantizando la protección de la información.

RECORD DE CONSUMOS
Tendrá a su disposición la visualización e impresión de sus
consumos de manera grupal o individual sobre el uso del PAMF

PRECIOS DE MEDICAMENTOS
Podrá consultar de manera alfabética y referencial más de 20,000
productos de la Revista Kairos (precio público sugerido - PPS)

¿Como ingresar a SOLBEN?

Es muy sencillo, desde cualquier PC con conexión a internet ingresará a la página web www.solben.net seleccionará como
Cliente a PETROPERU e ingresará su Password y Contraseña que inicialmente será el número de su ficha anteponiéndole el
“0” cero., luego usted podrá personalizar su clave (recuerde no olvidar su clave)

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Glosario
Descripción de términos
A B
Accidente
Toda lesión corporal
producida por acción
imprevista fortuita u acumulable
ocasional de una fuerza
externa, repentina y violenta
que obra súbitamente sobre
la persona, de manera
independiente a su voluntad
y que puede ser determinada
por los médicos de una
manera cierta.
Autoseguro
Es el Fondo que con recursos
económico propios Petroperú
S.A., constituye para solventar
la gran mayoría de gastos
médicos que generan los
trabajadores y sus familiares
bajo la cobertura del presente
programa.
Beneficio Máximo por
Ocurrencia
Se refiere al monto máximo
por cada
enfermedad durante el periodo
de indemnización. (Del 1ero
de enero al 31 de diciembre).
Consecuentemente, cada
enfermedad diferente en el
tiempo, le otorga al afiliado la
posibilidad de alcanzar el
beneficio máximo.
Una misma enfermedad puede
involucrar gastos hospitalarios
y ambulatorios
indistintamente, los mismos
que sumados sus beneficios no
excederán el tope de beneficio
máximo.
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C E
Coaseguro
Es el porcentaje del gasto
cubierto asumido por el
trabajador según la tabla de
beneficios.
Cobertura
Son las prestaciones de salud
a las que tienen derecho los
afiliados.
D especializado.
Deducible
Es la porción inicial del gasto
que asume el afiliado.
Tratamiento ambulatorio, es el
50% del honorario médico por
consulta.
Tratamiento hospitalario el
costo del primer día de cuarto.
Evacuación
Se refiere al traslado de un
paciente de una ciudad donde
no existe adecuada
infraestructura médica o la
especialidad requerida, previa
certificación del profesional
tratante y aprobación de la
Función Servicios Médicos de
la Empresa, a otro lugar que
garantice el tratamiento
En caso de no existir médico
de Petroperú S.A.; bastará
con la aprobación de
evacuación del profesional
tratante, no obstante en
cualquier circunstancia, una
vez realizado el tratamiento
especializado, el expediente
será evaluado por Servicios
Médicos y la Administradora,
para determinar la evacuación.
Límites de Cobertura en una ocurrencia, una
Cuarto Diario hipertensión arterial es otra
La habitación a utilizar en una ocurrencia; y se tiene derecho
hospitalización puede ser al tope máximo de beneficio
individual, doble o en cuarto por cada una de estas
múltiple, no cubre suite o enfermedades.
cuarto extra.
P a. En Hospitalización
M Período de Carencia
Monto a cargo del Servidor. Es de 90 días calendario, por
El monto que el servidor lo tanto no podrá hacer uso
asume, resulta de sumar el del Programa por esta misma
deducible con el coaseguro y enfermedad o accidente
los gastos no cubiertos, que se durante ese tiempo.
originan en un gasto por Transcurrido el periodo de
atención médica. carencia el afiliado gozará de
un nuevo período de
O indemnización hasta los límites
Ocurrencia del beneficio máximo.
Se refiere a una enfermedad. En las enfermedades
El titular y cada uno de sus catastróficas el periodo de
dependientes tienen derecho al carencia es de 180 días
beneficio máximo por cada calendarios.
ocurrencia o enfermedad. Por
ejemplo, una úlcera péptica es
Período de Indemnización b. En Ambulatorio
Es el lapso durante el cual Bajo una misma enfermedad,
debido a un accidente o el período de indemnización es
enfermedad, el afiliado tiene hasta el tope del monto
derecho a los beneficios del máximo de beneficio, en cuyo
programa. caso entra automáticamente en
período de carencia de 90 días,
no podrá hacer uso del PAMF,
Se inicia a partir de la fecha de por la enfermedad
su internamiento y finaliza al con la que llegó hasta el tope
ser dado de alta, o al agotarse máximo.
su monto máximo
indemnizable, Sólo en éste
último caso, la iniciación de un
nuevo período de
indemnización será de 90 días
después que llegó al tope
máximo de beneficios, no
pudiendo darse por ningún
motivo más de dos períodos
de indemnización en el
transcurso de un año por la
misma enfermedad.

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