PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

● La caries y la enfermedad periodontal son infecciones oportunistas asociadas a la presencia de placa dental, su evolución
depende de la patogenicidad y especificidad bacteriana y de factores del huésped como resistencia local y general, pero
cuando hay un buen control de placa bacteriana siempre hay salud dental y periodontal, independientemente de los otros
factores.
● El tratamiento para pacientes con patologías asociadas a caries y enfermedad periodontal se puede dividir en tres etapas:
terapia inicial causal (periodo higiénico), medidas terapéuticas adicionales (fase correctiva), y terapia periodontal de
soporte (fase de mantenimiento).
Objetivos del tratamiento
● Eliminación de la infección oportunista a través de parámetros clínicos como lo son:
 Reducción o resolución de la gingivitis (Sangrado al sondaje <10% de los sitios)
 Reduccion de la profundidad al sondaje (ningún sitio con RPS mayor a 4mm)
 Eliminación de las lesiones de furca (ninguna grado II o III)
 Estética y función individual satisfactoria
● Antes de comenzar con el tratamiento se debe hacer un control de hábitos (fumar), enfermedades sistémicas (diabetes) y
de placa.

DETECCION DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

● A todo paciente que llega por revisión, además de buscarle caries, se le debe buscar enfermedad periodontal mediante el
examen periodontal básico registro para la detección de enfermedad periodontal.
● su objetivo es evaluar la condición periodontal de un paciente nuevo y facilitar el plan de tratamiento, permite identificar si
el paciente tiene buenas condiciones de salud y solo necesita medidas preventivas o si es un paciente con periodontitis y
necesita tratamiento periodontal.
● En el EPB se evalúan dientes e implantes de manera individual, con una sonda, en busca de bolsas periodontales (>3mm)
en al menos dos sitios mesiovestibular y distovestibular. Cada cuadrante tiene un puntaje.
 los pacientes con cuadrantes valorados en 0, 1 y 2 pertenecen a relativamente sanos.
 Paciente que presenta cuadrante con puntajes 3 o 4 debe ser sometido a examen periodontal exhaustivo.
 sí se dentifica un solo sitio con profundidad al sondaje mayor de 5 mm en un sextante no es necesario evaluar el
cuadrante en particular.

Sistema de puntaje EPB

● Puntaje 0 = profundidad al sondaje menor o igual a 3 mm, sangrado al sondaje negativo, sin cálculo o restauraciones
desbordantes.
● Puntaje 1 = profundidad al sondaje menor o igual a 3 mm, sangrado al sondaje positivo, pero sin cáIculo o restauraciones
desbordantes.
● Puntaje 2 = profundidad al sondaje menor o igual a 3 mm, sangrado al sondaje positivo, presencia de cálculos
supragingivales o subgingivales o restauraciones desbordantes.
● Puntaje 3 = profundidad al sondaje mayor a 3 mm, pero menor a 5 mm, sangrado al sondaje positivo.
● Puntaje 4 = profundidad al sondaje mayor a 5 mm.

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

Plan de tratamiento inicial
Antes de comenzar se deben tener todos los diagnósticos para saber lo que se va a realizar. En esta etapa no se toman
decisiones definitivas con respecto al tratamiento porque:
● No se conoce el grado de éxito del tratamiento inicial: aún no se sabe si se va a poder remover toda la placa subgingival
con el tratamiento ni si el paciente va a adoptar hábitos de higiene adecuados
● No se conoce la necesidad subjetiva del paciente: el odontólogo debe resolver todos los problemas del paciente sin olvidar
las necesidades y expectativas que este manifiesta
● No es posible predecir el resultado de ciertas partes del tratamiento: por esto las partes más críticas deben realizarse
primero, para permitir su avance y tomar decisiones con respecto a este.

Evaluación del riesgo dentario individual

Determinar el pronóstico de cada diente. Los de buen pronóstico requieren un tratamiento simple y se pueden considerar como
pilares seguros, los considerados inadecuados para el tratamiento son los que se deben extraer y se pueden identificar así:
● Periodontal: Abscesos periodontales recurrente, lesiones endoperio, pérdida de inserción cercana al ápice.
● Endodóncico: Perforación radicular en el tercio apical, patología periapical en presencia de reconstrucción posendodóntica
perno-muñón
● Dentario: fractura vertical, fractura oblicua en tercio medio, lesiones cariosas que se extienden hacia el conducto radicular
● Funcional: terceros molares sin antagonista y con periodontitis o caries

Los dientes con pronóstico reservado se reconocen así:

● Periodontal: lesión de furcas, defectos óseos angulares, pérdida ósea horizontal que compromete más de 2/3 radiculares
● Endodóncico: tratamiento incompleto, patología periapical, presencia de postes o tornillos voluminosos
● Dentario: extensas caries radiculares

Presentación del caso: Es la explicación al paciente de sus diagnósticos y el plan de tratamiento planteado, se le presentan al
paciente dos alternativas para el tratamiento.

TERAPIA INICIAL CAUSAL

● Incluye todas las medidas de control de infección: enseñanza en higiene oral, detartraje supra y subgingival, restauración
de caries, tratamiento endodontico inicial (pupectomía de las urgencias), extracciones, etc.
● El objetivo es la eliminación un control de varios bio films.

REEVALUACIÓN
● Se evalúan los procedimientos hechos anteriormente, en realidad esta fase se realiza durante todo el tratamiento para
determinar el éxito de este.
● En esta etapa se toman decisiones acerca de realizar retratamientos, cirugías, exodoncias, etc.

TERAPIA CORRECTORA
● Incluye medidas terapéuticas tradicionales cómo cirugía periodontal, tratamiento endodóntico, restaurador y protésico. El
éxito del tratamiento va ligado a la eliminación de las causas, capacidad de cooperación del paciente.
● La capacidad de cooperación del paciente determina el contenido del tratamiento corrector.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Lo que busca este tratamiento es evitar la recidiva de la enfermedad. Para cada paciente se
deben diseñar citas de control con:
1. enseñanza en higiene con monitoreo profesional.
2. medidas de raspado y alisado radicular.
3. topicación con flúor, etc., y revisión de todas las restauraciones realizadas en la fase correctiva.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR BUCOFACIAL
Definiciones
 Umbral del dolor: entre más bajo menos soporta el dolor.
 Dolor agudo: experiencia desagradable que surge de una excitación de las vías de dolor por un estímulo que causa o
amenaza con daño tisular, sirve como supervivencia.
 Dolor crónico: surge en ausencia de un estímulo o daño tisular definido, más de una experiencia.
 Alodinia: disminución del umbral del dolor, lo que antes no provocaba dolor ahora sí.
 Anestesia: ausencia de sensación.
 Dolor bucofacial atípico: dolor mal definido (dolor dental fantasma, neuralgia facial atípica, odontalgia atípica y ardor bucal),
se caracteriza por dolor crónico mal localizado, constante y con sensación de ardor. A menudo cruza la línea media, es
más frecuente en mujeres de mediana edad, causa desconocida, pero tiene un fuerte componente psicológico.
 Convergencia: Cuando varios axones aferentes primarios terminan en la misma neurona de segundo orden.
 Agregación: interacción entre las terminales sensoriales de los axones que están activas y cerca en términos de tiempo o
posición.
 Facilitación: cuando varias terminales excitatorias actúan juntas para generar una respuesta.
 Inhibición: terminales inhibitorias que se activan al mismo tiempo que las excitatorias para reducir el nivel de estimulación y
que no se active la neurona de segundo orden
 Dolor profundo: dolor sordo, deprimido y mal localizado, surge de las fibras nerviosas que inervan los vasos sanguíneos,
intestinos y estructuras profundas, pueden causar nauseas.
 Disestesia, parestesia: sensación de presentación variable, a menudo se presenta como un hormigueo, ardor,
entumecimiento y umbral del dolor bajo. Espontáneo o provocado.
 Teoría del control del umbral: mecanismo de entrada en la sustancia gelatinosa de la médula espinal y tallo cerebral, en el
cual las fibras nerviosas descendentes tienen influencia en la percepción del dolor. El dolor tiene 3 componentes:
 Sensorio-discriminativo: mecanismo sensorial que actúa en la recepción y localización de los estímulos dolorosos.
 Cognoscitivo-evaluativo: saber y comprender.
 Motivacional-afectivo: componentes psicológicos que modifican la experiencia del dolor. Se puede controlar el dolor
mediante la modificación de este componente (hipnosis, reducción de la ansiedad).
 Hiperalgesia: respuesta exagerada a un estímulo doloroso.
 Hiperestesia: sensibilidad aumentada a todos los estímulos.
 Neuralgia: síndrome de dolor crónico, caracterizado por un dolor grave, no remitido o paroxístico, causa desconocida pero
se asocia al daño de nervios periféricos.
 Neuritis: inflamación de un nervio que puede causar dolor si se involucran las fibras de conducción del dolor.
 Nociceptores: receptores que responden a un estímulo que se interpreta como doloroso.
 Sistema del dolor: la actividad se inicia en los nociceptores y las vías centrales, y continúa si estas siguen más allá del tallo
cerebral o la entrada a la médula espinal.
 Dolor patológico: el ocasionado por un proceso de enfermedad.
 Dolor psicológico: predominan los factores psicológicos, hay poca o ninguna evidencia de estímulos nocivos de los nervios
periféricos.
 Dolor superficial: intenso, agudo y bien localizado, por estímulos nocivos a los receptores de la superficie.
 Síndrome de disfunción de dolor miofacial temporomandibular: dolor en la musculatura y en la ATM, acompañada de
chasquido y apertura limitada.
 Dolor vascular: dolor profundo que surge de las fibras nerviosas de los vasos sanguíneos, entre estos están la migraña y la
neuralgia facial atípica.
 Dolor fantasma: ocurre cuando hay un trauma en un sitio y quedan fibras nerviosas libres (destapadas) que siguen
recibiendo estímulos, es muy común en amputaciones (la persona sigue sintiendo el miembro amputado) o extracciones
dentales (la persona sigue sintiendo el diente extraído). El tratamiento es anestesiar la zona para que la fibra cicatrice.
Importancia del diagnóstico del dolor
 El dolor alarma al individuo de desequilibrios anatómicos, fisiológicos o conductuales. Los lugares que pueden producir
dolor en cara y cuello son: tejidos periodontales, pulpares, zonas adyacentes (senos paranasales, ojos, oídos faringe,
columna cervical, encéfalo, corazón), sistema neurológico, psicológico, tejidos musculoesqueléticos y procesos idiopáticos.
 Identificar y diagnosticar la fuente del dolor no es sencillo, muchas veces el dolor dental se puede referir o diseminar a
otras estructuras y sitios no dentales. El tratamiento del dolor va dirigido a la eliminación de la causa, por lo que lo primero
que se debe hacer es establecer el origen del dolor, cuando es difícil hacerlo se recomienda tratar los síntomas y observar
al paciente o remitir a un experto. La causa más frecuente de dolor bucofacial es por una inflamación de origen pulpar o
periodontal, pero el dolor de la pulpa y de los tejidos perirradiculares casi nunca es dolorosa y se detectan por casualidad.
 En ocasiones el sistema del dolor se puede activar en ausencia de estímulos nocivos, o puede ser una respuesta
exagerada a la gravedad real de la patología o persistir después de que desaparece la causa. El dolor puede ser
desencadenado por el sistema inmune que reacciona ante antígenos extraños, ante una hipersensibilidad o alergia
también se puede producir dolor.
Mecanismos del dolor
 Se cree que hay una parte del SN (solo algunas fibras) que responden solo a estímulos nocivos, pero esto no explica todas
las formas del dolor, para ello se requiere de otras explicaciones como los mecanismos de inhibición y adición.
 Las neuronas tienen un núcleo (cuerpo) que se origina en el SNC o en ganglios periféricos, desde ahí, emanan
prolongaciones (axones) rodeadas de una capa fibrosa (perineuro) que a su vez está rodeada por células de Schwann
especializadas, algunas tienen una capa adicional de lípidos (mielina). Las fibras amielínicas son las responsables de
transmitir estímulos nocivos (nociceptoras) y se denominan fibras C, las fibras A y B, tienen vaina de mielina y transmiten
estímulos no dolorosos. Las fibras C son abundantes en maxilares, dientes y periodonto, en la mandíbula son
componentes del trigémino y tienen sus cuerpos en el ganglio de Gasser, los axones salen del ganglio y se conectan al
SNC a través del tronco trigémino que entra en la protuberancia, desde allí van a médula espinal y terminan en el núcleo
caudado. Los nervios que transmiten señales propioceptivas y de tacto ligero terminan en una región más alta (núcleo
mesoencefálico).
 Las fibras que terminan en el núcleo caudado son nociceptoras y se interdigitan con neuronas secundarias y estas
ascienden hasta el encéfalo. En las sinapsis del núcleo caudado se segregan neuropéptidos, que transmiten un impulso
nocivo desde la fibra C, hasta la fibra secundaria. Otras neuronas, las interneuronas, también contactan con las fibras C y
segregan otros neurotransmisores (endorfinas) que pueden inhibir la propagación del estímulo nocivo.
 Se propuso la teoría de la puerta del dolor, la cual se abre a medida en que aumenta la intensidad de los estímulos nocivos
para permitir la transmisión de los impulsos a través de la sinapsis.
 Cuando los estímulos nocivos (enzimas, toxinas bacterianas, mediadores y citosinas del huésped) se acumulan en una
pulpa con inflamación aguda, se estimulan las fibras nociceptoras (C) y el impulso se transmite, a través de la sinapsis en
el núcleo caudado, a la fibra secundaria (cercana al tálamo, en el mesencéfalo, donde la sustancia gris está bajo la
influencia de moléculas neurosecretoras que participan en las emociones, lo que puede explicar el componente
psicogénico del dolor), en esa zona del encéfalo, las fibras terciarias y cuaternarias hacen sinapsis y transmiten el impulso
a la corteza cerebral, en este momento el paciente se hace consciente del síntoma del dolor.
 3 fibras participan en el dolor:
 Fibra que recibe el estímulofibra C, aferente
 Fibra en el tálamo que toma la decisión si duele o no y pasa la informaciónfibra secundaria, eferente
 Fibra que recibe la información y decide si manda el efecto, muchas veces esta neurona no identifica el lugar exacto
donde se recibió el estímulo entonces envía la respuesta a lugares erróneos (dolor referido)Eferente
 Las fibras nociceptoras se activan ante: sustancias químicas nocivas liberadas en infección o traumatismo, soluciones
ácidas o alcalinas (en inflamación el pH desciende a 5), calor excesiso, cininas, prostaglandinas, fuerzas de compresión
aguda.
Teoría del control del umbral
 La actividad de los nervios aferentes de ingreso se regula con la entrada al cuerno dorsal de la medula espinal y al tallo
cerebral, esta inhibe o facilita las células transmisoras que llevan actividad más allá de la vía nerviosa.
 La entrada se ve afectada por la actividad de las fibras beta A de gran diámetro (se activan por estímulos no nocivos y
cierran la entrada) y las delta A y fibras C de diámetro pequeño (se activan por estímulos nocivos y abren la entrada).
 Los procesos cognoscitivos, motivacionales y afectivos, influyen a los mecanismos de control en el SNC. La actividad en
fibras aferentes grandes (cierran la entrada) también activa los mecanismos de control central, que también cierra la
entrada.
 Cuando la entrada se abre y la actividad de los aferentes de ingreso es la suficiente para activar el sistema de transmisión,
se activan dos vías ascendentes: discriminativa sensorial, permite la localización del dolor, y la información reticular a
través del sistema talámico medio y límbico, que se encarga del dolor desagradable, aversivo y emocional.
 La pulpa solo tiene fibras A delta (transmisión rápida, perciben dolor agudo) y fibras c (conducción lenta, percepción del
dolor), por eso su única respuesta es el dolor.

Dolor referido
 Es la llegada de la sensación de dolor a un sitio sano desde un sitio con daño tisular. Cuando el sistema de transmisión se
activa y los impulsos pasan a través de la vía discriminativa sensorial, los centros más altos no pueden distinguir la fuente
de los estímulos nocivos y el cerebro detecta la fuente de manera errónea, en especial si antes se han recibido estímulos
nocivos en ese lugar. Cuando el diente afectado no es obvio y no se puede estimular para reproducir los síntomas, el
examen debe extenderse para incluir otras áreas (senos paranasales, oídos, corazón y otros dientes).
 Oídos, mucosa nasal y senos maxilares: el dolor se refiere de la mucosa respiratoria a los dientes, generalmente los
posteriores superiores (sensibles a la masticación e hipersensibles al frio), empeora si los senos paranasales están
inflamados, al bajar la cabeza y caer en los talones. A las pruebas de sensibilidad, hay un aumento de sensibilidad al
frio pero el dolor desaparece al retirar el estímulo.
 Origen cardiaco: el dolor que surge de la angina de pecho y del infarto al miocardio, se puede referir a cualquier
arcada, pero es más frecuente que lo haga en el lado izquierdo de la mandíbula y en ocasiones no hay dolor torácico
sino solo en cara y maxilares.

Diente en que se origina Dientes a los cuales se refiere el dolor

Canino superior PM superiores o inferiores o molares superiores
Premolares superiores Premolares inferiores (viceversa)
Incisivos, caninos y primeros PM inferiores Al área mentoniana
Segundo premolar inferior Área mentoniana y mitad de la rama
Primer y segundo premolar inferiores Molares superiores
Molares inferiores Premolares inferiores

Origen pulpar Sitio al cual se refiere el dolor

Incisivos superiores
Canino superior y primer PM superior
Segundo PM y primer M superiores
Segundo y tercer molar superiores
Primer y segundo molar inferior
Tercer molar inferior
Área frontal
Área nasolabial de la orbita
Maxila y parte posterior de la región temporal
Molar inferior y en ocasiones al oído
Oído y ángulo de la mandíbula
Oído y en ocasiones al área laríngea superior

Sitio muscular en que se origina Dientes a los cuales se refiere el dolor

Masetero superficial, borde anterior y parte superior Molares superiores
Masetero superficial, parte inferior Molares inferiores
Masetero profundo A ninguno, en ocasiones ATM y oído
Temporal sección anterior Incisivos superiores
Temporal sección posterior Incisivos superiores
Temporal sección intermedia Caninos y premolares superiores
Temporal profundo A ninguno, en ocasiones ATM
Pterigoideos A ninguno

Dolor profundo vs superficial

 El dolor que surge de un daño visceral profundo es diferente al de los tejidos superficiales, las vísceras son muy sensibles
a la presión por distención o inflamación pero no a cortes o quemaduras.
 El de los tejidos superficiales es muy localizado (por la presencia de fibras más grandes y rápidas), el de los profundos no.
 El dolor pulpar se considera profundo, el perirradicular es superficial, la extensión de la inflamación de un tejido profundo
(pulpa) a uno superficial (perirradicular) permite la localización de un dolor dental.

Dolor diseminado: Puede ser primario, cuando aumenta la inflamación y los mediadores de esta pasan a los tejidos adyacentes
el dolor se difunde en un área más amplia y produce hiperalgesia. En el secundario, los mediadores de inflamación se
diseminan a los músculos generando espasmos. En ambos casos se presenta alodinia.

Dolor psicogénico
 El dolor tiene un componente emocional y afectivo fuerte. Un paciente con dolor psicogénico puede indicar la boca o la
cara como sitios de dolor ya que estos son de poca importancia emocional.
 Los pacientes que sufren de este dolor se enfocan en problemas sociales y emocionales cuando dan la historia, pues en
este tipo de dolor el componente emocional es el único componente. Es un diagnóstico de último recurso. Aparece así:
1. Sin origen identificable
2. Sitios de dolor múltiples (generalmente bilaterales)
3. El dolor no responde de manera previsible al tratamiento (analgésicos)
4. Patrones no usuales, inconstantes y sin lógica anatómica
CATEGORIAS DEL DOLOR BUCOFACIAL
Dolor de cabeza: El más frecuente de cabeza y cuello. Pueden referirse a los dientes y confundirse con un dolor dental. Se
puede clasificar en:
 Funcionales: causados por trastornos vasculares, musculoesqueléticos y emocionales.
 Migrañas: se refieren a los dientes (principalmente caninos y premolares), pero el componente principal es el dolor de
cabeza, se diagnostica fácilmente.
 Agrupados: son graves, pueden dar diariamente en periodos de 2-3 meses, y cada uno dura más de una hora. El
dolor se limita a la primera y segunda división del trigémino y se puede referir a los dientes superiores y a veces a los
inferiores.
 Por tensión: los espasmos musculares inducen el dolor y se puede referir a sienes, frente y parte posterior del cuello.
 Orgánicos: causados por lesiones de masas, enfermedades de los ojos, oídos, nariz, garganta, dientes, infecciones,
arteritis, flebitis, oclusión vascular y neuralgias craneales
 Origen orgánico: los tumores en cabeza pueden generar dolor ligero, grave o ninguno. Si se presenta son profundos,
dolorosos, fijos y sordos. El más grave se asocia con neuralgias y dolores de cabeza vasculares, los debidos a
hematomas intracraneales se presentan después de lesiones.

Neuritis: Los dolores por nervios de los dientes a menudo causan o parecen un dolor dental. Se dan por traumatismos o
diseminación de la enfermedad de estructuras adyacentes. Se diferencia del dolor dental por la historia: traumatismos,
enfermedades o síntomas como anestesia, parestesia, debilidad y/o parálisis muscular.

Dolor bucofacial atípico: Dolor dental que no tiene una causa detectable (dolor fantasma, odontalgia idiopática, periodontalgia
idiopática y dolor facial atípico), tiene mayor incidencia en mujeres, precipitación por procedimientos dentales y asociación a
problemas sociales. Si se sospecha de este dolor, es mejor remitir a un profesional.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
 El tratamiento endodóntico no se debe iniciar a menos que esté indicado por un diagnóstico confirmado. La mayoría de las
veces hacer el diagnóstico es fácil, el paciente refiere dolor en un diente particular y al examen clínico se evidencia en ese
diente una lesión pulpar y perirradicular que al ser estimulado manifiesta los síntomas relatados por la bibliografía. Si hay
un desvío en este patrón, el odontólogo debe estar alerta y tener precauciones extra para formular el diagnóstico y plan de
tratamiento. Los signos de un diagnóstico difícil son:
  El paciente no puede localizar el dolor o aparece en puntos diferentes en tiempos diferentes
 Dolor espontáneo e intermitente, y no asociado a factores precipitantes como estímulos térmicos o masticación
 La estimulación del diente identificado por el paciente no reproduce los síntomas
 El diente indicado no tiene defectos que puedan conducir a daño pulpar
 Más de un diente involucrado o síntomas bilaterales
Indicios importantes
 La tensión y el insomnio se relacionan con bruxismo y dolor miofacial, preguntar al paciente sobre estos hábitos.
 Anestesiar el sitio del dolor referido lo disminuye, pero anestesiar el sitio de origen real lo elimina.
 Para realizar cualquier diagnóstico, tener en cuenta los mecanismos de dolor y los fenómenos de dolor referido y
diseminado.
 Las infecciones agudas o traumas desencadenan dolor agudo, los procesos inflamatorios de grado bajo o crónico,
desencadenan el dolor sordo de duración más larga (crónico), al igual que los trastornos dolorosos a los que no se les
haya base orgánica. El dolor puede clasificarse como típico (carácter y duración esperados, duración más cortaminutos,
días o meses según el problema) o atípicos (carácter inesperado y duración crónicameses o años, constantes o
intermitentes).
 Para dar un diagnóstico tener en cuenta factores desencadenantes, perpetuadores, agravantes o atenuantes. El dolor
pulpar se desencadena con la exposición térmica y exacerbar con el estrés, encajar la mandíbula, al mover la cabeza o al
comer.
 Evaluar la función de los nervios craneales para descartar alguna enfermedad maligna.
 Primero se evalúa el tacto, tocando con un algodón las 3 divisiones del trigémino (frente, mejilla y mentón, o intraoral
en borde de lengua, paladar y mucosa bucal), para evaluar el IV se toca la piel alrededor del CAE, Luego se evalúa el
dolor, primero se pincha una mano para que el paciente mire lo que va a sentir y luego se explora las mismas áreas
con la punta del explorador. Si la sensibilidad está intacta la respuesta debe ser igual en todas las zonas.
 La función motora del VII se evalúa pidiendo al paciente que arrugue la frente, frunza los labios, sonría y levante las
cejas.
 La del hipogloso, pidiéndole que saque la lengua y la mueva de lado a lado.
 La inervación accesoria espinal se evalúa pidiéndole que encoja los hombros poniéndole resistencia con las manos.
Si hay defecto motor o sensorial, acompañado de dolor facial, se debe sospechar de una patología GRAVE.
 La mayoría de dolor en maxilares y dientes es de origen odontogénico, pero en muchas ocasiones pueden tener otro
origen. Por esto se deben evaluar también:
 Periodonto (periodontalgia)
 Musculos de la masticación (mialgia)
 Dolores articulares (artralgia)
 Glándulas salivales
 Mucosa sinusal
 Oído medio
 Estructuras vasculares o nerviosas.
DOLOR OROFACIAL NO ODONTOGENICO
Trastornos dolorosos que se confunden con odontalgia
 Se separan en los trastornos de dolor típico (se conoce la causa) o de dolor atípico (no se conoce la causa), en el
primero,los pacientes describen el dolor como corto, generalmente sin antecedentes de dolor similar, agudo, punzante o
lacinante, pero esto puede variar según la patología. los episódicos, paroxísticos o de corta duración suelen ser neuralgias
o por vasodilatasión. el agudo, que persiste por horas o días, representa enfermedad orgánica como infecciones agudas.

Periodontalgia
 Se manifiestan como un dolor profundo y localizado en uno o varios dientes. Los dientes adectados pueden estar sensibles
a la temperatura y el paciente los siente alargados, puede haber movilidad, sangrado al sondaje y presencia de bolsas.
 Si el problema afecta a varios dientes, incluso los del lado opuesto, se debe considerar un trauma oclusal, por
maloclusiones o parafunción Puede coexistir con la odontalgia.

Neuralgias
 La más frecuente de origen bucofacial es la del trigémino, se caracteriza por el inicio de un estímulo inocuo y su gravedad.
Generalmente se limita a una sola rama del trigémino, con frecuencia la mandibular.
 Puede ser extraoral o intraoral y confundirse con dolor dental. Los síntomas se parecen a los del dolor pulpar o periodontal
y muchos pacientes relatan su inicio después de un tratamiento dental invasivo. La gravedad del dolor, la ausencia de
dolores dentales, y el hecho de que no pudo iniciarse al estimular los dientes, ayudan en su reconocimiento.

1. Neuralgia del trigémino

 afecta una o más divisiones del trigémino, no se conoce su causa específica, pero se sugiere que se da por compresión del
ganglio de Gasser. Puede afectar la región oftálmica, pero es más común en la región maxilar o mandibular.
 Dolor intenso, lancinante, con descarga eléctrica y afecta hueso y dientes, el dolor dura poco pero puede ser muy
repetitivo.
 Puede existir una zona desencadenante (no más de 2mm de ancho) que al tocarla desencadena los paroxismos, el
paciente suele conocer esta zona anatómica y evitará que sea estimulada.
 Tratamiento: carbamazepina o intervenciones quirúrgicas (neurectomía periférica, rizotomía, inyecciones de alcohol,
glicerol, crioterapia, radiofrecuencia y terapia láser), remitir a neurólogo.

2. Neuralgia postherpética
 en el área de cabeza y cuello el ganglio trigémino alberga el virus latente, cuando se libera, entra en células epiteliales y
produce una erupción vesicular característica, afecta solo una división del trigémino, a veces dos pero muy rara vez.
 Las lesiones causan dolor profundo, perforante y afecta a tejidos mucosos, cutáneos y maxilares. Antes de que comience
la erupción el paciente manifiesta dolor prodrómico (síntomas iniciales) que puede confundirse con una neuralgia del
trigémino pero cuando aparecen las vesículas el diagnóstico es evidente. La neuralgia puede persistir semanas, meses o
años.
 El dolor prodrómico es agudo y similar a una descarga eléctrica, el vesicular es profundo y perforante, cuando ceden las
vesículas, el dolor residual es urente y crónico. Se recomienda remitir a neurólogo.

3. Dolor craneofacial vasogénico-cefalea en racimo-neuralgia de sluder-neuralgia del ganglio esfenopalatino

 es un síndrome doloroso paroxístico sin causa conocida. Se cree que se puede relacionar con fenómenos vasodilatadores
episódicos que activan los nociceptores de los vasos, si es así, se presenta en forma de jaqueca.
 no se conoces factores desencadenantes pero muchos lo relacionan con el consumo de alcohol. Los que la padecen
suelen ser pecosos y de complexión rubicunda (rojo). El dolor es bilateral y se ubica en maxilar, senos y área retrorbitaria.
 Se puede confundir con pulpitis, porque el dolor comienza justo después de acostarse, comienzo agudo e intenso
(sensación de que les ponen un hierro caliente en el maxilar o detrás del ojo), sigue aumentando su intensidad y dura unos
30-45 minutos. El dolor suele aparecer a la misma hora, duran de 6-8 semanas y luego desaparecer de manera
espontánea.
 La forma crónica es igual, pero dura todo el año. Este tipo de dolor mejora con la administración de oxígeno cuando va a
comenzar el episodio, esto es una forma de diagnóstico, y se trata con bloqueadores de los canales de calcio.

Arteritis temporal
 O de células gigantes. Es una inflamación granulomatosa de la pared arterial temporal. Causa dolor palpitante en la región
del pterion (sienes), aparece en edades avanzadas, y la arteria temporal suele engrosarse de manera visible con eritema.
 La velocidad de sedimentación está elevada, se puede confirmar por biopsia para identificar células gigantes e inflamación
granulomatosa. Puede afectar a la arteria facial, expresándose en el maxilar e imitando odontalgia.
Otitis media
● las infecciones odontogenicas de los dientes posteriores pueden referir el dolor hacia el oído y la ATM y de manera similar
las infecciones del oído medio se pueden confundir con un dolor odontogenico debido a que los síntomas se irradian desde
el oído hacia las zonas posteriores de los maxilares superior e inferior.
● El dolor es agudo, pulsátil, intenso y aumenta cuando el paciente baja la cabeza. Puede durar horas a días.
● el diagnóstico se establece usando un otoscopio examinando la membrana timpánica que se encuentra roja y abombonada
y el tratamiento es la administración de antibióticos como la penicilina o clindamicina.

Dolor de origen sinusal

1. Sinusitis maxilar aguda
● debido a que las raíces de los dientes superiores se extienden hasta el suelo del seno los procesos infecciosas agudos de
la mucosa del seno pueden similar el dolor dental.
● cuando es por una infección bacteriana aguda los síntomas son agudos: dolor pulsátil, sensación de presión y palpitación y
el dolor puede irradiar a la órbita o a los dientes posterosuperiores y no sólo a un diente sino a los dientes de todo un
cuadrante. Puede durar de horas a días.
● El dolor a la percusión es un hallazgo común y se agrava al colocar la cabeza entre las rodillas. Un diagnóstico definitivo es
la transaminacion (si el seno esta limpio se translumina) o imagen radiográfica.
● Es importante evaluar los dientes superiores en los pacientes con sinusitis maxilar aguda ya que puede ser una
consecuencia de la infección de la pulpa dental.
● Tratamiento: antibiótico, en ocasiones es necesario el drenaje y lavado del seno, remitir.

2. Sinusitis alérgica
● Es un dolor sordo en área malar y aumenta al bajar la cabeza, es estacional y puede durar semanas a meses.
● en contacto con el alérgeno las membranas mucosas de los senos y la nariz conducen a una reacción de hipersensibilidad
y liberan histamina. Se produce edema, concentración de fluido y engrosamiento de la mucosa que al obstruirse produce
dolor precedido por una sensación de presión, todo esto aumenta al ascender a grandes alturas.
● Los dientes posterosuperiores parecen picar y los pacientes se sienten impulsados a apretar los dientes.
● Hipersensibilidad a la percusión en todos los molares y en ocasiones en premolares.
● el diagnóstico es la transaminacion y la radiografía donde se ve engrosamiento de los tejidos blandos mucosos o aire
líquido.
● Tratamiento: descongestionantes o pulverizantes nasales junto con antihistamínicos, remitir.

Dolor mandibular cardiogénico

● La enfermedad vascular oclusiva en ocasiones se manifiesta como dolor en el hombro y el brazo izquierdo y puede irradiar
hacia el cuello y el ángulo mandibular y ese dolor referido puede imitar la odontalgia. Puede durar varios minutos.
● Cuando un paciente tiene dolor mandibular posterior izquierdo y no hay una fuente de infección odontogénica obvia se
puede considerar la posibilidad de dolor cardiogénico referido y para ello es importante interrogar al paciente sobre el
comienzo de los síntomas y si ocurren con el ejercicio aumenta la probabilidad de enfermedad vascular coronaria.
● Si se sospecha se realiza electrocardiograma, si el resultado se acompaña de isquemia coronaria se realiza un cateterismo
cardíaco y angiografía. El tratamiento es aspirina, angioplastia coronaria o cirugía si hay enfermedad oclusiva significativa.

Sialolitiasis
● ocurre cuando las células epiteliales descamadas desde los conductos salivales se acumulan y forman complejos con la
mucina salival hasta formar un cálculo salival. Es más común en el conducto submandibular e imita el dolor endodóntico en
la parte posterior de la mandíbula, se produce una tumefacción que imita la linfadenitis asociada con infección
endodoncica.
● el dolor se localiza en los tejidos blandos submandibulares, es agudo, episódico, es exacerbado por la salivación y al
comer, por lo tanto, con un examen e interrogatorio cuidadoso el diagnóstico no suele ser difícil. Puede durar varios
minutos.
● La radiografía indica la presencia de calcificación en los tejidos blandos a lo largo del surco del conducto en el piso de la
boca y en las radiografías panorámicas hay una opacidad en la mandíbula.
● Tratamiento: eliminar el cálculo por orificio o incisión, en caso de ablación del conducto se indica sialoadenectomia.

Trastornos musculoesqueléticos
● el dolor musculoesquelético qué afecta la mandíbula puede relacionarse con disfunción de la musculatura cervical, cefálica
y mandibular. El dolor puede ser superficial y profundo y constante con una intensidad variable.
● El dolor se pueden localizar en los dientes, ATM, masetero, temporal, esternocleidomastoideo y suboccipital.

1. Función articular anormal (trastorno interno)

● Los trastornos internos de la ATM incluyen desplazamiento del menisco, formación de adherencias intraarticulares y artritis.
● El hábito de apretar los dientes y el bruxismo pueden aplicar tensión al menisco y causar un desplazamiento anterior. Los
traumatismos, el bostezo y mantener abierta la boca durante un período prolongado pueden ser causas de compresión o
hiperextensión ligamentaria con desplazamiento secundario del menisco que al desplazarse adelante forma adherencias.
● Las principales manifestaciones son las limitaciones en la apertura, desviación en la apertura, chasquido y crepitación de la
articulación y dolor localizado delante del trago de la oreja que es sordo, perforante y que se agudiza con la apertura o
masticación. Puede durar de semanas a años.
● Se puede irradiar a las mejillas, sien y áreas dentales posteriores del maxilar superior e inferior.

2. Mialgia
● el dolor mialgico que afecta la musculatura masticatoria puede percibirse como un dolor dental. Sucede por la contracción
muscular mantenida por el cierre forzado de la boca y bruxismo o con la inmovilidad muscular voluntaria o involuntaria.
● Es un dolor constante de intensidad variable, sordo que afecta a mandíbula y sien. Puede durar de semanas a años.
● Se puede asociar con trastornos dolorosos como la artralgia de ATM, odontalgia o periodontalgia.
● Diagnóstico: auscultación de la ATM, palpación muscular, masticatoria y cervical, pruebas endodónticas y periodontales.
● si es una infección endodoncica el tratamiento del conducto alivia lo que parece ser un dolor mialgico.
● Tratamiento: fisioterapia.

3. Dolor miofascial
● se caracteriza por un dolor continuo, sordo de intensidad variable, con hipersensibilidad localizada en uno o más músculos.
● Diagnóstico: descubrir áreas de hipersensibilidad con el signo de respingo a la palpación (puntos desencadenantes).
● Síntomas: acúfenos, limitación de la apertura, desviación de la apertura, dolor mandibular y otalgia.
● los puntos desencadenantes del músculo temporal pueden referir el dolor a los dientes súpero posteriores y anteriores
generando una cefalea y odontalgia.
● Tratamiento de los puntos desencadenantes: fisioterapia, vaporización y estiramientos e inyecciones de AINES o relajantes
en los puntos. Se debe considerar el tallado dental extenso y equilibrado en un intento de curar el trastorno.

Neoplasia
● El carcinoma en el seno maxilar puede proliferar y extenderse en el suelo de la órbita generando una compresión del
nervio infraorbitario que induce parestesia en la región malar y en los dientes superiores.
● Un tumor maligno en la mandíbula puede invadir el nervio cuándo se da una metástasis generando un entumecimiento.
● El mieloma múltiple se caracteriza por un dolor óseo intenso que cuando se asienta en la mandíbula imita la odontalgia, a
nivel radiografico se observan radiotransparencias en "sacabocados".
● Los tumores alrededor de la salida del N. trigémino afectan las fibras del V generando debilidad en musculatura
masticatoria.
● posibilidad de enfermedad maligna: dolor facial atípico con paresia ocular, facial o masticatoria.
● Es un dolor variable, que produce parestesia, es espontáneo y puede durar días a meses.
● Requiere pruebas diagnósticas como biopsia, resonancia magnética o tomografía, además de remisión.

Trastornos dolorosos atípicos que se confunden con la odontalgia

● Entre todos los síndromes de dolor facial, el dolor facial atípico es el que simula el dolor endodontico y odontogenico.
● es un síndrome doloroso que no pertenece a una enfermedad específica y no representa una forma bien definida de dolor.
Son dolores crónicos, persistentes y variables que se nota en la profundidad de los huesos y es difícil de localizar.
● Una evaluación completa debe incluir pruebas psicológicas y conductuales.

1. Dolor de diente fantasma

● dolor que persiste en los dientes o en el área de un diente específico después de extirpar la pulpa.
● se puede asociar con el daño en las fibras nerviosas en el ápice de los dientes o la formación de un neuroma traumatico en
el períodonto apical aunque no son una etiología considerable.

2. Osteonecrosis cavitaria inductora

● Dolor orofacial atípico localizado en áreas edentadas, a veces se alivia con una inyección subperiostica de anestesia local.
● Muchas veces se asocia con la existencia de focos inflamatorios residuales en el endostio, necrosis focal y daño neural
consiguientes, que requiere de un legrado quirúrgico para aliviar el dolor.

3. Síndrome de dolor regional complejo

● quejas dolorosas que persisten después del período de curación normal.
● Es un patrón de dolor inusual, variable, episódico o continuo, con persistencia del dolor a pesar de la terapia y el paso del
tiempo, es desproporcional para el estímulo causal, no cede con bloqueos anestesicos.
● Se da por falta de curación de la lesión original, terapia inapropiada, error diagnóstico, aumento de la afectación
psicológica.

4. Causalgia
● El dolor de la causalidad puede afectar mandíbula, cabeza y el cuello y se puede confundir con la odontalgia.
● Se asocia con traumatismo, fractura mandibular o laceracion. Los pacientes tienden a frotar y rascar el área afectada
produciendo focos tróficos y una piel costrosa y queratosa.
● Es un dolor superficial o profundo. Se deben identificar los episodios traumáticos y las características clínicas.
● Cuando el dolor facial atípico se localiza en áreas edéntulas, esta poco localizado o se centra en los dientes, el tratamiento
requiere de una actitud precavida, cuando son leves el dolor se trata con analgésicos e información tranquilizadora.
● los pacientes responden favorablemente a los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y en casos más graves está
indicada la terapia para la neuralgia del trigémino o el bloqueo de los ganglios estrellados y esfenopalatina.
DIAGNÓSTICO PULPAR Y PERIAPICAL
PULPA NORMAL
Definición Tejido pulpar libre de síntomas y responde con normalidad a pruebas de sensibilidad
Signos y síntomas No hay sintomatología espontánea, respuesta moderada a las pruebas de sensibilidad que cede al
retirar el estímulo
Elementos para el Historia clínica, Examen clínico, Radiografías y Pruebas de sensibilidad
diagnóstico
Imagen radiográfica No se observan cambios en los tejidos periapicales, no hay reabsorción, caries o exposición
mecánica de la pulpa
Tratamiento No requiere
Cambios histopatológicos Se conserva su estructura normal y sus cuatro capas: zona odontoblástica, zona libre de células,
zona rica en células y pulpa propiamente dicha

PATOLOGÍA INFLAMATORIA
PULPITIS REVERSIBLE
Definición Inflamación de la pulpa que se puede resolver y la pulpa puede regresar a su normalidad
Signos y síntomas Presencia de obturaciones fracturadas o desgastadas, tratamientos restaurativos recientes con
sensibilidad posoperatoria, caries, abrasión, trauma o retracciones gingivales (exposiciones
dentinarias)
Responde a estímulos con rapidez, dolor leve o moderado y duración corta (al retirar el estímulo)
El dolor no es espontáneo y no hay respuesta a la palpación o percusión
Elementos para el Historia clínica, Examen clínico, Radiografías
diagnóstico Pruebas de sensibilidad: responde especialmente al frío
Imagen radiográfica Ausencia de cambios periapicales
Caries y restauraciones profundas sin compromiso directo del tejido pulpar
Tratamiento Eliminar la causa, Protección adecuada del órgano dentino-pulpar
Restauración definitiva y Control de la oclusión
Cambios Deterioro en la capa odontoblástica
histopatológicos Paredes vasculares más permeables, plasma se filtra a los espacios intersticiales con producción de
edema y presencia de neutrófilos

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA (AGUDO)

Definición Tejido pulpar en proceso inflamatorio que es incapaz de cicatrizar
Signos y síntomas Caries, obturaciones desadaptadas, enf. endoperiodontales, atrición, recubrimiento pulpar directo
Episodios intermitentes o continuos de dolor, moderado a severo, espontáneo y provocado. Es
prolongado, persistente, referido o de aparición inmediata al calor y sensación de alivio con el frío. Dolor
agudo, pulsátil, localizado, referido o irradiado, relacionado a cambios posturales y de aparición nocturna.
Elementos para el Historia clínica, Examen clínico, Radiografías, Pruebas de sensibilidad, Palpación, Percusión
diagnóstico
Imagen radiográfica Coronalmente hay asociación evidente del factor etiológico con la cavidad pulpar.
Si se extiende al ápice, puede haber aumento del espacio del PDL.
Tratamiento Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia
Dientes inmaduros: pulpotomía para favorecer la apexogénesis y endodoncia después del cierre apical; si
no funciona se realiza pulectomía y apexificación con hidróxido de calcio o MTA y luego endodoncia
Cambios Acumulación de células y liquido en los espacios intersticiales que causa edema inflamatorio
histopatológicos Predominio de neutrófilos y monocitos (inflamación aguda)
 Microabscesos y necrosis localizados
Observaciones Si hay compromiso en el PDL (Rx y percusión +) se debe hacer chequeo de oclusión y establecer un
ligero alivio

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA (CRÓNICO)

Definición Pulpa inflamada incapaz de cicatrizar, que carece de sintomatología pero puede avanzar a necrosis
Signos y síntomas Caries de larga evolución profunda con o sin exposición pulpar, recubrimiento pulpar directo,
restauraciones profundas, preparaciones profundas, persistencia de agresión de baja intensidad y larga
duración.
No genera dolor preocupante para el paciente y este es mal localizado
Puede haber cambio de color
Elementos para el Historia clínica, Examen clínico, Radiografías, Pruebas de sensibilida, Palpación, Percusión
diagnóstico
Imagen radiográfica No hay cambios periapicales, puede relacionarse con osteítis condensante, reabsorción interna.
Cambios en el trabeculado
Tratamiento Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia
Dientes inmaduros: pulpotomía para favorecer la apexogénesis y endodoncia después del cierre apical;
si no funciona se realiza pulectomía y apexificación con hidróxido de calcio o MTA y luego endodoncia
Si hay rebasorción interna pulpectomía inmediata
Cambios Macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.
histopatológicos Proliferación de vasos pequeños y fibroblastos creando nuevo colágeno (tejido de granulación)
Observaciones Se relaciona con osteítis condensante

PATOLOGIA NO INFLAMATORIA
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA- Reabsorción interna
Definición Pérdida de tejido dental mineralizado al interior del conducto por actividad clástica
Signos y síntomas Coloración rosada del diente si se encuentra a nivel coronal
Puede pasar desapercibida y ser solo un hallazgo radiográfico
Imagen Imagen radiolúcida en el conducto radicular en forma circular u ovalada con márgenes lisos definidos y no
radiográfica cambia al cambiar la angulación
Tratamiento Endodoncia

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA- Hiperplasia pulpar (pólipo)

Definición Proliferación de la pulpa por un proceso de irritación crónica
Signos y Tejido pulpar hiperplásico que emerge de la cámara pulpar, de consistencia fibrosa, rojiza, ocupa la mayor
síntomas parte de la corona, propio de destrucciones severas de larga duración en pacientes jóvenes. Dolor ligero al
morder y posible sangrado.
La forma del pólipo es de coliflor
Imagen Destrucción coronal severa, dientes jóvenes con formación radicular incompleta
radiográfica
Tratamiento Pulpectomía, apexificación y endodoncia

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA- degeneración pulpar calcificante progresiva (mineralización pulpar)

Definición Calcificación pulpar, atrofia o fibrosis. Asociado a envejecimiento, trauma o injurias de baja
intensidad. Aposición de tejido mineral dentro del conducto
Signos y síntomas Generalmente indolora
Cambios de color en la corona, generalmente amarillo y en pocas ocasiones grisáceo
Elementos para el Historia clínica, Examen clínico, Radiografías
diagnóstico Pruebas de sensibilidad: disminuidas o nulas
Transiluminación comparativa (con contralateral)
Imagen radiográfica Calcificación total o parcial de cámara o conductos
Tratamiento Aclaramiento externo
Periápice sano: nada y Lesión apical con sintomatología: cirugía
Cambios histopatológicos Cambios de forma del odontoblasto
Fibrosis en manojo
 NECROSIS PULPAR
Definición Muerte del tejido pulpar
Signos y síntomas Es asintomática antes de afectar el tejido periapical. Translucidez afectada por hemólisis de glóbulos
rojos, cambio de color coronal (pardo, verdoso, grisáceo)
Caries profundas, restauraciones desadaptadas, microfiltración o exposición al medio oral
Elementos para el Historia clínica, Examen clínico, Radiografías, Palpación
diagnóstico Pruebas de sensibilidad: negativa y Percusión: positiva en algunos casos
Imagen radiográfica Si la lesión avanza a ápice hay alteración en el área periapical
Tratamiento Dientes maduros: pulpectomía y endodoncia
Dientes inmaduros: pulpotomía para favorecer la apexogénesis y endodoncia después del cierre apical;
si no funciona se realiza pulectomía y apexificación con hidróxido de calcio o MTA y luego endodoncia
En algunos casos se puede requerir antibióticoterapia
Cambios Irritantes de destrucción de los tejidos, microorganismos anaerobios y aerobios
histopatológicos

TRATAMIENTO PREVIAMENTE INICIADO

Definición El diente ha recibido un tratamiento endodóntico parcial, pulpotomía o pulpectomía
Signos y síntomas Tratamiento iniciado, apertura cameral en estado variable, puede haber o no sintomatología
Imagen radiográfica Variable
Tratamiento Terminar tratamiento

DIENTE PREVIAMENTE TRATADO

Definición Diente con tratamiento endodontico realizado y conductos obturados
Signos y síntomas Pueden haber o no signos y síntomas
Imagen radiográfica Determina la calidad del tratamiento (bueno, subobturado, subextendido, sobreobturado o sobrextendido)
Tratamiento Dependiendo del estado de la endodoncia, tejidos periapicales y sintomatología puede requerir o no
retratamiento

TEJIDO PERIAPICAL
TEJIDO PERIAPICAL NORMAL
Definición Tejido periarradicular normal, sin respuesta a la percusión o la palpación, lámina dura intacta y
espacio del PDL uniforme
Signos y síntomas No hay signos que se relacionen con patologías, el estado de la pulpa puede variar
Elementos para el Historia clínica, Examen clínico, Radiografías, Palpación, Percusión
diagnóstico
Imagen radiográfica Lámina dura intacta y espacio del PDL uniforme

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA

Definición Inflamación del tejido periapical con respuesta dolorosa a la percusión, masticación y palpación
Signos y síntomas Dolor localizado, continuo y severo al realizar funciones normales (masticación, oclusión) y a la
percusión, sensación de diente extruido
Puede haber vitalidad o necrosis pulpar
Elementos para el Historia clínica, Examen clínico, Radiografías , Palpación: dolorosa
diagnóstico Percusión: positiva
Imagen radiográfica La lámina dura y el PDL pueden verse normal o ligeramente ensanchados y con pérdida de
continuidad. Puede haber lesión radiolúcida y su tamaño depende del tiempo de evolución
Tratamiento Pulpectomía o desbridamiento del conducto (depende de estado pulpar), cuando se solucione
endodoncia. Control de oclusión!!!!!
Cambios Si es por infección, las bacterias y toxinas llegan al ápice, los neutrófilos son atraídos y comienza la
histopatológicos inflamación aguda.
Al progresar la respuesta el líquido ejerce presión sobre el hueso causando reabsorción
Observaciones Puede ser causada por procedimientos endodónticos que se extienden más allá del ápice
Puede avanzar a absceso apical agudo

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA

Definición Inflamación del tejido periapical sin sintomatología
Signos y síntomas No hay
Elementos para el diagnóstico Historia clínica , Examen clínico, Radiografías
Imagen radiográfica Zona radiolúcida periapical y en ocasiones osteítis condensante
Tratamiento Endodoncia y en algunos casos cirugía apical
Cambios histopatológicos Células plasmáticas y pequeños linfocitos
Observaciones Descartar granulomacélulas gigantes
Descartar quistecavidad central revestida de epitelio escamoso estratificado

ABSCESO APICAL AGUDO

Definición Reacción inflamatoria a proceso infeccioso y necrosis pulpar, con inicio rápido
Signos y síntomas Inicio rápido, dolor severo, constante y espontáneo, alta sensibilidad a percusión y palpación,
sensación de extrusión. Inflamación intra y extraoral
Movilidad dental variable según el grado de destrucción ósea y el edema
Presencia de exudado (espontáneo o provocado)
En estados avanzados pueden haber manifestaciones sistémicas como fiebre
Elementos para el Historia clínica , Examen clínico , Radiografías, Pruebas de sensibilidad: negativas
diagnóstico Palpación: dolorosa y Percusión: positiva
Imagen radiográfica Espacio de PDL y lámina dura levemente ensanchado y/o pérdida de la continuidad.
Puede haber lesión radiolúcida apical
Tratamiento Drenaje, de preferencia por conducto, si no es posible, por tejido blando
Lavado y ambientación del conducto con hidróxido de calcio
Analgésicos y antibióticos
Cuando pase a estado crónico se realiza endodoncia
Cambios histopatológicos Inflamación aguda
Pus en el espacio subperióstico
Observaciones Los AB se usan en presencia de fiebre, edema difuso, adenopatías y compromiso general
Si el edema es difuso no drenar

ABSCESO APICAL CRÓNICO

Definición Reacción inflamatoria a proceso infeccioso y necrosis pulpar, con inicio gradual
Signos y síntomas Presencia de tracto sinuoso, no hay sintomatología
Elementos para el Historia clínica, Examen clínico, Radiografías
diagnóstico Pruebas de sensibilidad: negativas
Imagen radiográfica Lesión radiolúcida cuyo tamaño depende del tiempo de evolución
Para determinar el origen del tracto sinuoso se introduce un cono de gutapercha en este y se toma una
radiografía
Tratamiento Endodoncia o retratamiento del diente afectado
Cambios El tracto sinuoso es la vía de drenaje hacia el exterior debido a necrosis pulpar o persistencia de
histopatológicos microrganismos en el conducto después de un tratamiento; este está revestido parcialmente por epitelio
y la superficie interna es tejido conectivo inflamado

OSTEITIS CONDENSANTE
Definición Lesión radiopaca difusa cercana al ápice, que representa una reacción ósea localizada, como respuesta a un
estímulo inflamatorio de baja intensidad y larga duración
Signos y Relacionado con el estado de la pulpa
síntomas
Imagen Lesión radiopaca periapical concéntrica y difusa
radiográfica
EMERGENCIAS ENDODÓNTICAS Y SU TRATAMIENTO

Emergencias endodónticas
● Se asocian con dolor e inflamación y requiere un diagnóstico y tratamiento inmediato. Son una combinación de factores
irritantes que inducen una inflamación en la pulpa o los tejidos perirradiculares.
● Las bacterias son los agentes causantes de patosis en los tejidos pulpar y perirradicular, los signos y síntomas clínicos
guardan relación con una flora mixta que incluye bacterias anaerobias gram negativas que se fijan a unos receptores de las
fibras nerviosas sensibles al dolor pulpar o nociceptoras a través de una endotoxina provocando dolor de forma directa.
● El dolor se debe a dos factores relacionados con la inflamación
 Los mediadores químicos pueden causar dolor espontáneo o reducir el umbral de respuesta al activar los
nociceptores.
 los mediadores inflamatorios pueden causar dolor al incrementar la permeabilidad vascular y producir un edema que
aumenta la presión del líquido y estimula los receptores del dolor.
● La reducción de mediadores químicos y de la presión en los conductos y región periapical es una medida terapéutica
eficaz.
● Un dolor preoperatorio intenso y sensibilidad a la percusión son factores que permiten predecir un mayor dolor
postoperatorio.
● Se clasifica en emergencias pretratamiento, emergencias entre sesiones y emergencias postobturación.

Diferencia entre emergencia y urgencia

● la emergencia verdadera obliga a una visita no programada y debido a la gravedad del problema no se puede reprogramar.
● la urgencia es un problema menos grave lo que permite programar una visita a conveniencia del paciente y el odontólogo.
● Las preguntas que permiten determinar la gravedad del problema son:
 el dolor le impide dormir, comer, trabajar, concentrarse o realizar actividades cotidianas?. si es sí es una emergencia.
 Desde cuándo le molesta? Una emergencia verdadera algunas horas y máximo dos días.
 ha tomado algún analgésico y disminuye el dolor?. En una emergencia los analgésicos no alivian el dolor.

Percepción dolorosa y reacción al dolor

● El dolor es un fenómeno psicológico y fisiológico. los niveles de percepción del dolor no siempre son los mismos y el
umbral así como las reacciones al dolor varían dependiendo de las circunstancias.
● los factores cognitivos, emocionales, simbólicos, la ansiedad y el estado emocional influyen en el umbral de reacción al
dolor.
● Para reducir la ansiedad, obtener información confiable y la cooperación del paciente se debe:
a. Conseguir y mantener el control de la situación.
b. Ganarse la confianza del paciente.
c. Demostrar interés y simpatía.
d. tratar al paciente como una persona importante.
● La ansiedad puede necesitar fármacoterapia, si es leve utilizar óxido nitroso, si es excesiva benzodiacepinas o triazolam.

Sistema de diagnóstico
1. Antecedentes médicos y odontológicos: en caso de que sea un paciente habitual se revisar y actualizar ficha médica.
2. Examen subjetivo
 Plantear preguntas acerca del dolor: antecedentes, localización, intensidad, duración, y estímulos que provocan el dolor.
 el dolor por estímulos térmicos puede ser de origen pulpar y el dolor al masticar y es muy localizado puede ser apical.
 los factores que definen la calidad y cantidad del dolor son espontaneidad, intensidad y duración.

3. Exploración objetiva
 La mejor prueba consiste en repetir el estímulo que supuestamente provoca el dolor.
 Incluye examen intra y extraoral buscando inflamación, restauración defectuosa, pigmentación, caries recurrente y
fracturas.
 Las pruebas perirradiculares son:
 Palpación sobre el ápice.  Percusión leve.
 Compresión digital en los dientes.  Oclusión sobre una torunda de algodón.

4. Exploración periodontal: el sondaje ayuda a diferenciar entre los trastornos endodónticos y la patología periodontal. En
caso de absceso se pueden diferenciar debido a que en el absceso periodontal la pulpa está viva y responde a los
estímulos.
5. Exploración radiográfica
6. Resultado del diagnóstico: identificar el diente, tejido pulpar o periapice causante del dolor y establecer un diagnóstico.
7. Planificación del tratamiento: reducir la irritación aliviando la presión o suprimiendo la pulpa o tejido perirradicular.

EMERGENCIAS PRETRATAMIENTO
● Obligan a un diagnóstico y tratamiento escalonado que requiere de:
a. Clasificar el problema. d. Establecer el diagnóstico.
b. Obtener una anamnesis. e. Planificar el tratamiento.
c. Identificar el origen. f. Tratar al paciente.
● En muchas ocasiones requiere de anestesia profunda que infunde confianza, facilita la cooperación y deseo del paciente
de conservar el diente. Este procedimiento se dificulta debido a la inflamación, ya que el pH desciende y un entorno ácido
evita que una molécula anestésica se disocie en forma iónica y el catión no puede emigrar a través de la vaina neural. Si el
diente sigue respondiendo a estímulos se indica la inyección periodontal, intrapulpar o intraósea.

Tratamiento de la pulpitis reversible

 Al eliminar la causa cede la irritación, inflamación de la pulpa y los síntomas.
 En caso de que la pulpitis haya sido generada por una restauración previa, deben esperarse algunas semanas para
permitir la recuperación. Si los síntomas no desaparecen o progresan hasta pulpitis irreversible, se debe realizar la
endodoncia. Si la restauración presenta filtraciones o defectos, se debe eliminar, aplicar medicamento sedante y
posteriormente restaurar nuevamente.
 La hiperoclusión no causa hipersensibolidad, sin embargo está debe ajustarse para eliminar el traumatismo oclusal.
 En este diagnóstico debe de tenerse en cuenta: evidencia de estrés pulpar, incluyendo líneas de fractura significativas,
caries grandes o profundas, caries recurrentes extensas o estado cronopatológico del diente(exposición previa,
recubrimientos pulpares, historia de traumatismo, enfermedad periodontal y antecedentes de restauraciones extensas).
Devaluarse la etiología, el posible tratamiento y los efectos adversos que pueda tener en el futuro.

Tratamiento de la pulpitis irreversible sintomática

1. Sin periodontitis apical sintomática
● El tratamiento consiste en limpiar completamente y conformar los conductos radiculares.
● Si el tiempo es limitado se hace una pulpectomía parcial o pulpotomía, irrigar la cámara o los conductos con hipoclorito
sódico, colocar una torunda de algodón seco y sellar provisionalmente el acceso. Una torunda de algodón seca aliviar dolor
con la misma eficacia que una torunda empapada con medicamento como el eugenol, formocresol o suero salino.
● Recetar un analgésico suave como 400 mg de ibuprofeno y 1000mg de paracetamol. Los antibióticos no están indicados.

2. Con periodontitis apical sintomática

● Realizar una pulpectomía parcial o total. Es posible reducir los síntomas realizando un ajuste oclusal para eliminar
contactos.
● La periodontitis apical causada por oclusión traumática o restauración reciente con contacto alto genera dolor al morder o
comer, se debe eliminar el contacto prematuro.
● los pacientes que manifiestan sensibilidad a la percusión son más propensos a experimentar dolor posoperatorio, por lo
tanto, la farmacoterapia es más agresiva.
 Se receta ibuprofeno en dosis de 600 a 800 mg cada 6 horas en caso de dolor leve a moderado, si el dolor es más
intenso se combina con 650 a 1000mg de acetaminofén entre las dosis de ibuprofeno para efecto analgésico
sinérgico.
 En caso de intolerancia a los AINES se receta paracetamol 650 a 1000mg o en dolor intenso paracetamol 500mg y un
narcótico como la codeína en dosis de 60 mg, o hidrocodona 5 mg o tramadol 50 100 mg cada 46 horas.

Tratamiento de necrosis pulpar con patosis apical

● El dolor se da por la inflamación perirradicular causada por los irritantes del tejido necrotico. El tratamiento es bifásico:
a. Supresión o reducción de los irritantes pulpares.
b. Alivio de la presión del líquido apical.
● Junto con el dolor y la necrosis pulpar se puede observar: Ausencia de inflamación, Inflamación localizada o Inflamación
difusa y más extendida (celulitis). Cada una tiene un tratamiento diferente.

1. Necrosis pulpar sin inflamación

● los dientes tienen tejido vital inflamando el conducto apical y están rodeados por tejido perirradicular inflamado y doloroso.
● La lesión se puede extender y formar un absceso que se circunscribe al hueso.
● una vez determinada la longitud de trabajo definitiva el tratamiento consiste en el debridamiento completo del conducto, si
no se dispone de mucho tiempo se efectúa un debridamiento parcial hasta la longitud de trabajo tentativa, instrumentando
con una técnica de retroceso pasivo o descenso coronario. Irrigar con hipoclorito sódico, secar con puntas de papel, aplicar
hidróxido de calcio, sellar con torunda de algodón y obturación provisional.
● En tratamiento de dientes con raíces previamente tratadas, restauraciones extensas (postes, reconstrucciones, coronas y
puentes) y que tienen síntomas, consiste en eliminar los contaminantes del sistema de conductos y establecer
permeabilidad para conseguir el drenaje, si esto no se logra los síntomas continuarán y puede ser útil una trepanación
quirúrgica (preparación quirúrgica de la lámina cortical alveolar en extremo radicular de un diente para drenar el exudado
tisular acumulado causante del dolor).
● los pacientes suelen experimentar un dolor moderado o intenso debido al exudado inflamatorio que queda entre las placas
corticales en esos casos se combina una dosis de 800 mg de ibuprofeno con 1000 mg de acetaminofén o 1000 mg de
acetaminofén con 10mg de oxicodona en pacientes que tienen contraindicados los AINES.
● Explicarle a los pacientes que todavía sentirán algún dolor hasta 2 o 3 días a medida que disminuye la inflamación.

2. Necrosis pulpar con inflamación localizada

● El absceso ha invadido las partes blandas y hay material purulento en el conducto.
● Puede haber ausencia de cambios periapicales o una radiotransparencia extensa.
● el tratamiento es bifásico, lo primero es realizar un desbridamiento y en segundo lugar drenar la lesión. Se realiza una
incisión y un drenaje que tiene como objetivo aliviar la presión, el dolor y eliminar el material purulento que es un irritante
muy potente.
● En los dientes que drenan fácilmente al abrirlos la instrumentación se limita a los conductos radiculares, pero en los
pacientes con absceso perirradicular que no drenen a través del conducto se hace una penetración por el agujero apical
 con limas pequeñas o a través de una incisión donde se coloca un drenaje durante 1 o 2 días hasta terminar el
debridamiento.
 1. La incisión debe realizarse en el punto de mayor fluctuación
 2. Dirección suave a través de los tejidos más profundos explorando la cavidad del acceso, hasta llegar a las raíces
de los dientes causantes
 3. Área se debe mantener limpia con irrigación de solución salina, el calor dilata los vasos pequeños y potencia las
defensas del huésped.
 Algunos suturan un drenaje para mantenerlo activo y otros no. La incisión precoz de una tumefacción dura puede
reducir el dolor causado por una distensión tisular, aunque sólo se obtenga líquido hemorrágico.
● Durante este tiempo se debe irrigar con hipoclorito, secar los conductos con puntas de papel, aplicar hidróxido de calcio,
sellar provisionalmente el acceso.
● Prescribir analgésico para un dolor leve a moderado.

3. Necrosis pulpar con inflamación difusa

● Inflamación que avanza y se extiende con rapidez (celulitis), difusa y puede abrir paso hacia los espacios aponeuróticos.
● en ocasiones se observa hipertermia y otros signos sistémicos que indican la existencia de una infección más grave.
● Suprimir el irritante desbridando el conducto o extrayendo el diente en caso de que no sea posible el desbridamiento.
● Introducir una lima con cuidado a través del agujero apical esperando que salga exudado o realizar incisión y colocar un
drenaje de goma durante 1 o 2 días.
● en ocasiones el acceso se extiende a varios espacios y requiere de hospitalización y prescripción de tratamiento agresivo
como antibióticos intravenosos, incisión y colocación de varios drenajes.
● después de aplicar la pasta de hidróxido de calcio y colocar una torunda seca se cierra con una obturación provisional.
● cuando la inflamación es difusa y se extiende con rapidez se indican antibióticos sistémicos como la penicilina VK a una
dosis inicial de 1000 mg seguida de 500 mg cada 6 horas durante 7 días, si los síntomas no mejoran se añade 500 mg de
metronidazol o se cambia a clindamicina si el paciente es alérgico a la penicilina a una dosis inicial de 300 mg seguida de
dosis de 150 mg cada 6 horas durante 7 días. Prescribir analgésicos para dolor moderado o intenso.
● La velocidad de la recuperación depende del desbridamiento y el drenaje. La inflamación puede durar de 3 a 4 días.

Instrucciones postoperatorias
● Se necesita tiempo para que desaparezca el dolor y la inflamación después de realizado el tratamiento inicial.
● Es importante una nutrición y una Ingesta líquida adecuada, además de tomar los fármacos prescritos.
● Mantener un contacto tras la visita comprobando la evolución del paciente.

EMERGENCIAS ENTRE SESIONES

● un recrudecimiento entre 2 sesiones es una emergencia y es tan grave que hay que tratar al paciente sin cita previa.
● A pesar del tratamiento meticuloso pueden surgir complicaciones como dolor, inflamación o ambas cosas. Se relaciona
con:

Factores contribuyentes – terapeuticos.

 Desbridamiento inadecuado: restos de pulpa en conductos insuficientemente instrumentados o todavía no detectados, y
una medicación excesiva puede conducir a dolor debido a que las sustancias se difunden a los tejidos periapicales.
 Extrusión de detritos: a pesar de controlar la longitud de la instrumentación, fragmentos de tejido pulpar, tejido necrótico,
MO, limaduras de dentina e irrigantes de conductos puede ser extruidos más allá del agujero apical, lo cual puede generar
inflamación periapical y dolor durante o después del tratamiento. La instrumentación sónica es la que menos expulsa los
detritos, seguida de la técnica de ensanchamiento cervical y la técnica ultrasónica, la que más expulsa detritos es la
instrumentación manual convencional. Una barrera dentinal apical puede prevenir la explusión de detritos, sin embargo
éste puede albergar material infeccioso generar más compromiso a largo plazo.
 Instrumentación excesiva: El dolor moderado o intenso es más alto si la instrumentación sobrepasa el agujero apical, este
error se puede evitar con cuidado y atención durante la instrumentación debido a que éste puede causar periodontitis
apical aguda. Es posible observar un exudado sanguinolento sin pus y para ello se puede colocar hidróxido de calcio.
Cuando desaparecen las molestias se puede continuar el tratamiento eliminando la pasta y manteniendo la
instrumentación en el espacio del conducto.
 Relleno incisivo: Extrusión del sellador aumenta la incidencia e intensidad del dolor, un exceso de instrumentación, hace
que la gutapercha sobrepase el ápice y que además no permita un cierre apical, posibilitando el paso de bacterias
residuales al conducto y la difusión del fluido de los tejidos apicales hacia el conducto radicular o en otro caso las bacterias
que quedaron en el conducto generan sustancias tóxicas que irán al tejido periapical.
 Endodoncia en una sola visita.
 Tratamiento repetido: Es posible que el contacto repetido con materiales de relleno y solventes tóxicos aumentan el dolor.
 Microbiología e inmunología: Factores etiológicos relacionados con la agudización endodóntica:
1. Síndrome de adaptación local: Introducir un nuevo irritante en el tejido inflamado exacerba el problema crónico.
2. Cambios de presión en el tejido periapical: La presión aumentada causa dolor, porque el exudado comprime las
terminaciones nerviosas y la presión más baja que estaba en el espacio periapical aspira los irritantes y MO agravando
la respuesta inflamatoria
3. Relación entre ciertos microorganismos, síntomas y signos clínicos
4. Mediadores químicos de la inflamación: Prostaglandinas, leucotrienos, cascada de complemento
5. Cambios en los nucleótidos cíclicos: Estos afectan las vías de biosíntesis y biodegradación
6. Respuestas inmunes: Anticuerpos tienen un papel muy importante en la respuesta inflamatoria
7. Factores psicológicos: Miedo y ansiedad pueden aumentar el dolor disminuir la tolerancia
 Lesión periapical: Las pulpas con radiotransparencias contienen más cepas bacterianas y están más infectadas, estas
bacterias pueden causar un problema agudo y para los tejidos periapicales. Este problema se reduce cuando hay lesión
periapical o trato fistuloso debido a que disminuyen la presión.

Factores del huésped: La intensidad del dolor, la aprehensión del paciente guardan relación con el grado de dolor
postoperatorio. Pacientes de difícil manejo pueden requerir sedación. Factores a tener en cuenta son la edad, sexo y presencia
de alergias. La raza y enfermedades sistémicas no.

Prevención
 Relajación del paciente: En estos casos se puede recurrir anestesia o sedación general, también pueden usarse
ansiolíticos orales (0,25mg de triazolam).
 Limpieza y remodelado: Es el método más eficaz para reducir las agudizaciones. el remodelado de la corona hacia abajo
permite caminar con rapidez de mayor parte de los detritos orgánicos infectados.
 tratamiento con hidróxido de calcio: reduce las colonias bacterianas, reduce las reacciones inflamatorias, disminuye la
capacidad de herencia de macrófagos al sustrato. El hecho de que éste tenga un PH alto hace que disuelva los tejidos
blandos(tejido necrótico) y tenga efecto antibacteriano. Se potencial mezclandolo con gluconato de clorhexidina o yoduro
potásico.
 Reducción de la oclusión: Dientes con inflamación periapical pueden tener sensibilidad extrema a fuerzas de oclusión. Se
realiza reducción de oclusión o ajuste selectivo de las cúspides.
 Incisión y drenaje para la tumefacción: Se debe drenar y prescribir antibióticos. En conductos radiculares que no ha sido
obturados y que lo están de manera inadecuada, se debe reinstrumentar.
 Cirugía periapical: No se recomienda por el traumatismo adicional, es de carácter invasivo y el beneficio es cuestionable.
 Antibióticos y analgésicos: El antibiótico de elección para controlar la infección es fenoximetil penicilina y puede añadirse
metronidazol, en alérgicos clindamicina.
● Se usan AINES para el control del dolor u opiáceos. se administra 600 a 800 mg de ibuprofeno durante las primeras 24-48
horas tras la intervención, esto reduce los síntomas postoperatorios.
 Profilaxis antibiótica: se sigue discutiendo, se recomienda eritromicina la cual es la más eficaz para reducir incidencia del
dolor después de la instrumentación. También penicilina por acción bactericida y eficacia
● Estás emergencias se dividen en pacientes con diagnóstico inicial de pulpa vital o necrótica con o sin inflamación.

1. Pulpa previamente vital con debridamiento completo

● si durante la primera sesión se suprimió totalmente el tejido pulpar vital inflamado es poco probable que se trate de un
recrudecimiento y a menudo basta con tranquilizar al paciente y prescribir un analgésico suave a moderado ya que el dolor
suele remitir espontáneamente, comprobar que la restauración provisional no produce una oclusión traumática.
● Se puede disminuir la inflamación y dolor aplicando corticoesteroides en el interior del conducto o con inyección intraoral o
intramuscular de estos fármacos después de limpiar y conformar el conducto.

2. Pulpa previamente vital con debridamiento incompleto

● Es muy probable que algunos restos de tejido se inflamen y sean un irritante.
● se debe comprobar nuevamente la longitud de trabajo y limpiar los conductos irrigando con hipoclorito de sodio, colocar
una torunda de algodón seco, obturar provisionalmente y prescribir analgésicos de dolor suave a moderado.

3. Pulpa previamente necrótica sin inflamación

● En ocasiones se desarrolla un absceso apical agudo de recrudecimiento tras la sesión de tratamiento.
● Se abre el diente, se limpia el conducto e irriga, se establece un drenaje y en caso de que el diente drene activamente se
limpia nuevamente el conducto e irriga, se secan los conductos, se aplica hidróxido de calcio y se sella el acceso.
● Se receta anestésico de efecto prolongado y analgésico para dolor moderado o intenso.

4. Pulpa previamente necrótica con inflamación

● el mejor tratamiento en estos casos consiste en la incisión y drenaje, además verificar que se hayan desbridado los
conductos, en caso de que no, se abre el diente, debrida, aplica hidróxido de calcio y sella.
● En ocasiones un recrudecimiento o absceso apical agudo inicial pueden ser graves o incluso peligrosos y pueden obligar a
hospitalizar al paciente y tratarlo con ayuda de un cirujano.

Seguimiento
● En caso de recrudecimiento se debe contactar todos los días al paciente hasta que remitan los síntomas.
● los pacientes con problemas más graves o que no remiten deben volver al consultorio para someterse a un tratamiento.
● cuando los síntomas reaparecen o no es posible controlarlos se remite a los pacientes a el especialista.

EMERGENCIAS POSTOBTURACIÓN
● Son poco frecuentes aunque es frecuente que se produzca un dolor leve que desaparece espontáneamente.
● El dolor suele aparecer en las primeras 24 horas y está relacionado con el nivel de obturación ya que las obturaciones
excesivas son las que provocan más molestias o está relacionado con el dolor previo al tratamiento.
● hay que repetir el tratamiento cuando el resultado es inadecuado, recurrir a la cirugía apical cuando hay absceso apical
agudo y el tratamiento endodóntico es inadecuado y no se puede corregir. En caso de que sea aceptable se practica una
incisión y se drena la inflamación después de la obturación. Remitir a los pacientes que no responden al tratamiento.
● hay pacientes con dolor muy intenso aunque no haya indicios de absceso apical agudo, en esos casos se tranquiliza al
paciente y se prescribe analgesia hasta que remita de manera espontánea.
URGENCIAS EN DOLOR DENTAL OROFACIAL: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ENDODONCICO

Tratamiento del paciente con una urgencia dental:

 El odontólogo debe conseguir una buena comunicación con el paciente y generar un intercambio que comprenda 5
aspectos clave:
1. El clínico debe demostrar interés y empatía hacia todos sus síntomas y quejas.
2. El interés por el paciente se crea con: escucha activa, empatía, ausencia de prejuicios y mantenimiento de contacto
ocular. Los signos y síntomas del paciente debe evaluarse antes de establecer el diagnóstico.
3. El clínico debe tener una actitud profesional tranquila y confiada, transmitida verbal y no verbal.
4. La actitud positiva del clínico hacia el paciente frente a remisiones, puede ayudarle a entender que no será
abandonado.
5. Cuándo se establece el diagnóstico y el tratamiento, se informa al paciente y se explica las sensaciones que podrá
experimentar, esto controla las emociones que experimentara.

“El diente rebelde”

 Se debe tener presente que en casos difíciles el depósito de un volumen mayor de anestésico en la región aumenta la
probabilidad de conseguir el control del dolor.
 En caso de dolor de una pulpa expuesta es recomendable una inyección intrapulpar, sólo una falta completa de
sensibilidad permitirá la aplicación de un tratamiento eficaz.
 Existen dientes difíciles de anestesiar, estos tienen un conducto de sodio en las fibras C conocidos como resistentes a la
tetrodotoxina (TTRx). La expresión de los conductos de sodio se desvía desde los sensible a los TTX hacia los de TTXr
durante las reacciones inflamatorias y los conductos de sodio de TTXr desempeñan un papel en la sensibilización de las
fibras C, provocando hiperalgesia inflamatoria (estos son resistentes a la lidocaína y 5 veces más resistentes a los
anestésicos que los conductos TTX). En casos en que la pulpa continue con sensibilidad se recomienda refuerzo
(suplementarias, intraligamentarias o intraóseas) y uso de otro anestésico como bupivacaina (indicado para diente
rebelde), más potente que lidocaina con canales TTXr.

Tratamiento de urgencia:
Hipersensibilidad de la dentina
 La hipersensibilidad dentinaria puede confundirse con pulpitis reversible, sin que realmente haya inflamación pulpar, se
recomienda oclusión terapéutica de túbulos dentinarios para disminuir y eliminar el movimiento del fluido dentinario.
 La reducción del diámetro de los túbulos reduce la conductancia hidráulica y así la hipersensibilidad, para esto se usan
cristales intracelulares procedentes de la saliva y del fluido dentinario, materiales de obturación intratubulares de colágeno,
formación dentina de irritación y filtración de grandes proteínas plasmáticas. Está también puede reducirse aplicando
cloruro sódico, cloruros y una capa fina de barniz, oxalato potásico, oxalato férrico, hidróxido de calcio, cianoacrilato,
impregnación con resina.
 La concentración elevada de soluciones de fosfato cálcico hace que los fosfatos cálcicos amorfos se precipitan sobre los
discos de la dentina, estos obstruyen los túbulos dentinarios disminuyendo la permeabilidad.
 Al hiperpolarizar los nervios interdentales, se interfiere en la transmisión nerviosa y se disminuye la sensibilidad, se usan
dentífricos con nitrato potásico.
 La radiación láser también puede reducir la permeabilidad dentinaria, usarla con cuidado para no lesionar la pulpa.

Síndrome del diente hendido:

 Es una fractura incompleta de un diente, que involucra esmalte y dentina, la pulpa conserva vitalidad, sin embargo ésta
puede afectarse y puede presentar dolor al masticar, referido, sensibilidad a cambios térmicos.
 Ayudas diagnósticas: tooth slooth, luz de fibra óptica para hacer transiluminación y tinción con colorantes.
 A un diente fisurado deben reducirsele inmediatamente los contactos oclusales con fresado selectivo en el sitio de la fisura
o contra la cúspide del antagonista oclusor, tratamiento encaminado a conservar la vitalidad de la pulpa. Siempre debe
cubrirse la fisura.
 En fisuras verticales el tratamiento endodóntico puede reducir los síntomas sin embargo la conservación del diente sigue
siendo cuestionado . Cuando los síntomas no se detectan la degeneración de la pulpa y la enfermedad periradicular nos
indicarán esta lesión.
 Raíces tratadas previamente frecuentemente tienen fracturas verticales, el riesgo aumenta cuando las coronas no cumplen
su función de férula sobre la estructura radicular restante.
 El síntoma más común es dolor durante la masticación y en casos graves puede verse ensanchado el ligamento
periodontal y una bolsa aislada al sondaje, en ocasiones puede presentarse tracto sinuoso.
 El pronóstico de esta lesión es reservado muchas veces se indica exodoncia.

Accidente por hipoclorito:

 Se da cuando el hipoclorito va más allá del ápice de un diente, sus síntomas son: Dolor intenso incluso en áreas
previamente anestesiadas, Tumefacción y Hemorragia profusa intersticial y a través del diente.
 Esta puede darse por inyección forzada, enclavamiento de la aguja en un conducto radicular, irrigación de un diente con
agujero apical grande, reabsorción apical o ápice inmaduro. La mayoría de los pacientes presentan edema y equimosis
progresivos durante varios días, acompañados de necrosis tisular y posibles parestesias e infección secundaria. Su
recuperación se da entre una y dos semanas.
 Tratamiento:
1. Reconocer que ha ocurrido un accidente. Atender primero el dolor y tumefacción, realizando un bloqueo con solución
anestésica de larga duración. Irrigar el conducto palatino de molar superior con aguja estéril para diluir el hipoclorito
introducido en el seno.
2. Se debe tranquilizar y calmar el paciente, si es posible con óxido nitroso.
3. Vigilar el diente durante 30 minutos, puede haber un exudado sanguinolento, este se debe eliminar con evacuación de
alto volumen, si este persiste se debe considerar dejar el diente abierto durante las 24 horas siguientes.
4. Antibiotico: Penicilina 500mg 5vx7d
5. Analgésico: paracetamol con analgésico narcótico. Advertir al paciente de la posibilidad de un hematoma o
acumulación de sangre al ser la tumefacción
 6. Considerar la prescripción de corticoesteroides. Los esteroides minimizarán el proceso inflamatorio
7. Dar instrucciones al paciente: Durante las primeras 6 horas compresas frías y luego calientes.
8. Se debe considerar enviar al paciente para atención especializada
 Prevención:
 Curvar la aguja en el centro y facilitar el acceso a todos los dientes.
 Nunca introducir demasiado profundo la aguja para que no se enclave contra las paredes.
 La aguja debe oscilar hacia dentro y hacia fuera del conducto para que esté libre y la solución pueda fluir sin
resistencia, se debe irrigar en forma lenta y suave.
 Detener la Irrigación si la aguja se atasca o si se nota resistencia alguna al presionar el espaciador de la jeringa.
 Comprar el ajuste del pabellón de la aguja para prevenir contacto incidental con los ojos del paciente.

TÉRMINOS DE DIAGNÓSTICO PARA EL ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD PERIAPICAL/ PERIRRADICULAR

● Pericemento: tejido entre la raíz y el alveolo, también llamado periostio dentario.

● Perirradicular: envuelve o rodea la porción radicular del diente.
● Harris: el absceso alveolar cronico es una enfermedad profunda, palpitante y dolorosa que a veces es insoportable y
continua. Puede formar una fístula después de la reabsorción ósea.
● Tomes y Nowell: absceso alveolar agudo: escape de contenido putrido desde la raíz, la cámara pulpar o conductos hasta el
ápice. El absceso alveolar cronico es cuando se desarrolla una fistula.
● Buckley identificó cuatro estados de enfermedad primarios para los tejidos periapicales:
a. Pericementitis no séptica.
b. Pericementitis séptica.
c. Absceso alveolar agudo con o sin presencia de un tracto sinuoso.
d. Absceso pericemental: inflamación de los tejidos pericementales sin presencia de infección.
● Blair describió la patosis peridental como la pericementitis, absceso alveolar y fístula alveolar y que el único tratamiento era
la extracción.
● Marshall tomó en cuenta el esquema de Buckley con algunas adiciones como que el diente puede desarrollar una
pericementitis aguda o crónica, séptica o no séptica, apical o lateral y que la diferencia entre lo crónico y agudo se basa en
la virulencia de los MO, la resistencia del paciente y la extensión.
a. El absceso apical agudo se desarrolla a partir de una infección en la pulpa.
b. El absceso apical crónico es una infección prolongada y mantenida por MO de virulencia baja, hay un drenaje a través
de la raíz y hay formación de tracto sinuoso.

Observaciones clínicas para la inflamación de la membrana peridental

● El diente es fácil de localizar porque el dolor es constante.
● Hay dolor al tacto.
● La oclusión y la percusión inducen el dolor.
● El dolor se localiza, es sordo, constante o punzante. El diente con dolor es el que inicia el contacto prematuro.

Esquemas diagnósticos de endodoncia.

Clasificación de la enfermedad del pericemento (Arkovy)
Periodontitis aguda Periodontitis crónica
● Periodontitis aguda marginal ● Periodontitis crónica apical.
● Periodontitis aguda apical: ● Periodontitis crónica difusa.
● Periodontitis aguda circunscrita. ● Periodontitis crónica purulenta.
● Periodontitis aguda difusa. ● Necrosis apical.
● Periodontitis aguda purulenta. ● Necrosis total.
● Absceso apical. ● Caries alveolar, osteoperiostitis alveolodentalis.
● osteoperidentalis (periodontitis tóxica).

Clasificación y definición de Prinz's

1. Pericementitis aguda
● Pericementitis apical aguda (absceso dentoalveolar agudo): inflamación aguda, exudativa y destructiva del pericemento en
la región apical del diente.
● Pericementitis marginal aguda: destrucción aguda, exudativa e inflamación del pericemento en el margen gingival y que
clínicamente está asociado con gingivitis marginal.
● Pericementitis supurativa difusa aguda: inflamación destructiva, supurativa o difusa del pericemento.
● Pericementitis intrarradicular aguda - absceso paradental: es una inflamación dentro del pericemento por una infección que
ingresa en el margen gingival del diente y no del apice.

2. Pericementitis crónica
● Pericementitis supurativa apical crónica - absceso dentoalveolar cronico: es una supresión destructiva del pericemento
acompañada de necrosis del hueso alveolar de la región del diente afectado y descarga de pus. Surge por una infección
latente derivada de la pulpa o resto pulpar.
● Pericementitis proliferativa crónica - granuloma y quiste radicular: inflamación crónica del pericemento sobre el ápice de un
diente que da como resultado formación de tejido de granulación conocido como granuloma dental y que a veces se
convierte en quiste radicular.

Clasificación de Kronfeld
● toda reacción inflamatoria que se produzca en el tejido blando y el hueso que rodea la superficie radicular recibe el nombre
de periodontitis.
● Los términos más antiguos como pericementitis y absceso periapical no se deben tomar en cuenta porque no todas las
inflamaciones de los tejidos periapicales causan la formación de absceso.
● Enumero las categorías de periodontitis de la siguiente manera:
 Periodontitis traumática aguda: reacción de los tejidos periodontales a lesiones causadas por traumatismo.
 Periodontitis química: reacción a los materiales que se introducen en el conducto radicular durante la endodoncia, que
van desde aguda hasta crónica después de la exposición prolongada.
 Periodontitis infecciosa aguda: requiere de la presencia de MO patógenos, dolor, inflamación, calor, eritema y fiebre.
 Periodontitis infecciosa crónica: requiere la persistencia de los MO, sensación de ligera incomodidad o malestar.
 Absceso dentoalveolar agudo: purulencia, edema colateral e inflamación de los tejidos blandos de la cara (celulitis).
 Exacerbación aguda de la inflamación periapical cronica: también llamado absceso de fénix o recrudecimiento.
 Osteitis condensante (esclerosis ósea): debido a la enfermedad periapical cronica.

Clasificación de Coolidge
Toma en cuenta el término inflamación para describir las alteraciones de los tejidos periodontales apicales.
1. Inflamación aguda
● Periodontitis traumática y química: inflamación aguda de los tejidos periodontales apicales sin infección presente.
● Periodontitis apical por infección: inflamación aguda del tejido periodontal apical por invasión de MO a través del ápice.
● Absceso dentoalveolar agudo: inflamación aguda del tejido periodontal alrededor del foramen apical por una cantidad de
exudado inflamatorio y supurativo.

2. Inflamación crónica
● Periodontitis supurativa (absceso crónico): supuración destructiva de los tejidos periodontales alrededor del ápice, pus.
● Periodontitis proliferativa
 Granuloma: área de inflamación crónica en los tejidos periodontales que rodean el foramen apical que está lleno de
masa de tejido de granulación.
 Quiste radicular: tejido de granulación que rodea el epitelio.
 Osteitis condensante: hueso esclerótico con poco o ningún tejido de granulación.

Clasificación de Grossman
● Periodontitis apical aguda: inflamación aguda de la membrana periodontal apical por una irritación a través del conducto
radicular o traumatismo. Sensibilidad o dolor cuando se golpea o empuja el diente en cierta dirección.
● Absceso alveolar agudo: acumulación de pus en el hueso alveolar del ápice radicular del diente después de una necrosis
pulpar. Extensión de la infección a través del foramen apical.
● Absceso alveolar crónico: infección prolongada en el hueso alveolar periapical, sin síntomas y rara vez inflamación.
● Absceso alveolar subagudo: abscesos crónicos que aparecen y presentan síntomas leves de absceso agudo.
● Granuloma: crecimiento de tejido de granulación causado por la necrosis pulpar o difusión de bacterias al periápice.
● Quiste: sacó epitelial de crecimiento lento en el ápice de un diente, se da por necrosis pulpar seguida de una estimulación
de los restos epiteliales.

Señales de dolor en el comportamiento: llanto, muecas faciales, mandíbula apretada, piernas inquietas, sostener o proteger la
cara y ayudas paliativas como una bolsa de hielo o analgésicos para el dolor.

Escalas del dolor

● Escala de calificación numérica: se le pide al paciente que indique cuánto dolor está teniendo eligiendo un número que va
desde 0 ( sin dolor) a 10 (peor dolor imaginable).
● Escala analógica visual: es una línea recta con el extremo izquierdo de la línea que no representa dolor y el derecho que
representa el peor dolor.
● Escala categórica del dolor: ninguno (0), leve (1-3) moderado (4-6) y severo (7-10).
● Escala del dolor facial: utiliza 6 caras con diferentes expresiones y se le pide a la persona que elija la que mejor lo
describe.

Términos
● La endotoxina está relacionada con el dolor espontáneo, sensibilidad a la palpación, percusión, inflamación y exudado
purulento. Un aumento de esta en la dentina cariada se relaciona con la pulpitis irreversible.
● La alodinia mecánica es una reducción en el umbral del dolor y es una característica diagnóstica esencial en la inflamación
del ligamento periodontal.
● Agudo: se refiere al dolor y otros signos significativos como la inflamación.
● Crónico: se refiere a un dolor nulo o leve.
● Absceso: colección localizada de exudados purulentos.
● Periodontitis: inflamación del periodonto con una etiología pulpar.
● Osteosíntesis: inflamación del hueso periférico al periodonto apical.
● Osteítis condensante: aumento en los patrones trabeculares óseos.
● Absceso gingival: infección purulenta localizada que involucra la papila gingival o interdental.
● Absceso pericoronal: infección purulenta localizada dentro del tejido que rodea la corona de un diente parcialmente
erupcionado.
● Absceso residual: absceso producido por los residuos de un proceso inflamatorio previo.
● Absceso wandering: material purulento que fluye a lo largo de una resistencia disminuida y en un punto distante.
● Quiste dentigerous: se forma alrededor de la corona de un diente u odontoma no erupcionado.
● Quiste gingival: se encuentra dentro de la encía por restos epiteliales sobre la lámina dental.
● Quiste radicular: a lo largo de la raíz de un diente.
● Relleno / retrógrado: amalgama o restauración que se coloca en la porción apical de un diente para sellar el conducto
radicular después de extirpar una lesión periapical.
● Retrofilling: método para sellar el conducto radicular de un diente con un enfoque apical.
● Absceso periapical: acumulación de células inflamatorias en el ápice de un diente no vital.
● Cicatriz periapical: defecto creado por las lesiones inflamatorias periapicales que se llenan de tejido colágeno denso en
lugar de hueso.
● Ascensión de Phoenix: exacerbación aguda de una lesión inflamatoria periapical crónica.