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Malformaciones de Los Sentidos
Malformaciones de Los Sentidos
Seminario de Embriología
Integrantes:
Docente:
Dr. Vega Linares
OBJETIVOS
- Reconocer las estructuras de las que derivan los órganos de los sentidos y explicar el desarrollo embrionario de
cada uno de ellos.
- Identificar las anomalías que se producen en el desarrollo embriológico nasal
- Conocer las causas por las cuales se producen las malformaciones nasales ya que son muy esporádicas
- Comprender los factores que causan algunas de las enfermedades mas comunes de ojo y oído.
EMBRIOLOGIA DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS
1. DESARROLLO DEL OÍDO:
Al nacer este meato acústico es relativamente corto, por ello se debe tener cuidado de no lesionar la membrana
timpánica. El meato acústico externo alcanza su longitud de adulto hacia los 9 años de edad
2. DESARROLLO DE LA LENGUA:
Su formación se hace de manera inusitada, con la participación del primer y tercer arcos y de los somitas
occipitales, que son bloques o segmentos musculares asociados con la columna vertebral en desarrollo. El piso del
estomodeo inicial está formado por una serie de crestas y tumefacciones. La primera elevación es el primer arco
branquial, que se ha fusionado con su compañero y sobre el cual se encuentra una serie de tumefacciones que
comprenden un tubérculo impar de la línea media flanqueada por abultamientos linguales.
La segunda cresta es el segundo arco, detrás se encuentra un abultamiento de la línea media llamado eminencia
hipobranquial, flanqueado por las apófisis del tercer arco, que no se unen en la línea media. Los dos tercios
anteriores de la lengua estarán formados por los abultamientos linguales y el tercio posterior por la eminencia
hipobranquial.
Sus músculos se desarrollan a partir de los somitas musculares que emigran hacia delante desde la región
occipital, llevando consigo la inervación del XI par craneal. Este desarrollo insólito explica su complicada
inervación, o sea, la inervación sensorial de los dos tercios anteriores de la lengua a cargo del V par craneal (del
primer arco) y la del tercio posterior por el IX par (del tercer arco). La inervación motora de sus músculos
proviene del hipogloso
El se forma por la fusión de varias estructuras que proceden de tejidos embrionarios distintos. La retina es un derivado
del prosencéfalo (cerebro anterior) y por tanto forma parte delsistema nervioso central, mientras que la córnea y el
cristalino proceden del ectodermo superficial.
Los primeros signos del futuro ojo se observan de forma muy temprana en el embrión, pues son visibles a finales de la
tercera semana o principios de la cuarta, aproximadamente en el día 22. La retina se forma a partir de dos vesículas
ópticas que nacen directamente de la porción anterior del cerebro primitivo, llamada prosencéfalo, al que están
conectadas mediante los tallos ópticos. Estas dos vesículas se van aproximando poco a poco a la superficie y sufren
una invaginación en la parte anterior, pasando de ser esféricas a tener forma de copa, dando origen al cáliz óptico que
tiene doble pared por el plegamiento sufrido. La pared interna (que recubre el interior del cáliz óptico), dará lugar a
la retina, mientras que la pared externa formará la lámina de células epiteliales ricas en melanina.
El ectodermo superficial que entra en contacto con la parte anterior del cáliz óptico sufre un espesamiento, formando
la placa cristalina, que se invagina y da origen a la vesícula cristalina, la cual es el germen del futuro cristalino. A
partir de la quinta semana del desarrollo, la vesícula cristalina pierde contacto con el ectodermo superficial y se
dispone cubriendo el orificio del cáliz óptico. Cuando la vesícula cristalina se separa, esta misma zona del ectodermo
se espesa de nuevo, para formar la córnea.
El mesénquima que rodea las copas ópticas comienza a formar hendiduras que contienen vasos sanguíneos a lo largo
de la superficie inferior de cada copa y en el tallo óptico. Estas hendiduras, llamadas fisuras coroides, permiten a
la arteria hialoidea alcanzar la cámara interna del ojo. Esta arteria y sus ramas irrigan la cámara interna de la copa
óptica, la vesícula cristalina y el mesénquima interno. La vena hialoidea hace el retorno sanguíneo a partir de estas
estructuras. Hacia el final de la semana 7, los extremos de las fisuras coroides se fusionan y se forma una apertura
redonda, la futura pupila, sobre la vesícula cristalina.
La pared externa de la copa óptica forma una capa simple de células pigmentadas, y la pigmentación comienza al final
de la semana quinta. La pared interna sigue un proceso de diferenciación complejo que da lugar a las nueve capas de
la retina neural. Los fotoreceptores (conos y bastones), así como las células bipolares, amacrinas y ganglionares, y las
fibras nerviosas están presentes a partir del séptimo mes. La depresión macular (la fóvea) empieza a formarse durante
el octavo mes y no termina de formarse hasta aproximadamente 6 meses después del nacimiento (razón por la cual la
visión al nacer es incompleta).
A partir del tercer mes, el crecimiento del cáliz óptico origina el cuerpo ciliar y el futuro iris, que forma una fila doble
de epitelio frente al cristalino. El mesodermo situado externamente forma el tejido conjuntivo del cuerpo ciliar y del
iris. Los músculos dilatadores y esfínter de la pupila se desarrollan durante el sexto mes, como derivados del
neuroectodermo de la pared externa del cáliz óptico. El antiguo tallo óptico desaparece y su lugar es ocupado por el
nervio óptico que une el ojo al cerebro. La parte distal de la arteria y vena hialoidea desaparecen también, aunque
persiste su recuerdo en el conducto hialoideo Sin embargo, la parte proximal de los vasos hialoideos permanecen
como la arteria y la vena centrales de la retina.
Origen Derivado
Cristalino
Ectodermo superficia
Epitelio de la córnea, conjuntiva y la glándula lacrimal con su sistema de
l
drenaje
Humor vítreo (en parte, también del mesodermo)
Epitelio de la retina, iris y cuerpo ciliar
Neuroectodermo
Músculos esfinter y dilatador de la pupila
Nervio óptico
Esclerótica
Tejido conjuntivo de la córnea, cuerpo ciliar, iris y coroides
Músculos extraoculares
Mesodermo
Sistema hialoide (la mayor parte degenera antes de nacer)
Cubiertas del nervio óptico
Tejido conjuntivo y vasos del ojo
En la formación de las fosas nasales participan las placodas nasales originadas del neuroectodermo y los procesos
nasales medial y lateral. Durante la VI semana, el ectodermo de la placoda se invagina concomitantemente con el
crecimiento de los procesos nasales, situación que resulta en la formación de una depresión, la fóvea (fosita) nasal;
inicialmente estas fositas se encuentran muy separadas debido a la prominencia del proceso frontonasal pero
posteriormente los primordios nasales se acercarán a la línea media.
Las fositas olfatorias se profundizan en el mesodermo subyacente, de modo que estos sacos de ectodermo encuentran
transitoriamente separadas del estomodeo por las membrana buconasal. Hacia finales de la VI semana, las membranas
buconasales desaparecen y las fositas nasales comunican ahora con la cavidad oral, comunicación conocida como
coana primitiva y que está dispuesta por detrás del paladar primario. El desarrollo ulterior del paladar secundario
reposicionará a las coanas definitivas entre fosas nasales y nasofaringe.
En un corte frontal de un embrión de siete semanas se aprecia que las fositas nasales aparecen como dos hendiduras
verticales, con forma de triángulo de base inferior; por la base, las fositas comunican entre si y también lo hacen con
la cavidad oral, comunicación que desaparece con la formación del paladar definitivo y el desarrollo del septum nasal.
Este último elemento se forma a partir del bloque de mesodermo que separa a las fositas nasales y que pertenece al
proceso frontonasal.
Hacia el tercer mes de VIU se forman en la pared lateral de las fosas nasales unos relieves óseos, las conchas superior,
media e inferior. A partir de esta fecha, comienzan a formarse evaginaciones del epitelio de la fosa nasal que se
extienden hacia los huesos maxilar (III mes), etmoides (V mes), esfenoides (V mes) y frontal (VI mes) formándose así
los primordios de los senos perinasales; cavidades que completan su desarrollo en la adolescencia.
Por último, algunas células de las placodas olfatorias se diferencian para formar el epitelio neurosensorial olfativo,
tejido que se ubica en la región dorsal (techo) de las fosas nasales; este diferenciación ocurre tempranamente durante
la V semana de desarrollo y la prolongación central de estas células atraviesan las cápsulas nasales (futura lámina
cribosa del etmoides) formando los nervios olfatorios.
5. DESARROLLO DEL ÓRGANO DEL TACTO:
Sus dos capas derivan de las hojas germinales: ectodermo y mesodermo. La capa superficial, la epidermis es un tejido
epitelial especializado que deriva del ectodermo superficial. La capa más profunda, la dermis deriva del mesodermo
subyacente. El mesénquima, constituido por el mesodermo y células que lo invaden (principalmente de la cresta
neural) forma los tejidos conjuntivos en la dermis
Las células peridérmicas exfoliadas forman parte de la vernix caseosa o unto sebáceo que es una sustancia grasosa
blanquecina. La vernix caseosa posteriormente contendrá sebo de las glándulas sebáceas, pelos degenerados y
células epidérmicas. Esta sustancia cubre la piel del feto y la protege de la exposición constante al líquido
amniótico con su contenido de orina durante el periodo fetal. Además, facilita el nacimiento del niño debido a su
naturaleza resbaladiza
Hacia la semana 11, la proliferación de las células de la piel basal ha formado una tercera capa, la zona
intermedia. La restitución de las células peridérmicas continúa hasta la semana 21; luego el peridermo desaparece
gradualmente y al final del cuarto mes la epidermis adquiere su organización definitiva, distinguiéndose sus
cuatro capas: el estrato córneo, el estrato lúcido (sólo en piel gruesa), el estrato granuloso, el estrato espinoso y el
estrato germinativo. Estos cambios se producen por interacciones inductivas con la dermis
En el estrato germinativo, la proliferación celular forma rebordes epidérmicos que se extienden hacia la dermis en
desarrollo. Dichos bordes aparecen en embriones de alrededor de diez semanas y se establecen de manera
permanente hacia la decimoséptima. Al parecer, las fibras nerviosas aferentes en desarrollo intervienen en la
secuencia espacial y temporal de la formación del reborde papilar. Los rebordes epidérmicos producen bordes y
surcos en la superficie de las palmas de las manos y plantas de las pies, que incluyen los dedos. Dicho patrón es
determinado genéticamente y constituye la base del uso de las huellas digitales en investigaciones criminales y
genética médica
Durante el periodo fetal temprano se diferencian células de la cresta neural en melanoblastos, los cuales migran
hacia la unión dermiepidérmica donde se trasforman en melanocitos 40 ó 50 días después de la migración. Los
melanocitos comienzan a producir melanina antes del nacimiento y la distribuyen en las células epidérmicas. La
actividad pigmentaria activa prenatal se puede observar en la epidermis de razas de piel oscura, pero se comprobó
poco en fetos de tez clara. La melanina se produce en mayor cantidad en respuesta a la luz ultravioleta y los
diferentes colores de la piel de su contenido relativo de ese pigmento
La mayor parte del mesénquima que se diferencia hacia el tejido conjuntivo de la dermis proviene de la capa
somática del mesodermo lateral, pero una parte procede de los dermatomas de los somitas
Hacia la semana 11 las células mesenquimatosas comienzan a producir fibras de tejido conjuntivo colágenas y
elásticas. A medida que se forman los rebordes epidérmicos, la dermis se proyecta hacia la epidermis y forma las
papilas dérmicas. En algunas de ellas se desarrollan asas capilares que proporcionan nutrición a la epidermis; en otras
se forman terminaciones nerviosas sensoriales
En la dermis, los vasos sanguíneos se inician como estructuras simples recubiertas de endotelio que se diferencian del
mesénquima. A, medida que crece la piel, se forman nuevos capilares a partir de los vasos simples. Dichos vasos
pequeños, como capilares, se observan hacia el final de la quinta semana. Algunos de ellos adquieren capas
musculares que diferenciación de mioblastos del mesénquima circundante y se tornan en arteriolas y arterias. En
otros se establece el retorno venoso. Dicha organización vascular concluye al final del primer trimestre.
1er grado: Pabellón pequeño y malformado pero con la mayoría de sus componentes. Atresia del CAE.
2do grado: Remanentes verticales del pabellón, pequeña prominencia anterior. Atresia completa del CAE.
3er grado: Pabellón ausente a excepción de un pequeño lóbulo. CAE atrófico.
II. Patologías adquiridas.
Oído Externo: consideraremos las de Pabellón Auricular y las de CAE independientemente.
Pabellón Auricular: Las más frecuentes son:
• Otohematoma: Consiste en una colección serosanguinolenta que se acumula entre el pericondrio y el cartílago,
secundario a un traumatismo, preferentemente tangencial a la superficie del pabellón, violento o moderado, único o
repetido. Al exámen físico se observa una tumefacción fluctuante, a veces indolora, la piel está tensa y brillante, con una
coloración azulada.
• Pericondritis: Infección piógena que profundiza y afecta el pericondrio. Puede ser ocasionada por traumatismos,
infección de tejidos adyacentes, incisiones para oído medio y mastoides, por congelación y quemaduras del pabellón y
existen además factores predisponentes (diabetes y mal estado nutricional). Generalmente su evolución es aguda, se inicia
como una tumefacción roja difusa, caliente y muy dolorosa de la oreja. Se acompaña de fiebre, adenopatías y hay una
leucocitosis. Si se forma una colección purulenta pueden encontrarse a la palpación áreas fluctuantes.
• Tumores: Tanto los malignos (neoplasia de piel) como los benignos (quistes sebáceos, dermoides, etc), son en general
muy poco frecuentes.
CAE.
• Anomalías de secreción:
a) Cerumen: El cerumen tiene un efecto protector fungistático (con excepción del Aspergillus y la 98 Cándida) y
bacteriostático para los gram positivos. Puede existir una ausencia total de cerumen debido en los niños fundamentalmente
a excesiva limpieza por parte de las madres, y en el adulto parece estar relacionada con la existencia de otitis externas
recidivantes, puede ser asintomático o acompañarse de prurito. En las Otitis Medias supuradas, el cerumen está ausente.
También existe el tapón de cerumen, se consideran varios factores predisponentes al mismo como son, la estrechez del
CAE, la limpieza deficiente, agua que caiga dentro del CAE e hidrate y expanda acumulaciones previas de cerumen. No
existe con certeza hasta el momento una explicación precisa del porque algunas personas tiene la tendencia de tener
tapones de cerumen frecuentemente y otras nunca. Suele ser asintomático y resultar un hallazgo a la Otoscopía, pero
puede producir hipoacusia, sensación de plenitud y menos frecuentemente acúfenos, autofonía y otalgia.
El trastorno más común de la visión esta provocado por cristales u otros cuerpos opacos pequeños presentes en los
humores del ojo, los cuales no suelen ser mas que una molestia pasajera. Mucho mas serias son las opacidades
denominadas cataratas; que se desarrollan en las lentes oculares (cristalino) como consecuencia de lesión mecánica, edad
avanzada o dietas carenciales. La opacidad de la córnea también provoca una pérdida de transparencia; el transplante de
una parte de la córnea sana procedente de otra persona puede solucionar este problema.
Deformaciones:
La miopía* y la hipermetropía* están causadas por falta de simetría en la forma del globo ocular, o por defecto, por la
incapacidad de los músculos oculares para cambiar la forma de las lentes y enfocar de forma adecuada la imagen de la
retina. La miopía puede corregirse con el empleo de lentes bicóncavas y la hipermetropía requiere lentes convexas. La
presbicia se debe a la pérdida de elasticidad de los tejidos oculares con la edad. Suele empezar a partir de los 45 años, y es
similar a la hipermetropía.
Todas estas alteraciones se corrigen con facilidad con el uso de las lentes adecuadas.
*Miopía:
En el ojo miope la distancia entre el cristalino y la retina es mayor que en el ojo normal, ya que el globo ocular es mas
largo. Esto provoca que la imagen se forme por delante de la retina. Una persona que padece miopia, no puede ver con
nitidez los objetos lejanos.
*Hipermetropía:
En el ojo hipermetrope el diámetro anteposterior del globo ocular es corto, por lo tanto hay menor distancia entre el
cristalino y la retina, en consecuencia las imágenes se forman por detrás de la misma, prohibiendole al ojo ver claramente
los objetos cercanos
El astigmatismo resulta de la deformación de la cornea o de la alteración de la curvatura de la lente ocular, con una
curvatura mayor de un meridiano que del otro; el resultado es una visión distorsionada debido a la imposibilidad de que
converjan los rayos luminosos en un solo punto de la retina.
Los defectos, debilidad o parálisis de los músculos externos del globo ocular pueden originar defectos de la visión como
la diplopía o visión doble, el estrabismo, o bizquera. En los casos incipientes, el estrabismo puede curarse con el uso de
lentes con forma de cuña; en estados avanzados suele ser necesario la cirugía de los músculos oculares.
Ceguera, o amaurosis, ausencia completa o casi completa del sentido de la vista. Puede estar causada por un obstáculo que
impide la llegada de los rayos de luz hasta las terminaciones del nervio óptico, por enfermedad del nervio óptico o del
tracto óptico, o por enfermedad o alteración en las áreas cerebrales de la visión. La ceguera congénita es rara, pero
muchos individuos pierden la visión durante la infancia por causas evitables. En bastantes casos proviene de una infección
ocular por gérmenes adquiridos en el canal materno del parto (enfermedad venérea: gonococo), por lo que la legislación
de muchos países obliga al tratamiento profiláctico de los recién nacidos (profilaxis aftalmica de Credé) con antibióticos,
solución de nitrato de plata o antisépticos modernos.
Muchas cegueras se deben a diversas enfermedades del ojo, destacando en el mundo desarrollado, catarata y el glaucoma.
En los países en vías de desarrollo las enfermedades oculares más frecuentes con las infecciosas y parasitarias.
Otra causa de ceguera en los niños es la mal nutrición (carencias de vitamina A), las madres que hayan padecido rubeola
durante la gestación pueden ocasionar ceguera congénita a sus hijos. En los adultos también son causa de ceguera la
diabetes y la hipertensión.
La separación de la retina desde el interior del globo ocular (desprendimiento de retina) provoca ceguera, ya que la retina
se desplaza al fondo del ojo, fuera del campo de la imagen formada por las lentes. La corrección permanente requiere
cirugía.
La presbiopía, una hiperopia para la visión de cerca que se desarrolla al avanzar la edad, se origina por una alteración
fisiológica de mecanismos de acomodación, por la que el foco del ojo se ajusta para objetos a distancias diferentes. Con
un comienzo en la adolescencia, la sustancia del cristalino se hace cada vez menos plegable y, eventualmente, no puede
cambiar de forma en respuesta a la acción de los músculos ciliares (acomodación). Como resultado, el individuo se vuelve
incapaz de enfocar bien para la visión de cerca, pero generalmente no necesita gafas correctoras antes de alcanzar el
comienzo o el medio de los 40 años.
Hemorragias oculares
Hemorragias subconjuntivales:
Pueden desarrollarse a cualquier edad, generalmente después de un traumatismo menor, esfuerzos, estornudos o tos, rara
vez se producen espontáneamente. Se producen como extravasaciones groseras de sangre por debajo de la conjuntiva y se
absorben solas en el plazo de 2 semanas.
Hemorragias en el humor vítreo:
Suelen verse en trastornos tales como retinopatia diabética o hipertensión, o se originan por traumatismo o desgarros
retinianos. En estos últimos casos puede seguir un desprendimiento de retina. Las hemorragias en esta zona tienden a
absorberse lentamente.
Hemorragias retinianas:
Pueden tener forma de llama en la capa superficial de fibras nerviosas, como en la hipertensión o la oclusión venosa, o
pueden ser mas localizadas (salpicaduras) en las capas mas profundas, como en la diabetes o en los infartos sépticos. Las
hemorragias retinianas siempre tienen importancia, reflejando enfermedad vascular que suele ser generalizada.
Foto fobia
La foto fobia, común en las personas de pigmentación clara, generalmente carece de importancia y puede aliviarse
llevando gafas oscuras. Es un síntoma importante, pero sin valor diagnostico, en la queratoconjuntivitis, la inflamación
intraocular, glaucoma agudo y abrasiones apiteliales traumáticas de la córnea.
El dolor ocular suele ser importante y, a no ser que se deba a una causa local evidente, tal como un cuerpo extraño,
infección aguda del párpado o herida, exige investigación.
Escotomas
Una mancha ciega en el campo visual, es un escotoma negativo. Con frecuencia pasa inadvertido, a no ser que afecte a la
visión retiniana e interfiera de modo importante con la agudeza visual. Los escotomas negativos generalmente se deben a
hemorragia o coroiditis. Un escotoma que se encuentre en la misma área del campo visual en cada ojo, generalmente es un
defecto de cuadrante debido a una lesión de las vías ópticas.
a. COLOBOMA:
Se debe a la ausencia
del cierre completo de
la fisura óptica, lo que
deja una abertura en
las estructuras
oculares.
Tipos:
o Coloboma retinocoroideo: Abertura localizada en la retina,
generalmente por debajo de la papila óptica.
o Coloboma del iris: Escotadura en el borde pupilar “ojo de
cerradura”.
o Coloboma palpebral: falta de formación de una región del
parpado, es extremadamente infrecuente.
b. MICROFTALMIA:
c. ANOFTALMIA:
Tipos:
Primaria (dentro de las 4 semanas el proceso de formación de detiene).
Secundaria (Es consecuencia de la supresión del desarrollo del
prosencéfalo).
d. CICLOPIA:
Anomalía en la cual los ojos se encuentran fusionados de forma parcial o total. Por lo cual podemos observar dos
globos oculares localizados centralmente en una sola órbita.
Microtia:
También conocida como oreja rudimentaria, es debida a la supresión de la proliferación mesenquimal. Casi siempre
viene acompañada de otras malformaciones, como la atresia del conducto auditivo externo en 8 de cada 10 casos y
defectos en el oído medio. Las causas son ambientales o congénitos.
Arrinia
La arrinia es una enfermedad caracterizada por la ausencia congénita de la nariz es muy rara su prevalencia es de 1 en
100000 recién nacidos esta enfermedad congénita es causada por una alteración del desarrollo inicial cráneo-facial. Es
grave por su localización, por las secuelas anatómicas, funcionales, estéticas y sicológicas, causadas por la desfiguración
que ocasiona. Usualmente, se acompaña de malformaciones en los órganos vecinos o en otras partes del cuerpo. Se
presentarán 8 pacientes con arrinia, casuística excepcionalmente alta, 2 de ellos con probóscides bilaterales.
Probóscides Laterales
Las probóscides laterales son una rara malformación cráneo facial caracterizada por un túbulo rudimentario, esta
estructura se encuentra localizada en el centro de la línea media de la cara, en la mayoría de casos se encuentra por la por
la media de la zona orbital de la cara.
Este defecto de localización ocurre esporádicamente, y siempre se encuentra asociada a otras anomalías como arrinia,
aplasia heminasal, síndromes por ejemplo el síndrome de patao, macroftalmias entre otros.
Polirrinia
La polirrinia es una malformación congénita caracterizada por una duplicación
completa de la nariz. Se desconoce la prevalencia, pero la polirrinia aislada es una
anomalía extremadamente rara. Todos los casos descritos son esporádicos. La
malformación parece provenir de un defecto en la embriogénesis que conduce a una
duplicación del proceso nasal medial.
Hendidura nasal
La Hendidura nasal es una enfermedad congénita la cual es producida por una falla al unirse el proceso frontal con los
demás procesos faciales, en esta anomalía existen 2 tipos una unilateral y una bilateral es más frecuente que las
enfermedades revisadas anteriormente
CONCLUSIONES
- El desarrollo de los órganos de los sentidos se da a lo largo del desarrollo embrionario, teniendo orígenes de las
diferentes capas embrionarias y van a cumplir funciones específicas como: visión, audición, tacto, gusto y olfato.
- TANTO LAS ENFERMEDADES DE OJO Y OÍDO SON ANOMALIAS QUE PUDEN CLASIFICARSE EN
ANOMALIAS CONGENICAS Y ANOMALIAS ADQUIRIDAS, ESTA CLASIFICACION AYUDA A UN
DIAGNOSTICO PRECISO.
- Las malformaciones de la nariz son muy infrecuentes pero si son de carácter grave debido a que implican muchos
factores por ejemplo, problemas respiratorios, problemas estéticos entre otros.
- De estas la más frecuente es la Hendidura facial la cual tiene que ver con el desarrollo de la cara por una falta de
unión entre las estructuras que desarrollan la nariz.
- La mayoría de estas malformaciones aparecen por consecuencia de otras anomalías por ejemplo síndromes.
BIBLIOGRAFÍA
- Langman: Embriología Médica.11ª edición.
- Moore. Embriología clínica.
- Internet.