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Taller:
Oftalmologa peditrica
para todos los das
Oftalmologa peditrica
para todos los das
Moderadora:
Ana M. Lorente Garca-Maurio
Pediatra. CS Juan de la Cierva. Getafe, Madrid.
Ponente/monitor:
n Jos Manuel Dez del Corral Belda
Oftalmlogo. Clnica Oftalmolgica Dez
del Corral. Madrid.
Textos disponibles en
www.aepap.org
RESUMEN
El conocimiento por los pediatras de los temas principales de
oftalmologa conseguir mejorar el desarrollo visual en la infancia
y optimizar las derivaciones al oftalmlogo. Es importante conocer
los mtodos de exploracin de agudeza visual, de estereopsis y
de estrabismo y sus particularidades segn edades. Manejndolos
adecuadamente llevaremos a cabo un eficaz cribado de ambliopa,
la principal causa de mala visin en la infancia. El estrabismo es
una patologa compleja, que desde Atencin Primaria no trataremos pero que debemos reconocer y derivar para tratamiento
precoz orientado a lograr un desarrollo visual correcto. Debemos
tener presentes los defectos de refraccin (miopa, hipermetropa
y astigmatismo) como causas de ambliopa y de mal rendimiento
escolar y social.
El ojo rojo, as como la epfora, son motivos frecuentes de consulta que muchas veces podrn ser manejados desde Atencin Primaria. Tambin debemos ser capaces de reconocer otras patologas ms graves que cursan con ojo rojo y que habremos de
derivar adecuadamente.
La leucocoria es un signo que nunca debe pasar desapercibido
por el grave impacto sobre la visin o la vida del paciente que
pueden tener sus etiologas, como retinoblastoma, catarata congnita o retinopata de la prematuridad.
Los traumatismos oculares deben ser manejados con precaucin
de modo que ante la sospecha de lesin grave derivemos inme511
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diatamente al oftalmlogo. En los dems casos, un algoritmo sencillo de exploracin y la vigilancia de signos de
alarma definidos nos permitirn manejar adecuadamente la mayora de los casos.
INTRODUCCIN
Los problemas oftalmolgicos de la infancia son un
motivo de consulta frecuente en Atencin Primaria y
pasan con frecuencia desapercibidos. Los esfuerzos encaminados a lograr su deteccin precoz permitirn mejorar significativamente la capacidad visual, el desarrollo
visual e incluso en muchas ocasiones el rendimiento escolar y el desempeo social de los nios. Este texto no
pretende ser una revisin sistemtica ni acadmica de la
exploracin, diagnstico y tratamiento de la patologa
oftalmolgica de la infancia sino ms bien unos apuntes
tiles sobre algunos de los temas ms importantes y
frecuentes en la prctica diaria en la consulta de Pediatra.
Agudeza visual
Para la exploracin de la agudeza visual disponemos de
varios mtodos, adaptados a la edad y nivel de desarrollo del nio. Debemos procurar siempre emplear el
mtodo ms complejo que permita el desarrollo y conocimientos del nio, pues nos va a dar mayor efectividad
diagnstica.
Los mtodos ms sencillos son los test de mirada preferencial (test de Teller y Cardiff) (figura 1), en los que
se le muestran al nio tarjetas con dibujos progresivamente menos contrastados y en posiciones cambiantes.
Cuando el nio deja de mirar a la nueva figura que le
hemos mostrado, entendemos que ya no est siendo
capaz de verla. Esto nos da una orientacin de la capacidad visual del nio aunque en sentido estricto no nos
da una informacin de agudeza visual. Estos test son
tiles en lactantes y nios preverbales.
A continuacin, en nivel de complejidad, tenemos los
optotipos de dibujos (figura 2), como los de Pigassou o
Allen, tiles para nios preescolares, hasta los dos o tres
aos, aproximadamente. Estos optotipos s nos dan informacin de agudeza visual, pero estn muy vinculados
a los conocimientos y cultura del nio: las imgenes de
coches, telfonos y otros objetos que cambian de aspecto en nuestra sociedad rpidamente, no son reconocidos
por los nios de hoy en da, pues muchos son test desarrollados hace dcadas.
Los test de la E, C o crculos abiertos, con orientaciones
hacia arriba, abajo o a los lados, dan una mayor finura
diagnstica que los optotipos de dibujos. Exigen que el
nio comprenda el mecanismo (seala con tu mano
arriba cuando las patas o la abertura estn hacia arri-
Estereopsis
La utilidad de explorar la estereopsis, es decir, de la capacidad de ver en relieve, radica en que la presencia de
la misma indica una coordinacin fina y precisa entre uno
y otro ojo, y que esta est presente desde fases tempranas del desarrollo. Muchos estrabismos y las ametropas
severas pueden condicionar una mala estereopsis. De
este modo, aquel nio que presente buena estereopsis
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Test de Brckner
Consiste en observar el fulgor pupilar, es decir, el reflejo
rojo que la retina nos devuelve cuando miramos a los
ojos del paciente a travs de un oftalmoscopio directo
encendido. Es recomendable tener la pupila en la mayor
midriasis posible, por lo que procuraremos llevarlo a
cabo en una habitacin oscura. El objetivo es comparar
el fulgor pupilar de uno y otro ojo, considerando patolgico el test ante cualquier asimetra en l. Para una
mejor comparacin es deseable alejarnos un poco del
paciente de modo que el crculo de luz del oftalmoscopio englobe a la vez ambos ojos y la comparacin entre
ambos sea inmediata y simultnea sin tener que cambiar
la posicin repetidamente de uno a otro ojo y hacer la
comparacin de memoria.
Estrabismo
Desde Atencin Primaria, lo deseable es realizar un cribado sin intentar afinar en el tipo concreto de estrabismo, de lo que se encargar el oftalmlogo. Los test que
desde Pediatra de Atencin Primaria se pueden utilizar
son los siguientes:
Test de Hirschberg
Consiste en iluminar la cara del paciente con una linterna llamando su atencin (si no est mirando a la luz, este
test y el cover test que luego se comentar, no tienen
validez). Observaremos si el reflejo que la linterna produce en las crneas de nuestro paciente est correctamente centrado en ambas pupilas (respuesta normal) o
si hay un ojo centrado (ojo fijador) y el otro con el reflejo de la linterna descentrado en la crnea (ojo estrbico). El ojo que no tiene el reflejo centrado en la pupila puede estar desviado hacia dentro (centro de la
pupila ms nasal que el reflejo, ojo desviado en convergencia) o hacia fuera (centro de la pupila ms temporal
que el reflejo, ojo desviado en divergencia).
Figura 4. Pseudoestrabismo. Ambos pacientes tienen el reflejo corneal centrado en las pupilas (test de Hirschberg normal),
indicador de que ambos ojos estn fijando (ausencia de estrabismo). La paciente de la izquierda impresiona de endotropa
por un epicanto que tapa la esclera nasal del ojo derecho. En el paciente de la izquierda sucede lo mismo con el ojo
izquierdo
Este es un test rpido, til para nios de 1 ao o mayores, ms sensible que el Brckner y que adems permite
descartar pseudoestrabismo (figura 4) que puede aparecer por posiciones anmalas de los prpados (epicanto, que simula estrabismo convergente al tapar parte de
la porcin escleral nasal a la crnea) o de las rbitas
(hipertelorismo, que simula estrabismo divergente por
incremento de la distancia entre ambos ojos). El test de
Hirschberg mostrar un reflejo corneal centrado en
ambas pupilas y no como en los estrabismos verdaderos.
Cover test
Este es un test ms complejo, de uso habitual por el
oftalmlogo. A grandes rasgos, consiste en observar la
respuesta de un ojo que estaba desviado en el test de
Hirschberg, cuando ocluimos el ojo fijador. Lo que ocurrir (en la mayora de las ocasiones) cuando tapamos el
ojo fijador, es que el ojo que estaba desviado (reflejo
corneal descentrado respecto del centro de la pupila)
tomar la fijacin inmediatamente para poder seguir
mirando a la linterna, colocndose el reflejo corneal en
el centro de su pupila.
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Cribado de ambliopa
Tratamiento de la ambliopa
O
clusiones del ojo no ambliope con parche adhesivo sobre la piel, que sern horarias o de da completo en funcin de la severidad del defecto y de si
asocian o no estrabismo u otras patologas. Cuando
se busca estabilizar un nio que ya ha recuperado
visin de su ambliopa para evitar la recidiva, se
pueden llevar a cabo penalizaciones, que son mtodos que buscan desenfocar un poco el ojo dominante para que no predomine (sobrecorreccin
hipermetrpica, filtros de desenfoque o lacado del
cristal de las gafas del ojo bueno).
C
orreccin del defecto refractivo del nio (gafas).
C
orreccin de la causa si es posible (estrabismo,
ptosis, nistagmo).
AMETROPAS
Son los defectos de visin corregibles mediante gafas o
lentillas. Revisten importancia por la ambliopa que pueden motivar en los menores de 6-8 aos y por el mal
rendimiento escolar y la limitacin del desempeo social
que pueden causar a todas las edades.
Hipermetropa
Condiciona una peor visin en distancia cercana que
lejana. Se asocia a ojos ms cortos de lo normal. Es fisiolgica al nacimiento y suele aumentar hasta los siete aos
de edad, tendiendo desde entonces con el crecimiento
a su remisin paulatina (mejora con la edad). Es una
importante causa de ambliopa. Cuando la hipermetropa
es de un grado alto, puede motivar tambin un tipo de
estrabismo convergente, llamado endotropa acomodativa, que no es otra cosa que una respuesta del ojo al
desenfoque, consistente en acomodar (es decir, enfocar
como cuando vemos de cerca) incluso cuando el ojo
est viendo de lejos. Por ello, a la acomodacin continua
le acompaa la convergencia, como cuando cualquier ojo
sano mira de cerca. De este modo, los ojos estn en
convergencia mirando de lejos, y ms an cuando miran
de cerca (dicho coloquialmente, el ojo finge ver de
cerca incluso cuando mira de lejos).
Miopa
Condiciona una peor visin en distancia lejana que cercana. Se asocia a ojos ms largos, que se vuelven ms
largos an con el crecimiento (empeora con la edad).
No se asocia apenas a ambliopa debido, entre otras
razones, a que su presencia antes de los seis aos es rara
y para entonces el desarrollo cerebral visual ya est
completado.
Astigmatismo
Es un defecto consistente en una anormal curvatura del
ojo (est achatado, como el globo terrqueo), que condiciona un desenfoque a toda distancia. La mala visin y
su aparicin precoz condicionan una fuerte asociacin a
la ambliopa. No tiende, en general, a una excesiva progresin con los aos.
ESTRABISMO2
Conocer los tipos principales, estar alerta ante su aparicin y ser capaz de detectarlo o descartarlo es de gran
importancia para el pediatra pues es un problema frecuente y muy relacionado con la ambliopa.
Conviene tener claros algunos conceptos:
F oria: estrabismo latente, tendencia al estrabismo,
habitualmente compensada.
T ropa: estrabismo patente.
O
rtoforia: ausencia de foria.
O
rtotropa: ausencia de tropa.
Conviene tener presente que muchos estrabismos del
nio son asintomticos y no causan diplopa, a diferencia
de los del adulto, que s la causan. Esto se debe a que el
nio es capaz de llevar a cabo supresin (es decir, anulacin cerebral de la imagen) del ojo desviado, lo cual si
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Endotropas (o esotropas)
Son los estrabismos convergentes.
C
ongnita o de inicio precoz: aparece en los primeros meses de vida, muestra un gran ngulo de
desviacin, tiene fijacin alternante con uno u otro
Figura 5. En la primera imagen se aprecia endotropa:
el ojo izquierdo fija la mirada mientras que el derecho
est desviado en convergencia. En la segunda imagen
sea aprecia un estrabismo vertical por hiperfuncin
de msculo oblicuo inferior del ojo derecho: en la
levoversin (mirada a izquierda), al aducir el ojo
derecho este se eleva (hipertropa)
Exotropas
Son los estrabismos divergentes.
E xotropa intermitente: comienza a lo largo de la
primera infancia, cursa con fotofobia y guios, tiende
al empeoramiento progresivo y no genera ambliopa
(incluso frecuentemente conservan un grado variable de estereopsis, cosa muy infrecuente en las endotropas). Su tratamiento conservador es limitadamente exitoso, pudiendo requerir ciruga con cierta
frecuencia.
Insuficiencia de convergencia: ms que una exotropa es una limitacin para la convergencia. Puede
manifestarse tardamente, hasta en la adolescencia y
cursa con dificultad en la concentracin para el estudio y la lectura, fatiga visual y diplopa en visin
cercana. Los ejercicios visuales de convergencia son
bastante eficaces y es muy raro precisar ciruga.
Estrabismos verticales
Son complejos, relacionados con trastornos neuromusculares, con parlisis oculomotoras perinatales, con en-
dotropas congnitas, asocian tortcolis (posiciones anmalas de la cabeza) y suelen precisar tratamiento
quirrgico.
OJO ROJO
Hay que tener presentes algunos datos de alarma, como
son el dolor franco, la disminucin de visin, la turbidez
corneal, y la inyeccin ciliar o periquertica predominante, pues todos ellos nos orientan ms hacia patologa
corneal o uveal, en general ms grave que la conjuntival.
Conjuntivitis
Puede ser bacteriana (50% de casos), vrica (20%) o
alrgica (30%). La etiologa puede ser fcilmente orientada en base a algunos datos: en las bacterianas la secrecin tiende a ser pastosa y verdosa, son generalmente
bilaterales y se presentan frecuentemente en brotes
escolares; en las vricas la secrecin es ms escasa y
amarillenta, ms acuosa, cursa con adenopata preauricular dolorosa, se presenta en brotes familiares y un ojo
precede en la clnica frecuentemente al otro; las alrgicas
cursan con gran prurito bilateral, legaa mucoide blanquecina y filante, y pueden ser estacionales, crnicas o
agudas ante la exposicin a un alrgeno.
Conjuntivitis neonatal
Se produce en el primer mes de vida, y constituye una
entidad especfica por los grmenes potencialmente
agresivos y provenientes del canal del parto que pueden
motivarla. Cursa con clnica muy profusa, mucha secrecin y, en funcin de los grmenes que la causen, con
rasgos propios, como los de la primoinfeccin herptica
en el caso del herpesvirus tipo 2, o gonococemia y posible
sepsis en las originadas por gonococo. Las debidas a
Chlamydia son menos aparatosas que las dos previas.
Otros grmenes incluso no provenientes del canal del
parto pueden infectar las conjuntivas del nio en el primer mes de vida sin revestir mayor significacin.
El principal inters en conocer esta entidad consiste en
tenerla presente especialmente en neonatos de embarazos poco controlados, identificar casos potencialmente
graves para derivarlos para manejo especfico y saber
tambin que afortunadamente muchos casos no se
deben a grmenes tan patgenos sino que han sido
contagiados azarosamente en el primer mes de vida y
que pueden ser manejados, con cautela y vigilancia cercana, con medios ms convencionales desde Atencin
Primaria.
Uvetis
El tratamiento de las de aspecto infeccioso debe comenzarse en general por el lavado con suero fisiolgico de
toda secrecin, instaurando tratamiento antibitico emprico en colirio (una gota cuatro veces al da durante
cinco das) solo si 48 horas despus de comenzar los
lavados el paciente no tiene aspecto de mejora. En las
conjuntivitis vricas el tratamiento antibitico tan solo
persigue evitar la sobreinfeccin.
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cmara anterior o cavidad vtrea y los estudios etiolgicos irn orientados hacia las enfermedades reumticas
(artritis reumatoide juvenil, espondiloartropatas
HLAB27+, sarcoidosis) e infecciosas (herpes virus, citomegalovirus, toxocara y toxoplasma).
El tratamiento ha de ser precoz para evitar secuelas, que
son frecuentes a largo plazo por los numerosos rebrotes
o por cronificacin. Consiste en el uso de ciclopljicos,
corticoides tpicos, perioculares, sistmicos e inmunosupresores como el metotrexato.
DACRIOCISTITIS CONGNITA3
Es la imperforacin uni o bilateral de la vlvula que
aparece al final del conducto lacrimonasal en su desembocadura en el meato nasal inferior. Ocurre en el 6% de
lactantes y en el 90% de ellos mejorar de forma espontnea. Se manifiesta por epfora desde la edad neonatal
y asocia conjuntivitis de repeticin y legaa crnica.
Su tratamiento ha de ser conservador al menos hasta los
6 a 12 meses de vida mediante masajes de saco lagrimal,
que debemos explicar bien a los padres, insistiendo en
que den un masaje firme con un dedo en sentido ascendente y descendente, rebasando con el dedo el reborde
orbitario nasal hacia el ojo (es muy frecuente observar
cmo se llevan a cabo masajes del ala nasal que son
obviamente ineficaces ya que ni se acercan al saco lagrimal) y que repitan el procedimiento durante 5 minutos
una o varias veces al da.
En torno a los 6 a 12 (o 18) meses de vida, si no remite
la epfora, se recomienda llevar a cabo un sondaje de la
va lagrimal, que puede hacerse con o sin anestesia general y que es un procedimiento sencillo, aunque no exento de complicaciones, que resuelve la mayora de casos.
LEUCOCORIA
Es la presencia de una pupila blanca como consecuencia
de un proceso patolgico retropupilar. Su importancia se
debe a que todas sus causas suponen una seria amenaza
para el desarrollo visual del nio e incluso en algunos
casos para su vida. Su presencia debe ser descartada en
todo neonato mediante la exploracin, auxiliada por el
test de Brckner, que nos permitir observar la asimetra
de fulgor pupilar, uno de ellos blanquecino.
Aunque hay mltiples etiologas, como la toxocariasis, la
persistencia de vtreo hiperplsico primario, la enfermedad de Coats y otras, vamos a centrarnos en algunas de
las ms importantes y representativas:
Retinoblastoma
Tumor maligno metastatizante y letal caracterstico de los
primeros 24 meses de vida, que puede ser uni- o multi-
Catarata congnita
La mayora son idiopticas (80% de las unilaterales y 60%
de las bilaterales), aunque tambin aparecen vinculadas
a enfermedades sistmicas, metablicas, oculares, a traumatismos, incluyendo el maltrato infantil, infecciones
maternas por grupo TORCH y sfilis, o heredarse de
forma aislada sin otra enfermedad (30% de las bilaterales). Para su estudio etiolgico, en caso de cataratas
unilaterales (figura 6) es suficiente habitualmente pedir
serologa de TORCHS; a lo cual se aadir consulta de
gentica y pruebas de las diferentes variedades de galactosemia (unas vinculadas a patologa sistmica y otras
solo ocular) en caso de ser bilaterales.
Las cataratas congnitas afectarn en mayor o menor
medida el desarrollo visual del nio en funcin de su
opacidad, su dimetro y su ubicacin ms o menos centrada. De este modo, algunas precisan ser operadas en las
primeras semanas de vida, otras en los primeros aos y
algunas pueden ser seguidas sin tratarse durante dcadas.
Retinopata de la prematuridad
Es una neovascularizacin retiniana perifrica, asociada a
la supresin del estmulo vasognico retiniano distal
perifrico por hiperoxia en ambientes de incubadora,
seguida de una relativa hipoxia de esa zona de retina
perifrica cuando el neonato prematuro pasa a respirar
aire ambiente. Esta hipoxia tisular intenta ser compensada mediante la generacin de nuevos vasos, pero la arquitectura de estos neovasos es muy imperfecta, entran
en cavidad vtrea, se retraen y acaban motivando si no
se trata a tiempo un desprendimiento de retina traccional, que es lo que se visualiza como fulgor pupilar
blanquecino, es decir, leucocoria.
El diagnstico y tratamiento est regido por normas de
revisin y manejo del neonato prematuro segn su edad
gestacional y el estado de desarrollo de su vasculatura
retiniana en la exploracin, para evitar su progresin a fases
avanzadas de enfermedad que conduzcan a la ceguera.
Figura 6. Leucocoria. En el ojo izquierdo existe una sinequia posterior (adherencia iridocristaliniana) que deforma
la pupila con una catarata congnita paracentral temporal superior, que se aprecia como opacidad blanquecina
cristaliniana
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TRAUMATISMOS OCULARES4
Ante un traumatismo ocular, la secuencia de actuacin
es la que sigue:
V alorar de forma aproximada la agudeza visual. Si
hay una gran prdida de visin pensaremos en una
catarata traumtica, luxacin cristaliniana o un desprendimiento de retina.
Inspeccionar globo ocular. Valoraremos la presencia
de hemorragias subconjuntivales (aisladamente no
tienen importancia), laceraciones de la conjuntiva
(tien con fluorescena y si son menores de 5-10 mm
no precisan ms tratamiento que una pomada antibitica), erosiones corneales (tien muy bien con
fluorescena), cuerpos extraos (deben extraerse
bajo anestesia tpica, con el paciente bien inmvil, con
torundas de algodn o con hemostetas y si son
metlicos con una aguja fina (27-30 G) barriendo de
arriba abajo con la aguja horizontal y paralela al plano
de la cara del paciente), perforaciones oculares (se
aprecian bien a travs del signo de Seidel: se instila
una gota de fluorescena y se observa cmo esta es
lavada de la superficie ocular por el humor acuoso
que sale por la herida, como saldra el agua de una
botella de plstico a la que hiciramos un fino corte).
Inspeccin de anejos. Las laceraciones palpebrales
que no afecten al borde libre ni su proximidad y no
presenten prdida de tejido pueden ser suturadas
en Atencin Primaria con suturas finas (5-6-7/0)
reabsorbibles y retirarlas en unos siete das. Debe
asimismo palparse el reborde orbitario en busca de
escalones o enfisema subcutneo para descartar la
presencia de una fractura.
M
otilidad ocular intrnseca (buscando midriasis
traumtica fija arreflxica por lesin iridiana contusa) y extrnseca (se afectar en las fracturas orbitarias).
E xamen de fondo de ojo para descartar la presencia de un desprendimiento de retina, un sangrado
intraocular u otra causa que vele la visin del fondo.
BIBLIOGRAFA
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Ediciones Mdicas; 2003.
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2006.
3. Wright KW, Spiegel PH. Oftalmologa peditrica y
estrabismo. Madrid: Ediciones Harcourt; 2001.
4. Rhee DJ, Pyfer, MF. Manual de urgencias oftalmolgicas. He Wills Eye Hospital. Mxico DF: McGrawHill; 2001.