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Fisiopatología de la enfermedad venosa crónica.

Autores:
Patrick C Alguire, MD, FACP
Barbara M Mathes, MD, FACP, FAAD
Editores de secciones:
John F. Eidt, MD
Joseph L Mills, Sr, MD
Deputy Editor:
Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso
de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta:  febrero 2019. | Este tema fue actualizado por última vez el  22 de enero
de 2019.

INTRODUCCIÓN La enfermedad venosa crónica es un problema médico común que puede resultar

en una morbilidad y mortalidad significativas. La presentación clínica de este trastorno abarca un espectro
que va desde venas y varices pequeñas ectáticas azules asintomáticas, pero estéticamente problemáticas,
hasta paniculitis fibrosa severa, dermatitis, edema y ulceración. (Ver "Manifestaciones clínicas de la
enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores" .)

La vía común final que conduce a la insuficiencia venosa crónica es el desarrollo de hipertensión venosa.  En
la mayoría de los casos, la hipertensión venosa se debe a obstrucción del flujo venoso, disfunción de las
válvulas venosas y / o falla de la "bomba venosa". En estas situaciones, el flujo se dirige de manera anormal
desde lo profundo al sistema superficial, produciendo fibrosis inflamatoria local del tejido y ocasionalmente
ulceración.

Este tema revisará la anatomía y fisiología venosa normal y la fisiopatología de la hipertensión venosa con
sus consecuencias clínicas. Otros aspectos de la insuficiencia venosa crónica se discuten por separado.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA VENOSA Tres vías vasculares principales son responsables de drenar la

sangre de los vasos superficiales y de la grasa subcutánea e incluyen (ver  "Clasificación de los trastornos
venosos crónicos de las extremidades inferiores", sección sobre "Anatomía (el componente" A "de CEAP ) ' ):
●Venas superficiales: las venas superficiales son una red de venas subcutáneas que son superficiales a
la fascia muscular profunda e incluyen las venas safena mayor y pequeña ( figura 1 y figura 2 ).
●Venas profundas: las venas profundas están ubicadas en la profundidad de la fascia muscular ( figura
3 ). Las venas profundas se encuentran dentro del músculo (es decir, intramuscular, como el
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gastrocnemio y el sóleo) o entre los músculos (es decir, intermuscular); estos últimos son más
importantes en el desarrollo de la insuficiencia venosa crónica [ 1 ]. Las venas intermusculares, que
acompañan a las arterias de las extremidades inferiores, incluyen las venas tibial anterior, tibial
posterior, peroneal (peroné), poplítea y femoral. Las venas intermusculares de la parte inferior de la
pierna están expuestas a altas presiones subfasciales durante la contracción del músculo de la
pantorrilla.
●Venas perforantes: las venas perforantes se comunican entre los sistemas venosos profundos y
superficiales. Un grupo muy importante de venas perforantes, los "perforadores de Cockett", conectan
las venas tibiales posteriores a la vena safena mayor accesoria posterior (es decir, la vena de
Leonardo), que drena indirectamente hacia el sistema venoso profundo.

Determinantes de flujo venoso  -  Las válvulas venosas y "bomba venosa" son los dos determinantes
principales de flujo venoso.
●Las válvulas venosas son típicamente bicúspides. Las válvulas venosas dirigen el flujo de distal a
proximal y del sistema superficial al sistema profundo, excepto en el pie, donde el flujo se dirige desde
el sistema profundo al sistema superficial. Las válvulas venosas aumentan en número en relación
directa con la presión hidrostática; en las venas profundas distales, por ejemplo, pueden ocurrir cada 2
centímetros [ 1 ].
●La bomba venosa se refiere al efecto de bombeo de los músculos de las piernas en el flujo venoso
como se describe anteriormente (al aumentar la presión subfascial por encima de la presión hidrostática
de la vena intramuscular). A medida que la sangre se dirige proximalmente en el sistema venoso
profundo por contracción muscular, ingresa al sistema venoso profundo desde el sistema superficial,
drenando la piel y los tejidos subcutáneos.

La efectividad de la bomba depende de la presencia de una contracción muscular adecuada y de válvulas

venosas competentes [ 2 ]. Las válvulas competentes cumplen dos funciones principales: evitan la
transmisión de aumentos repentinos de la presión venosa en las venas y capilares superficiales durante la
contracción muscular y, al final de la contracción muscular, las válvulas evitan el flujo retrógrado hacia el
sistema superficial. Cuando este sistema funciona correctamente, la presión venosa ambulatoria en el
sistema superficial se mantiene entre 20 y 30 mmHg.

Factores genéticos  : la  evidencia sugiere influencias genéticas en la etiología y patología de la enfermedad

venosa [ 3 ]. Si bien la mayoría de los pacientes no tienen una predisposición genética para el desarrollo de
insuficiencia venosa crónica y no se ha identificado un gen culpable específico, hasta el 17 por ciento de los
pacientes con insuficiencia venosa crónica pueden tener un trastorno hereditario. Esto se compara con
aproximadamente el 11 por ciento de los pacientes con insuficiencia venosa crónica atribuida a la edad y el
sexo [ 4]]. Los estudios de asociación del genoma han identificado genes candidatos fuertes y proteínas
relacionadas con los genes responsables de las metaloproteinasas de la matriz, los factores de crecimiento
endotelial vascular y el desarrollo vascular. Otros genes responsables del metabolismo anormal del hierro
(mutación del gen C282Y de la hemocromatosis) y el desarrollo de colágeno también se han relacionado con
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el desarrollo de la enfermedad venosa crónica y la ulceración [ 5,6 ]. Estos genes y sus productos pueden
tener implicaciones terapéuticas potenciales.

GENESIS Y CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIÓN VENOSA CRÓNICA En presencia de

obstrucción venosa, válvulas venosas incompetentes o contracción muscular inadecuada, las presiones
venosas ambulatorias pueden alcanzar 60 a 90 mmHg. Este nivel de presión venosa constituye una
hipertensión venosa y es capaz de iniciar los cambios anatómicos, fisiológicos e histológicos asociados con
la insuficiencia venosa crónica ( tabla 1 ) [ 7-10 ].

Cambios anatómicos  : la  incompetencia valvular es la anomalía anatómica primaria asociada con la

hipertensión venosa. La trombosis venosa profunda es un ejemplo de un trastorno que causa hipertensión
venosa (debido al flujo proximal disminuido de la sangre venosa) y la insuficiencia venosa crónica a través de
este mecanismo. El aumento de la presión se transmite hacia atrás al sistema venoso superficial; La
trombosis también destruye las válvulas, lo que resulta en la persistencia de la hipertensión venosa, incluso si
las venas trombosadas se recanalizan. La insuficiencia venosa crónica también se asocia con menos
válvulas por unidad de longitud, lo que contribuye a elevar las presiones venosas [ 11 ].

Este proceso se convierte en un círculo vicioso. A medida que las venas profundas y superficiales se
distienden con el exceso de volumen, la distorsión anatómica de la pared del vaso produce una mayor
incompetencia valvular.

El volumen real de sangre con reflujo en pacientes con insuficiencia venosa puede ser relativamente
pequeño. Sin embargo, cuando las venas superficiales ya están distendidas al máximo, los pequeños
incrementos en el volumen producen grandes aumentos en la presión [ 12 ]. La transmisión de este exceso
de presión es la responsable de la mayoría de los cambios en la piel característicos de la insuficiencia
venosa crónica. (Consulte 'Lipodermatosclerosis' a continuación y "Manifestaciones clínicas de la enfermedad
venosa crónica de las extremidades inferiores" .)

Cambios fisiológicos  : la posición de  pie se asocia normalmente con la constricción refleja de las arteriolas
precapilares; Al disminuir la transmisión de la presión arterial al lecho capilar, esta respuesta protege el lecho
capilar de las oleadas en la presión hidrostática venosa cuando se asume una postura vertical.  Los pacientes
con hipertensión venosa pueden perder este reflejo; como resultado, grandes aumentos en la presión venosa
se transmiten directamente al sistema capilar superficial [ 13-15].

Cambios histológicos  :  la hipertensión venosa sostenida se asocia con cambios histológicos y

ultraestructurales característicos que subyacen a las manifestaciones cutáneas de la insuficiencia venosa
crónica.

La hipertensión venosa está asociada con cambios en la pared venosa, que incluyen variaciones en el grosor
de la pared, aumentos en el colágeno tipo 1, disminuciones en el colágeno tipo III, degradación de la matriz
extracelular y reducciones en el número de células musculares lisas [ 16-18 ]. Estos cambios debilitan la
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pared del vaso y pueden llevar a una dilatación venosa anormal, que incluye segmentos tortuosos (p. Ej.,
Telangiectasias, venas varicosas) y segmentos no delicados [ 19 ]. La liberación crónica de mediadores
inflamatorios es una causa fundamental de los cambios tróficos de la piel asociados con la insuficiencia
venosa.

● Losleucocitos se acumulan y se adhieren al endotelio de los vasos pequeños y se activan

[ 20,21 ]. Esta hipótesis microvascular de captura de leucocitos se apoya en los hallazgos histológicos
de un aumento en el número de macrófagos, linfocitos T y mastocitos en el tejido de pacientes con
hipertensión venosa crónica [ 22,23 ].
● Elaumento de la expresión de las metaloproteinasas de matriz y otras proteinasas por parte de las
células vasculares rompe la matriz extracelular vascular y conduce a una permeabilidad vascular y
edema anormales.
●La presencia de enzimas proteolíticas en los tejidos subcutáneos conduce a la formación de úlceras
cutáneas, que curan mal y pueden volverse crónicas [ 24 ].
● Lamigración de eritrocitos desde el espacio vascular hacia el tejido y su posterior degradación, dan
como resultado la hiperpigmentación marrón característica en el área de la oruga. La liberación de
ferritina y óxido férrico de los eritrocitos puede resultar en estrés oxidativo y activación adicional de la
metaloproteinasa, promoviendo el daño tisular, la formación de úlceras y la curación retardada de la
úlcera [ 25 ].

Lipodermatosclerosis  : los  pacientes con insuficiencia venosa significativa pueden desarrollar una

paniculitis fibrosante grave del tejido subcutáneo; La representación clínica de la paniculitis se conoce como
lipodermatosclerosis. (Ver "Manifestaciones clínicas de la enfermedad venosa crónica de las extremidades
inferiores" .)

La lipodermatosclerosis se presenta como un área de tejido inflamatorio indurado que une la piel con el tejido
subcutáneo ( imagen 1A-C ). La lipodermatosclerosis se asocia con capilares anormales, alargados, de tipo
"glomerular", con un aumento de la permeabilidad vascular [ 26 ]. La fibrosis dérmica puede ser el resultado
de la liberación de citoquinas fibrogénicas de TGF-β1 de los leucocitos activados que han migrado fuera de
los vasos anormalmente permeables hacia los tejidos. La citocina TGT-β1 aumenta la producción de
colágeno y fibrosis subcutánea [ 23 ]. Los capilares están virtualmente ausentes en las áreas de cicatrices
fibróticas, lo que lleva a una condición conocida como atrofia blanca ( imagen 2 ) o vasculopatía viveoide
( imagen 3 ) [ 27]. La falta de flujo sanguíneo puede explicar la tendencia de estas áreas a desarrollar
úlceras. (Ver "Vasculopatía Livedoid" .)

Al igual que con la incompetencia valvular, el empeoramiento de la lipodermatosclerosis puede convertirse en

parte de un círculo vicioso. A medida que aumenta la fibrosis, puede volverse tan extensa y constrictiva como
para ceñir y estrangular la parte inferior de la pierna, impidiendo aún más el flujo linfático y venoso.

Bajo esfuerzo cortante  : el  esfuerzo cortante está inversamente relacionado con la presión venosa. Por lo
tanto, la hipertensión venosa se asocia con bajo estrés cortante. Las fuerzas de cizallamiento bajas y el
estrés mecánico activan las células endoteliales, que a su vez activan las células inflamatorias y las
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moléculas de adhesión. El resultado final es la liberación de citoquinas, moduladores inflamatorios y

metaloproteinasas de matriz (MMP). Esta respuesta inflamatoria persistente daña la pared venosa y las
válvulas, dando como resultado hipertensión venosa, que perpetúa la disfunción endotelial y la inflamación
[ 28 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La enfermedad venosa crónica es un problema médico común que puede resultar en una morbilidad y
mortalidad significativas. La vía común final que conduce a la insuficiencia venosa crónica es el
desarrollo de hipertensión venosa, particularmente dentro del sistema venoso
profundo. (Vea 'Introducción' arriba).
●Las venas profundas se clasifican como dentro de los músculos (es decir, intramusculares) o entre los
músculos (es decir, intermusculares). Las anomalías de las venas intermusculares (venas tibial anterior,
tibial posterior, peroneal [fibular], poplítea y femoral) desempeñan un papel más importante en el
desarrollo de insuficiencia venosa crónica. Las venas intermusculares de las venas de la pierna inferior
están expuestas a altas presiones subfasciales durante la contracción del músculo de la
pantorrilla. (Ver 'Anatomía y fisiología venosa' arriba).
●Las válvulas venosas dirigen el flujo de distal a proximal y del sistema superficial al sistema profundo,
excepto en el pie, donde el flujo se dirige desde el sistema profundo al sistema superficial.  La sangre se
dirige de manera proximal dentro del sistema venoso profundo por contracción muscular (es decir, la
"bomba venosa"). La efectividad de esta acción de bombeo depende de la presencia de válvulas
venosas competentes para evitar la transmisión de aumentos repentinos en la presión venosa y evitar el
flujo retrógrado. Cuando este sistema está funcionando, la presión venosa ambulatoria en el sistema
superficial se mantiene entre 20 y 30 mmHg. (Ver 'Determinantes del flujo venoso' arriba.)
●La incompetencia valvular es la principal anomalía anatómica asociada con la hipertensión venosa,
pero la obstrucción (por ejemplo, la trombosis venosa profunda) y el fracaso de la "bomba venosa"
pueden contribuir. La distorsión anatómica de la pared del vaso por exceso de presión venosa exacerba
la incompetencia valvular. (Ver 'Cambios anatómicos' arriba.)
●La hipertensión venosa sostenida se asocia con cambios histológicos y ultraestructurales que
conducen a un aumento de la permeabilidad vascular (edema) y la liberación crónica de mediadores
inflamatorios que son la causa fundamental de la hiperpigmentación cutánea, los cambios tróficos de la
piel y la ulceración. (Consulte "Cambios fisiológicos" más arriba y "Cambios histológicos" más arriba).
● Lalipodermatosclerosis se refiere a áreas de tejido inflamatorio indurado que une la piel al tejido
subcutáneo subyacente. La gravedad de la destrucción linfática está directamente relacionada con el
grado de hipertensión venosa. (Ver 'Lipodermatosclerosis' arriba.)