TEMAS DE SEMIOLOGIA VASCULAR INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFERICA El sistema arterial permite la distribucin de la sangre oxigenada a todos los rganos

y tejidos. Est formado por una red de vasos de paredes elsticas y de calibre decreciente (arterias y arteriolas), que est sujeta a modificaciones regulatorias (vaso-dilatacin y vaso-constriccin), que permiten entregar mayor flujo a las reas de mayor requerimiento, sea ste transitorio o permanente. La interrupcin parcial o total, gradual o sbita, del suministro de sangre arterial a un rgano o segmento del cuerpo, producir grados variables de isquemia, lo que determinar fallas en el funcionamiento del rea afectada (por ejemplo: una extremidad, el cerebro, o el corazn). En el caso de las extremidades, la obstruccin parcial de los troncos arteriales reducir el aporte de oxgeno a los msculos, lo que se manifestar caractersticamente durante el ejercicio, causando la llamada claudicacin intermitente (claudicare=cojear). Esta es una sensacin dolorosa referida como pesadez o calambre de los msculos afectados, que aparece gradualmente durante el ejercicio, aumentando en intensidad, hasta el punto en que impide la marcha ("impotencia funcional"). Las molestias desaparecen completamente con el reposo y se presentan de la misma forma cada vez que la extremidad afectada desarrolla el mismo grado de ejercicio. Si la obstruccin afecta las arterias distales de la pierna (como ocurre en pacientes diabticos o en la tromboangetis obliterante), la claudicacin ser referida a los msculos de la bveda plantar del pie. Si la afectada es la arteria del muslo (arteria femoral superficial), la claudicacin afectar principalmente a la pantorilla. Si la obstruccin compromete la bifurcacin de la aorta y las arterias ilacas, afectar la irrigacin de ambas extremidades inferiores (musculatura de las nalgas, muslos y pantorrillas) y se asociar a impotencia sexual, constituyendo el Sindrome de Leriche. La distancia que el paciente alcanza a caminar antes de iniciar los sntomas se llama distancia de claudicacin, y es un antecedente importante, ya que permite anticipar la severidad de la obstruccin arterial: si se presenta a los pocos metros representa una mayor gravedad y peor pronstico que si presenta a las 4 o 5 cuadras o slo al apurar el paso. Cabe mencionar que la claudicacin intermitente puede aumentar con el fro, al caminar en subida, o si hay anemia. Con el ejercicio peridico la distancia de claudicacin puede mejorar por el desarrollo gradual de vasos colaterales, base del tratamiento inicial de la insuficiencia arterial de las extremidades inferiores. Cuando la obstruccin arterial es muy extensa, la irrigacin tisular puede ser insuficiente incluso en reposo, por lo que aparecer dolor en las reas ms distales de la extremidad (ortejos), y/o en las zonas de apoyo (malolos, taln etc.) donde la perfusin es ms crtica. El dolor en reposo aparece caractersticamente luego de un perodo de reposo en decbito, ya que desaparece la "ayuda" de la presin hidrosttica, que se genera al permanecer de pie. Durante la noche el paciente despierta por dolor y aprende a dormir con la pierna "colgando". El dolor de reposo es la antesala de la formacin de lceras isqumicas, (heridas muy dolorosas que no sanan en forma espontnea) y de la necrosis o la gangrena (muerte de tejido) (ver Ulceras de la Extremidades Inferiores). La obstruccin arterial crnica se acompaa de cambios tpicos en el examen de la piel y de los fanreos ("cambios trficos"): la piel se hace ms delgada, los pelos y uas crecen ms lentos, el llene capilar demora ms y la extremidad est ms fra. Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al bajarlo, una rubicundez fra, producto de la vasodilatacin compensatoria. Distal a la obstruccin no se palpan los pulsos o estn disminuidos y la presin sistlica muestra una cada importante en el tobillo. Entre los factores predisponentes ms importantes para la obstruccin arterial crnica estn el consumo de tabaco, el colesterol plasmtico elevado, la diabetes mellitus y la presin arterial persistentemente alta. La enfermedad ms frecuente que produce este mal, es la ateroesclerosis obliterante. La tromboangeitis obliterante (Enfermedad de Burger), aunque es de rara ocurrencia, afecta predominantemente a hombres, ms jvenes y adictos al consumo de cigarrillos. Naturalmente, la correccin o supresin de los factores predisponentes, disminuye el riesgo de sufrir stas enfermedades. Si ocurre una obstruccin arterial en forma sbita, los sntomas se precipitan en forma ms rpida y son ms intensos, acompandose en casos severos, de alteracin de la sensibilidad y de la movilidad en el plazo de pocas horas, por compromiso isqumico de los nervios perifricos de la extremidad. El sindrome de obstruccin arterial aguda de una extremidad se compone de 5 elementos: dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesias y paresia, los que se instalan gradualmente en pocas horas, segn la magnitud de la obstruccin. La tabla I seala algunas causas frecuentes de obstruccin arterial aguda. Tabla I. Causas de Obstruccin Arterial Aguda

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Embolia Trombosis Traumatismo

Diseccin La mayora de las obstrucciones arteriales agudas son de naturaleza emblica, y se originan en el corazn y los grandes vasos como se expone en la tabla II. Tabla II. Fuentes posibles de Embolias Arteriales

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Valvulopata mitral o artica con dilatacin auricular izquierda y fibrilacin auricular. Trombo adherido a la pared ventricular izquierda, daada por infarto del miocardio. Prtesis valvulares cardacas. Endocarditis bacteriana. Tumores intracardacos (por ej.: mixoma) Trombo adherido a la pared artica enferma (por ej.:aneurisma o ateroma ulcerado). Trombo de origen venoso en paciente con defecto del tabique interauricular (embolia paradojal) El 50% de las embolias afecta a los vasos de las extremidades inferiores, y menos del 15% compromete las extremidades superiores. En la tabla III se detallan algunas causas de trombosis arterial. Tabla III. Causas de Trombosis Arterial

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Dao o injuria de la pared arterial. Ateroesclerosis Obliterante Enfermedades del Colgeno Enfermedades Mieloproliferativas Disproteinemias Trombofilias El laboratorio no invasivo complementa la informacin obtenida a travs de la semiologa (ver Exploracin Vascular con Mtodos de Laboratorio). El ndice sistlico tobillo/brazo objetiva la severidad de una obstruccin arterial, la pletismografa mostrar la repercusin funcional y la altura a la cual ha ocurrido la obstruccin. La ecografa-duplex muestra las caractersticas de la pared arterial e interroga el flujo en el punto seleccionado de la arteria. En el caso de la insuficiencia arterial de las extremidades la ecografa-duplex nos parece menos costo/eficiente que las tcnicas ya mencionadas. Esto adquiere especial relevancia en las obstrucciones arteriales agudas, en las que el tiempo de demora en resolverla, puede daar en forma irreversible la extremidad afectada.

INSUFICIENCIA VENOSA El sistema venoso est constituido por una red de vasos confluyentes, de paredes delgadas, que se inicia desde la malla capilar en la periferia. Su calibre es creciente y transporta la sangre de regreso al corazn para su re-oxigenacin y distribucin. En el sistema venoso la presin es muy baja y est sometido a la presin hidrosttica, por lo que en posicin de pie, la presin es fisiolgicamente mayor en el tobillo que en el muslo. Para evitar el reflujo por efecto de la gravedad, las venas de las extremidades contienen unas pequeas y delicadas vlvulas en su interior. Gran parte de la red venosa se extiende por los espacios profundos del cuerpo (sistema venoso profundo). En las extremidades inferiores menos del 10% de la circulacin venosa se distribuye bajo la piel (sistema venoso superficial). Entre las redes superficial y profunda hay conexin por medio de venas comunicantes, siendo el flujo venoso normal en direccin centrpeta y de superficial a profundo. El flujo de retorno venoso puede ser impedido parcial o totalmente por: trombosis (formacin de cogulos), falla del sistema valvular antireflujo o por compresin extrnseca (por ejemplo un tumor pelviano); sta condicin determina una falla o insuficiencia venosa, con aumento progresivo de la presin dentro del sistema venoso, lo que se traduce en la dilatacin venosa, formacin de edema (acumulacin de

agua intersticial) que afecta a los msculos, tejidos de sostn, tejido subcutneo y piel. La congestin venosa producir tambin una cambio del tinte de la piel (cianosis). La trombosis aguda puede afectar venas del sistema superficial, profundo o de ambos. En la trombosis venosa superficial se produce inflamacin de las venas afectadas y del tejido que la rodea, observndose un cordn enrojecido, doloroso y de mayor consistencia a la palpacin (tromboflebitis superficial). La flebitis superficial ocurre en venas previamente normales por una lesin traumtica (por ej. inyecciones endovenosas), o como manifestacin de otras enfermedades (por ej. cncer, trombofilias o en la enfermedad de Burger). Tambin puede ocurrir en venas anormalmente dilatadas (vrices), llamndose varicoflebitis. Cuando la trombosis afecta las venas profundas, dependiendo de la ubicacin y calibre de los vasos obstruidos, sta puede no dar sntomas (flebo trombosis asintomtica) o generar un sindrome de trombosis venosa profunda (tromboflebitis profunda) caracterizado por: dolor por congestin muscular (a veces calambre doloroso), aumento de volumen de la extremidad afectada por edema progresivo, aumento de la red venosa subcutnea y coloracin ciantica de la piel por el aumento de flujo de sangre venosa por vas alternativas superficiales. A la palpacin las masas musculares estn tensas y sensibles. En la trombosis venosa fmoro-popltea la dosrsiflexin del pie provoca dolor en la pantorrilla, signo caracterstico descrito por Homans. En la trombosis aguda de troncos venosos proximales (ilacas, vena cava inferior), la congestin puede alcanzar gran severidad con atrapamiento masivo de agua intersticial, lo que puede llevar a la oliguria y al shock.. La pierna adquiere un aspecto creo (flegmasia cerulea dolens). El aumento de presin intersticial puede llegar a interferir con la perfusin arterial, dando un color plido (flegmasia alba dolens) e incluso producir isquemia distal en el pie (gangrena venosa). Algunos de los factores que predisponen para la flebotrombosis aguda se detallan en la tabla IV. Tabla IV. Factores Predisponentes para la Flebotrombosis Aguda

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Edad mayor, obesidad, trombosis previa. Inmovilidad prolongada (por fractura de una extremidad, compromiso de conciencia o paraplejia) Reposo prolongado en cama (por ej., convalescencia postoperatoria, insuficiencia cardaca, infarto del miocardio, hepatitis, tifoidea etc.) Intervenciones urolgicas, ginecolgicas u ortopdicas de pelvis y extremidades inferiores. Neoplasias (por ej.: prstata, pncreas y pulmn) Embarazo Uso de anticonceptivos orales Estados de hipercoagulabilidad (trombofilias) El Eco-duplex es el mtodo de laboratorio ms efectivo para confirmar o descartar el diagnstico de trombosis venosa, ya que permite ver las venas, su lumen, definir la presencia o ausencia de flujo y sus caractersticas. SINDROME POSTFLEBITICO Debido a la obstruccin venosa propiamente tal, como por la secuela de destruccin valvular que acompaa a la "cicatrizacin" de la tromboflebitis, persiste un aumento de la presin venosa con edema y desarrollo de dilataciones venosas (vrices secundarias) en la extremidad. Con el tiempo la hipertensin venosa causar cambios en la piel de la zona crnicamente congestionada (dermitis hipostsica o cambios trficos venosos), los que pueden incluir: eczema (inflamacin y exudacin de la piel), pigmentacin (por micro-hemorragias), atrofia de la piel y tejidos subcutneos e incluso lcera en el rea de mxima hipertensin venosa. El punto mayor presin venosa a nivel cutneo coincide con el punto de drenaje de las venas perforantes, llamadas as ya que atraviesan ("perforan") la fascia profunda llevando sangre de la piel del rea supramaleolar, directamente al sistema venoso profundo. La pigmentacin puede abarcar toda la piel del tobillo dando la apariencia de una "polaina". Estos cambios ocurren en el plazo de aos y se denominan Sindrome Post- flebtico. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR La complicacin ms temida de la flebotrombosis es el desprendimiento de un trombo hacia el torrente venoso central y su impacto en algn punto de la circulacin pulmonar, constituyendo una embolia pulmonar. Las manifestaciones clnicas y las consecuencias de ste evento dependen del tamao del cogulo y del estado previo de la circulacin pulmonar. As, un trombo pequeo puede quedar impactado en un rea sin repercusin clnica pasando inadvertido. En el otro extremo, la embolia puede ser de tal magnitud, que puede "atascarse" en el tronco de la arteria pulmonar causando la muerte instantnea. Entre ambos extremos, los sntomas y signos pueden ser muy diversos. Sin embargo los sntomas cardinales dependen de dos elementos bsicos de la embolia pulmonar:

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a. el trastorno en la oxigenacin sangunea causada por la falta de irrigacin de una rea del pulmn. la sobrecarga del lado derecho del corazn por la mayor resistencia al paso de la sangre por la malla capilar pulmonar. Por lo tanto el paciente puede presentar disnea, tos, taquipnea, palpitaciones, taquicardia y cianosis. Cuando se compromete la pleura del segmento pulmonar embolizado, se presenta un dolor caracterstico en forma de clavada o puntada, muy localizado, con clara relacin con el movimiento respiratorio. Este dolor es provocado por la friccin entre la pleura visceral daada y la pleura parietal sana, y se llama puntada de costado. La embolia puede causar un infarto de parte del parnquima pulmonar, lo generar sangramiento hacia el rbol bronquial, con expectoracin sanguinolenta (desgarro hemoptoico) y derrame pleural si afecta el parenquima subpleural. El examen pulmonar puede ser normal o presentar signos de compromiso bronquial, alveolar y pleural (estertores finos, crpitos, matidez localizada etc.). Si la sobrecarga del corazn derecho es importante, habr un latido palpable del ventrculo derecho, soplo de insuficiencia valvular en el rea tricuspdea por dilatacin del anillo valvular, e ingurgitacin yugular con aumento de la onda generada por el mal cierre tricuspdeo. En casos severos puede haber hipotensin arterial sistmica, pulso irregular e incluso sncope, y dolor precordial. Esta catstrofe puede presentarse incluso en ausencia de sintomas y signos claros de flebotrombosis en el examen de las extremidades inferiores, sitio de origen de la mayora de las embolias pulmonares. Los factores que predisponen al tromboembolismo pulmonar son los mismos que predisponen para la flebotrombosis profunda de las extremidades (tabla IV). El tromboembolismo venoso se puede evitar efectivamente limitando el reposo prolongado, activando la circulacin venosa mediante ejercicios o compresin elstica intermitente y evitando el uso de estrgenos. La investigacin de laboratorio, aparte del electrocardiograma, la radiografa de trax y la determinacin de los gases en sangre arterial, por lo general incluye un estudio con Ecografa-Duplex de la circulacin venosa de las extremidades inferiores y algn estudio de imgenes que permita ver o analizar la circulacin pulmonar. El uso de radioistopos por va inhalatoria y circulatoria (cintigrama pulmonar) permite definir la existencia de zonas del pulmn que siendo ventiladas no son perfundidas. El mtodo no invasivo de mejor rendimiento es la angiografa del pulmn mediante tomografa computada con tcnica helicoidal. ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Por definicin, una lcera es una herida o prdida de tejido (generalmente piel o mucosa) sin tendencia a la cicatrizacin espontnea. Su origen puede estar determinado en un trastorno de la irrigacin (ulcera arterial), del drenaje venoso (ulcera venosa) o en un sin nmero de otras causas menos frecuentes: neoplasia, alteraciones hematolgicas, metablicas, endocrinas o dermatolgicas. Las extremidades inferiores son asiento de la mayora de las ulceraciones de origen vascular. La sola inspeccin unida a la anamnesis prolija permite diferenciar su origen. Debemos reparar en su forma, ubicacin, bordes, entorno cutneo, fondo, estado de los tejidos profundos, y contexto general del paciente. ULCERAS ARTERIALES La isquemia crnica severa lleva a la atrofia cutnea y a la prdida de la capacidad de cicatrizacin. El traumatismo domstico de un calzado apretado, por friccin entre los ortejos o en sus pulpejos, o la simple presin por decbito en el taln y/o cabeza de huesos metatarsianos, produce una lcera pequea de bordes algo irregulares que caractersticamente es intesamente dolorosa, molestia que se agrava al elevar el pie. La hipertensin arterial severa puede desencadenar un tipo de lcera severamente dolorosa, que afecta en forma tpica el tercio distal de la pierna, en especial su cara externa y/o posterior. Es un verdadero infarto cutneo, rodeado de un halo isqumico, de aspecto purprico, irregular, con lesiones "satlites". Puede presentar un aspecto reticular (una forma de "livedo reticularis"). El microembolismo de cristales de colesterol originado de placas de ateroma de la pared arterial o de aneurismas, tambin puede causar lvedo reticularis y generar lceraciones de naturaleza isqumica por bloqueo de las arteriolas nutrientes y de los capilares propios en la piel. En estos pacientes, los pulsos perifricos pueden estar incluso presentes y normales. Enfermedades de naturaleza diversa pero que producen inflamacin vascular (vasculitis) y/o vasoconstriccin severa, pueden tambin ser causa de lceras arteriales muy dolorosas, incluso de necrosis: esclerodermia, periarteritis nodosa o lupus eritematoso sistmico. Los pacientes con enfermedad de Burger suelen presentar necrosis en el extremo de los ortejos; en la enfermedad de Raynaud aparecen lesiones paraungueales e incluso necrosis.

Un tipo particular de lcera es la llamada "neurotrfica". Caractersti-camente es indolora y se localiza en los sitios de apoyo del pie. Se presenta en individuos con prdida de sensibilidad en sus extremidades como es el caso de pacientes diabticos o que sufren alguna neuropata sensitiva central o perifrica, lo que suprime la alarma dolorosa del traumtismo recurrente. El necrosis isqumica puede llevar a la momificacin de un ortejo o parte de la extremidad afectada (gangrena seca). La infeccin de una rea mal perfundida y con baja inmunidad local, en la que participan generalmente bacterias anaerbicas, puede desencadenar un proceso de necrosis con produccin de exudado de psimo olor e incluso gas, ampollas, erosin de la piel etc. (gangrena hmeda). Esta complicacin afecta con lamentable frecuencia por cuidado indebido de sus pies, a pacientes diabticos, generando lesiones muy graves que amenazan la extremidad y a veces la vida del paciente ("pie diabtico ").

ULCERAS VENOSAS. El mnimo comn denominador de stas lesiones, es el aumento subyacente de la presin hidrosttica, la que altera el trofismo cutneo. Se pueden presentar en la insuficiencia venosa post-flebtica, por vrices, o por comunicacin arteriovenosa de cualquier origen. Son lesiones benignas, de curso generalmente crnico y caractersticamente poco dolorosas o indoloras, salvo que estn infectadas. Se acompaan a veces de prurito, el que alivia en posicin de decbito. Con excepcin de las lceras venosas causadas por comunicaciones arteriovenosas (que pueden ocurrir en cualquier sitio), las lceras venosas se localizan tpicamente en el tercio distal de la pierna (sitio de mayor presin hidrosttica) y preferencialmente en su cara interna. De bordes netos y fondo rosado y generalmente limpio, sta lcera puede curar espontneamente al descargar la hipertensin venosa, con reposo prolongado y elevando las piernas levemente (posicin de Trendelemburg). La lcera varicosa, por definicin "se sienta" sobre un paquete varicoso, es superficial, rodeada a veces de un rodete pigmentado. En cambio la lcera venosa de la insuficiencia venosa crnica o del sindrome postflebtico, se dispone casi sin excepcin en relacin a venas perforantes sobre el malolo interno. La lcera venosa rara vez ocurre en la cara externa, y es habitualmente nica, de forma redondeada u ovalada. El fondo es rosado a veces amarillento grisceo, de relieve mas bien amamelonado. Sus bordes son netos y la piel que la rodea est pigmentada, indurada. En muchos pacientes hay atrofia de los tejidos subcutneos. VARICES Se definen como vrices a la dilatacin y elongacin tortuosa de venas superficiales, fcilmente visibles bajo la piel (por ej. vrices de las piernas) o bajo la mucosa (por ej. vrices esofgicas). En el caso de las extremidades inferiores, las vrices pueden originarse bsicamente por falla primaria de las vlvulas antireflujo o, en forma secundaria, por sobrecarga crnica de flujo y presin si hay insuficiencia del sistema venoso profundo. El examen de las vrices se debe efectuar siempre en pocisin de pie. Las vrices se observan como cordones azulados, dilatados y tortuosos que en el caso de las vrices primarias siguen una distribucin estereotipada, que depende de cual sea el tronco insuficiente: la safena interna y/o la safena externa. Las vlvulas antireflujo del tronco afectado no cierran, trasmitiendo el aumento de presin hidrosttica a las ramas que confluyen hacia el tronco del cual dependen, dilatndose en forma gradual. Las vrices de origen secundario tienen una distribucin ms caprichosa, la que depende de la ubicacin de la o las venas comunicantes insuficientes, la que se puede ubicar a cualquier altura de la extremidad. Las vrices ocurren predominantemente en mujeres; aparecen despus de la pubertad, o durante el embarazo y son generalmente asintomticas. El motivo de consulta de las pacientes es primariamente por razones cosmticas. Sin embargo, las vrices pueden dar molestias que dependen de la congestin crnica, que tpicamente aumenta en el curso del da, especialmente si ste es caluroso como ocurre en el verano. Los pacientes refieren pesadez, leve edema vespertino, prurito, sensacin de cansancio y calambre nocturno. Las molestias caractersticamente se alivian al elevar la extremidad. Por su aspecto tan llamativo y obvio, a las vrices se les atribuyen cualquier dolor de la extremidad, el que suele tener su origen en otros trastornos, como por ejemplo de tipo ortopdico (pie plano, genu valgus etc.). Para diferenciar el origen primario o secundario de las vrices, a veces basta la sola inspeccin, dada la existencia de signos fsicos asociados que delatan un sindrome postflebtico (vrices secundarias). Sin embargo en ausencia de stos, se debe determinar la existencia o ausencia de

venas comunicantes insuficientes. Para ste efecto, con el paciente en decbito dorsal y con la pierna elevada para "vaciar" las dilataciones varicosas, se rodea la pierna con una ligadura. El paciente se pone de pie, y el reflujo valvular que afecta el tronco de la safena, llenar la vena dilatada por sobre y hasta la ligadura. En caso de falla de las venas comunicantes, el relleno de las vrices ocurrir ms lento, "desde abajo" y hasta la ligadura, por rebalse el sistema venoso profundo congestionado. EXAMEN VASCULAR Como en el examen de cualquier sistema, la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin son herramientas fundamentales en el examen fsico vascular. EXAMEN ARTERIAL Dado el carcter pulstil y superficial de muchos de los vasos arteriales, es posible un examen exhaustivo de ellos en las 4 extremidades, abdomen, cuello y algunos vasos extracraneanos en la cabeza. (figura 1). La inspeccin permite apreciar la perfusin en las extremidades a travs de la coloracin de la piel (rosada, plida o ciantica). La existencia de un reticulado ciantico (lvedo reticularis) es signo de un trastorno de la perfusin capilar (desde bajo dbito hasta microembolismo). La existencia de lceras dolorosas o necrosis tisular debe ser detallada en cuanto a su localizacin, tamao, aspecto etc (ver Ulceras de las Extremidades Inferiores). En caso de elongacin o dilatacin de un segmento arterial, es posible observar un latido aumentado e incluso se puede sospechar una masa pulstil. Es frecuente la elongacin arterial en pacientes hipertensos aosos, por lo que a veces se supone una dilatacin arterial verdadera por lo obvio de un latido aumentado, fenmeno comn en mujeres en relacin al tronco braquio-ceflico. La palpacin es fundamental no slo para el estudio de las caractersticas del pulso arterial (frecuencia, ritmo, amplitud etc.), sino para determinar si existe o n una obstruccin arterial. Las arterias tienen paredes elsticas que con los aos se va tornando ms rgida, incluso puede sufrir calcificacin, lo que las hace incompresibles y difcil de palpar. La amplitud de los pulsos se gradua en cruces desde 0 (ausente), hasta 4 (amplitud normal). En la cabeza se consigna el pulso temporal superficial, y se pueden palpar las arterias mandibular y occipital. En el cuello, la palpacin del pulso slo informa sobre la arteria cartida comn. Las ramas de la carotda (interna y externa) rara vez son accesibles a la palpacin, dado que la bifurcacin carotdea se encuentra generalmente a nivel del ngulo de la mandbula. En pacientes mayores de 60 aos, en especial si se sospecha enfermedad aterosclertica, la palpacin del pulso carotdeo puede ser evitada, ya que dicha maniobra puede generar embolizacin de ateroma de la pared arterial hacia el encfalo. Los pulsos subclavio, axilar, humeral, radial y cubital son todos palpables. Desde el punto de vista semiolgico, interesa precisar si los arcos palmares y dorsal en los que desembocan las arterias radial y cubital, se encuentran permeables. La continuidad de los arcos arteriales de la mano se puede determinar con la maniobra de Allen, que consiste en la compresin de las arterias radial y cubital en la mueca con la mano cerrada. Luego se libera la compresin de una de las 2 arterias al extender la mano, observndo el tiempo de llenado capilar de la palma y dedos. La maniobra se repite posteriormente ocluyendo el pulso cubital. El llene capilar se retarda si una de las 2 arterias no completa el arco , estndo la otra comprimida durante la prueba. En el torx no es posible la palpacin arterial salvo la existencia de anomalas como es el caso de las arterias intercostales dilatadas y elongadas (bajo el borde inferior de las costillas) en casos de coartacin aortica. En el abdomen es posible observar el latido artico normal en personas delgadas. La palpacin de la aorta es muy importante. Esta se palpa entre el xifoides y el ombligo (nivel en el que se produce su bifurcacin en arterias ilacas). La aorta se ubica generalmente algo a la izquierda de la lnea media. El dimetro de la aorta normal es similar al dedo pulgar. Un latido claramente impulsivo o la franca palpacin de una masa pulstil son elementos sugerentes para el diagnstico de dilatacin o aneurisma artico. En pacientes delgados se puede continuar la palpacin hacia la pelvis reconociendo las arterias ilacas. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos femorales comunes, popliteo, tibial anterior y pedio. La palpacin de un frmito sobre el trayecto de una arteria es sinnimo de turrbulencia, fenmeno asociado a estrechez del lumen (estenosis) severa o a cortocircuito arteriovenoso. La auscultacin de los trayectos arteriales busca la existencia de soplos, habitualmente sistlicos, que traducen turbulencia asociada a estenosis. Este hallazgo es de especial significado en el rea submandidular del cuello, donde se ubica la bifurcacin carotdea, por las implicancias que una estenosis de este vaso puede tener sobre la irrigacin cerebral.

Un soplo contnuo es sinnimo de cortocircuito arterio-venoso, provocado por una fstula arteriovenosa, la que genera una turbulencia continua que se traduce en un soplo sisto-diastlico o "en maquinaria".

EXAMEN VENOSO Las venas superficiales son normalmente visibles bajo la piel en la 4 extremidades, especialmente en el dorso de manos y pies, En el resto de la extremidad se aprecian fcilmente en personas delgadas y de piel clara. La dilatacin y elongacin venosa (ver Vrices) puede ocurrir en cualquier sitio, sin embargo es tpico en las extremidades inferiores. Su examen debe ser practicado en pocisin de pie, para permitir el mejor llenado, facilitado por la presin hidrosttica. Se debe determinar si las venas dilatadas son dependientes de la safena interna (cara ntero lateral de pierna y muslo), de la safena externa (cara pstero lateral de la pantorrilla) o de alguna vena comunicante anmala. La sla visualizacin de venas no es sinnimo de vrices. Una zona enrojecida y dolorosa puede ser manifestacin de inflamacin aguda secundaria a trombosis venosa superficial. Es importante observar si existe aumento de volumen de la extremidad o alteraciones cutneas como pigmentacin o lceras, propias de la congestin venosa crnica (ver Sindrome Postflebtico). La palpacin de un cordn indurado en relacin con un paquete varicoso, o a veces en relacin a una vena previamente normal, es sugerente de flebitis superficial. La percusin permite la trasmisin de una onda en forma retrgrada por una vena cuyas vlvulas ests incompetentes, maniobra til al examinar el cayado de la safena interna a nivel inguinal. La auscultacin de soplos sobre el trayecto venoso es poco frecuente, sin embargo puede ocurrir en asociacin con un cortocircuito arteriovenoso. En el examen de las extremidades inferiores en mujeres, particularmente si han tenido embarazos, es comn el hallazgo de vnulas dilatadas, que se encuentran en el espesor de la piel, formando a veces como "araas vasculares" por su disposicin confluyente. Estas dilataciones venulares se denominan telangectasias o flebectasias y se ubican sobre todo en la cara externa de los muslos . Slo tienen significacin esttica.

EXPLORACION VASCULAR CON METODOS DE LABORATORIO La anamnesis y el examen fsico cuidadosos permiten orientar el diagnstico clnico con razonable certeza. Sin embargo, la exploracin vascular con mtodos de laboratorio no invasivos (sin punciones e indoloros) contribuye a establecer con mayor precisin la repercusin funcional en el caso de una obstruccin arterial y, permite examinar mejor la anatoma vascular, facilitando la planificacin del tratamiento y su evaluacin posterior. A la vez permite establecer un pronstico. El mtodo de exploracin ms simple, y que forma parte del examen fsico, es la determinacin de la presin arterial sistlica en las 4 extremidades. Normalmente, la presin sistlica es igual en las 4 extremidades o levemente superior en las extremidades inferiores. Conocido su valor, se puede establecer el ndice tobillo/brazo, que es el cuociente entre el valor de la presin sistlica mxima de cada extremidad inferior (obtenida de las arterias pedia y tibial posterior) y el valor mximo determinado en las extremidades superiores. Normalmente el ndice es 1.0. Si es menor de 0.70. indica la existencia de insuficiencia arterial. Valores por debajo de 0.30 son propios de estados de isquemia severa. Para determinar en forma exacta la presin arterial sistlica, es se puede usar un instrumento detector de flujo, basado en el ultrasonido de onda contnua (9-10 mHz) y en el efecto Doppler. Dicho instrumento permite localizar las arterias superficiales en el tobillo o en la mueca para determinar la "presin sistlica de Doppler ". Al detectar el flujo se obtiene un grfico de la onda de flujo arterial, la que al existir una obstruccin proximal a la arteria interrogada perder su perfil trifsico (figura 2). El ultrasonido con tecnologa bidimensional y en tiempo real (Modo B) mediante la generacin de ecos, permite ver los vasos, evaluar su pared y lumen, adems de determinar y analizar la onda de flujo ("Ecografa Doppler" o"Eco-Duplex"). Esta tcnica en manos expertas, permite perfilar la anatoma vascular, ver trombos, ateromas etc., y valorar el grado de estrechez o estenosis de un vaso. La mejor aplicacin del Eco-Duplex es la investigacin y valoracin de la obstruccin de las arterias cartidas en el cuello. Tambin presta gran utilidad en el estudio de la trombosis venosa de las extremidades.

Otra forma no invasiva y de bajo costo para evaluar la circulacin de las extremidades en sus distintos segmentos, es la medicin del volumen de pulso arterial. Esto es posible mediante la tcnica de la pletismografa que utiliza seales obtenidas de manguitos de presin colocados a diferente nivel en la extremidad (figura 3). El uso de los mtodos de laboratorio exige del mdico un ejercicio de valoracin de la relacin costo/efectividad, con el objeto de no postergar y/o encarecer innecesariamente el diagnstico y tratamiento.

Figura 1: Forma correcta de palpar los pulsos perifricos Figura 2: Trazados de Doppler Contnuo. a) trazado normal, b) flujo arterial disminudo, c) seal de flujo prcticamente ausente. Figura 3: Trazados pletismogrficos y presin sistlica medida a diferentes alturas de las extremidades inferiores, e ndices tobillo/brazo en un ejemplo de obstruccin de su arteria femoral superficial izquierda.

FISIOPATOLOGIA ARTERIAL 1.- FISIOLOGIA ARTERIAL Y HEMODINAMIA BASICA. El objetivo del sistema arterial es llevar sangre oxigenada desde el corazn hacia otros rganos. Para lograr esto, la sangre, un fluido, se mueve a travs de una red de tubos no rgidos impulsada por una bomba pulstil, el corazn. A pesar que no se trata de un sistema simple y perfecto, como el descrito por la fsica bsica, resulta conveniente el uso de sta para describirlo. El principio de Bernoulli habla de la conservacin de la energa en cada punto del circuito:

cial + E cintica

cial + E cintica

Donde la energa potencial es la suma del peso del fluido y la presin intravascular y la energa cintica la velocidad del fluido. Sin embargo, el fluido "sangre" no es perfecto desde el punto de vista fsico y condiciona per se prdidas de energa en la periferia, en forma de calor. Luego, la frmula se modifica para conservar la energa en cada punto, incluyendo junto a E2, la energa perdida como calor. or cosidad + inercia) La viscosidad puede definirse como el roce entre las diferentes "capas" del fluido, la inercia es reflejo directo de la masa del fluido. Ambos, viscosidad e inercia tienen estrecha relacin con el hematocrito. Sin embargo, el principio de Bernoulli nos habla de la conservacin de la energa sin describir el movimiento o flujo a travs del circuito. Para esto resulta didctico el asemejar el circuito de fluidos con un circuito elctrico, para esto aplicamos la ley de Ohm.

En un circuito de fluidos la diferencia de potencial ( V) sera equivalente a la diferencia de presiones ( P), si el peso del fluido es constante. Es la diferencia de presiones entre dos puntos del circuito, lo que hace que la sangre circule. La intensidad (I) sera el flujo (Q) del fluido por el

circuito, por ejemplo el flujo en la arteria de un rgano o tejido dado. La resistencia (R), que consume energa del fluido transformndola en calor, estara dada principalmente por las prdidas por inercia y viscosidad. cosidad+inercia)

2.- CONCEPTO DE ESTENOSIS CRTICA. Debido a la presencia de enfermedades degenerativas o inflamatorias, siendo la arterioesclerosis la ms frecuente e importante, se produce un estrechamiento habitualmente localizado en una arteria que irriga un rgano o sector de ste. A esta estrechez se le llama estenosis. La estenosis se comporta como una resistencia en un circuito elctrico. Es decir, es capaz de consumir energa del fluido y convertirla en calor (por viscosidad e inercia). Aunque la generacin de calor es de una magnitud irrelevante para el funcionamiento del organismo, la prdida de energa por parte del fluido en una estenosis importante, lleva a generar una gradiente de presin a travs de sta y a una disminucin final del flujo hacia el tejido. Las prdidas de energa por viscosidad e inercia sern: d ------ad2

a viscosa a inercial

Desde el punto de vista geomtrico existen dos dimensiones que describen una estenosis: su longitud y su radio (dimetro) absoluto, o ms importante, relativo a la arteria en que est inserta. De hecho, en clnica habitualmente se refiere al grado de estenosis en forma de porcentaje de reduccin del dimetro normal de la arteria afectada. La prdida de energa en una estenosis ser influida mayormente por el radio, el cual al disminuir elevado a la cuarta potencia, aumentar enormemente la prdida de energa por la estenosis. En cambio la longitud, importante por cierto, lo har en una proporcin menor. El hecho que la velocidad influya en la manifestacin de una estenosis, explica que ante requerimientos de oxgeno variables de un tejido, por ejemplo el msculo esqueltico durante el ejercicio, puede hacer que la importancia del grado de estenosis sea variable de un momento a otro. Es decir, al requerir ms oxgeno, aumenta la velocidad y por lo tanto la prdida de energa, llevando a la formacin de una gradiente de presin y disminucin final del flujo bajo esas condiciones. Luego, no existe un grado nico de estenosis que pueda ser arbitrariamente llamada estenosis crtica. Esta sera mejor definida como la estenosis capaz de generar una gradiente de presin y as reducir el flujo de sangre en forma signifivativa a un tejido dado. El siguiente grfico esquematiza lo previamente dicho. Existe un punto, definido por el grado de estenosis, luego del cual comienza a disminuir el flujo hacia el tejido.

3.- MECANISMOS DE ENFERMEDAD. DISMINUCION DEL FLUJO. Como se ha mencionado. La presencia de una o ms estenosis crticas en un territorio, puede llevar a la disminucin final del flujo arterial. Las manifestaciones clnicas de esta situacin dependern del rgano afectado: a. Dolor isqumico. Por falta de oxgeno se estimulan los terminales sensitivos de dolor en el tejido afectado, es la manifestacin ms frecuente. Disminucin de la funcin. Puede ser el reflejo de dos situaciones: La disminucin de presin de perfusin en rganos cuya funcin depende de sta, por ejemplo la filtracin glomerular. O la disminucin del aporte de oxgeno como sera la contraccin muscular o la funcin cerebral. Necrosis. Es el evento final de la reduccin extrema del flujo, es la muerte del tejido por hipoxia.

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EMBOLIA ARTERIO ARTERIAL. La embola arterio-arterial es menos frecuente como manifestacin clnicamente relevante, pero no menos importante. Una embola es el desplazamiento a travs del rbol vascular, arterial o venoso, de material diferente a la sangre. Este material puede ser gas (ej. aire), liquido (ej. lquido amnitico) o slido (ej. trombo). El desplazamiento de este elemento se detiene al reducirse el dimetro del vaso por donde circula y finalmente detenerse. En la embola arterio-arterial una estenosis se comporta como una represa en construccin en un ro. Si sta se construye sin detener o desviar al ro, en la medida que el dique se cierra (la estenosis aumenta), el roce a nivel del extremo en contacto con el agua en movimiento aumentar hasta ser imposible el continuar con la construccin. Cualquier intento de depositar ms material har que ste sea llevado ro abajo. La calidad del material tambn influir en que esto ocurra, por ejemplo es ms probable que sea llevada ro abajo una carga de arena que de grandes piedras. Esta misma situacin ocurre en el rbol arterial, siendo segmentos de placa ateroesclertica, trombo u otro material el que embolizar el tejido distal reduciendo localmente el aporte de oxgeno en las zonas embolizadas. La posibilidad que este fenmeno ocurra depender, primero del grado de estenosis (recordar la represa en construccin) y segundo de la fragilidad del material que constituye la estenosis. Esto ltimo estar en relacin con el grado de estabilidad de la placa de ateroma. La fragilidad de una placa est dada por la presencia de clulas inflamatorias que son capaces de secretar enzimas, capaces de degradar el tejido de sostn y finalmente "desmoronar" la placa, produciendo fragmentos que se convierten en mbolos.

4.- EJEMPLO DE DISMINUCION DEL FLUJO: ENFERMEDAD OCLUSIVA DE EXTREMIDADES INFERIORES. La arterioesclerosis de las arterias aorta, iliacas, femorales y poplteas lleva a la formacin de placas de ateroma que al crecer constituyen eventualmente una o ms estenosis. Dependiendo del grado de avance de la enfermedad, esta se manifiesta en forma diferente. a. Claudicacin intermitente. Es el dolor de las grandes masas musculares de las extremidades inferiores, que ocurre durante el ejercicio. Tiene la particularidad de no presentar molestia alguna en reposo y de aparecer al deambular cierta distancia. Momento en el cual el msculo ha agotado sus reservas para funcionamiento anaerbico y por otro lado el aporte de oxgeno se ha hecho insuficiente. El paciente al detenerse disminuye drsticamente su requerimiento de oxgeno y el dolor cede a los pocos minutos, siendo capaz de reiniciar la marcha hasta reaparecer el dolor a una distancia similar a la ya caminada. Resulta interesante el hecho que la o las estenosis involucradas no son conceptualmente crticas en reposo y slo se manifiestan como tales al aumentar el flujo a travs de estas, generando una gradiente de presin significativa. Dolor de reposo. Es el cuadro que sigue a la claudicacin intermitente al aumentar la magnitud de la enfermedad. En este caso las estenosis son crticas an en condiciones de reposo, produciendo una gradiente de presin que lleva a una disminucin del aporte de oxgeno a los

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c.

tejidos produciendo dolor. Este se presenta en el segmento ms distal y lejano de la bomba: los ortejos, ya que la resistencia para llegar a esa zona es la mayor y el consumo de los msculos en reposo en mnimo. Necrosis distal o gangrena. Es la muerte del tejido por hipoxia. Habitualmente es distal (ortejos) en un inicio, por la misma razn que en el dolor de reposo y en general se acompaa de ste.

5.- EJEMPLO DE EMBOLIA ARTERIO-ARTERIAL: ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR. La enfermedad arterioesclertica puede comprometer al rbol arterial extracraneano que irriga al encfalo: Arterias cartidas y vertebrales. El lugar ms frecuente en que se localiza es la bifurcacin carotdea, donde la arteria cartida comn se divide en cartida interna y externa. Dependiendo del grado de estenosis y de la fragilidad de la placa de ateroma, se pueden desprender fragmentos de placa que embolizan hacia el encfalo produciendo dos sindromes bien caracterizados. a. Accidente Isqumico Transitorio (AIT o TIA en ingls). Consiste en la embolizacin de fragmentos que a su vez se subfragmentan produciendo oclusin arterial transitoria de diferentes vasos pequeos. Los sntomas que se producirn dependern del territorio afectado. Los ms caractersticos son la oclusin de la arteria central de la retina, en cuyo caso se produce ceguera transitoria del ojo afectado (amaurosis fugax). En caso que los vasos afectados dependan de la arteria cerebral media, se producir disminucin de la funcin motora, sensitiva, de lenguaje u otra. Accidente Vascular Enceflico (AVE). Cuando el fragmento de placa es de mayor tamao o su consistencia no permite la subfragmentacin, se producir un sntoma similar al de un accidente isqumico transitorio, con la diferencia que al persistir la obstruccin por el fragmento llevar a la necrosis isqumica del tejido y a la presencia de un dficit permanente.

b.

6.- ANEURISMAS. Un aneurisma es la dilatacin de una arteria de ms de un 50% del dimetro original del vaso. Esta dilatacin ocurre a expensas de todas las tnicas de la arteria, manteniendo indemne la continuidad de estas. Esto ltimo lo diferencia de un pseudoaneurisma. Existen variadas causas de aneurismas. Los congnitos, habitualmente saculares y localizados en el encfalo. Las enfermedades que debilitan congnitamente la tnica media, como ocurre en el Enhles Danlos y en el Marfn, estos aneurismas habitualmente son de forma fusiforme. El aneurisma ms frecuente del adulto es el llamado "ateroesclertico", fusiforme y habitualmente localizado en la aorta abdominal infrarenal. A estos nos referiremos mayoritariamente.

Aunque la causa del aneurima asociado a ateroesclerosis no se conoce, si se sabe que existe un importante infiltrado inflamatorio en la pared, mayoritariamente compuesto por macrfagos, los cuales secretan localmente enzimas capaces de degradar el colgeno y la elastina llevando a la degeneracin de la pared y su posterior dilatacin. Estas enzimas pertenecen a la familia de las metaloproteinasas. La ley de Laplace explica el aumento progresivo de la tensin en la pared al dilatarse la arteria, hay que recordar que la presin en su interior, es la presin arterial del individuo, que tiende a mantenerse relativamente constante.

TENSION = PRESION X DIAMETRO Es as como el aumento del dimetro llevar a un aumento de la tensin, lo que a su vez aumentar el dimetro hasta llegar a la complicacin ms temida: La ruptura. Luego, una vez ocurrido el fenmeno inicial an desconocido, se constituye un crculo que a travs de inflamacin lleva a una mayor destruccin de la pared y dilatacin, la que por razones fsicas lleva a su vez a un mayor crecimiento por mayor tensin en la pared. FISIOPATOLOGIA VENOSA 1.- FISIOLOGIA Y ANATOMIA VENOSA BASICA. La mayor incidencia de las patologas del sistema venoso se concentra en las extremidades inferiores, por esta razn nos referiremos a estas. La funcin esencial al sistema venoso es devolver la sangre recibida por los lechos capilares hacia el corazn derecho, para esto cuenta con diversas caractersticas para lograr su objetivo. A continuacin se enumeran las cinco ms importantes para comprender posteriormente su funcionamiento: Caractersticas Bsicas del Sistema. 1. a. b. c. Las venas de las extremidades inferiores se clasifican desde el punto de vista morfo-funcional en 3 categoras: Venas Superficiales: Safena interna, externa y otras. Venas Profundas: Adquieren el nombre de las arterias que acompaan, se encuentran por debajo de la fascia. Venas Comunicantes: Conectan al sistema superficial y profundo en distintos puntos. El flujo en los sistemas superficial y profundo se orienta de distal a proximal, gracias a un sistema de vlvulas unidireccionales, las cuales son tambin responsables del flujo desde superficial a profundo a travs de las venas comunicantes. Las venas superficiales tambin drenan hacia el sistema profundo en forma unidireccional a travs de los cayados de las venas safenas. Las venas son tubos de paredes delgadas, fcilmente compresibles. Por lo tanto son colapsables desde el exterior, si la presin externa que los rodea sube ms all de la del lumen. Esto ocurre normalmente en las extremidades inferiores: Durante la contraccin muscular y tambin a nivel abdominal: Al bajar el diafragma durante la inspiracin, sube la presin intrabdominal colapsando a la vena cava inferior, deteniendo al flujo venoso durante ese periodo. Por otro lado, luego de vaciarse y colapsarse una vena por compresin externa, ingresa sangre a sta gradualmente. La presin dentro de la vena subir muy lentamente, a pesar del alto volumen de sangre que proporcionalmente entre hasta llenarse (como ocurre en las aurculas). Una vez llenas, dado que son poco elsticas, la presin sube rpidamente. Esta caracterstica de las venas se llama: Relacin PresinContenido. El rgimen de presiones en el sistema venoso en reposo se define como: Presin Venosa = Presin Hidrosttica + Presin Dinmica La presin hidrosttica corresponde al peso de la columna de sangre en un punto dado. Esta puede ser muy alta al encontrarse de pie, dado que el "cero" se encuentra a nivel de la aurcula derecha. La presin dinmica corresponde a la energa remanente de la ejercida por el ventrculo izquierdo durante el sstole. Funcionamiento del sistema. La sangre circula desde los pies hacia la aurcula derecha utilizando las caractersticas propias enunciadas previamente. Obviamente la energa aportada por el corazn es de vital importancia y en decbito es suficiente para mantener la sangre circulando. Las dificultades aparecen al ponerse de pie. El enorme aumento de la presin hidrosttica hace indispensable el uso del sistema valvular. Este sistema "fragmenta" la columna de sangre en mltiples compartimientos, segmentando as la presin hidrosttica que reciben las venas ms cercanas al suelo, evitando la sobredistencin y dao de estas frgiles estructuras. Durante la contraccin muscular de las pantorrillas, aumenta la presin del tejido que circunda a las venas profundas, comprimindolas y vaciando la sangre hacia proximal. El flujo unidireccional (hacia proximal) de la sangre se logra gracias al sistema valvular. A este conjunto de: venas, vlvulas y msculos se le denomina "Bomba Muscular". Su funcionamiento permite la bipedestacin y el aumento del flujo requerido durante el ejercicio. 2.- MECANISMOS DE ENFERMEDAD: INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL: VARICES PRIMARIAS.

Las vrices primarias son muy prevalentes y consisten en la dilatacin de las venas superficiales. Son ms frecuentes en mujeres, tienen tendencia de tipo familiar y se desencadenan con el embarazo frecuentemente. Aunque el evento inicial se desconoce, lo esencial en la generacin de vrices es la insuficiencia valvular superficial. Al ser incapaz la vlvula de contener la presin hidrosttica que genera el peso de la columna de sangre al estar de pie, las dbiles paredes de la vena ceden a la presin y se produce la dilatacin. Durante el ejercicio, si las conexiones existentes entre el sistema profundo y superficial (cayados de las safenas y venas comunicantes) se encuentran insuficientes (no "cierran"), existir reflujo de sangre hacia el sistema superficial desde la bomba muscular, formndose un cortocircuito. Las vrices primarias se manifiestan frecuentemente como una molestia de tipo esttico o como congestin de la extremidad: Edema y dolor, dependiendo del grado de cortocircuito existente desde el sistema profundo. 3.- MECANISMOS DE ENFERMEDAD: OBSTRUCCION VENOSA AGUDA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. La Obstruccin aguda del sistema venoso profundo ocurre frecuentemente en la prctica clnica. La formacin de trombos ocurre inicialmente en los recesos valvulares y luego en el lumen. Desde hace ms de un siglo se conoce la llamada "triada de Virchow". Esta consiste en la presencia de una o ms de las siguientes situaciones, como predisponente de trombosis dentro de la venas del sistema profundo: a. Estasis. Provocado por reposo con ausencia de utilizacin de la bomba muscular. Al circular lentamente la sangre, finalmente coagula. Dao a la pared del vaso. Ocurre en relacin a trauma del endotelio, exponiendo las capas profundas de la pared del vaso y gatillando la cascada de la coagulacin. Hipercoagulabilidad. Ya sea congnita o adquirida. Destacando en la primera la disminucin o disfuncin de protenas reguladoras y anticoagulantes naturales como la antitrombina III, protena C y protena S. Dentro de las adquiridas destaca el cncer. Al formarse trombos en las venas profundas de las extremidades inferiores, se produce obstruccin de estas y secundariamente dificultad en el drenaje venoso distal a la obstruccin: Aumenta la presin hidrosttica y se produce edema. Por otro lado, al aumentar la cantidad de sangre venosa pobre en oxgeno en la periferia, aparece cianosis distal. La sangre venosa al no poder circular por el sistema profundo, repleta el sistema superficial hacindose evidente en reposo. Adems aparece dolor secundario a la inflamacin local producida por el trombo y a la congestin muscular. 4.- MECANISMOS DE ENFERMEDAD: INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA: SINDROME POST-FLEBITICO. La presencia de trombos en el sistema venoso profundo durante una trombosis venosa profunda, lleva a disfuncin del delicado sistema valvular hacindolo insuficiente. Adems, la reabsorcin y recanalizacin del trombo rara vez es completa, persistiendo algn grado de obstruccin. Ambas situaciones: Insuficiencia valvular y obstruccin condicionan el llamado sindrome post-flebtico. La insuficiencia valvular profunda lleva a la disfuncin de la bomba muscular, con importante reflujo de sangre hacia distal durante el ejercicio. Esto lleva a un aumento de la presin venosa distal produciendo edema, congestin y dolor. En el curso de aos, aparecen fenmenos cutneos de gran importancia clnica: Lipodermatoesclerosis: Consiste en depsito de metabolitos de la hemoglobina en el subcutneo por permeacin de globulos rojos y protenas desde capilares y vnulas por hipertensin venosa. En el curso de aos la piel cambia de color hacia un tono pardo-negruzco, el que se localiza en el rea de mayor presin: distal y medial. Adems aumenta la consistencia de la piel, por depsito de protenas en el tejido celular subcutneo. Ulceracin: La aparicin de una lceracin de origen venoso, en general ocurre muchos aos despus del fenmeno trombtico original y sobre una piel previamente alterada por lipodermatoesclerosis. Consiste en una solucin de continuidad de la piel, sin tendencia a la cicatrizacin espontnea. La causa inicial y la persistencia de la lcera se explican por diversos mecanismos. Dos de ellos en combinacin parecen ser los ms aceptados.

b. c.

1. 2.

La lipodermatoesclerosis, aleja por infiltracin del tejido (edema y depsito de protenas), al epitelio cutneo de su fuente de oxgeno, produciendo necrosis por hipoxia de la piel. Esto ha sido demostrado mediante medicin de tensin parcial de oxgeno local. Se ha demostrado experimentalmente que existe secuestro de leucocitos en la extremidad con insuficiencia venosa, al estar de pie o sentado. Histolgicamente, estos leucocitos se concentran en los capilares de la piel. Se postula que la liberacin de radicales libres, metaloproteinasas y otras sustancias citotxicas sera responsable del dao celular con posterior ulceracin.