Klgo.

Nataly Schneider

DISFUNCION RESPIRATORIA POST CIRUGIA CARDIACA

Introducción.

Las complicaciones respiratorias postoperatorias de la cirugía en general, a pesar de los

progresos de la anestesia y el tipo de cirugía, son un elemento importante en la morbi-mortalidad
postoperatoria. Estudios con grandes series de pacientes sitúan que las complicaciones aparecen
en un 5% hasta un 32% en aquellos que son sometidos a cirugía mayor abdominal alta y cirugía
torácica. En cuanto a la mortalidad del 15% que puede extenderse hasta el 27% cuando es de
urgencia. Frente a lo anterior, la morbimortalidad de la cirugía sigue siendo pequeña.

La aparición de complicaciones de origen cardiaco y respiratorio son las más importantes

en cuanto a este tema y representa alrededor del 5% respecto de todos los pacientes operados.
Entre ellas se encuentran las de origen cardiaco que van por sobre las complicaciones
respiratorias y así prolongan aun más la estadía hospitalaria.

La recuperación durante el periodo postoperatorio precoz después de una cirugía cardiaca

depende del procedimiento llevado a cabo. El periodo crítico de recuperación corresponde a las
primeras 24 horas, donde es primordial restaurar la estabilidad hemodinámica y respiratoria.

Según la OMS el objetivo de la rehabilitación cardiovascular es retornar rápidamente al

paciente a su estilo de vida normal o lo más semejante previo a su enfermedad, permitiéndole
cumplir satisfactoriamente en la sociedad, retomando a una vida activa y productiva.
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Marco Teórico.

1. REHABILITACION CARDIACA: FASE 1.

OBJETIVO FUNCION PULMONAR

Inicialmente, la rehabilitación cardíaca fue designada para cardiópatas con bajo riesgo;
pero ahora que la eficacia y seguridad del ejercicio han sido documentadas en pacientes con alto
riesgo, sus indicaciones y el consiguiente beneficio del entrenamiento físico se han extendido a las
siguientes condiciones:

• Infarto del miocardio reciente.

• Cirugía valvular.

• Angioplastia coronaria.

• Trasplante cardiaco.

• Insuficiencia cardíaca compensada, etc.

Entonces podemos decir que debemos abordar estos pacientes de distinta manera
dependiendo de la intervención a la cual se han sometido.

Puntualmente el objetivo de restablecer u optimizar la función respiratoria del paciente va a

depender entonces del tratamiento que ha recibido durante la hospitalización y la condición basal
del paciente, sobre todo su existe una patología crónica respiratoria y en este punto podemos
clasificar en dos grandes grupos; los que han pasado por una cirugía abierta con uso de ventilación
mecánica y los pacientes con angioplastia percutánea.

2. SISTEMA RESPIRATORIO Y FISIOPATOLOGIA DE LA DISFUNCION PULMONAR

POSTOPERATORIO.

Todos los operados de cirugía cardiaca tienen una alteración en la difusión de gases, resultado de un shunt
pulmonar.

Después de la cirugía cardiaca con CEC los pulmones tienen alta posibilidad de cursar con
cierta disfunción. Esta disfunción tiene múltiples causas.
La barrera alveolo-capilar llega a ser más permeable que normalmente y después de la
cirugía a corazón abierto con CEC macromoléculas entran a la circulación y al intersticio pulmonar
y alvéolos promoviendo el desarrollo de edema. Durante las primeras horas después de la CEC
albúmina radioactiva inyectada vía IV puede ser detectada en cantidad considerable en el aspirado
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bronquial.
La existencia de una disfunción pulmonar es un hecho cierto y aumenta su prevalencia
después de intervenciones abdominales y torácicas de cirugía mayor, presentando alrededor de
20 a 40% de complicaciones pulmonares postoperatorias con una mortalidad del 16%. La
variabilidad depende del tipo de cirugía. Los pacientes que son sometidos a incisión abdominal
media alta corren un riesgo máximo. La menor incidencia la presenta la cirugía abdominal baja y
periférica.
La incidencia de aparición va a depender de dos tipos de factores: generales (edad,
sobrepeso, hábito tabáquico, hipersecreción bronquial y patología cardiovascular asociada) y
factores respiratorios que se objetivan en base a las pruebas funcionales respiratorias.

Desarrollo de atelectasias por varios factores algunos no totalmente definidos.

Esta disfunción pulmonar en pacientes normalmente convalecientes mejora lentamente sin
terapia específica, salvo los ejercicios respiratorios, aunque restos de la disfunción pueden estar
presentes hasta los 10 días de postoperatorio. Hay la teoría que el líquido acumulado en el pulmón
y por todo el cuerpo después de la CEC retorna al espacio intravascular en 24 a 72 horas; el
volumen sanguíneo está incrementado al mismo tiempo que la respuesta renal es subnormal, en
este grupo el incremento de las presiones de llene de VI y aurícula izquierda pueden generar
síntomas.
Los volúmenes pulmonares son reversiblemente disminuidos tempranamente después de
la cirugía cardiaca especialmente Capacidad Vital (CV) y el volumen pulmonar total; como
resultado probablemente de áreas de atelectasias edema pulmonar oculto, efusión pleural y
esfuerzo inspiratorio reducido.

Modificación de la mecánica respiratoria.

Durante el periodo postoperatorio, se produce una alteración de la mecánica respiratoria

apareciendo fundamentalmente un síndrome restrictivo, con disminución de los volúmenes
pulmonares tales como:

- Disminuye 25% compliance.

- Disminuye 40% capacidad inspiratoria.
- Disminuye 40%-60% C.V Y V.E.M.S
- Disminuye 30% CRF.
- Descenso de volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.
- Abolición de la ventilación alveolar.
- Cortocircuito pulmonar.
- Hipoxemia.

El retorno a los valores preoperatorios se efectúa en 1-2 semanas.

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Además existen otras alteraciones tanto en el mecanismo de defensa frente a la inhalación

de partículas. La capacidad de toser y eliminar secreciones se verá alterada por la reducción de la
capacidad inspiratoria y de capacidad de reserva espiratoria. Esta se ve inhibida por el dolor que
produce su esfuerzo. Otras alteraciones ocurren a nivel alveolar con el colapso siendo
consecuencia de la modificación del intercambio gaseoso.

Modificación del patrón ventilatorio.

• Volumen minuto no se modifica, gracias al aumento de la FR.

• Incremento de la FR en un 20%. (Compensa la disminución del Vc).

• Disminución del Vc en un 20%.

• Abolición de suspiros, se produce una respiración monótona y poco profunda, lo que lleva a un
colapso alveolar y una disminución de la CRF.

• Aumento del trabajo de la musculatura respiratoria accesoria.

• Disminución de la fuerza muscular diafragmática.

Modificación del intercambio gaseoso.

• Colapso alveolar y disminución de territorios alveolares basales y posteriores.

• Se produce un cortocircuito derecha-izquierda pulmonar, si se mantiene la perfusión.

• En territorios menos ventilados la oxigenación será parcial.

• Hipoxemia constante, siendo sistemático un descenso de un 10-20% respecto a los valores

basales.

• Disminución de CRF y del volumen de cierre. (Recuperación de 8-10 días).

Modificación de los mecanismos de defensa del pulmón.

• La capacidad de toser y eliminar secreciones se verá alterada por la reducción de la capacidad

inspiratoria y de la capacidad de reserva espiratoria.

• Tos se encuentra inhibida también por el dolor.

• Aumento de la resistencia de la vía aérea por acúmulo de secreciones.

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• Como consecuencia se produce una disminución de la compliance pulmonar, aumento del trabajo
respiratorio, alteración de la V/Q y sobreinfección respiratoria.

Disquinesia diafragmática.

• Disminución del componente diafragmático abdominal.

• Reclutamiento de los músculos intercostales.

• Inhibición refleja de los impulsos frénicos.

Finalmente, todo lo anteriormente mencionado nos lleva a las siguientes complicaciones

respiratorias:

a) Hipoxemia.
b) Atelectasia.
c) Sobreinfección respiratoria.
d) Retorno a la normalidad entre 1 a 2 semanas.

3. KINESIOTERAPIA EN MANEJO DE CIRUGÍA.

El procedimiento interfiere directamente en la mecánica pulmonar, y tiende a inducir

trastornos respiratorios restrictivos, como también la inhibición refleja del nervio frénico con la
consecuente disfunción diafragmática. .

Factores generales y respiratorios de incremento de riesgo:

ü Edad.
ü Sobrepeso.
ü Hábito tabáquico
ü Hipersecreción bronquial.
ü Patología crónica respiratoria asociada.
ü Gasometría arterial PaCO2 >45 mmHg (FiO2 21%). Factor de riesgo del uso de VM
postoperatoria.
ü VEF1 < 50% o < 2 Lt.
ü VR/CPT < 50%.
ü VEF1 postoperatorio < 40 – 30 % o < 800 ml. Si es < 30% va a requerir VM en el 100% de
los pacientes.
ü VO2 max < 15 ml/Kg/min.
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4. FACTORES QUE AFECTAN LA FUNCION RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO

• La anestesia.
• El decúbito.
• La inmovilidad.

Se mantiene el efecto del decúbito y la inmovilidad, que producen una disminución de la

CRF y el incremento del volumen de cierre, facilitando el mantenimiento o aparición de
atelectasias. El dolor, que si no se trata, mantiene la reducción de la CRF y como mecanismo de
defensa inhibe la tos y favorece el acúmulo de secreciones.
La sequedad producto de los efectos anestésicos y a la oxigenoterapia suplementaria, lo
cual también favorece la acumulación de secreciones. La reacción endocrina y metabólica es
también considerable y en ella se suma el efecto del estrés quirúrgico al del ayuno postoperatorio.

Los objetivos de la Fase I van dirigidos a realizar movilización precoz y progresiva, e

incorporar paulatinamente las actividad de la vida diaria como el sentarse, peinar, comer de forma
autónoma, ir al baño, entre otras y también se enfoca en la reeducación respiratoria a través de la
enseñanza de la respiración diafragmática. A partir de las 24 horas si el paciente ya se encuentra
estable clínica, hemodinámica y electrocardiográficamente, se agregan ejercicios activos asistidos
o activos libres dependiendo del estado y la tolerancia de la actividad propuesta.

5. KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA.

En las primeras horas no se forzará la tos, ya que suele ser ineficaz y agota al paciente. Las
secreciones una vez humidificadas empezarán a movilizarse en el árbol bronquial y podrán ser
expulsadas posteriormente. Se le debe solicitar al paciente, dependiendo su estado de conciencia,
contener con sus propias manos la zona de la cirugía antes de efectuar la tos. Debe respetarse el
descanso nocturno. Durante las primeras 72 horas las medidas más agresivas, como la percusión
y la vibración, no pueden realizarse en la mayoría de los pacientes con suturas torácicas y
abdominales altas. Si debe realizar una movilización precoz, antes de las 24 horas, si la situación
clínica lo permite, ya que con ello se movilizarán todas las zonas pulmonares, mejorando las zonas
con mala relación ventilación/perfusión y facilitando la movilización y expulsión de las secreciones.
En la mayoría de los pacientes con una evolución quirúrgica correcta, la instauración de
estas medidas profilácticas y mínimamente agresivas suele ser eficaz.
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6. OBJETIVOS ESPECIFICOS RESPIRATORIOS:

• Disminuir el trabajo respiratorio.

• Permeabilizar la vía aérea.

• Mejorar la ventilación alveolar.

• Mejorar los mecanismos de defensa del pulmón.

• Restaurar la expansión pulmonar.

• Favorecer cambios posicionales e incorporar al paciente.

Tratamiento global:

• Analgesia eficaz, es imprescindible para facilitar la eliminación de secreciones y poder realizar

una KTR eficaz.

• Métodos para aumentar el volumen pulmonar, como movilizaciones diafragmáticas,

incentivadores espirometricos , TriFlo lll, etc.

• Métodos para disminuir el trabajo respiratorio, con una posición en 30°.

• Métodos para eliminar secreciones, con humidificación y tratamiento con aerosoles.

• Movilización precoz, cambios de posiciones, realizar prueba de tolerancia ortostática si el médico

lo indica posible.

• Oxigenoterapia.

• Aspiración en caso de ser necesario.

7. EVALUACION DEL PACIENTE.

Esta evaluación considera la información obtenida de múltiples maneras como:

- Historia Clínica.
- Examen físico.
- Exámenes complementarios. (Radiografía de tórax, estudio de gases arteriales,
hemodinamia del paciente)
- Dolor torácico.
- Evaluación de la función respiratoria con un Incentivador espirométrico.
- Patrón respiratorio
- Mecánica Ventilatoria.
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- Tos.

El objetivo principal de la evaluación postoperatoria es vigilar para detectar y corregir

anormalidades en etapa temprana, prevenir sus complicaciones por medio del tratamiento precoz,
además del apoyo nutricional y otras medidas necesarias.
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Bibliografía.

1. Beaussier M., Jaber S., Sebbane M., Eledjam J.-J. Réhabilitation postopératoire. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-398-A-10, 2010. (1)

2. Celli BR, Rodríguez KS, Snider GS. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing,
incentive spirometry and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after
abdominal surgery. Is Rev Respir Dis. 1984;130: 12-5. (2)

3. Coll, R. Boque, R. et al. (2008). Resultados de un protocolo de rehabilitación respiratoria para

pacientes sometidos a cirugía abdominal alta. Badalona. Barcelona. España. (3)

4. Cottereau G, Pitón F, Antonello M. Fisioterapia en lafase aguda de las enfermedades

respiratorias. Fase post operatoria de la cirugía torácica o abdominal alta. En: EMC Kinesiterapia
medicina física. París: Elsevier; 2005. p. E26-500-G-10. (4)

5. Pasquina P. Respiratory Physiotherapy to prevente pulmonary complications after abdominal

surgery: A systematic review. Chest 2006; 130: 1887-1899. (5)

6. Prata, B. Ribeiro, J. Salgado, V. (2015). Influencia de diferentes posiciones corporales en la

capacidad vital en pacientes en el postoperatorio abdominal superior. Revista brasileira de
anestesiología, 65 (3), 217-221. (6)

7. Tenasczuk K, Otero R, Medina A. Intervención del kinesiólogo en fase I del postoperatorio

cirugía cardiovascular. Argentina. 2015. P. 2-5.

8. Villalonga Vadell Rosa. (2014). Fisioterapia Respiratoria en el Paciente Postquirúrgico. España.