Trasplante

pulmonar y
cardíaco
Tomás Ponte
Residente
HUA
Trasplante pulmonar

• Tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad

pulmonar terminal grave.

• Involucra los implantes lobares simples, pulmonar simple o

bilateral y corazón pulmón.

• El número ha ido aumentando siendo superior a 3.500 anuales al

momento
Trasplante
pulmonar
• La viabilidad del órgano es
bastante compleja por lo que
en < 20% de los donantes de
órganos, se pueden utilizar los
pulmones.
• Se extendieron los criterios
para aumentar la
disponibilidad.
• Aun así, la mortalidad sigue
siendo muy alta.
Manejo del donante

• Es necesario el Dx de muerte cerebral

• La preservación de órganos debe ser realizada cuidadosamente,
consiste en la adecuada administración de líquidos y diuréticos
para evitar el edema pulmonar subsecuente, respetando limites
de PAM > a 70mmHg y FC 60-120 lpm.
• En la procuración pulmonar es necesario mantener presión de
enclavamiento pulmonar (wedge) entre 6 y 10 mmHg (dato no
menor, que habla de la sobrecarga de líquidos)
Manejo del donante

• En cuanto a la ventilación, se recomienda un enfoque

protectivo (volúmenes entre 6-8 ml/kg) para evitar la sobre
distención pulmonar y las lesiones asociadas a la VM.
• Es aconsejable la aspiración de secreciones, ya que reduce
las presiones ventilatorias.
• Mantener T° corporal y utilizar antibióticos empíricamente.
Ablación y cuidados del órgano

• Heparinización total 3 minutos por lo menos previo al clampeo

para evitar la formación de coágulos.
• Se recomienda la infusión de prostaglandinas en la circulación
pulmonar para evitar la respuesta vasoconstrictora.
• A través de la arteria pulmonar, el equipo Qx administra solución
de preservación del órgano y luego se lo insufla entre 10-
20mmHg para el traslado.
Criterios donante pulmonar

• Diferencias entre los criterios

estándares utilizados y la
extension para aumentar el
número de órganos disponibles.
Preservación de
órganos
• Existen diferentes técnicas para la preservación de los
pulmones.
• La perfusión extracorpórea es útil para aumentar la
disponibilidad de tiempo entre la abtención del órgano y
su posterior implante en el receptor.
El receptor y sus patologías asociadas

• Para ingresar en lista es necesario que la expectativa de vida

sin el trasplante sea menor que con el trasplante (si la cirugía
implica un mayor riesgo de vida para el paciente, entonces
no se realiza).
• Patologías mas comunes que conducen al Tx son: EPOC,
deficiencia de alfa-1-antitripsina, Fibrosis quística,
enfermedades intersticiales y hipertensión pulmonar.
Criterios específicos de cada enfermedad

• EPOC: son evaluado con la escala BODE, que incluye IMC,

obstrucción al flujo, grado de disnea y capacidad de ejercicio.
Paciente con BODE >7 tienen menor sobrevida a la cx.
• FQ: riesgo aumentado de colonización por patógenos
resistentes, contraindicando el procedimiento.
Criterios específicos de cada enfermedad

• HTP secundaria a enfermedad veno oclusiva tiene muy mal

pronostico sin tratamiento, por lo que el Dx de la misma
supone criterio para entrar en lista de Tx.
• Enfermedad intersticiales: son las de peor pronostico en
cuanto a la sobrevida POP, aumento el número de pacientes
trasplantados por el nuevo sistema de puntuación en las
listas.
Resumen de
los criterios
Trasplantes según enfermedad
Enfoque anestesiológico
Preoperatorio:
• Pacientes debilitados con poca reserva cardiorrespiratoria. Suelen presentar enfermedad
isquémica (por caída en la concentracion O2 y enfermedad vascular) asociado a
disfunción del VD.
• Se recomienda realizar fisioterapia respiratoria días previos a la cx, para disminuir las
secreciones y con ello reducir la incidencia de complicaciones.
• Se utilizara terapia con broncodilatadores.
 Definir tipo de patología pulmonar: obstructiva, restrictiva
o supurativa (ya que dependiendo de ello, instalaremos
distintos enfoques ventilatorios).

Medición de la presión arterial pulmonar.

Enfoque Realizar estudios V/Q.

anestesiológico:

Gases arteriales.

Ecocardiografía para evaluar funciones ventriculares.

Monitoreo intraoperatorio.

Oximetría de Monitoreo Monitoreo de la

ECG
pulso arterial invasivo PVC

Cateterización
Medidor de
arterial (Swan- Temperatura Capnografía
gases
Ganz)

Ecocardiografía
BIS
intraoperatoria
Inducción anestésica

• Situación compleja, momento delicado y de mucho riesgo. Puede

sobrevenir la falla circulatoria y con ello la necesidad de entrar en
bomba de urgencia.
• Las drogas utilizadas para la inducción tienen un importante
componente cardio depresor (inotrópico -) y vasodilatador
(disminuye RVP) que sumado al aumento de las presiones
intratorácicas consecuentes a la VM promueven una gran caída
del RV, Hipercapnia inminente que aumenta las Rvpulmonares.
Inducción anestésica

Suele utilizarse enfoque EV, con Propofol + Remifentanilo en TCI plasmático (de ser
posible) aumentando lentamente las concentraciones hasta lograr el efecto deseado.

Bolos están prohibidos.

Se realiza infusión de inotrópicos (noradrenalina recomendada) desde el comienzo previo

a la inducción.

Otros autores sugieren inducción con ketamina + intropicos.

 • EPOC: prolongar tiempo espiratorio con el fin de
lograr exhalación completa, evitando y controlando el
desarrollo de autoPEEP (caída de RV y colapso
Según circulatorio). Limitar la ventilación manual excesiva,
enfermedad de promueve el atrapamiento aéreo.

base… • Enfermedad Restrictiva: requiere presiones

ventilatorias mayores al presentar pulmones poco
complacientes. Se sugiere la utilización de PEEP
mayores para disminuir el cizallamiento pulmonar.
 • Patología supurativa: evaluar bien el
comportamiento ventilatorio de estos pacientes
ya que dependiendo del estadio de la
Según enfermedad pueden ser obstructivos o
restrictivos. Requiere lavados broncoalveolares
enfermedad de frecuentes.

base… • Enfermedad pulmonar vascular: muy inestables

hemo dinámicamente, evitar hipotensión
prolongada, aumentos repentinos de la TA,
hipoxemia o hipercapnia.
Consideraciones
específicas
Selección del tubo endotraqueal

• Suele ser de elección Tubo Doble Luz Izquierdo

• TDL derecho interfiere en la sección del bronquio derecho y
es mas propenso a presentar complicaciones intra
quirúrgicas por progresión del mismo (ocluye bronquio
apical).
• Tubo simple + bloqueadores son otra opción, requieren
colocación con fibrobroncoscopia y cambios intra qx.
Selección de tubo DL
Manejo de las complicaciones

• Fallo VD: durante la cx, es necesario el clampeo de la arteria

pulmonar, lo que trae indefectiblemente aumento de la
resistencia pulmonar vascular, pudiendo ocasionar un
colapso del ventrículo derecho. Es necesario la utilización de
vaso dilatares, Milrinona (Inhibidor de la fosfodiesterasa –
Inodilatador) Oxido nitrico (inhalado).
• Siempre asociados a Noradrenalina para aumentar
inotropismo y perfusión miocárdica.
Circulación extracorpórea, algunos conceptos

El uso puede
ser electivo o de
rescate
intraoperatorio.

Bypass
ECMO A-V ECMO V-V
cardiopulmonar
Circulación extracorpórea, algunos conceptos

• Bypass cardiopulmonar esta en desuso para este tipo de cx.

• ECMO A-V: Suple la función del BCP, provee soporte circulatorio y
respiratorio pero sin necesitar tanta heparinización de mantenimiento, y
tiene varias vías de abordaje (central o femoral), permitiendo la
utilización en el POP inmediato con la incisión Qx cerrada. A su vez,
mantiene la perfusión cardiopulmonar pudiendo ir disminuyendo el
aporte hasta retirarla por completo.
• ECMO V-V: Solo soporte ventilatorio, abordaje yugular o femoral.
Permite corrección de hipoxemia e hipercapnia.
Reperfusión pulmonar

• Se recomienda realizar reperfusión lenta, 5-10 minutos para evitar

hipotensión prolongada y disminuir el efecto de la “ola”
inflamatoria.
• Comenzar sutilmente a ventilar el pulmón nuevo, con presiones
bajas, aumentado paulatinamente, manteniendo la PEEP en
5cmH2O con FiO2 baja <40% (embolia gaseosa)
• Tener preparado Adrenalina 10mcg/k, si es adulto la dosis de paro
es 1 ampolla en bolo a administrar siguiendo el algoritmo ACLS.
Analgesia

• El Tx pulmonar propone un gran desafío analgésico.

• El buen manejo del dolor es indispensable para la correcta
recuperación del paciente, permitiéndole buena mecánica
ventilatoria, eliminación de secreciones y realización de ejercicios
respiratorios.
• Enfoque EV: Paracetamol + opioides + Ketamina
• Enfoque Combinado: Catéter peridural (discutido) colocado previo
al procedimiento (evitaría depresión respiratoria por opioides)
permite rápida extubación.
Inmunosupresión

• Metilprednisolona 1g previo a la reperfusión

• Factores biológicos (indicación neumonología).

• Importante respetar los tiempos de los inmunosupresores, ya

que previenen el rechazo agudo del órgano.
Muchas gracias