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M.a R. Pérez Fernández

B. Nóvoa Castro Artículo

12

M.a R. Pérez Fernández1. Socio AEF n.° 3196 El ejercicio terapéutico

B. Nóvoa Castro2. Socio AEF n.° 12263
en la diabetes
Therapeutic exercise
in diabetes
1
Fisioterapeuta de Atención Correspondencia:
Primaria. Ourense. M.a Reyes Pérez Fernández
Profesora de la Universidad Escuela Universitaria
de Vigo. de Fisioterapia de Pontevedra
2
Fisioterapeuta. Campus «A Xunqueira», s/n
Escuela Universitaria 36005 Pontevedra
de Fisioterapia. Pontevedra.

RESUMEN
El ejercicio junto con la dieta y los fármacos
constituyen la base del tratamiento de la diabetes.
Con este protocolo pretendemos acercar a los
fisioterapeutas de AP esta patología debido a su gran
prevalencia e incidencia y sentar las bases del ejercicio
terapéutico como pilar básico en el abordaje de este
trastorno endocrino, así como organizar la educación
diabetológica desde el punto de vista de las
terapias físicas.
ABSTRACT
Exercise, together with diet and medcines constitutes the
basis of the treatment of diabetes. Owing to its
important prevalence and incidence with this protocol
we aim to approach this pathology to primary care
physioterapists and to establish the bases of the
therapeutical exercise as a basic prop for the treatment
of this endocrine disorder as well as to organize the
diabetological education from the physical therapies
viewpoint.

PALABRAS CLAVE KEY WORDS

Diabetes; Fisioterapia; Ejercicio terapéutico. Diabetes; Physiotherapy; Therapeutic exercise.

Fisioterapia 2000;22(1):12-22
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M.a R. Pérez Fernández
B. Nóvoa Castro
¿FISIOTERAPIA, DIABETES
Y ATENCIÓN PRIMARIA?
En los inicios de la Fisioterapia en AP, a comienzos
de los años noventa, el perfil de los usuarios que acce-
dían a nuestros servicios era en su mayoría personas
aquejadas de algún proceso artrósico o traumático; po-
co a poco fuimos ampliando el abanico de prestacio-
nes, incorporándonos a los distintos programas de sa-
lud: programa de la mujer, del niño, del anciano.
Las patologías que precisan mayores atenciones por
parte de los profesionales sanitarios de AP, HTA, disli-
pemias, obesidad, diabetes, etc., no han sido suficiente-
mente abordadas por los fisioterapeutas a pesar del pa-
pel fundamental que desempeñamos en estos procesos.
Se hace evidente y necesaria la preocupación de los
fisioterapeutas por desarrollar su actividad en estos de-
satendidos campos de la Fisioterapia, donde nuestra la-
bor desempeña un papel esencial para su buena evolu-
ción.
PROTOCOLO DE EJERCICIO TERAPÉUTICO
EN LA DIABETES
Introducción
La diabetes es el trastorno endocrino más frecuente
que atiende el personal sanitario; su alta prevalencia es-
tá en continuo aumento debido al envejecimiento de la
población y al aumento de factores de riesgo como la
obesidad, el sedentarismo y la alimentación inapropia-
da. En un área de salud de 250.000 habitantes se esti-
ma un total de 5.000-7.500 personas con DM (500
con DM tipo I). En una unidad básica de salud («cu-
po») con 1.500 habitantes 30-60 padecerán diabetes
mellitus (3-6 DM tipo I).
Debido a esta prevalencia, cronicidad e implicacio-
nes sociosanitarias se justifica el importante papel que
puede desempeñar la Fisioterapia de atención primaria
en el cuidado de las personas con este proceso, ya que
precisan un abordaje:
— Integral (biopsicosocial).
— Integrado (preventivo-curativo-recuperador).
— Longitudinal (en el sistema sanitario y con inter-
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El ejercicio terapéutico en la diabetes
venciones multidisciplinares). 13
— Continuado (durante toda la vida).
El ejercicio junto con la dieta y los fármacos consti-
tuyen la base del tratamiento de la diabetes; los dos úl-
timos han sido hasta ahora las recomendaciones más
utilizadas por parte de los profesionales sanitarios, de-
jando al ejercicio físico como una mera recomendación
que se hacía anecdóticamente. Los fisioterapeutas co-
mo especialistas en ejercicio terapéutico tenemos el de-
ber de educar y tratar a las personas que acudan a nues-
tras consultas solicitando información y soluciones que
mejoren su calidad de vida.
¿Qué es la diabetes?
La diabetes no es una enfermedad como tal, sino
un grupo heterogéneo de síndromes que englobando
a diversas entidades clínicas tienen en común la eleva-
ción permanente de la glucemia.
Según la ADA se define a la diabetes como «un
grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por
hiperglucemia resultante de defectos en la secreción
insulínica en la acción de la insulina o ambas».
Los principales tipos de diabetes son:
— DM tipo I. Caracterizada comúnmente por
presentarse durante la infancia o en adultos jó-
venes, con normopeso y dependencia insulíni-
ca.
— DM tipo II. Representa del 90 al 95% de los ca-
sos de DM, que aunque puede ocurrir a cual-
quier edad es habitual su comienzo a partir de la
quinta década de la vida. El riesgo de desarrollar
esta forma de diabetes aumenta con la edad, la
obesidad (80% de los pacientes) y la falta de ac-
tividad física; es más frecuente en mujeres con
antecedentes de diabetes gestacional y en indivi-
duos con hipertensión o dislipemia. No precisan
insulina para mantener la vida, aunque pueden
requerirla para conseguir control glucémico.
Es importante reseñar que una quinta parte de la po-
blación se encuentra en situación de diabetes latente.
Las características de esta población son: obesidad, en-
fermedad vascular, sedentarismo, alcohol, tabaco, etc.
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14 Ejercicio físico y metabolismo en la diabetes mellitus
Analizaremos en primer lugar cómo se desarrolla el
metabolismo en un organismo sano.
Los músculos utilizan durante el ejercicio físico ener-
gía procedente fundamentalmente de la glucosa y los
ácidos grasos libres. Las fuentes de glucosa son la san-
gre, glucógeno hepático y glucógeno muscular. Los áci-
dos grasos se almacenan en el tejido celular subcutáneo.
Al comienzo del ejercicio la mayor parte de la gluco-
sa utilizada procede de la sangre y del glucógeno mus-
cular. Posteriormente, aproximadamente a los 15 minu-
tos, se empieza a utilizar la glucosa producida a partir
del glucógeno hepático. Y, por último, cuando el ejer-
cicio se prolonga más de 30 minutos se utilizan los áci-
dos grasos libres (el ejercicio activa la lipólisis). Con la
toma posterior de alimento el relleno de los depósitos se
alcanza en 12-14 horas.
Durante el ejercicio físico las concentraciones plas-
máticas de insulina disminuyen al tiempo que
aumentan las de glucagón y otras hormonas contrarre-
guladoras (adrenalina), que estimulan una mayor pro-
ducción de glucosa para contrarrestar la mayor utiliza-
ción periférica de la misma (tabla 1).
Esta glucosa es consumida con el esfuerzo muscular;
por este motivo el músculo necesita recibir más oxígeno
y nutrientes, esto implica que las arterias se dilaten y
que llegue también más insulina; entonces se produce
un aumento del ingreso de glucosa en el músculo y el
tejido adiposo (tejidos insulinodependientes que necesi-
tan de insulina para poder incorporar glucosa plasmáti-
ca en su interior y producir energía).
Todas estas reacciones metabólicas son reguladas por
Tabla 1. Comportamiento del metabolismo durante el ejercicio
Sujeto no diabético Sujeto diabético
— Disminuye la insulina. — Nivel de insulina cons-
— Aumenta el glucagón. tante.
— Aumenta las hormonas — Disminuye el glucagón.
contrarreguladoras. — Neutraliza las hormonas
contrarreguladoras.
Se iguala la utilización
Hipoglucemia
Fisioterapia 2000;22(1):12-22
El ejercicio terapéutico en la diabetes
un control neurohormonal.
Con el ejercicio en los pacientes diabéticos se produ-
ce entonces un aumento de la captación de glucosa por
el músculo que provoca una disminución de la gluce-
mia (en especial en la fase de recuperación), además de
aumentar el número de receptores de insulina y la sensi-
bilidad a esta hormona.
Como factor añadido se ha detectado en la sangre de
los atletas una sustancia de acción similar a la insulina
que aparece después del esfuerzo muscular.
En los pacientes diabéticos tipo I debemos tener en
cuenta que la concentración de insulina se mantiene
constante debido a su administración exógena al tiem-
po que se inhibe la producción hepática de glucosa y
neutraliza la acción de las hormonas contrarreguladoras.
En estas condiciones la producción de glucosa en el dia-
bético no logra igualar la utilización periférica y la cifra
de glucemia desciende, por lo que es probable que apa-
rezca hipoglucemia en
pacientes tipo I que presentan una deficiencia de gluca-
gón.
Por esta razón se recomienda que en estos últimos
pacientes se planifiquen sus actividades de modo que el
ejercicio se vea complementado por una oferta de glu-
cosa como consecuencia de la absorción gastrointestinal
de alimentos, ya sea después de una comida o de un re-
frigerio.
En la diabetes tipo II el ejercicio no está relacionado
con un riesgo de hipoglucemia, pero existe claramente
un mejor control de glucemia si el ejercicio se realiza
con intervalos regulares.
Teóricamente es posible que el ejercicio efectuado de
30 a 120 minutos después de las comidas pueda provo-
car una disminución del pico de la glucemia postpran-
dial. Dado que además la actividad sedentaria es un fac-
tor patogénico perfectamente identificado en la diabetes
tipo II, el gasto calórico relacionado con el ejercicio y la
pérdida de peso que trae aparejada será doblemente be-
neficioso.
El comportamiento del metabolismo en un organis-
mo con diabetes dependerá de la cantidad de insulina
disponible, el grado de control de la diabetes y el estado
de hidratación.
Con un mal control el nivel de glucosa en sangre
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es elevado, pero la falta de insulina impide que ésta sea
utilizada.
Si la diabetes está bien controlada se utiliza primero
la glucosa como combustible para posteriormente utili-
zar los ácidos grasos y se puede tolerar el ejercicio igual
de bien que una persona sin diabetes
OBJETIVOS
Los objetivos que planteamos en este protocolo tera-
péutico son en primer lugar:
— Incrementar la calidad de vida. El ejercicio físico
controlado y constante produce en los diabéticos
como en cualquier otra persona un incremento
de la calidad de vida por una mayor autoestima,
capacidad de esfuerzo y creencia en sus posibili-
dades; por otro lado disminuye la ansiedad, el es-
tado depresivo, el estrés, la tensión y otros facto-
res psicológicos agravantes de la enfermedad.
— Disminuir o evitar la necesidad de fármacos. Con
la consiguiente reducción del riesgo a sufrir las
complicaciones propias que implica la dependen-
cia a un tratamiento farmacológico permanente
tanto en su aspecto de independencia personal
como social.
— Mejorar el metabolismo y las funciones orgánicas
generales, aunque la principal finalidad es la de
mejorar el metabolismo de la glucosa.
— Prevenir y actuar sobre los factores de riesgo. Al in-
tervenir sobre la obesidad, hipertensión,
sedentarismo, hiperlipidemias conseguiremos be-
neficios tanto en las personas con diabetes laten-
te, donde prevendremos o retrasaremos la apari-
ción de la enfermedad, como en los propios dia-
béticos, donde impediremos el empeoramiento y
la aparición de enfermedades graves asociadas.
— Personalizar el plan de actividad según el estado
de afectación, condiciones físicas y preferencias
del usuario, así como en los pacientes que ya de-
sarrollen una actividad, asesorarles adecuada-
mente sobre ella.
— Disminuir costes a la sanidad pública. No nos ex-
tenderemos en los costes directos derivados del
tratamiento y los costes indirectos derivados de la
Fisioterapia 2000;22(1):12-22
El ejercicio terapéutico en la diabetes
larga enfermedad: pensiones, jubilaciones antici- 15
padas, etc., que nos darían cifras astronómicas.
Sólo baste decir que estudiado el coste de perso-
nal y medios educativos para llevar adelante un
programa y con sólo el dinero gastado por dos
intervenciones de miembros inferiores sería sufi-
ciente para costear por un año una sección de
educación, teniendo en cuenta que allí donde
existe se reduce a la mitad el riesgo de estas inter-
venciones.
POBLACIÓN DIANA
Criterios de inclusión
Todos los diabéticos incluidos en el programa de diabe-
tes, sean tipo I y tipo II, así como los diabéticos latentes.
Criterios de exclusión
— Diabéticos descompensados.
— Patología asociada que lo impida (criterio médico).
— Aquellos que no sean capaces de reconocer to-
davía una situación de hipoglucemia.
— Diabéticos que no deseen participar en el pro-
tocolo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Plan de actuación de Fisioterapia
Vamos a distinguir dos fases en el plan de actua-
ción, una primera de adaptación y otra segunda fase
de seguimiento.
Fase de adaptación
En esta primera fase realizaremos tres consultas a lo
largo de la primera semana, durante las cuales intenta-
remos llevar a cabo los siguientes objetivos (tabla 2):
— Elaborar la historia de Fisioterapia.
— Informar de los beneficios y riesgos de la activi-
dad física.
— Proponer un plan personalizado de ejercicio.
— Ofrecer la participación del usuario en un pro-
grama de educación para la salud.
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M.a R. Pérez Fernández El ejercicio terapéutico en la diabetes

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16 tanto, disminuye los requerimientos de ésta.

Tabla 2. Fase de adaptación
— Disminuye las necesidades de hipoglucemian-
Primera consulta tes orales.
— Informar sobre los beneficios y riesgos de la actividad fí-
— Ayuda a prevenir efectos secundarios como la
sica. enfermedad vascular periférica, osteoporosis,
— Calcular el IMC y la TA. restricciones de la amplitud articular, ansiedad,
— Elegir el tipo de ejercicio. depresión, retinopatía y microangiopatía diabé-
ticas.
Segunda consulta
— Ayuda a la reducción de peso, importante fac-
— Establecer frecuencia, duración, horario, intensidad, se- tor en los diabéticos tipo II.
sión y progesión.
— Aumenta la fuerza del músculo y mejora su fle-
— Enseñar el control de la frecuencia cardíaca.
— Entregar hoja de recomendaciones y normas de seguridad.
xibilidad.
— Proponer su inclusión en grupo de educación para la salud. — A nivel del corazón, mejora su funcionamien-
to, previene problemas vasculares y activa la
Tercera consulta (a la semana de iniciar el protocolo) circulación sistémica.
— Revisión de los conocimientos. — Descongestiona el hígado, mejora el estreñi-
— Aclarar posibles dudas. miento, reduce la hipertensión arterial, dismi-
nuye la concentración lipídica en sangre y me-
jora el estado anímico (tabla 3).
Seguidamente daremos unas propuestas para llevar
Los riesgos que conlleva la actividad física son:
a cabo estos apartados.
— Hipoglucemias en diabéticos con medicación.
Elaborar la historia de Fisioterapia
Además de los datos subjetivos y objetivos habitua- Tabla 3. Efectos psicológicos del ejercicio físico
les en este documento tomaremos nota también de
índice de masa corporal (IMC), presión arterial (TA), Aumentan Descienden
hábitos tóxicos (especial atención a los pacientes obe- — Productividad académi- — Absentismo laboral.
sos/sedentarios que consumen alcohol), nivel de glu- ca laboral. — Alcohol.
cemia y nivel de hemoglobina glicosilada; estos dos — Firmeza. — Ira.
últimos ya nos vendrán especificados en la petición — Confianza. — Ansiedad.
de consulta. La fórmula para calcular el IMC es la si- — Estabilidad emocional. — Confusión.
— Independencia. — Depresión.
guiente: dividir el peso en kg entre la altura en metros
— Rendimiento intelectual. — Dolor menstrual.
elevada al cuadrado: — Control interno. — Cefaleas.
IMC = kg/m2 — Memoria. — Hostilidad.
— Estado de ánimo. — Fobias.
— Percepción. — Comportamiento psicó-
Informar sobre los beneficios y riesgos de la actividad física — Popularidad. tico.
Como beneficios les indicaremos: — Imagen corporal positiva. — Respuesta al estrés.
— Autocontrol. — Tensión.
— La actividad física restablece en el organismo el — Satisfacción sexual. — Conducta tipo A.
equilibrio de todas sus funciones (digestión, — Bienestar. — Errores en el trabajo.
nutrición, circulación, respiración glandular y — Eficiencia en el trabajo.
nerviosa).
Taylor C, et al. The relation of physical activity and exercise to mental
— Aumenta la sensibilidad a la insulina y, por health. Public Health Rep 1985;100:195-202.

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Suelen presentarse cuando hacen más ejercicio Lo recomendable en personas no habituadas al 17

del habitual. ejercicio será caminar, trotar, correr, montar en bici-
— Hiperglucemias tras un ejercicio muy vigoroso cleta, nadar. Se pueden incluir actividades de la vida
o de larga duración, sobre todo en personas no diaria, realizadas en el hogar y que signifiquen un gas-
entrenadas. to energético, por ejemplo, actividades de limpieza,
— Problemas cardiovasculares (arritmias, angina e jardinería, bricolaje, trabajos ligeros en el campo, etc.
insuficiencia cardíaca). Las actividades de tipo lúdico como las excursio-
— Complicaciones relacionadas con las patologías nes, juegos, bailes de salón, también pueden ser in-
secundarias a la diabetes: cluidas dentro de este apartado.
Ante la elección del tipo de ejercicio, cuando la
• En la retinopatía se pueden producir hemo-
diabetes se asocia a determinadas complicaciones de-
rragias vítreas, desprendimientos de retina.
bemos tener en cuenta las características específicas de
• En la nefropatía los ejercicios intensos y pro-
éstas (tabla 4).
longados favorecen la proteinuria y disminu-
ción de la perfusión renal.
• En la neuropatía periférica el ejercicio puede Frecuencia
favorecer la aparición de lesiones osteomus- Lo ideal es realizar el ejercicio escogido todos los
culares y de tejidos blandos. días, o al menos un programa de tres días por sema-
na, para mejorar la sensibilidad a la insulina, el con-
Proponer un plan personalizado de ejercicio trol glucémico y la función cardiovascular. En el caso
de que el objetivo sea perder peso debe practicarse al
Acordaremos el tipo de actividad a realizar, deter- menos cinco días por semana.
minando frecuencia, duración, horario, intensidad,
sesión y progresión.
Tabla 4. Recomendaciones específicas en problemas asociados
Tipo de ejercicio
Modalidad
Problema Ejercicios a evitar
Tendremos en cuenta diferentes aspectos para la recomendada
elección del ejercicio a realizar: su estado de salud, gra- N e u r o p a t í a Natación, ci- Ejercicios con tren inferior,
do de control y evolución, nivel de educación y por periférica. clismo, baja trotar, correr, saltar.
supuesto es necesario respetar siempre las preferencias resistencia.
del paciente si éstas no conllevan riesgo alguno. Nefropatía. Marcha y nata- Ejercicios violentos y cual-
En líneas generales aconsejaremos ejercicios aeróbi- ción combi- quiera que sea demasia-
cos (baja resistencia), realizados de forma continua y nadas, ejer- do prolongado.
no intermitente, que no conlleven riesgos. cicios con
tren supe-
No son recomendables los deportes violentos o
Retinopatía. rior. Evitar isométricos y ejer-
aquellos que una hipoglucemia aumente los riesgos
Marcha o ciclis- cicios con tren superior.
(escalada, motociclismo, travesías a nado en solitario,
mo, ejer- Control de presión arte-
vuelo sin motor, submarinismo, etc.). Tampoco es cicios con rial. Ejercicios bruscos,
aconsejable la práctica esporádica de deportes que re- tren inferior. kárate, fútbol, balonces-
quieran gran esfuerzo en poco tiempo. Pueden practi- to, balonmano, boxeo y
carse deportes de competición y su rendimiento si es- los que tengan que reali-
tá adecuadamente controlado será similar al del no zar posiciones bajas de la
diabético. cabeza.

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18 Duración
Tabla 5. Intensidad del pulso para la realización de ejercicio
Duración mínima de 15 minutos y máxima de una
Pulso
hora. Recomendamos 30 minutos diarios de actividad (latidos/minuto)
Intensidad Evaluación
física moderadamente intensa. Las personas que no ha-
yan realizado ejercicio habitualmente se les recomenda- 60-70 ................ Demasiado ligero. Intensidad no valorable.
80-100 .............. Bastante ligero. Intensidad baja.
rá realizar en un principio de 10-20 minutos por sesión
100-120 ............ Moderado. Intensidad correcta.
aumentando cinco minutos cada 15 días hasta llegar a 120-140 ............ Algo fuerte. Intensidad correcta-nivel
sesiones de 30-60 minutos. .......................... medio.
140-160 ............ Fuerte. Intensidad correcta-nivel
Horario .......................... alto.

Se elegirá un horario cómodo que se pueda cumplir No aconsejable en pacientes no entrenados

la mayoría de los días. El mejor momento para hacer 160-180 ............ Muy fuerte. Intensidad excesiva.
ejercicio es una hora después de cualquier comida. Los 180-200 ............ Demasiado fuerte. Sólo para atletas.
diabéticos tipo I deberán evitar su realización en el perí-
odo de máxima acción de la insulina.
menor: respiración forzada, palidez de cara, mareo.
Intensidad
Sesión de ejercicio
La intensidad dependerá de la edad, estado físico y
nivel de entrenamiento del paciente. Cada sesión se estructurará en tres fases:
Se recomienda que la intensidad del ejercicio provo- Primera fase: período de calentamiento. Su duración
que un ritmo cardíaco del 60-75% de la frecuencia car- será de 5-10 minutos. Los ejercicios se realizarán a muy
díaca máxima estimada. baja intensidad y serán predominantemente de estira-
— Máxima = (220 – edad) × 0,75. miento y fortalecimiento muscular.
— Mínimo = (220 – edad) × 0,60. Segunda fase: período principal de ejercicio. Se realizará
el ejercicio escogido con las indicaciones de duración e
Un nivel aceptable de actividad, que se percibe como
intensidad recomendadas.
moderadamente intenso y que es seguro y efectivo, se
Tercera fase: período de adaptación al reposo. Esta fase
sitúa entre el 60-75% de la frecuencia cardíaca máxima
es muy parecida a la primera, se irá disminuyendo poco
(220 – edad) durante 15-60 minutos.
a poco la intensidad del ejercicio realizado, por ejemplo,
Para controlar la intensidad enseñaremos al paciente
se pasará a caminar durante cinco minutos y finalizar
a medir su frecuencia cardíaca (toma de pulso) máxima
realizando ejercicios de estiramiento o de relajación.
y mínima (tabla 5).
Los diabéticos que realizan ejercicio por primera vez
deberían controlar su pulso cuatro o cinco veces duran- Progresión
te una sesión de ejercicio. Se tendrá en cuenta el nivel de ejercicio previo y se
A las personas de edad es muy importante darles ex- irá incrementando progresivamente.
plicaciones simples sobre el nivel de esfuerzo percibido; Dividiremos esta progresión en tres fases:
se les pondrán, por ejemplo, este tipo de sugerencias:
Primera fase: inicio. Suele durar aproximadamente un
cuando camine o monte en bicicleta vaya lo suficiente
mes o un mes y medio; el ejercicio en esta etapa se reali-
rápido para que todavía pueda hablar, pero no cantar.
zará a una intensidad suave, poco tiempo y pocas veces
Se les advertirá qué situaciones deben provocar la sus-
por semana.
pensión del ejercicio o realizarlo con una intensidad

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Segunda fase: perfeccionamiento. Durará aproximada-
mente tres-cuatro meses, durante los cuales se irán
aumentando los apartados de duración, frecuencia, etc.
Tercera fase: mantenimiento. Consistirá en perseverar
con la actividad elegida a lo largo del tiempo.
Ofrecer la participación del usuario en un programa
de educación para la salud (tabla 6)
Una de las bases fundamentales de la atención pri-
maria es la educación para la salud, cuyo objetivo es el
cambio de comportamientos mediante la modificación
en sentido favorable de los conocimientos y actitudes
en materia de salud, de individuos, grupos y colectivi-
dades.
Uno de los mayores logros en el campo de la diabetes
ha sido y es sin duda la educación diabetológica. Nu-
merosos estudios nacionales e internacionales avalan es-
ta afirmación. Los datos que arrojan las estadísticas re-
velan que en aquellos centros donde existen programas
educativos disminuyen los ingresos entre el 50 y el
70%, las intervenciones de miembros inferiores entre el
50 y el 80% y la cetoacidosis entre el 60 y el 90%, dan-
do cifras de nuestro país.
Siguiendo esta premisa, en educación diabetológica
debemos conseguir que los participantes en estos gru-
pos cambien su disposición y adquieran aptitudes salu-
dables para mejorar su calidad de vida. Hay dos líneas
fundamentales a desarrollar; por un lado, todas las acti-
vidades terapéuticas relacionadas con las terapias físicas,
ámbito que compete a los fisioterapeutas, y por otro la-
do, y no por ello menos importante, los aspectos farma-
cológicos y dietéticos, competencia de médicos y enfer-
meros.
Podremos iniciar nuestras charlas de educación pro-
fundizando en la diabetes como proceso relacionándolo
con los beneficios y perjuicios que puede ocasionar el
ejercicio físico.
Además de entregar la hoja de recomendaciones y nor-
mas de seguridad (tabla 7) explicaremos el porqué de ca-
da una de las afirmaciones mencionadas, estimulando el
debate o en todo caso aclarar las posibles dudas que fue-
sen apareciendo.
Respecto a su calidad de vida le enseñaremos técnicas
Fisioterapia 2000;22(1):12-22
El ejercicio terapéutico en la diabetes
19
Tabla 6. Normas generales para la realización
de educación diabetológica
— No empezar con grandes dosis de información. Se debe-
rá ir poco a poco, proporcionando cantidades de datos
limitadas en cada sesión, ajustándose a la capacidad de
asimilación del grupo.
— Se deben emplear técnicas persuasivas, nunca la intimi-
dación psicológica. Nunca asustar al paciente.
— Los pequeños detalles son importantes: no llegue tarde,
no olvide la hora de las citas, asegúrese de que la atmós-
fera del lugar de reunión es agradable. No llegue nunca
al lugar de reunión sin saber qué va a hablar.
— No se debe emplear un estilo grandilocuente o la pose de
creerse la única persona en posesión de la verdad. La sen-
cillez es la clave del éxito. Emplee un lenguaje sencillo
que pueda ser entendido por todos.
— No sobrepasarse con el material educativo.
— La exposición no deberá durar más de 15-20 minutos.
La mitad del tiempo deberá reservarse para la discusión.
— No le pase el grupo a otro educador. No aproveche la
educación de los pacientes como excusa para evitar su
responsabilidad profesional con ellos.
— Es esencial que desde el principio el equipo sanitario
tenga un mismo enfoque en cuanto a los problemas de la
educación diabetológica. No hay nada más negativo para
la confianza de los pacientes que recibir consejos contra-
dictorios.
— Se tendrán en cuenta las aptitudes y habilidades de los pa-
cientes, así como la edad, origen social, nivel cultural, etc.
— La educación será activa, participativa, fomentando en to-
do momento el diálogo y el intercambio de experiencias.
Fuente: Adaptado de Alivisiatos J, et al. The teaching letter. De J Ph As-
sal Diabetes Treaching Unit. University Cantonal Hospital Ginebra.
Suiza; 1985.
de relajación que les ayudarán a llevar una vida lo más
reposada posible, pues las emociones fuertes debido a
una complicada reacción hormonal hacen subir la tasa
de azúcar en sangre, por eso la práctica de la relajación
puede ser muy útil. Podremos aplicar o enseñar diversos
métodos (cinesiterapia pasiva, masoterapia, biofeedback,
eutonía —Gerda Alexander—, el de Jacobson, etc.),
siendo de los más sencillos y efectivos los métodos res-
piratorios de relajación, que además tienen la ventaja de
que al realizar respiraciones forzadas y profundas dismi-
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20
Tabla 7. Recomendaciones y normas de seguridad Tabla 8. Equilibrio entre ejercicio, glucemia y suplemento
de hidratos de carbono
— Es preferible no realizar el ejercicio solo, se debe procu-
rar ir acompañado. Intensidad Ejercicio Glucemia Suplemento de HC
— No se debe practicar nunca el ejercicio cuando se tiene Ligera ....... Caminar, andar, bi- ≥ 80 No.
elevado el azúcar en sangre o en orina ni tampoco cuan- cicleta de paseo. < 80 10-15 g/h.
do hay acetona en esta última.
— Lleve siempre una tarjeta o carnet que le identifique co- Moderada . Trote, tenis, ciclis- > 250 No realizar ejercicio.
mo diabético. mo, golf. 180-250 No.
— En el caso de DID debe hacerse siempre autoanálisis an- 80-179 10-15 g /h.
tes y después del ejercicio. ≤ 80 Incio 25-50 g, des-
— Ingerir líquidos durante y después de la actividad. pués 10-15 g/h.
— Procurar no hacer ejercicio en los días muy calurosos o Intensa ...... Fútbol, hockey, > 250 Ningún ejercicio.
en las horas que hace más calor, así como tampoco debe esquí, balon- 180-250 10-15 g/h.
realizarse los días de mucho frío. cesto, natación. 80-179 25-50 g/h.
— Si está en tratamiento con insulina no inyectarla en la ≤ 80 Incio: 50 g.
zona de más actividad.
— Si se trata con pastillas o insulina, evitar hacer ejercicio 10-15 g de carbohidratos = una ración de fruta o pan. 25-50 g de car-
bohidratos = 1/2-1 bocadillo de carne con un vaso de leche.
en el momento de máxima acción de la medicación.
— Si la actividad física supera la hora de duración, tomar
un suplemento de azúcares, preferiblemente lentos. De- mente si el enfermo de diabetes sufre neuralgias, dolores
ben llevarse siempre durante el ejercicio. musculares y artralgias.
— Después del ejercicio, examinar diariamente los pies en Técnicas fisioterápicas adicionales al tratamiento que
busca de posibles lesiones, sobre todo entre los dedos. podremos recomendar en las charlas serían la talasotera-
— Acudir a consulta si aparecen heridas, úlceras, ampollas, pia, baños de arcilla y aguas minerales cloruro sódicas;
cambios de color en la piel y uñas, cambios de tempera- estas últimas facilitan la evacuación intestinal, activan la
tura, dolor, hinchazón o calambres. función biliar y descongestionan el hígado, además de
— El calzado a utilizar debe ser de piel, sin costuras internas,
flexible, ligero y transpirable, usando siempre calcetines,
influir en el metabolismo glucídico. La ingestión de
que deben ser de tejidos naturales: algodón, lana, lino, etc. aguas sulfoalcalinas y sulfurosas disminuyen la glucemia
y la glucosuria.
Ante la realización de cualquier actividad física debe-
nuyen los cuerpos cetónicos que tienen dificultad para mos recomendar la modificación de la dieta, así como el
ser eliminados por otras vías. aumento del aporte de líquidos (tabla 8).
Otras técnicas complementarias al ejercicio físico que Una de las complicaciones que a menudo desenvuel-
podemos recomendar bajo supervisión del fisioterapeu- ven a las personas diabéticas es la aparición de úlceras en
ta pueden ser baños de vapor, baños de sol y balneotera- los pies (Fig. 1). El mejor tratamiento de las úlceras es el
pia. Los baños de vapor mejoran la circulación sanguí- preventivo: el buen control de la diabetes y un cuidado
nea, activan el metabolismo, ayudan a relajarse y elimi- meticuloso de los pies disminuye la posibilidad de apa-
nan el estrés. Los baños de sol tomados una o dos horas rición de úlceras y se evitan amputaciones. Nosotros co-
mediante entrenamiento paulatino pro- mo profesionales sanitarios debemos incidir en sus cui-
vocan una disminución de la glucosa en sangre y al dados y vigilancia. Como consejos generales indicare-
aumentar la sudoración favorecen la eliminación de las mos:
numerosas sustancias tóxicas que genera su metabolis- — Evitar el consumo de alcohol y tabaco.
mo alterado; además producen vasodilatación periféri- — Ejercicio físico de manera regular.
ca, con las ventajas específicas que esto conlleva. Pode- — Buena higiene antes y después del ejerci-
mos recomendar la estancia en un balneario, especial-

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Grados de la úlcera del pie diabético 21

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Sin úlcera, pero Úlcera superficial. Úlcera profunda. Absceso con Gangrena Gangrena
pie de alto riesgo. Sitio más No afectación afectación ósea. localizada, del pie.
frecuente: cabeza ósea. por ejemplo,
del primer dedos, talón.
metatarsiano.

Grado 0: 1. Dedos en garra.

2. Cabeza prominente de metacarpianos.
3. Juanetes.
4. Juanetes.
5. Charcot/prominencias óseas.
6. Disminución de la sensibilidad, piel seca, enfermedad vascular.
Fig. 1. Fases del pie diabético (Wagner FW. Algorithmos of diabetic foot care. En: Levin ME, O’Neal LW, eds. The diabetic foot, 2.a ed. St.
Louis: CV Mosby; 1983.

cio, evitando reposos excesivos con los pies hú- tes orales.
medos. — Aumentar la ingesta de carbohidratos de una-tres
— Utilizar calzado y calcetines adecuados. horas antes, repetirla cada 30 minutos y hasta 24
Por la mayor probabilidad de padecer una situación horas después del ejercicio, dependiendo de la
de hipoglucemia al realizar ejercicio físico será función intensidad y duración.
del fisioterapeuta reforzar el reconocimiento y la actua- — Evitar inyectar la insulina en el lugar más afecta-
ción ante dicha situación; el mejor tratamiento es la do por el esfuerzo.
prevención. La educación diabetológica es la medida te- — Programar el ejercicio, evitando las horas que
rapéutica que más influye en la reducción de la inciden- coincidan con el máximo pico insulínico.
cia de hipoglucemias, por todo ello explicaremos que — Monitorizar la glucemia antes, durante y después
los síntomas generales ante la aparición de una hipoglu- del ejercicio.
cemia son sudoración, temblor, taquicardia, alteraciones — Si la hipoglucemia es leve o moderada suele ser
visuales y confusión, llegando incluso a convulsiones y suficiente con la ingesta de líquidos azucarados
coma. (zumos, agua con azúcar) o incluso de una pieza
Para evitar esta grave complicación tomaremos las si- de fruta.
guientes medidas:
— Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemian- Fase de seguimiento

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B. Nóvoa Castro

22 Finalizada la fase de adaptación programamos esta Evaluación de la captación

segunda fase, que consistirá en tres visitas realizadas ca- Número de pacientes que inician
da dos meses, es decir, a los dos, cuatro y seis de la últi- el protocolo de ejercicio terapéutico
ma consulta. ——————————————— × 100
En cada consulta de esta segunda fase se registrará el Número de pacientes incluidos
IMC, la tensión arterial y la hemoglobina glicosilada. en el programa de diabetes
Se reforzarán las pautas establecidas en la fase de adap- [En la unidad básica (medicina y enfermería).]
tación, planteándose posibles dudas
o dificultades surgidas en este tiempo, y por últi- Evaluación de la adherencia al tratamiento
mo, al finalizar esta visita de seguimiento se les Número de pacientes que inician
proporcionará un cuestionario autocumplimen- el protocolo de ejercicio terapéutico
table. ——————————————— × 100
Número de pacientes que realizan
Nuestro objetivo fundamental es que el paciente en
visitas de control al año
esta parte del protocolo convierta el programa de ejer-
cicio en un hábito. Número de pacientes que inician
El seguimiento queda abierto siempre y cuando el el protocolo de ejercicio terapéutico
paciente desee acudir a la unidad por cualquier motivo —————————————————— × 100
Número de pacientes que realizan
o ante cualquier duda surgida. todas las visitas de seguimiento en ese año

EVALUACIÓN

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Fisioterapia 2000;22(1):12-22