1.

DETERMINACIÓN DE LA CAUSA O CAUSAS DIRECTAS

Por cada factor crítico identificado, pregunte, ¿por qué sucedió esto? Revise todas las categorías de Causa Directa e indique cada causa

CAUSAS DIRECTAS
CONDUCTAS RIESGOSAS (A - D) CONDICIONES DE RIESGO (E - H)

A. SEGUIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS C. USO DE MÉTODOS DE PROTECCIÓN E. SISTEMAS DE PROTECCIÓN

Protección o dispositivos de protección G.- EXPOSICIÓN EN EL TRABAJO
A - 1 Violación por persona C - 1 Falta de conocimiento de peligros E - 1 inadecuados
Inexistencia de protecciones o dispositivos de G - 1 Incdendios o explosiones
A - 2 Violación por grupo C - 2 No uso de equipo de protección personal E - 2 protección
Protección o dispositivos de protección G - 2 Ruido
A - 3 Violación por supervisor C - 3 Uso incorrecto de EPP E - 3 defectuosos G - 3 Movimiento repetitivo
A - 4 Operación de equipo sin autorización C - 4 Control
Uso de EPP defectuoso
inadecuado de laoenergía
contaminado E - 4 EPP inadecuados G - 4 Sistemas
Sistemas eléctricos energizados hidráulicos,
mecánicos,
A - 5 Posición o postura incorrecta para el trabajo C - 5 (bloqueo/tarjeteo) E - 5 EPP defectuosos G - 5 neumáticos,
A - 6 Demasiada actividad física C - 6 Equipos o materiales no asegurados E - 6 Sistemas de advertencia inadecuados químicos energizados
A - 7 Trabajo omovimiento a velocidad indebida C - 7 Protecciones, sistemas de advertencia o E - 7 Sistemas de advertencia defectuosos G - 6 Radiación (ionizante y no ionizante)
A - 8 Trabajo en posición incorrecta dispositivos de seguridad deshabilitaedos E - 8 Aislación inadecuada de proceso o equipos G - 7 Temperaturas extremas
A - 9 Levantamiento incorrecto C - 8 Retiro de protecciones, sistemas de advertencia E - 9 - Dispositivos de seguridad inadecuados
E G - 8 Productos químicos peligrosos
A - 10 Carga incorrecta o dispositivos de seguridad 10 Dispositivos de seguridad defectuosos G
G - 9- Peligros mecánicos
A - 11 Tomar atajos C - 9 EPP no disponible G - Montones o desechos
10
G - Tormentas o actos de la naturaleza
11
B. USO DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS D. FALTA DE ATENCIÓN / ALERTA F. HERRAMIENTAS, EQUIPOS, VEHÍCULOS 12 Pisos o pasillos resbaladizos
B - 1 Uso incorrecto de equipos D - 1 Toma de desición incorrecta F - 1 Equipos defectuosos H. AMBIENTE EN EL LUGAR DE TRABAJO
B - 2 uso incorrecto de herramientas D - 2 Distracción por terceros F - 2 Equipos inadecuados H - 1 Congestión o movimiento restringido
B - 3 Uso de equipos defectuosos (a sabiendas) D - 3 Paso inseguro/Mantiene 3 puntos de contacto F - 3 Equipos preparados/mantenidos incorrectamente H - 2 Iluminación inadecuada
B - 4 Uso de herramientas
Colocación incorrectadefectuosas (a sabiendas)
de herramientas, equipos o D - 4 No mantiene la vista en el camino F - 4 Herramienta en mal estado H - 3 Ventilación inadecuada
B - 5 materiales D - 5 Actos de violencia F - 5 Herramientas inadecuadas para el trabajo H - 4 Altura sin protección
B - 6 Operación de equipos a velocidad incorrecta D - 6 No se advirtió F - 6 Herramientas preparadas incorrectamente H - 5 Diseño inadecuado del lugarde trabajo
B - 7 Reparación de equipos en funcionamiento D - 7 Uso de drogas o alcohol F - 7 Vehículo en mal estado * controles inadecuados
B - 8 Herramienta incorrecta para el trabajo D - 8 Actividad rutinaria sin pensar F - 8 Vehículo inadecuado para el uso deseado * indicadores inadecuados
D - 9 Habituado a señales de advertencia o peligros F
F - 9 - Vehículo preparado/equipo incorrectamente * etiquetas inadecuadas
D - 10 Jugarrteas 10 Equipos/herramientas diseñados incorrectamente * entrega de información incompatible
D - 11 Colocarse en la línea de fuego * crea postura inconveniente
H - 6 Disminución de la visibilidad

FACTORES PERSONALES (1-8)
1. CAPACIDAD FÍSICA (7,11,15,20)
1 - 1 defectos visuales
1 - 2 Defectos auditivos
1 - 3 Otros sentidos defectuosos
1 - 4 Capacidad respiratoria débil
1 - 5 Trastorno esqueletomuscular
1 - 6 Otra desicapacidad permanente/temporal
1 - 7 Incapacidad para sostener el cuerpo
1 - 8 Movimiento corporal limitado
1 - 9 Sensibilidad o alergias a sustancias
1 - 1 Tamaño o resistencia inadecuados
1 - 1 Influencia por médicamentos
2. CONDICIÓN FÍSICA (1,2,5,15,20)
2 - 1 Lesión o enfermedad anterior
2 - 2 Fatiga por carga laboral
2 - 3 Fatiga por falta de descanso
2 - 4 Fatiga por sobrecarga sensorial
2 - 5 Exposición a temperaturas extremas
2 - 6 Exposición a insuficiencia de oxígeno
2 - 7 exposición a variaciones atmósfericas
2 - 8 Insuficiencia de azúcar en la sangre
2 - 9 Deterioro por drogas o alcohol
3. CONDINCIÓN MENTAL (1,3,11,13,15,19,20)
3 - 1 Discernimiento pobre
3 - 2 Falla de la memotia
3 - 3 Coordinación o tiempo de reacción deficiente
3 - 4 Desorden emocional
3 - 5 Temores o fobias
3 - 6 Aptitud mecánica deficiente
3 - 7 Aptitud de aprendizaje deficiente
3 - 8 Influencia por medicamentos
4. TENSIÓN MENTAL
4 - 1 Preocupación por problemas
4 - 2 Frustración
4 - 3 Instrucciones/exigencias confusas
4 - 4 Instrucciones/exigencias incompatibles
4 - 5 Actividades insensatas o degradantes
4 - 6 Sobrecarga emocional
4 - 7 Exigencias de desición/criterio extremas
4 - 8 Exigencias de concentración/percepción extremas7 - 8 Actualización inadecuada de capacitación
4 - 9 Aburrimiento extremo
5. CONDUCTA (1, 2, 3, 7, 8, 13, 14, 19)
5 - 1 Desempeño incorreccto, recompensado/tolerado 7 - 11 Capacitación inadecuada a empleados nuevos
5 - 2 Desempeño correcto recibe castigo
5 - 3 Intento fallido de ahorar tiempo
5 - 4 Inntento fallido de ahorrar tiempo
5 - 5 Intento fallido de ahorrar incomodidad
5 - 6 Intento fallido de captar la atención
5 - 7 Prisa percibida del empleado
5 - 8 Falta de incentivos apropiados
5 - 9 Ejemp,lo de supervisión incorrectos
5 - 10 Apoyo incorrecto de conductas de seguridad
5 - 11 Presión inadecuada de colegas
5 - 12 Retroalimentación de desempeño inadecuada
5 - 13 Reconocimiento incorrecto de conducta con riesg 8 - 1 Relaciones de informes poco claras/opuestas
6 . NIVEL DE HABILIDAD (1, 2, 11, 15)
6 - 1 Evaluación inadecuada de aptitud requerida
6 - 2 Práctica de actitud inadecuada
6 - 3 Pocas oportunidades para prácticar destrezas
6 - 4 Falta de preparación/entrenamiento de aptitudes 8 - 6 No se realiza visita de inspección
2. DETERMINACIÓN DE CAUSA O CAUSAS RAÍZ
Por cada causa directa, pregunte nuevamente: ¿Por qué sucedió esto? Revise cada categoría de causa raíz para
7. Entrenamiento/Capacitación (2,3,4,6,7,11,12)
7 - 1 Transferencia inadecuada de conocimientos
7 - 2 Incapacidad para comprender
7 - 3 Capacidad inadecuada del instructor
7 - 4 Equipo de capacitación inadecuado
7 - 5 Compresión incorrecta de instrucciones .
7 - 6 Olvido de capacitación recibida
7 - 7 Reforzamiento inadecuado de capacitación
7 - 9 Diseño inadecuado de programa
de capacitación.
7 - 10 Objetivos/metas de capacitación inadecuados
7 - 12 Capacitación práctica inadecuada
7 - 13 No se mide la efectividad de la capacitación
7 - 14 No se imparte capacitación
7 - 15 No se identifica necesidad de capacitación
7 - 16 Registros de capacitación incorrectos/
no actuales.
7 - 17 Introducción de procesos nuevos sin
capacitación.
7 - 18 Decisión de impartir capacitación
8. LIDERAZGO Y RESPONSABILIDAD (1,2,3,10,11,13,15)
8 - 2 Asignacion de deberes poco claros/opuestos
8 - 3 Delegación de autoridad incorrecta/insuficiente
8 - 4 Sistema de responsabilidad inadecuado
8 - 5 Retroalimentación de desempeño incorrecta o
inadecuada
8 - 7 Promoción/aplicación inadecuada de seguridad
8 - 8 Correción inadecuada de riesgo/incidente anterior
8 - 9 Identificación inadecuada de riesgo en lugar de trabajo
8 - 10 Gestión inadecuada de sistema de cambio
8 - 11 Informe/investigación inadecuada de incidente
8 - 12 Reuniones de seguridad inadecuadas o insuficientes
8 - 13 Medidas de desempeño inadecuadas
8 - 14 Capacidades inadecuadas para el trabajo
8 - 15 Falta de conocimiento de supervisión/administración
8 - 16 Evaluación inadecuada de peligros para la salud
CAUSAS RAÍZ
9. DISEÑO DE INGENERÍA (1,3,5,13,14,18)
9 - 1 Revisión inadecuada de riesgos de pédidas
9 - 2 Diseño ergonómico inadecuado
9 - 3 Diseño técnico inadecuado
9 - 4 Control inadecuado de construcción
9 - 5 No se incluye revisión H&S en proceso
9 - 6 No hay revisión de diseño independiente
9 - 7 Revisión inadecuada de posibles fallas
9 - 8 No se cambia documento
10. PLANIFICACIÓN Y MANTENIMIENTO DE TRABAJO (13,17,18)
10 - 1 Planificación inadecuada del trabajo
10 - 2 Mantenimiento preventivo inadecuado
.- evalaución de necesidades
.- lubricación/servicios
.- ajustes/montajes
.- limpieza/refinamiento
10 - 3 Reparación inadecuada
.- comunicación de reparaciones
.- programación del trabajo
.- revisión de piezas
.- cambio de piezas
10 - 4 Desgaste excesivo
.- Planificación de uso inadecuada
.- extensión de vida útil
.- carga incorrecta
.- uso por personas no capacitadas
.- uso para fines incorrectos
10 - 5 Material de referencia inadecuado
10 - 6 Inspección/monitoreo inadecuado
.- no hay documentación
no hay responsables para correcciones
10 - 7 Asignación de trabajo inadecuada
.- no se identifica personal apropiado
.- no hay disponible personal apropiado
.- no se provee personal apropiado
FACTORES LABORALES (9-15)
11. ADQUISICIONES (13, 17, 18)
11 -1 Especificaciones inadecuadas en orden de compra 14 - 1 Falta de procedimientos de operación Estándares
11 - 2 Investigación inadecuada de materiales
11 - 3 Especificaciones inadecuadas a proveedores
11 - 4 Modo de envío inadecuado
11 - 5 Manipulación incorrecta de materiales
11 - 6 Almacenamiento incorrecto de materiales
11 - 7 Substitución incorrecta
11 - 8 Empaque de material incorrecto
11 - 9 Vida útil sobrepasada
11 - 10 Riesgos importantes no identificados
11 - 11 Procesos de aprobación SSO incorrecto
11 - 12 No se recibe HDS
11 - 13 Comunicación deficiente de riesgos
12. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS (1, 5, 14, 18)
12 - 1 Evaluación inadecuada de necesidades
12 - 2 Evaluación inadecuada de riesgos
12 - 3 No hay consideraciones ergonómicas
12 - 4 Normas/especificaciones inadecuadas
12 - 5 Disponibilidad inadecuada
12 - 6 Ajuste/reparación inadecuados
12 - 7 Recuperación inadecuada
12 - 8 No se reemplazan piezas desgastadas
12 - 9 Registro historico del equipo incompleto
13. SELECCIÓN/SEGURIDAD DE CONTRATISTAS (3,
12, 17)
13 - 1 No hay preselección de contratistas
13 - 2 Preselecciones inadecuadas
13 - 3 Selección inadecuada de contratista
13 - 4 Uso de contratista no aprobado
13 - 5 Falta de supervisión a contratista
13 - 6 Falta desupervisión del trabajo
13 - 7 No se imparte capacitación en seguridad
13 - 8 Falta de comunicación con contratista
13 - 9 No se específica los requerimientos de SSO
14. NORMAS/POLÍTICAS/PROCEDIMIENTOS (1,2,3,13)
14 - 2 No hay responsabilidad
14 - 3 Falta de análisis de seguridad laboral (ASL)
14 - 4 ASL inadecuado
14 - 5 No acorde con procesos laborales
14 - 6 Falta compromiso de empleados
14 - 7 Definición poco claras de soluciones
14 - 8 Formatos no asequible y/o incompleto
14 - 9 Implementación inadecuada
.- planteaminetos contradictorios
.- formato confuso
.- sin espacios para comprobación
.- secuencia de pasos inadecuadas
.- instrucciones confusas
.- falta de pasos críticos
14 - 10 Aplicación inadecuada
14 - 11 Supervisión inadecuada del trabajo
14 - 12 Conocimineto insuficiente del supervisor
14 - 13 Comunicación inadecuada
14 - 14 Obsoletos/no hay programa de revisión
15. COMUNICACIÓN
15 - 1 Mala comunicación entre
.- compañeros de trabajo
.- supervisor y empleado
.- departamentos/grupos de trabajo
.- turnos de trabajo
15 - 2 Métodos de comunicación ineficientes
15 - 3 Mala comunicación de datos SSO
15 - 4 No se usa terminología estándar
15 - 5 Instrucciones incorrectas
15 - 6 No se usan técnicas de verificación
15 - 7 Mensajes demasiad largos/complicados

Por cada categoría de causa raíz identificada consulte el número en paréntesis y asócielo con posibles deficiencias en el sistema de administración que hayan contribuido a la causa raíz. Determine si están los elementos clave del
1. LIDERAZGO
1 - 1 Definición de política y visión general de SSO
1 - 2 Asignación de responsabilidades para control de
seguridad/pérdidas
Participación de niveles superioriores yu medios en
1-3
SSO
1 - 4 Fijación de sistemas de medición de gestión
1 - 5 SSO dentro de agenda en todas las reuniones
1-6
Auditorías SSO internas realizadas por la gerencia
1 - 7 Responsabilidad indicidual por seguridad asignada
1 - 8 Comités SSO funcionando correctamente
1 - 9 Demanda de producción, no comprometen la
seguridad
1 - 10 Materiales de referencia adecuados sobre
administración de SSO
1 - 11
Identificación de exigencias de regulación aplicables 6. INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
1 - 12 Comunicación con expertos de SSO externos
2. DESARROLLO DE LIDERAZGO
2-1
Fijación de sistema de responsabilidades de SSO
2 - 2 Capacitación a nuevos gerentes en SSO
2 - 3 Capacitación a la gerencia superior en SSO
2 - 4 Actualización regular en capacitación en SSO
Mantención de registros de capacitación en
2 - 5 liderazgo
2-6
Medición/control de eficiencia de la capacitación
3. RESPONSABILIDAD
3 - 1 Fijación de sistema de responsabilidad de SSO
3 - 2 Sistema de responsabilidades por escrito
3-3
Roles/expectativas para todas las clases de trabajo
3 - 4 Identificación de sistemas de medición (ISM)
3 - 5 Realización de evaluaciones regulares
3 - 6 Consecuencias identificadas, negativas/positivas
3 - 7 Renovación anual de componentes establecidos
4. GESTION DE LA INFORMACIÓN
4 - 1 Instalación de base de datos de información de
SSO
4 - 2 Realización de análisis tendencial y de Pareto
sistemas, si requieren actualización, o sí se deben agregar elementos faltantes y/o adicionales al sistema.
5. EVALUACIÓN DE RIESGOS
5 - 1 Elaboración de planes de inspección general
5 - 2 Sise. De seguimiento de medidas correctivas
Participación de todos los niveles de la
5-3
gerencia
5 - 4 Análisis informe de auditoría
5 - 5 Auditoría de condiciones y conducta
5-6
Auditoría externa anual
5 - 7 Inspecciones de equipos antes de usarlos
5 - 8 AST para todos los trabajos
5 - 9 Componente de renovación de proceso
6 - 1 Sist. Escrito de investigación de incidentes
6 - 2 Participación de gerencia de línea
6 - 3 Revisión de incidentes para la gerencia
6 - 4 Medidas correctivas y de seguimiento
6 - 5 Informe e investigación de percances
6 - 6 Sistema de comunicación de incidentes
7. MODIFICACIÓN DE CONDUCTAS
7 - 1 Identificación de conductas de riesgo
7 - 2 Sist. Para observación y retroalimentación
7-3
Programa de capacitación para observadores
7-4
Identificación de función de la administración
7-5
Creación de equipo de liderazgo de conductas
7 - 6 Base de datos sobre conductas
7 - 7 Planes de acción basados en datos
7-8
seguimiento oportuno de medidas correctivas
7 - 9 Componente de renovación de proceso
8. REFUERZO Y RECONOCIMIENTO
8 - 1 Operación de sistema oficial de R&R
8 - 2 Sistema usa medidas de SSO anteriores
8-3
El reconocimiento es específico para personas
8-4
El reconocimiento es principalmente simbólico
8 - 5 El reconocimiento motiva la conducta
3. GUIA DE NECESIDADES DEL SISTEMA
9. PREPARACIÓN PARA EMERGENCIAS
9 - 1 Fijación de roles administrativos
9 - 2 Identificación de posibles emergencias
9 - 3 Plan de emergencia escrito
9 - 4 Identificación de fuentes de control de energía
9 - 5 Equipo idóneo para respuesta a emergencias
9 - 6 Equipo para respuesta y primeros auxilios
9 - 7 Comunicaciones en emergencias
9 - 8 Coordinación con organismos locales
9 - 9 Implementación de prácticas de evacuación
9 - 10 Capacitación a los trabajadores
10. ANÁLISIS DE INCIDENTES
10 - 1 Evaluaciones de riesgos
10 - 2
Rastreo/tendencias de datos de incidentes
10 - 3 Análisis permanente de causa raiz
10 - 4 Análisis de daños materiales
10 - 5 Análisis de percances
10 - 6
Capacitación para análisis de causa raíz
11. CONOCIMIENTO Y DESARROLLO DE
DESTREZAS
11 - 1 Fijación de sistema de administración
11 - 2 La capacitación requiere análisis/prueba de lo
aprendido
11 - 3 Establecimiento de capacidades de instructores
11 - 4
Sistemas de capacitación funcionando
Evaluación/seguimiento de sistema de
11 - 5
capacitación
11 - 6
Capacitación en SSO (tareas)
12. GESTIÓN DE CAMBIOS
12 - 1 Sistema escrito
12 - 2
Identificación de responsabilidad administrativas
12 - 3 Sistema de comunicaciones
12 - 4 Sistema de medición de eficiencia
13. COMUNICACIÓN
13 - 1 Comunicación en toda las áreas
13 - 2 Proceso par análisis descendente y ascendente
13 - 3 Retroalimentación y entrenamiento disponibles
13 - 4 Capacitación en comunicaciones personales
13 - 5 Instrucción de tareas
13 - 6 Contactos personales, por ej. Uno a uno
13 - 7 Auditoría de eficiencia y oportunidad
14. DISEÑO DE INGENERIA
14 - 1 Identificación de roles de administración
14 - 2 Identificación de riesgos
14 - 3 Evaluación de riesgos
14 - 4 Revisión de seguridad del proyecto
14 - 5 Análisis salud y seguridad
14 - 6 Establecimiento de controles de procesos
15. RECURSOS HUMANOS
Requisitos de capacidad de trabajo para la
15 - 1
gerencia
15 - 2 Examén médico previa contratación
15 - 3 Entrevistas sobre conductas
15 - 4 Análisis de aptitudes de nuevos contratados
15 - 5 Orientación/capacitación general
15 - 6 Contratación general/candidatos de calidad
15 - 7 Revisión de calificación, previo a contratación
15 - 8 Implementación de sistema de tutoría
15 - 9 Fijación de periodo de revisión
16. ADMISIÓN
16 - 1 Proceso de admisión informal
16 - 2 Proceso de admisión formal
16 - 3 Proceso de renovación de admisión
16 - 4 Proceso dirigido a los que habitualmente no se
inscriben
17. ADMINISTRACIÓN DE MATERIALES/SERVICIOS
17 - 1 Política/procedimientos por escrito
17 - 2 Adquisición de productos y servicios
17 - 3 La selección de contratistas incluye la seguridad
17 - 4 Administración de contratistas en terreno
17 - 5 Revisión de SSO de materiales recibidos
17 - 6 Capacitación de contratistas en SSO
17 - 7 Sistema de comunicación para HDS
18. OPERACIONES Y MANTENIMIENTO
18 - 1 Sistema de mantenimiento prerventivo
18 - 2 Inspecciones de procesos/piezas esenciales
inspeccionadas
18 - 3 Inspección de equipos antes de usarlos
18 - 4 Establecimiento de sistema de órdenes de trabajo
18 - 5 Priorización de problemas de SSO (24horas)
19. CONTROL DE SALUD E HIGIENE
19 - 1 Definición de responsabilidades
19 - 2 Identificación y evaluación de riesgos
19 - 3 Establecimiento de sistema de control de riesgos
19 - 4 Monitoreo correcto de Higiene
19 - 5 Entrega de información y capacitación
19 - 6 Entrega de educación en atención médica disponible
19 - 7 Asistencia y supervisión profesional
19 - 8 Vigilancia médica
19 - 9 Establecimiento de comunicaciones internas
19 - 10 Seguimiento y mantención de registros
19 - 11 Colaboración para salud e Higiene
20. DROGAS Y ALCOHOL
20 - 1 Definición y comunicación de políticas
20 - 2 Pruebas para verificar sospechas
20 - 3 Programa de asistencia a empleados
20 - 4 Pruebas aleatorias de A&D funcionando
 El reconocimiento considera el aporte del
4-3 8-6
Análisis integrado a plan estratégico empleado
 4. DESARROLLO DE MEDIDAS CORRECTIVAS
Se deben establecer medidas correctivas para solucionar las necesidades y deficiencias del sistema de administración e impedir la repetición de todas las causas raíz y directas.

PASOS EN EL PROCESO DE ANÁLISIS DE INCIDENTES

Determinación Asignación de Seguimiento y Medición y Evaluación de

de medidas responsabilidade verificación comunicación eficiencia
correctivas s
y plazos