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CX BEX Informe
CX BEX Informe
INFORME FINAL
Aeronave Cessna 150-G
CX-BEX
28 de Agosto de 2006
6 km al N de SUAA
S 34° 44´ 10.6´´
W 056° 15´ 28.1´´
Dpto. de Montevideo
O.I.P.A.I.A.
Av. Wilson Ferreira Aldunate N° 5519
Aerop. Internacional de Carrasco
TEL./FAX 6014851
C.P.14002
ciada@adinet.com.uy
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ADVERTENCIA
El presente Informe es un documento técnico que refleja el punto de vista de la Comisión
Investigadora de Accidentes de Aviación en relación con las circunstancias en que se
produjo el accidente objeto de esta investigación, con sus causas y consecuencias.
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INFORME FINAL
Aeronave de Aviación General
SINOPSIS:
A la aeronave en un vuelo desde el Aero Club de Canelones (SUCN) hacia SUAA, con un
piloto al mando y un piloto instructor como acompañante, se le suscitó una falla de
potencia.
La aeronave resultó con su tren derecho colapsado y plegado, con importantes daños en
su ala izquierda, estabilizador y fuselaje y capot superior del motor.
No se produjo incendio.
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1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS
1.1 Reseña del Vuelo.
La aeronave no había tenido actividad de vuelo desde el día 24 de agosto de ese año.
El piloto al mando presentó en operaciones de SUAA un plan de vuelo que tenía entre
otros la siguiente información:
Aeronave CX-BEX, reglas de vuelo V, tipo de vuelo G, tipo de aeronave C150, aeródromo
de salida SUAA, hora 15:00, velocidad crucero N070, nivel 0015, ruta SUAA, DCT SUCN,
dct SUAA, aeródromo de destino SUCN, tiempo de vuelo 01:00, primer aeródromo
alternado SUAA, 2° aeródromo alternado SUMU, autonomía 02:00 h., personas a bordo
002, equipo de comunicaciones VHF, color y marcas de la aeronave blanco y azul.
Una vez presentado el plan de vuelo, el piloto al mando se dispuso a realizar la inspección
pre-vuelo.
El piloto al mando no realizó el control del aceite del motor, ni realizó el drenaje del
combustible. Evaluó la cantidad de combustible colocando una regla de madera en cada
depósito, observando que la misma marcaba una raya, lo que le indicaría con esa
medición que en cada depósito tenía una hora de vuelo, o sea un total de dos horas de
autonomía como se declaró en el plan de vuelo.
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El piloto al mando se ubicó en asiento izquierdo y el piloto acompañante en el asiento
derecho.
La aeronave despegó de SUAA a las 11:51 h., dirigiéndose a SUCN, donde realizó los
tres aterrizajes programados sin detención total, comenzando luego, el vuelo de retorno a
SUAA ascendiendo en principio a la altitud prevista de 1500 ft.
Consecuente con eso, en frecuencia 119:2 MHz se estableció el siguiente diálogo entre la
aeronave y Carrasco Aproximación (APP):
APP-BEX - Carrasco
ACFT- Adelante señor buenos días.
APP-BEX- Usted está de regreso a Adami?
ACFT- Afirmativo Juanicó.
APP- OK mantiene 1500 ¿Ahora en descenso?
ACFT- No le entendí.
APP-BEX- altitud máxima 1500.
ACFT- Es verdad ya observé a mi alumno, ya lo observé y ya está bajando.
APP- OK llame ahora a 118.4 para tránsito.
Probablemente luego de ello comenzó a manifestarse una falla de motor, por lo que el
piloto acompañante presumiendo que tenía formación de hielo, puso aire caliente al
carburador, volviendo el motor a funcionar normalmente.
La aeronave se comunicó con TWR de SUAA quién autorizó el procedimiento para ése.
El piloto manifestó que transcurridos unos 7 u 8 minutos de la primer falla, se produjo otra
falla de potencia similar a la anterior.
El piloto acompañante aplicó aire caliente al carburador nuevamente, pero esta vez la
acción no tuvo efecto; el motor se detuvo, no así la hélice que continuó girando.
Al observar una zona de canteras a su frente, realizó un viraje por izquierda y eligió una
parcela dentro de lo limitado del área.
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Por frecuencia 118.4 MHz. la aeronave informó a SUAA de las intenciones de realizar un
aterrizaje en un campo no preparado. De inmediato el controlador de TWR alertó a
Bomberos de SUAA y al S.A.R.
El piloto acompañante configuró la aeronave con todo flaps e inició la maniobra para el
campo seleccionado, con un rumbo final 210°.
El piloto acompañante por frecuencia 118.4 MHz informó a TWR SUAA que habían
aterrizado y no había lesionados.
No hubo incendio.
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1.2 Lesiones a Personas.
Parte del cerco perimetral del campo fue dañado en el aterrizaje de la aeronave, así como
también dos columnas de hormigón del tendido eléctrico fueron tumbadas y los cables de
la línea cortados.
PILOTO AL MANDO
Sexo Masculino
Nacionalidad Uruguayo
Edad 42 años
Licencia Piloto Privado
Certificado Médico Clase 2
Cert. Med. Vigente 31 Mayo de 2007
Habilitaciones Aviones Monomotores Terrestres hasta 5700 kg
Horas Totales 65:00 h.
Ultimos 15 meses 3.35 h.
Ultimos 2 meses 1:45 h.
PILOTO ACOMPAÑANTE
Sexo Masculino
Nacionalidad Uruguayo
Edad 67 años
Licencia Piloto Comercial Instructor
Certificado Médico Clase 1
Cert. Med. Vigente 31 Enero de 2007
Habilitaciones Aviones Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700 kg
Horas Totales 22996:35 h.
Ultimos 6 meses 370:55 h.
Ultimos 2 meses 129:55 h.
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Las horas consideradas del Libro de Vuelo, son las horas registradas ante la D.G.A.C.
El piloto al mando era titular de una Licencia de Piloto Privado, encontrándose vigente el
Certificado médico Clase 2 correspondiente.
Su experiencia de vuelo comenzó en Mayo de 1990 como Alumno piloto, donde en
Diciembre de 1991 obtuvo el brevet de Piloto Privado con 41:25 horas de vuelo, desde
octubre de 1992 hasta Abril del 2004 no tuvo actividad de vuelo, luego retomó la actividad
en forma interrumpida hasta el 26 de mayo de 2005.
Con fecha 9 de mayo de 2006 se le tomó una prueba de suficiencia por parte del mismo
piloto acompañante.
Desde esa fecha voló hasta el día del accidente 3.35 h.
En los últimos 60 días había volado 1:45 h., siendo el último vuelo realizado el 14 de julio
de 2006.
AERONAVE:
Fabricante Cessna
Año de fabricación 1966
Modelo 150- G
Matrícula CX-BEX
Seguro Vigente hasta el 31.12.2006
Nº de Serie 15065282
Propietarios Juan Basso - Antonio Scavone
Categoría Utilitario
Certif. Aeronav. Emitido el 2/Feb/2006 con vencimiento el 2/Feb/2008
T.D.N. 9139:44 h.
T.U.R.G. 1103:40 h.
MOTOR:
Fabricante Continental
Modelo O-200- A
Nº de Serie 65097-6-A
T.D.N. 9062:69 h.
T.UR.G. 1026:44h.
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HÉLICE:
Fabricante Mc Cauley
Modelo 1A100MCM 6950
Nº de Serie G721276
T.D.N. 9139:44 h..
T.U.R.G. 1103:40 h.
Los cálculos de horas realizados por la Comisión Investigadora que figuran en los cuadros
superiores son los que corresponden a los tiempos reales de la aeronave.
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mando era practicar con este sistema mundial de determinación de la posición, equipo
que fue retirado antes de la llegada al lugar del accidente de la Comisión Investigadora.
1.9 Comunicaciones.
No aplicable.
Las personas a bordo resultaron sin lesiones, por lo que no requirieron atención médica.
Ambos tomaban medicación para la hipertensión.
Se le realizó test de espirometría a ambos pilotos, con resultado negativo.
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1.14 Incendio.
No se produjo.
1.15 Supervivencia.
Ambos pilotos evacuaron la aeronave por sus propios medios, no existiendo ningún
impedimento para ello. Los asientos y sus herrajes no sufrieron deformaciones. Los
cinturones de seguridad actuaron adecuadamente.
Inmediatamente fueron alertados y concurrieron al lugar los bomberos de SUAA y un
helicóptero del SAR, los que una vez llegados al lugar del accidente, no tuvieron
necesidad de actuar.
2) Se realizó una prueba al motor con aire comprimido para detectar pérdidas por las
válvulas, la que resultó normal.
5) Las bujías se encontraron con el color característico del buen funcionamiento, con la
correcta calibración de la luz para la chispa, con presencia de restos de carbón.
6) El filtro de aire contenía unas pocas impurezas, las cuales no impedían su normal
filtrado.
10) Se realizó una comprobación funcional del sistema de combustible en una aeronave
C-150 con el mismo tipo de depósitos de combustible a la accidentada, donde la
prueba consistió en:
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- Vaciar totalmente los dos depósitos de combustible.
- Abastecer la aeronave con 21 L. de combustible, colocando 10 L. en un depósito y 11
L. en el otro.
- Nivelar la aeronave en sus ejes longitudinal y transversal.
- Al desconectar la manguera de alimentación al carburador, se observó que el
combustible fluía normalmente.
- Se abasteció nuevamente a la aeronave con las mismas cantidades de combustible.
- Se quitó presión al amortiguador y a la rueda del tren de nariz, hasta que el
combustible dejara de fluir normalmente.
- Se midió el ángulo de actitud de nariz abajo, siendo este de 4° aproximadamente.
¿Porqué en el manual del Cessna 150-G dice que el combustible no usable para
depósitos Long Range es de 3 galones y para el depósito standard es de 3.5 galones?.
La respuesta fue: TRADUCCIÓN NO OFICIAL. “...consultado el departamento de
ingeniería y revisada la documentación disponible no encontraron información específica
de porqué los dos diseños de tanques tienen diferente combustible no usable. Ellos
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verificaron que ambos diseños de tanques fueron chequeados usando las mismas
regulaciones. Es probable que las diferencias en el diseño de tanques contribuyan a la
diferencia del combustible no usable”.
¿Porqué la aeronave con 5.5 galones y una actitud 4º de nariz abajo no es posible que
suministre combustible al carburador?.
La respuesta fue: TRADUCCIÓN NO OFICIAL. “... Nosotros asumimos que el chequeo
realizado fue hecho con la aeronave situada en el terreno. Para la certificación de la
aeronave, las reglamentaciones requieren que el chequeo del combustible no usable sea
llevado a cabo en vuelo. Estos lugares de la aeronave en un ambiente dinámico en
movimiento dinámico multieje es opuesto al entorno estático de tierra.
El chequeo en vuelo es completado con la aeronave en orientaciones múltiples para
determinar el peor escenario. En el entorno dinámico de vuelo, el combustible se moverá
en los tanques, resultando en una menor cantidad de combustible no usable del que
resulta si el test es hecho en la tierra”.
A las 12:37:40 h. la aeronave que alcanzó su máximo ascenso, estando con un rumbo
197°, una velocidad de 61kt., una distancia de 12 NM de SUAA, con un rumbo de ésta
005° y una altitud de 1700 ft.
A las 12:47:00 h. fue el último registro radar válido, donde se observó a la aeronave con
un rumbo 028°, virando por izquierda, velocidad 80 kt., distancia 4 NM de SUAA, con un
rumbo de ésta 026° y una altitud de 100 ft.
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1.19 Técnicas de investigación útiles o eficaces.
2. ANÁLISIS
2.1 Factores Humanos.
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En el lugar del accidente se extrajeron de la aeronave 21 L. de combustible.
De acuerdo al Manual de la aeronave, el combustible NO USABLE es de unos 12 L., por
lo cuales 9 L. restantes representarían unos 18 minutos de vuelo, lo que no concordaría
con la autonomía prevista por los pilotos, entendiéndose que hubo un incorrecto análisis
en el cálculo de la autonomía de vuelo de la aeronave, tanto del piloto al mando como del
piloto acompañante, ya que no fue considerado el combustible no usable.
El destino de la aeronave era SUAA, de lo que se desprende que mas allá de no cumplir
la normativa vigente, podría haberse puesto en riesgo la seguridad de la operación ante
cualquier eventualidad, ya que la aeronave no podría haber volado 45 minutos luego de
alcanzar SUAA., entendiéndose por todo lo anterior que los dos pilotos, al no realizar un
análisis minucioso de la autonomía de la aeronave, minimizaron la percepción de los
riesgos en cuanto a la operación.
El piloto al mando para la realización del vuelo dado la escasa experiencia general y al
tiempo que hacía que no realizaba actividad de vuelo, solicitó al piloto instructor que
oficiara de acompañante y lo asistiera en el vuelo, lo que se entendió que fue una decisión
adecuada
Lo previsto era despegar de SUAA, realizar tres aterrizajes de campo corto en SUCN y
regresar a SUAA, con un tiempo estimado de una hora de vuelo.
La aeronave tenía asignado por plan de vuelo una altitud de 1500 ft.
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De acuerdo al registro radar mencionado en 1.18, la aeronave en su vuelo de SUCN hacia
SUAA llegó a alcanzar una altitud de unos 1700 ft. con un rumbo general 197°.
Luego de ello, descendió y mantuvo un descenso continuado de aproximadamente 2
minutos y 20 segundos, hasta alcanzar una altitud de 600 ft., lo que daría un régimen
promedio de 470 ft/min, variando su rumbo de 194° hasta 135°, con una velocidad inicial
de 62kt, la cual se fue incrementando gradualmente en el descenso hasta los 74 kt. , por
lo que se entendió que no se redujo mayormente la potencia.
En ese período se entendió que se produjo la primera falla del motor de la aeronave y
sería coincidente en el tiempo, donde el piloto acompañante manifestó que tuvo la
intención de realizar un aterrizaje en una pista existente en esas inmediaciones.
La aeronave se mantuvo entre los 1400 ft. y 1300 ft. con un rumbo entre 186° y 192° por
espacio de unos 3 minutos.
Que serían coincidentes en el tiempo que las dos fallas de motor habrían sido cuando la
aeronave realizó los descensos más prolongados; que en el primero habría aumentado la
velocidad por lo cual debió haber mantenido la potencia aplicada y que en el segundo se
habría mantenido la velocidad en la mayor parte, por lo cual debió de haber habido una
reducción de la misma.
La aeronave tenía un peso vacío de 501kg., los pilotos 150 kg., combustible 15 kg. lo que
daría un peso total aprox. de 666 kg., unas 1470 lb.
El peso máximo de la aeronave es de 1600 lb.
La aeronave no llevaba carga, por lo que su centro de su centro de gravedad estaba
dentro de los límites permitidos.
La aeronave estaba realizando un vuelo de SUCN a SUAA. , con una altitud asignada de
1500 ft.
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Como se mencionó en 1.1, Carrasco APP le dio cuenta a la aeronave que se había
excedido en la altitud máxima prevista por plan de vuelo, indicándole que mantuviera
1500 ft., observándose una distracción en la conducción de la aeronave, quizás originada
por la práctica de navegación.
Debe recordarse que la solución de la falla podría ser coincidente con un cambio de
actitud de la aeronave.
La aeronave continuó el vuelo hacia SUAA, realizándose las comunicaciones con TWR
SUAA.
El piloto acompañante configuró la aeronave con todo flaps e inició la maniobra para el
campo seleccionado virando por izquierda.
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Es probable que el intento de arrancar el motor, hubiera sido en el cambio de actitud de la
aeronave.
De la investigación se entendió entonces, que el apagado del motor, se debió al bajo nivel
de combustible de sus tanques, donde la actitud de la aeronave de nariz abajo, hizo que
la únicas tomas de cada depósito de combustible quedaran descubiertas y sin
alimentación, hasta que la actitud de la misma no se hubiera nivelado.
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2.4 Factor Medio Ambiente.
Como se entendió de acuerdo a 2.2.2, que las dos fallas de motor pudieron darse cuando
la aeronave estaba en descenso y especialmente en el caso de la segunda que muy
probablemente la potencia se haya reducida y considerando que la aeronave estaba
volando sin aplicar aire caliente al carburador, ésta Comisión entendió que no puede
descartar que no haya habido hielo en el carburador y que haya sido la causa de la falla
del motor.
Las condiciones del terreno que se utilizó para el aterrizaje de emergencia no eran las
apropiadas para ello, debido a que el mismo era desparejo estaba arado y presentaba
grandes desniveles, alambrados perimetrales y columnas de tendido eléctrico.
3. CONCLUSIONES
La aeronave tenía su certificado de aeronavegabilidad vigente.
El piloto al mando era titular de una Licencia de Piloto Privado, la cual se encontraba
vigente al momento del accidente, al igual que su Certificado médico.
El piloto acompañante fue quién realizó el aterrizaje de emergencia, era titular de una
licencia de vuelo Comercial y de Instructor, encontrándose las mismas vigentes al
momento del accidente.
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La autonomía de vuelo de la aeronave fue calculada erróneamente por parte de ambos
pilotos de la aeronave.
Los factores humanos tuvieron incidencia en el presente accidente.
El peso de la aeronave estaba por debajo del máximo permitido y dentro su centro de
gravedad dentro de los valores permitidos.
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Se entendió, pese a lo manifestado en 2.4, que el apagado del motor se debió al bajo
nivel de combustible de sus tanques, donde la actitud de la aeronave de nariz abajo, hizo
que las tomas de combustible de los tanques quedaran descubiertas y sin alimentación.
La aeronave resultó con daños importantes.
No hubo incendio.
Antes de la llegada de la Comisión Investigadora fue retirado el equipo GPS por parte de
las personas a bordo.
De acuerdo a 2.2.2, las dos fallas pudieron darse cuando la aeronave estaba en descenso
y que pudo darse sobre todo en el segundo que la potencia se haya visto reducida y que
las dos veces la aeronave estaba volando sin aplicar aire caliente al carburador, ésta
Comisión entendió que no puede descartar que no haya habido hielo en el carburador.
Las condiciones del terreno que se utilizó para el aterrizaje de emergencia no eran las
apropiadas para ello.
Causas probables:
Causa Inmediata.
La Comisión Investigadora entendió que la causa probable del presente accidente fue,
que si bien la aeronave contaba con combustible por encima del no usable establecido en
su manual de operación, estaba con bajo nivel en sus depósitos, lo que provocó que
frente a ciertas actitudes, las únicas tomas de combustible de los depósitos quedaran
descubiertas y sin alimentación, ocasionando una falla de potencia y obligando a sus
pilotos a realizar una aterrizaje de emergencia en un campo no preparado, produciéndose
el accidente.
Dado que la falla de motor pudo darse cuando la aeronave estaba en descenso, que la
potencia se hallaba reducida, que no se había aplicado aire caliente al carburador y que
habría condiciones que favorecían el engelamiento, ésta Comisión entendió que no puede
descartarse que no haya habido hielo en el carburador, siendo ésta la posible causa de la
falla de motor.
Causas endémicas:
Realizar en forma incorrecta la planificación de un vuelo en cuanto a la autonomía de la
aeronave.
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4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD
4.1 A los pilotos involucrados:
Contar con un apropiado elemento medidor para realizar un adecuado control visual de
los niveles de los depósitos de combustible.
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