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Náuseas y vómitos postoperatorios

P. Diemunsch, E. Noll
El problema de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) se reconoció tardíamente
y, a pesar de los avances significativos, aún está incompletamente resuelto en numerosas
unidades clínicas. Se han conseguido importantes progresos por extensión al contexto
anestésico de los avances realizados en el tratamiento de las náuseas y vómitos de la
quimioterapia antineoplásica. El progreso más significativo fue consecutivo a la intro-
ducción de los antagonistas del receptor de tipo 3 de la serotonina, aunque el droperidol
y la dexametasona han mostrado una eficacia comparable a la de los setrones. La mul-
tiplicidad de receptores implicados en la génesis de las NVPO explicaría los numerosos
enfoques terapéuticos posibles y la naturaleza parcial de la respuesta que se consigue
con cada uno de ellos. Los antagonistas del receptor de la neurocinina 1 son una clase
de antieméticos reciente, de acción central potente. Otros fármacos, en algunas oca-
siones ya antiguos (haloperidol, amisulprida), podrían tener un papel a bajas dosis, lo
que permitiría evitar sus efectos secundarios sin comprometer su potencial antiemético.
El tratamiento de las NVPO en una unidad comienza por una evaluación local de la
importancia del problema, de los costes inducidos por los episodios eméticos y de los
factores de riesgo. Esta evaluación posee características propias en lo que concierne al
ámbito pediátrico y al riesgo emético al cual está expuesto el paciente de cirugía ambu-
latoria tras dejar la unidad de hospitalización. A continuación, se pone en marcha una
estrategia adaptando los algoritmos establecidos en contextos a menudo muy diferentes
y reduciendo cuando sea posible el riesgo de base de aparición de las NVPO. La elección
de los antieméticos tiene en cuenta su relación beneficios/riesgos y el precio local de los
fármacos. Los efectos de los principales antieméticos son independientes, lo que permite
una buena predictibilidad del beneficio de las asociaciones. La desaparición completa
de las NVPO es un objetivo realista dentro del marco de una estrategia multimodal,
integrada en un programa estructurado de rehabilitación postoperatoria optimizada.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: NVPO; Antagonistas 5-HT3 ; Droperidol; Dexametasona;

Antagonistas del receptor NK1; Amisulprida; Antieméticos;
Rehabilitación postoperatoria optimizada

Plan ■ Principales tratamientos 5

Antagonistas del receptor de tipo 3 de la serotonina
■ Introducción 2 (AR5-HT3 ) 5
Droperidol 6
■ Definiciones 2
Dexametasona 7
■ Incidencia y factores de riesgo 3 Benzamidas 7
Incidencia 3 Propofol y midazolam 7
Dualidad de naturaleza de los síntomas eméticos 3 Antagonistas del receptor de tipo 1 de la neurocinina
Características del paciente 3 (ARNK1 ) 7
Tipo de cirugía 3 Otros 7
Factores locales 3 ■ Conducta práctica en el tratamiento de las náuseas
Medicamentos y tipo de anestesia 3
y vómitos postoperatorios 9
■ Escalas predictivas 4 Vías de administración 9
Contexto 4 Profilaxis o tratamiento de las náuseas y vómitos
Límites de la escala simplificada de Apfel 5 postoperatorios establecidos 9
Uso de escalas predictivas 5 Asociaciones antieméticas 9
Estrategia multimodal 10
Náuseas y vómitos postoperatorios y analgesia
postoperatoria 10
■ Instauración institucional del tratamiento
de las NVPO 11

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 42 > n◦ 4 > noviembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)80723-9
E – 36-423-A-10  Náuseas y vómitos postoperatorios

 Introducción proyectan en áreas cerebrales relacionadas con las sensa-

La problemática de las náuseas y vómitos continúa
estando en el primer plano de las molestias y de las
comorbilidades postoperatorias. La incidencia de las náu-
seas y vómitos postoperatorios (NVPO) así como sus
consecuencias sobre la vivencia global de la hospitaliza-
ción continúan estando subestimadas por parte de los
profesionales sanitarios. En el lado de los pacientes, de
hecho, esta complicación es más temida que el dolor [1, 2] .
A pesar de los importantes esfuerzos académicos, ins-
titucionales e industriales para mejorar la calidad del
tratamiento de las NVPO, su aparición continúa siendo
una de las dificultades de la rehabilitación postopera-
toria.
Desde la edición precedente del artículo de la EMC
sobre las NVPO, se han divulgado algunas publicacio-
nes científicas, en forma de artículos originales o de
conferencias de expertos franceses [3] e internaciona-
les [4] , lo que ha motivado la actualización del presente
artículo.
 Definiciones
Las náuseas y los vómitos se consideran como meca-
nismos de protección del organismo frente a la ingestión
de sustancias tóxicas. Esta protección inmediata por la
expulsión de los productos ingeridos está reforzada por
un condicionamiento rápido y potente por los estímulos
emetógenos.
La náusea es una experiencia subjetiva desagrada-
ble, caracterizada por un malestar general a menudo
acompañado de signos parasimpáticos y de la impresión
de la inminencia de un vómito. La percepción de las
náuseas necesita la activación de vías nerviosas que se
ciones conscientes. Las náuseas no se siguen siempre de
vómitos.
El vómito es un reflejo complejo coordinado por una
red nerviosa considerada previamente como un centro
nervioso del vómito, situado a nivel del tronco cerebral.
Esta red central se localiza en proximidad del núcleo del
tracto solitario, en la porción dorsal de la formación reti-
culada lateral. El reflejo del vómito conduce a la expulsión
parcial o total del contenido gástrico por la boca.
Las aferencias hacia la red central que generan el
proceso del vómito (central pattern generator de los anglosa-
jones) pasan sobre todo, aunque no exclusivamente, por
una zona gatillo quimiosensible o chemoreceptive trigger
zone (CTZ). Esta última se aloja en el área postrema, en
el piso del IV ventrículo, y está situada por fuera de la
barrera hematoencefálica.
La rama eferente del reflejo del vómito implica a la mus-
culatura abdominal, al diafragma, al esófago y al sistema
respiratorio.
A estas dos entidades se les puede añadir los esfuerzos
de vómito (arcadas), o retching de los anglosajones, que
se parecen en sus manifestaciones a los vómitos pero que
son improductivos.
Se ha sugerido que las náuseas y vómitos represen-
tan dos fenómenos biológicos diferentes [5] . Sin embargo,
incluso aunque los vómitos no son simplemente una
expresión mayor de la emesis, de las que las náuseas serían
la expresión a minima, estas dos complicaciones parecen
aparecer generalmente en las mismas circunstancias etio-
lógicas, en el mismo momento o, al menos, presentan una
fuerte correlación en su aparición.
Durante el período postoperatorio, numerosos factores,
principalmente farmacológicos, mecánicos, cognitivos y
comportamentales, señales de origen óptico y vestibular,
episodios hipóxicos, pueden contribuir a la aparición de
náuseas y vómitos (Fig. 1) [6, 7] .

Memoria, angustia, anticipación,

Córtex
emociones, antecedentes de NVPO

Centro del vómito Núcleo del

Hipotensión Núcleo dorsal del vago tracto solitario
Hipoxia NK1 5-HT3 D2 M H1 NK1
Cerebelo
SP
Barrera
hematoencefálica CTZ area postrema
5-HT3 D2 Mµ
Oído interno Aferencias
H1 Simpáticas y
vagales

Hipotensión Movimientos
Hipoxia Estómago Glosofaríngeo
Intestino delgado Trigémino
5-HT3

Emetógenos circulantes,
como : citotóxicos, Irritantes locales
Aferencias sensoriales colinomiméticos, Citotóxicos
vista, gusto, olfato L-dopa, ipeca, Radiaciones Faringe
cornezuelo centeno, CuSO4
Dolor digitálicos,morfínicos Bacterias, virus

Figura 1. Modificada a partir de [6] . El centro del vómito es estimulado por múltiples vías que utilizan numerosos receptores (en itálica)
y sus mediadores, en particular los receptores dopaminérgicos D2 , acetilcolinérgicos muscarínicos M, histamínicos H1 , morfínicos ␮ y
serotoninérgicos 5-HT3 . La sustancia P (SP) y el receptor NK1 podrían tener una función central en el proceso emético (cf texto). La
multiplicidad de los receptores implicados explica el número de agentes antieméticos y la incompleta eficacia de las monoterapias. CTZ:
chemoceptive trigger zone, zona gatillo quimiosensible. El centro del vómito está actualmente discutido en tanto que entidad anatómica de
localización precisa y parece prevaler la noción de una red neuronal difusa (central pattern generator) que genera el proceso emético [7] .
NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios.

2 EMC - Anestesia-Reanimación

 Incidencia y factores
de riesgo
Incidencia
Hace 20 años, Carroll comunicó una tasa del 35% de
NVPO tras la salida del hospital tras una cirugía ambula-
toria [8] . Su repercusión sobre el curso del tratamiento era
importante, ya que inducían con frecuencia una rehospi-
talización imprevista en este contexto.
En 2012, el equipo de C. Apfel publicó un estudio
de cohortes prospectivo, multicéntrico, que evaluaba la
prevalencia de las NVPO en cirugía ambulatoria [9] : en
este trabajo, el 20% de los pacientes presentaron NVPO
durante su hospitalización y el 37% durante las 48 horas
siguientes a la intervención, lo que puso de manifiesto la
débil progresión en el tratamiento de esta cuestión. Una
vía de mejora se basa en la profilaxis dirigida por el cono-
cimiento de los factores de riesgo en el adulto y en el niño,
tanto para las NVPO precoces que se observan en la estruc-
tura de hospitalización como para las NVPO diferidas, que
aparecen tras la salida del paciente.
Dualidad de naturaleza de los síntomas
eméticos
Comúnmente se admite que los factores de riesgo de
las náuseas postoperatorias son los mismos que los de los
vómitos postoperatorios. De hecho, el trabajo prospectivo
de Stadler [10] , realizado sobre 72 horas en diferentes pobla-
ciones quirúrgicas, puso de manifiesto las divergencias
existentes entre los factores de riesgo de náuseas aisladas
y los de las NVPO. Algunos factores de riesgo, tales como
el sexo femenino, la ausencia de tabaquismo o la aneste-
sia general (AG), son predictivos simultáneamente de las
náuseas y de los vómitos, mientras que los antecedentes
de migraña y ciertos tipos de cirugía (neurocirugía, cirugía
oftalmológica, cirugía maxilofacial, cirugía ginecológica,
cirugía visceral) se asocian solamente a la aparición de
náuseas. En este estudio, el 19% de los pacientes presen-
taron náuseas, y el 50% de ellos, vómitos. Las náuseas
parecen aparecer ya desde la unidad de recuperación pos-
tanestésica (URPA), mientras que los vómitos aparecen
con frecuencia más tarde, hasta la 12.a hora postopera-
toria.
Este último dato confirma observaciones anteriores que
habían mostrado que alrededor de un 50% de las NVPO
aparecen después de la sexta hora en el postoperatorio
y por ello puede que sean ignoradas por el equipo de
anestesia.
También se ha establecido que las náuseas son más difí-
ciles de tratar que los vómitos, con frecuencia se viven
mucho peor que estos últimos, y esto independiente-
mente del contexto de estos síntomas.
Características del paciente
Clásicamente, se admite y se ha observado de forma
iterativa [9–11] que el sexo femenino, los antecedentes de
NVPO o de cinetosis, la ausencia de tabaquismo y la edad
joven son factores de riesgo de NVPO.
Algunos factores de riesgo son más discutibles, como
la clase de la American Society of Anaesthesiologits (ASA)
o la fase del ciclo menstrual [11] . Otros, como el índice
de masa corporal o los antecedentes de migraña no han
mostrado su importancia en los estudios controlados. La
importancia de la ansiedad preoperatoria, propuesta en
algunas ocasiones como factor asociado a la aparición de
NVPO [10] , es difícilmente objetivable en la práctica de
rutina. En cambio, los pacientes con antecedentes de náu-
seas y vómitos inducidos por la quimioterapia (NVIQ)
presentan con más frecuencia NVPO; podría en parte
EMC - Anestesia-Reanimación
Náuseas y vómitos postoperatorios  E – 36-423-A-10
deberse a un condicionamiento semejante al que precede
a la aparición de náuseas y vómitos anticipados durante
las sesiones de quimioterapia iterativas.
En el niño, los estudios suelen ser limitados a la bús-
queda de la incidencia de vómitos, sin tener en cuenta las
náuseas, y estos vómitos son del doble de frecuentes que
en el adulto [12] . Poco frecuentes antes de los 2 años, las
NVPO parecen aumentar su frecuencia con la edad de los
niños. La diferencia según el sexo no se observa antes de
la pubertad.
Tipo de cirugía
Se ha discutido durante mucho tiempo la asociación
entre el tipo de cirugía y la aparición de NVPO.
En cirugía pediátrica, las intervenciones quirúrgicas
causales con más frecuencia son la cirugía del estrabismo,
la reparación de hernia inguinal, la orquidopexia y la ciru-
gía peneana.
En el adulto, Apfel comparó el valor predictivo de la
zona quirúrgica con el valor predictivo de su escala sim-
plificada (sexo femenino, no fumador, antecedentes de
NVPO o cinetosis y uso de opiáceos en el postoperatorio)
(cf infra). En este estudio de 2004, las características de la
zona quirúrgica, incluso asociadas al factor «antecedentes
de NVPO», eran un factor predictivo de NVPO menos
bueno que la escala de riesgo simplificada descrito por el
autor [13] .
En el plano metodológico, resulta difícil probar la inde-
pendencia del tipo de cirugía en tanto que factor causal,
en relación con la fuerte disparidad de los posibles fac-
tores de confusión (duración de la cirugía, exposición a
fármacos y tipo de AG, necesidad de analgésicos en el
postoperatorio).
No obstante, en cirugía ambulatoria, la colecistectomía,
la cirugía laparoscópica y la cirugía ginecológica pare-
cen estar entre las intervenciones que se asocian más
intensamente a la aparición de NVPO tras la salida del
hospital [9] .
Factores locales
La duración del procedimiento y la forma de practicar-
los no son indiferentes. En particular, se ha identificado a
la experiencia del operador como factor de NVPO: en una
serie escandinava, la incidencia de NVPO fue del 69% y
del 42%, respectivamente (p < 0,01), según si el proce-
dimiento era realizado por un cirujano junior o por un
especialista confirmado [14] . Es muy posible que las con-
diciones locales de tratamiento de los pacientes tengan
una función importante en la aparición de las NVPO. La
informatización del dosier anestésico permite una asisten-
cia en la predicción del riesgo de NVPO. De este modo, es
posible identificar los factores predisponentes específicos
del hospital y del equipo, atribuirles un valor predictivo
y calcular para cada paciente la probabilidad actualizada
de aparición de NVPO [15] .
Medicamentos y tipo de anestesia
Los fármacos generalmente incriminados no se limi-
tan a los productos administrados durante la anestesia [4]
(sobre todo morfínicos, agentes halogenados y etomi-
dato), sino que también comprenden un cierto número
de los administrados durante el período perioperato-
rio, como los antibióticos (sobre todo los imidazólicos
y los macrólidos como la eritromicina, que posee una
actividad de tipo motilina), los alcaloides del corne-
zuelo de centeno y los analgésicos morfínicos y no
morfínicos.
En relación con los analgésicos centrales, es posible que
la duración de acción intervenga en el potencial eme-
tógeno. En cirugía ambulatoria, el alfentanilo provoca
3
E – 36-423-A-10  Náuseas y vómitos postoperatorios
menos NVPO que el fentanilo y el sufentanilo [16] . Cuando
el remifentanilo se asocia al propofol, se observa una
menor incidencia de NVPO que con el fentanilo [17, 18] .
El uso de anestésicos halogenados es responsable de un
aumento de la aparición de NVPO en comparación con
la anestesia intravenosa con propofol [11] . Este aumento
de la incidencia de las NVPO es función de la dosis
total inhalada y es especialmente significativa en las 2-
6 horas siguientes a la intervención quirúrgica [18, 19] .
No obstante, la asociación sistemática de una profila-
xis antiemética a la anestesia con desflurano permite
aproximar la incidencia de las NVPO al nivel de la
incidencia de la anestesia con propofol [20] . Igualmente,
parece ser que el ajuste de las concentraciones de sevoflu-
rano mediante la monitorización del índice biespectral
permite reducir significativamente la incidencia de la
NVPO [21] .
Los estudios ENIGMA-I [22] y II [23] confirmaron que el
uso de protóxido de nitrógeno se asociaba a una mayor
frecuencia de aparición de NVPO el primero y segundo
días postoperatorios.
El uso de analgésicos opiáceos en el postoperatorio
es también un factor importante de la aparición de
NVPO [24] , de forma dosis-dependiente y persistente a lo
largo de toda la exposición a estos fármacos [25] . Estos
elementos son susceptibles de contribuir a la reducción
de la incidencia de NVPO en los pacientes de cirugía
ambulatoria operados bajo anestesia locorregional (ALR)
troncular en comparación con los operados bajo AG,
lo que se observó en el metaanálisis de Liu [26] . Igual-
mente, el uso de analgésicos no morfínicos, como los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) [27] o la dexmede-
tomidina [28] , permite reducir la incidencia de las NVPO.
La aparición de NVPO representa un criterio de evalua-
ción de la calidad del tratamiento del dolor postopera-
torio.
No se conocen bien los factores específicos del contexto
de la ALR que predisponen a las NVPO. No obstante, la
premedicación, los adyuvantes a los anestésicos locales,
la sedación asociada y el tratamiento del dolor postopera-
torio parecen ser elementos importantes.
En relación más particularmente con la anestesia raquí-
dea y la epidural, la adición de un opioide aumenta
el riesgo emético cuando se trata de la petidina más
que si se trata de morfina, mientras que el aumento
del riesgo atribuible al fentanilo o al sufentanilo parece
ser bajo. La adición de clonidina no expone en sí a
NVPO a condición de que no produzca hipotensión.
En cambio, la administración intrarraquídea de neostig-
mina se acompaña prácticamente de forma constante de
NVPO, lo que ha contribuido al escaso desarrollo de esta
práctica [29] .
En cirugía pediátrica (hernia inguinal), la anestesia
raquídea asociada a sedación con propofol se asocia a
un número menor de episodios de NVPO y a una mejor
analgesia postoperatoria, aunque no aporta una mayor
satisfacción al paciente que la anestesia con sevoflu-
rano [30] .
La conferencia de expertos de la Society for Ambulatory
Anesthesia (SAMBA), actualizada en 2014 [4] , mantiene
el nivel de experiencia del anestesista y el uso de anta-
gonistas de los relajantes neuromusculares (aparte del
sugammadex) como factores de riesgo discutibles de
NVPO (Cuadro 1). Recomienda una estrategia peranesté-
sica multimodal para disminuir el riesgo basal de NVPO y
propone en particular los siguientes puntos:
• favorecer el uso de ALR para disminuir el recurso a la
AG;
• elegir el propofol para la inducción y el mantenimiento
de la anestesia;
• evitar el protóxido de nitrógeno;
• evitar los anestésicos halogenados;
• evitar una suspensión de la vía oral preoperatoria no
adecuada [26] .
4 EMC - Anestesia-Reanimación
Cuadro 1.
Factores de riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)
considerados por el consenso de la Society for Ambulatory Anest-
hesia (SAMBA) de 2003, revisado en 2014.
Factores establecidos
Sexo femenino
Antecedentes de NVPO o de cinetosis
No fumador
Persona joven
Anestesia general frente a locorregional
Agentes halogenados y protóxido de nitrógeno
Morfínicos postoperatorios
Duración de la intervención; cada tramo adicional de 30 min
aumenta el riesgo un 6%; el riesgo basal del 10% pasa así al
16% tras 30 min
Tipo de intervención: colecistectomías, cirugía laparoscópica,
ginecología
Factores en discusión
Clase ASA
Fase del ciclo menstrual
Experiencia del anestesista
Antagonistas de los curares (aparte del sugammadex: no
evaluado)
Factores refutados o de importancia clínica limitada
Índice de masa corporal
Ansiedad
Sonda nasogástrica
Oxigenoterapia
Suspensión de la vía oral
Migrañas
ASA: American Society of Anesthesiologists.
Cuadro 2.
Escala simplificada de Apfel (1999). Factores de riesgo de náuseas
y vómitos postoperatorios (NVPO) tras anestesia inhalatoria, en
el adulto.
Sexo femenino
No fumador
Antecedentes de NVPO o de cinetosis
Morfínicos postoperatorios
El tipo de cirugía no forma parte de los factores utilizados. La inci-
dencia de las NVPO aumenta con el número de factores presentes en
la misma persona (cf texto). Se aconseja una profilaxis cuando están
presentes dos factores o más.
 Escalas predictivas
Contexto
Se han propuesto muchas escalas para determinar qué
factores de riesgo eran los más pertinentes y de este modo
qué pacientes están especialmente expuestos a las NVPO,
con el objetivo de racionalizar las medidas generales y las
indicaciones del tratamiento profiláctico. La más cono-
cida de estas escalas es la escala de riesgo simplificada
de Apfel, establecida en 1999 en el contexto de la AG
inhalatoria, sobre un grupo de adultos, fuera de la cirugía
ambulatoria [11] .
En las conclusiones de un trabajo previo, Apfel [31]
propuso que el tipo de cirugía sólo tiene una función
subsidiaria en comparación con los factores individua-
les, determinantes, que son: sexo femenino, edad joven
(preadolescencia), estatus de no fumador, antecedentes de
NVPO o de cinetosis, y a los dos factores relacionados con
la anestesia, que son: duración del procedimiento superior
a 1 hora y anestesia inhalatoria.
En 1999, la escala simplificada (Cuadro 2) sólo man-
tiene cuatro factores determinantes. La presencia de cero,
uno, dos, tres o cuatro de estos factores se asocia a inci-
dencias de NVPO de, respectivamente: el 10, 21, 39, 61 y
79%.

La proporción de pacientes operados en el marco
ambulatorio está en constante progresión. Las caracterís-
ticas de estos pacientes así como las modalidades de su
tratamiento son susceptibles de modificar los valores pre-
dictivos de los factores de riesgo que se observan en cirugía
convencional.
Sinclair et al propusieron un modelo predictivo basado
en el estudio prospectivo de pacientes en el marco espe-
cífico de la cirugía ambulatoria [32] . En este modelo, los
factores utilizados son:
• la edad (cada tramo de 10 años reduce la probabilidad
de NVPO un 13%);
• el sexo (el riesgo de las mujeres es el triple del de los
varones);
• ser no fumador;
• los antecedentes de NVPO;
• el tipo de anestesia (riesgo multiplicado por 11 en el
caso de la AG);
• la duración de la anestesia (cada tramo de 30 minutos
aumenta el riesgo un 6%);
• el tipo de cirugía (riesgo multiplicado por 6 en cirugía
plástica y en cirugía ortopédica del hombro).
La escala de Sinclair parece ser menos fiable fuera del
contexto ambulatorio y tener un menor rendimiento que
la escala simplificada de Apfel [33] .
Las NVPO que aparecen tras la salida de la unidad de
cuidados (o post discharge nausea and vomiting de los anglo-
sajones) son especialmente desagradables en la medida en
que el paciente ya no es directamente accesible para un
tratamiento adecuado [34] . En un estudio prospectivo mul-
ticéntrico, Apfel identificó los factores de riesgo de estas
NVPO tras la salida de una cirugía ambulatoria [9, 24] .
Estos factores son:
• sexo femenino;
• antecedentes de NVPO;
• edad inferior a 50 años;
• uso de opiáceos en la URPA;
• náuseas en la URPA.
La presencia de ninguno, uno, dos, tres, cuatro o cinco
de estos criterios predice la realización del riesgo en un
10, 20, 30, 50, 60 y 80% de los casos, respectivamente.
Límites de la escala simplificada
de Apfel
La escala simplificada de Apfel tiene el mérito de una
gran simplicidad, aunque no tiene en cuenta factores que
parecen ser importantes y son verificables en la práctica
cotidiana.
Uso de escalas predictivas
La razón de ser de las escalas predictivas es mejorar
las indicaciones de profilaxis de las NVPO. A pesar de
los límites señalados, esta estrategia ha permitido obte-
ner resultados positivos [35] . En particular, en el estudio de
impacto de Pierre et al, el uso de una estrategia profiláctica
basada en la escala de Apfel redujo la tasa global de NVPO
del 49,5 al 14,3% y redujo el tiempo medio de estancia
en la URPA [36] . La mejora de la calidad de la atención y
la optimización económica conciernen sin embargo más
a las NVPO agudas que a los síntomas diferidos [37, 38] .
Este enfoque no está reconocido con unanimidad. Inde-
pendientemente de las reservas de Van den Bosch sobre
la no reproductibilidad de las escalas, Thomas señaló la
dificultad de clasificar a los fumadores en abstinencia
(¿fumadores o no fumadores?) y a los pacientes que no
han sido operados nunca (¿cómo reseñar la existencia de
antecedentes de NVPO en ausencia de antecedente qui-
rúrgico?). Además, no siempre es posible prever la admi-
nistración postoperatoria de opiáceos. Para este autor, la
hipótesis nula que se debe probar es: «no existe diferencia
de incidencia de NVPO entre una población tratada con
EMC - Anestesia-Reanimación
Náuseas y vómitos postoperatorios  E – 36-423-A-10
antieméticos con base en la escala de Apfel y una pobla-
ción en la que la prescripción de antieméticos se realiza al
azar» [39] . Este estudio está aún pendiente de realización.
Sea como fuere, los profesionales deben añadir siste-
máticamente a las escalas su propio juicio clínico y tener
en cuenta particularmente las situaciones en las que la
aparición de NVPO constituye un riesgo mayor (hiper-
tensión intracraneal, fijación bimaxilar, cirugía gástrica o
esofágica, sobre todo).
Independientemente de la profilaxis primaria, el trata-
miento de las NVPO podría mejorarse por la optimización
del tratamiento curativo mediante el uso de asociacio-
nes antieméticas. La prescripción de entrada de dicha
asociación se basaría en el conocimiento de los facto-
res de riesgo de recurrencia de episodios de NVPO tras
el primer episodio. Se trata de una auténtica profilaxis
secundaria cuyos beneficios humanos son evidentes y con
ventajas financieras ciertas si el precio de las medidas aso-
ciadas es inferior al del tratamiento de un nuevo episodio.
Independientemente del primer tratamiento, los facto-
res predictivos de la recurrencia de las NVPO son el sexo
femenino, los antecedentes de NVPO, la analgesia pos-
toperatoria utilizando la morfina y la premedicación sin
hidroxizina [40] .
En caso de recidiva de NVPO, es posible que sea pre-
ferible recurrir a una clase farmacológica diferente de la
utilizada inicialmente. Este dato, verificado en múltiples
ocasiones [41] , confirma el interés de la asociación de dos
clases de entrada para la profilaxis secundaria en presencia
de factores demostrados de riesgo de recurrencia.
 Principales tratamientos
Antagonistas del receptor de tipo 3
de la serotonina (AR5-HT3 ) [42]
El ondansetrón, el dolasetrón (cuyo efecto se debe al
metabolito principal, el hidrodolasetrón), el granisetrón,
derivado de la metoclopramida, y el tropisetrón son los
principales representantes de esta clase. Más reciente-
mente, se ha desarrollado el palonosetrón para actuar
contra los síntomas de náuseas y vómitos tardíos de la
quimioterapia antineoplásica. Su semivida es del orden
de 40-128 horas, frente a menos de 8 horas en el caso
de los otros setrones [43] . Esta semivida no se ve alterada
por la coadministración de aprepitant [44] , mientras que el
dolasetrón y el tropisetrón han sido retirados del mercado.
El conjunto de trabajos reclutados sobre el ondansetrón
así como el registro de este fármaco para la indicación de
NVPO en numerosos países han hecho de este fármaco el
de referencia para la evaluación de los nuevos antieméti-
cos.
En relación con el ondansetrón, existen numerosos
estudios que permiten concluir que la dosis apropiada
tanto en prevención como en tratamiento de las NVPO es
de 4 mg por vía intravenosa. Para la prevención oral son
necesarios 4-16 mg. En cirugía pediátrica, la dosis profilác-
tica es de 50 ␮g/kg, y la dosis terapéutica, de 100 ␮g/kg,
sin sobrepasar los 4 mg [45] .
Algunos pacientes tratados con ondansetrón no respon-
den al tratamiento, Uno de los probables mecanismos de
este fracaso sería el metabolismo ultrarrápido del fármaco
por el sistema del citocromo P450 y más específicamente
por la enzima 2D6 (CYP2D6). Este metabolismo ultrarrá-
pido se observa en pacientes que poseen múltiples copias
funcionales (≥ 3) del alelo que codifica CYP2D6 [46] . Una
observación interesante es la disociación del fracaso de la
profilaxis de los vómitos en los metabolizadores rápidos o
ultrarrápidos, mientras que las náuseas sí son controladas
por el ondansetrón en esta misma población.
Kovac et al observaron que, cuando fracasa la profila-
xis de las NVPO con 4 mg de ondansetrón, la repetición
5
E – 36-423-A-10  Náuseas y vómitos postoperatorios
de esta dosis es ineficaz en las NVPO diagnosticadas [47] .
Para tratar estas NVPO se recomienda utilizar un fármaco
de una clase diferente. Esta recomendación de cambio de
clase farmacológica en caso de fracaso es válida para todos
los antieméticos (cf supra).
En el caso del dolasetrón [48] , la dosis recomendada era
de 12,5 mg por vía intravenosa, tanto para la prevención
como para el tratamiento de las NVPO. La Food and Drug
Administration (FDA) de los Estados Unidos ha retirado
la autorización de comercialización del dolasetrón en la
indicación de náuseas y vómitos inducidos por la quimio-
terapia debido a los riesgos de prolongación del intervalo
QT y de la aparición de torsades de pointes. La retirada
mundial de este fármaco se realizó en 2011.
La profilaxis de las NVPO por el granisetrón intrave-
noso es eficaz a dosis de 1 mg [49] , o de 20-40 ␮g/kg en el
adulto y el niño [50] ; 3 mg (alrededor de 60 ␮g/kg) son más
eficaces que 1,25 mg de droperidol en la prevención de
las NVPO tras colecistectomía laparoscópica [51] . La dosis
óptima para la indicación de NVPO demanda una mayor
precisión (ocurrió lo mismo con el tropisetrón que, antes
de su retirada, se había demostrado eficaz en prevención a
dosis de 5 mg por vía intravenosa [52] , mientras que otros
trabajos han mostrado que 2 mg podrían representar la
dosis ideal en esta indicación [53] ).
Cuando se inyectan los setrones inmediatamente antes
del despertar de la anestesia se obtienen tasas de respuesta
equivalentes con dosis menores en comparación con su
administración al inicio de la intervención. De este modo,
12,5 mg de dolasetrón inyectados al final de la anestesia
producen un beneficio comparable a 50 mg administrados
antes de la inducción [54] . En cirugía otorrinolaringoló-
gica (ORL) ambulatoria, es menor la necesidad de recurrir
a un fármaco de rescate cuando se administran 4 mg de
ondansetrón al final de la anestesia, en comparación con
si se realiza antes de la inducción [55] . Este tipo de ven-
taja no se ha observado de forma constante [56] , aunque se
mantiene en las conclusiones de la conferencia de exper-
tos de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
(SFAR), que indica que cuando se administra un AR5-HT3
con intención profiláctica, se recomienda hacerlo al final
de la intervención [3] .
Los AR5-HT3 también están recomendados de entrada
en el tratamiento curativo de las NVPO [3] .
Droperidol
La acción antiemética de esta butirofenona se explica
por un antagonismo sobre el receptor dopaminérgico D2 .
Los límites del droperidol están relacionados con sus
posibles efectos secundarios (sedación y acatisia) así como
a un cuestionamiento de su efecto antiemético en caso
de asociación con el propofol y en los pacientes de sexo
masculino. En el plano cardiocirculatorio, a las dosis anti-
eméticas (0,625-1,250 mg) el riesgo de torsades de pointes
no sería finalmente específico de este fármaco, y el efecto
hipotensor por antagonismo alfa parece teórico.
El droperidol potencia el efecto hipnótico del propofol
de forma dependiente de la dosis. Una dosis de 20 ␮g/kg
de droperidol reduce significativamente la cantidad de
propofol necesaria para la inducción de una AG [57] . Para-
lelamente, en pacientes bajo anestesia raquídea, sedados
con propofol (índice biespectral [BIS] de 60), 1 y 2 mg
de droperidol reducen significantemente el BIS [58] . Las
implicaciones clínicas de esta potencialización no son
importantes. En cambio, la sensación de inquietud y la
agitación de la que se quejan en ocasiones los pacien-
tes pueden representar un problema real, en particular en
cirugía ambulatoria. Un estudio prospectivo realizado en
cirugía ambulatoria mostró que 0,5 mg de droperidol no
provoca menos acatisia que 1 mg [59] .
Las cuestiones sobre la eficacia antiemética del droperi-
dol son de dos tipos:
6 EMC - Anestesia-Reanimación
• se ha comunicado un aumento de la incidencia de
NVPO recurrentes tras anestesias con propofol cuando
se realiza una profilaxis con droperidol [60] . Además,
en el estudio mencionado previamente de prevención
de NVPO durante sedaciones con propofol, 1 mg de
droperidol no fue suficiente para reducir la incidencia
de NVPO. Estos elementos sugieren una posible inter-
acción entre los dos fármacos que, hoy día, no se ha
estudiado perfectamente [61] ;
• se ha observado que el droperidol sólo es eficaz en la
prevención de las NVPO en las mujeres y no en los
varones (cf infra).
Para la profilaxis de las NVPO, en un estudio compara-
tivo entre 4 mg de ondansetrón, 0,625 mg o 1,25 mg de
droperidol y un placebo, la conclusión fue la superioridad
de los 0,625 mg de droperidol [62] . Sin embargo, las muje-
res representaban más del 87% del reclutamiento de dicho
estudio, y los antieméticos se administraban al inicio de
la anestesia.
En el niño, la dosis profiláctica es del orden de
75 ␮g/kg [63] . Es menos eficaz que 4 mg de ondansetrón y,
en algunas evaluaciones, ha dado resultados no diferentes
a los del placebo [64] .
Para el tratamiento de las NVPO, 1,25 mg de droperidol
tienen una actividad comparable a la de 8 mg de ondanse-
trón, aunque entre los pacientes tratados con droperidol,
únicamente el 85% elegirían de nuevo el mismo antiemé-
tico, frente al 93% de los tratados con ondansetrón [65] .
Más recientemente, se ha observado que 0,625 mg de
droperidol tienen una actividad similar a 4 mg de ondan-
setrón, tanto para la profilaxis como para el tratamiento
de las NVPO [66] .
El droperidol, cuya retirada se consideró en 2001, sigue
disponible en sus formas inyectables y en particular en la
indicación «tratamiento de las NVPO y prevención de las
NVPO asociadas a la analgesia controlada por el paciente
(ACP) con morfina». En Francia, las menciones legales
son muy estrictas y las reiteradas llamadas a la vigilan-
cia por parte de la FDA de los Estados Unidos (FDA black
box; diciembre 2001), que recomienda una monitoriza-
ción electrocardiográfica de 2-3 horas tras la inyección de
droperidol, contrastan fuertemente con la impresión de
seguridad que parecen experimentar numerosos médicos.
Tras observar un caso clínico de torsades de pointes poste-
rior a la administración de droperidol, un equipo francés
llevó a cabo un estudio experimental que puso de mani-
fiesto una prolongación del QT en el 70% de los pacientes
que recibieron 0,25 mg/kg de droperidol intravenoso bajo
AG [67] . Esta dosis es ampliamente superior a las dosis
recomendadas para el tratamiento de las NVPO. Lischke
confirmó una prolongación dosis-dependiente del QTc
para posologías altas de droperidol (0,10-0,25 mg/kg al
inicio de la anestesia) [68] . Igualmente, dosis sedativas de
droperidol (100 ␮g/kg) administradas tras cirugía cardíaca
pediátrica se asociaron también a una prolongación del
QTc [69] . No obstante, no se ha podido encontrar de forma
cierta ninguna relación causa-efecto entre la administra-
ción de droperidol a las dosis antieméticas y la aparición
de trastornos cardíacos graves en el análisis de la base de
datos sobre la que la FDA fundó su advertencia [70] . En
2005 se evaluaron, en un ensayo clínico prospectivo no
aleatorizado, los efectos comparados sobre el QTc del tra-
tamiento de las NVPO establecidas en la URPA, mediante
4 mg de ondansetrón o 0,75 mg de droperidol [71] . Este
estudio muestra que el intervalo QTc está prolongado en
el paciente con NVPO en la URPA antes de cualquier
medida terapéutica: se observaron duraciones superio-
res a 470 ms en las mujeres y 450 ms en los varones
en el 21% de los casos. La duración del QTc presenta
una correlación inversa con la temperatura y correlaciona
directamente con la duración de la anestesia. Tras la admi-
nistración de un antiemético, el QTc aumenta, incluso
significativamente, durante los primeros 15 minutos, y
el aumento máximo es de 17 ± 9 ms tras droperidol y

de 20 ± 13 ms tras ondansetrón. El QTc se normaliza a
continuación y, a partir del minuto 90, se vuelve significa-
tivamente más corto que antes del tratamiento. En ningún
momento se observan diferencias entre la duración del
QTc en los dos grupos (droperidol y ondansetrón). De
los 85 pacientes tratados, 10 presentaron QTc superio-
res a 500 ms, colocándolos en una situación de riesgo de
torsades de pointes. Considerando el aumento no especí-
fico del QTc, que traduce bajas reservas de repolarización
en el período postoperatorio, los autores recomiendan
una mayor prudencia durante la administración de fár-
macos susceptibles de prolongar aún más el intervalo
QTc. El droperidol y el ondansetrón bloquean la corriente
potásica repolarizante IKr que representa el canal repolari-
zante dominante del miocardio humano. Las situaciones
particularmente de riesgo son los trastornos electrolíti-
cos y, sobre todo, las hipopotasemias, la hipotermia, las
anestesias prolongadas, las cardiopatías preexistentes, los
tratamientos cardiótropos, los antecedentes familiares de
muerte súbita y el sexo femenino, expuesto con más fre-
cuencia a las NVPO y a las torsades de pointes.
Otro estudio de los efectos de dosis antieméticas del
droperidol sobre el intervalo QTc confirmó una prolon-
gación de 15 ± 4 ms y de 22 ± 4 ms para dosis de 0,625
y 1,250 mg, respectivamente [72] . Las modificaciones más
importantes aparecen en los primeros 3-6 minutos tras
la inyección, no difieren estadísticamente de las que se
observan en el grupo placebo y no persisten tras la inter-
vención. La conclusión de los autores fue la inocuidad del
droperidol. No obstante, estos resultados se han obtenido
sobre una población seleccionada por su normalidad, que
recibió el droperidol al inicio de la intervención, a título
profiláctico.
En la conferencia de expertos de la SFAR, «el droperi-
dol se recomienda en la profilaxis de las NVPO en los
pacientes de riesgo y para el tratamiento de las NVPO.
El droperidol se recomienda en la prevención de las náu-
seas y vómitos inducidos por la morfina administrada en
ACP. El droperidol debería evitarse en los síndromes de
QT largo congénitos o adquiridos. Se recomienda admi-
nistrar la dosis mínima eficaz de droperidol, que se podrá
readministrar al cabo de 6 horas».
Dexametasona
En cirugía laparoscópica ambulatoria, 5 mg de dexame-
tasona permiten prevenir las NVPO con más eficacia que
el placebo o 10 mg de metoclopramida [73] .
Watwill et al [74] observaron que la dexametasona,
4 mg, administrada durante la inducción anestésica (ciru-
gía de la mama) es tan eficaz como la administración
de 4 mg de ondansetrón, con un coste probablemente
menor. Otros autores han mostrado que la dexametasona
(8 mg) posee un efecto profiláctico del mismo orden que
el ondansetrón, y la asociación de los dos fármacos es sig-
nificativamente más potente que cada uno de ellos por
separado [75] . La dexametasona potencia también el efecto
del granisetrón (96% de respuesta completa a 24 horas, en
comparación con el 80% para el granisetrón solo), pero
no el del droperidol ni el de la metoclopramida [76] . En un
metaanálisis se observó que la combinación de un setrón
y de dexametasona (8-10 mg) representa la profilaxis más
eficaz de las NVPO [77] . Parece preferible la administración
de este fármaco al inicio de la anestesia [78] .
Los mecanismos de los efectos antieméticos de la dexa-
metasona no están muy claros. Podrían implicar a sus
propiedades antiinflamatorias, que impedirían la libera-
ción de serotonina por la mucosa gástrica. Los corticoides
parecen disminuir también la intensidad del dolor posto-
peratorio y reducir por ello el consumo de opiáceos.
La dexametasona parece tener un interés específico en
la prevención de la náuseas [79] , lo que justifica su asocia-
ción al ondansetrón [80] .
EMC - Anestesia-Reanimación
Náuseas y vómitos postoperatorios  E – 36-423-A-10
Por último, 8 mg de dexametasona administrados
durante la inducción anestésica disminuirían la inciden-
cia de las NVPO de la ACP con morfina. La adición de
droperidol (0,1 mg por miligramo de morfina) tendría
un efecto sinérgico, sin aumento de los efectos secunda-
rios [81] .
En la conferencia de expertos de la SFAR [3] , «se reco-
mienda el uso de dexametasona en la prevención de las
NVPO de los pacientes de riesgo. Su uso peroperatorio no
puede sustituirse por la adición de droperidol en la pre-
vención de las náuseas y vómitos inducidos por la morfina
administrada en ACP en el postoperatorio. La dosis admi-
nistrada en el adulto para el tratamiento de las NVPO
es de 4-8 mg administrados durante la inducción de la
anestesia, que no se debe repetir».
Para precisar el balance beneficio/riesgo ligado al uso
de la dexametasona, es conveniente tomar en cuenta el
riesgo de aumento de la glucemia ligado al uso de los glu-
cocorticoides [82] . En lo relativo al riesgo de infección de
la zona quirúrgica, la dexametasona utilizada en el marco
de los protocolos de prevención de las NVPO no parece
aumentar la aparición de complicaciones infecciosas [83] .
Benzamidas
Se trata principalmente de la metoclopramida.
Propofol y midazolam
El propofol y el midazolam tienen un efecto anti-
emético cuyo mecanismo aún no se ha dilucidado
completamente.
Antagonistas del receptor de tipo 1
de la neurocinina (AR-NK1 )
Los AR-NK1 permiten actuar sobre una vía común en la
génesis de las náuseas y los vómitos [84] . El fármaco más
evaluado es el aprepitant. El aprepitant ha mostrado una
eficacia equivalente al del ondansetrón para prevenir los
vómitos durante las primeras 24 horas en el postoperato-
rio. Entre 24-48 horas en el postoperatorio, el aprepitant
fue más eficaz que el ondansetrón en la prevención de los
vómitos y para reducir la gravedad de las náuseas en las
primeras 48 horas postoperatorias [85, 86] . No obstante, el
lugar de su utilización no está claramente establecido en
los algoritmos de prevención y tratamiento de las NVPO.
La conferencia de expertos de la SFAR [3] sugiere: «se puede
utilizar el aprepitant (40 mg por vía oral, 1-3 horas antes de
la intervención) para la prevención de las NVPO». Otros
AR-NK1 poseen ventajas famacocinéticas específicas: así,
el rolapitant tiene una semivida de 180 horas, aunque este
fármaco no se utiliza de rutina en el tratamiento de las
NVPO.
Otros
Oxígeno
El aumento de aporte de oxígeno peroperatorio bajo
AG, más allá de los umbrales fisiológicos, es una estrategia
que se ha estudiado para disminuir la aparición de NVPO.
No obstante, en un metaanálisis [87] en el que estudiaron
los ensayos controlados aleatorizados que evaluaban esta
cuestión, no se observó efecto beneficioso en el plano de
aparición de las NVPO. Esta estrategia no figura en las
conferencias de expertos estadounidense [4] ni francesa [3]
de gestión de las NVPO.
Hidratación preoperatoria
Los mecanismos del efecto de la hidratación sobre las
NVPO no se conocen. Parece existir una hipoperfusión
7
E – 36-423-A-10  Náuseas y vómitos postoperatorios
perioperatoria de la mucosa gástrica e intestinal, y la
isquemia resultante podría aumentar la liberación de sero-
tonina. La mayoría de los pacientes están hipovolémicos
durante la inducción anestésica, debido esencialmente a
la suspensión de la vía oral preoperatoria. A menudo no
se restablece la volemia antes del período postoperatorio.
Durante las cirugías mayores (cirugía general, ginecoló-
gica, ortopédica, urológica) que pueden dar lugar a una
pérdida sanguínea de más de 500 ml, es posible que un lle-
nado vascular con coloides sea más eficaz sobre las NVPO
que un llenado con cristaloides, posiblemente debido al
menor edema intestinal asociado [88] .
Magner comunicó la existencia de un efecto beneficioso
sobre la incidencia de NVPO del llenado vascular preo-
peratorio con 30 ml/kg de cristaloides (en comparación
con 10 ml/kg) [89] . Para este autor, la rehidratación repre-
senta una técnica simple, no costosa y desprovista de los
potenciales efectos secundarios de los antieméticos. Esta
estrategia forma parte de la prevención multimodal de las
NVPO. Otro estudio parece reforzar lo bien fundado de
la hidratación preoperatoria, mostrando que el aporte de
2 ml/kg de lactato de sodio por hora de suspensión de
la vía oral reduce la incidencia de las NVPO tras cirugía
laparoscópica ambulatoria [90] .
La optimización de la hidratación peroperatoria es una
recomendación que sobrepasa el marco de las NVPO para
integrarse en el de la rehabilitación postoperatoria rápida,
sobre todo en cirugía colorrectal, por ejemplo [91] .
Agonistas alfa 2
(clonidina y dexmedetomidina)
La clonidina administrada a dosis de 2 ␮g/kg durante
la inducción reduce la incidencia de NVPO. Potencia la
anestesia y la analgesia postoperatorias a costa de una
disminución de la presión arterial y de la frecuencia car-
díaca [92] . Un reciente metaanálisis ha confirmado este
efecto antiemético ligado al uso de la clonidina o la dex-
medetomidina peroperatoria [93] .
Gabapentina
La gabapentina administrada en la premedicación se
asocia a propiedades antieméticas. No obstante, el nivel
de evidencia no es muy alto, y podría ser dominante el
papel de ahorro de morfina de la gabapentina [94] .
Mirtazapina
La mirtazapina es un antidepresivo AR5-HT2 y 5-HT3
de la serotonina. Posee propiedades antieméticas docu-
mentadas en cirugía ginecológica cuando se administra
en premedicación [95] .
Vagolíticos, simpaticomiméticos,
antihistamínicos
El lugar actual de la atropina en la prevención y trata-
miento de las NVPO es mínimo, debido a su insuficiente
eficacia y sus potenciales efectos secundarios. La única
excepción sería la anestesia pediátrica durante la cual la
atropina continúa con frecuencia aconsejándose.
La escopolamina transcutánea también es ineficaz para
la prevención de las NVPO [96] , aunque se utiliza amplia-
mente para la cinetosis. Presenta los inconvenientes de
clase de los parasimpaticolíticos. En un estudio realizado
sobre una pequeña muestra (27 individuos), la conclusión
fue que existía un beneficio con el uso de este producto en
la cirugía del oído medio bajo anestesia local [97] . En ausen-
cia de contraindicación, se puede considerar el uso de la
escopolamina transdérmica como antiemético de segunda
línea para la prevención de las NVPO [3] .
La efedrina (0,5 mg/kg intramuscular) ha mostrado un
efecto antiemético profiláctico equivalente al del dro-
peridol (0,04 mg/kg intramuscular), con la ventaja de
8 EMC - Anestesia-Reanimación
no producir sedación [98] . El potencial hipertensor de
este simpaticomimético indirecto representa un problema
importante. Además, no se ha observado el efecto antie-
mético en la población pediátrica, incluso con posologías
que llegan hasta 1 mg/kg por vía intramuscular [99] .
La prometazina, un antihistamínico fenotiazídico, ha
mostrado efectos antieméticos preventivos en cirugía oto-
lógica [100] . La proclorperazina, otro fenotiazídico con
propiedades antagonistas de los receptores dopaminérgi-
cos, ha mostrado una eficacia antiemética superior a la
del ondansetrón en cirugía ortopédica [101] . No obstante,
son necesarios más datos controlados antes de recomen-
dar estos fármacos de entrada para el tratamiento de las
NVPO [3, 4] .
Amisulprida
La amisulprida, utilizada inicialmente como antipsicó-
tico, es un antagonista D2 y D3 que posee una potente
acción antiemética a dosis muy bajas. Se ha demostrado
una reducción significativa de las NVPO tras la adminis-
tración de 5 mg de amisulprida al inicio de la cirugía [102] .
A esta dosis, la amisulprida no parece tener efecto sobre
el intervalo QT ni manifestaciones extrapiramidales.
Métodos menores
Se han comunicado muchos «métodos menores», aun-
que su interés es incierto. No obstante, comparten la
ventaja de un coste reducido y la ausencia de efectos
secundarios importantes.
Sugestión
A pesar de algunos resultados alentadores [103] , la suges-
tión peroperatoria no parece eficaz para disminuir la
incidencia de las NVPO [104] . La hipnosis ha sido efi-
caz para las NVPO tardías, en la génesis de las cuales
son importantes los factores psicológicos [105] , aunque su
implementación aún está mal codificada en esta indica-
ción.
Jengibre
Los datos publicados son contradictorios y no permiten
una recomendación clara [106] .
Estimulación de los puntos P6 y K-K9
La estimulación del punto P6 (Nei Guam) mediante
acupuntura, electroacupuntura, estimulación eléctrica
transcutánea, infiltración o acupresión ha ofrecido resul-
tados interesantes para la prevención de las NVPO [107, 108] .
El estudio de Zarate realizado sobre 221 colecistectomías
ambulatorias puso de manifiesto que el uso de la estimula-
ción del P6 con el dispositivo ReliefBand durante 9 horas
permite reducir la incidencia y la gravedad de las náu-
seas, pero no tiene efecto sobre los vómitos [109] . Se han
comunicado resultados similares en cirugía plástica [110] .
Paralelamente, la acupresión podría disminuir las náuseas
y vómitos que se observan en las cesáreas bajo anestesia
raquídea [111] . Un estudio realizado sobre 187 niños de 7
a 16 años sometidos a cirugía ambulatoria mostró que la
inyección bilateral de 0,2 ml de dextrosa al 50% a nivel de
P6 procura la misma eficacia antiemética profiláctica que
10 ␮g/kg de droperidol por vía intravenosa [112] .
No obstante, la estimulación del punto P6 por acu-
puntura se comparó con una acupuntura placebo en una
cohorte de 220 pacientes de cirugía ginecológica o de
cirugía de la mama y no se observaron diferencias sig-
nificativas en la incidencia de las NVPO entre el grupo
acupuntura y el grupo placebo [113] .
La estimulación de la segunda falange del 4.◦ dedo
mediante grano de acupresión coreana (de 30 min antes
de la cirugía a 24 horas después) ha mostrado su interés
en la prevención de las NVPO en cirugía pediátrica [114] y
en el adulto [115] . Estos datos siguen siendo insuficientes.

La prevención de las NVPO mediante acuestimulación
por emplasto de capsicum (chile) es comparable a la que
se consigue con 4 mg de ondansetrón en cirugía ORL [116] .
Según las conferencias de expertos de la SFAR [3] y de la
SAMBA [4] , únicamente la acupuntura podría considerarse
como alternativa no farmacológica en el tratamiento de
las NVPO.
 Conducta práctica en el
tratamiento de las náuseas
y vómitos postoperatorios
Vías de administración
Para el tratamiento de las NVPO, la vía intravenosa es
la vía más evidente, teniendo en cuenta la naturaleza de
los síntomas y la disponibilidad de una vía venosa.
Las formas orales son más fáciles de instaurar y en
general menos caras. Para la profilaxis de las NVPO, se
administran con la premedicación. Las formas liofiliza-
das orales (lyoc) son especialmente útiles en el contexto
ambulatorio, para la prescripción de rescate, una vez
el paciente ha salido del hospital. Su eficacia aumenta
debido a la ausencia de primer paso hepático tras su absor-
ción sublingual.
Aún existen supositorios de ondansetrón y de metopi-
mazina, válidos en otros tipos de náuseas y vómitos.
Las formas transdérmicas conciernen sobre todo a los
anticolinérgicos (escopolamina).
Profilaxis o tratamiento de las náuseas y
vómitos postoperatorios establecidos
Teniendo en cuenta las cuestiones sobre la definición
del grupo de alto riesgo de presentar NVPO y del coste de
los AR5-HT3 al inicio de su comercialización, a la Agence
Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de
Santé francesa (antigua Agence Française du Médicament)
le pareció lógico conservar sólo la indicación tratamiento
de las NVPO establecidas y no la indicación profilaxis de
las NVPO. No obstante, situaciones particulares como por
ejemplo la colecistectomía laparoscópica en cirugía ambu-
latoria, los antecedentes de NVPO importantes o incluso
cuando las NVPO pueden tener consecuencias dramáticas
(cirugía oftalmológica sobre ojo único) representan indi-
caciones ciertas de una prevención que, sin embargo, no
está establecido realizar siempre.
Las NVPO se citan entre los tres acontecimientos más
temidos del despertar postanestésico junto a la sensación
de frío y el dolor tras la intubación [117] . Leslie comunicó
que el 99% de los profesionales de enfermería de la URPA
demandarían para ellos mismos una profilaxis mediante
ondansetrón [118] .
En el contexto particular de los Estados Unidos, la pro-
filaxis sistemática mediante ondansetrón es más rentable
que el tratamiento curativo si la incidencia de las NVPO
sobrepasa el 33% aunque el beneficio clínico es despre-
ciable en comparación con el resultado del tratamiento
curativo en cirugía ambulatoria. La profilaxis multimodal
tiene resultados objetivos superiores a los de la profilaxis
con un único antiemético, aunque esto no cambia nada
respecto a la satisfacción de los pacientes.
Para instaurar una estrategia antiemética apropiada,
una etapa indispensable es la evaluación local de la inci-
dencia y de la gravedad de las NVPO, puesto que estos
parámetros son multifactoriales y los datos publicados
no pueden simplemente extrapolarse al conjunto de las
unidades de cirugía.
El equipo de Limoges (Odon et al) [43, 44] ha sabido
optimizar el tratamiento de sus pacientes aplicando un
algoritmo basado en una escala de riesgo local. Esta estra-
EMC - Anestesia-Reanimación
Náuseas y vómitos postoperatorios  E – 36-423-A-10
tegia, que precisa una importante inversión en trabajo,
permite evitar los límites inherentes a la aplicación de una
escala estándar, que es menos apropiada para las contin-
gencias locales (cf supra, escalas de riesgo).
La conferencias de expertos de la SAMBA así como la
de la SFAR proponen un algoritmo análogo: tras la eva-
luación del riesgo individual de NVPO (riesgo ligado al
paciente y riesgo contextual) y la reducción en tanto que
posible del riesgo basal, la profilaxis farmacológica depen-
derá del riesgo «residual» bajo, moderado o alto:
• en caso de riesgo bajo, la actitud será la expectativa
armada;
• en caso de riesgo moderado, se instaura una profilaxis,
mono o bifármaco;
• en caso de riesgo alto, la profilaxis asocia tres inter-
venciones o más (de ellas, al menos dos agentes
antieméticos).
Entre las intervenciones validadas, los diferentes algo-
ritmos dejan una amplia parte para la adaptación
institucional en función de los hábitos locales.
La conferencia de expertos de la SFAR [3] precisa: «se
recomienda utilizar un algoritmo para el tratamiento de
las NVPO y adaptar este tratamiento de acuerdo con
las situaciones locales o particulares». Además, «se reco-
mienda tener en cuenta las situaciones en las que los
vómitos dan lugar a un riesgo particular para el paciente
y considerar las imposiciones locales perioperatorias, y es
conveniente tener en cuenta los deseos expresados por el
paciente».
En el niño, el algoritmo de tratamiento de las NVPO es
en gran medida comprable al de los adultos respetando
los factores de riesgo, las clases farmacológicas así como
las posologías adaptadas a esta población. En el caso de
los niños de bajo riesgo, no está indicada la adminis-
tración profiláctica de antieméticos. Para los niños con
riesgo moderado o alto, se recomienda una «estrategia
preventiva en la que son preferibles las asociaciones de
antieméticos» [3] .
«En el niño, la asociación terapéutica preconizada de
entrada es la combinación de un AR5HT3 con la dexame-
tasona; el tratamiento de las NVPO establecidas o de su
recidivas es extrapolable al del adulto» [3] .
En el caso de NVPO constituidas, «si ha fracasado la pro-
filaxis en las 6 horas siguientes a su administración, para
el tratamiento de rescate se recomienda utilizar otra clase
farmacológica diferente a la que se ha utilizado para la
profilaxis. En esta situación, parece razonable administrar
una asociación de antieméticos para garantizar un trata-
miento curativo y una profilaxis secundaria eficaces» [3] .
De la misma forma, en pediatría, la conferencia de
expertos de la SFAR [3] recomienda: «en caso de fracaso de
una profilaxis, utilizar otra clase farmacológica antiemé-
tica que la que ya se ha utilizado, y es posible en ocasiones
readministrar el mismo antiemético tras un período de
6 horas, aunque se recomienda no readministrar la dexa-
metasona; se recomienda no utilizar el droperidol, salvo
en caso de fracaso de otras clases y únicamente en el
paciente hospitalizado».
Asociaciones antieméticas
En lo que concierne a las asociaciones de fármacos anti-
eméticos, quedan por resolver completamente numerosas
cuestiones. Son las relacionadas sobre todo con las posolo-
gías ideales, la administración simultánea o secuencial de
los fármacos, los protocolos de tratamiento de las NVPO
establecidas y el interés de las asociaciones basadas en los
antagonistas del receptor NK1 .
En 2004 se publicaron los resultados de un estudio mul-
ticéntrico aleatorizado con objetivo de establecer, sobre
24 horas, los beneficios de seis acciones antieméticas
profilácticas instauradas, tanto de forma aislada como
combinada (26 = 64 grupos [119] ).
9
E – 36-423-A-10  Náuseas y vómitos postoperatorios
En la cohorte estudiada y en ausencia de toda interven-
ción, el riesgo emético es del 59%, y pasa al 17% cuando
se asocian las seis medidas. Para cada medida tomada de
forma aislada, el beneficio, expresado en reducción del
riesgo relativo de NVPO, es de:
• ondansetrón 4 mg: 26%;
• dexametasona 4 mg: 26%;
• droperidol 1,25 mg: 26%;
• mantenimiento con propofol frente a agente haloge-
nado: 19%;
• exclusión del N2 O: 12%;
• remifentanilo frente a fentanilo: 0.
En el análisis multivariante se observó que no existe
interacción entre las diferentes medidas y que el beneficio
de una asociación es el producto de las reducciones del
riesgo relativo de cada medida.
Teniendo en cuenta la eficacia equivalente en este estu-
dio de los tres fármacos antieméticos, se sugiere que es
preferible utilizar la dexametasona como agente farmaco-
lógico profiláctico de las NVPO debido a su menor coste y
su relativa seguridad. Las evoluciones de los precios de los
fármacos, sobre todo a favor de la introducción de gené-
ricos o de negociaciones por los farmacéuticos de gestión,
podrían modificar esta sugerencia. Teniendo también en
cuenta el sobrecoste implicado, se preconiza reservar la
estrategia multimodal de tratamiento de las NVPO a los
pacientes de alto riesgo.
Otro dato proveniente del análisis de los resultados de
este trabajo es que el droperidol sólo es eficaz en las muje-
res y no en los varones. Esta información necesita ser
corroborada por otros trabajos; daría lugar a poner en
cuestión el interés de este fármaco si se confirmase (cf
supra).
Entre las asociaciones farmacológicas posibles, la confe-
rencia de expertos de la SAMBA propone, en el adulto [4] :
• droperidol + dexametasona;
• AR5HT3 + dexametasona;
• AR5HT3 + droperidol;
• AR5HT3 + droperidol + dexametasona.
El número de fármacos asociados depende de la impor-
tancia del riesgo de NVPO.
Para la población pediátrica, la asociación terapéutica
aconsejada de entrada para la terapéutica de las NVPO
combina un AR5HT3 con dexametasona; la alternativa
sería ondansetrón + droperidol [4] .
En relación con la gestión de las NVPO para los
pacientes tratados en cirugía ambulatoria, es conveniente
prevenir su aparición de acuerdo con una estrategia
basada en los riesgos individuales. Para su tratamiento,
la conferencia de expertos de la SFAR [3] recomienda un
tratamiento que se basa en la prescripción de antieméti-
cos validados en profilaxis, cambiando de clase y en una
forma galénica adaptada, como por ejemplo el ondanse-
trón lyoc.
Estrategia multimodal
Se han descrito numerosas estrategias multimodales
de prevención de las NVPO. Scuderi evaluó la efica-
cia de dicho enfoque en cirugía ambulatoria. Propone
asociar una premedicación ansiolítica, una hidratación
abundante, un aporte suplementario de oxígeno, la
administración de fármacos antieméticos profilácticos
(droperidol y dexametasona a la inducción y posterior-
mente ondansetrón al final de la cirugía), una anestesia
intravenosa total utilizando propofol y remifentanilo con
la adición de un AINE. Se deben evitar el protóxido de
nitrógeno y la curarización. Esta estrategia multimodal
permite conseguir una tasa de respuestas completas del
98%, muy superior a la que se observa tras una mono-
terapia antiemética (76%) o tras anestesia estándar y
administración de un placebo (59%) [120] .
Habib et al [121] probaron una profilaxis multimo-
dal basada en la anestesia intravenosa con objetivo de
10
concentración (AIVOC) con propofol combinada con
la administración de ondansetrón y de droperidol. Esta
prevención multimodal es más eficaz que la profilaxis far-
macológica y que la AIVOC con propofol realizadas por
separado.
Náuseas y vómitos postoperatorios
y analgesia postoperatoria
Cualquier forma de analgesia con opiáceos, sobre todo
la ACP, puede provocar NVPO importantes. Estas NVPO
se exacerban con cada autoadministración de morfina, lo
que ha hecho designar en algunas ocasiones a la ACP bajo
el término de «emesis controlada por el paciente» [122] .
Los pacientes no deberían tener que elegir entre dolor y
NVPO.
El droperidol es eficaz para la prevención de las NVPO
asociadas a la ACP con morfina. Sin embargo, la sedación
potencialmente inducida por este fármaco impone una
administración codificada, basada en los datos de estudios
controlados. Así, 1,25 mg de droperidol inyectados antes
del inicio de la ACP o bien 0,16 mg administrados con
cada bolo de 1 mg de morfina permiten una disminución
significativa de las NVPO. Asociar estas dos administracio-
nes (inyección inicial de 1,12 mg y aporte en la bolsa) no
procura ningún beneficio adicional, pero da lugar a una
importante sedación [123] . La misma dosis de droperidol
(0,16 mg por miligramo de morfina, es decir, 10 mg de dro-
peridol en una bolsa de 60 mg de morfina) se juzga como
no adecuada en otro estudio porque los pacientes suelen
presentar mayor confusión y, finalmente, están menos
satisfechos que con la morfina sola [124] . Sharma [125] y
posteriormente Barrow [126] habían sugerido que añadir
0,05 mg de droperidol por miligramo de morfina (2,5 mg
por 50 mg de morfina), tras una dosis de carga de 20 ␮g/kg
o de 1,25 mg, podría representar una solución intere-
sante. Un equipo canadiense estableció que la protección
conferida por 1 mg de droperidol inyectado antes de la
inducción de la anestesia se potencia con 0,04 mg de dro-
peridol por miligramo de morfina en ACP, mientras que
0,02 mg por miligramo de morfina no es suficiente. La
sedación es importante, pero no realmente molesta en
esta población hospitalizada [127] . Posteriormente, se mos-
tró que la asociación de ondansetrón (4 mg de carga más
0,13 mg por miligramo de morfina) y de droperidol ofrecía
mejores resultados que el droperidol utilizado aislada-
mente [128] . Por último, una dosis de 0,05 mg de droperidol
por miligramo de morfina parece a la vez suficiente y bien
tolerada.
Las mezclas realizadas en las bolsas para la ACP no son
siempre compatibles. La combinación droperidol-morfina
es completamente estable, pero la adición de una pequeña
cantidad de heparina (1.000 U) al droperidol no diluido
puede dar lugar a una precipitación [129] .
Aún no se sabe si, al igual que para la profilaxis gene-
ral, el droperidol asociado a las ACP sólo es eficaz en las
mujeres.
Los setrones parecen ser superiores a los otros antiemé-
ticos en la prevención de los efectos emetizantes de la ACP
con morfina. Son eficaces, y los que se encuentran en el
mercado tienen pocos efectos secundarios propios signifi-
cativos. La incidencia de las NVPO pasa, respectivamente,
del 59% al 35% y al 14% para la morfina sola, la profila-
xis con droperidol (1,25 mg + 5 mg en los 60 ml de la
bolsa) y la profilaxis con ondansetrón (4 mg + 8 mg en la
bolsa). En el grupo del droperidol, la sedación fue la más
importante [130, 131] .
Se ha evaluado el parche transdérmico de escopolamina
en la prevención de las NVPO asociadas a la ACP. En ciru-
gía pediátrica, permite disminuir alrededor de un 50% la
incidencia de los síntomas, a coste de una sedación y de
una sensación de sequedad de boca más frecuentes. Se ha
observado un episodio de alucinación reversible tras la
EMC - Anestesia-Reanimación

“ Punto importante
Proceso de tratamiento institucional de las
NVPO
1. Evaluación local del problema (período del
orden de 1 mes)
Incidencia global
Coste de un episodio emético en el centro sanitario
Control de la pertinencia local de las escalas de
riesgo
Posible modificación de las escalas en función de
los factores propios del centro
2. Evaluación del riesgo individual de cada
paciente teniendo en cuenta
- los posibles factores de riesgo
- las consecuencias posibles de las NVPO
3. Selección de la estrategia terapéutica en función
del riesgo individual de cada paciente
A. Profilaxis en caso de riesgo alto (por ejemplo,
más de dos factores de la escala simplificada de
Apfel)
B. Otras situaciones: tratamiento curativo inme-
diato
C. Asociación farmacológica inicial (por ejemplo,
ante cuatro factores de la escala simplificada de
Apfel o si los síntomas son graves, o si las conse-
cuencias de las NVPO son potencialmente graves).
No existe interacción entre los diferentes antie-
méticos, y el beneficio de una asociación es el
producto de las reducciones del riesgo relativo de
cada fármaco
D. Monoterapia (por ejemplo, ante tres factores
de la escala simplificada de Apfel)
4. Selección del fármaco o fármacos antieméticos
en función:
- de la eficacia en el paciente (el ondansetrón, la
dexametasona y el droperidol en la mujer reducen
cada uno de ellos la incidencia de NVPO un 26%)
- de los efectos secundarios potenciales en el
paciente
- del coste real, verificado en el centro (muy varia-
ble de un centro a otro y de un país a otro)
5. Medidas generales asociadas, según el caso.
Conciernen principalmente a la elección de la
anestesia (por ejemplo: ALR, mantenimiento con
propofol y exclusión del N2 O), de los demás fár-
macos del período perioperatorio, la hidratación,
la oxigenación, la prevención de las movilizaciones
intempestivas, la lucha contra el dolor
6. Selección del tratamiento de rescate en caso de
fracaso terapéutico
En una clase farmacológica diferente de la ya uti-
lizada
Forma galénica adaptada a la situación (por ejem-
plo, lyoc en modo ambulatorio)
7. Difusión y discusión del protocolo, evaluación
médica y económica del proceso y posibles ajustes
retirada del parche [132] . En el adulto, los resultados son
decepcionantes [133] , y la escopolamina no es conveniente
en el anciano.
Independientemente de la adición de un antiemé-
tico, el uso de una asociación analgésica representa una
vía importante en la reducción de las NVPO asocia-
das a la terapia postoperatoria con morfina. Los AINE
EMC - Anestesia-Reanimación
Náuseas y vómitos postoperatorios  E – 36-423-A-10
(diclofenaco, supositorio 1 mg/kg) pueden sustituir en
ocasiones de forma ventajosa por la morfina, a la vez en
términos de analgesia y de prevención de las NVPO, sobre
todo en cirugía ambulatoria del estrabismo en el niño [134] .
El efecto analgésico del tramadol es en parte inde-
pendiente de la inhibición de la recaptación de la
noradrenalina y de la serotonina a nivel medular. Los
setrones inhiben el efecto analgésico del tramadol [135] .
Recíprocamente, las NVPO inducidas por el tramadol res-
ponden mal al ondansetrón [136] . Los antieméticos de las
otras clases, como el droperidol, no presentan estas inte-
racciones con el tramadol [137] .
 Instauración institucional
del tratamiento de las NVPO
La conferencia de expertos de la SAMBA [4] ha preci-
sado las modalidades prácticas de puesta en marcha de los
protocolos institucionales de gestión de las NVPO. Reco-
mienda evaluar la realidad de la implementación de estos
protocolos y sus consecuencias sobre la epidemiología
local de las NVPO.
“ Puntos esenciales
• Las NVPO siguen siendo una complicación
demasiado frecuente del período postoperatorio,
particularmente mal vivido en cirugía ambulato-
ria, una vez el paciente se encuentra fuera de la
estructura hospitalaria.
• Los AR5-HT3 son los fármacos de referencia para
el tratamiento de las NVPO [42] . Dentro de esta
clase, de la cual el líder es el ondansetrón, el palo-
nosetrón se distingue por una semivida larga, del
orden de 40 horas.
• El droperidol y la dexametasona son otros dos
fármacos validados y autorizados para el trata-
miento de las NVPO.
• Los AR-NK1 han mostrado su interés para el tra-
tamiento de las NVIQ y han sido validados en el
contexto de las NVPO.
• En cirugía de día, la anestesia con propofol con-
tribuye en gran medida a la prevención de las
NVPO. Los antieméticos en forma de liofilizados
orales de rápida absorción están particularmente
adaptados tras la salida del paciente de la unidad
de cuidados.
• Los riesgos cardíacos ligados a la administración
de droperidol han suscitado menciones legales res-
trictivas, tanto en Francia como en los Estados
Unidos. En Europa, este fármaco es muy prescrito,
y se aconseja la dosis de 0,625 mg.
• La orientación más satisfactoria parece ser una
profilaxis primaria, basada en escalas validadas. La
asociación de un antiemético y de la dexameta-
sona, que ya ha mostrado su superioridad en la
NVIQ, representa la elección terapéutica más fre-
cuente. En caso de riesgo alto, es lógico recurrir a
tres fármacos.
• Más allá de las prescripciones aisladas de antie-
méticos, la profilaxis multimodal de las NVPO es
una alternativa atractiva, aunque no alcanza siem-
pre a aumentar la satisfacción de los pacientes en
comparación con el tratamiento eficaz de los sín-
tomas ya establecidos.
11
E – 36-423-A-10  Náuseas y vómitos postoperatorios
No obstante, se ha documentado que una adhesión
amplia y persistente a un protocolo de gestión de las
NVPO, independientemente de cuál sea, precisa muchos
esfuerzos. Las razones de ello son múltiples y sobrepasan
el argumento de falta de formación en estos protoco-
los [138] . Ahora bien, el tratamiento institucional de las
NVPO contribuye a mejorar el retraso en Francia en mate-
ria de cirugía ambulatoria, y este tratamiento es una de
las piedras angulares de los programas institucionales de
rehabilitación posquirúrgica optimizada.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Diemunsch P, Noll E. Náuseas y vómitos postoperatorios. EMC -
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