Tema 4 | Sara Francés Beneyto

TEMA 4: REHABILITACIÓN EN
LAS AFASIAS
Toda exploración logopédica tiene que tener una serie de principios.

1. Recuperar la historia neurología, esto implica identificar la queja o demanda principal.

2. Evaluar el historial médico y la enfermedad. Hay que tener en cuenta las demandas
específicamente neurológicas, historia familiar…

3. Cuando nos centramos en el aspecto específicamente neurolingüístico es necesario

identificar:
 Conducta: explorar si existe interacción social, limpieza
 Estado de ánimo, presencia o no de ansiedad
 Nivel de confusión si existe o no
 Si aparecen conductas alteradas
 Alteraciones del pensamiento
 Breve referencia a la postura, temblores, anomalías…

4. Pasamos a analizar el estado mental hace referencia:

 Nivel general de su función (si se adapta a la situación, si está atento)
 Memoria (si puede hablar algo, empezaríamos con la memoria reciente)
 Lenguaje espontáneo (denominación, comprensión)
 Lectoescritura.
 Función visoespaciales (test de copia sencillo)
 ¿Qué significa este refrán? Operaciones sencillas 2+2.
 Exploración de los pares craneales. Los pares craneales surgen directamente
desde el cerebro y pasan por lo agujeros de la base del cráneo y se derivan al
cuello, tórax y abdomen. La función es el control y la regulación de las vísceras.
Son importantes porque controlan todas las funciones.

5. Explorar tono y reflejos.

 El tono hace referencia al nivel de activación, casi siempre, los afásicos van a tener
alteraciones en el tono, van a tener espasticidad en alguna parte del cuerpo,
aumenta el tono y presentan un movimiento extraño. También van a tener
alteraciones en la fuerza. Eso afecta a la coordinación.
 Los reflejos primarios son aquellos que tenemos en el nacimiento. Cuando un
paciente con afasia viene reaparecen reflejos patológicos o arcaicos que deberían
haber desaparecido en el primer o segundo año de visa.

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6. También hay que volar las sensaciones primarias y secundarias.

 Las primarias son la temperatura, el dolor, la posición… generalmente los

pacientes con afasia que tienen espasticidad tienen alterado la fuerza y el tono,
sienten dolor. Muchas veces el dolor interfiere en las sesiones de rehabilitación.
 Secundarias.

7. Observar TAC (tumores y hemorragias) para más información resonancia magnética o PET.

 Magnetoencefalografía te da un mapeo / topografía del cerebro midiendo los

distintos campos magnéticos. Se observa la actividad magnética del cerebro en
ejecución de tareas. Nos da una imagen de la activación de las zonas lingüísticas
del cerebro. Mejor que ninguna otra técnica.

 Estimulación magnética transcraneal es un estudio topográfico del cerebro

donde se estimular distintas zonas del cerebro aplicando imanes, activando o
inhibiendo la corteza cerebral.

Cuando ya tenemos toda esta información, tenemos que evaluar aspectos propiamente
lingüísticos. Casi siempre la exploración más logopédica, se suele iniciar en os hospitales, por tanto,
lo habitual es explorar al paciente afásico en la fase aguda y cuando el paciente está encamado. Es
complicado.

1. Entrevista. Tenemos que explorar y determinar la presencia o no de anomia.

2. Extraer una pequeña muestra del discurso del paciente y valoramos:
a) La longitud de la frase (número de palabras emitidas en una única espiración)
b) Identificar la proporción de palabras contenido y palabras funcionales.
Generalmente, lo normal es una palabra contenido por dos funciones. Esa es la
ratio habitual
c) Tenemos que analizar la sintaxis. La variedad o no de construcciones sintácticas
d) Presencia o no de parafasias fonémicas, semánticas o neologismos
e) Prosodia, entonación, melodía
f) Destreza articulatoria, si hay precisión en los sonidos, dificultad.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Como siempre en psicofarmacología, se comienza con experimentación animal, estos datos dan
que hay una serie de fármacos que favorecen la regeneración del tejido neuronal después de una
isquemia. Estos fármacos, lo que hacen es disminuir las catecolaminas, [sustancias que aparecen
después de una lesión]en este sentido, los psicofármacos, especialmente los que mejoran la
noradrenalina y la dopamina [betamorfinas] se han comprobado que son útiles en una
recuperación más rápida en toda la sintomatología isquémica.

Cuando hay una lesión cerebral, (isquemia) se produce un aumento de la excitabilidad de todas las
áreas que circundan la lesión, esa excitabilidad (convulsiones muchas veces) aumenta también la
capacidad del cerebro para realizar adaptaciones. Se conoce hoy en día como que hay varios
sistemas de neurotransmisores que están directamente implicados a la rehabilitación de la
estructura y de la función en el cerebro. Por eso hay una investigación creciente para rehabilitar
bioquímicamente las afasias.

No se puede hacer tratamiento rehabilitador bioquímico sin comportamental. No se puede

rehabilitar solo con psicofármacos, estos lo que hacen es acelerar la rehabilitación. Con isquemia
los procesos fisiológicos son muy complejos, por eso siempre es difícil planificar un tratamiento a
largo plazo.

Tradicionalmente hasta los años 90 se pensaba que, tras un infarto isquémico, había
aproximadamente 3 meses de margen para aplicar un tratamiento farmacológico y terapéutico, (3
meses periodo crítico inicial), por eso la utilización de la terapia farmacológica tiene que ser de
manera inmediata a la aparición de la lesión. Se comprobó también como hay psicofármacos que
son perjudiciales para la rehabilitación.

Por tanto, con infarto isquémico, tratamiento en breve tiempo, hay que ver el tipo de lesión
(extensa…) hay que tener en cuenta la edad del paciente y todas las variables. Una vez que todo es
óptimo:

FÁRMACOS:

 Bromocriptina  fármaco que actúa sobre la síntesis de la dopamina, que favorece la

distribución adecuada de este neurotransmisor, se sabe que la dopamina está
directamente implicada en la transmisión de la información dentro del cerebro, de manera
que elimina las señales que no interesan concentrando la atención sobre lo importante,
equilibra todos los sistemas sensoriales.
 Si la dopamina está equilibrada, favorece el aprendizaje y el funcionamiento
motor.
 Este fármaco es el fármaco que se utiliza con más frecuencia en las afasias y
fundamentalmente es útil en la afasia de broca (en todas aquellas afasias que
tienen un componente motor, disartrias).
 La aplicación de la bromocriptina en las primeras semanas, favorecen la
recuperación, pero no hay estudios suficientes, son estudios limitados, lo claro es
que se produce una mejoría en la afasia que remite cuando se suprime el fármaco
de forma rápida.
 Habría que mantener el tratamiento por lo menos durante los 6 primeros meses.

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 Anfetaminas  actúan sobre la noradrenalina y son útiles para recuperar los déficits
sensoriales, visuo-perceptivos.
 Favorece la secreción de la noradrenalina y de alguna forma aumenta la
excitabilidad neuronal. Hay muchas evidencias que pacientes reciben dosis en los
momentos iniciales y son efectivos, el problema de las anfetaminas es que no se
pueden dar a largo plazo porque crean dependencia, pero favorecen la
comprensión, la repetición el lenguaje espontáneo, la denominación.
 Donepezilo  normalmente es utilizado en el alzhéimer, lo que hace es aumentar los
niveles de acetilcolina (en las parálisis cerebrales a los niños se les inyecta Botox, esto
elimina el exceso de acetilcolina). El Donepezilo aumenta el funcionamiento cognitivo en
general, se utiliza para la rehabilitación de las isquemias, se ha comprobado que tras 20
semanas de tratamiento hay mejorías notables en las afasias, sobre todo en el lenguaje
espontáneo, en la repetición, denominación… siempre haciendo terapia.
 Piracetam  fármaco para eliminar trombos, se ha comprobado que es útil en tareas de
aprendizaje y memoria, por eso se planteó desde un principio que fuese útil también en los
procesos isquémicos, se ha comprobado también que tras 12 semanas de tratamiento hay
una mejoría significativa respecto a los grupos de control, evidentemente cuando
combinas el fármaco con la terapia a las 6 semanas ya se nota una mejoría significativa.
Este fármaco, mejora todos los parámetros lingüísticos en general, mejora la circulación de
la sangre dentro del cerebro y específicamente se ha comprobado en el hemisferio
izquierdo (zonas del lenguaje).

CONCLUSIÓN: la psicofarmacología en combinación con la terapia favorece una recuperación

mucho más rápida de las funciones lingüísticas, probablemente favorece que el tejido dañado sea
sustituido por otro sano (regeneración del tejido) hay que plantearse utilizar siempre tratamiento
farmacológico cuando hay una afasia.

VARIABLES NEUROLÓGICAS IMPLICADAS EN LA REHABILITACIÓN

Cuando nos planteamos la rehabilitación de una afasia, hemos visto ya que hay muchas variables
de tipo biológico y psicológico implicadas, hay que valorarlas para plantearnos la posibilidad o no
de una terapia, cuando la afasia se manifiesta dentro del contexto de un trastorno progresivo (una
demencia por ejemplo) tenemos que plantearnos ni si quiera la posibilidad de rehabilitar
(probablemente no seamos capaces) cuando tenemos por el contrario un trastorno de tipo agudo,
no es así hay que plantearse rehabilitar.

En el primer caso (demencia) conjunto de cosas éticas, nos pueden llevar a rechazar la
rehabilitación, en la mayoría de los casos hay que acompañar al paciente y a su familia, el
aconsejar, el controlar las variables ambientales… pero no intervenir.

Como hemos visto, las causas no progresivas de una afasia fundamentalmente son los ictus, las
lesiones traumáticas… cando tenemos este tipo de problemas, generalmente están implicados
otras variables metacognitivas, cuando tenemos una lesión del Hemisferio Izquierdo va a venir
afectada la motivación, la memoria… por ejemplo: hay estudios que avalan que una lesión
hemorrágica en el hemisferio izquierdo con una afectación en 2 zonas de sustancia blanca, va a
implicar que el paciente no va a recuperar nunca/casi nunca la funcionalidad del lenguaje, implica
que cuando tenemos una lesión de estas características, no podemos implicar al paciente en una
rehabilitación.

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Una vez planteado el caso, hay que ver el tipo de lesión metacognitivas que tiene y ver las
posibilidades que tiene de recuperación.

Hay una serie de procesos cognitivos implicados en el planteamiento de la rehabilitación de la

afasia: la memoria, la atención, las funciones ejecutivas y las funciones viso-espaciales. Si el
paciente tiene todo esto mal, no vamos a conseguir la rehabilitación. Por lo tanto, el rehabilitador
tiene que plantearse la rehabilitación y la mejoría de todas las funciones metacognitivas.

Hay un estudio clásico de los años 2000, que estudia pacientes afásicos, la mayoría de los pacientes
analizados comprobaron que tenían déficits atencionales [test WCST] comprueba que cuando fallas
en este test, no rehabilitas el lenguaje, si no la rehabilitación de la ejecución frontal. Se sabe por
tanto que las funciones frontales atencionales ejecutivas son determinantes para la rehabilitación
del lenguaje. Hay otra prueba que evalúa las funciones ejecutivas (test Trail Making - de percepción
y de ejecución visual) te predice la posible rehabilitación de una afasia, si no lo hace bien, no
rehabilites la afasia.

La alteración en alguna de estas funciones básicas, implican que antes que plantearnos el
tratamiento del lenguaje, hay que tratar las funciones básicas. Si no, no habrá mejoría.

FUNCIONES BÁSICAS:

Atención  evidentemente la atención no es una función aislada, es el conjunto de procesos que

interactúan coordinadamente entre ellos y mantienen el nivel de alerta. Podemos dividirla en 3
tipos:

 La vigilancia: atención que nos mantiene activos durante la ejecución de una tarea.
 La selectiva: nos permite cambiar de tareas.
 La ejecutiva: nos permite planificar tareas complejas.

Lo que está claro es que la atención es una función esencial para la ejecución de cualquier dominio
cognitivo. Por lo tanto, si un paciente tiene dificultades en la atención, se acabó. Cuando
exploremos al paciente afásico hay que explorar necesariamente la atención.

Conclusión: la atención es una función básica que debe de estar preservada.

Memoria  función compleja compuesta por distintos elementos que la integran que van desde el
almacenamiento de las experiencias vividas del sujeto hasta el procesamiento de la información
reciente… el ser humano es una memoria andante. Hay distintos tipos de memoria:

 Procedimental: nos permite realizar tareas aprendidas automáticamente, P.e atarte los
zapatos. Es una memoria que gasta poca energía del sistema cerebral.
 De Trabajo: se utiliza para hacer todas las tareas que implican un almacenamiento a corto
plazo.
 Semántica: hace referencia al conocimiento que tenemos del mundo, Pe. Dime animales
que empiecen por P.
 Episódica: memoria que explica la experiencia personal, nos permite recordar vivencias.

Funciones ejecutivas  el nivel más alto de las funciones ejecutivas.

Las perseveraciones afásicas son una alteración de las funciones ejecutivas. Este ejemplo afásico se
extiende amuchas actividades de la vida cotidiana.

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Un paciente afásico no puede comunicarse oralmente tiene que buscar de forma flexible
estrategias de comunicación nuevas. Tiene que generar planes compensatorios para transmitir los
mensajes. En muchas ocasiones tiene que reajustar esos mensajes durante la propia emisión. El
pronóstico varía dependiendo de si las funciones están preservadas o no. Una lesión en las
funciones ejecutivas:

 Programación deficiente de los movimientos. Movimientos voluntarios se desorganizan

 Desorganización mirada voluntaria. (problemas control de los ojos)
 Inflexibilidad conductual o rigidez del comportamiento
 Trastornos en la organización del espacio y del tiempo. Y para situar al sujeto
 Trastornos aprendizaje asociativo.
 Ausencia de iniciativa en la conducta

El test que se utiliza es el de clasificación de cartas de Wisconsin, (para las funciones ejecutivas –
frontales, indirectamente se trabajan atención y memoria a corto plazo.) también se utiliza, pero
menos, la Torre de Hanói. Kaplan es un cuestionario y es menos aplicable.

Si la función ejecutiva va mal no hay una posible rehabilitación.

Capacidades Viso percepción /visoespacaiales

Tienen 2 componentes:
1. El componente de la percepción visual: es la capacidad para discriminar los estímulos,
reconocerlos.
2. El componente de la construcción: capacidad que combina la percepción con la respuesta
motora. Si hay una alteración en la capacidad constrictiva.

Es importante porque en la evaluación de la afasia se utilizan pruebas que implican as capacidades

viso perceptivas. Todos los test no lingüísticos. Tenemos que descartar la existencia de alteraciones
en esta función.

Un test para evaluarlo: test de la figura de Rey y el test de Bender.

Estas son las funciones neurocognitivas que están en la cumbre. Otras funciones que también hay
que valorar- funciones que regulan las actividades de la vida diaria.

1. El autoconcepto o conocimiento del propio yo.

Capacidad que tiene el paciente de representarse de forma consciente y de representar de
forma adecuada su situación y alteración funcional.
Esto se traduce como: los pacientes que tienen lesiones en el hemisferio izquierdo tienen
problemas para saber si tiene un problema. No tan frecuente en las lesiones izquierdas.
Cuando hay afectaciones en la comunicación verbal tenemos que buscar estrategias no
verbales. Utilizando las escalas visuales analógicas.

2. La motivación
- Comprobar si un paciente tiene ganas de realizar un tratamiento y si tiene ganas de
hacerlo. Fundamental para el paciente el apoyo del logopeda.
- ¿Cómo se evalúa? No podemos aplicar prueba estandarizada.
- Poner pruebas sencillas para observar si la paciente copera y tiene ganas de hacerlo.

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3. Autocontrol
- Capacidad que tenemos para regular la propia conducta y en el caso de un afásico para
corregir o compensar los errores.
- Si hay alteración de las funciones ejecutivas, no hay autocontrol.
- Pacientes con no realizan ningún autocontrol, aparentemente. Pero después, de emitir
el error manifiestan un gesto de desaprobación. Por tanto, tenemos que distinguir el
autocontrol que sería ese gesto de desaprobación de la autocorrección que sería
intentar no emitir el error.
- Tenemos que estimular el autocontrol. Que el paciente se dé cuenta del error, aunque
no ha sido capaz de evitar decirlo.
- Hay ocasiones que los pacientes afásicos no son conscientes de sus errores, por eso el
primer objetivo trabajaremos las capacidades de autocontrol.

4. La autoiniciación
- Capacidad para iniciar una acción de forma intencionada. Es una función
metacognitiva fundamental para que un sujeto pueda utilizar de forma independiente
sus facultades.
- Generalmente los programad terapéuticos utilizan estimulo respuesta que están muy
jerarquizados y el paciente tiene que dar una respuesta esperada. La mayoría de estos
programas fracasa, el éxito vendría cuando el paciente es capaz de autoiniciar las
acciones comunicativas. Muchas veces el paciente sabe lo que tiene que hacer y eso le
provoca el fallo. Hay que buscar un programa terapéutico en el que el paciente tome
la iniciativa, como interactúa en su ambiente familiar….

5. La conducta orientada hacia un objeto

- Implica la coordinación de otras funciones metacognitivas mediante que el sujeto
puede planificar la acción en función de las circunstancias.
- Cuando tenemos esta función preservada la terapia es mucho más fácil.
- En un afásico se trabaja pidiéndole 2 órdenes.

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TEMA 5: TERAPIA
LOGOPÉDICA
Una terapia o rehabilitación de la afasia consiste en establecer un nexo de unión entre lo que es el
trastorno y las necesidades del paciente.

Es muy importante conocer lo que no puede hacer el paciente (con todos los dominios del
lenguaje) y también lo que pude hacer. Tenemos que establecer una unión entre la capacidad
comunicativa y las demandas de vida diaria.

Por lo tanto, toda terapia tiene que ser inicialmente válida para los enfermos. Diferencia entre
fiabilidad y validez. La validez implica que en ellas va a progresar la rehabilitación de la patología.

Nos dice cuál es la capacidad comunicativa real en su entorno, qué miembro de la familia se
comunica mejor con él y nos enseña cómo es la realidad del día a día del paciente. A partir de esta
información es el logopeda el que tiene que valorar qué nivel de función metacognitiva lingüística
real se mantiene. Conociendo las demandas y la realidad es cuando podemos planificar realmente
una intervención. Lo más habitual es que el logopeda se ponga a rehabilitar sin importarle las
capacidades preservadas, el tipo de lesión y eso no se puede hacer. Depende del número de
sesiones disponible. En esta fase tenemos, por tanto, que decidir si intervenir o no,
independientemente de los deseos de su familia y del paciente.

El siguiente paso que hay decir es el tiempo de tratamiento. Sabemos que hay un tiempo de
recuperación espontanea natural. Lo habitual es que, si el paciente está encamado en un centro
hospitalario, dispongas entre 10 y 15 sesiones de rehabilitación, poco espaciadas. Por tanto, si se
aplica diariamente, el tiempo de intervención es muy limitado. La experiencia clínica nos dirá que
incluso esas sesiones pasad un tiempo pueden ser suficientes para notar un cambio o una mejoría.

El tratamiento tiene que tener todo el tiempo que se puede construyendo una secuencia de tareas
que hay que seguir. En ese momento, lo que es frecuente es que tengamos un encuentro bélico
entre las familias porque quieren ver un progreso rápido y creciente del paciente. Por tanto, lo que
hay que hacer es plantearse una intervención a corto plazo 2 o 3 sesiones y si el paciente no mejora
lo que hemos planteado, el tratamiento no sirve.

En ese proceso es necesario documentar mediante un informe la competencia verbal del sujeto y
las funciones cognitivas alteradas.

A la hora de estructurar la terapia, debemos seguir unos Principios Básicos, los cuales se siguen en
toda terapia neurológica:

1) Graduar la complejidad de las tareas. Siempre de menos a más.

2) Dividir las tareas en sus diferentes elementos-componentes.
3) Impartir instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea.
4) Fomentar la utilización de estrategias internas para situaciones concretas.
5) Acudir a estrategias internas que ya posea el paciente para que anticipe las dificultades
con las que se va a enfrentar.

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6) Utilizar recursos que sean más accesibles al paciente y contar con las funciones cognitivas
residuales.

Además, tenemos que tomar tres decisiones en este momento.

1. Seleccionar la función cognitiva que vamos a trabajar

2. Elegir una planificación temporal
3. Trabajar la autorregulación de la conducta del paciente.
 Elegir la conducta inadecuada que queremos eliminar.
 Explicar de forma comprensible y estructurada qué es lo que vamos a hacer.
 Adiestrar al sujeto en las conductas adaptativas.

PRIMER MODELO DE TERAPIA ‘CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS

(CVPI)

Pretende estimular el uso proposicional para favorecer la producción espontanea del paciente
afásico. Utilizando las producciones automáticas bien articuladas, las convierte en un puente para
desarrollar el lenguaje conversacional. Lo que la terapia pretende es mejorar esa capacidad de
habla proposicional, utilizando las producciones automáticas de forma que adquieran un carácter
funcional. Hay una serie de requisitos básicos para poder utilizar la terapia:

 Etiológicamente la lesión debe ser exclusivamente de HI

 Proyección subcortical (hacia medial)
 Producción oral muy comprometida, y lo producido bien articulado
 Producciones muy estereotipadas, sobre todo, que respondan ante estímulos de tipo
emotivo.
 Buena comprensión lectora para apalabras aisladas, preservada la capacidad para leer en
voz alta.

Si la terapia se adapta a estos requisitos, funciona y el paciente lo hace bien, en poco tiempo.

Históricamente el modelo de terapia tiene recorrido. Jackson, neurólogo ingles de finales de XIX,
decía que la afasia era un trastorno que afectaba a la capacidad de usar el lenguaje de forma
intencional y decía que cuanto más valor proposicional tenga el lenguaje más dificultades tendrá
el afásico; sin embargo, cuando las producciones son automáticas, contextuales o con valor
emocional, el paciente va a articular mucho mejor. Después de esta aportación de Jackson, los
afasiologos han distinguido entre producciones automáticas y proposicionales

Hubert, se plantea que cualquier emisión de un paciente afásico, es un buen predictor de cuál es el
lenguaje conservado y cuál va a ser su pronóstico. Goda, otro afasiólogo, plantea que en la terapia
se han de tener en cuenta las emisiones espontaneas para desde ahí desarrollas el tratamiento,
Vignolo, estandariza un programa terapéutico del modelo del control voluntario de producciones
involuntarias, supone…

Recoger del paciente las producciones automáticas correctas en respuesta cualquier situación y
desde ahí ir introduciendo distintos materiales para aumentar así el lenguaje proposicional, desde
Vignolo, todos los afasiologos van en la línea ‘aprovechar restos para fomentar lenguaje
voluntario’. Helm y cols. dan forma a la terapia que vamos a explicar ‘CVPI’: hacen estudio piloto
con varios pacientes, demuestran que, con varios meses de intervención habían mostrado avances

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significativos; con carácter general esta terapia se utiliza para mejorar la producción verbal en
afásicos no fluidos. Utilizan como parte del material las propias producciones orales, es un
programa elaborado ad hoc (=para el caso), se utilizan dibujos de forma que el paciente tiene que
leer por confrontación, si el programa funciona el paciente pasa de la emisión estereotipada a un
lenguaje proposicional básico al principio que crece progresivamente. La clave está en identificar el
lenguaje automático de forma residual del paciente.

¿Cómo se organiza una sesión según el modelo?

1. Identificar las palabras que produce de forma estereotipada correctas como respuesta a
estímulos ambientales
2. Identificar las palabras estereotipadas erróneas (pj: dices ‘padre’ y el emite ‘madre’)
3. Emparejar las palabras correctas con un dibujo (pj: palabra amor_ dibujo de un corazón)
4. De la lista de palabras emitidas correctamente, cogemos la primera y lo escribimos en una
tarjeta en blanco, para que las lea correctamente sin ningún tipo de error. Así, pasamos del
montón de palabras que emite correctamente a las que lee y emite, y se llevará para casa. De
esta forma, se van a ir creando materiales repartido en tres montones de palabras:
 Las que emite correctamente.
 Las que emite y lee correctamente.
 Las que emite y lee correctamente, y es capaz de decirla por confrontación, ya que hay
una imagen o pictograma.

En la segunda sesión:

 Cogemos el listado de palabras y se eliminan las palabras que no han sido capaces de
producir correctamente
 Trabajamos exclusivamente la denominación por confrontación: una vez denominado la
imagen le damos la vuelta a la tarjeta y pasamos al estímulo escrito.
 Al final de la sesión añadimos 2 o 3 palabras nuevas, las cuales las utiliza con menos
frecuencia, pero pueden resultar útiles en su vida.

En la siguiente sesión, se sigue con la denominación por confrontación y por lectura y se añaden
nuevas palabras. Se sigue el proceso hasta que el paciente obtenga 100 palabras escritas y 100
palabras visuales. El tiempo es variable depende de la motivación, no es recomendable más de 30’
por sesión.

Las primeras 3-4 sesiones son predictoras de si está funcionando la terapia, si no es capaz de está
mal el diagnostico o el enfoque que estamos siguiendo no es adecuado. Se le repetiría el test
aplicado para ver si hay mejora, y se propondría terapia hasta 200-300 palabras que sea capaz de
identificar por confrontación, por lectura y usadas con fluidez. Aquí, se produce un ‘fenómeno’
positivo, el propio lenguaje que usa hace que utilice más.

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TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA (HELM Y COLAB)

Está orientada a recuperar el habla proposicional a pacientes que tienen que tener cierto nivel de
comprensión auditiva y que presenten na capacidad de comunicación no fluida (muy alterada).

La terapia pretende mejorar la capacidad del habla conversacional. Hay una serie de pacientes que
están más predispuestos a que funcione con efectividad la trapa, cuya afasia es resultado de un
infarto unilateral que afecte solo al hemisferio izquierdo en el que no hay afectación del hemisferio
derecho, que se caracterice por un habla no fluida, muy restringida, con problemas de articulación,
que sean capaces de pronunciar lagunas palabras, sobre todo cuando canten. Que tengan una
repetición muy obre y que la comprensión auditiva está preservada.

Es muy importante que esté motivado y a nivel neurocognitivo emocional que esté bien.

Goldstein: en los años 40 pone de manifiesto pacientes afásicos graves, a veces articulan bien
cuando cantan. Esta observación inicio una corriente que pretendía utilizar la música y sobretodo el
ritmo como un instrumento válido para tratar la afasia.

Principios de 1904 Mills: beneficioso para los pacientes afásicos tocar el piano y cantar.

Esta actividad favorece psicológicamente a los pacientes, pero es dudoso que esto pueda significar
una mejoría en el habla conversacional porque cuando uno canta las palabras están directamente
relacionadas con una melodía.

Esta estrategia puede ayudar a desbloquear ciertas capacidades del habla que pueden estar
alteradas.

BACKUS a mediados del siglo hace un estudio con pacientes afásicos en los que les presenta
palabras y sintagmas de forma rítmica y con una cierta entonación. A partir de este autor, SPARKS,
desarrolla un modelo basado en esta aproximación de Backus. Consiste en utilizar el canto y la
entonación melódica para facilitar el desarrollo del lenguaje conversacional en pacientes afásicos
no fluidos. Todo el procesamiento musical esta fundamentalmente lateralizado en el hemisferio
derecho y no se sabía muy bien que hacia el hemisferio derecho en esta terapia de rehabilitación.
Una posibilidad es que el HD asuma funciones propias del HI al desarrollar la terapia y eso permita
el uso del lenguaje conversacional pero probablemente la hipótesis más coherente es que la
utilización del HD en esta terapia actúa las partes del HI no dañadas (catalizador del HI).

Fruto de estas experiencias y de esta aportación, es cuando Helm y los colaboradores desarrollaron
este modelo.

Los estudios fueron muy positivos, van todos en la línea de que el HD activa al HI, activa el
hemisferio no lesionado, lo pone en funcionamiento.

Es una terapia estructurada jerárquicamente de más dificultad a menos dificultad y se utiliza la

entonación musical de silabas, palabras o sintagmas de alta probabilidad de emisión.

Una vez que se han alcanzado las fases iniciales en la terapia, se van incorporando progresivamente
oraciones más complejas. Consiste en la emisión de los contenidos con una prosodia exagerada y
una entonación melódica que no llega al canto, pero lleva el ritmo. Todo ello se acompaña con un
levo golpeteo del paciente en la mesa.

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La clave está en el ritmo, la entonación forzada, exagerada y lenta, con un tono de voz modificable
en función de la afasia.

¿Cómo preparamos la terapia?

 Si el paciente reúne los requisitos anteriormente indicados, tenemos que elegir un

conjunto de palabras de alta frecuencia a ser posible bisílabas, vamos complicando
progresivamente
 A ser posible, cada estimulo debe ir acompañado de una imagen, ayuda visual o ambientar
para tratar de aumentar el canal de entrada en el cerebro, que entre por dos visas (visual o
gestual).
 Generalmente las sesiones comienzan en dos estímulos, y pasamos al siguiente nivel hasta
que falla y volvemos al nivel anterior.

¿Cómo presentamos los estímulos?

 Entonación muy lenta

 Tono de voz constante (agudos o graves dependiendo del caso)
 Patrón rítmico asociado del habla normal
 Terapeuta se sitúa en frente del paciente y utiliza su mano a modo de metrónomo para
que el paciente perciba el ritmo.

DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN

El primer nivel está formado por 5 pasos, que van de complejidad más fácil a mas creciente y se
acompaña con el golpeteo asistido con la mano del terapeuta.

- Tarareo: tararear un patrón melódico del estímulo que vamos a presentar a continuación,
ya sea con márgenes o con un gesto. A continuación, hay que entonar (cantar) el estímulo.
Mantenemos un tono neutral. Nos interesa que el paciente atienda y que permita que
golpetee suave en la mesa.
- Entonamos simultáneamente con el paciente, golpeando nuevamente la mesa. Si después
de 4 repeticiones el paciente no es capaz dejamos es estimulo, e introducimos otro
estímulo.
- Entonación simultánea con apagado. Entonamos y golpeamos, pero a la mitad del estímulo
el terapeuta se calla y permitimos que el paciente termine el solo la entonación. Una vez
que nosotros hemos apagado la voz, tenemos que quedarnos quietos.
- Repetición inmediata: entonamos y golpeteamos el estímulo mientras el paciente lo
escucha. A continuación, le pedimos que lo repita y el logopeda, solamente golpea.
- Si lo ha hecho bien, le hacemos una pregunta, para que el paciente se vea obligado a
contestar y repetir. Si no puede, repetimos la repuesta e incluimos el golpeteo. Si no
funciona, volvemos al paso con otro estímulo.

En el nivel 2, enc0ntramos varios pasos.

1. Introducimos el estímulo. Entonamos el estímulo varias veces mientras golpeteamos la

mesa. Es importante introducir ayudas visuales o contextuales.
2. Repetir simultáneamente, pero con apagado.
3. Repetición con una pausa. Entonamos y golpeamos el estímulo. Dejamos pasar 6/7
segundos y le pedimos que repita el golpeteo y a continuación sin ningún tipo de ayuda el
estímulo.

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4. Respuesta a una pregunta. Dejamos pasar 10 segundos del paso anterior y ahora
entonamos una pregunta, ¿“qué acabo de decir?” Aquí no hay golpeteo. Si va bien
pasamos al tercer nivel sino, empezamos desde el 1 en otro estimulo.

En el nivel 3 se pretende que el paciente sea capaz de hablar con una prosodia normal, utilizando
oraciones más complejas. Esto se puede alcanzar utilizando la técnica de Hablar cantando. Consiste
en que el ritmo y la entonación de la frase se modifican, se ven más marcados, cambiando
continuamente e tono de la frase:

1. Repetición diferida. Aquí el terapeuta entona y golpetea el estímulo. Dejamos pasar 6

segundos y le pedimos al paciente que lo repita. La única ayuda es el golpeteo.
2. Introducimos el habla cantando. Repetimos dos veces el estímulo, las presentamos
lentamente con un patrón rítmico y una entonación exagerada. Acompañamos con
golpeteo y el paciente no tiene que repetir, solo escucha.
3. Habla cantando con apagado . El paciente y el terapeuta comienzan juntos pero el
terapeuta va apagando su voz hasta que el paciente termine solo.
4. Repetición diferida. En este punto presentamos el estímulo sin ningún tipo de golpeteo y
con una prosodia normal. Dejamos 10 segundos de intervalo y el paciente tienen que
repetir con una prosodia normal.
5. Respuesta a una pregunta. Dejamos 6/7 segundos y se realiza una pregunta, el paciente
tiene que contestar sino se vuelve a preguntar.

TERCER MODELO: PERSEVERACIÓN AFÁSICA

Pretende reducir las perseveraciones, que generalmente bloquean la recuperación de la afasia.

Cuando reducimos las perseveraciones mejora la efectividad de la comunicación.

La perseveración se puede definir como una recurrencia a una respuesta previa una vez que los
requisitos d esa tarea ya no están presentes. Hay tres formas de perseveración:

- Fijación en la actitud
- Perseveración continua
- Perseveracion recurrente

Esta terapia funciona cuando mejora la capacidad para generar información importante o relevante
que no sea perseverativa y, por tanto, tenga una función comunicativa e intencional.

Para que funcione el paciente tiene que tener:

 Buena comprensión auditiva

 Buena memoria
 Buena capacidad para denominar por confrontación
 Perseveracion intensa y recurrente
 Tienen que tener palabras que no tengan perseveracion. Que no sea absoluta

Este modelo fue desarrolado por HELM, trabajó con afásicos perseverativos agudos y crónicos y
demostró su eficacia empíricamente.

La finalidad  que el paciente sea consciente de su conducta perseverativa, de forma que llevarle
a la consciencia de su trastorno. Utilizan estímulos de todo tipo: números, colores, partes del
cuerpo….

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 Tema 4 | Sara Francés Beneyto

Como todas las terapias va de dificultad menor a mayor. Se le van presentado estímulos si no es
capaz de decirlos sin perseveracion se les dan hasta tres ayudas posibles el estímulo se presenta
por confrontación y si no funciona cambiamos de estímulo.

Para poder realizarla correctamente es importante conocer la jerarquía de dificultad del paciente.
Una vez hemos establecido la jerarquía, ordenamos las palabras por categorías, en función de la
capacidad de perseveraciones van presentando los estímulos.

Principios de la terapia

- Alertarle sobre su conducta perseverativa. Hacerle consciente explicando la terapia.

Ponerle ejemplos de sus perseveraciones. Decirle claramente que la perseveración es un
error. Hay que animar al paciente, haciéndolo consciente de su fallo.
- Establecerle situaciones nuevas, con nuevos estímulos
- Llevar la perseveracion a su nivel de consciencia, que se dé cuenta de lo que está haciendo,
del fallo que comete. Eso se hace repitiendo la palabra y a continuación la escribimos.
Después rompemos el papel.
- Pausar con tiempos de descanso los estímulos.

Hay 10 estrategias que nosotros tenemos que conocer en esta terapia:

1. Cuando el paciente responde correctamente, pausar con tiempo

2. Ayuda gestual
3. Ayuda con dibujos, imágenes. Se presenta el dibujo, se presenta el estímulo.
4. Oración
5. Utilizamos una oración para completar al final de la oración
6. Se suele utilizar ayuda fonémica para que sea capaz de completarla
7. se suele utilizar la repetición como ayuda
8. se utiliza terapia entonación melódica para que utilice las palabras sin perseveracion.

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