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en O.R.L.
TEMAS DE GUARDIA EN ESQUEMAS
Colaboradores
Dr. Mario Martín
Dr. Fernando Murcia
Dra. Paula Muiño
Instituto Superior de
Otorrinolaringología
Pasteur 740 - Capital Federal
Octubre 2001
Urgencias en O.R.L.
•Etiología
- Gérmenes Gram Positivos generalmente;
en especial, Estafilococo.
•Signo-sintomatología
- Dolor espontáneo y a la compresión.
- Otorrea.
- Conducto edematoso, incluso estenosado.
- Membrana timpánica despulida, no vascularizada y a nivel.
- Observar pared posterosuperior de conducto auditivo externo. 3
•Conducta
1) Aspiración de secreciones bajo control microscópico.
2) Si hay estenosis del conducto auditivo externo, colocar
gasa con corticoide y antibiótico o merthiolate, que se ex-
trae en 24 hs., y nueva toilette bajo control microscópico.
3) Antibioticoterapia: oral por 7 días.
✓Cefalexina:
•Adultos: 500 mg. c/6 hs.
•Niños: 50-100 mg/kg/día
✓Claritromicina:
•Adultos: 250 mg. c/12 hs.
•Niños: 15-30 mg/kg/día.
4) Corticoide de depósito IM: si el dolor y/o la inflamación son muy
importantes, por ejemplo: Betametasona (Corteroid Retard®) 2 ml.
5) Gotas locales, a razón de 2-3 gotas cada 6-8 hs, conteniendo:
- Prednisolona y cloranfenicol,
o bien:
- Hidrocortisona y ácido acético (no acuoso), gotas óticas.
- Neomicina y dexametasona.
- Ciprofloxacina e hidrocortisona.
6) Control en 48 hs., bajo otomicroscopía para evaluar respuesta
al tratamiento, e integridad de la membrana timpánica.
•Signo-sintomatología
- Prurito.
- Dolor generalmente leve.
- Otorrea.
- Hipoacusia.
- Conducto auditivo externo edematoso.
- Hifas en conducto auditivo externo y membrana timpánica,
negras o blancas, con secreción gelatinosa.
•Conducta
1) Aspiración con eliminación total de hongos, bajo control
microscópico, y antisepsia del conducto auditivo externo.
2) Verificación de la integridad de la membrana timpánica.
3) Topicación con:
- Tiomersal, 3 gotas 3 veces/día.
- Nitrato de econazol solución, 2 veces/día.
- Acido undecilénico.
4) Si hay mucho dolor:
- AINES, Dexibuprofeno (Dextropirac® 300),
por ejemplo, 300 mg. 3 veces/día.
- Corticoides de depósito IM, idem Otitis Externa
Difusa.
Urgencias en O.R.L.
•Signo-sintomatología
- Dolor.
- Hipoacusia.
- Fiebre.
- Otorrea.
- Membrana timpánica, otomicroscópica
(Según el estadio de la OMA).
- Congestiva.
- Hiperhemia, membrana opaca.
- Supurada a tímpano cerrado.
- Abombada, violácea.
- Supurada.
- Con otorrea pulsátil.
- Regresión.
- Similar a la congestiva.
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•Conducta
1) Aspiración si hay otorrea.
2) Antibioticoterapia oral por 10 días.
•Primera elección
✓Amoxicilina: (Amoxipenil® 500).
•Adultos:
500 mg. c/8 hs.
•Niños:
70-100 mg/kg/día.
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•Segunda elección
✓Cefadroxilo: (Cefacilina® 500).
•Adultos y niños mayores de 12 años:
500 mg. c/ 12 hs.
•Niños:
50-100 mg/kg/día, cada 12 hs.
✓Cefuroxima oral:
•Adultos:
250-500 mg. c/12 hs.
•Niños:
20-30 mg/kg/día.
1) Rotación de antibióticos a:
✓Amoxicilina con inhibidores de la betalactamasa.
✓Cefuroxima.
✓Cefixima.
•Adultos y niños mayores de 12 años:
1 comp./día.
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2) Investigación Inmunoalérgica.
1) Perfil inmunoalérgico.
2) Radiología: Mentonasoplaca.
Frontonasoplaca.
Perfil de cavum.
3) Audiometría y timpanometría.
4) Valoración foniátrica de la respiración y deglución.
8 5) Ante el fracaso, considerar posibilidad de adenoidectomía
y diábolo.
•Endocraneanas:
- Meningitis.
- Empiema extradural.
- Empiema subdural.
- Abscesos intraparenquimatosos.
•Debemos examinar:
- Otomicroscopía.
- Presencia de nistagmus.
- Signos cerebelosos.
- Rigidez de nuca.
- Signos de Kernig y Brudzinski.
HIPOACUSIA SUBITA
•Signo-sintomatología
La hipoacusia se instala en minutos, horas o días.
Generalmente es unilateral.
Puede aparecer acúfeno (en el 70%), y síntomas
vestibulares (hasta en el 40% de los casos).
1) Otomicroscopía normal.
2) Diapasones para diagnóstico diferencial.
- Hipoacusia Conductiva.
Tratar según la causa.
- Hipoacusia Perceptiva.
Continuar los estudios.
3) Audiología.
- Audiometría en el momento de la consulta.
- Audiometría intratratamiento (10 días).
- Audiometría postratamiento (20 días).
4) Laboratorio de rutina.
- Hemograma.
10 - Colesterolemia total, HDL, LDL.
- Hepatograma.
- Ig G, Ig A, Ig M, Ig E.
- Serología de Toxoplasmosis.
- Serol. Brucelosis.
- Sífilis: VDRL, FTA-Abs.
- Citomegalovirus.
- HIV.
- Parotiditis.
- Eritrosedimentación.
- Anticuerpos anticocleares, Anti 68 kd.
5) BERA, Electrococleografía, RMI con Gadolinio.
•Tratamiento
- Prednisona 50 mg., 1 comp./día por 10 días (luego disminuirlo
gradualmente, 1/2 comp./día por 10 días y 1/2 comp./día
por 10 días más).
- Ranitidina (Vizerul 300®) 300 mg. 1 comp./día.
- Pentoxifilina 400 mg. 1 comp. c/8 hs.
- Ansiolíticos.
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CRISIS VERTIGINOSA
•Vértigo periférico
- Armónico.
Nistagmus, desviaciones segmentarias y vértigo,
concordantes.
- Completo.
Presenta nistagmus, vértigo, desviaciones
segmentarias y sintomatología vagal.
- Asociado.
Puede comprometer al laberinto anterior,
con hipoacusia perceptiva y acúfenos.
•Conducta
1) Internación.
2) Clorpromazina.
1/2 -1 ampolla IM.
Diazepam 5-10 mg. oral o intramuscular.
3) Metoclopramida. 11
1 ampolla IM c/6-8 hs.
4) Ondansetron.
1 ampolla EV c/12 hs.
5) Dieta hiposódica.
6) Examen otoneurológico.
PARALISIS FACIAL
A) Completa.
- Periférica o infranuclear.
B) Incompleta.
- Central (neurológica).
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•Periférica
Es consecuencia de variadas noxas que actúan
sobre el tronco del Nervio Facial.
Puede ser:
1) Idiopática o de Bell.
2) Traumática.
3) Tumoral.
4) Herpes Zoster.
5) OMA y OMC.
•Metodología de estudio
- Anamnesis.
- Determinar grado de la parálisis (Clasificación de
Brackman-House).
- Electroneuronografía antes del día 14 (factor predictivo).
- Electromiografía después del día 14, Test de Schirmer.
- Audiometría e Impedanciometría para evaluar reflejo
12 estapedial.
- Imágenes según criterio (TAC o RMI).
1) Idiopática o de Bell
El diagnóstico es por exclusión, corresponde al 50%
de las parálisis faciales. Es de inicio agudo, rápidamente
evolutivo, generalmente existe el antecedente de un cuadro
viral, pero es de etiología desconocida.
•Tratamiento
A) - Médico
Corticoides:
- Metilprednisona 50 mg. por día
(similar a la hipoacusia súbita).
- Vitamina B.
- Gangliósidos.
B) - Quirúrgico
Descompresión de las tres porciones del nervio,
se indica en las parálisis totales con una
electronistagmografía menor al 5%, y dentro
de los catorce días de instalada.
2) Traumática
Constituyen el 25% de las parálisis faciales. Pueden ser quirúrgi-
cas o por fracturas de peñasco (serán tratadas en este tema).
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3) Tumorales
Constituyen el 10% de las parálisis.
Pueden ser:
Por neurinomas del facial, o por contigüidad en el
ápex, endocráneo, oído interno, medio o parótida.
El diagnóstico es por TAC y RMI, y el tratamiento
es quirúrgico.
4) Herpes Zoster
Constituyen el 10% de las parálisis. Presentan otalgia severa,
acompañada de vesículas en pabellón, conducto auditivo
externo, o incluso en faringe. Pueden presentar un síndrome
cócleo vestibular (vértigo, hipoacusia perceptiva y acúfenos).
•Tratamiento
Igual al Bell, pero se agregan antivirales como el Aciclovir en
800 mg. 5 veces por día, durante 10 días.
FRACTURA DE PEÑASCO
•Evaluación y conducta
- Anamnesis.
Estado de conciencia, hipoacusia.
- Examen físico:
Otorragia, otorraquia, parálisis facial, otomicroscopía
del conducto auditivo externo y oído medio.
- Imágenes: TAC y RMI.
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•Signo-sintomatología
- Otalgia.
- Otorragia. 15
- Hipoacusia: generalmente conductiva, aunque es común
que haya algún compromiso de la vía ósea.
•Conducta
- Toilette bajo control microscópico.
- Analgésicos si hay dolor.
- Investigar fracturas óseas, si la causa fue un traumatismo
encefálico.
- Proscripción acuática.
- Audiometría y Logoaudiometría.
- Controles periódicos.
- Si no cierra en 6 meses:
Miringoplastía.
RINORREA CEREBROESPINAL
•Signo-sintomatología
- Rinorrea acuosa, líquido de cristal de roca, sin síntomas
riníticos, en goteo, que aumenta al hacer Valsalva.
- Hiposmia, anosmia (si es de Fosa Anterior).
- Hipoacusia (si es de Fosa Media o Posterior).
- Cefalea.
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•Diagnóstico
- Rinofibrolaringoscopía:
Para visualizar las Trompas de Eustaquio,
el Esfenoides, el Meato Medio y Superior.
Realizando Valsalva, para estimular la salida
de líquido.
- Test de Glucosa en el líquido que gotea
(glucosa presente en LCR, y no evidenciable
en rinorrea serosa).
- Test de Fluoresceína.
- Determinación de Transferrina.
- RMI, TAC.
•Conducta
- Plan de Fístula.
- Bloqueo quirúrgico:
Por vía endonasal si es de Fosa Anterior,
o por vía Otógena si es de Fosa Media o Posterior.
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FARINGOAMIGDALITIS
A) Eritematosa
•Signo-sintomatología
Puede comenzar con un cuadro febril, con compromiso
del estado general y síntomas faríngeos; es frecuente
que se acompañe de congestión nasal y tos.
•Conducta
1) Hisopado de fauces.
2) Estreptotest. 17
3) Analgésico-antitérmico, alguno de estos:
-Diclofenac (Metaflex® NF):
•Adultos: 75 mg. cada 12 hs.
•Niños: 3 mg/kg/día cada 12 hs.
- Dexibuprofeno (Dextropirac® 300) 300 mg.
o Ibuprofeno 400 mg. cada 6-8 hs.
- Paracetamol 500 mg. a razón de
1-2 comp. 3 veces/día.
B) Eritematopultácea
•Conducta
1) Hisopado de fauces.
2) Estreptotest.
3) Antibioticoterapia oral por 10 días.
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C) Herpética
*Herpes simple
18 Presenta disfagia y odinofagia intensas, con malestar general
y temperatura elevada. En orofaringe se pueden ver
las vesículas rodeadas de mucosa muy congestiva, afectando
paladar blando, pilares y pared posterior faríngea, puede
acompañarse de herpes labial o nasal.
•Conducta
1) Tratamiento sintomático con analgésicos y antitérmicos.
2) Antivirales: Aciclovir 400 mg. cada 6 hs. por vía oral,
por 7 días.
3) Antisepsia local.
*Herpes Zoster
La afectación es unilateral, siguiendo el trayecto del nervio
glosofaríngeo o maxilar superior (trigémino); la odinofagia
es intensa, y puede existir el antecedente de un cuadro
similar anterior.
•Conducta
Similar al herpes simple, pero el Aciclovir se debe administrar
desde las primeras 48 hs. y en dosis de 800 mg. 4 o 5 veces
por día, durante 7 días.
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FLEMON PERIAMIGDALINO
•Signo-sintomatología
El paciente presenta odinofagia intensa, unilateral,
con otalgia homolateral, a veces con imposibilidad de
tragar su propia saliva, trismus, halitosis, compromiso
del estado general y cuadro febril.
Al examinar, se ve la protrusión del pilar anterior,
que se acerca a la línea media, pérdida del límite neto
entre éste y la amígdala, lengua saburral, retención 19
de saliva, adenopatías satélites muy dolorosas.
•Conducta
1) ATB:
- Amoxicilina + Sulbactam 750 mg., IM cada 8-12 hs.
- Lincomicina IM cada 12 hs.
Se puede realizar por 48 horas y luego pasar
a vía oral, hasta completar 10 días.
- Amoxicilina + inhibidores de betalactamasa.
- Clindamicina 300 mg. c/8 hs.
2) Corticoide de acción inmediata y efecto prolongado.
(Corteroid Retard®) 2 ml. IM.
3) Analgésicos antitérmicos, alguno de estos:
- Dexibuprofeno (Dextropirac® 300) 300 mg.
o Ibuprofeno 400 mg. c/ 6-8 hs.
- Diclofenac (Metaflex® NF).
75 mg. c/12 hs.
- Diclofenac + Paracetamol.
•Conducta
1) Drenaje quirúrgico.
2) Antibioticoterapia.
- Amoxicilina + Sulbactam inyectable.
- Lincomicina inyectable IM.
3) Corticoide de acción inmediata y efecto prolongado
(Corteroid Retard®) 2 ml. IM.
4) Analgésicos antitérmicos, alguno de estos:
- Dexibuprofeno (Dextropirac® 300) 300 mg.
o Ibuprofeno 400 mg. c/ 6-8 hs.
- Diclofenac (Metaflex® NF).
75 mg. c/12 hs.
- Diclofenac + Paracetamol.
RINOSINUSITIS AGUDA
•Signo-sintomatología
- Obstrucción nasal.
- Rinorrea antero-posterior.
- Cefalea - Puntos sinusales positivos.
- Hiposmia.
- Rinoscopía con Microscopio o Endoscopio.
•Conducta
Rinorrea Serosa o Seromucosa (catarral)
1) Descongestivo y antialérgico vía oral
✓Loratadina + pseudoefedrina (Alerpriv® D):
•Adultos: 1 comp. c/12 hs.
•Niños a partir de 6 años: >30 kg.: 5 ml. c/12 hs.
<30 kg.: 2,5 ml. c/12 hs.
2) Analgésicos, elegir:
- Ibuprofeno.
- Dexibuprofeno (Dextropirac® 300).
- Diclofenac + Paracetamol.
1 comp. c/8 hs.
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RINORREA MUCOPURULENTA
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SINUSITIS UNILATERAL
•Monosinusitis
Más del 85% se localizan en el Seno Maxilar, y son
consecuencia de un proceso odontógeno; el 15% restante
se deben a un problema en el drenaje de los senos, en el
meato medio, o a patología tumoral, por lo que ante la
presencia de afectación sinusal unilateral, se debe investigar
la causa, aunque la sintomatología mejore.
•Conducta
- Rx: Mentonasoplaca.
Frontonasoplaca.
Perfil de cavum.
Panorámica dental.
- Rinofibroscopía.
- Tomografía computada de macizo craneofacial.
- Tratamiento sintomático y según la etiología.
Complicaciones de la Rinosinusitis
A) - Locales
Osteítis y Osteomielitis de las paredes
de los senos comprometidos:
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B) - Regionales
✓Orbitarias
Como consecuencia de diseminación a través de la
Lámina Papirácea, en la ETMOIDITIS, y se puede producir:
- Periostitis.
22 Edema, hipertermia y dolor de párpados y conjuntivas.
- Absceso subperióstico.
Desplazamiento del globo ocular, edema, hiperemia
y dolor de párpados y conjuntiva palpebral.
- Celulitis orbitaria.
Se agrega exoftalmos, limitación de movimientos
oculares y quemosis. Dolor intenso; cuando se
abscede hay inmovilidad del globo ocular, dilatación
pupilar y anestesia orneana.
- Tromboflebitis de la vena oftálmica.
Dada por la progresión de la celulitis orbitaria.
Diagnóstico oftalmológico:
Se debe realizar examen microscópico o endoscópico
nasal, así como TC, y examen oftalmológico.
El tratamiento consiste en la Antibioticoterapia,
corticoides parenterales, y drenaje quirúrgico.
✓Oculares
Conjuntivitis, queratitis, miositis, neuritis, etc.
✓Endocraneanas
Meningitis, abscesos extradurales, encefalitis,
flebitis y tromboflebitis de senos venosos.
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EPISTAXIS
•Conducta
- Interrogatorio.
- Aspiración de sangre y coágulos.
- Algodón con lidocaína al 4% más epinefrina
u otro vasoconstrictor.
- Rinoscopía anterior con paciente sentado.
- Microrrinoscopía.
- Control de presión arterial.
23
•Tratamiento médico
- Corregir causas generales que provocan el sangrado.
- Equilibrio hemodinámico.
•Exámenes complementarios
- Rinofibroscopía.
- Tomografía computada.
- Interconsulta.
24 - Clínica médica.
- Cardiología.
- Hematología.
TRAUMATISMOS NASALES
•Conducta
- Examen endonasal con microscopio o endoscopio.
- Vasoconstricción de la mucosa nasal, para mejorar
el examen y facilitar el diagnóstico, pues el hematoma
NO se retrae con la vasoconstricción. 25
- Incisión y drenaje del mismo.
- Cefalosporina de 1ra generación vía oral.
- Control en 48 hs.
LARINGITIS AGUDA
A) - Catarral Simple
Generalmente causada por virus respiratorios,
es la afección inflamatoria difusa más frecuente de la laringe.
•Signo-sintomatología
- Disfonía.
- Parestesias.
- Tos irritativa.
- Forma parte de un cuadro catarral de vías aéreas.
1) Antiinflamatorios no esteroideos, alguno de estos:
- Diclofenac (Metaflex® NF).
75 mg. c/8 -12 hs.
- Dexibuprofeno (Dextropirac® 300) 300 mg.
o Ibuprofeno 400 mg. c/8 -12 hs.
2) Si hay tos productiva:
✓ Amoxicilina + Ambroxol
(Amoxipenil® Bronquial 500 o 250):
•Adultos y niños mayores de 12 años: 1 comp. c/8 hs.
•Niños: 50 mg/kg/día c/8 hs.
Urgencias en O.R.L.
✓ Cefadroxilo + Ambroxol
(Cefacilina® Bronquial 500 o 250):
•Adultos y niños mayores de 12 años: 1 comp. c/12 hs.
•Niños: 50 mg/kg/día c/12 hs.
3) Si la disfonía es intensa:
- Corticoide de acción inmediata y efecto prolongado:
(Corteroid Retard®) 2ml. IM.
B) - Supraglótica
Es la inflamación aguda que afecta no sólo a la epiglotis,
sino también a los tejidos adyacentes, incluyendo aritenoides
y pliegues aritenoepiglóticos. Se observa en el 5-10% de los
niños con laringotraqueobronquitis. Más comúnmente
causado por Haemophilus, aunque también puede ser
causada por Neumococo, Estafilo y Estreptococo beta
hemolítico.
26 •Signo-sintomatología
- Odinofagia intensa.
- Fiebre.
- Alteración del timbre de la voz (gangosa).
- Dificultad respiratoria.
- Realizar Rx de perfil de cuello, advirtiendo el edema
de la zona supraglótica.
•Conducta
1) Antibioticoterapia IM por 10 días
- Cefuroxima.
30 a 100 mg/kg/día, cada 8 hs.
- Ceftriaxona.
25 a 100 mg/kg/día, cada 12-24 hs.
2) Corticoide intramuscular
- Betametasona (Corteroid®).
2 ml. IM. c/ 24-48 hs.
- Hidrocortisona 5-10 mg/kg/dosis cada 4 hs.
- Adrenalina 1/1000: 0,01 ml/kg subcutánea.
3) Internación:
- Hidratación parenteral.
- Control del sindrome obstructivo.
- Si hace falta, intubación orotraqueal.
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C) - Subglótica
De naturaleza epidémica, por virus parainfluenza o influenza.
Más raramente se ha involucrado al adenovirus, enterovirus,
rinovirus y Micoplasma.
Generalmente afecta a lactantes, precedido de una infección
de vías aéreas superiores leve.
•Signo-sintomatología
- Disnea inspiratoria.
- Estridor.
- Tiraje.
- Tos disfónica (perruna).
- Voz o llanto normal.
- Hacer diagnóstico diferencial con cuerpo extraño.
•Conducta
1) Corticoide de acción inmediata.
- Hemisuccinato sódico de hidrocortisona.
Urgencia: 100 mg. por vía IV en no menos 27
de 30 segundos; una dosis de 500 mg. puede
repetirse a 1-3-6 y 10 horas, según la repuesta
clínica obtenida.
2) Humidificación.
3) Hidratación.
4) Internación:
- Para control.
- Eventual intubación orotraqueal.
•Causas
- Laringitis subglótica-supraglótica.
- Cuerpo extraño en vía aérea-digestiva.
- Traumatismos.
- Tumores.
•Signo-sintomatología
- Obstrucción Respiratoria Alta.
Urgencias en O.R.L.
- Disnea inspiratoria.
- Tiraje.
- Estridor.
- Descenso inspiratorio acentuado de la laringe.
- Aleteo nasal.
- Tos Crupal/ alteración de la voz.
- Pulso paradojal.
- Taquicardia-Arritmia-Taquipnea.
- Turgencia yugular.
- Posición sentado.
- Cianosis.
•Diagnóstico
- Antecedentes.
- Síntomas y signos.
- Laringoscopía indirecta/directa/rinofibrolaringoscopía.
- Rx (cuerpo extraño).
28 •Tratamiento
- Según etiología.
B) - Tráquea
- Cuadro asfíctico agudísimo.
C) - Bronquios
- Insuficiencia respiratoria/tos irritativa.
- Se ausculta disminución de la entrada de aire unilateral.
1) Rx tórax F y P:
- Cuerpo extraño.
- Atelectasia.
- Enfisema.
2) Extracción endoscópica.
Servicios de Endoscopía
1) Hospital Garrahan.
2) Hospital de Clínicas.
3) Hospital Muñiz.
A) - Faringe 29
- Cricofaríngea.
- Aórtica.
- Cardial.
B) - Esófago
- Odinofagia.
- Disfagia.
- Sialorrea.
1) Rx:
- Cuello.
- Oblicua anterior derecha e izquierda de esófago.
2) Extracción del cuerpo extraño con hipofaringoscopio
o esofagoscopio.
GLANDULAS SALIVALES
•Localización:
- 80% en glándula Submandibular (Wharton).
- 19% en glándula Parótida.
- 1 % en glándula Sublingual.
•Síntomas:
- Antecedentes.
- Palpación.
- Imágenes.
(Rx. suboclusal piso boca).
(Sialografía).
•Tratamiento:
Antibioticoterapia - Espiramicina 1000 mg. c/12 hs. por vía oral.
Corticoides orales o de depósito.
Cirugía.
- Por vía endobucal, para extraer el cálculo,
en casos recidivantes, o en cálculos intraglandulares.
30 - resección glandular.
•Síntomas
- Inicio rápido del dolor.
- Inflamación.
- Induración de la glándula involucrada.
- Drenaje supurativo a través del Ductus.
•Manif. Sist.:
- Fiebre, Leucocitosis y Neutrofilia
Diagnóstico Clínico y por ECO.
•Tratamiento:
- Antibioticoterapia:
Espiramicina 1000 mg. c/12 hs. por vía oral.
- Corticoides.
- Drenaje quirúrgico.
Urgencias en O.R.L.
NOTAS
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Urgencias en O.R.L.
NOTAS
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Urgencias en O.R.L.
Bibliografía
• Otologic Surgery. Brackman, et al. Saunders Editorial. 1994.
• Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Third Edition. Cumming et al. Mosby
Editorial. 1998.
• Treatment of otitis media. Olson LC et al. Pediatr. Infect. Dis. J 2001 Apr;
20 (4):468:9.
• Viral croup. Malhotra A, et al. Pediatr Rev 2001 Jan; 22(1) 5-12.
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