HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura ).____________________________

Nombre Completo: ___________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ Religión__________ Practicante__________

Ocupación_________________________________________________________

Motivo de Consulta___________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el
tratamiento que recibe para cada situación mórbida y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos_____________________________________________
Especifique________________________________________________
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Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol,
así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:__________________________________________________
Tabaquismo:______________________________________________
Drogas: __________________________________________________
Inmunizaciones: ____________________________________________
Otros.___________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
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Madre: Viva Sí____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen: ____________________________________________
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Otros: ___________________________________________________________
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ANTECEDENTES GINECO-OB STÉTRICOS

Menarquia_________ Ritmo ____________

Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
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PEEA. (En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nosotros, es de
mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes,
atenuantes y acompañantes.)

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DNR (En este apartado se comentarán los Datos Negativos Relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el
paciente acudiera a consulta).

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza y Cuello__________________________________________
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Tórax__________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
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Neurológico y Estado Mental

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Estudios de Laboratorio
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Estudios de Imagenología
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Otros___________________________________________________
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PB-Dx
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ANÁLISIS DEL IRIS

Observaciones:
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 ANÁLISIS DEL PULSO

Observaciones:
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 ANÁLISIS DE LA LENGUA

Observaciones:
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 TRA TAMIENTO
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