Captulo 01 ...

[Cicatrizacin, tratamiento de heridas y quemaduras ]

1
CICATRIZACIN,
TRATAMIENTO
DE HERIDAS y
QUEMADURAS

1.1.
CICATRIZACIN
FASES DE LA
CICATRIZACIN
Fase Inflamatoria
> Respuesta inicial a la lesin.
Al principio Vasoconstriccin transitoria g
Posteriormente Vasodilatacin.
EpitelizacIN
> A las 24 horas.
> Migracin de clulas de capa basal de la epidermis a la lesin.
Fase de neoformacin
vascular
> 48-72 horas.
> Formacin de fibroblastos y de neovascularizacin.

Fase proliferativa de
sntesis de colgena
> 5 da hasta 3 semana.
> Formacin de miofibroblastos.
Fase de RemodelacIN
de la Cicatriz
> A partir de la 2-3semana, puede durar aos.
> Disminucin de fibroblastos.
> Predominan las fibras de colgeno y la sustancia fundamental.

FACTORES DE LA
CICATRIZACIN
Factores locales
Riego sanguneo.
> Tcnica de sutura.
> Infeccin.
> Aplicacin de sustancias en la herida.
>

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Factores generales
Edad, estado nutricional.
> Corticoides, citotxicos.
> Enfermedades coadyuvantes,...
>

TIPOS DE CICATRIZACIN
1. CICATRIZACIn POR
PRIMERA INTENCIN
> Si hay separacin de bordes y es preciso se realiza la sutura primaria.
> EXISTEN CONTRAINDICACIONES para la sutura
primaria:
Heridas contaminadas.
Producidas hace ms de 6 horas.
Heridas anfractuosas con reas isqumicas.
Heridas por asta de toro.
Mordeduras de animales y HUMANOS.
Imposibilidad de vigilancia posterior.
2. CICATRIZACIn POR
SEGUNDA INTENCIN
> Se deja que se produzca la cicatrizacin espontnea por formacin de tejido de granulacin.
> Esta conducta est justificada en:
Heridas con gran prdida de sustancia.
Separacin de bordes que no permite la sutura primaria.
Situaciones en las que est contraindicada
la sutura primaria.

HERIDA

SUTURA
PRIMARIA

SI

NO

3. CIERRE PRIMARIO DIFERIDO

Algunos lo denominan cicatrizacin por tercera
intencin.
> En situaciones en que no se realiza sutura primaria por si existe infeccin. En ese caso, entre
el tercer y el quinto das se reevala y se lleva a
cabo la sutura.
>

35_

La sutura diferida primaria de las heridas es

aquella que se realiza:
1) Entre las 6 y las 12 horas
2) Entre las 12 y las 24 horas
3) Entre el 1 y el 2 da
4) Entre el 2 y el 3 da
5) Entre el 3 y el 5 da

4. SUTURA SECUNDARIA
Es la que se realiza a las 2-3 semanas de una
herida infectada.

>

REEVALUAR
A LOS 4 DAS

INFECCIN

SI

NO

-TRATAMIENTO
ANTIBITICO
-SUTURA
SECUNDARIA
A LAS 2-3
SEMANAS

CIERRE PRIMARIO DIFERIDO

( 170 )

Captulo 01 ... [Cicatrizacin, tratamiento de heridas y quemaduras ]

PATOLOGA de la CICATRIZ
CICATRIZ HIPERTRFICA
Abundante tejido de granulacin dentro de los
lmites de la cicatriz.
> Se trata de un seudotumor (desarrollo excesivo
de miofibroblastos).
> Ms frecuente en cicatrices perpendiculares a
las lneas de tensin de la piel.
>
Tratamiento:
Se previene mediante sutura paralela a las
lneas de tensin (si la herida no tiene esa
direccin, se realizan Z-plastias).
>

LCERAS REBELDES
Debido a situacin de isquemia.
> Predisponen al Cncer Espinocelular.
> Tambin pertenecen a este tipo las cicatrices
postquemaduras: LCERA DE MARJOLIN.
>

CICATRIZ DOLOROSA
Afectacin de rama nerviosa por la formacin
de neurinomas.

>

1.2.
TRATAMIENTO DE
LAS HERIDAS
>
>

CONTAMINACIN g presencia de grmenes.

Los hay en todas las heridas.
INFECCIN g hay grmenes que producen
dao tisular.

1. MEDIDAS INICIALES
>
>
>

Limpieza de la Zona.
Inmovilizacin. Vacunacin antitetnica.
Analgsicos, antitrmicos, antibiticos, segn tipo de herida.

2. TRATAMIENTO
DEFINITIVO

QUELOIDE
Tumor benigno. Rebasa los lmites de la cicatriz.
> Ms frecuente en la Espalda y regin preesternal y en la Raza negra.
>
Tratamiento:
Compresin (lminas de silicona).
Corticoides intralesionales (Triamcinolona).
Ciruga y Radioterapia.
>

a. HERIDAS NO INFECTADAS
(SLO CONTAMINADAS)
> Infiltrado anestsico.
> Extraccin de cuerpos extraos.
> Limpieza quirrgica amplia de la zona lesionada:
Escisin o tcnica de Friedrich.
> Cierre de la Herida con Sutura Primaria.
> OJO!: Riesgo de suturar fascias musculares:
Sndrome Compartimental.
B. HERIDAS INFECTADAS
Antibiticos. Analgsicos,
> Desbridamiento:
Quirrgico: extirpacin de tejidos Necrticos, drenaje de cavidades purulentas.
>

( 171 )

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Desbridamiento Qumico con Hipoclorito

Sdico.
Desbridamiento Enzimtico con Varidasa,
Colagenasa, Tripsina,
Sutura secundaria:
En la segunda - tercera semanas.

>

CURACIn POR SEGUNDA

INTENCIN
>

En heridas con mucha prdida de sustancia hay

que vigilar la formacin de Tejido de Granulacin
que rellena la Herida y que ser fundamental con
respecto al pronstico de sta a posteriori.
Si hay exceso de tejido de granulacin:
~ Nitrato de plata, BANP (b-amino-propio-nitrilo), o Ciruga.
Si hay poco (no se ha formado adecuadamente):
~ Sulfato de magnesio, Dextrano, aumentar la tensin de O2,
~ Ciruga Plstica:
- Injertos: slo compuestos por piel.
- Colgajos: piel con pedculo vascular.

GRADO 1

GRADO 2

SUPERFICIAL

PROFUNDA

GRADO 3

>

Son lesiones que afectan a la integridad de la

piel, de modo que existe una prdida de sustancia de la superficie corporal producida por diferentes agentes (calor, fro, rayos ultravioleta, infrarrojos, electricidad, sustancias qumicas,...).

CLASIFICACIN
SEGN PROFUNDIDAD

AFECTACIN

ASPECTO - CLNICA

CURACIN

Epidermis

Eritema
Edema
Dolor
Piel rosada
Ampollas
Dolor
Piel plida
Escara
Anestesia
Escara
Trombosis venosa a
travs de la piel
Anestesia

Espontnea en 5 -10 das

sin cicatriz

Epidermis y 1/3
superficial de
dermis
Epidermis y 2/3
superficial de
dermis
Piel y anejos

CLASIFICACIN
SEGN EXTENSIn
CABEZA
TRONCO ANTERIOR
TRONCO POSTERIOR
BRAZOS
PIERNAS
GENITALES

1.3.
QUEMADURAS

Espontnea con cicatriz

Lenta (ms de un mes) con

cicatriz
Cicatriz y posibilidad de
retracciones y necesidad
de injerto

REGLA DE LOS NUEVES

O DE WALLACE
9%
18%
18%
9% C ADA UNO (1% PALMA DE MANO)
18% CADA UNA
1%

( 172 )

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OJO!: Los nios tienen:

> Extremidades inferiores de menor extensin y
> Cabeza y cuello de mayor extensin.

CLASIFICACIn SEGN
GRAVEDAD
GRAVEDAD
CRITERIOS

LEVE
<10% EN ADULTOS
<5% EN NIOS
<2% PROFUNDAS

MODERADA
10-20% EN ADULTOS
5-10% EN JVENES Y
ANCIANOS
2-5% PROFUNDAS
LESIONES POR ALTO
VOLTAJE
CIRCUNFERENCIALES
ENFERMEDADES
PREDISPONENTES (DM,
DREPANOCITOSIS)

GRAVE
HERIDAS SUPERIORES
QUEMADURAS POR ALTO
VOLTAJE
LESIONES POR
INHALACIN
CARA, OJOS, ODOS,
GENITALES,
ARTICULACIONES
LESIONES ASOCIADAS
SEVERAS (FRACTURAS)

MANEJO

ALTA

INGRESO

CENTRO DE QUEMADOS

OTROS FACTORES
PRONSTICOS
>

>

Las quemaduras elctricas pueden provocar

gran afectacin interna sin apenas lesiones cutneas.
En los incendios hay que tener tambin en
cuenta la inhalacin de monxido de carbono.

INGRESO HOSPITALARIO
Se consideran quemaduras de ingreso hospitalario:
> Las de superficie superior al 10% (5-8% en nios y ancianos).
> Quemaduras de grado 3 superiores al 2%.
> Quemaduras de localizacin especial como
cara, manos, pies, perin,...

Tratamiento
GENERAL
> Las graves y moderadas suelen requerir ingreso
hospitalario.
Lo primero es proteger la va area, oxgeno
y control de constantes vitales.
Reposicin hidroelectroltica y/o expansores del plasma, que suele ser necesaria
cuando las quemaduras son superiores al
15%.

La cantidad a reponer se calcula en funcin de la extensin de las quemaduras

de segundo y tercer grado.
~ Hay muchas frmulas de reposicin,
una de ellas es la frmula de Evans:
- Primer da:

1 ml/ kg/ %superficie quemada
(mximo 50%) de suero fisiolgico +.

1 ml/ kg/ %superficie quemada
(mximo 50%) de hemoce +
2000 cc de suero glucosalino.
- Segundo da:

La mitad del volumen calculado.
Analgsicos y antisecretores gstricos (para
evitar las lceras de Curling).
Antibiticos si se va a realizar un desbridamiento.
Vacunacin antitetnica.
~

>
>
>

TPICO
Limpieza con agua fra y jabn.
> Tratamiento tpico con nitrofurazona o sulfadiacina.
> No romper las flictenas intactas.
> Desbridamiento (quitar la piel quemada).
> Injertos.
> En quemaduras superficiales (solares), pueden
usarse corticoides tpicos.
>

( 173 )

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39_

Un paciente adulto que ha sufrido un accidente laboral acude al Servicio de Urgencias por presentar quemaduras de primer grado en todo el miembro
superior izquierdo, de segundo grado en la cara anterior del tronco y de tercer grado en la cara anterior del
miembro inferior izquierdo. El mdico de guardia, para
valorar el pronstico vital del paciente y establecer el
tratamiento general ms adecuado, evala la superficie corporal quemada aplicando la regla de los 9 o
de Wallace. Cul sera el resultado?:
1) 9%.
2) 18%.
3) 27%.
4) 36%.
5) 45%.

RESUMEN DE TRATAMIENTO
LAVADO CON
AGUA Y JABN

ANALGSICOS
Y ANTITETNICA

ATB TPICOS
EN TODAS LAS
NO-SUPERFICIALES

LAVADO CON
AGUA Y JABN

ANALGSICOS
Y ANTITETNICA

ATB TPICOS
EN TODAS LAS
NO-SUPERFICIALES

RESUMEN ACTUACIONES
SOPORTE INICIAL (VA AREA, VA IV)
EXAMEN COMPLETO (CABEZA-PIE) E HISTORIA
VALORAR SUPERFICIE QUEMADA (REGLA DE LOS 9)
VALORAR PROFUNDIDAD
(EXAMEN DE TODOS LAS ZONAS QUEMADAS)

CUNDO HACER
ESCAROTOMAS?
> CUELLO Y TRAX CON RETRACCIN
> CIRCUNFERENCIALES PROFUNDAS EXTREMIDADES (SI ISQUEMIA)

REPOSICIN (RINGER 4 ml/Kg/% ?)

ANTIBITICOS Y ANTITETNICA
EN LAS QUEMADURAS

VALORAR LESIONES ESPECIALES

ATB LOCALES
EN TODAS LAS PROFUNDAS
ATB INTRAVENOSOS
NO SE RECOMIENDAN DE MANERA PROFILCTICA
INDICADOS SI HAY INFECCIN

LESIONES POR INHALACIN?

DECIDIR ASISTENCIA VENTILATORIA
LESIONES CIRCUNFERENCIALES?
VALORAR PERFUSIN Y ESCAROTOMAS
ZONAS ANATMICAS ESPECIALES
LESIONES POR CO ELCTRICAS
QUMICAS HIPOTERMIA.

ANTITETNICA
SIEMPRE

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