Reumatismo de partes blandas:

 Fibromialgia:

La fibromialgia es una enfermedad común que se caracteriza por dolor musculoesquelético

diseminado, rigidez, parestesias, alteraciones del sueño y fatiga además de numerosos puntos
dolorosos de distribución extensa y simétrica. Es más frecuente en mujeres que en varones, con
una proporción de nueve a uno. Esta enfermedad existe en casi todos los países, la mayor parte de
los grupos étnicos y en cualquier tipo de clima.

- PREVALENCIA:

Su prevalencia en la población general de una comunidad estadounidense según los criterios de

clasificación del American College of Rheumatology (ACR) (véase más adelante en este capítulo) es
de 3.4% en mujeres y de 0.5% en varones. Al contrario de lo que se afirmaba antes, ahora se sabe
que predomina en mujeres 50 años de edad, no en jóvenes. Su prevalencia aumenta con la edad y
alcanza 7.4% en las mujeres de 70 a 79 años. Aunque no es lo común, se han observado algunos
casos en niños. La prevalencia de la fibromialgia en algunas clínicas de reumatología es hasta de
20%. La mayoría de los pacientes tiene entre 30 y 50 años de edad.

- PATOGENIA:

Se han postulado varios mecanismos causales para explicar la percepción anormal del dolor y se
han sugerido diversas anormalidades del sistema nervioso central. Uno de los factores que
supuestamente participa en la patogenia son las alteraciones del sueño. La mayoría de los
pacientes con fibromialgia se quejan de un sueño poco reparador o de despertar cansados.

La mayoría de los pacientes con fibromialgia se quejan de un sueño poco reparador o de despertar
cansados. Los estudios electroencefalográficos en estos individuos exhiben interrupción de la fase
4 de sueño normal [sueño de movimientos no rápidos (non-rapid eye movement, NREM)] por
ALTERACIONES DE LAS ONDAS LENTAS ALFA Y DELTA.
No obstante, se ha demostrado que esta alteración de sueño se produce en individuos sanos; en
personas con trastornos emocionales; y en pacientes con apnea del sueño, fiebre, osteoartritis o
artritis reumatoide.

También se ha informado que existe una concentración reducida de metabolitos de la serotonina

en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes con fibromialgia, lo que sugiere la posible
participación de la deficiencia de serotonina, neurotransmisor que regula el dolor y el sueño
NREM, en la patogenia de esta enfermedad. Sin embargo, los medicamentos que modifican el
metabolismo de la serotonina no han mostrado efectos importantes sobre la fibromialgia.

También se ha dicho que la concentración del neurotransmisor llamado sustancia P se eleva en el

LCR de los pacientes con fibromialgia y que este fenómeno quizá ayuda a diseminar el dolor
muscular. Además, estos pacientes tienen una respuesta amortiguada del cortisol al estrés. El
cortisol urinario reducido y la respuesta amortiguada del cortisol a la hormona liberadora de
corticotropina sugieren alguna anormalidad en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.

De igual forma, ciertas alteraciones del sistema nervioso autónomo y periférico quizá explican la
xeroftalmía, la xerostomía, la sensibilidad al frío y los síntomas similares al fenómeno de Raynaud
en los pacientes con fibromialgia. La tomografía computadorizada con emisión monofotónica
(single photon emission computed tomography, SPECT) ha demostrado reducción de la irrigación
en tálamo, núcleo caudado y techo protuberancial, que son áreas que participan en las formación
de señales dolorosas, su integración y modulación.

HAY PRUEBAS QUE que los pacientes con fibromialgia perciben como dolorosos ciertos estímulos,
como calor o presión, con un menor grado de estimulación que las personas sanas. El umbral real
para percibir estímulos es similar en los enfermos y los individuos sanos.

 Cuadro clínico:

Los síntomas se caracterizan por dolor musculoesquelético generalizado, rigidez y fatiga. Estos
pacientes se quejan de lumbalgia, que en ocasiones se radia hacia nalgas y piernas. Otros refieren
dolor y rigidez de cuello y hombros. También se quejan de dolor muscular después de realizar
incluso un ejercicio muy leve y constantemente sienten algún grado de dolor.

Algunos describen el dolor como tipo urente o lacerante; otros, como dolor sordo, rigidez o dolor
persistente. En ocasiones comienza en una región, como hombros, cuello y región lumbar (véase
en "Síndrome del dolor miofascial", más adelante en este capítulo), para finalmente extenderse.
Otras veces el paciente se queja de dolor articular y percibe edema de las articulaciones, pero en
la exploración física no se observan.

Algunos describen el dolor como tipo urente o lacerante; otros, como dolor sordo, rigidez o dolor
persistente. En ocasiones comienza en una región, como hombros, cuello y región lumbar (véase
en "Síndrome del dolor miofascial", más adelante en este capítulo), para finalmente extenderse.
Otras veces el paciente se queja de dolor articular y percibe edema de las articulaciones, pero en
la exploración física no se observan.
anormalidades. La rigidez casi siempre es mayor por la mañana al levantarse y mejora con el
transcurso de las horas, pero en algunos casos persiste todo el día. Muchos pacientes manifiestan
adormecimiento de manos y pies, y algunos incluso sienten más frío que las demás personas que
habitan en la misma casa; algunos presentan un fenómeno similar al de Raynaud o bien el
fenómeno real de Raynaud. Muchos de ellos se sienten cansados y exhaustos desde que
despiertan. Con frecuencia despiertan en medio de la noche y tienen dificultad para conciliar de
nuevo el sueño. Algunas veces padecen deterioro cognitivo, con dificultad para el pensamiento y
pérdida de la memoria de hechos recientes. Otro síntoma común es la cefalea, pero también
puede haber mareo, ansiedad o depresión. Los síntomas empeoran con el estrés o la ansiedad, el
frío, la humedad y el ejercicio excesivo. Estos pacientes mejoran durante el clima cálido y las
vacaciones.

La característica principal en la exploración física es la presencia de sitios o puntos específicos que

son más dolorosos que en las personas sanas. Los criterios de fibromialgia del ACR definen 18
puntos dolorosos (fig. 315-1). La ubicación de estos puntos dolorosos es sumamente constante. Al
palparlos con los dedos, se debe utilizar un grado constante y moderado de presión.

Algunos pacientes sienten dolor en todo el cuerpo, aunque de cualquier forma manifiestan
hipersensibilidad o más dolor en ciertos puntos específicos. Puede haber dolor al pellizcar la piel,
especialmente en la región escapular alta. En los puntos dolorosos pueden palparse nódulos
subcutáneos. Las personas normales tienen también nódulos en esos sitios, pero no son dolorosos.
La fibromialgia puede ser inducida por una serie de factores, como tensión emocional, infecciones
y otras enfermedades, cirugía, hipotiroidismo y traumatismos. Se ha observado en algunos
pacientes con hepatitis C, VIH, parvovirus B19 o enfermedad de Lyme. En esta última
circunstancia, la fibromialgia suele persistir pese al tratamiento de la enfermedad de Lyme con
antimicrobianos y es posible que los pacientes especialmente aprensivos crean que todavía sufren
la infección

La evolución de la fibromialgia es variable. En algunos pacientes, los síntomas aparecen y

desaparecen a intervalos, pero otros tienen dolores y fatiga continuas independientemente del
tratamiento. Estudios realizados en centros de tercer nivel indican que el pronóstico es
desfavorable en la mayoría de los pacientes. Pero puede ser algo mejor en los casos tratados en el
medio extrahospitalario. En un estudio extrahospitalario se publicó que después de dos años de
tratamiento, 24% de los pacientes estaban en remisión y 47% ya no cumplían los criterios de la
fibromialgia exigidos por el American College of Rheumatology.

 Diagnostico:
 La fibromialgia se diagnostica por el antecedente de dolor musculoesquelético
generalizado cuando menos durante tres meses y la demostración de hipersensibilidad o
dolor cuando menos en 11 de los 18 puntos clásicos durante la palpación digital (fig. 315-
 1). Los criterios del ACR son de utilidad para estandarizar el diagnóstico, pero no todos los
pacientes con fibromialgia satisfacen estos criterios (cuadro 315-1). Algunos pacientes
tienen menos puntos dolorosos y más dolor regional pero se considera que padecen de
fibromialgia.
 En estos pacientes las exploraciones musculoesquelética y neurológica son normales y no
existen anormalidades en los resultados de laboratorio
 La fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica comparten varias similitudes (cap. 370).
Ambos se acompañan de fatiga, sueño anormal, dolor musculoesquelético, memoria y
concentración deficientes y alteraciones psiquiátricas como depresión y ansiedad leves.
No obstante, los pacientes con síndrome de fatiga crónica tienden a padecer otros
síntomas sugerentes de infección vírica como febrícula, odinofagia y dolor en los ganglios
linfáticos axilares y cervicales anteriores y posteriores. Este síndrome casi siempre
comienza repentinamente; de hecho, los pacientes suelen ser capaces de señalar la fecha.
Si bien muchos individuos con síndrome de fatiga crónica tienen puntos hipersensibles o
dolorosos, el diagnóstico no requiere de su presencia. El diagnóstico de fibromialgia puede
confundirse con SLE o síndrome de Sjögren, puesto que estos trastornos se acompañan de
dolor musculoesquelético, xeroftalmía, manos frías y fatiga. La prueba de anticuerpos
antinucleares (antinuclear antibodies, ANA) puede ser positiva. Sin embargo, la frecuencia
de una prueba de ANA positiva en los pacientes con fibromialgia es similar a la de los
testigos sanos de iguales edad y sexo, de manera que su valor predictivo en ausencia de
síntomas y datos objetivos característicos es muy reducido. Por consiguiente, se
recomienda cautela antes de solicitar una prueba de ANA. Algunos pacientes con
fibromialgia se quejan de debilidad muscular, pero en la prueba de fuerza muscular
exhiben debilidad "por capitulación" a causa del dolor. La debilidad muscular proximal y
las enzimas musculares elevadas la distinguen de la polimiositis.
 Tto.: Es importante explicar al paciente que su enfermedad no es incapacitante,
deformante o degenerativa y que existe tratamiento. El primer paso es mejorar la calidad
del sueño. Los tricíclicos del tipo de amitriptilina (10 a 50 mg), nortriptilina (10 a 75 mg) y
doxepina (10 a 25 mg) o una sustancia farmacológicamente similar, la ciclobenzaprina (10
a 40 mg), 1 o 2 h antes de acostarse, inducen un sueño reparador (fase 4 del sueño), con lo
que el paciente mejora desde el punto de vista clínico. La dosis inicial debe ser reducida, e
incrementarse de manera gradual conforme sea necesario
 La depresión y la ansiedad se corrigen con los medicamentos apropiados y, cuando está
indicado, con consulta psiquiátrica. Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y otros
inhibidores selectivos de la captación de serotonina se utilizan como antidepresivos.
Trazodona y venlafaxina también son antidepresivos eficaces. Alprazolam y lorazepam son
excelentes ansiolíticos.
 Muchos pacientes se sienten mejor realizando ejercicios aeróbicos con regularidad, que se
inician una vez que han mejorado el sueño, el dolor y la fatiga. El ejercicio debe ser de bajo
impacto comenzado con un nivel moderado. Con el tiempo el paciente deberá realizar 20
o 30 min de ejercicio tres o cuatro veces por semana. También es importante que realice
ejercicios de estiramiento de manera regular. Los salicilatos y otros antiinflamatorios no
esteroideos (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID) mejoran los síntomas sólo
parcialmente. Los glucocorticoides tampoco producen una mejoría notable y no se deben
utilizar en estos enfermos. Los analgésicos opiáceos se deben evitar. Para reducir el dolor
se utiliza paracetamol o tramadol. La gabapentina (300 a 1 200 mg/día divididos en varias
dosis) también disminuye el dolor. Las medidas locales como calor, masaje, inyección de
esteroides o lidocaína en los puntos dolorosos y acupuntura proporcionan alivio temporal
de los síntomas.