Pediatría Grupo 24

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Tema 22: tumores só lidos

1. Introducción
Los tumores del SNC, son después de las leucemias (30%) los tumores más frecuentes de la
infancia. Representan el 15-20% de todo el cáncer en niños y adolescentes. Los tumores SNC
presentan una histología heterogénea lo que dificulta su clasificación Muchos son de origen
embrionario (blastomas) y tienen gran capacidad de diseminación espinal.
Se diferencian de los tumores del adulto por la localización. En los adultos los tumores
cerebrales suelen ser supratentoriales, mientras que en los niños sueles ser infratentoriales.

1.1 LOCALIZACIÓ N: más frecuente los infratentoriales

 Tumores supratentoriales (30%)
o Gliomoa de bajo/alto grado
o Ependimoma
o Neuroectodermicos primitovos
o Oligodendroglioma
o Tumores de plexos coroideos
o Tumores neuronales

 Region selar/diencefálica (20%)

o Craneofaringioma
o Tumores pineales
o Tumores germinales
o Gliomas diencefálicos
 Infratentorial (50%):
o Meduloblastoma
o Astrocitoma cerebelosos (pronóstico favorable)
o Ependimoma
o Glioma del tronco del encéfalo (peor pronóstico)

** En el 2016 ha salido una nueva clasificación a la que se le han incorporado factores moleculares.
Actualmente para clasificar los tumores tendremos encuentra la histología y los factores moleculares.

1.2 DISTRIBUCIÓ N: (tipo más frecuente) INCIDENCIA DE TUMORES DEL SNC

( Area de alta cobertura) 0-14 años. 2000-2010
El tipo más frecuente son los Astrocitomas (50%) seguidos 45
38,1
40
del meduloblastoma (25%). También son frecuentes los 35
30
T asa x10
6

ependimomas (10%), craneofaringiomas (10%). 25 20,8 22

20
13,2
 50%: gliomas la mayoria el astrocitoma 15
10
11,4
9,6
5,7

 25%: tumores embrionarios: meduloblastoma, 5

0
ependimoblastoma, pinealoblastoma
 10% ependimomas
 10% tumores de plexos coroideos

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 10% otros: craneofaringiomas, tumores pineales, adenomas hipofisarios, meningiomas …

1.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La clínica depende de la localización anatómica, velocidad de crecimiento tumoral y edad del
paciente. Vamos a diferenciarlos en:
 Generales o inespecíficos: como la mayoría de los tumores del SNC son
infratentoriales, con frecuencia obstruyen la circulación del LCR provocando
hipertensión intracraneal e hidrocefalia.
Los síntomas de la hipertensión intracraneal provocada por el efecto masa son:
o Cefalea
o Vómitos
o Irritabilidad
o Diplopía
Los signos (CRUZ): Papiledema, Escotoma central (mancha ciega), Pérdida de visión para los
colores (discromatopsia), “Ojos en sol poniente” (incapacidad para dirigir la mirada hacia
arriba y aparente desviación forzada de los ojos hacia abajo)

Cuanto más pequeño es el niño los síntomas de hipertensión intracraneal pueden ser más
sutiles porque su cabeza va aumentando de tamaño. En el lactante, por falta de fusión de las
suturas craneales, la hipertensión produce macrocefalia y separación de las suturas antes de
provocar edema de papila y otros síntomas (CRUZ).
 Específicos o que dependen de la localización:
o Afectación del cerebelo: signos cerebelosos: ataxia, dismetría, inestabilidad,
ataxia.
o Alteraciones visuales
o Tumores del tronco a nivel de la protuberancia pueden debutar con afectación
de pares craneales (el más frecuente los oculomotores en especial el VI) y
hemiparesia.
o Tumores espinales cursan con dolor de espalda o irradiado, paresia,
alteración de la sensibilidad o alteración del control de esfínteres.
o A nivel de la corteza cerebral tendrán convulsiones

En realidad, son pocas las veces que tendremos que pensar en un tumor cerebral, ya que no
los tienen con mucha frecuencia, sin embargo, debemos tenerlo en cuenta si aparecen los
siguientes signos o señales de alarma.
• Cefaleas persistentes o en <3 años
• Vómitos matutinos (inexplicables y mantenidos) con y sin cefalea acompañante
• Alteraciones visuales (motilidad, diplopía (lo refiere o guiña un ojo para evitar la
diplopía), estrabismo (paresia del VI par craneal)
• Alteraciones del carácter y conducta escolar (irritabilidad, apatía)
• Alteraciones en la marcha, pérdida de fuerza
• Alteraciones del desarrollo (macrocefalia, pubertad precoz, crecimiento, diabetes
insípida)
• Convulsiones prolongadas (adolescentes), diferentes de las convulsiones febriles de
los niños
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1.4 DIAGNÓ STICO

• Clínica

• Exploración física y neurológica detallada (en busca de alteración de pares craneales,

dismetría, ataxia, hemiparesia, nistagmos…).

• Neuroimagen:

o RM cerebral es la técnica de elección para el diagnóstico y el seguimiento. Es

la que mejor va a poder establecer la localización y las características del
tumor. Se realiza con contraste y se puede asociar con estudios metabólicos
para observar la capacidad metabólica del tumor y darnos una idea del grado
de malignidad.

o Ecografía en lactantes (fontanela abierta). También nos puede permitir hacer

un diagnóstico.

o TAC en situaciones de urgencia vital.

El TAC lo utilizamos en la urgencia, sobre todo para ver si existe hipertensión

intracraneal con hidrocefalia de riesgo vital que obligue a colocar una válvula
de derivación, pero si el niño está estable, la prueba de elección será la RM.

o RM espinal indicado en algunos casos para descartar diseminación

leptomeníngea o tumores espinales.

• Biopsia: diagnóstico final histológico. Con la nueva clasificación no vamos a poder

saber lo que es hasta que no se biopsia. Sin embargo, no se pueden biopsiar todos los
tumores cerebrales. Los localizados en zonas como las vías ópticas, tálamo o
protuberancia se asocian a graves secuelas.
Siempre intentaremos llegar al diagnóstico histológico, porque nos ayuda a establecer
cuál es la mejor pauta de tratamiento, pero no es imprescindible para el mismo.
• En algunas ocasiones el estudio de la citología del LCR puede ser muy útil para
observar algunas células que se ha “separado” del tumor primario y están flotando en
el LCR(AAP).

Tumor localizado en el cerebelo, que presenta un componente quístico.

Imagen muy típica (aunque NO patognomónica) del astrocitoma pilocítico,
tumor cerebral más frecuente en niños (glioma de bajo grado). Se puede
extirpar de forma completa. Generalmente la cirugía suele ser
suficiente para la curación.

Ensanchamiento de la protuberancia por tumor en troncoencéfalo. Es una de las

localizaciones más frecuentes y de peor pronóstico ya que por su localización no se

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pueden operar y son tumores bastante resistentes al tratamiento. Son incurables, los niños fallecen
en pocos meses, aunque inicialmente respondan inicialmente a la RT y QT.

1.5 TRATAMIENTO

Depende de la histología, localización y edad del paciente.

• La cirugía es el tratamiento de elección y en muchos tumores es curativa.

Siempre hay que intentar hacer una extirpación completa. Eso es lo fundamental y a
veces, suficiente (ej. astrocitoma de bajo grado en cerebelo). Sin embargo, no siempre
es posible quitar con el margen de seguridad que hace falta sin provocar un daño
neurológico importante, por lo que, tenemos que valorar el riesgo de la cirugía y
secuelas que pueda ocasionar.
En algunos tumores de abordaje difícil (tumores de vías ópticas, de tronco cerebral o
de núcleos grises de la base) tiene carácter paliativo y muchas veces se reduce a la
colocación de válvulas de derivación para tratar la hipertensión intracraneal (CRUZ).

• Radioterapia. se administra de forma local (tumor y márgenes tumorales) y

craneoespinal (en tumor y metástasis de tumores con riesgo de diseminación al
neuroeje y en los tumores con metástasis al diagnóstico CRUZ) en mayores de 5-8 años,
tras alcanzar la maduración cerebral.

• Quimioterapia: tanto en tumores de bajo grado que no se puedan operar como en

tumores malignos o de alto grado, en algunos menores de 3-5 años.

Es el tratamiento de elección después de la cirugía en menores de 3 años con tumores

cerebrales (CRUZ). La aplicación intratecal o intraventricular tiene efecto beneficioso para
tratar las metástasis en leptomeninges (CRUZ).

En situación de recaída o progresión tumoral tras el tratamiento de rescate se utiliza la

terapia metronómica que combina sustancias antiangiogénicas y agentes
quimioterápicos preferentemente por vía oral que logra cierto grado de control
tumoral(CRUZ).

• Rehabilitación precoz física y cognitiva. Para intentar que recupere cualquier déficit
neurológico que pueda tener.

Factores que condicionan el tratamiento (AAP):

- Edad:
o < 3-5 años: intentar por todos los medios evitar la RT.
o < 8 años: No se recomienda. Intentar evitarla.

- Localización, que condiciona su extirpación y resecabilidad.

Si el tumor se encuentra en una zona inoperable, pocas cosas pueden hacerse, aunque sea
benigno o de bajo grado (ej. Tumores del TE)

- Tipo histológico + biología molecular. Ciertos factores biológicos y moleculares nos indicarán la
agresividad del tumor.

- Secuelas que afectan a casi la mitad de los supervivientes.

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Objetivos prioritarios del tratamiento: mejorar la supervivencia al menor precio posible

 Mejorar la Supervivencia: es difícil hablar de pronóstico global debido a la variabilidad
de los tumores, pero teniendo en cuenta el conjunto de tumores cerebrales , cerca del
70% se curan a largo plazo (en 5-10 años).
El principal factor pronóstico es la localización del tumor.

 Disminuir los efectos secundarios derivados del tratamiento para tener calidad de
vida.
 Cirugía +Radioterapia +Quimioterapia+ Nuevas terapias (angiogénicos (bevacizumab),
anticomiciales, metronómica…)

1.6 PRONÓ STICO

Variable según el tipo y la localización. Por ejemplo, los tumores del tronco, los cuales no se
pueden resecar, tienen un pronóstico desfavorable. El astrocitoma pilocitico que por definición
histológica es poco agresivo, presenta un buen pronóstico.

Conceptos clave:
- Los tumores del SNC son los segundos tumores más frecuentes de la infancia.
- El tipo más frecuente: astrocitoma > meduloblastoma > craneofaringioma
- Localización: adulto supratentorial. Infancia infratentorial.
- Clínica: depende de la localización, edad del paciente y velocidad del crecimiento.
Suele presentar hipertensión intracraneal (vómitos, cefalea, irritabilidad, diplopía)
siendo esté un signo inespecífico o general. También pueden presentar la clínica
específica de cada región: SD. cerebeloso, alteraciones pares craneales, hemiparesias,
convulsiones, alteraciones visuales…
- Signos de alarma: cefalea, vomitos, alterciones visuales, alteración de la conducta,
alteración de la marcha, alteración del desarrollo y convulsiones
- Diagnóstico: clínica + exploración + pruebas complementarias.
o Neuroimagen: RM, Ecografía (lactantes), TAC (urgencia)
o Biopsia: solo si se puede
- Tratamiento: cirugía y/o RT y/o QT y/o nuevas terapias
o Cirugía: curativa en muchos tumores
o RT: local/craneoespinal (en > 5-8 años, maduración)
o QT: tumores malignos o de alto grado, en algunos < 3-5 años
o Rehabilitación precoz física y cognitiva
Como primera opción siempre se intenta extirpar el tumor mediante la cirugía. Si por la
localización no se pudiera recurrir a ello, el tratamiento se centrará en la administración de
radioterapia y quimioterapia (AAP).

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2. TUMORES CEREBRALES MÁS FRECUENTES EN LA EDAD

PEDIATRÍCA

2.1. ASTROCITOMA Y OTROS GLIOMAS

Los gliomas son los tumores cerebrales más frecuentes en la edad pediátrica (50%). Dentro de
ellos el astrocitoma constituye el principal tumor cerebral. Presenta un crecimiento lento.
Existen diferentes grados histologicos (grado I-IV) (nueva clasificación en el 2016 más
completa)
- El grado I: tumores bien diferenciados (más benignos) y de crecimiento lento.
- El grado IV: tumores indiferenciación, mayor grado de mitosis y capacidad para
extenderse y producir metástasis (mayor grado de malignidad).

En global tienen mal pronóstico excepto el pilocítiico, con excelente supervivencia si se realiza
la extirpación completa.
La sintomatología depende de la localización: cerebelo, supratentorial, vías ópticas,
troncoencéfalo.
El tratamiento: cirugía (completa/parcial), y en algunos casos quimioterapia y/o radioterapia.

2.2 MEDULOBLASTOMA
2.2.1. Introducción
Es un tumor que se origina de las células precursoras neurales, “blastoma”.
Es un tumor típico de la edad pediátrica, raro en adultos. Generalmente aparece en menores
de 10 años, siendo el pico de mayor incidencia entre los 5-9 años.
Los meduloblastomas se localizan en la fosa posterior (infratentorial) en el cerebelo.
Normalmente aparecen en la zona media del cerebelo el vermis cerebeloso aunque en algunas
ocasiones también aparecen a nivel del hemisferio cerebeloso.
Es un tumor de crecimiento rápido y muy agresivo, ya que disemina por el LCR. Se dice que es
el tumor maligno más frecuente en niños. Si no disemina el pronóstico es favorable.

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Imagen típica de meduloblastoma, que capta contraste, que está justo en la línea media. Hay
veces que suelta células que van por el LCR y que dan lugar a la formación de nódulos
espinales (flechas) difíciles de combatir. (muchas veces no hay ningún síntoma espinal).

2.2.2 Clínica: entre los principales síntomas encontramos:

- Hidrocefalia obstructiva: (cerca del vermis)
o Cefalea, náuseas, vómitos y alteraciones visuales en el niño mayor
o Macrocefalia, irritabilidad y letargia en el niño pequeño (CRUZ).
- Síntomas relacionados con la localización cerebelosa: ataxia, alteración de la marcha,
Romberg + (pérdida de equilibrio en bipedestación con los ojos cerrados).

2.2.3. Tratamiento:
Los tres pilares del tratamiento son la cirugía y combinación de radioterapia y quimioterapia
dado que es sensible a ambas (CRUZ).
• Cirugía, técnica de elección: se intenta la extirpación completa del tumor, aunque
muchas veces no es posible hacerla completa porque está muy pegada al 4º ventrículo
(tiene tendencia a crecer hacia el troncoencéfalo (APP).

• Por su carácter agresivo y difícil extirpación SIEMPRE hace falta combinar la cirugía
con RT craneoespinal (en el cerebelo y en todo el neuroeje) y QT. Aunque se haya
hecho resección completa siempre terapia combinada.
En menores de 3 años la quimioterapia puede evitar la radioterapia o disminuir su
dosis con el objetivo de disminuir sus efectos (CRUZ).

Actualmente se está empezando a hacer tratamientos más individualizados según los factores
pronósticos. Se están haciendo avances en el conocimiento de la biología del tumor. Nos
permiten hacer una clasificación más directa según criterios histológicos, moleculares… lo cual
nos permite hacer un tratamiento más individualizado según factores pronósticos.
Factores pronósticos (CRUZ):
Factores de pronóstico favorable:
- edad >3 años.
- Resección quirúrgica completa o que el resto quirúrgico sea < 1,5cm2 en RM
- Ausencia de enfermedad diseminada definida tanto por presencia de células tumorales en
el LCR como por metástasis nodulares en parénquima cerebral o medular en la RM.
- Subtipos histológicos de modularidad extensa, desmoplásico o clásico.
- Expresión de beta catenina. (ESTE SI LO MENCIONA!!)
- Positividad de la neutrofina TrkC
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- Falta de mutaciones del gen p53.
Factores de mal pronóstico:
- edad <3 años
- Tumores anaplásicos de células grandes
- Los que amplifican C-MYC y N-MYC
- Tumores diseminados
- Mutaciones del gen p53.

Presenta dos diapositivas a modo de ejemplo de los resultados de los protocolos internacionales
que se utilizan en el tratamiento del meduloblastoma y que coordinan desde Cruces para toda
España. No me ha parecido importante ponerlas, simplemente comenta que el pronóstico es
bastante parecido a los tumores cerebrales en general, que aproximadamente 2/3 se curan,
quizá a veces un poquito menos.
La curva de supervivencia todavía no se ha estabilizado como en el caso de las leucemias (la curva
presenta una meseta) por lo que puede existir recaídas tardías (APP).

3. BLASTOMAS

3.1 INTRODUCCIÓN
Son tumores sólidos malignos de origen embrionario característicos de la edad pediátrica
(aparecen frecuentemente en los primeros años de vida y es raro que los presentes jóvenes y
adultos). Son tumores que responden muy bien a la quimioterapia y radioterapia, son muy
sensibles al tratamiento, por eso se curan en un porcentaje muy alto.
El aspecto histológico es muy similar en todos los blastomas, ganándose el nombre de
“tumores azules de células pequeñas” (AAP
Tipos según localización:
• SNC: Meduloblastoma, pinealoblastoma, ependimoblastoma
• Cresta neural: Neuroblastoma
• Riñón: Nefroblastoma o Tumor de Wilms
• Retina: Retinoblastoma
• Hígado: Hepatoblastoma
• Pulmón: Blastoma pulmonar o pleuropulmonar (según en qué parte esté)

3.2 NEUROBLASTOMA
Tumor sólido pediátrico más frecuente fuera del SNC (extracraneal), representando el 8-10%
de los tumores infantiles. Su forma diseminada es la responsalbe del 15% de las muertes por
cáncer en la infancia.
El pico de incidencia máxima, son los primeros años de vida. Concretamente entre los 0-4
años (lactantes y neonatos). Aproximadamente la mitad aparecen en el primer año de vida y el
90% en <5años. Esto no quiere decir que no existan neuroblastomas en adulos, pero si es
excepcional.

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Por tanto, decimos que es el tumor más frecuente en el primer año de vida, en los recién
nacidos y en el diagnóstico prenatal (ya que se puede detectar en ecografías prenatales).
Estos tienen un comportamiento excelente.

3.2.1 Localización
Su localización más frecuente es en el abdomen (64%) sobre todo en la glándula suprarrenal,
pero puede encontrarse a lo largo de toda la cadena paravertebral (desde el cuello a la región
pélvica).

3.2.2 Anatomía patológica

Es un tumor maligno de células pequeñas redondeadas. Tiene la peculiaridad de tener
diferentes grados de maduración:
• Ganglioneuroblastoma: es la forma intermedia en diferenciación y es un tumor
heterogéneo(AAP).
• Ganglioneuroma: Forma diferenciada benigna compuesto de células ganglionares,
neuropilos y células de Schawann (AAP).

3.2.3 Comportamiento:
Tiene un comportamiento muy variable:
 Capacidad de regresión espontánea
 Puede madurar solo o con el tratamiento de una fase indiferencia a fase diferenciada (
 Capacidad de diseminar de forma locoregional y metastatizar (a hígado, médula ósea,
piel y hueso).
Es decir, puede ser uno de los peores cánceres (cuando provocan metástasis óseas) o uno de los mejores,
que son los que generalmente se dan en el recién nacido. En estos casos se tranquiliza a los padres
diciéndoles que no se le hará nada, puesto que desaparecerá él sólo sin que necesite ningún tratamiento.
Hace tiempo se hacía un screening de este tumor, que se ha abandonado por este motivo.

Pregunta de un alumno: ¿Que porcentaje tiene de regresión espontánea? De los que aparecen en el
recién nacido más del 90%, casi todos. Sin embargo, de los niños por encima de un año prácticamente
ninguno. Ese límite ahora ha subido un poco, hasta los 18 meses.

La edad es un factor importantísimo para el pronóstico. Sabemos que el neuroblastoma,

aunque sea idéntico y con la misma extensión, cuanto más pequeño sea el niño, más favorable
será su comportamiento y por ende más posibilidades de curarse.
Utilizamos protocolos de tratamiento diferentes en niños pequeños y mayores. Como todo
tumor, cuanto más localizado esté mejor.
En los últimos años se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores biológicos que
permiten clasificar los NB según riesgo de recaída y llevar a cabo indicaciones de tratamiento
según los factores pronósticos
 Factores pronósticos clásicos:
o Edad: mejor en menores de 18 meses
o Estadios (INSS: 1, 2A, 2B,3,4,4S): mejores formas localizadas 1,2 + 4S

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 Factores histológicos: clasificación internacional

 Factores genéticos: mal pronóstico:

o Amplificacion del oncogen N-MYC (> 10 copias) (pregunta examen)
o Otros: diploide, delección 1p, 11q, ganancia 17q

La edad es fundamental para el manejo, pero el principal factor pronóstico es el

oncogen N-MYC (mal pronóstico).
3.2.4 Clínica
La clínica dependerá de la localización y de la extensión. En niños >1 año el 60% son formas
diseminadas.
Masa asintomática o asociada a un cuadro compresivo, según localización (la masa abdominal
es la forma de presentación más frecuente):
- Cervical y torácicos: clínica respiratoria y Sd. Horner (enoflalmos, miosis, ptosis palpebral

- Torácico: son asintomáticos o dan clínica respiratoria por compresión de estructuras

torácicas (insuficiencia respiratoria, tos crónica). Raramente de produce síndrome de
la vena cava.

- Abdominales: dolor, distensión abdominal, masa palpable dura, fija de tamaño

variable. Puede llegar a comprometer la función respiratoria o comprimir la médula
espinal o sus raíces.

- Paraespinales: compresión medular

- Párpado: hematoma lineal (ojos de oso panda o mapache)

- Formas metastásicas: dolor óseo, irritabilidad, anemia

- Sd. Para neoplásicos: es el único tumor infantil que con cierta frecuencia puede dar
lugar a un síndrome para neoplásico

o Sindrome opsoclono-mioclonico: movimientos oculares caóticos, mioclonias y

ataxia
o Diarrea secretora: péptido intestinal vasoactivo (VIP)
o HTA: por producción de catecolaminas

3.2.5. Diagnóstico
- Hemograma, Bioquímica sérica, LDH, Ferritina
- Marcadores tumorales: como sabemos los marcadores tumorales no nos permiten
hacer un diagnóstico de certeza, pero si nos sirven para orientar la patología. Además,
son muy útiles para el seguimiento de la enfermedad y ver la respuesta al tratamiento.
o Orina: catecolaminas, dopamina, HVA, VMA
o Serum: enolasa sérica (casi siempre indicativo de neuroblastoma, marcador
biológico muy específico, aunque no exclusivo)
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Los dos marcadores más importantes son las catecolaminas en orina y la enolasa, aunque
no siempre están elevadas (pueden ser normales) (AAP).
- Pruebas de imagen:
o Ecografía (diagnóstico inicial)
Ecografía prenatal: si se detecta un NB lo que tenemos que hacer es
tranquilizar a la madre ya que se trata de un tumor con muy buen pronóstico.
De hecho, hoy en día ni se ingresan, se sigue el control de forma ambulatoria.
o Rx abdomen, tórax (se pueden ver calcificaciones)
o TAC: extensión
o RMN: tumor primario y extensión
- Gamagrafia ósea con MIBG-123: prueba de medicina nuclear. Permite el diagnostico
de extension (estadio). Es una prueba muy sensible y muy específica. Que nos permite
buscar focos tumorales en todo el cuerpo, especialemte en la médula ósea. Es la mejor
forma de detectar las metástasis que puedan estar ocultas en médula ósea y en
hueso.
- Aspriado y biopsia de la medula osea:

ESTADIAJE INSS

Respecto al estadiaje dice que no quiere entrar en

muchos detalles, que como siempre va del más
localizado al más diseminado, pero sí que ha matizado
que dentro del 4, existe un tipo especial, el 4S, que es el
que se suele dar en los RN y los niños más pequeños
con una forma mestastásica que a veces da lugar a una
afectación de médula ósea, hígado enorme por las
metástasis hepáticas y nódulos cutáneos por todo el
cuerpo pero que, sin embargo, se comporta de una
manera muy favorable. Es decir, en los RN no sólo la
forma localizada tiene un buen comportamiento, sino
que inclusive sus formas metastásicas tienen regresión
espontánea.

3.2.6 Pronóstico
a) BUEN PRONÓSTICO: NB in-situ o localizado.
Características:

 Estadio 1, 2, 4s
 sin amplificación N-MYC
 Diagnóstico prenatal de masa
abdominal.
 RN tumor suprerenal localizado:
tratamiento observacion ya que la
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mayoria desaparen espontaneamiente o cirugia de manera excepcional.

El tratamiento será el de observación y él es pronóstico excelente (>95% supervivencia) ya que

generalmente tienen regresión espontánea.

NB estadio 4S:

Estadio muy característico del NB que a pesar de ser metastásico también evoluciona muy bien. Son un
tumor primario, pequeñitos (1, 2A, 2B) en niños menores de 1 años y que tienen una diseminación
limitada a piel (suele dar lugar a nódulos subcutáneos), hígado y médula ósea (<10% células nucleadas).
Sin embargo, en este estadio nunca hay metástasis óseas. Generalmente tienen buen pronóstico y no
suelen precisar tratamiento, pues regresan espontáneamente (por tanto, no todos los tumores
metastásicos necesitan una terapia agresiva!). Sin embargo, pueden dar problemas compresivos (el
hígado puede crecer mucho) y necesitar QT.

B) PRONÓSTICO INTERMEDIO
Características:
 Estadio 3 (en zona complicada: pegadas a vena cava o aorta) sin amplifiación N-myc
 Estadio 4 en niños de <1 año con metástasis en hueso, médula ósea, sin amplificación N-myc

Tienen buen pronóstico con cirugía + quimioterapia de intensidad moderada (se suele tolerar bastante
bien y no es muy prolongada).

El tratamiento consiste en: Biopsia" QT preoperatoria" Resección" QT postoperatoria.

C) MAL PRONÓSTCIO
Neuroblastoma IV en menores de 1año

La imagen 1 nos muestra el caso de una niña con ojos de

mapache, sin traumatismo previo, como expresión de
metástasis óseas orbitarias (2), que producen la
destrucción ósea de toda la zona de la órbita.

En la gammagrafía de la paciente se aprecian múltiples

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focos de captación (3) y en el microscopio se ve una infiltración masiva a nivel de la medula ósea (4). Aun
así, el pronóstico de este caso es muy bueno, y mucho mejor que el de las formas irresecables que tienen
el N-MYC amplificado.

Sin embargo, cuando afecta a niños mayores (>18 meses) las posibilidades de curación son bastante
bajas.

Pregunta de alumno: ¿Aun así habría que operarles para reconstruir la órbita? NO, no se limpia ni se
hace cirugía sobre las metástasis óseas. Si que se opera el tumor primario, pero las lesiones óseas se
van remodelando a medida que desaparecen las células tumorales.

- NB 3 + N-MYC amplificado

Algunas formas localizadas (sin metástasis), al tener este oncogen

amplificado se tratan también como de alto riesgo. Neuroblastoma de gran
tamaño en el que está embebidos vasos sanguíneos principales. En este
caso podríamos recurrir a la cirugía y al estar amplicadp el N-Myc requerirá
un tratamiento muy intensivo, porque son pacientes que se pueden curar.

- NB 4 >18 meses: Muy mal pronóstico.

Estos tumores presentan metástasis en ganglios linfáticos a distancia, huesos, médula ósea, hígado, piel
u otros órganos. Tienen mal pronóstico con supervivencias inferiores al 30%- 40% en la mayoría de las
series. Necesitan un tratamiento muy intensivo que incluye cirugía, RT y QT.

Proptosis ocular por masa tumoral que está destruyendo la pared

orbitaria con fascies de oso panda por hematoma periorbicular. En
estos casos es característico que haya nidos de células de
neuroblastoma en médula ósea.

Por tanto, a modo de resumen:

BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO

Estadio I, II, IVs Estadio III, IV
< 1 año Formas graves o diseminadas
Amplificación de n-myc (> 10 copias)

3.2.7 Tratamiento

El tratamiento depende del riesgo del paciente. Debemos considerar la cirugía como primera
opción. En función del estadiaje, pueden ser utilizadas distintas pautas que incluyan
quimioterapia y/o radioterapia.

Atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP)

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u a otras (COGNEEUU, GPOHN japonés), ajustamos el tratamiento según el pronóstico:

 Situaciones de “bajo riesgo”: 40% tto mínimo (suave): esperar y ver

 Riesgo “intermedio”: 15%
 “Alto riesgo”: 45%. Son: NB estadio 4 > de 1 año y los estadios II, III, IV con
amplificación de N-myc. El tratamiento será intensivo combinado
o Quimioterapia de inducción: damos quimioterapia intentando que se reduzca
el tumor para que sea operable.
o Cirugía sobre el tumor primario
o Radioterapia local
o Quimioterapia a altas dosis con autotransplante de PSP.
o Tto biológico: con Cis- retinóico e inmunoterapia Anti-GD2+/-IL-2.

La utilización de la inmunoterapia ha sido uno de los grandes avances en el cáncer pediátrico.

El neuroblastoma es en el cáncer que más lo hemos utilizado y se ha avanzado mucho en ello.

Aproximadamente la mitad tiene estas formas diseminadas y la otra mitad formas localizadas
con buen pronóstico, por eso nuestros datos de supervivencia están alrededor del 75%
cogiendo todos los neuroblastomas en general.

3.3 NEFROBLASTOMA O TUMOR DE WILMS

Es el tumor abdominal y renal maligno más frecuente en la infancia. La media de edad de
diagnóstico del tumor de Wilms unilateral es de 3-4 años. Puede ser bilateral (10%) sobre
todo en las formas familiares.

La mayoría son casos esporádicos, pero hay algunos genes que se asocian a un mayor riesgo
de padecer este tumor (por ejemplo, en el 20% de los pacientes con tumor de WILMS se han
identificado mutaciones en el gen WT1(11p13q).

Se suele asociar con anomalías congénitas (sobre todo genitourinaria: hipospadias,

criptorquidia), hemihipertrofia y diferentes síndromes:

 Sindrome de WAGR (wilms, aniridia, malformaciones genitourinarias y retraso mental)

se debe a la perdida de funcion del gen WT1 por delección del 11p13q.
 Sindrome Beckwith-Wiedemann duplicacióm del locus WT2

El diagnóstico histológico es sencillo porque se mezclan diferentes tipos celulares

(blastematoso, epitelial y estromal porque deriva del blastema metanéfrico primitivo). Un 5%
pueden asociar anaplasia de peor pronóstico y más frecuente en >5 años.

3.3.1 Clínica:
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- Masa abdominal asintomática (75%): es el signo más frecuente. No suelen producir

dolor y pasan desapercibidos hasta que tienen un tamaño considerable. Al contrario
que los neuroblastomas, la masa no traspasa la línea media. Muchas veces son los
padres los que se dan cuenta (“al bañarle al niño he palpado algo duro”, “al tumbarse
me he dado cuenta que le sobresale un bulto”).
- Dolor local
- HTA (25%): por compresión de la arteria renal por el tumor.
- Hematuria macro o microscópica: poco frecuente
- En ocasiones, policitemia por aumento de eritropoyetina.
- Hemorragia intratumoral tras traumatismos

En la imagen de la izquierda, se ve un niño con un abdomen prominente, debido a que el

tumor ha tenido un curso asintomático y ha alcanzado un gran tamaño. En el TAC de este
paciente, vemos cómo prácticamente la mitad del abdomen está ocupado por una gran masa
abdominal.

3.3.2.

Va creciendo dentro del riñón, desde el parénquima renal y va invadiendo diferentes capas (la
cápsula del riñón, la grasa…), con bastante frecuencia provoca adenopatías. Tiene capacidad
de producir metástasis por vía hematógena, siendo su localización más frecuente el pulmón
(85%) y menos frecuente hígado (15%) y cerebro. Se da con relativa frecuencia la migración de
trombos del tumor a vasos renales, cava o aurícula (AAP).

3.3.3. Diagnóstico:

No tiene ningún marcador biológico, a diferencia del neuroblastoma.

La ecografía puede ser suficiente para el diagnóstico, ya que es tan característico que a veces
no hace falta escáner. Sin embargo, lo solemos hacer porque además de poder visualizar la
masa en el riñón, nos permite ver su extensión, si hay adenopatías y principalmente si hay
metástasis a distancia.

TAC (imagen): masas no homogéneas con zonas de menor densidad

debidas a necrosis. Rodeado de una pseudocapsula.
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Tumor en el que se ha avanzado mucho en el estudio genético sin gran aplicación. Si ya ha

nacido con metástasis quiere decir que son células agresivas y por ende el tratamiento tiene
que ser intensivo.

3.3.4. Tratamiento: según el estadio, se trata con cirugía, quimio y/o radioterapia.

- Cirugía: es el tratamiento más importante. Normalmente se hacen nefrectomías, con

un pronóstico renal posterior excelente. Hay casos bilaterales en los que se han podido
hacer poco a poco nefrectomías parciales conservando el parénquima sano, y también
suelen tener muy buen pronóstico.
- Quimioterapia: Es un tumor muy quimiosensible. Los fármacos que utilizamos casi no
han cambiado desde los años 70, sinónimo de la efectividad del tratamiento. A
diferencia del neuroblastoma en la que tenemos que ir incorporando todas las
novedades como la inmunoterapia.
Se utilizan la actinomicina-D (es muy barata y a las casas farmacéuticas no les interesa
producirlas), la doxorrubicina y la vincristina CRUZ. Cuando tienen metástasis utilizamos
tres fármacos y cuando no dos. Muy poquitas veces hace falta más que cirugía y
quimioterapia.
- Radioterapia (no la nombró): Pocos la necesitan. Local (Restringida a IIN+, III y alto
grado) o pulmonar si persisten metástasis tras QT preoperatoria.

3.3.5. Pronostico:

Generalmente se trata de un tumor de pronóstico favorable, del 90%. Incluso en sus formas
metastáticas se logran supervivencias en torno al 80%. El pronóstico a nivel de función renal de
estos pacientes también es muy bueno.

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3.4 RETINOBLASTOMA
Es el cáncer hereditario de la infancia. Los demás cánceres tienen cierta predisposición
familiar pero el que sí que tiene un patrón hereditario claro es el retinoblastoma.

Es el tumor maligno intraocular más frecuente en la infancia , y prácticamente el único que

hay. Tiene su origen en la célula precursora multipotencial de la retina. Normalmente
aparecen en los primeros meses de vida (el 80% aparece antes de los 3 años), y suelen ser
unilaterales.

Puede ser esporádico o hereditario, siendo el único tumor hereditario de herencia

autosómica dominante y con una penetrancia alta-incompleta (pueden no expresar el tumor a
pesar de heredar el gen) APP.

Distribución de casos:

- 60% No hereditarios y unilaterales

- 25% Hereditarios y bilaterales
- 15% Hereditarios y unilaterales

Es necesario estudio y consejo genético en la práctica clínica habitual. Ante un retinoblastoma

siempre se hace un estudio genético a los progenitores para saber si se trata de una mutación

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espontanea o heredada. El gen mutado es el RB1 localizado en el cromosoma 13.

Las formas genéticas presentan mayor riesgo de osteosarcomas en la edad adulta.

3.4.1: Clínica

La leucocoria es el signo más característico para la detección precoz del tumor y principal signo
de alarma. Con las cámaras antiguas en las que salían los ojos rojos era más fácil detectarlo,
puesto que había padres que iban con la foto de sus hijos diciendo que un ojo salía rojo y otro
blanco.

En la primera imagen puede observarse la

leucocoria característica de los retinoblastomas,
en este caso unilateral. La segunda imagen
muestra un fondo de retina con la masa tumoral.
En la tercera se observa un retinoblastoma
unilateral (3) y en la cuarta un retinoblastoma
bilateral que ocupa prácticamente la totalidad de
ambos globos oculares.

3.4.2 Diagnóstico:

Fondo de ojo (un ojo rojo y otro blanco, porque no pasa la luz a través de la masa) y RMN.

No se precisa biopsia porque en los niños no suele haber otro tumor en el ojo.

Son tumores tan raros que cuando se diagnostica uno se manda a uno de los centros de
referencia estatales puesto que hay muy pocos oftalmólogos a nivel estatal que tienen
experiencia en este tipo de tumores.

3.4.3. Tratamiento: complejo e individualizado donde se utiliza:

- Cirugía. Generalmente intentan conservar tanto la visión como el globo ocular lo

máximo posible. Se recurre a la enucleación en formas avanzadas.

- Quimioterapia: son muy quimiosensibles. Se administra de forma intravenosa o en el

interior de la arteria oftálmica, es decir que se inyecta directamente en el tumor.

- Radioterapia externa o en placas (braquiterapia): muchas veces, para evitar los

efectos secundarios faciales de la radiación externa, se utiliza la braquiterapia
mediante placas directas en el tumor.

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- Fotocoagulación, crioterapia y termoterapia

3.4.4 Pronóstico:

El pronóstico visual del ojo afecto a veces no es bueno, pierden la visión o quedan muy
limitados pero el pronóstico en cuanto a la vida es muy bueno con supervivencias por encima
del 90%.

3.5 HEPATOBLASTOMA
Es un tumor embrionario maligno que contiene parénquima hepático epitelial y cierto
componente mesenquimal. Es poco frecuente (1-2% de tumores infantiles) y tiene una edad
de presentación precoz (68% en 2 primeros años de vida y 88% en menores de 5 años). En
niños, a diferencia de los adultos son raros los hepatocarcinomas.

Tiene un marcador biológico característico, la α-fetoproteina (90%), que puede indicar un

tumor germinal pero también un hepatoblastoma. Es un marcador con el que tenemos que
tenemos que tener mucho cuidado porque los niños nacen con valores fisiológicos muy altos y
los van perdiendo a lo largo de la vida, por eso siempre tenemos que relacionar su valor con la
edad del niño.

3.5.1: Clínica masa abdominal no dolorosa

3.5.2: Diagnóstico

 Elevacion de la alfa-fetoproteina (90%)

 Pruebas de imagen: Rx, Eco, TAC, RMN

3.5.3: Tratamiento

Será importante saber cuántas partes del hígado está afectadas puesto que en el tratamiento
es la cirugía es el tratamiento de elección. Si afecta a la zona central el hígado puede no ser
salvable incluso requerir trasplante hepático. Por lo tanto, su pronóstico es variable según su
localización.

Es un tumor que responde muy bien a la quimioterapia, pero no vale sólo con quimioterapia.
Tiene que ser cirugía y quimioterapia, como los todos los blastomas en general excepto el
retinoblastoma en el que la cirugía sólo se reserva a los niños que han perdido la visión.El
hepatoblastoma metastatiza preferentemente en el pulmón.

(Lo siguiente respecto a los criterios de resecabilidad y de trasplante hepático aparece en el

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power point pero no lo comenta, ni este año ni el anterior)

Criterios de resecabilidad

- PRETEXT I,II,III (Acrónimo de Pretreatment Extent of

Disease. Es un sistema de estadiaje que se aplica previamente
a cualquier tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.
Considera al hígado distribuido en cuatro sectores, 2 derechos
y 2 izquierdos)

- No infiltración de vena cava, porta o 3 hepáticas

Criterios de trasplante hepático

- Primario ante tumores irresecables (IV o infiltr venosa)
- Secundario o de rescate
- Quimioterapia

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