CASO PRÁCTICO

Hospital Comarcal de Melilla

Elena Gaitán Galiano

4º Fisioterapia

Promoción 2016/2020

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 1. ANAMNESIS

Paciente de 17 años (19/11/2002), que acude a rehabilitación por una fractura bilateral de
calcáneo acompañado de una vertebroplastia de L4 a causa de un traumatismo directo de alta
energía de carga axial, caída desde un muro alto (22/11/2019).

Debido al tipo de fractura, afectación articular, la edad del paciente, el estado general de las
partes blandas y el estado general, se descartó la posibilidad de realizar un tratamiento
conservador cumpliendo los objetivos de restaurar la anatomía dando forma y alineación del
retropié, congruencia articular subastragalina y calcáneo-cuboidea. Restaurar la función para
llevar a buenos resultados funcionales, evitar complicaciones y prevenir la artrosis.

La intervención quirúrgica se efectuó el 07/12/2019 con cerclaje de Ajugas K de material de

osteosíntesis para la fijación provisional de los fragmentos con un abordaje lateral en L.

- Entre peroné y tendón de Aquiles próximamente.

- En el límite entre piel plantar y lateral distalmente.
- Disección en único plano subperiostica.

Acude a rehabilitación por la derivación del médico rehabilitador para el tratamiento de la

reeducación de la marcha, cinesiterapia lumbar y TENS analgésico.

- Datos bibliográficos: Mujer, 17 años. Estudiante de bachillerato.

- Antecedentes personales: el 08/08/2017 sufrió una rotura del tendón del flexor largo
del pulgar de la mano izquierda.
- Antecedentes familiares: Ninguno.

2. VALORACIÓN INICIAL
a) Principales dolencias/quejas del paciente: Dolor bilateral de ambos calcáneos con
leve limitación funcional para la marcha, imposibilidad de caminar de puntillas. La
paciente nos cuenta que el tobillo derecho presenta mayor sintomatología. No
radicualgias.

El paciente refiere un 8 en la escala EVA

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 b) Cribaje de los sistemas corporales:
- Piel: coloración normal, sin signos de deformidad post operatoria en el retropié.
Ambas cicatrices con leve adherencias e inflamación en ambos pies afectando a zona
bimaleolar, el dorso del pie y la zona del calcáneo cercana a la cicatriz.
- Palpación: Dolor a la palpación de ambas cicatrices y a nivel lateral de calcáneos
presentando zonas hiperalgésicas cercanas a las cicatrices.
- Goniometría:

Tobillo derecho Tobillo izquierdo

Flexión dorsal 18º 20º
Flexión plantar 28º 34º
Inversión 33º 38º
Eversión 12º 14º

- Fuerza: Medida con la escala de Daniel’s, el paciente refiere un grado 3 para la pierna
derecha y un 4 para la pierna izquierda en todos los rango de movimiento. Soleo y
gastrocnemios más debilitados.
- Propiocepción:
o Disminución de la coordinación y el equilibrio tanto en estático como en
dinámico.
o Imposibilidad de caminar de puntillas.

3. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO (Listado de problemas)

- Limitación articular tanto en la flexión plantar como en la dorsal de ambos miembros,
más acentuado al tobillo derecho.
- Disminución de la coordinación y el equilibrio tanto en estático como en dinámico
- Debilidad en toda la musculatura implicada, más acentuado en gastrocnemios y sóleo.
- Adherencias e hiperestesia en cicatrices.
- A nivel de L4, la paciente no refiere síntomas. Presenta buen rango articular, ninguna
limitación a nivel funcional.
- En la valoración visual de la marcha, la paciente utiliza un patrón antiálgico donde
evita la fase de choque de talón sustituyéndolo por un patrón del antepié.

4. PLAN ASISTENCIAL. INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA

La rehabilitación se inició el 05/02/2020. Se realizaron 15 sesiones diarias de 40 minutos

teniendo en cuenta la tolerancia al dolor y la fatiga muscular, también marcado por la
disponibilidad del mismo. Paciente muy colaborador.

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 4.1 TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

Objetivos:

o Disminución del dolor, inflamación y rigidez articular postquirúrgica y

postinmovilización
o Reeducación de la sensibilidad táctil y propioceptiva
o Movilizaciones intimas de las articulaciones del pie y tobillo
o Fortalecimiento de toda la musculatura implicada: gastrocnemios, soleo, peroneos,
musculatura intrínseca del pie.
o Favorecer el equilibrio y la propiocepción
o Reeducación de la marcha
o Mejorar la funcionalidad de los MMII durante las actividades de la vida diaria (AVD).

Intervención:

El tratamiento se inició el 5 de febrero de 2020 comenzando con la anamnesis y la valoración

inicial. Se realizaron sesiones de 40 minutos. Paciente muy colaboradora.

Semana 1. Día 5 al 14 de febrero

- Drenaje linfático para la reabsorción del leve edema bimaleolar y disminución del
dolor.
- Masoterapia en ambas cicatrices para favorecer el despegue de los diferentes planos
evitando así la retracción y tirantez de la cicatriz. También se evita la posibilidad de
formación de queloides cicatriciales.
o En zig-zag en ambos sentidos
o Pinzado rodado
o Vibraciones superficiales
o Levantamiento de la cicatriz
o Pellizcamiento
o Fricciones

- Movilizaciones tanto activas, como pasivas y activo resistidas en flexión plantar y

dorsal, inversión y eversión de la articulación tibioperonea-astragalina para evitar
rigidez articular.
- Movilizaciones activas, activo resistidas y pasivas de los metatarsianos y las
articulaciones de Lisfranc y Chopart para evitar rigidez articular.
- Movilizaciones antero-posteriores de la cabeza del peroné.
- Masoterapia tanto en la musculatura intrínseca, como extrínseca del pie para la
activación de la circulación y relajación de la musculatura para evitar la rigidez
articular, la pérdida de fuerza muscular y la aparición de puntos dolorosos a la
palpación.
- Estiramiento de la musculatura anterior del pie, gastrocnemios y sóleo.
- Fortalecimiento de la musculatura intrínseca del pie y la musculatura del tobillo:

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 o Bicicleta estática durante 10’
o Subir y bajar escaleras y rampa
o Isométricos en 4 direcciones: 5 veces a cada lado, 10 repeticiones con
intensidad variable.
o Ejercicio de punta-talón
o Ponerse de puntillas
o Seguir una línea contactando la punta de un pie con el talón del otro

Semana 2. Del 17 al 21 de febrero

Se mantiene el tratamiento de la semana anterior y se añade:

- Ejercicios propioceptivos de descarga y carga para restablecer el esquema corporal y

la relación de este con el espacio. Estos ejercicios deben ir encaminados al estímulo-
respuesta, es decir, reflejos.
o Realizar la secuencia del paso
o Contrarrestar movimientos bruscos hechos por el FST en camilla o en
bipedestación, desequilibrios.
o Ejercicios de equilibrio y coordinación en plataforma inestable.
 Se comenzara en apoyo bipodal y conforme la paciente vaya
adquiriendo conciencia de su esquema corporal, pasaremos a un
apoyo monopodal siempre realizados frente al espejo.
 Para una mayor dificultad, le decimos a la paciente que cierre los ojos.
 Paciente con apoyo bipodal en plataforma inestable, le decimos que
golpeé su mano contra la del FST. Pondremos dificultad a este ejercicio
pasando a un apoyo monopodal.
 Podemos realizar el ejercicio anterior pero lanzando una pelota a la
paciente que deberá coger sin dificultad.
o Ejercicios de equilibrio en plataforma vibratoria tanto en apoyo bipodal como
monopodal, dificultándolo cerrando los ojos.
- Reeducación de la marcha desde que el pie contacta con el suelo hasta que termina
con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie. Favorecer correctos apoyos y
transferencia de peso a nivel del pie, evitar los patrones antiálgicos.

- Técnica de Kabat para buscar el movimiento voluntario. Se pudo realizar una

tonificación general de la musculatura intrínseca del pie y de la musculatura del tobillo
con movimientos de flexo-extensión de dedos y articulación metatarsofalangica, la
flexión dorso-plantar del tobillo y los movimientos de eversión-inversión

4.2 REEVALUACIÓN

La reevaluación no pudo ser posible por el cese repentino de las prácticas tuteladas a cargo de
la Universidad de Granada por la prevención del contagio del COVID-19.

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4.3 RECOMENDACIONES FISIOTERAPÉUTICAS
- Buena higiene postural y ergonomía
- Alimentación equilibrada
- Realizar baños de contraste para el aumento del riego sanguíneo y estimulación de
vasodilatación y vasoconstricción, limpieza de los tejidos y reducción del edema,
disminución de la rigidez y dolor previo a la rehabilitación y ejercicio.
o Comenzar por el agua caliente entre 38º y 45º durante 4 o 6 minutos y
terminar en calor si la lesión esta fría, rígida y más cronificada.
- Automasaje con pelota en fascia plantar: lento, intenso, profundo. Doloroso pero
nunca demasiado. Mantener respiración suelta y fluida. Duración entre 5 y 10 min. El
otro pie junto al que estamos trabajando para transferir bien el peso. Con esto
conseguiremos la relajación del pie, mejora del apoyo y la activación de la circulación.
- Realizar isométricos en 4 direcciones: 5 veces a cada lado, 10 repeticiones con
intensidad variable.
- Realizar estiramientos de la zona anterior del pie, gastrocnemios y sóleo.