UPAO

SEMIOLOGIA MÉDICA

HISTORIA CLINICA
 HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis directa.
I. ANAMNESIS
Confiabilidad: Confiable
Fecha y hora: 07/10/2016 9:30 A.M

1. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos:
 Edad: 73 años
 Sexo: femenino
 Raza: mestiza
 Estado Civil: viuda
 Religión: católica
 Grado de instrucción: Primaria completa
 Ocupación: Ama de casa
 Fecha y lugar de nacimiento: 23/05/1939
 Procedencia: Ascope
 Domicilio: Casa Grande ( sin dar mas datos)
 Persona responsable: Hijo mayor ( Miguel Angel Pongo)

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1) Datos biográficos:

Paciente refiere que tuvo una infancia tranquila , llena de felicidad y

paz, estudió su primera en un colegio no escolarizado en Casa
Grande, el cual no recuerda el nombre. Mantuvo una buena relación
con sus compañeros. Es la 1era de 3 hermanos, 2mujeres y 1 varón
con los cuales mantuvo y mantiene una buena relación. Vivió junto a
ellos y a sus padres en Casa grande, hasta que se casó a los 28 años
y compró una casa, en donde vive hasta la actualidad, junto a su hija,
refiere viajes a diversas provincias del Perú, entre ella Lima, Trujillo,
Piura, Chiclayo.
2.2) Modo de vida actual:

Paciente refiere que actualmente tiene 5 hijos varones, los cuales

están vivos, con quienes mantiene una buena relación , vive con su
hijo mayor de 55 años que es abogado , su nuera y su nieto. Al mismo
tiempo, la paciente describe que cuenta con una vivienda propia a
base de cemento, la cual posee 3 habitaciones y 2 baños. Su casa
tiene una buena iluminación y ventilación, cuenta con los servicios
básicos de luz, agua y desagüe. La paciente refiere que no posee
mascotas. Mantiene una buena relación con sus vecinos. La basura
es recogida diariamente. No adicciones a alcohol, tabaco, café,
narcóticos u otros .En un día rutinario de su vida, se levanta a las 6
am, se asea, desayuna a las 7 am. y luego descanza en el sofá en
posición sentada. Luego ve televisión de 12 a 12:30 pm y a las 12:30
am llega su nuera a preparar el almuerzo, almuerzan a la 1:30 pm
junto a su hijo y su nieto. Por lo general toma siestas vespertinas de 2
horas de duración, de 3:00pm a 5:00pm. Toma su lonche a las 7:00
pm, y se acuesta a las 8:00 pm
 TOTAL: 560 kcal/día.

Proteínas: 30 gr ------- 120 kcal -------------21.4 %

Carbohidratos: 65 gr-------- 260 kcal ----------- 46.4 %

Grasas: 20 gr ---------- 180 kcal ---------- 32.2 %

3.- MOLESTIA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA

- Dolor de cuerpo
- Disnea
4.- ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 8 días Forma de inicio: Insidioso C: Progresivo

Paciente diagnosticado hace 5 años con bronquiectasia, con tratamiento regular

de tramadol de 50 mg (20 gotas) cada 12 horas.

8 d.a.i, empezó periodos de disnea a moderados esfuerzos, refiere que le faltaba

el aire cuando iba a comprar pan a la vuelta de su casa, por lo que decidió dejar
de salir a caminar y permanecer en reposo.

2 d.a.i , la disnea progresó a leves esfuerzos, refiere que le faltaba el aire estando
sentada , agregándose tos seca que aparece junto con la disnea.

1 d.a.i refiere que estaba cambiándose, cuando se cayó , golpeándose todo el

cuerpo, inmediatamente empezó dolor en todo el cuerpo, con predominio de
tronco, con una intensidad de 6/10 en tronco y 3/10 en demás parte del cuerpo, de
tipo desgarrante, que no se irradia y se agravaba en bipedestación o sedestación,
no tomó ninguna pastilla.

1 h.a.i el dolor empeoró a una intensidad de 8/10 en tronco y 5/10 en demás parte
del cuerpo por lo que ingresa al hospital de alta complejidad virgen de la puerta.
3 días después del ingreso, la tos seca cambió a tos con expectoración verdosa,
sin presencia de sangre.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Sed: Conservada
Apetito: Disminuido
Deposiciones: Conservadas 1 vez al día, consistencia sólida y color marrón

Diuresis: Conservada orina aproximadamente 3 veces al día, 900 ml / 24 hr , color

amarillo claro.
Sueño: Conservado ( duerme 6 horas diarias)
Pérdida de peso: Perdió 10 kg durante los últimos 2 meses
5.- ANTECEDENTES PATOLGICOS

- Refiere que hace 20 años le diagnosticaron gastritis crónica , con tratamiento

regular de omeprazol en ayunas.

- Refiere que hace 3 años le diagnosticaron H.T.A con tratamiento regular de

losartán 50 mg cada 12 horas ( en la mañana y en la noche)

- Refiere que hace 2 años le diagnosticaron glaucoma, con tto regular de

dorzolamida 1 gota en cada ojo una vez al día ( 8 :00 PM)

- No refiere Antecedentes de TBC ni DM.

- No refiere accidentes previos.

- Refiere tener todas sus vacunas completa. No muestra carné de vacunas.
- No refiere radiografías, ecografía, T.A.C, ni RMN con anterioridad.
- No refiere alergias.
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere antecedentes transcendentales
7. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

- General: Refiere pérdida de peso durante los 2 últimos meses (10

kg)
- Piel y anexos: No refiere lesiones cutáneas.
 - Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar o inflamación de
estos.
- S. Celular Subcutáneo: Niega la presencia de edema
- Cabeza: Niega presencia de traumatismos o dolor.
- Ojos: Refiere Glaucoma hace 2 años.
- Oídos: Refiere hipoacusia.
- Nariz: No refiere secreción ni hemorragia.
- Boca: Niega pérdida de piezas dentales
- Faringe y laringe: Niega dolor y trastornos de fonación.
- Cuello: Niega dolor o rigidez
- Mamas: niega dolor y/o abultamientos
- S. Respiratorio: Refiere tos seca hace 2 días.
- S. Cardiovascular: No refiere problemas cardiovasculares con
aterioridad.
- S. Gastrointestinal: Niega alteraciones.
- S. Urinario: Niega alteraciones en la frecuencia y volumen de orina,
así como en el color de ella.
- Musculo Esquelético: Niega problemas osteoarticulares y
musculares.
- Sistema Nervioso: Niega mareos, convulsiones, pérdida de la
memoria y otras alteraciones nerviosas.
- Emocional: Ansiedad.

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL

- SIGNOS VITALES: T°: 36,5 °C axilar

Pulso: 92 latidos/ min
Respiración 18 respiraciones/min
P.A 100/70 mmHg
Somatomatría: Peso 40 kg
Talla 1.57 mt
IMC: 16.6 kg/mt2
- ASPECTO GENERAL:
 Paciente que aparenta su edad,
crónicamente enferma . Con
palidez +/+++. Aparente buen
estado general. Aparente buen
estado de hidratación . Mal
estado de nutrición.Facie
caqúexica. Decúbito dorsal
activo. No movimientos
anormales. Lúcida, con lenguaje
coherente y fluido. Colaborador
con el examen. No se percibe
aliento desagradable.

- PIEL:

Piel con palidez +/+++ , temperatura conservada, textura lisa, turgencia

disminuída, seca, sin lesiones primarias ni secundarias.

- UÑAS:

Uñas, con color, forma y simetría conservadadas. No presenta surcos y/o

estrías

- PELO:
Pelo color negro, liso, seco, distribución femenina normal, con buena
implantación.
- GANGLIOS LINFÁTICOS:

No se palpan adenomegalias.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

- CRÁNEO:
 Cráneo mesocéfalo, superficie regular, sin hundimientos ni protuberancias,
simétrico.

- OJOS:

Ojos simétricos, sin alteraciones en párpado, esclerótica, pupilas circulares ,

concéntricas, isocóricas, fotorreactivas. Humedad conservada V.

- NARIZ:

Central , tamaño conservado, simétrica, no presenta aleteo nasal. Sentido

del olfato conservado. No muestra secreciones.

- OÍDOS:
Pabellones auriculares bien implantados, simétricos, sin alteraciones
visibles. Disminución del sentido de la audición bilateral.
- BOCA Y GARGANTA:

Humedad conservada. Labios de color conservado ,no muestra lesiones

cutáneas. Dientes conservados en número y forma, no muestra caries.
Encías de características conservadas. Lengua normoglosa de humedad y
características conservadas. Sentido del gusto conservado. Amígdalas y
faringe no muestran inflamación ni otras alteraciones.

- CUELLO:

Cilíndrico , simétrico , de movilidad conservada, no presenta ridigez ni dolor.

Tiroides no palpable. Tráquea en posición central.
Pulso carotídeo de frecuencia y amplitud conservadas (92 latidos /min).

- MAMAS:

Mamas de características conservadas, no se palpan nódulos ni otras

tumoraciones.

- TÓRAX Y PULMONES:

INSPECCIÓN: Tórax elíptico, simétrico, frecuencia respiratoria conservada y

profundidad respiratoria conservada.
 PALPACIÓN: Expansión costal conservada, sin dolor ni lesiones visibles, no
tumoraciones, frémito vibratorio conservado.

PERCUSIÓN: Resonancia en ambos campos pulmonares.

AUSCULTACIÓN: Roncus en 1/3 superior de ambos hemitórax, que

desapareció con la tos. Crepitantes en ambas bases pulmonares

- CARDIOVASCULAR:

INSPECCIÓN: Choque apexiano con situación y extensión conservadas.

PALPACIÓN: Frémito vibratorio sin alteraciones.

PERCUSIÓN: Matidez cardiaca sin alteraciones.

AUSCULTACIÓN: No se auscultan soplos.

VENAS: No se observó várices, ingurgitación venosa ni flebitis.

CAPILARES: No se determinó el pulso capilar.

- ABDOMEN:

INSPECCIÓN: Abdomen cóncavo. Sin distensión. No se observan tumores

o masas.

AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados. No se ausculten soplos

arteriales ni roces.

PERCUSIÓN: Matidez hepática conservada, altura hepática de 10 cm.

Matidez esplénica conservada. Timpanismo gástrico e intestinal
conservados.

PALPACIÓN: No se palpó contractura muscular, masas ni tumores. No hay

dolor a la palpación.

Signos de apendicitis ( signo de Blumber, de Aaron, de McBurney y de Markle

) negativos

Signo de Murphy negativo

Signo de Rovsing negativo

 Signos de Cullen y Grey-Turner negativos

- GENITOURINARIO:

No se hizo la exploración de genitales. No se palpó los riñones.

- MUSCULO-ESQUELÉTICO:

HUESOS: No se observó deformaciones ni lesiones óseas.

MÚSCULOS: Fuerza muscular conservada ( 3 puntos en escala de Lovett)

ARTICULACIONES:

Movimientos articulares normales , no hay crepitación .

- NEUROLÓGICO:

ESTADO DE CONCIENCIA: 15 puntos en escala de Glasgow.

ACTITUD Y BIPEDESTACIÓN (MARCHA) : No se realizó la prueba de

Romberg.

REFLEJOS CUTÁNEOS SUPERFICIALES: Reflejo plantar y abdominal

Conservados

REFLEJOS PROFUNDOS: Reflejo bicipital, braquiorradial, tricipital, rotuliano

y aquíleo conservados.

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: Sensibilidad táctil , térmica y dolorosa

conservadas.

SENSIBILIDAD PROFUNDA: Sensibilidad a la presión conservada

Estereognosia y grafestesia conservadas.

SIGNOS MENÍNGEOS: Signo de rigidez nucal, de Brudzinski y de Kernig

negativos
 COORDINACIÓN: prueba índice-índice, índice –nariz y talón –rodilla ,
normal, sin embargo, el paciente las realiza con lentitud, no se aprecia
ridigez.

- PARES CRANEALES:

I. OLFATORIO: Sentido del olfato conservado.

II. ÓPTICO: No se realizó agudeza visual.
III. OCULOMOTOR: Movimientos oculares conservados , reflejo
fotomotor conservado
IV. PATÉTICO: Movimiento del ojo hacia adentro y abajo conserado
V. TRIGÉMINO: Reflejo corneal conservado, respuesta motora y
sensitiva en los territorios de inervación por sus tres ramas
conservadas.
VI. ABDUCENS: Abducción del ojo conservada.
VII. FACIAL: Respuesta motora y sensitiva conservadas.
VIII. VESTIBULOCOCLEAR: Prueba de Weber: Sonido lateraliza al oído
izquierdo. Prueba de Rinné: Positivo
IX. GLOSOFARÍNGEO: Sentido del gusto en 1/3 posterior conservado.
X. VAGO: Respuesta motora conservada
XI. ESPINAL: Respuesta motora conservada ( gira la cabeza, encoge los
hombros).
XII. HIPOGLOSO: Movimientos de la lengua conservados. Sentido del
gusto en 2/3 anteriores conservado.

III. DATOS BÁSICOS:

- Facie caquéxica
- Dolor de cuerpo 5/10 con predominio en tronco (8/10)
- Tos con expectoración verdosa
- Disnea en reposo
- Roncus en ambos hemitórax 1/3 sup.
- Crepitantes en ambas bases pulmonares
- Palidez +/+++
- Mal estado nutricional , IMC : 16.6 kg/mt2
- Sentido de la audición disminuida en oído derecho
- H.T.A hace 5 años

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

- Bronquiectasia hace 5 años
- Fibrosis pulmonar idiopática
V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

- Fibrosis pulmonar idiopática

VI. PLAN DIAGNÓSTICO:

- Rx de tórax
- T.A.C de tórax
- Broncoscopía

VII. PLAN TERAPÉUTICO:

- Pirfenidona 200 mg cada 8 horas después de los alimentos.

VIII. PLAN EDUCACIONAL:

- Se le explica al paciente que aún no hay cura definitiva para la fibrosis

pulmonar idiopática, sin embargo, el medicamento que se le recetó ayudará
a calmar los síntomas. Es importante que el paciente no fume y que no esté
en contacto ni viva con personas fumadoras, porque agravaría su
enfermedad.