OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
EN RADIOTERAPIA

Parte 6
Braquiterapia

Conferencia 2: Braquiterapia. Técnicas

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International Atomic Energy Agency
Braquiterapia
• Mucha flexibilidad para la administración de la
radioterapia
• La posición de la fuente determina el éxito del
tratamiento
• Depende de la habilidad y experiencia del
operador
• En principio la radioterapia 'conformal' máxima
• Altamente personalizada según el paciente
• Por lo general es un procedimiento que requiere
el ingreso del paciente a diferencia de la
radioterapia por haz externo que normalmente
se administra en una instalación para pacientes
no ingresados
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 2
Objetivos

• Conocer sobre las diferentes técnicas de

implante
• Conocer sobre las diferencias entre los
implantes permanentes, aplicaciones de
baja y de alta tasa de dosis (LDR y HDR)
• Comprender el potencial de optimización en
la braquiterapia de alta tasa de dosis
• Conocer algunas técnicas especiales
empleadas en la braquiterapia moderna
(implantes de semillas, braquiterapia
endovascular)

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 3
Contenido

1. Aplicaciones clínicas de la braquiterapia

2. Técnicas y aplicadores de los implantes
3. Modos y equipos para la administración
4. Técnicas especiales
a) Implantes de semilla en próstata
b) Braquiterapia endovascular
c) Aplicadores oftálmicos

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 4
Braquiterapia clínica

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 5
Historia

• La braquiterapia fue una de las primeras

manifestaciones de la radioterapia
• Después del descubrimiento del radio por
M. Curie, éste se utilizó ya desde finales
del siglo XIX
• Existe una amplia gama de aplicaciones -
esta versatilidad ha sido uno de las
características más importantes de la
braquiterapia

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 6
En la actualidad

• Muchas técnicas
diferentes y una gran
variedad de equipos
• Menos del 10% de los pacientes de
radioterapia reciben braquiterapia
• Su aplicación depende mucho de la
disponibilidad de clínicos debidamente
capacitados y entrenados, así como de
salas de operaciones

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 7
Los pacientes de braquiterapia

• Por lo general, con cáncer localizado

• Por lo general, tumor relativamente pequeño
• Por lo general, un buen comportamiento (han
de tolerar las operaciones)
• A veces pre-irradiados con radioterapia por
haz externo (EBT)
• Con frecuencia tratados con una
combinación de braquiterapia y EBT

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 8
Flujograma del paciente en braquiterapia

Decisión del tratamiento

Plan ideal – se determina la cantidad y

ubicación de las fuentes

Implante de fuentes o aplicadores en la

sala de operaciones

Localización de fuentes o aplicadores

(generalmente mediante rayos X)

Plan de tratamiento

Comienzo del tratamiento

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 9
1. Aplicaciones de braquiterapia clínica

A. Moldes superficiales
B. Intracavitaria (ginecológica, bronquial,..)
C. Intersticial (mamas, lengua, sarcomas,…)

no abarcado aquí: la radioterapia con fuentes

no selladas (tiroides, tetástasis ósea,…) lo
cual se trata en el material de entrenamiento
del OIEA sobre Protección Radiológica en
Medicina Nuclear

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 10
A. Moldes superficiales

Tratamiento de lesiones superficiales

con las fuentes radiactivas en estrecho
contacto con la piel

Mano

Un molde para el dorso de

una mano incluyendo
blindaje diseñado para
proteger al paciente durante
el tratamiento
Catéteres para la
transferencia de fuentes

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 11
Ejemplo histórico

Aplicador superficial
con distribución
irregular de radio en la
superficie del aplicador
(Murdoch, Bruselas 1933)

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 12
Otro ejemplo

Tratamiento
de carcinoma
de células
escamosas de
la frente

Catéteres para la colocación de la fuente

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 13
Distancia fuentes - piel

• Determina la dosis incidente

• Determina la caída de dosis en la piel -
mientras más lejos se encuentren las
fuentes de la piel, menor la influencia de la
caída de dosis debido a la ley del cuadrado
inverso
• Homogeneidad de dosis - mientras más
lejos estén las fuentes mayor homogeneidad
en la distribución de dosis a la piel

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 14
Películas simuladoras del solde de la
frente

Alambres simuladores como marcadores de localización

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 15
Preparación del molde en una unidad de
radioterapia de alta tasa de dosis (HDR)

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 16
Ventajas del molde superficial

• Rápida caída de la dosis en los tejidos

• La actividad puede conformarse para
cualquier superficie
• Empleo de flaps (hoja plegable)

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 17
B. Implantes intracavitarios

Introducción de radioactividad con el

empleo de un aplicador colocado en una
cavidad del organismo
• Implantes ginecológicos
• En bronquio
• En esófago
• En recto

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 18
Implantes ginecológicos

• La más común de las

aplicaciones de
braquiterapia - cáncer
cérvico uterino
• Muchos aplicadores
diferentes
• Ya sea como monoterapia
o además de la terapia por
haz externo; como un
refuerzo

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 19
Aplicadores ginecológicos

Diferentes diseños - todos Nucletron

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 20
Aplicadores vaginales

• Línea de una sola

fuente
• Diferentes diámetros y
longitudes

Nucletron

Gammamed – el de la derecha con blindaje

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 21
Implantes en bronquios

• A menudo el paliativo
para abrir las vías de
aire
• Normalmente
braquiterapia HDR
• Por lo general catéter
sencillo, no obstante
también es posible
catéter doble

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 22
Implante bronquial. Catéter doble

• Colocación del catéter vía

broncoscopio
• La bifurcación puede
crear dosimetría compleja

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 23
C. Implantes intersticiales

• Implante de agujas o catéteres flexibles

directamente en el área blanco
– Mamas
– Cabeza y cuello
– Sarcomas
• Requiere cirugía - por lo general mayor

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 24
Implantes intersticiales – implante en
lengua
Catéter bucle

lengua

Botón
lengua

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 25
Implantes en mamas

• Por lo general un refuerzo

• A menudo utiliza plantillas
para mejorar el
posicionamiento de las
fuentes
• Catéteres o agujas

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 26
2. Técnicas y aplicadores de los implantes

• Implantes permanentes - el paciente es

dado de alta con el implante colocado

• Implantes temporales - el implante se

retira antes que el paciente sea dado de
alta

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 27
Implantes permanentes

• Implantación de fuentes
selladas (por lo general
semillas) en el órgano blanco
del paciente
• Las fuentes no son retiradas y
el paciente es dado de alta
con actividad in situ (véase la
parte 16 del curso)

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 28
Problemas de protección radiológica

Los pacientes son dados de alta con fuentes

radiactivas colocadas:
– Fuentes perdidas
– Exposición de otros
– Problemas con accidentes al paciente; con
otros procedimientos médicos; en caso de
muerte; autopsia y cremación
Se discute en más detalle en las partes 9 (Exposición Médica),
16 (Alta de los pacientes) y 17 (Exposición del público)

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 29
Requerimientos a las fuentes para
implantes permanentes

• Gammas o betas de baja energía para

minimizar los niveles de radiación fuera del
paciente (I-125 es un buen isótopo)
• Pueden ser de vida corta para reducir la
dosis con el tiempo (Au-198 es un buen
isótopo)
• En la sección 4A de la conferencia: más
detalles sobre los implantes más comunes
en próstata con I-125

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 30
Implantes temporales

• Implante de actividad en la sala de

operaciones
• Carga diferida manual
• Carga diferida remota

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 31
Implante de actividad en la sala de
operaciones

• (Común para los implantes permanentes)

• Práctica común hace 40 años para implantes
temporales, cuando el radio era de uso
frecuente, por ejemplo los implantes
ginecólogos de agujas de radio o Cs-137
• En la actualidad muy raramente usados para
implantes temporales - uno de los pocos
ejemplos son las horquillas de cabello de Ir-
192 para implantes en lengua

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 32
Problemas con la manipulación de
actividad en el salón de operaciones

• Potencial pérdida de • La protección radiológica del

fuentes personal puede implicar una
• El tiempo para poner operación incómoda
las fuentes en las
mejores ubicaciones
posibles es
típicamente limitado

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 33
Carga diferida

• Se implanta sólo aplicador o agujas/catéteres

vacíos en la sala de operaciones
• Una vez el paciente se ha recuperado, se
introducen las fuentes simuladoras para
verificar la ubicación de los aplicadores (por
lo general usando Rayos X de diagnóstico)
• Se planifica el tratamiento
• Se introducen las fuentes en el aplicador o
aguja/catéter

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 34
Flujograma del paciente en braquiterapia

Decisión del tratamiento

Plan ideal – se determina la cantidad y

ubicación de las fuentes

Implante de fuentes o aplicadores en la

sala de operaciones

Localización de fuentes o aplicadores

(generalmente mediante rayos X)

Plan de tratamiento

Comienzo del tratamiento

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 35
Carga diferida

Manual
• Las fuentes son Remota
colocadas • Las fuentes son
manualmente, conducidas desde un
generalmente por un contenedor de
físico seguridad intermedio
• Las fuentes sólo son utilizando una máquina
retiradas al final del (“cargador diferido”)
tratamiento • Las fuentes son
retiradas cada vez que
alguien entra a la sala
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 36
Ventajas de la carga diferida

• No hay prisa para poner las fuentes en el

salón de operaciones - más tiempo para
optimizar el implante
• El tratamiento se verifica y planifica antes de
su administración
• Ventaja significativa en términos de
seguridad radiológica (en particular si se
emplea un cargador diferido remoto)

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 37
 Pregunta rápida

¿Por qué es la carga diferida el

método a seleccionar en interés de la
seguridad radiológica?

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 38
Algunos aspectos de seguridad
radiológica de la carga diferida

• No hay exposición en el salón de

operaciones
• Posible la optimización de la exposición
médica
• No es necesario el transporte de pacientes
radioactivos
Los implantes ‘de por vida’ deberían evitarse en favor
de los implantes temporales

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 39
Aplicadores para braquiterapia

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 40
Aplicadores de braquiterapia –
muchos para escoger; para aprender

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 41
Algunos ejemplos de aplicadores

Aplicadores ginecológicos

Tipo anillo Tipo Fletcher Tipo Henschke

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 42
Aplicador Rotterdam
La selección de los tamaños contribuye al
tratamiento personalizado de cada paciente

Tandem Ovoid Sizes

Lengths
(in mm) Small
40 Medium
50 Large
60
70

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 43
Vista de cerca

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 44
Otros aplicadores intracavitarios

Vaginal Bronquial

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 45
Aplicadores intersticiales

Agujas
• Huecas y rígidas
• Se pueden emplear
plantillas para su
colocación
• Por lo general tienen
empujador durante la
implantación en tejido
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 46
Aplicadores intersticiales

Catéteres
• Flexibles
• Existentes con extremo
abierto y cerrado
• Frecuentemente introducidos
en el tejido por la vía de
aguja de extremo abierto

piel
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 47
3. Modos y equipos para la administración

• Baja tasa de dosis (LDR)

• Mediana tasa de dosis (MDR)
• Alta tasa de dosis (HDR)
• Tasa de dosis pulsante (PDR)

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 48
Modos de administración – se emplean
diferentes clasificaciones

<1Gy/hora
Baja tasa de dosis
aprox. 0.5Gy/hora
> 1Gy/hora
Mediana tasa de dosis
no muy usado
Alta tasa de dosis >10Gy/hora
pulsos de aprox.
Tasa de dosis pulsante
1Gy/hora

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 49
Braquiterapia de baja tasa de dosis

• Único tipo de braquiterapia posible con

carga diferida manual
• La mayoría de la experiencia clínica
disponible es de braquiterapia de baja
tasa de dosis (LDR)
• El empleo de Cs-137 o Ir-192 se realiza
con cargadores diferidos remotos

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 50
Braquiterapia de baja tasa de dosis

• Selectron para
braquiterapia ginecológica
• Con el empleo de aire
comprimido se introducen
pastillas de Cs-137 a los
aplicadores
• 6 canales para un máximo
de dos tratamientos
paralelos
Nucletron

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 51
Diseño sencillo - no requiere computadora

Dos temporizadores independientes

Indicación óptica
de la ubicación
de la fuente

Registro
permanente
mediante impresión
Llave para evitar
uso no
autorizado

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 52
Treatment process

• Implante de aplicador (por lo general en

la sala de operaciones)
• Verificación del posicionamiento del
aplicador con el empleo de
rayos X de diagnóstico
(ej. simulador de radioterapia)

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 53
Dos vistas ortogonales que posibilitan
localizar el aplicador en tres dimensiones

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 54
Plan de tratamiento

La mayoría de los sistemas comerciales de

planificación del tratamiento tienen un módulo
apropiado para la planificación de
braquiterapia:
• Selección de la mejor configuración de fuentes
• Calculo de la distribución de dosis
• Determinación del tiempo requerido para
administrar la dosis deseada a los puntos de
prescripción
• Registro de la dosis a las estructuras críticas

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 55
Planificación del tratamiento de diferentes
implantes de radioterapia

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 56
Braquiterapia de alta tasa de dosis

• La mayoría de la
braquiterapia moderna
se administra mediante
el empleo de altas
tasas de dosis
• ¿Las razones?
– Procedimiento para
paciente no ingresado
– Optimización: posible

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 57
Braquiterapia de HDR
• En el pasado, posible con el empleo de pastillas
de Co-60
• En la actualidad, casi toda la braquiterapia de
HDR se aplica con el empleo de fuente por
pasos (stepping source) de Ir-192
La fuente se mueve paso a paso
a través del aplicador - los tiempos
de residencia en las diferentes ubicaciones
determinan la distribución de dosis

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 58
Fuente de Ir-192 de HDR

Fuente; longitud 5mm, diámetro 0.6mm

Actividad: aprox. 10Ci
De presentación de Pia y colab.
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 59
Optimización de la distribución de dosis ajustando los
tiempos de residencia de la fuente en el aplicador

Nucletron

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 60
Procedimiento de braquiterapia de HDR

• Implante de
aplicadores,
catéteres o agujas
en el salón de
operaciones
• Para los implantes
de próstata según se
muestra aquí se
utiliza guía
transrectal de
ultrasonido

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 61
Procedimiento de braquiterapia de HDR

Localización con el empleo de rayos X

de diagnóstico

Implante de
próstata HDR:

Imagen de
simulador,

Imagen de
explorador por
escáner CT

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 62
Planificación del tratamiento

• Definición de la
distribución de dosis
deseada (generalmente
con el empleo de muchos
puntos)
• Optimización por
computadora de las
posiciones y tiempos de
residencia para el
tratamiento
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 63
Tratamiento

• Transferencia de fecha a la
unidad de tratamiento
• Conexión del paciente
• Tratamiento... Gammamed

Nucletron
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 64
Interfaz de la unidad de HDR

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 65
Braquiterapia de HDR

• Generalmente fraccionadas (ej. en 6

fracciones de 6Gy)
• El paciente o recibe un nuevo implante cada
vez o permanece en el hospital por
tratamientos de dos días
• Tiempo entre los tratamientos: debe ser >6
horas para posibilitar que el tejido normal
repare todo daño

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 66
Unidades de HDR: diferentes diseños
disponibles

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 67
Los catéteres son señalizados para evitar
confundirlos

Los catéteres de transferencia son posicionados

con llave durante el tratamientoto - la luz verde
indica que los catéteres están en operación

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 68
Sistemas de HDR

• Puede ser movidos

entre las diferentes
instalaciones o dentro
de la sala de
operaciones para el
trabajo intra-operatorio

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 69
Tasa de dosis pulsante

• La unidad es de diseño similar a las HDR, no

obstante su actividad es menor (aprox. 1Ci en lugar
de 10Ci)
• Operación de la fuente por pasos - la misma
optimización posible que en HDR
• Tratamiento con la misma duración que la LDR para
imitar la radiobiología favorable
• El tratamiento requiere el ingreso del paciente
• La fuente sale durante aprox. 10 minutos por hora y
entonces retracta. Repite esto cada hora para
entregar las minifracciones (‘pulsos') de aprox. 1Gy

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 70
Braquiterapia de tasa de dosis pulsante

• Posible modificar el
patrón dosis/tiempo
• Generalmente:
tratamiento una vez por
hora aproximadamente
• Ilustración de ICRU
Reporte 58

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 71
Características de la PDR:
Ventajas
• Semejanzas con LDR
• Distribución de dosis
optimizada
• Los visitantes y el
personal de enfermería
pueden aprovechar el
tiempo entre pulsos
mientras la actividad está
en el contenedor de
seguridad
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
Desventajas
• Peligro potencial de seguridad
radiológica de que una fuente se
trabe dentro del paciente:
– En LDR - actividad baja, problema
no grave,
– En HDR - el físico está presente
durante el tratamiento
– En PDR - ¿lograría alguien
apropiado llegar al lugar, como
máximo en 10 minutos? ¿Incluso a
medianoche???
72
 Pregunta

Por favor liste las ventajas y desventajas de

la braquiterapia de alta tasa de dosis
respecto a la de baja tasa de dosis. Asuma
que las dos variantes son referidas al empleo
de equipos de carga diferida remota.

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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 73
La respuesta debe incluir:

Ventajas Desventajas
• Procedimiento no requiere • Potencial desventaja
ingresar al paciente radiobiológica
• Optimización de la distribución • Se requiere fraccionamiento
de dosis con empleo de • Se requiere mayor blindaje
fuentes por pasos • No hay tiempo para intervenir
si ocurre fallo de la maquina
• Geometría posiblemente mejor
con paciente anestesiado • Más sofisticada (y cara)
• Ausencia de exposición del
personal de enfermería
durante el procedimiento
• No requiere preparación de la
fuente

IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas 74