Modelo de Plan de Autoevaluacion de Una Iopress I Nivel

POLICIA NACIONAL DEL PERÚ
DIRECCIÓN DE SANIDAD POLICIAL
SCG- VIII MACRO REGION SANIDAD POLICIAL AYACUCHO
POLICLINICO POLICIAL CHINCHA
UNIDAD DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
PLAN DE TRABAJO DE AUTOEVALUACIÓN DEL

POLICLINICO POLICIAL CHINCHA
2019
PLAN DE TRABAJO DE AUTOEVALUACION POLPOL CHINCHA 2019
INDICE
1 INTRODUCCION 2
2 UBICACIÓN 4
3 MISIÓN 4
4 VISIÓN 4
5 CARTERA DE SERVICIOS 5
6 FINALIDAD 11
7 JUSTIFICACION 11
8 ALCANCE 12
9 BASE LEGAL 12
10 OBJETIVO 15
10.1 OBJETIVO GENERAL 15
10.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 15
11 METODOLOGIA DE EVALUACIÓN 15
12 EQUIPO DE EVALUACIÓN 17
13 RESPONSABLES DE LOS PROCESOS A EVALUAR 18
14 TECNICAS DE EVALUACIÓN 18
15 CRONOGRAMA DE AUTOEVALUACIÓN Y RESPONSABLES 19
16 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA EVALUACION 20
17 FLUJOGRAMA DE LA AUTOEVALUACION 23
HOJA DE REGISTRO DE DATOS
HOJA DE RECOMENDACIONES
2 -25
POLPOLCHINCHA Página 2
1. INTRODUCCIÓN
El proceso para la acreditación se inicia en el país en junio de 1993, cuando el

Ministerio de Salud nombra la Comisión Interinstitucional Sectorial para la Acreditación
de Hospitales fue evolucionando, y actualmente se viene desarrollando en las
instituciones de salud en concordancia con el Plan Nacional Concertado de Salud,
Lineamiento de Política 5 de mejoramiento progresivo de la oferta y calidad de los
servicios de salud.
La aplicación de la norma de acreditación es de alcance nacional y es un proceso

gradual, que incluye el proceso de autoevaluación y es de carácter obligatorio; y una
evaluación externa de carácter voluntario, pero necesario, para adquirir la condición
de acreditado con un enfoque centrado en los procesos.
Para la Dirección de Sanidad Policial, el proceso de acreditación recién se está

iniciando, en base a capacitaciones organizadas y realizadas por la Oficina de Gestión
de la Calidad de la DIRSAPOL; Es así que en el Policlínico Policial Chincha, se ha
implementado la Unidad de Gestión de la Calidad de acuerdo a la R.M. N° 519-
2006/MINSA; unidad que tiene el encargo de organizar el Proceso de Acreditación
El Policlínico Policial Chincha es un establecimiento del Primer Nivel de Atención

Categoría I-3; perteneciente a la VIII Macro Región de Sanidad Policial Ayacucho; se
ha designado como responsables a cuatro oficiales de servicios y dos personal
subalternos, como evaluadores internos del Policlínico.
N° GRADO ESP. APELLIDOS Y NOMBRES APOYO
01 CMDTE.SPNP. ENF. PAZ SOLDAN NAPA, Miriam C.A.S.
02 CAP. SPNP. BIOL HERNANDEZ RIOS, Marleny C.A.S.
03 SB.PNP PNP VALENTIN MEZA, Luz Emperatriz C.A.S.
04 CMDTE. SPNP. ODO ADVINCULA ARTEAGA, Gerardo C.A.M.
05 CAP.SPNP. FARM GARRIDO CCENCHO, Patricia C.A.M.
06 SS.PNP. AE TASAYCO OBANDO, Orlando C.A.M.
3 -25
La Dirección de Sanidad Policial, ha dispuesto que todos los establecimientos de Salud

PNP, deberán realizar el proceso de autoevaluación y dar formulación del presente
Plan.
2. UBICACIÓN
El Policlínico Policial Chincha, se encuentra ubicado en la Av. Oscar R, Benavides

N°601 del Distrito de Pueblo Nuevo, Provincia de Chincha del Departamento de Ica,
teniendo como referencia para su ubicación, al costado de la Iglesia “Cristo Rey” en
la Plaza de Armas del Distrito de Pueblo Nuevo. Depende directamente de la VIII
Macro Región de Sanidad Policial Ayacucho (sede Huamanga)
3. VISIÓN
El Policlínico Policial Chincha; para el año 2020 será el establecimiento modelo de

Atención Integral de Salud, desarrollando actividades de promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud, en un marco de competitividad,
modernización y liderazgo, con la participación activa de todo su personal y de su
población derechohabiente, brindándose atención con calidez y de calidad.
4. MISIÓN
El Policlínico Policial Chincha, brinda atención en el Primer nivel de complejidad de

atención encargada de brindar atención médico integral al personal titular policial y
familiares con derecho, conforme a los lineamientos de SALUDPOL. Asimismo
brinda atención a la comunidad en general, como Acción Cívica y otros, poniendo
énfasis en la promoción y prevención de la salud; contando con personal humano
calificado y comprometido en constante superación, tecnología moderna y
especializada, basada en principios de equidad, eficiencia, integridad y calidad total
4 -25
que satisfaga las necesidades y requerimiento de Salud de la familia policial, y a la

Comunidad en general, cuando son requeridos.
5. CARTERA DE SERVICIOS DEL POL.POL CHINCHA
CONSULTORIO DE MEDICINA
 Consulta Medicina General.

 Cirugía menor.
 Evaluación, diagnóstico y tratamiento de las diferentes enfermedades.
 Referencia de pacientes con diagnóstico de mayor complejidad.
 Ficha Médica Anual al personal PNP.
CONSULTORIO DE ODONTOLOGÍA
 Diagnóstico.
 Examen estomatológico completo.
 Radiología, Radiografía periapical.
 Odontología Restauradora (Curaciones con amalgama Simple y compuesta,
restauraciones con resina fotocurable, restauración temporal con eugenato, con
policarboxilato, recementación de coronas y Prótesis fija, Ajuste Oclusal).
 Endodoncia, recubrimiento pulpar directo e indirecto. Endodoncia Anterior,
Endodoncia Bicúspide, recementación de dentadura parcial fija, Ajuste Oclusal,
 Cirugia Exodoncia simple, Curetajes alveolares, Suturas, retiro de puntos.
 Actividades Preventivas-Promocionales, Charla, Capacitación, Consejería,
Fluorización, Sellantes, Profilaxis y Destartrajes.
5 -25
CONSULTORIO DE OBSTETRICIA
 Diagnóstico del Embarazo.

 Control del Embarazo de Bajo Riesgo.
 Control de Puerperio.
 Detección de Cáncer de Cuello uterino (Papanicolaou).
 Detección de Cáncer de mamas.
 Consejería en Infecciones de trasmisión Sexual y VIH-SIDA.
 Consejería en Climaterio (Menopausia).
 Ficha Médica Anual (FEMA).
 Actividades de Instrucción, Educación y Consejería.
CONSULTORIO DE GINECOLOGIA
 Diagnóstico y Tratamiento de lesiones citológicas de Cuello Uterino de Bajo

Grado.
 Procedimientos de descarte de patología endometrial.
 Procedimientos de cirugía menor vaginal y cervical.
 Manejo de las Infecciones de Trasmisión Sexual y VIH/SIDA
 Control del Embarazo de Alto riesgo.
 Anticoncepción.
 Control en Climaterio
 Actividades de Instrucción, Educación y Consejería.
SERVICIO DE FARMACIA
 Dispensación de medicinas y material biomédico a usuarios titulares y familiares

PNP con derecho a SALUDPOL.
 Consejería individualizada sobre el uso de medicinas prescritas por médico
tratante.
6 -25
 Charlas de Farmacovigilancia en Reacción Adversa a Medicamento (RAM).
CONSULTORIO DE PSICOLOGÍA
 Evaluación Psicológica adultos, niños y adolescentes.

 Entrevista Psicológica.
 Consejería en Salud Mental.
 Terapia Psicológica (grupal, individual y de pareja).
 Despistaje de trastornos psicológicos.
 Ficha Médica Anual al personal PNP.
 Ficha Médica Escolar.
 Informes Psicológicos.
 Preventivo Promocional
 Tamizaje: Violencia Familiar, trastornos depresivos, trastornos de consumo de
alcohol, Síndrome y/o trastornos psicóticos.
 Talleres: Violencia, abuso de alcohol, autoestima y crecimiento, promoción de
valores y buen trato, importancia de la unión familiar y la convivencia saludable,
desarrollo de las capacidades equivalentes entre mujeres y hombres y conducta
saludable.
SERVICIO DE TOPICO
 Triaje.
 Inyectable.
 Curación, Retiro de puntos.
 Nebulización.
 Control de presión arterial, Hidratación.
 Atención de Urgencias.
SERVICIO DE LABORATORIO
7 -25
 Hematología:
 Hemograma completo:
 Hemoglobina, Hematocrito.
 Recuento de Plaquetas,
 Tiempo de coagulación.
 Tiempo de sangría.
 Velocidad de sedimentación.
 Bioquímica:
 Glucosa.
 Tolerancia a la glucosa.
 Urea.
 Creatinina,
 Perfil Hepático.
 Perfil Lipídico.
 Ácido Úrico.
 Microbiología: Examen completo de orina, Test de Graham, investigación de
parásitos método directo, Diferenciación celular.
 Inmunología PCR, VDRL.
SERVICIOS DE PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD (ESTRATEGIAS

SANITARIAS)
 Estrategia Sanitaria de Inmunizaciones (PAI): Charlas, Consejerías, Atenciones

(Vacunados), Campaña de Salud.
 Estrategia Sanitaria Prevención y Control de la Tuberculosis (TBC): Charlas,
Consejerías, Talleres, Evaluación (Detección de Sintomático respiratorio),
Atenciones, Campaña de Salud.
 Estrategia Sanitaria Salud Bucal: Charlas, Capacitaciones, Talleres
(Demostrativos y Participativos), Consejerías, Evaluación Orales
8 -25
(Odontograma), Detección y Eliminación de Placa Bacteriana, Fluorización,

Destartaje, Profilaxis, Enseñanza de Técnica de cepillado, Campaña de salud.
 Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz: Charlas, Consejerías,
Talleres, Evaluación, Tamizajes, Campaña de Salud, Planes Nacionales (apoyo
a la Familia (PNAF), Igualdad de género (PLANIG), Contra la Violencia hacia la
mujer).
 Programa Violencia Familiar: Consejería, Charla, Evaluaciones, Tamizajes,
Atenciones.
 Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva:
 Programa de Cáncer de Cuello Uterino: Tamizaje, Cáncer de Cuello uterino y
mamas, Examen de Mamas, PAP, Consejería, Charlas, Campañas, Talleres.
 Programa Climaterio: Consejería, Charlas, Tratamiento Hormonal de Remplazo
(THR).
 Programa Planificación Familiar: Taller, Charla, Consejería en Métodos de
Planificación Familiar: Método Natural (Ritmo, Temperatura Basal), Método de
Barrera (Preservativos.), Métodos Hormonales (Ampollas, Píldoras, Tabletas
Vaginales, Parches, Implantes, etc), Método de Dispositivo Intra Uterino (DIU).
 Programa Materno Perinatal: Control prenatal, Administración de Sulfato
Ferroso, Consejería, Charlas, Campañas de Salud.
 Estrategia Sanitaria de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS, VIH-SIDA):
Descartes ITS, Preservativos, Tratamiento, Consejería, Charlas, Campañas.
 Estrategia Sanitaria de Enfermedades Metaxénicas y Otros: Charla, Talleres,
Capacitaciones, Inspecciones Sanitarias a unidades PNP y SPNP.
 Estrategia Sanitaria Daños no Transmisibles: Charlas, Consejerías, Talles.
 Programa Enfermedades Metabólicas: Charlas, Consejerías, Talles, Tamizajes,
Campaña de Salud.
 Programa Atención Integral del Adolescente: Charlas, Consejerías, Talleres.
9 -25
 Programa Saneamiento Ambiental: Charlas, Consejerías, Capacitaciones,

Inspección Sanitaria a I.E. PNP, Unid. Policiales y Asistenciales, Inspecciones
de cafeterias, locales en Unidades PNP.
 Programa Salud Ocupacional: Charlas, Consejerías, Talleres (Reconocimiento
de riesgo laborales), Campaña de Salud.
 Programa Farmacovigilancia: Charlas, Consejería, Capacitaciones a Personal
de Salud, Reporte de Reacciones Adversas de Medicamentos (RAMs), Talleres,
Alertas y productos criticos.
 Programa Actividad Fisica “Activate Policia”: Charlas, Talleres, Evaluaciones
Nutricionales, Actividades Recreativas y Deporte.
 Programa Crecimiento y Desarrollo: Charlas, Consejerías, Capacitaciones,
Talleres (Demostrativos y Participativos), Campaña de salud, Evaluaciones (Del
desarrollo, Nutricional), Control de Crecimiento y Desarrollo, Estimulación
Temprana.
El Policlínico PNP. SMP; ha asumido este reto en las diferentes fases del proceso
de implementación y validación de la acreditación en el Sector Salud. Este
compromiso se inicia con la Autoevaluación, fase primera y obligatoria de este
proceso, que asegura que la organización tenga un mecanismo de monitoreo para
el mejoramiento continuo de la calidad.
La evolución de la calificación del proceso de autoevaluación ha sido lenta, sin

embargo, es preciso, mencionar que para este año se pretende dar especial énfasis
a la participación activa del Comité de Acreditación que impulse el proceso,
priorizando macroprocesos y el cumplimiento de los criterios establecidos
normativamente.
La Autoevaluación es una importante actividad; el cual se incorporará en el POI-

PNP del Pol. PNP. SMP, que está a cargo de un equipo de evaluadores internos los
10 -25
cuales por primera vez realizarán esta importante función con responsabilidad y
compromiso institucional; han sido escogidos, preparados y capacitados en base al
perfil necesario descrito en la norma.
Se organizan los equipos de evaluadores internos en relación a los macroprocesos,

revisando, discutiendo y analizando las normas de acreditación y de
instrumentación acorde a los estándares de acreditación, atributos de la calidad,
criterios de evaluación, fuentes auditables, y técnicas de evaluación; elaborándose
luego, los documentos necesarios para realizar el proceso de manera imparcial,
autónoma y evitando conflictos de intereses, así como interactuando con los jefes o
representantes de los departamentos, oficinas y servicios.
Constituye un pilar importante para realizar la Autoevaluación, la conjunción de

voluntades: De un lado el apoyo decidido del Jefe del Policlínico, y personal de las
diferentes áreas de servicios asistenciales y administrativos que permitan obtener
resultados que otorguen credibilidad al proceso. Asimismo, de los Jefes de las
Unidades Operativas y Administrativas en la Dirección de Sanidad Policial; que
brinden el apoyo necesario.
6. FINALIDAD
El presente documento reúne los objetivos y actividades incluidas dentro del Plan
de la Unidad de Gestión de la Calidad del Policlínico PNP SMP, siguiendo
metodologías normadas por el Ministerio de Salud, tales como la aplicación de
manuales e instrumentos, listado de estándares de acreditación, que permitirán la
calificación de los macroprocesos que a su vez definen procesos en las unidades
productoras de servicios, cuyos resultados permitirán determinar el nivel de
cumplimiento e identificar problemas a ser subsanados y obtener la acreditación
institucional.
11 -25
7.JUSTIFICACION
El proceso de acreditación está orientado a acciones de mejoramiento continuo de

la calidad de atención y el desarrollo armónico de la unidad productora de servicios
del Policlínico PNP. SMP. Busca estandarizar los procesos asistenciales y
administrativos de la prestación de salud en concordancia con el Plan Nacional
Concertado de Salud, en el mejoramiento progresivo de la oferta y calidad de los
servicios de salud.
Debe reflejar el esfuerzo del establecimiento por mejorar la prestación y orientarse

a un ejercicio institucional pro-derechos en salud, que contiene a la calidad como
uno de sus principios.
La Unidad de Gestión de la Calidad del Policlínico PNP. SMP, se encuentra en

proceso de implementación para realizar actividades de mejora de la calidad en sus
diferentes áreas estructurales y funcionales.
La presente autoevaluación tiene como propósito evaluar la brecha existente con

los estándares establecidos en la norma técnica.
Esta brecha debe ser tomada como referente para mejorar los procesos que sea
necesario en plazos establecidos y planteados como objetivos de gestión en los
diferentes niveles de la institución de acuerdo a la capacidad de resolución
respectiva.
Además, debemos considerar que este ejercicio periódico nos servirá de gran ayuda
para alcanzar la acreditación.
8. ALCANCE
12 -25
El alcance del Plan de Autoevaluación para su validación en el Policlínico PNP.

SMP, abarca todos los servicios asistenciales y administrativos de manera integral
que ejercen alguna función contenida en los macroprocesos expuestos en dicho
plan.
9. BASE LEGAL
 Constitución Política del Perú promulgada el 29DIC1993

 Ley N° 26842 - Ley General de Salud y sus modificatorias.
 Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud.
 Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento
aprobado por D.S. N° 008-2010-SA.
 Ley N° 29783 - Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatoria.
 Ley N° 30222 - Ley que modifica la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en
el Trabajo.
 Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los
Servicios de Salud.
 Ley N° 30713 – Ley que deroga el Decreto Legislativo N° 1268, Decreto
Legislativo que regula el Régimen Disciplinario de la Policía Nacional del Perú, y
restituye la vigencia de las Normas modificadas o derogadas por este.
 Ley N° 30714 – Ley que regula el Régimen Disciplinaria de la Policía Nacional
del Perú.
 Decreto Legislativo N°1267 - Ley de la Policía Nacional del Perú y modificatoria.
 Decreto Legislativo N° 1175 Ley de Régimen de Salud de la Policía Nacional del
Perú.
 Decreto Supremo N°027-2015-SA, Aprueba Reglamento de la Ley N° 29414 Ley
que establece Los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud.
13 de agosto 2015.
13 -25
 Decreto Supremo Nº 004-2013-PCM que aprueba la Política Nacional de

Modernización de la Gestión Pública.
 Decreto Supremo N° 013-2006-SA que aprobó el “Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
 Decreto Supremo N° 030-2016-SA que aprobó el “Reglamento para la Atención
de Reclamos y Quejas de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud –IAFAS, Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud –IPRESS y Unidades de gestión de Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud –UGIPRESS públicas, privadas y mixtas.
 Decreto Supremo N° 002–2015-IN del 26ENE2015, que aprueba el Reglamento
del Decreto Legislativo N° 1174, Ley del Fondo de Aseguramiento en Salud de la
Policía Nacional del Perú.
 Decreto Supremo N° 003-2015-IN del 26ENE2015, que aprueba el Reglamento
del Decreto Legislativo N°1175, Ley del Régimen de Salud de la Policía Nacional
del Perú.
 Resolución Ministerial Nº 456-2007/MINSA que aprueba la Norma Técnica N°
050-/MINSA-DGSP V.02 de Salud para la Acreditación de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
 Resolución Ministerial Nº 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico
“Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”.
“Plan Nacional para la Seguridad del Paciente”.
 Resolución Ministerial Nº 502-2016/MINSA, que aprueba la Norma Técnica
N°029-2016/MINSA-DIREPRES V.02 “Auditoria de la Calidad de Atención en
Salud”.
 Resolución del Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú No 5295-CN-CMP-
2007, que aprobó el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú.
14 -25
 Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica

N°022-2006/MINSA-DGSP V.02 “Norma Técnica en Salud para la Gestión de la
Historia Clínica”.
 Resolución Ministerial Nº 889-2007/MINSA que aprueba la Directiva
Administrativa N° 0123-/MINSA-DGSP V.01 de Salud para el proceso de
Auditoria de Caso de la Calidad de Atención en Salud. 23OCT2007.
 Resolución Ministerial Nº 527-2011/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para
la Evaluación de la Satisfacción del Usuario Externo en los Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
Metodología para el Estudio del Clima Organizacional V.02.
 Resolución Ministerial Nº 095-2012/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para
la “Elaboración de Proyectos de Mejora y la Aplicación de Técnicas y
Herramientas para la Gestión de la Calidad”.
 Resolución de Superintendencia N°098-2014-SUSALUD/S. 18DIC2014.
Aprueba el Reglamento para el registro de Sanciones aplicable a las IAFAS –
IPRESS y Unidades de Gestión IPRESS (UGIPRESS).
 Resolución de Superintendencia N°099-2014-SUSALUD/S. 18DIC2014.
Aprueba “Metodología de Cálculo de Sanciones aplicables a las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y Unidades de Gestión de IPRESS
(UGIPRESS)”.
 Resolución de Superintendencia N°053-2015-SUSALUD/S. 27FEB2015. Que
aprueba el Reglamento para Registro Nacional de las IPRESS.
 Decreto Supremo Nº 035-2017-SA, que modifica la Novena Disposición
Complementaria Final del Reglamento de Infracciones y Sanciones de la
Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD.
15 -25
10. OBJETIVO
a. GENERAL
 Promover una cultura de calidad a nivel Institucional mediante la evaluación

del cumplimiento de estándares y criterios de evaluación de la calidad.
b. ESPECIFICOS
 Ofrecer evidencias a los usuarios internos de la aplicación de atributos de

calidad en la oferta de servicios en las áreas asistenciales y administrativas.
 Determinar la brecha con los estándares establecidos en la norma que
contribuya al diseño de una política Institucional para la acreditación.
 Sensibilizar y motivar a todos los trabajadores al cumplimiento de los
estándares en el mediano plazo.
11. METODOLOGIA DE EVALUACIÓN
La Unidad de Gestión de la Calidad, del Policlínico Policial Chincha, tiene asignada

la función de la Organización del proceso de Autoevaluación, para lo cual se
cumplirá con los siguientes pasos:
a. Aprobación del Plan de Autoevaluación: Presentar el Plan de Autoevaluación a

la Jefatura del Policlínico para su Visto Bueno y aprobación mediante Decreto.
b. Reclutamiento del personal del equipo multidisciplinario de salud:
La autoevaluación se realizará con la designación de un equipo de trabajo que,

de acuerdo a determinados perfiles, la Oficina de Gestión de la Calidad ha
seleccionado; previa consulta individual, seguida de la autorización de la
16 -25
jefatura respectiva, con la finalidad de tener continuidad y satisfacción en el

trabajo que le será encomendado.
c. Conformación del equipo evaluador y elaboración de cronograma de

reuniones:
- Evaluador Líder: CRLN.MED.SPNP. ADRIANZEN RONCEROS, HERNAN

R. (Jefe del Componente de Autoevaluación del Policlínico PNP. SMP),
quien tiene la responsabilidad de dirigir el proceso.
- Evaluador Asistente: CMDTE.ENF. SPNP. MANTILLA SORIA, Elizabeth
(Jefa de la Unidad de Gestión de la Calidad del Policlínico PNP. SMP).
- Personal de Apoyo:
 Cap. Med. SPNP. QUISPE MEZA, Janneth Isabel.
 Cap. Psic. SPNP. BLUA ARCE, Mario Fernando.
 ST1.AF.PNP. HUERTAS GALVEZ, Paúl.
 Se solicitará la capacitación para los evaluadores a la DISA II LIMA-SUR.
Se cumplirá un cronograma de reuniones y se planificará:
d. La evaluación de cada macroproceso.
- Revisión y/o Reformulación de instrumentos de recolección de información

si fuese necesario: Esta actividad se realizará por cada macroproceso.
- Preparación de materiales: Culminada la revisión, el coordinador entregará
a la Oficina de Gestión de la Calidad sus requerimientos (instrumentos para
la recolección de datos u otros), para iniciar luego el proceso de
autoevaluación.
- Sensibilización al Equipo de Gestión: Jefa de la Oficina de Gestión de la
Calidad y coordinadores de macroprocesos de autoevaluación realizarán la
17 -25
actividad de sensibilización previa coordinación con el Jefe del Policlínico

PNP. San Martin de Porres.
- Planificación de las visitas de los autoevaluadores a los servicios: Esta
actividad será desarrollada por cada autoevaluador, que coordinará con las
jefaturas involucradas en los macroprocesos a evaluar a fin de dar
cumplimiento al cronograma establecido para definir fechas y horas de
obligatorio cumplimiento por ambas partes, salvo situaciones inesperadas
que tendrán que ser comunicadas oportunamente.
- Entrega de informe de cada macroproceso para ingreso al software:
Actividad a desarrollar por cada autoevaluador que será entregada en los
formatos establecidos para tal fin.
- Elaboración del informe final de autoevaluación: A cargo del responsable de
la Oficina de Gestión de la Calidad y el coordinador de equipos de
autoevaluación.
- Socialización de los resultados: Esta actividad será coordinada con el Jefe
del Policlínico PNP. San Martin de Porres, a fin de definir la fecha y el
espacio en las reuniones de gestión o donde estime conveniente en un plazo
no mayor a 30 días de haberse remitido el informe final.
12. EQUIPO DE EVALUACIÓN
El equipo evaluador, se ha subdividido en 2 equipos:
EQUIPO N° 1:
 CRNL.MED.SPNP. ADRIANZEN RONCEROS, Hernán. – (Evaluador Líder).

 CMDTE.OBST.SPNP. MANTILLA SORIA, Elizabeth.
 SS.AE.PNP. VALLE JURADO, Dina Delia.
18 -25
 ST1.AC.PNP. MIRANDA ARIAS, Carolina.

 S3.AE.PNP. JARAMILLO CASTRO, Gina Carla.
EQUIPO N° 2:
 MAY.OBS.SPNP. CELIS MORI, Esther. – Autoevaluador.

 CAP.ODO.SPNP. MARTINEZ RAMOS, Juan.
 SB.AE.PNP. ESPINOZA QUISPE, Lisbeth.
 ST1.AF.PNP. HUERTAS GALVEZ, Paúl Wilder.
13. RESPONSABLES DE LOS PROCESOS A EVALUAR

N° de N°. N°.
EVALUADOR
MACROPROCESOS ESTANDAR CRITERIOS
CRNL. S PNP ADRIANZEN
RONCEROS, Hernán R.
09 24 94
MAY.OBS.SPNP. CELIS MORI, Esther 08 25 98
TOTAL 17 49 192
14. TECNICAS DE EVALUACION

VERIFICACION
MACROPROCESOS OBSERVACION ENTREVISTAS MUESTREO ENCUESTAS AUDITORIAS

/REVISION DE
DOCUMENTOS
Direccionamiento –
11 1
DIR
Gestión de recursos
humanos GRH 11 1(LISTA DE
CHEQUEO)
Gestión de calidad –
20 7
GCA
Manejo del riesgo de
43 21 2 2 3
atención- MRA
19 -25
Gestión de seguridad
13 10 1
ante desastres GSD
Control de la gestión
15 1
y prestación CGP
Atención ambulatoria
5 3
– ATA
Atención extramural
12 1
– AEX
Atención de
12 9 2
emergencias – EMG
Apoyo diagnóstico y
tratamientoADT 11 1 2 1
Admisión y alta –
16 1 3 1
ADA
Referencia y
contrareferencia - 13 3 1 2 1
RCR
Gestión de
14 2 1
medicamentos – GMD
Gestión de la
14 1 1
información – GIN
Descontaminación,
limpieza,
14 4 3
desinfección y
esterilización -DLDL
Manejo del riesgo
5 1 1
social – MRS
Gestión de insumos y
materiales-GIM 8 1
Gestión de equipos e
12 3
infraestructura EIF
15. CRONOGRAMA DE AUTOEVALUACIÓN Y RESPONSABLES DE

EVALUAR Y DE SER EVALUADOS
Equipos de
Responsable
Evaluadores N° N°
Macroprocesos 25JUL 26JUL Fecha
Estándares Criterios
Evaluado
Internos
Direccionamiento - Equipo N° 2 X Crnl.Adrianzen. 2 11

DIR
20 -25
Gestión de
recursos humanos Equipo N°1 X Cmdte. Soria. 4 9
- GRH
Gestión de calidad Equipo N° 2 X Cmdte. Mantilla 3 22
- GCA
Manejo del riesgo Equipo N°1 X
Servicio
4 21
de atención - MRA Asistenciales
Gestión de
seguridad ante Equipo N° 1 X 3 14
desastres - GSD
Control de la
gestión y Equipo N°2 X 2 9
prestación - CGP
Atención Equipo N° 1 X
Servicio
4 16
ambulatoria - ATA Asistenciales
Atención Equipo N°2 X

Cmdte.
4 13
extramural - AEX Castañeda
Atención de
Cmdte.
emergencias - Equipo N° 1 X 3 11
Castañeda
EMG
Apoyo diagnóstico
y tratamiento - Equipo N°2 X May.Santos 3 6
ADT
Admisión y alta - Equipo N° 1 X
Cap. Quispe
1 4
ADA Cap. Landeo
Referencia y
Cap. Landeo.
Contrareferencia - Equipo N°2 X 4 12
Cap. Quispe
RCR
Gestión de
medicamentos - Equipo N° 1 X May.Cotrina 3 12
GMD
Gestión de la Equipo N°1 X 3 10
información - GIN May. Celis.
Descontaminación,
limpieza,
Servicio
desinfección y Equipo N° 1 X 2 7
Asistenciales
esterilización -
DLDL
Gestión de
insumos y Equipo N°2 X 2 5
materiales – GIM Cmdte. Soria.
21 -25
Gestión de
equipos e
Equipo N° 1: X Cmdte. Soria, 2 10
infraestructura -
EIF
49 192
16.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACIÓN DEL

POL. PNP.SMP 2018
ACTIVIDADES RESPONSABLES MESES 2018
Abr May Jun Jul Ago Set Oct

Reuniones del equipo evaluador Jefatura – Oficina
para la elaboración del Plan y Gestión de la x
Designación del evaluador líder Calidad
Designación de responsables por Jefatura – Oficina
cada macroproceso Gestión de la
x
Calidad – Equipo de
Autoevaluación
Presentación del Plan a la Equipo de
x
Jefatura del Policlínico Autoevaluación
Reunión de trabajo con el equipo Equipo de
evaluador, análisis final del Autoevaluación
x
listado de estándares de
acreditación
Presentación del Plan a jefes de Oficina Gestión de
servicios y personal la Calidad – Equipo x
de Autoevaluación
MACROPROCESOS
Direccionamiento – DIR May SPNP Celis x
Gestión de recursos humanos Crnl.SPNP.
x
GRH Adrianzen
Gestión de calidad – GCA Crnl.SPNP.
x
Adrianzen
22 -25
Manejo del riesgo de atención- May SPNP Celis

x
MRA
Gestión de seguridad ante Crnl.SPNP.
x
desastres GSD Adrianzen
Control de la gestión y prestación May SPNP Celis
x
CGP
Atención ambulatoria – ATA Crnl.SPNP.
x
Adrianzen
Atención extramural – AEX May SPNP Celis x
Atención de emergencias – EMG Crnl.SPNP.
x
Adrianzen
Apoyo diagnóstico y tratamiento - May SPNP Celis
x
ADT
Admisión y alta – ADA Crnl.SPNP.
x
Adrianzen
Referencia y contrarreferencia - May SPNP Celis
x
RCR
Gestión de medicamentos - GMD Crnl.SPNP.
x
Adrianzen
Gestión de la información – GIN Crnl.SPNP.
x
Adrianzen
Descontaminación, limpieza, Crnl.SPNP.
desinfección y esterilización – Adrianzen x
DLDL
Gestión de insumos y materiales- May SPNP Celis
x
GIM
Gestión de equipos e Crnl.SPNP.
x
infraestructura EIF Adrianzen
Procesamiento de datos Equipo de
x
Autoevaluación
Análisis de resultados Equipo de
x
Autoevaluación
Elaboración del informe Equipo de
x
preliminar Autoevaluación
Revisión y corrección del informe Equipo de
x
Autoevaluación
Entrega del informe técnico Equipo de
x
Autoevaluación
23 -25
17. FLUJOGRAMA DE LA AUTOEVALUACIÓN.
24 -25
25 -25
REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACIÓN
Establecimiento de Salud: POLICLINICO PNP. SAN MARTIN DE PORRES.
Macroproceso: _________________________________________________
Evaluador (es): _________________________________________________
Fecha: ______________
Servicios evaluados: ____________________________________________
Participantes de la evaluación: ___________________________________
Códigos del Estándar: ___________________________________________
Código De Puntaje Fuente Técnica Sustento Del

Criterio De Auditable Utilizada Puntaje
Evaluación Comentarios
26 -25
HOJA DE RECOMENDACIONES
Evaluador (es): ______________________________________________________
Fecha: _________________________
Servicios evaluados: _________________________________________________

Macroproceso Observaciones Recomendaciones
27 -25
28 -25

Modelo de Plan de Autoevaluacion de Una Iopress I Nivel

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5. CARTERA DE SERVICIOS DEL POL.POL CHINCHA

 Consulta Medicina General.

 Diagnóstico del Embarazo.

 Diagnóstico y Tratamiento de lesiones citológicas de Cuello Uterino de Bajo

 Dispensación de medicinas y material biomédico a usuarios titulares y familiares

 Charlas de Farmacovigilancia en Reacción Adversa a Medicamento (RAM).

 Evaluación Psicológica adultos, niños y adolescentes.

SERVICIOS DE PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD (ESTRATEGIAS

 Estrategia Sanitaria de Inmunizaciones (PAI): Charlas, Consejerías, Atenciones

(Odontograma), Detección y Eliminación de Placa Bacteriana, Fluorización,

 Programa Saneamiento Ambiental: Charlas, Consejerías, Capacitaciones,

La evolución de la calificación del proceso de autoevaluación ha sido lenta, sin

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 Constitución Política del Perú promulgada el 29DIC1993

 Decreto Supremo Nº 004-2013-PCM que aprueba la Política Nacional de

 Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica

 Promover una cultura de calidad a nivel Institucional mediante la evaluación

 Ofrecer evidencias a los usuarios internos de la aplicación de atributos de

11. METODOLOGIA DE EVALUACIÓN

La Unidad de Gestión de la Calidad, del Policlínico Policial Chincha, tiene asignada

a. Aprobación del Plan de Autoevaluación: Presentar el Plan de Autoevaluación a

La autoevaluación se realizará con la designación de un equipo de trabajo que,

jefatura respectiva, con la finalidad de tener continuidad y satisfacción en el

c. Conformación del equipo evaluador y elaboración de cronograma de

- Evaluador Líder: CRLN.MED.SPNP. ADRIANZEN RONCEROS, HERNAN

d. La evaluación de cada macroproceso.

- Revisión y/o Reformulación de instrumentos de recolección de información

actividad de sensibilización previa coordinación con el Jefe del Policlínico

12. EQUIPO DE EVALUACIÓN

El equipo evaluador, se ha subdividido en 2 equipos:

 CRNL.MED.SPNP. ADRIANZEN RONCEROS, Hernán. – (Evaluador Líder).

 ST1.AC.PNP. MIRANDA ARIAS, Carolina.

 MAY.OBS.SPNP. CELIS MORI, Esther. – Autoevaluador.

13. RESPONSABLES DE LOS PROCESOS A EVALUAR

14. TECNICAS DE EVALUACION

MACROPROCESOS OBSERVACION ENTREVISTAS MUESTREO ENCUESTAS AUDITORIAS

15. CRONOGRAMA DE AUTOEVALUACIÓN Y RESPONSABLES DE

Direccionamiento - Equipo N° 2 X Crnl.Adrianzen. 2 11

Atención Equipo N°2 X

16.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACIÓN DEL

Abr May Jun Jul Ago Set Oct