Puntos a debatir

• Las ramificaciones pueden observarse en cualquier parte a lo largo de la raíz, pero son
más frecuentes en la porción apical y en los dientes posteriores. En el 73,5% de los
casos, las ramificaciones se encuentran en el tercio apical de la raíz, en el 11% en el
tercio medio y en el 15% en el tercio coronal.

• Las ramificaciones comprenden vías potenciales a través de las cuales las bacterias y/o
sus productos del conducto radicular necrótico podrían alcanzar el ligamento periodontal
y causar enfermedad, y del mismo modo, las bacterias de las bolsas periodontales
podrían alcanzar la pulpa. Podría decirse que los conductos laterales y las
ramificaciones apicales son difíciles de alcanzar, limpiar, desinfectar y obturar durante el
tratamiento.

• Schilder postuló que el objetivo principal de los procedimientos de tratamiento

endodóntico debería ser la limpieza y obturación del conducto radicular en toda su
extensión, incluyendo también todos los conductos laterales y las ramificaciones
apicales.

• También se ha afirmado que los conductos laterales que albergan material inflamado
y/o infectado podrían causar dolor durante el tratamiento endodóntico, también se ha
observado que los conductos laterales son rellenados con menor frecuencia tras el uso
de medicación con hidróxido de calcio.

• Los conductos laterales, con pocas excepciones, no son visibles en las radiografías
preoperatorias. La presencia de conductos laterales sólo puede sospecharse cuando
existe un engrosamiento localizado del ligamento periodontal en la superficie lateral de
la raíz o cuando existe una lesión franca de periodontitis lateral

• Un estudio morfológico de 100 molares permanentes reveló que el 79% presentaban

forámenes laterales/accesorios con diámetros que oscilaban entre 10 y 200 mm. El
diámetro mayor era casi dos a tres veces menor que los diámetros medios comunicados
para el foramen apical principal. Estas diferencias de diámetro entre el foramen apical
principal y los forámenes laterales/accesorios podrían ayudar a explicar por qué la
periodontitis apical se observa mucho más que la periodontitis lateral

• Así pues, una lesión lateral definida suele indicar la presencia de un conducto lateral
significativamente grande con suficiente tejido necrótico infectado para dar lugar a una
inflamación periodontal.
• Weine informó sobre 3 tipos de lesiones laterales que pueden observarse
radiográficamente. Estas condiciones podrían representar diferentes etapas hasta que
surja el tercer tipo definitivo de condición:
- Lesión lateral sin lesión apical: a medida que la infección progresa apicalmente,
puede alcanzar un canal lateral lo suficientemente grande como para permitir que u
n a cantidad sustancial de bacterias y productos bacterianos alcancen el periodonto
lateral y causen inflamación. En estos casos, es posible que el tejido pulpar apical a
la ramificación siga siendo vital, pero en algunos casos es posible que ya esté
necrótico e infectado, y el desarrollo de una lesión apical sea sólo cuestión de
tiempo, o que ya esté establecida pero aún no sea visible en las radiografías.
- Lesiones laterales y apicales separadas: si el proceso patológico avanza sin
intervención profesional, también puede ser visible radiográficamente una lesión de
periodontitis apical. Esto significa que un número suficiente de bacterias y sus
productos salen simultáneamente de los agujeros apicales y laterales para causar la
enfermedad.
- Coalescencia de lesiones laterales y apicales: en algunos casos, la segunda
afección puede progresar a esta tercera, también considerada como lesión
envolvente.

• En los dientes con pulpas clínicamente vitales, el tejido vital se encontraba

sistemáticamente en los conductos laterales y en las ramificaciones apicales. En los
casos de exposición pulpar cariosa, el tejido de los conductos laterales y las
ramificaciones apicales permaneció vital en la medida en que lo hizo el tejido pulpar del
conducto principal.

• Cuando un conducto lateral está presente en una zona en la que hay tejido pulpar sano
en el conducto principal, se encuentra tejido sano en todo el conducto lateral; cuando un
conducto lateral se encuentra adyacente a una zona de inflamación pulpar, el tejido que
contiene también está inflamado; y cuando un conducto lateral está presente en una
zona en la que hay necrosis en el conducto principal, también se observa tejido
necrótico en la parte adyacente del conducto lateral

• También hay casos en los que el tejido necrótico y las bacterias ocupan toda la
extensión de la ramificación lateral hasta el ligamento periodontal, que suele estar
inflamado y asociado a reabsorción ósea a afectación periodontal secundaria típica. Sin
embargo, no existe consenso sobre si lo contrario es cierto, es decir, si las biopelículas
subgingivales asociadas a la enfermedad periodontal pueden causar directamente
enfermedad pulpar

• pueden producirse cambios degenerativos e inflamatorios de distinto grado en la pulpa

de los dientes con periodontitis marginal asociada, la necrosis pulpar como
consecuencia de la enfermedad periodontal sólo se desarrolla si la bolsa periodontal
alcanza el foramen apical, provocando daños irreversibles en los principales vasos
sanguíneos que penetran a través de este foramen para irrigar la pulpa
• Las observaciones de los dientes tratados permitieron extraer algunas conclusiones
prácticas:

1- el tejido dentro de las ramificaciones permanece relativamente inalterado por los

instrumentos y los irrigantes tras la preparación quimio mecánica,
independientemente de las condiciones pulpares preoperatorias;
2- en los casos con pulpa vital, forzar los materiales de obturación en los conductos
laterales causó daños innecesarios al tejido, con la consiguiente inflamación;
3- el material que aparece radiográficamente en los conductos laterales y las
ramificaciones apicales se introdujo a la fuerza en estas zonas, pero esto no indica
en absoluto que la ramificación esté sellada o desinfectada;
4- dado que las bacterias localizadas en grandes ramificaciones podrían alcanzar un
número suficiente para causar o mantener la enfermedad, se deben buscar
estrategias distintas a la búsqueda de una técnica que exprima mejor el sellador o la
gutapercha dentro de las ramificaciones para desinfectar eficazmente estas regiones
y optimizar el resultado del tratamiento.