TRABAJO PRÁCTICO N°6

[ODONTOMETRÍA]

• ASIGNATURA: Endodoncia IA
• TITULAR: Sapienza, María Elena
• ALUMNO: Vélez, Lautaro
• LEGAJO: 26131/9
• COMISIÓN: 3 (14-17hs)
• CICLO LECTIVO: 2020
Lautaro Vélez Comisión 3 (14-17hs)

1.- ¿Cuál es la importancia de establecer correctamente la odontometría durante la terapia

endodóntica?

Explicado de una forma sucinta, la odontometría es el procedimiento mediante el cual

vamos a obtener la LONGITUD DE TRABAJO, lo que me va a determinar la extensión de la
limpieza, conformación, obturación y el respeto por los tejidos periapicales.

La pulpa dental es un tejido conectivo ectomesenquimatico que se encuentra confinado en

la cavidad pulpar, tanto en la cámara como en el conducto radicular, si bien se encarga de
mantener la vitalidad de la pieza, cuando sucumbe a la invasión bacteriana representa un
sustrato para la reproducción de los microorganismos. A nivel apical, el endodonto se abre
hacia los tejidos periodontales a través del foramen apical, mas precisamente a la zona
perirradicular o ESPACIO INDIFERENCIADO DE BLACK, un verdadero “colchón hidráulico”
que protege al paquete vasculonervioso del diente de los movimientos fisiológicos
oclusales, además de contener en su seno un pool de reserva de células troncales
indiferenciadas que originan varios linajes celulares según sea la demanda. El límite preciso
entre la pulpa dental y el tejido conectivo periodontal es difuso. El conducto radicular se
divide en dos porciones de acuerdo al tejido que lo conforma, el conducto dentinario, de
forma triangular con vértice apical (hacia el CDC) y base coronal, contiene a la pulpa, con
sus correspondientes células donde destacan los odontoblastos como formadoras,
mineralizadoras y mantenedoras de la matriz dentinaria. Por otro lado, a nivel del conducto
cementario, de forma triangular con vértice hacia el límite CDC y una base periodontal
(hacia el foramen), se encuentra el denominado por algunos autores como “muñón pulpar”,
un tejido conectivo maduro, rico en fibras y células, el cual deberá ser preservado al realizar
cualquier tratamiento endodóntico, fundamentándonos en el hecho de solo trabajar en el
conducto dentinario.

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La interfaz entre el conducto cementario y el dentinario es la llamada CONECCIÓN

CEMENTO DENTINARIA o límite CDC, un límite histológico próximo o al mismo nivel de la
constricción apical.

La longitud de trabajo se mide desde el punto coronario establecido (punto 2) hasta la

constricción apical, si se respeta, se evita la invasión de los tejidos periradiculares mediante
el uso de pequeño instrumental, lo que podría acarrear consecuencias yatrogénicas y un
aumento de la morbilidad del paciente.

Cuando el instrumento pasa través del foramen apical, lo que

en clínica se denomina SOBREINSTRUMENTACIÓN,
usualmente provoca la embolización de tejido infectado hacia
los tejidos periapicales, interfiriendo con el proceso de
reparación y los mecanismos de defensa. Es así que podemos
decir que comienza la respuesta inmunitaria con la
consecuente activación del sistema de complemento, el
reclutamiento linfoplasmocitario y de polimorfonucleares, la liberación de factores como
por ejemplo el TNF (factor de necrosis tumoral) y la IL - 1 (interleucina 1) si bien contribuyen
a la defensa del huésped, presentan un papel preponderante en la reabsorción ósea
periapical por la estimulación de la población de osteoclastos.

Este pasaje de la lima al periodonto promueve la entrada de exudado inflamatorio y sangre

al conducto que debido a su contenido de proteínas séricas (complemento, fibrinógeno,
globulinas varias, albúminas, entre otras) favorece el crecimiento de los microorganismos
proteolíticos. Si sobre instrumentamos a repetición puede ensancharse el foramen apical y
alterar su anatomía original.

Además del mencionado ensanchamiento, paralelamente puede producirse un

desplazamiento lateral del foramen, dificultando de esta forma la obturación radicular, por
la pérdida del tope apical que me “traba” al cono principal de gutapercha determinado un
mal sellado y por la formación de ”bolsas” que son espacios vacíos del endodonto capaces

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de albergar microorganismos que se continúan reproduciendo y provocando patología

periapical.

La sobreobturación, consecuencia de un ensanchamiento apical puede provocar “respuesta

a cuerpo extraño” lo que trae aparejado un aumento de la morbilidad postoperatoria y
puede derivar en tratamientos como la re-endodoncia o apicectomías.

Si sobreinstrumentamos mientras estamos irrigando con hipoclorito podemos provocar una

infiltración accidental de la solución por fuera del conducto y hacia el periapice con
consecuencias que pueden llegar a ser muy graves como dolor severo, edema inmediato de
tejidos blandos circundantes, equimosis, sangrado profundo vía conducto, posible infección
secundaria y posibilidad de parestesia.

Además hay que tener en cuenta sobre todo que cuando trabajamos en una pulpa vital,
donde la presencia de microorganismos es muy limitada o están presentes en la parte más
superficial de los tejidos pulpares, la sobre instrumentación va a desencadenar los
mecanismos inflamatorios reaccionales correspondientes a la injuria del tejido conectivo
periodontal, esto provoca un dolor postoperatorio importante en los pacientes en conjunto
con hinchazón, hecho para lo cual se indican AINES.

La EXACERBACIÓN ENDODÓNTICA, que representa la alteración del balance entre las

bacterias y el huésped, es provocada cuando los microorganismos son embolizados
súbitamente hacia los tejidos periapicales (principalmente cuando se trata pulpa necrótica)
determinando cuadros de periodontitis apical (sintomática o asintomática), abscesos
apicales (agudos o crónicos), granulomas, celulitis faciales y osteopatías varias (osteítis,
osteomielitis, etc.). Esta complicación acarrea un aumento en la morbilidad del paciente,
finaliza el cuadro clínico silencioso y asintomático y sobreviene, dolor, hipersensibilidad e
hinchazón.

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Las flechas indican zonas con tejido de granulación

Si los microorganismos extruidos son muy

virulentos el cuadro puede verse agravado aún
más, de esta forma aparece una condición
inflamatoria periapical agresiva llegando a
causar abscesos apicales e incluso en casos más
graves evolucionando a flemones, verdaderas
colecciones hematopurulentas que se abren
paso a través de los caminos de menor
resistencia, que están determinado por las
inserciones musculo aponeuróticas de las
estructuras cérvico-cráneo-faciales.

La embolización bacteriana puede determinar también la persistencia de los cuadros de

periodontitis apical pese a que se haya eliminado la totalidad de los microorganismos del
conducto radicular.

CON EL OBJETIVO DE MITIGAR O ELIMINAR COMPLETAMENTE ESTAS COMPLICACIONES

ES QUE DEBE REALIZARSE UNA MINUCIOSA CONDUCTOMETRÍA PARA OBTENER UNA
CORRECTA LONGITUD DE TRABAJO.

2.- ¿Desde dónde y hasta donde se determina la longitud de trabajo en endodoncia?

Para poder realizar la medición del conducto vamos a tomar los siguientes dos reparos:

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• Punto o borde de referencia (límite coronario): Es aquella estructura externa, inmóvil,

sobre la cual va a descansar el tope de goma, debe ser una estructura estable como una
cúspide, borde incisal, surco o reborde. En el caso de amplia destrucción deberemos
proceder a la reconstrucción para tener un apoyo nivelado y estable.
• Constricción apical (límite apical): Es la región de menor calibre en el conducto radicular.
Se encuentra próximo al límite CDC o directamente al mismo nivel, se localiza
aproximadamente a 1 - 2mm del foramen apical dentario y no debe ser atravesado. Es
preciso tener en cuenta la cronología de la erupción de la pieza dentaria ya que el cemento
es un tejido que se deposita durante toda la vida del diente, lo que aumenta
progresivamente la longitud del conducto cementario, alejando a la constricción del
foramen apical.

De la distancia entre ambos puntos se obtiene la longitud de trabajo, objetivo de la conductometría.

3.- ¿Que es el límite CDC. Es posible determinarlo clínicamente? Fundamente

La CONECCIÓN CEMENTO-DENTINARIA o límite CDC es un límite histológico que no puede

ser detectado ni clínica ni radiográficamente.

El conducto radicular se puede dividir en dos porciones:

• Conducto dentinario: De forma cónica con sus paredes de dentina,

presenta un diámetro mayor o base hacia la cámara pulpar mientras
que el menor calibre o vértice apunta hacia apical, precisamente en
el Límite CDC y constituye el campo de acción del endodoncista.
• Conducto cementario: rodeado por cemento, cónico, con diámetro
menor hacia o vértice hacia el límite CDC y diámetro mayor o base
hacia la región periapical. Se forma completamente luego de 3 a 5
años post erupción y contiene al muñón pulpar, no deberá ser
instrumentado.

Entendiendo esto sabemos que el límite CDC es la interfaz entre dos tejidos, en este caso
cemento y dentina localizado en apical de las piezas dentarias y por dentro del conducto,
por esto no es accesible. Otros ejemplos de interfaces tisulares homologas lo constituyen
el límite amelocementario a nivel cervical (esmalte/cemento) o amelodentinario
(esmalte/dentina) aunque estos si pueden llegar a resultar evidentes.

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Lo que se determina clínicamente para realizar la conductometría es la CONSTRICCIÓN

APICAL que es el área con menor calibre del conducto radicular y que puede coincidir o no
con el límite CDC que está a 1-2mm del foramen apical. Las maniobra más habituales para
localizar dicha constricción es la de sensibilidad que consisten en percibir mediante
sensación táctil del operador y mediante el empleo de limas dicho reparo.

4.- Zona apical : Complete el esquema con los datos que se solicitan

1 Conducto dentinario

2 Dentina

3 Cemento

4 Límite CDC / Constricción apical

5 Conducto cementario

6 Foramen apical

5.- ¿Qué factores influyen en la determinación del límite apical durante el tratamiento
endodóntico?

• Anatomía del conducto radicular: presencia de curvaturas o dilaceraciones muy

acentuadas pueden llegar a requerir la preparación del tercio cervical para un acceso
más recto hacia apical, además podemos implementar el uso de limas Ni-Ti que al
ser flexibles se adaptan mejor a la anatomía curva, los conductos de difícil acceso
pueden llegar a requerir el uso de instrumental PRE- SERIE o incluso sustancias

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descalcificadoras como EDTA o ácido cítrico. Debemos por otro lado ser capaces de
identificar y sortear escalones / interferencias.
• Calibre del instrumental utilizado: las limas deben tener un calibre apropiado, ni
muy pequeñas ya que atravesarían la constricción vehiculizando material séptico y
pudiendo provocar las exacerbaciones endodónticas en conjunto con medidas
falsas, ni muy gruesas ya que la conicidad de la lima no me dejaría llegar al límite
mencionado arrojando falsas medidas. Los dientes jóvenes pueden requerir mayor
calibre mientras que los conductos atrésicos o senescentes menores, siempre
depende de la pieza a tratar y del criterio profesional.
• Anatomía apical: El límite CDC no se encuentra ubicado a la misma distancia del
foramen a lo largo de toda su circunferencia, la constricción apical no siempre
coincide con el límite CDC.
• Edad del paciente: Con la edad el depósito de cemento que se da para compensar
el desgaste oclusal por atrición aumenta la longitud del conducto cementario y por
consiguiente la distancia del límite CDC al foramen apical. Es necesario conocer la
edad de erupción de las piezas dentarias para determinar la edad de finalización de
la formación radicular, que es aproximadamente entre 2 a 3 años después de la edad
de erupción.
• Presencia de reabsorciones y calcificaciones: Las reabsorciones apicales amplían la
luz del foramen apical, muchas veces eliminando por completo el conducto
cementario haciendo difícil el establecimiento de un tope apical. Las calcificaciones
dificultan el acceso a la zona apical que se ve agravada cuando se produce en piezas
jóvenes en donde el patrón de calcificación es irregular.

6.- Porque es necesario complementar con una radiografía la determinación táctil de la

constricción apical en el método que utilizamos para establecer la odontometria en la
asignatura.

El método utilizado por la asignatura endodoncia A para establecer la longitud de trabajo

es una técnica mixta que combina:

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• Método Táctil
• Método radiográfico.

Si bien el método táctil parece resultar “sencillo”, este requiere cierta habilidad y
experiencia por parte del odontólogo operador. La dificultad para la localización de la
constricción apical se ve condicionada por diferentes factores como la curvatura radicular,
la presencia de interferencias, calcificaciones, diámetro de la lima guía de exploración, es
por esto que recurrimos a otro método complementario para comprobar nuestra posición.

A partir de la radiografía periapical, inicialmente vamos a obtener la longitud de la pieza

siempre que se respeten las pautas de isometría e isomorfismo radiográfico y además las
características anatómicas, lo que nos va a facilitar la
exploración. Una vez que colocamos a través de la
sensibilidad táctil la primera lima a nivel de la
constricción apical vamos a realizar una nueva
proyección radiográfica de forma tal que podamos
COMPROBAR la posición de la misma respecto del
foramen apical.

La lima debe quedar aproximadamente a 1 mm del ápice

radiográfico. Debemos tener en cuenta que muchas
veces el foramen apical no se condice con el ápice
radiográfico ya que según la proyección que se este
utilizando pueden escapar detalles como curvaturas apicales vestibulopalatinas, o
simplemente el foramen puede estar lateralizado.

7.- Que elementos conforman el sistema de radiología digital intraoral (radiovisiografo)

Un sistema de radiología digital intraoral, es un conjunto de distintos elementos con una

función

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• Generador de rayos x: Consiste en la aparatología habitual de consultorio, nos va a

proporcionar los rayos x que van a incidir sobre los tejidos y se van a proyectar
directamente sobre el sensor.

• Sensor receptor de la imagen (Radiovisiógrafo): El sensor, es la parte que

reemplaza a la película radiográfica, es capaz de captar los rayos x, a partir de eso
transforma la información a digital de forma instantánea y la envía a la computadora
para que pueda ser visualizada.

• Computadora: Debe tener las especificaciones necesarias que admitan un correcto

funcionamiento del software que me va a permitir ver y manipular las imágenes
obtenidas, además, esta computadora debe estar destinada exclusivamente para el
uso del radiovisiografo y próximas a la unidad dental o en la sala de imagenología
según este dispuesto el consultorio, además, tener en cuenta que las imágenes
obtenidas se van a almacenar en este dispositivo, por lo tanto recordar que revisten
una importancia medico legal preponderante, es decir, deberemos evitar cualquier
tipo de daño a la unidad, tanto física como la inclusión de cualquier tipo de Malware.

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• Software: Lo proporciona el proveedor del radiovisiografo, vamos a tener que

aprender a utilizar la interfaz según cada caso en particular y con los manuales
pertinentes del mismo. Estos programas se encargan de archivar y administrar
expedientes con las imágenes de los pacientes. Vamos a tener disponibles
herramientas que me van a permitir realizar ediciones de la imagen, ampliar, entre
otras funciones.

8.- Ventajas y desventajas del uso de localizador apical.

• VENTAJAS:
✓ Indica con precisión la unión cemento-dentinaria.
✓ Menor tiempo para la obtención de la longitud de trabajo.
✓ No sufre interferencia de las estructuras anatómicas adyacentes al diente.
✓ Fácil de usar.
✓ Es muy preciso siempre que se use correctamente.
✓ No presenta riesgos a la salud del personal envuelto en el ambiente
odontológico ni para el paciente.

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✓ Puede ser usado para esclarecer dudas respecto a la medida con otros
métodos.
• CONTRAINDICACIONES
× En dientes donde la comunicación de la pulpa con los tejidos periapicales es
amplia, ya sean piezas jóvenes que no cierran sus ápices (ápice divergente)
o con destrucción por reabsorción radicular ante procesos apicales
inflamatorios, se puede ver alterada la capacidad de medición arrojando
errores de lectura.
× No son confiables en dientes con restauraciones metálicas con intimo
contacto con el conducto radicular ya que interfiere con la impedancia de los
tejidos.
× En pacientes portadores de marcapaso cardíaco: Los marcapasos son
elementos artificiales colocados en el pecho a nivel infraclavicular del lado
opuesto al de la lateralidad del paciente (si es diestro se coloca del lado
izquierdo) que tienen como función realizar descargas eléctricas ante
alteraciones del ritmo, estudios realizados determinaron que el mecanismo
de función de los localizadores pueden provocar alteraciones sobre estos
dispositivos induciendo descargas anómalas, inhibiciones del
funcionamiento, y otras repercusiones que pueden impactar negativamente
en la salud del paciente.

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