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MANEJO DE LA VIA AEREA

Mayra Alejandra Paternina Polo


TRABAJO DE ANESTESIA X SEMESTRE

UNIVERSIDAD DEL SINU


27-5-2011

INDICE

. 1 Introduccin 2 Anatoma de la va area 2.1. Cavidad nasal 2.2. Cavidad oral 2.3. Laringe 3 Manejo de la va area sin intubacin 3.1. Maniobras no instrumentales 3.2. Dispositivos artificiales para manejo de la va area 3.3. Ventilacin con mascarilla facial 3.4. Ventilacin con mscara laringea 4 Intubacin traqueal 4.1. Situaciones especiales 5 Identificacin de la va area 6 Preparacin para la intubacin con paciente dormido 6.1. Consideraciones particulares 7 Va area difcil 8 Protocolo de intubacin fallida 9 Consideraciones especiales relativas al trauma 9.1. Trauma encfalo craneano 9.2. Trauma raquimedular 9.3. Trauma abdominales complicados 9.4. Traumatismos faciales 10 Estmago lleno

INTRODUCCION

El control y manejo de la va area constituye un punto de gran importancia en pacientes que requieren anestesia o reanimacin respiratoria o hemodinmica. La mantencin de una va area satisfactoria puede obtenerse de diversas maneras, que incluyen desde el retiro de elementos extraos o secreciones, hasta la intubacin traqueal. Esta ltima tcnica, realizada correctamente es la manera ms segura y efectiva de proteger la va area, y de obtener una adecuada ventilacin alveolar. La importancia de un correcto manejo de la va area se aprecia al analizar la mortalidad atribuible a la anestesia. Hasta un 30 % de la mortalidad por anestesia es debida a un manejo inadecuado de la va area. Por otro lado, los problemas relacionados con un mal manejo de la va area, han sido identificados como causales, en ms de un 85% de los juicios por dao cerebral hipxico o muerte del paciente . La intubacin traqueal es en general una tcnica de fcil realizacin, sin embargo, dependiendo de la experiencia del operador, alteraciones anatmicas o impuestas por la patologa, un 0,05-0,35% de los pacientes puede resultar imposible de ventilar, y un 0,012/10000 puede resultar adems imposible de intubar. Esta situacin resulta extremadamente grave ya que de no existir los medios para solucionar la situacin rpidamente, el resultado ser un paciente muerto o con dao hipxico severo. En un intento por anticiparse a la dificultad para intubar y/o ventilar, se ha buscado la identificacin de signos tales como la desproporcin entre componentes seos y blandos de la va area, caractersticas cinticas de la columna cervical y la apertura bucal, etc., de manera de estar advertidos en estos casos de la posible dificultad de manejo que presenta esa va area. Al mismo tiempo se han desarrollado protocolos que ayudan a la toma de decisiones en momentos en los cuales hay poco tiempo para evaluar o discutir cada decisin de manejo.

A continuacin se revisarn las caractersticas anatmicas de la va area en distintos grupos etarios, el manejo de la va area sin intubacin y el uso de la mscara laringea, las condiciones que deben estar presentes durante una tcnica estndar de intubacin, y algunas caractersticas de la va area que pueden ayudarnos a sospechar una intubacin difcil. Finalmente en el contexto de un protocolo de intubacin fallida se comentarn algunas maniobras especiales que pueden permitir controlar la va area.

ANATOMIA DE LA VIA AEREA.

El conocimiento de las caractersticas anatmicas de la va area permitir facilitar las maniobras de intubacin, sospechar la existencia de obstculos, y comprender como estos ofrecen dificultad. En los casos de visualizacin de estructuras en forma parcial, ser posible deducir la ubicacin de las restantes estructuras a travs de las relaciones anatmicas entre estas (Figura 1). 2.1 Cavidad Nasal

Constituye el segmento inicial de la va area, y en ocasiones sirve de va para introducir el tubo hacia la faringe y posteriormente hacia la trquea. De las particularidades anatmicas, destacan: a. Techo nasal: constituido por la lmina cribosa del etmoides, es una delgada y frgil estructura sobre la que se disponen los bulbos olfatorios y las meninges. Se lesionan frecuentemente en los traumatismos craneoenceflicos, lo que explica el riesgo que existe de introducir el tubo directamente a la bveda craneana a travs de la lmina cribosa previamente fracturada. b. Tabique nasal: cartilaginoso en su tercio anterior, y seo en los posteriores. Se encuentra revestido por una mucosa rica en tejido vascular sobre todo a un centmetro por encima de la espina nasal anterior, zona de asiento de dilataciones varicosas, que con frecuencia son origen de epistaxis. En los dos tercios posteriores formados por la lmina perpendicular del etmoides y por el vmer, es una estructura delgada y frgil, que se fractura frecuentemente, no hacindose el diagnstico, y siendo causa de obstruccin de las fosas nasales y obstculo a la introduccin del tubo. El tabique puede ser asiento de espolones, crestas, quistes, plipos, lceras, etc., elementos que pueden ofrecer tambin algn grado de dificultad a la introduccin del tubo. c. Pared externa: destaca para nuestros fines por la presencia del cornete inferior. Tiene forma de un tringulo de base anterior, dispuesto como una cornisa, llegando su borde a rozar el piso de la fosa nasal. Esta ubicacin hace posible que sea fracturado durante una maniobra forzada de intubacin. d. Pared posterior: constituida por la rinofaringe, es el sitio donde el tubo endotraqueal ser deflectado hacia la laringe en virtud de la presin que se ejerza sobre el tubo. En este sitio se encuentran las adenoides, las que pueden ser extirpadas durante la intubacin nasal produciendo hemorragia u obstruccin del tubo. La pared sea de la rinofaringe, est constituida por el arco anterior de la primera vrtebra cervical y por el cuerpo y apfisis odontoides de la segunda vrtebra. Esto puede ser importante en casos de traumatismo raquimedular alto, por el riesgo de impactar estas estructuras contra el bulbo raqudeo cuando se empuja el tubo.

Figura 1. Anatoma de la Va Area Alta 2.2 Cavidad Oral

Es la va por la que con mayor frecuencia se practica la intubacin traqueal. La cavidad oral est comprendida entre el paladar, la lengua y piso de boca a modo de techo y base respectivamente, y los arcos alveolares a modo de paredes laterales y anteriores. Para una buena visualizacin de las cuerdas vocales, resulta de gran importancia la proporcionalidad entre el esqueleto seo y las partes blandas, esto ltimo debe ser adecuadamente evaluado cuando se examina la va area. La inervacin sensitiva est dada por el glosofarngeo para la base de la lengua, pilares amigdalinos y paladar blando, por el lingual, rama del trigmino, para los dos tercios anteriores de la lengua y pilares amigdalinos, y por el nervio larngeo superior, rama del recurrente, para la epiglotis. Todas estas estructuras son muy reflexgenas siendo en ocasiones til o necesario el bloqueo de estos nervios para facilitar algunas maniobras con el fin de controlar la va area cuando sta presenta problemas. La pared del fondo de la cavidad bucal est constituida por la oro y laringofaringe las que se proyectan desde el paladar blando hasta el inicio de la trquea, lo que en proyeccin sea abarca desde la tercera hasta la sexta vrtebra cervical. La apertura bucal depende del accionar de la articulacin temporomandibular. Por tratarse de una articulacin de movilidad bastante compleja, suele afectarse notablemente en casos de artritis, traumatismos o enfermedades que alteran el mesnquima. Grados de anquilosis que no afectan la vida del paciente, pueden traducirse en impedimento para una apertura adecuada de la boca durante la intubacin.

2.3

Laringe

rgano de la fonacin, dispuesto al inicio de la trquea y en la porcin anterior del cuello. Se proyecta en el adulto entre la 4, y 6 vrtebras cervicales, y destacan la presencia de tres grandes formaciones cartilaginosas: a. La epiglotis: se dispone a modo de tabique entre la base de la lengua y la glotis, cerrando el ingreso a la laringe durante la deglucin. En situaciones como procesos inflamatorios, edema post traumtico en casos de intubacin difcil, o al utilizar cnulas oro o nasofarngeas, estas pueden desplazar la epiglotis sobre el orificio gltico de manera similar a lo que ocurre en la deglucin, determinando grados variables de obstruccin. b. Cartlagos tiroides y cricoides: constituyen la mayor parte del esqueleto de la laringe, sirven de anclaje y soporte de estructuras como otros cartlagos pequeos, msculos y ligamentos.

De gran importancia durante la realizacin de maniobras extraordinarias de intubacin son: La membrana tirohioidea: que se dispone entre el hueso hioides y el cartlago tiroides. Es perforada a cada lado por los nervios larngeos superiores, ramos del ganglio plexiforme del vago, que dan inervacin sensitiva a la laringe por sobre las cuerdas vocales, e inervacin motora a los msculos crico-tiroideos encargados de la aduccin de las cuerdas vocales. La membrana crico-tiroidea: dispuesta entre los cartlagos cricoides y tiroides. Puede ser palpada inmediatamente por encima del anillo cricoideo en forma de una pequea depresin. Esta membrana se dispone por debajo de las cuerdas vocales y constituye el sitio de eleccin para practicar la puncin transcricotiroidea. Esta membrana es perforada por la arteria larngea inferior, rama de la tiroidea superior y existe el riesgo de lesionarla durante la puncin de la membrana ocasionando una aspiracin de sangre.

MANEJO DE LA VIA AEREA SIN INTUBACION

Mantener patente la va area es el principio fundamental de las maniobras de resucitacin y constituye una destreza esencial para un anestesilogo. Es un error pensar que solo intubando lograremos ventilar a un determinado paciente. Existen diversas otras formas de manejo adecuado de la va area sin tener necesariamente que llegar a la intubacin. 3.1 Maniobras no instrumentales:

La perdida del tono muscular en sujetos anestesiados o comprometidos de conciencia hace que lengua, epiglotis y hioides caigan hacia atrs contra la pared posterior de la faringe obstruyendo la va area. Las maniobras que se describirn apuntan a permeabilizarla. a. Eliminar cuerpos extraos bucales: Despejar la boca de cuerpos extraos es de la mayor importancia para que estas maniobras sean efectivas y debe ser nuestra primera preocupacin al intentar manejar la va area de un paciente. b. Extensin de la cabeza y elevacin del mentn: Se hiperextiende la cabeza sobre la unin atlanto-occipital elevando la mandbula y manteniendo la boca cerrada. Con esta maniobra se aumenta la distancia entre el mentn y el cartlago tiroides, tensando el ligamento hyoepigltico y elevando el hioides alejndolo de la faringe. Adems aleja la lengua de la pared posterior del orofarinx. La conocida posicin de olfateo se logra elevando la cabeza por sobre los hombros entre 5 a 10 cm. usando una almohada. Esto ltimo generalmente no es til en los nios, en quienes puede aumentar la obstruccin de la va area. c. Subluxacin de la mandbula hacia anterior: Los pulgares de ambas manos del operador abren y deprimen la mandbula, mientras el resto de los dedos enganchan el ngulo y la rama mandibular llevando la mandbula hacia arriba y adelante, posicionando los dientes mandibulares frente a los dientes maxilares. Con esto hioides y lengua se separan aun ms de la pared posterior de la faringe. d. Apertura de boca y labios: Las maniobras antes descritas son insuficientes en un 20% de los casos, en los cuales el nasofarinx permanece ocluido por el paladar blando. Estos pacientes requieren mantener la boca y los labios levemente abiertos para permeabilizar la va area.

3.2

Dispositivos artificiales para manejo de la va area:

Las vas areas artificiales pretenden son un complemento a las maniobras no instrumentales. Al ser insertadas por la boca o nariz permeabilizan la va area creando un canal de aire entre la lengua y la pared posterior de la faringe; adems son de gran utilidad cuando se requiere aspirar secreciones. Existen dispositivos orofaringeos y nasofaringeos, hechos de plstico, goma o metal recubierto.

a. Vas orofaringeas: Usadas para permeabilizar la va area, permiten tambin bloquear la mordida. En su diseo muestran una seccin de mordida que es recta y que contacta los dientes del paciente; otra seccin distal, semicircular, que sigue la curvatura de la boca desplazando la lengua hacia anterior y separndola de la pared posterior. Existen diversos tamaos pero la distancia entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja se aproxima bastante bien al largo de la va area bucal. Preferentemente deben usarse en pacientes con reflejos farngeos y larngeos deprimidos (sedados, anestesiados, etc), para evitar eventos emticos y de laringoespasmo durante su instalacin. Durante la insercin y durante la manipulacin de la va area se debe ser cuidadoso pues no es infrecuente la fractura de piezas dentales o de prtesis si se es muy enrgico. La colocacin del dispositivo se logra de dos maneras: la primera con la parte cncava de la cnula mirando hacia la lengua, teniendo cuidado de desplazar esta ltima hacia adelante y afuera. Esta maniobra es fcil con la ayuda de un baja lenguas; la segunda manera es con la parte convexa de la cnula mirando hacia la lengua. As la punta de este se apoya en el paladar duro y se avanza sobre ste, para luego rotar el dispositivo en 180, quedando en posicin desplazando la lengua hacia anterior.

Cnula oro farngea

b. Vas nasofaringeas: Generalmente se trata de un tubo de goma o plstico blando de forma cncava para seguir la curvatura del piso de la nariz hacia el retrofarinx. Mucho menos estimulante de la faringe, se prefiere su uso en pacientes despiertos con problemas para mantener permeable la va area. Antes de insertarla se debe examinar la nariz y sus orificios para decidir el tamao a usar (dimetro), asegurarse de la permeabilidad de las narinas y descartar la presencia de plipos o desviaciones groseras del septum. El uso de vasoconstrictores de la mucosa nasal es recomendado para evitar sangramientos no deseados. La cnula es insertada suave pero firmemente por la narina elegida, con la concavidad hacia el paladar duro, paralela al piso de la boca y por debajo del cornete inferior. Esta contraindicada en casos en existe sospecha de fracturas nasales o del piso del crneo.

Cnula nasofaringea

3.3

Ventilacin con mascarilla facial:

La asistencia ventilatoria puede lograrse satisfactoriamente con el uso correcto de una mascarilla facial. Para esto se requiere de una interfase bien sellada entre el paciente y el sistema que entrega los gases a administrar y que adems dicha interfase pueda ser presurizada. En ausencia de intubacin, este sello puede lograrse a dos niveles: uno es a nivel de la piel de la cara del paciente (mascarilla facial) y otro a nivel de la faringe (mascarilla laringea). A esta ltimo nos referiremos ms adelante. Las mascarillas faciales disponibles en el mercado tienen diferentes formas, tamaos, diferentes grados de transparencia y las hay desechables y reutilizables. En general recomendamos mascarillas transparentes y desechables, que nos permitirn observar secreciones, eventuales vmitos y si nuestra ventilacin es adecuada observando si se empaa o no con las ventilaciones. Estn formadas por tres partes: un cuerpo que da soporte a la mascarilla y es donde se apoyara nuestra mano durante el proceso de ventilar; un collar o conector que nace del cuerpo y que corresponde a un adaptador femenino de 22 mm. que permitir conectar la mascarilla a un circuito o a un amb; y finalmente un sello que es una extensin flexible del cuerpo que contacta la cara del paciente. Algunas mascarillas an presentan ganchos en el cuello para fijar la mascarilla a la cara del paciente con bandas elsticas. El uso exitoso de la mscara facial depende de lograr un sello efectivo entre sta y la cara del paciente. La mscara debe ser cmoda para la cara del paciente cubriendo la nariz y la boca, como tambin para la mano del operador. El sello debe permitir alcanzar presiones de al menos 20 cm. de agua con escapes mnimos de aire para lograr una ventilacin adecuada. Finalmente la presencia de movimientos expansivos del trax al ventilar, sonidos pulmonares bilaterales, volumen corriente exhalado, una capnografa positiva y una saturacin adecuada nos darn una idea de la efectividad de nuestra ventilacin y la calidad del sello mscara-cara conseguida. Frente a una dificultad o imposibilidad para ventilar, el uso de dispositivos artificiales como los antes mencionados, puede ser de utilidad.

Mascarilla Facial

Tcnica de la ventilacin con mascarilla facial: la mascarilla facial permite la entrega de gases, al crear un sello areo entre el paciente el circuito que aporta los gases. La ventilacin efectiva requiere de una va area permeable y una mascarilla facial que se adapte bien al paciente permitiendo un sello adecuado. El sistema que aporta los gases (amb o circuito anestsico) cuenta con una bolsa de ventilacin que nos permitir evaluar las condiciones antes mencionadas. Una bolsa que se desinfla continuamente puede indicar fugas considerables alrededor de la mascarilla. Por otro lado, una bolsa que no se desinfla, pero que durante la insuflacin no se acompaa de movimientos torcicos indicaran obstruccin de la va area. Estos problemas en general se resuelven fcilmente mejorando la tcnica. La mascarilla se toma con la mano izquierda, reservando la mano derecha para manejar la bolsa de ventilacin. La mascarilla se coloca sobre la cara del paciente asegurndose que incluya nariz y boca. Se sostiene contra la cara ejerciendo leve presin sobre la mascarilla, utilizando el pulgar, la eminencia tenar y el dedo ndice de la mano izquierda. El resto de los dedos se distribuyen uniformemente sobre la rama y ngulo mandibular del paciente traicionndola hacia arriba, facilitando la extensin de la articulacin Atlantaoccipital. Al ventilar al paciente se debe intentar no superar los 20 cm de agua de presin sobre la va area para evitar insuflar el estmago del paciente con los riesgos que esta accin implica.

Ventilacin con mascarilla facial.

En situaciones difciles en que no se puede ventilar correctamente conviene repasar las maniobras para permeabilizar la va area, considerando el uso de cnulas pertinentes o utilizar ambas manos para lograr una adecuada traccin de la mandbula y crear un mejor sello entre cara y mascarilla. En estos casos se requiere de otro operador que pueda ventilar. Si el paciente esta en ventilacin espontnea, no se requerir en general de presin positiva y slo nos preocuparemos de mantener una va area permeable y de mantener el sello de sta.

Figura 6. Ventilacin a dos manos

3.4

Ventilacin con mscara larngea

La mscara laringea consiste en un tubo ancho con un extremo proximal que puede conectarse a un circuito anestsico mediante un conector estndar de 15 mm. En su extremo distal termina en un manguito elptico inflable diseado para ser contenido por la faringe y en contacto con la laringe. Es esterilizable y reutilizable. Actualmente es ampliamente usada siendo una alternativa al tubo endotraqueal y la mascarilla facial, para el manejo de la va area. Ha sido incluida en los ltimos aos

dentro del algoritmo de manejo de va area difcil de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA). La instalacin de este dispositivo requiere de un manguito desinflado y lubricado, que se introduce a ciegas al interior del hipofaringe. Una vez all el manguito es inflado creando un sello alrededor de la laringe. Para ser colocada se requiere de un paciente anestesiado con un nivel de profundidad anestsica importante para evitar el laringoespasmo. Posicionar bien una mscara laringea depender de la tcnica para su instalacin, del correcto tamao a usar y de las variaciones anatmicas de cada paciente. El uso de un laringoscopio e inflar levemente el manguito, pueden ayudar en la insercin, en aquellos casos difciles en que no se logra posicionar adecuadamente. Una mscara laringea bien posicionada permitir ventilar a un paciente en forma fcil, sin requerir de presiones elevadas de va area para lograr expandir el trax y sin perdidas de aire hasta presiones de 20 cm. de agua. En general se acepta que no protege la va area de la regurgitacin y que la ventilacin debe ser de preferencia espontnea; la ventilacin positiva controlada slo debe hacerse en casos seleccionados.

Mscaras Laringeas. TAMAO PACIENTE PESO(Kg.) VOLUMEN MANGUITO(ml)

1 1 1/2 2 2 1/2 3 4 5

Lactante Infante Nio Nio Adulto pequeo Adulto Adulto

<6 6 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 50 50 - 70 > 70

<5 <7 < 10 < 14 < 20 < 30 <40

Insercin de mscara laringea. A) Mscara desinflada y lubricada. B) Paciente en posicin de estornudo, boca abierta. Presionar con mscara sobre el paladar duro con la punta bien extendida. C) Avanzar la mscara con ayuda del dedo ndice derecho, introducindola en la faringe, contra su pared posterior. D) Retirar dedo ndice derecho, tomar tubo con la otra mano y avanzar la mscara. Inflar manguito y conectarse al circuito.

TECNICA DE INTUBACION ESTANDAR

La visualizacin de las cuerdas vocales durante una intubacin requiere de una buena apertura bucal y de la alineacin de tres ejes: Oro-farngeo, faringo-larngeo y laringo-traqueal. La alineacin de ejes se consigue a travs de una ligera flexin de 25-35 del cuello sobre el trax, esto se logra colocando una pequea almohada de 10 cm en la parte posterior del cuello con lo cual se alinean los ejes farngeo y larngeo. Posteriormente la extensin de la articulacin atlanto occipital permite crear la distancia ms corta y ms recta entre los dientes y la glotis. En estas condiciones se introduce el laringoscopio hasta la base de la lengua, y desde all traccionando hacia los pies del paciente. Con esto el macizo larngeo colgar sostenido de la base de la lengua por el pliegue glosoepigltico, visualizndose la glotis y las cuerdas vocales . Condiciones necesarias para que todo esto ocurra con facilidad son: 1. Apertura bucal que permita la introduccin del laringoscopio 2. Movilidad normal de columna cervical y de la articulacin temporo mandibular 3. Laxitud de unin gloso-epigltica que permita desplazar con facilidad la lengua y piso de la boca 4. Ausencia de obstculos en el trayecto comprendido entre los dientes y la glotis.

4.1

Situaciones especiales

Deben tenerse presente las siguientes condiciones que pueden posibilitar la intubacin en determinadas situaciones: a) En nios menores de tres aos, la laringe se encuentra ms alta (C3-C4), que en los adultos(C4-C5), y la epiglotis es ms estrecha, corta y angulada, lo que dificulta su elevacin mediante laringoscopio de hoja curva. Poseen un occipucio prominente y una laringe ms anterior comparado con los mayores, por esto, se aconseja intubarlos sin almohada, empleando laringoscopio de hoja recta. b) En una intubacin nasal a ciegas, no debe hiperextenderse la columna cervical. c) En caso de laringes altas, el uso de almohadillas extras, forzando al mximo la flexin cervical tratando de acercar la laringe a la pared anterior de la faringe, permite una mejor visualizacin.

Esquema de los Ejes: EO= Oro-farngeo, EF= faringo-larngeo y EL= laringotraqueal

IDENTIFICACION DE LA VIA AEREA DIFICIL

Las causas evidentes de dificultad como masas, abscesos, anomalas anatmicas, fracturas, etc. son fciles de diagnosticar. Las causas menos aparentes, y que se presentan en el curso de una intubacin rutinaria son las que nos exponen a una complicacin mayor al no estar preparados para enfrentarla. La correcta posicin para la intubacin exige una flexin cervical normal, la que debe ser examinada con el paciente sentado solicitndole que acerque el mentn al esternn. Este movimiento se compone de dos etapas: 1) Flexin de las primeras articulaciones cervicales (principalmente atlantooccipital) y que se evidencia por el acercamiento del mentn al manubrio esternal sin tocarlo. 2) Flexin de las vrtebras cervicales inferiores, que se evidencia por el contacto del mentn con el esternn. La extensin cervical se examina pidiendo al paciente sentado que hiperextienda el cuello mientras se coloca un dedo a la altura de la articulacin atlanto-occipital para apreciar las caractersticas de la movilidad articular. En la boca debe examinarse el estado de la dentadura, grado de apertura bucal, y la proporcionalidad entre estructuras seas y blandas. Una dentadura en prominente puede dificultar la introduccin del laringoscopio o si se encuentra en malas condiciones puede mas facilmente resultar daada durante las maniobras, por lo cual este punto debe quedar debidamente registrado en la ficha clnica. La apertura bucal y el funcionamiento de la articulacin temporo-mandibular, principal determinante del grado de apertura bucal, deben ser cuidadosamente evaluadas. Para esto, con el paciente sentado, y con el operador disponiendo sus dedos sobre las articulaciones temporo-mandibular, se le pide que abra la boca. En adultos la apertura debe ser a lo menos de cuatro centmetros entre incisivos superiores e inferiores. Normalmente debe percibirse un movimiento de rotacin seguido de uno de ante pulsin de los cndilos maxilares. El bloqueo de una o ambas articulaciones dificultar la apertura y la laringoscopa. Cuando existe bloqueo articular, se debe diferenciar si ste es por alteracin de la mecnica articular, o por dolor, en cuyo caso podra intentarse una laringoscopa bajo hipnticos y relajantes, teniendo recursos a mano para manejar un eventual bloqueo anatmico. Los grados de apertura bucal y visualizacin del paladar propuestos por Mallampati y que se correlacionan con los grados de dificultad para visualizar la glotis descritos por Cormack, requieren que el examen sea practicado con el paciente sentado de frente al operador, mientras se le solicita que abra la boca y saque la lengua, sin pronunciar sonido alguno. Variaciones de postura o fonacin inducen a fallas que se traducen en

errores diagnsticos; principalmente falsos positivos. De la asociacin de las observaciones de Mallampati y Cormack, se estima que cuando con la cabeza en posicin neutra es posible ver el paladar blando incluida la vula, ser altamente probable la visualizacin de la glotis durante la laringoscopa La proporcin entre estructuras seas y partes blandas, puede ser evaluada mediante las longitudes existentes entre mentn y borde superior del cartlago tiroides mientras el paciente extiende el cuello, debiendo esta ser al menos de seis centmetros. Distancias menores se correlacionan con dificultad para separar la laringe del piso de la boca durante la laringoscopa. De igual manera, distancias menores de 10 cm entre ngulos mandibulares se acompaan de paladar ojival, o de bocas relativamente pequeas con lenguas proporcionalmente grandes, que pueden dificultar la laringoscopa. De lo anterior se desprende que cualquier condicin clnica que se traduzcan en imposibilidad de abrir la boca, flexo-extender el cuello o que alteren la relacin continente seo y partes blandas, representarn una fuente de dificultad y de probabilidad de accidentes.

Figura 10. Visualizacin de la Va Area Superior y clasificacin segn Mallampati

Visualizacin Laringoscpica y su Clasificacin

PREPARACION PARA LA INTUBACION CON PACIENTE DORMIDO

De no existir contraindicacin o factores que hagan suponer dificultad de manejo de la va area, la utilizacin secuencial de un hipntico y un relajante muscular, permite tener un paciente dormido y relajado, lo que facilitar las maniobras de ventilacin, laringoscopa e intubacin, y permitir atenuar los cambios hemodinmicos determinados por estas maniobras. Ocasionalmente pudiera administrarse el relajante muscular previo al hipntico con la idea de acortar el tiempo para intubar una vez que el paciente est dormido. Esta conducta no es uniformemente aceptada y corre el riesgo de tener al paciente despierto y relajado. Las maniobras se inician con la monitorizacin del paciente, la obtencin de una va venosa y oxigenacin. Administrado el hipntico, se verifica la capacidad de ventilar con mascarilla. Si esto es fcil de realizar, se administra el relajante muscular y se procede a intubar. De no ser esto posible, dependiendo de la situacin clnica, se deber despertar al paciente o dar paso a un protocolo de intubacin fallida. 6.1 Consideraciones particulares

Algunas consideraciones particulares que deben tenerse presentes al planificar una intubacin: 1. Nios pequeos, embarazadas, pacientes con trauma facial o endocraneano y obesos mrbidos, presentan caractersticas anatmicas o funcionales que dificultan la laringoscopa o que permiten muy pequeos perodos de apnea. 2. Las embarazadas hacen edema de faringe y de paladar blando, lo que dificulta la intubacin.

3. La dificultad para abrir la boca en traumas faciales puede deberse a dolor, y ser corregida fcilmente durmiendo y relajando al paciente. Debe tenerse presente la existencia de algn bloqueo anatmico que haga necesaria una ventilacin transtraqueal de emergencia. 4. Cada vez que sea posible, disponer de ayuda de otro mdico capacitado para manejar la va area. La intubacin vigil es una alternativa que permite la mantencin de ventilacin espontnea hasta que se obtiene el control de la va area. Est indicada en situaciones en las cuales existen dudas acerca de la capacidad de poder intubar o ventilar con mascarilla, o cuando se desea preservar la capacidad de proteccin de la va area como por ejemplo en casos de estmago lleno en los cuales se estime difcil realizar un rpido control de la va area. Presenta, adems, el inconveniente de ser molesta para el paciente, y que para ser realizada de la mejor manera requiere una buena anestesia tpica de boca, faringe y laringe. Se puede realizar mediante una laringoscopa habitual, posterior a una buena anestesia tpica y algn grado de sedacin, o a ciegas, sin la utilizacin de un laringoscopio. Para esto se introduce un tubo a travs de la nariz hasta el momento en que se escucha el flujo de aire a travs del tubo. En ese momento el tubo se encuentra cerca del orificio gltico. Durante la inspiracin debe tratar de avanzarse suavemente el tubo hasta que entra en la trquea, lo que se hace evidente por la incapacidad del paciente de hablar, tos, y aumento de flujo de aire a travs de ste. Debe tenerse presente que posterior a la intubacin por efecto de las drogas utilizadas, la ventilacin con presin positiva, y disminucin de catecolaminas circulantes, las que suelen estar elevadas en pacientes que requieren intubacin, se pueden producir importantes cadas de la presin arterial.

VIA AEREA DIFICIL

La incapacidad de intubar con las tcnicas habituales obliga a la utilizacin de tcnicas especiales para el control de la va area: 1. Empleo de un fibro-laringo o broncoscopio: ste se introduce a modo de conductor a travs del lumen del tubo. A continuacin se practica la laringoscopia endoscpica, y una vez en el interior del lumen traqueal se desliza el tubo y se retira el broncoscopio. 2. Intubacin retrgrada: se introduce una gua de alambre a travs de la membrana cricotiroidea exteriorizndola por la boca y haciendo las veces de un conductor del tubo. 3. Ventilacin apneica y ventilacin transtraqueal: la introduccin de una cnula a travs de la membrana cricotiroidea, adems de servir para una intubacin retrgrada permite la realizacin de ambas tcnicas, las cuales permiten una oxigenacin adecuada mientras se intuba con un fibroscopio o se realiza una traqueostoma. La ventilacin apneica consiste en administrar a travs de la cnula, en un paciente en apnea, un flujo de ocho litros por minuto de O2 . En la ventilacin transtraqueal se conecta un dispositivo

que libera, a intervalos determinados por el operador, un alto flujo de oxgeno cuyo volumen depender del tiempo que se mantenga abierta la vlvula (ventilacin jet). 4. Mscara larngea: Las caractersticas de este dispositivo y su colocacin, han sido descritas previamente en este captulo. Entre sus ventajas estn su facilidad de colocacin, la posibilidad de intentar a travs de su lumen la intubacin con una gua o fibroscopio, y probablemente la ms importante, que es el ser una muy buena alternativa en casos de intubacin fallida o en pacientes en los cuales la ventilacin con mscara facial es insatisfactoria. Presenta algunos inconvenientes como la posibilidad de que el cuff de no ocluya suficientemente la laringe impidiendo una buena ventilacin, la posibilidad de doblar la epiglotis y que esta acte obstruyendo, y por ltimo que el esfago quede incluido dentro del cuff. 5. Fast-Track: se trata de una mscara laringea modificada a travs de la cual se puede pasar un tubo especialmente diseado para este propsito. La mscara puede retirarse o mantenerse en le lugar. La intubacin es exitosa en la medida que se logre instalar la mscara laringea en buena forma y ventilar adecuadamente el paciente, puesto que el orificio distal estara directamente enfrentado a la glotis. El tubo tiene un cuff que permitir sellar la va area. La desventaja es el costo del dispositivo que es reutilizable y que requiere de entrenamiento bsico para tener xito en la intubacin. 6. Traqueostoma: generalmente citada como un procedimiento de urgencia, requiere de instrumental, tiempo y condiciones quirrgicas que dificultan su ejecucin en situaciones de emergencia. Es una medida til cuando se ha planificado con anterioridad en situaciones de difcil manejo, por ejemplo en un trauma facial grave. Para emergencias se cuenta con cnulas de cricotirotoma, las que existen en dimensiones peditricas y de adulto (hasta 8 Fr.) siendo empleados para ventilacin de tipo jet o convencional.

PROTOCOLO DE INTUBACION FALLIDA

8.1

Algoritmo para manejo de va area difcil

Identificado un paciente con una va area que presente caractersticas para hacer suponer dificultad de manejo, deben evaluarse las siguientes situaciones: 1. Impacto clnico del problema de manejo: a. Intubacin difcil b. Ventilacin difcil c. Dificultad de cooperacin o consentimiento de parte del paciente.

2. Considerar posibilidades y factibilidad de las alternativas de manejo: Intubacin no quirrgica Intubacin despierto Preservacin de ventilacin espontnea. v/s v/s v/s Intubacin quirrgica. Intubacin dormido y relajado Control de la ventilacin

3. Se requiere ayuda especializada?

Desarrollo de estrategias:

CONSIDERACIONES ESPECIALES RELATIVAS AL TRAUMA

9.1

Trauma Encfalo Craneano (TEC)

En estos pacientes, la necesidad de proteger la va area y asegurar un adecuado intercambio gaseoso, o de ventilar para tratar un cuadro de hipertensin endocraneana, pueden hacer necesario el control de la va area. Esto debe realizarse evitando desencadenar respuestas hemodinmicas o tos que se traduzcan en elevacin de la presin endocraneana. Se recomienda el uso de hipnticos en dosis suficiente para controlar las respuestas hemodinmicas condicionadas por la laringoscopa e intubacin, relajacin muscular e hiperventilacin. Mientras no se descarte con seguridad fracturas de la base de crneo, no deben intubarse por nariz. 9.2 Trauma Raquimedular (TRM)

En TRM puede ser necesario intubar cuando la parlisis o fatiga de msculos intercostales y/o diafragma impiden una ventilacin adecuada. No todos los TRM presentan inestabilidad de columna cervical pero mientras se desconozca si el paciente la presenta, la intubacin debe realizarse sin movilizar el cuello. Si no existen evidencias que hagan sospechar fractura de base de crneo se puede intubar vigil por la nariz, a ciegas o con un fibrobroncoscopio, tomando las medidas para evitar que el paciente tosa y movilice el cuello. Cuando se dispone de ayuda suficiente y personal entrenado, puede practicarse una intubacin a seis manos. En esta tcnica, un operador inmoviliza y tracciona la cabeza en el sentido del eje longitudinal del cuerpo, otro estabiliza la columna con una mano sobre el cartlago tiroides y otra en el dorso del cuello, y el tercero intuba sin hiperextender ni flectar el cuello.

Diagnstico de inestabilidad de columna cervical Un nmero importante de lesiones inestables de columna cervical puede pasar desapercibidos, debido principalmente a la ejecucin de estudios radiolgicos incompletos. Un adecuado estudio debe incluir proyecciones anteriores y laterales; incluyendo visualizacin de C7 y una proyeccin anteroposterior de C1 y C2 a travs de la boca abierta. Si se encuentran alteraciones radiogrficas sugerentes de inestabilidad, el estudio debe ser ampliado mediante ejecucin de imgenes tomogrficas. Los cuerpos vertebrales deben estar alineados unos sobre otros, las apfisis espinosas alineadas y prximas, excepto C2 y C3, y la arquitectura de las vrtebras debe estar conservada. Un estudio radiogrfico normal no descarta el diagnstico y debe correlacionarse con la clinica y la presencia de dolor cervical.

Elementos sugerentes de lesin son: 1) Disrupciones de la arquitectura normal de las vrtebras. 2) Aumento del espesor de los tejidos blandos prevertebrales: C1.- Mayor de 10 mm C2.- Mayor de 5 mm C3.- Mayor de 7 mm C5.- Mayor de 20 mm 3) Separacin atlanto-odontoidea mayor de 3 mm. Altamente sugerentes de inestabilidad son: 1) 2) 3) 4) 5) Anterolistesis mayor de 3,5 mm Acuamiento mayor de 11 en caras superiores de vrtebras adyacentes Dislocacin facetaria unilateral o luxacin bilateral en la radiografa AP Espacio atlanto-odontoideo mayor de 3 mm Ausencia de correspondencia entre facetas de C2 y cndilos articulares occipitales.

Existen algunas alteraciones que no constituyen inestabilidad y que se encuentran presentes en la poblacin normal, por ejemplo, anterolistesis de C2-C3 menor de 3mm, debida a laxitud de los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior, y centros secundarios de osificacin en apfisis espinosas que pueden simular fracturas de avulsin.

Un paciente con una lesin inestable de columna cervical corre el riesgo de sufrir dao o agravacin de una lesin medular durante la intubacin. Este riesgo puede ser disminuido si se toman las providencias del caso para evitar la movilizacin del segmento inestable durante la maniobra. A los problemas originados por la inestabilidad de la columna, debe tenerse presente que estos pacientes pueden presentarse en fase de shock medular, que determina importantes alteraciones como dilatacin gstrica aguda, disminucin de volmenes pulmonares respiratorias e hipotensin, que pueden complicar las maniobras de control de la va area.

9.3

Traumas abdominales complicados

Estos pacientes pueden cursar con hemoperitoneos que se encuentran estabilizados por efecto del aumento de la presin intraabdominal. La relajacin muscular y consiguiente aumento de la capacitancia abdominal, puede traducirse en aumentos del hemoperitoneo, hipovolemia brusca y paro cardaco de difcil recuperacin. En estos pacientes puede ser aconsejable intubar evitando los relajantes musculares, salvo que se

pueda efectuar una laparotoma con prontitud, teniendo en cuenta que esto puede dificultar las maniobras y que finalmente pudiera ser de mayor riesgo.

9.4

Traumatismos faciales

La va de eleccin depende del tipo de trauma facial. En general es mejor intubar estos pacientes dormidos. Si se teme por la prdida del control de va area por el efecto de relajantes musculares, se puede evitar el uso de stos y hacer el intento de intubar slo con hipnticos administrados en forma lenta y gradual para tratar de evitar que se produzca apnea y verse en la obligacin de controlar la ventilacin. En las fracturas LeFort II y III, no se debe intubar por la nariz, debido a la alta probabilidad de encontrarse comprometida la lmina cribosa del etmoides, con lo que aumenta el riesgo de introducir el tubo a la cavidad craneana. En la fractura LeFort I, puede realizarse la intubacin por la nariz, siempre y cuando la epistaxis o el trauma nasal no lo impidan. Esta va est reservada para estos pacientes en casos en que se deba intubar vigil. El dolor suele limitar la apertura bucal en todos los casos de traumatismos faciales, sin que exista un impedimento anatmico. El bloqueo de la articulacin temporo mandibular aparece hasta en el 30% de los pacientes con fracturas de mandbula. Es importante identificar a estos pacientes, pues son candidatos para una intubacin endoscpica, retrgrada o ventilacin transtraqueal. El problema se reconoce por impedimento severo de la apertura bucal, trismus y dolor intenso a la palpacin de una o ambas articulaciones, o de las ramas del maxilar. La radiologa confirmar la existencia de fracturas en estos puntos. Los pacientes que slo estn bloqueados por el dolor pueden ser intubados una vez dormidos y relajados. Las fracturas complejas e inestables de mandbula, representan una dificultad para la elevacin del piso de boca durante la laringoscopa. Puede requerirse la ayuda de un tercer operador para que traccione los segmentos seos mviles en el mismo sentido que lo hace el laringoscopio, estos fragmentos seos inestables pierden su capacidad estructural, lo que facilita la obstruccin de la va area por desplazamiento del piso de la boca.

10 ESTOMAGO LLENO Una de las razones de intubar un paciente es la proteccin de la va area, es decir, impedir el paso de material extrao a la traquea y pulmones. En el mismo proceso de intubacin, sin embargo, est presente el riesgo de aspirar, en el breve lapso entre el cual el paciente pierde conciencia y el tubo es asegurado e inflado el manguito de sello. La presencia de contenido en el estmago aumenta este riesgo y es la condicin que llamamos estmago lleno. La forma mas obvia de estmago lleno es la ingesta de alimentos. Basados en los conocimientos actuales de fisiologa gstrica, los tiempos

mnimos de ayuno para un adulto que va a ser sometido a una ciruga electiva son de 6 horas para slidos y 2 horas para lquidos claros (agua, jugo de frutas sin pulpa, gaseosas, t, caf). La leche es considerada un alimento slido. Existen condiciones que hace suponer que estos tiempos de ayuno no son suficientes y los pacientes persisten con estmago lleno ej. embarazadas, trauma, patologa intraabdominal, trauma medular, diabtico con gastroparesia, en general cualquier patologa que pudiese retardar el vaciamiento gstrico o aumentar el contenido gastro-intestinal. (Tabla 2) Ocurrido un traumatismo es frecuente que se retarde el vaciamiento gstrico. Por esto, el perodo de ayuno debe considerarse entre la ltima ingesta y la hora del accidente. Despus del traumatismo numerosos factores actan permitiendo la acumulacin de contenido en el estmago, determinando que en estas condiciones siempre deba ser considerado como lleno.

Factores asociados al estmago lleno Vaciamiento gstrico disminuido Aumento del contenido gstrico Obstruccin intestinal Aumento de secrecin cidos gstricos Dolor Aire insuflado en ventilacin facial Trauma Gastroparesia diabtica Drogas Enfermedades neurolgicas Enfermedades neuromusculares Tabla 2 Condiciones en las que son posibles suponer un estmago lleno y por lo tanto riesgo de aspiracin.

Ante un paciente con estmago lleno, lo ideal es esperar el tiempo de ayuno adecuado. Si la situacin clnica impide esperar para cumplir el tiempo de vaciamiento gstrica, existen alternativas de manejo para disminuir la posibildad de aspiracin, pero el riesgo persiste. Las alternativas de manejo en esta situacin son la intubacin vigil, o una induccinintubacin en secuencia rpida. La intubacin vigil permite mantener los reflejos de proteccin de va area del paciente, pero es la alternativa menos frecuente. La induccin-intubacin en secuencia rpida se refiere al concepto de usar drogas de muy rpido inicio de efecto, inyectadas secuencialmente sin tiempo de espera entre ellas que permitan condiciones de intubacin en el menor tiempo posible, dejando la menor posibilidad de aspiracin. Estas dos alternativas pueden acompaarse o no de la maniobra de Sellick. La maniobra consiste en presionar el cartlago cricoides contra la columna vertebral comprimiendo a su paso el esfago. Esta maniobra permitira detener contenido gstrico regurgitado hacia la faringe pero no as un vmito. Ante un esfuerzo activo como el vmito est contraindicado el uso del Sellick pues podra generar ruptura de esfago. El uso de una sonda naso-gstrica pasada antes de la maniobra de intubacin NO asegura el vaciamiento adecuado del estmago y por lo tanto no es solucin al estmago lleno.