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Guia Del Examen Neurologico
Guia Del Examen Neurologico
SEXTO AÑO
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Aspectos a evaluar:
1. Apertura ocular
Se le asignan dos puntos al paciente que abre los ojos solamente cuando
se le aplica un estímulo doloroso. (estuporoso)
2. Respuesta verbal
3. Respuesta motora
Interpretación
La exploración del sistema nervioso es muy extensa y explorar todas las funciones
es casi imposible. Hemos de intentar hacer una exploración superficial y cuando
detectemos algún aspecto que necesite más detenimiento, es conveniente
profundizar más.
b) Actitud:
- En la cama:
- Mano:
- Pie:
El origen puede ser locomotor, pero muchas veces pueden ser transtornos
congénitos con afectaciones neurológicas asociadas y podemos observar una
serie de cosas que nos pueden orientar sobre el tipo de afectación neurológica.
EXAMEN MENTAL:
Orientación:
1. Lugar donde estamos,
2. En que piso estamos?,
3. En que ciudad?,
4. En que departamento?,
5. En que país vivimos?
6. Fecha
7. Dia de la semana
8. Mes
9. Año
Atención:
1. Repita los siguientes digitos uno por uno: 1,5,3,8,2
Memoria inmediata:
1. Repita los mismos digitos en orden inverso.
Memoria reciente:
1. Repita las siguientes palabras: cortina, bata, botón y se las aprende porque
en 5 minutos se las preguntare nuevamente.
Memoria remota:
1. Nombres de presidentes
2. Fechas importantes que todos sabemos o debemos saber
3. Fechas de la vida del paciente, pero confirmadas por un familiar.
Calculo:
1. Restar, 100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7 ó
2. Restar a partir de 30: 30-3,27-3 y asi en 5 ocasiones.
3. Deletrear la palabra MUNDO al revés.
Gnosia visual:
1. Mostrarle un lápiz y preguntarle que es y para que sirve
2. Mostrarle un reloj y preguntar lo mismo
Gnosia auditiva:
1. Sonar llaves o monedas al paciente con los ojos cerrados y, decirle que
identifique de que se trata.
Gnosia táctil:
1. Colocarle en la mano al paciente un objeto conocido y debe identificarlo
Exploración de la praxia:
o Actos transitivos: Pedirle a la persona que ejecute uno o varios de
los actos que se señalan anteriormente, u otros de la misma
categoría, como beber un vaso de agua.
o Actos intransitivos: Decirle a la persona que realice actos
intransitivos como los señalados anteriormente, u otros de la misma
categoría, como demostrar enojo o sacar la lengua.
o Actos imitativos: Pedirle al paciente que imite los actos transitivos o
intransitivos. En el transcurso del examen físico, antes de llegar a la
exploración de nervioso, ya la persona explorada ha realizado
innumerables actos transitivos, intransitivos e imitativos; como
ejemplos tenemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras
que impliquen actos motores, ordenadas o por imitación, como
durante la exploración del SOMA o de la taxia. Solo hay que tenerlo
en cuenta. Si se realizan normalmente, puede obviar la exploración
cuando llegue a esta parte del examen y registrar cada acto como
normal. Si se detecta alguna alteración, hay que tenerlo en cuenta
para una exploración detallada en su momento.
La siguiente es una lista de algunas de las formas más comunes de apraxia y sus
síntomas:
Afasias:
Recogemos en esta categoría las alteraciones del lenguaje como resultado de una
lesión cerebral adquirida en una persona con lenguaje previamente competente.
La afasia se debe a un daño en las áreas fronto-temporo-parietales del hemisferio
dominante, generalmente el izquierdo. Estos daños cerebrales pueden estar
causados por encefalopatias, accidentes cardiovasculares, traumatismos
craneoencefalicos o tumores.
SINTOMATOLOGIA ASOCIADA:
Suelen aparecer otros trastornos añadidos a los específicos del área del lenguaje:
AFASIA DE WERNICKE.
Características:
Alteraciones asociadas:
AFASIA DE BROCA.
Características:
Alteraciones asociadas:
Localización:
Área 44 clásicamente, aunque abarca una zona más amplia que el área de
Brocca.
AFASIA DE CONDUCCIÓN.
Características:
1. Producción del lenguaje algo menos fluida que los pacientes con afasia de
Wernicke.
2. Cometen muchos errores parafásicos, sustituyendo con palabras o sonidos
incorrectos aquéllos que son los correctos.
3. Comprensión auditiva está relativamente preservada.
4. Repetición severamente alterada, con muchos errores fonémicos.
5. La denominación está gravemente afectada.
6. La lectura es variable de un paciente a otro, pero cuando es en voz alta es
mala. La escritura suele ser también pobre y, en muchas ocasiones, se
reduce a la firma y a la copia.
7. La puntuación en la Escala de Severidad se sitúa entre 2 y 4.
Alteraciones asociadas:
Localización:
Lesión del área supramarginal, fascículo arqueado y/o córtex insular y sustancia
blanca subyacente. (El fascículo arqueado atraviesa la sustancia blanca y conecta
el área de Broca con la de Wernicke).
AFASIA GLOBAL.
Características:
1. Es la forma más grave de afasia, hay una destrucción masiva de las zonas
del lenguaje del hemisferio izquierdo que engloba las áreas de Broca y
Wernicke.
2. Lenguaje espontáneo inexistente o reducido a estereotipias o fragmentos
silábicos.
3. Repetición imposible o reducida a fragmentos silábicos.
4. Comprensión limitada a órdenes muy simples, de duración muy corta y
fácilmente previsibles en un momento y contexto determinado.
5. La lectura es imposible, y la escritura en el mejor de los casos se limita a
firma y copia muy defectuosas.
6. La puntuación en la escala de Severidad es de 0 a 1.
Alteraciones asociadas:
Localización:
Características:
Alteraciones asociadas:
Localización:
Características:
Alteraciones asociadas:
Localización:
Características:
Localización:
AFASIA ANÓMICA.
Características:
Localización:
Nervios craneales:
VII: simetría facial. Decirle al paciente que cierre sus ojos, que nos muestre
sus dientes, que frunza el ceño.
Rama vestibular
Se examina cuando el paciente tiene historia de vértigo, acúfenos
o trastornos en el equilibrio, mediante: 1. La búsqueda de
cierto desequilibrio en las pruebas de Romberg y de la marcha;
2. La prueba de desviación de los índices hacia el lado de la
lesión, y 3. La prueba de ojos de muñeca y la inducción de nistagmo
por estimulo térmico o mecánico (prueba giratoria y maniobra
de Nylen-Bárány).
En la prueba de la desviación de los índices se le pide al paciente
que con su brazo extendido toque con su dedo índice el del
examinador, quien se ha situado a la distancia del largo del brazo.
Luego, con los ojos cerrados, debe volver a tocar con su
dedo índice el del observador, que debe conservar el brazo en la
misma posición que tenía al comenzar la prueba. Hay que fijarse
en los movimientos y su precisión.
Un estudio útil para determinar la integridad de las vías vestibulooculares
en un paciente comatoso es la prueba de ojos de
muñeca. Para valorar el reflejo vestibuloocular se utiliza la prueba
de los movimientos oculares vestibulares y la estimulación
calórica. En la prueba calórica, primero se revisa que los canales
auditivos estén permeables y los tímpanos sean normales. Con
el paciente colocado en decúbito supino se le eleva la cabeza a
30° –dos almohadas proveen el ángulo apropiado– , para
llevar el conducto semicircular horizontal hacia el plano horizontal,
y los ojos del paciente se fijan en un objeto estacionario.
Con una jeringa alargada se inyecta agua estéril a través de un
pequeño catéter que descansa –pero no presiona– en el conducto
auditivo externo. En el test original se utilizaban más de 100
mL de agua a 30 y a 42 ºC (7 ºC por debajo y por encima de la
temperatura corporal normal) durante 40 s. Para emplear menos
tiempo y evitar el uso de grandes volúmenes de agua, es preferible
usar agua fría (0-5 °C); se inyectan 5 mL y, si no hay respuesta,
se repite el procedimiento con 10 mL. Un pequeño recipiente
es útil para recoger el agua que drena del canal auditivo.
Luego, se repite el procedimiento en el lado opuesto, y se esperan
3-5 minutos para que la primera respuesta desaparezca. La
respuesta normal con el agua fría es una desviación tónica ligera
de los ojos hacia el lado que se estimula, seguida de una fase
latente de cerca de 20 s, de un nistagmo con dirección de la fase
rápida hacia el lado opuesto del oído irrigado . Se determina
la existencia de asimetría en la duración del nistagmo de
más de un 20%. El test está absolutamente contraindicado en
presencia de fractura de la base del cráneo, por el riesgo de producir
una infección del sistema nervioso central. Dentro de las
contraindicaciones relativas se incluyen la perforación de la
membrana timpánica, las otitis media y externa, y la presencia
de cirugía previa del oído (p. ej., mastoidectomía) .
La estimulación laberíntica también puede producirse girando
al paciente en la silla de Bárány –cerca de 10 veces en 20 s–;
luego, el movimiento se detiene bruscamente y se valora la dirección
del nistagmo. Los ojos del paciente deben conservarse cerrados
o tapados durante la rotación, para evitar los efectos del nistagmo
optocinético.
La maniobra de Nylen-Bárány –a veces conocida como de
Dix-Hallpike– se utiliza para provocar nistagmo o vértigo posicional
benigno. En ésta se lleva al enfermo desde la posición
sentada a la reclinación con la cabeza inclinada hacia atrás 30-
45º sobre el extremo de la mesa de examen y girado 30-45º
hacia un lado. El examen se repite con la cabeza girada hacia el
otro lado. Se observan las características del nistagmo en esta
posición y al recuperar el paciente la posición de sentado.
IX y X:
XI :
XII:
Fuerza:
Alteraciones de la motilidad:
Actitud de la extremidad
Presencia de atrofia
Diferenciar la parálisis de la impotencia funcional, ya que la impotencia es
locomotora y la parálisis es neurológica.
Tipos de parálisis:
Hay dos maniobras para estudiar los déficits motores, y se hacen servir más en el
caso de las paresias:
Otra forma para estudiar la paresia (déficit motor parcial) es la exploración manual,
cuando el observador se opone a un determinado movimiento que hace el
paciente. Se puede valorar si la fuerza es simétrica y normal. Recordemos que
siempre que hacemos loa exploración neurológica de una parte simétrica del
cuerpo hemos de hacerla bilateralmente.
La medida más fina tiene interés en la evolución de las lesiones, o para hacer un
seguimiento de los tratamientos.
Este balance es últil para valorar casos de paresia y paralisis periféricas sin
necesidad de hacer servir medidas mecánicas o eléctricas.:
Escala de Oxford:
Trofismo:
- Inspección:
- Examenes complementarios:
Marcha:
Mano y dedos
muñeca
codo
- Tronco:
- Extremidades inferiores:
Pies y dedos
rodilla
pierna
Respuesta plantar:
Flexora : normal
Indiferente: anormal.
Sensibilidad:
Superficial:
- Sensibilidad táctil: Se explora por simple contacto (Se utiliza para ello un trozo de
algodón, un pincel, la yema de los dedos o el compás de Weber)
Profunda:
-Sensibilidad a la presión (barestesia): hacer presión sobre puntos distantes y
preguntar en qué punto se presionó más. Para explorar la sensibilidad a la
presión, hay que evitar las sensibilidades táctil y térmica.
-Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): se detiene en una
determinada posición una articulación cualquiera y se le pregunta en qué posición
ha quedado colocada (es fundamental que el paciente permanezca con los ojos
cerrados durante la prueba, de los contrario no sería válida). Durante esta
exploración, los músculos de las articulaciones examinadas deben estar
completamente relajados.
Signos cerebelosos:
Coordinación o Taxia:
Exploración de Romberg: la persona está derecha, con los pies juntos, con
los ojos cerrados y se ha de ver si mantienen el equilibrio. Hemos de estar
atentos en todo momento para que la persona no caiga.
Romberg sensibilizado: paciente con un pie delante del otro y con los ojos
cerrados y ver si puede mantener el equilibrio.
Signos meníngeos:
1. Rigidez de nuca
2. Brudzinski
3. Kernig.
Signos frontales:
1. Palmomentoneano
2. Prensión palmar y plantar
3. Chupeteo
4. Búsqueda
5. Hociqueo
6. Bulldog