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Reflej os, clonus y sincinesias

Reflejos En su forma más simple, el arco reflejo está integrado

por: a) una rama aferente constituida por el receptor peri­
La unidad fisiológica del sistema nervioso está férico del estímulo y la neurona sensitiva, cuyo cuerpo es­
constituida por el reflejo. En efecto, si el sistema ner­ tá situado en el ganglio anexo a la raíz dorsal, y cuyas pro­
vioso está integrado anatómicamente por neuronas, longaciones periférica y central hacen llegar el estímulo al
su funcionamiento está asegurado por los reflejos. El sistema nervioso central; b) una rama eferente constituida
reflejo se define como la respuesta motriz, secretoria por la neurona motriz o secretoria, cuyas prolongaciones
o nutritiva, independiente de la voluntad, provocada cilindroaxiles conducen los impulsos desde el sistema ner­
inmediatamente por la aplicación de un estímulo ade­ vioso central a un órgano efector, músculo o glándula; c) un
cuado, pudiendo ser o no consciente. Si se deja caer centro integrador, situado en la sustancia gris del sistema
una gota de solución ácida sobre la piel de la pata de nervioso central, constituido por la prolongación central de
una rana decapitada, la pata hace un movimiento de la neurona aferente y su sinapsis con el cuerpo celular de
retracción; si se percute el tendón rotuliano de un pa­ la neurona eferente, situada en el asta anterior medular.
ciente se produce la contracción del cuadríceps y la Por lo general, en el hombre las ramas aferente y eferente
pierna hace un movimiento de extensión (reflejo pate­ del arco reflejo no hacen sinapsis sino por medio de una o
lar o rotuliano); la llegada de un alimento al estómago más neuronas llamadas internunciales, intercalares o de
provoca la secreción de jugo gástrico; si a una perso­ conexión. Estas neuronas tendrían la capacidad de mode­
na se le pincha un dedo lo retira rápidamente. En to­ rar la intensidad de los influjos que la atraviesan, al decir
dos estos casos hay una respuesta inmediata, motriz de Lhermitte "como una especie de esbozo de cerebro ele­
o secretoria a distintos estímulos (mecánicos, quími­ mental".
cos, dolorosos), independiente de la voluntad (rana
decapitada), que puede ser consciente o no (el sujeto Caracteres fisiológicos de los reflejos. En un re­
al que se le pinchó el dedo tiene conciencia de que lo flejo se distinguen cuatro fases: la recepción del estí­
retiró; en cambro, no hay conciencia de que la llegada mulo, su conducción, las sinapsis del centro y la res­
de alimento provoque secreción de jugo gástrico). puesta.
El término reflejo se debe a Astruc, quien lo com­ El estímulo que provoca el reflejo actúa sobre los
paró con el haz luminoso que recogido sobre un espe­ receptores periféricos conectados con las fibras ner­
jo se refleja en él y se proyecta en otra dirección. Una viosas aferentes. Estos receptores periféricos están
característica de los actos reflejos es efectuarse de altamente especializados para responder con más
modo que parecen responder a un fin determinado, efectividad a un determinado tipo de estímulo. Para
coordinándose y adecuándose la respuesta en vista cada reflejo hay entonces un estímulo específico.
de ese fin: excitando la región sacra de una rana la Por otra parte, existe una relación de especificidad
pata hace un movimiento como para apartar el estí­ entre la respuesta que se obtiene y la naturaleza del
mulo, pero si esta pata se secciona, la pata contraria estímulo que la provoca, o sea que para un mismo es­
efectúa el mismo movimiento. tímulo la respuesta es siempre la misma. Por la espe­
cificidad del receptor periférico, es más fácil obtener el
Anatómicamente, el reflejo exige, para producirse, vías reflejo estimulando el receptor que el tronco de la ra­
aferentes que conduzcan el estimulo, un centro al que lle­ ma aferente.
gue éste y que elabore la respuesta y vías eferentes, por las Además, el estímulo debe alcanzar cierta intensi­
que el centro estimulado alcance el órgano ejecutor de la dad para provocar un reflejo, de manera que existe un
respuesta (fig. 1-12). Esto constituye el arco reflejo. Una in­ umbral por debajo del cual el reflejo no se produce.
terrupción en cualquiera de estos puntos del arco reflejo im­ Pero si un estímulo que aisladamente es ineficaz, se
pide su obtención. repite en rápidas sucesiones, se obtiene entonces el

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 214 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
reflejo (fenómenos de suma). El umbral puede variar,
es decir, no es fijo para un mismo reflejo, por fenóme­
nos como la facilitación.
Entre el momento en que se aplica el estímulo y el
momento en que se obtiene la respuesta transcurre lo
que se denomina un período o tiempo de latencia, que
depende del tiempo que emplea el impulso generado
por el estímulo en atravesar las distintas sinapsis del
arco reflejo. Cuanto más complicado sea éste, es de­
cir, cuantas más neuronas y sinapsis haya que atrave­
sar, más largo será el tiempo de latencia. Este dismi­
nuye si se aumenta la intensidad del estímulo. Para
algunos reflejos alcanza a ser de décimas de segun­
do. De los reflejos del hombre, los de tiempo de laten­
cia más breve son el córneo y el patelar.
Inmediatamente después de producido un reflejo
existe un breve período durante el cual, si se aplica un
estímulo adecuado, no se obtiene respuesta: es el pe­
ríodo refractario. El período refractario de los reflejos
puede ser relativamente largo, de centésimas y aun
de décimas de segundo.
Se ha señalado antes que estímulos que aislada­
mente no tienen suficiente intensidad para provocar
un reflejo, pueden hacerlo si se repiten, o sea que
los estímulos parecen sumarse. De igual modo si se
hacen actuar dos estímulos subliminales (que no al­
canzan el umbral), aplicándolos uno junto a otro se
puede obtener un reflejo: es la denominada induc­
ción simultánea o suma espacial. Lo mismo se ob­
serva si en lugar de aplicarlos al mismo tiempo son
aplicados sucesivamente, pero en puntos distintos
de la misma área receptora: inducción sucesiva o
suma temporal.
Vinculado a estos fenómenos se encuentra otro - Reflejos cerebroespinales. Tanto la vía aferente como la
muy importante: la facilitación, dinamogenia o "bah­
nung". Logrado un reflejo, se observa que cada vez se
lo va obteniendo con más facilidad, o sea que la res­
puesta al mismo estímulo es cada vez más intensa.
La facilitación puede depender de la actividad de los
centros o de la estimulación periférica. Es un fenóme­
no muy general en las funciones del sistema nervioso.
Explica el hábito y el aprendizaje: un acto que se repi­
te se realiza cada vez con menor dificultad.
Pero en oposición a la facilitación hay otro hecho,
también muy general en las funciones del sistema
nervioso: la inhibición. Los reflejos normales pueden
ser atenuados o suprimidos por inhibición. La inhibi­
ción puede deberse a la actividad de centros que se
hallan colocados por encima del centro del reflejo: es
la inhibición central. La vía piramidal ejerce normal­
mente sobre los centros reflejos medulares y bulbo­
protuberanciales una inhibición que se revela porque
cuando ella se lesiona los reflejos se exaltan. Ade­ reflejos en exteroceptivos e interoceptivos, y estos úl­
más, la voluntád puede, dentro de ciertos límites, inhi- timos en vlsceroceptivos y propioceptivos.
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bir un reflejo: inhibición volitiva, como ocurre con cier­
tos reflejos vinculados a las emociones, como los
gritos o el llanto. Finalmente un reflejo puede, a su
vez, ser inhibido por otro reflejo: inhibición refleja. Así,
por ejemplo, si a un perro al que se le ha provocado
el reflejo del rascado, en el mismo momento se le pe­
llizca la cola, el reflejo se detiene.
La inhibición tiene en general, como la facilitación,
un importante papel en las acciones del sistema ner­
vioso, pudiendo decirse que, en suma, éstas no son
sino el resultado de un conglomerado de fenómenos
facilitatorios e inhibitorios. La anoxia y ciertos fárma­
cos, como los anestésicos, atenúan o suprimen los re­
flejos.
La respuesta, en los actos reflejos, no suele guar­
dar relación cuantitativa con los estímulos. Para cada
reflejo, el ritmo de la respuesta es propio y no depen­
de estrictamente del ritmo de la estimulación. Con
diez o doce estímulos pueden obtenerse no más de
siete u ocho respuestas. Además es posible que la
respuesta dure más tiempo que el estímulo y que ce­
sado éste aún continúe obteniéndosela (descarga
prolongada).
Si se estimulan directamente las fibras de un ner­
vio, el período latente es más breve, no existe descar­
ga prolongada, el ritmo de la respuesta es análogo al
de la estimulación, el umbral es fij o, es difícil obtener
fatiga, el período refractario es más breve y hay me­
nos susceptibilidad a la falta de oxígeno.
Clasificación de los reflejos. Longet clasificó a
los reflejos, según que sus vías pertenecieran al siste­
ma cerebroespinal o al autónomo, en esta forma:
eferente del reflejo están constituidas por nervios del sis­
tema cerebroespinal. A este grupo pertenecen los refle­
jos osteotendinosos, de la deglución, estornudo, tos,
parpadeo y otros.
Reflejos vegetativos. Tanto la vía aferente como la efe­
rente están constituidas por fibras y nervios autónomos.
Corresponden a este grupo los numerosos reflejos vis­
cerales.
Reflejos mixtos. Una vía pertenece al sistema cere­
broespinal y la otra al vegetativo. Hay dos subgrupos:
Vía aferente cerebroespinal y vía eferente vegetati­
va. Pertenecen a este subgrupo reflejos como los va­
somotores de la piel y de la erección.
Vía aferente vegetativa y vía eferente cerebroespi­
nal. Pertenecen a este subgrupo reflejos como los
respiratorios y el del vómito.
La clasificación fisiológica de Sherrington divide los

Reflejos exteroceptivos. Se originan en un estímu­
lo que actúa sobre la superficie externa del cuerpo
(piel, ojos, oídos, etc.) Corresponden a este grupo los
reflejos osteotendinosos y cutáneos.
Reflejos visceroceptivos. Se originan en las vísce­
ras. Resultan en efectos secretorios y motores sobre
el músculo liso visceral. Son propios del sistema ner­
vioso autónomo e inconscientes, como la llegada de
alimento al estómago que provoca motilidad de su
pared, cambios circulatorios y secreción de jugo gás­
trico.
Reflejos propioceptivos. Se originan en estímulos inter­
nos provenientes de músculos y tendones esqueléticos,
huesos, articulaciones, aparato vestibular. Comprenden el
gran grupo de los reflejos de postura y tónicos, del equili­
brio, de la marcha (véanse capítulos correspondientes) y
el de los reflejos de automatismo medular.
Localización de los reflejos. Cada reflejo da origen a
una reacción que tiene lugar en un sitio determinado,
siempre el mismo: la respuesta del reflejo patelar es siem­
pre la contracción del cuadríceps del lado estimulado.
El centro integrador del reflejo tiene a su vez una to­
pografía determinada en los distintos segmentos med,u­
lares, lo que confiere a los reflejos valor localizador. En
el caso del reflejo patelar, su centro se halla en los seg­
mentos medulares lumbares tercero y cuarto (L3-L4}.
Una lesión que comprometa este nivel medular o sus
vías aferentes o eferentes resultará en la abolición del
reflejo patelar.
La médula espinal es el sector reflejo por excelen­
cia del neuroeje. En- la sustancia gris espinal y su con­
tinuidad en los núcleos grises bulboprotuberanciales,
se encuentran los centros de los reflejos profundos y
superficiales, como también centros reflejos de la vida
vegetativa como el anal y el vesical.
Las experiencias en animales y las observadones
anatomoclínicas han demostrado la importancia que,
como centro reflejo y automático, tiene la médula es­
pinal. Si se secciona transversalmente la médula, se
producirá primero una inhibición funcional de los seg­
mentos distales o caudales al nivel de la sección: pa­
rálisis fláccida, vasodilalación intensa, hipotensión ar­
terial, incontinencia y ausencia de reflejos. Pasada
esta etapa denominada de shock espinal, los esfínte­
res se hacen continentes, se recupera parte del tono
muscular perdido y, al liberarse la médula de sus co­
nexiones superiores, aparecen ciertos reflejos que
normalmente no existen: los reflejos de automatismo
medular. Uno de los primeros en aparecer es el refle­
jo de flexión: el animal retira la pala que se le estimu­
la. La recuperación y exaltación de la actividad refleja
se revela en el mass-reflex o reflejo de conjunto, que
no es más que una exageración del reflejo de flexión.
El mass-reflex se provoca por un pellizco o pinchazo
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9. REFLEJOS, CLONUS Y SINCINESIAS 215
en cualquier parte del cuerpo situada por debajo del
nivel de la lesión medular y se compone de las si­
guientes reacciones: 1 ª , flexión intensa de los miem­
bros inferiores; 2ª , sudoración; 3ª , evacuación de la
vejiga y del recio. Los reflejos de extensión, salvo el
rotuliano, tardan en reaparecer.
Exploración de los reflejos. A continuación se es­
tudiarán los reflejos cuya exploración tiene valor en
neurología. Se distinguen cuatro grupos:
- Reflejos profundos u osleotendinosos.
- Reflejos superficiales o cutáneos y mucosos.
- Reflejos de automatismo medular.
- Reflejos de postura o tónicos.
Reflejos profundos u osteotendinosos
Se designa reflejo profundo u osteotendinoso a la
contracción muscular involuntaria, inmediata y breve
que se produce al percutir un tendón o un hueso en
un punto determinado. Estos reflejos pertenecen al
grupo de reflejos espinales de Jendrassik, caracteri­
zados porque sólo interviene la médula en su produc­
ción, siendo reflejos de carácter elemental, es decir,
constituidos por un arco simple. Estos reflejos son
miotáticos o de estiramiento, en los que el estímulo
provoca una distensión súbita y brusca de sus recep­
tores (huso neuromuscular) originando, a su vez, la
brusca y breve elongación y contracción de las fibras
musculares. La contracción sólo se produce cuando el
músculo conserva su tono, el que es asegurado por
vía refleja. Los reflejos profundos son por lo tanto ín­
dice de la integridad del arco reflejo.
Los reflejos profundos u osteolendinosos se llaman
también miotáticos o de estiramiento. Algunos autores
han cuestionado la designación de reflejos osteoíen­
dinosos, porque sugiere la noción de que el receptor
de los reflejos estaría localizado en los huesos o ten­
dones. Dado que su mecanismo es la elongación o
estiramiento muscular, consideran preferible la deno­
minación de reflejos miotáticos.
Para examinar los reflejos es indispensable una
buena técnica semiológica. El enfermo debe hallarse
distendido y con los músculos relajados. Para ello el
ambiente debe ser confortable, y el paciente estar en
posición cómoda. La percusión se hace con el marti­
llo de reflejos tipo Déjerine o Traube (fig. 9-1). El gol­
pe, que debe ser breve y brusco, se efectuará en el
tendón elegido, ya sea directamente o bien sobre un
dedo del examinador apoyado en aquél.
Reflejos profundos de los miembros inferiores
Reflejo rotuliano o patelar. Corresponde a los
segmentos lumbares 3 º y 4º (L3-L4).
216 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
r
11
Fig. 9-1. Martillo de Traube (arriba) y de Déjerine (abajo) para
la exploración de reflejos.
Técnica. 1 ª manera. Enfermo en cama. Se levanta
ligeramente el miembro con una mano colocada deba­
jo dél hueco poplíteo, obteniéndose así una leve fle­
xión de la pierna sobre el muslo. Se percute el tendón
rotuliano. Respuesta: extensión de la pierna (fig, 9-2).
2ª manera. Paciente sentado con las piernas col­
gando o cruzadas. Se percute directamente sobre el
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tendón rotuliano (fig. 9-3). Si el pie está apoyado so­
bre el suelo por su punta, y se produce el reflejo pate­
lar percutiendo el tendón rotuliano, la maniobra efec­
tuada se denomina de Buzzard.
Reflejo del aductor mayor. Percutiendo el tendón del
gran aductor a nivel del tubérculo del mismo nombre, se
produce la aducción del muslo.
Reflejo contralateral de los aductores (Pierre Marie­
Mac Cormack). Si al percutir el tendón rotuliano se contraen
los aductores del lado opuesto, se obtiene el reflejo contra­
lateral de los aductores. Para obtenerlo es conveniente co­
locar el miembro explorado (el derecho para el izquierdo y
viceversa) en ligera flexión de la pierna sobre el muslo y to­
do en ligera abducción. El reflejo puede observarse en au­
sencia del patelar.
Reflejo aquiliano. Su centro está en el primer seg­
mento sacro (S1).
Técnica. Existen cuatro maneras distintas. 1 ª ma­
nera. En el enfermo que se puede sentar. Miembros
colgados del borde de la camilla; en forma leve se ex-
Fig. 9-2. Reflejo patelar.
Fig. 9-3. Reflejo patelar.

Fig, 9-4. Reflejo aquiliano.
tiende o flexiona dorsalmente el pie con una mano,
elongando de este modo el tendón aquiliano, y se per­
cute el tendón de Aquiles, cuidando de no hacerlo en
el calcáneo. Respuesta: flexión del pie.
2ª manera. Enfermo puesto de rodillas sobre la ca­
milla o silla, pies fuera del borde. Se empuja ligera­
mente hacia adelante la planta del pie (extensión) y se
percute el tendón de Aquiles. Otra técnica es la si­
guiente: enfermo en decúbito ventral. Se flexiona la
pierna sobre el muslo a 90°, se lleva el pie en ligera
extensión o flexión dorsal y se percute el tendón (fig.
9-4). Respuesta: flexión del pie.
3ª manera. Enfermo en decúbito dorsal. Se coloca
pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, so­
bre el opuesto, descansando sobre su maléolo; con
una mano se toma la planta del pie y se lo extiende li­
geramente; se percute el tendón (fig. 9-5). Respuesta:
flexión del pie.
4 ª manera. Enfermo en decúbito dorsal. Se apo­
ya la mano en la parte anterior de la planta provo­
cando una ligera extensión del pie, y se la percute
con el martillo. Esta manera suele ser efectiva cuan­
do no se puede obtener el reflejo con las anteriores,
particularmente en los ancianos. Respuesta: flexión
del pie.
Maniobra de Jendrassik (fig. 9-6). Se la utiliza con
el objeto de conseguir una mayor relajación muscular
Fig. 9-5. Reflejo aquiliano.
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9, REFLEJOS, CLONUS Y SINCINESIAS 217
cuando los reflejos osteotendinosos, sobre todo el ro­
tuliano, no se obtienen. Se le dice al enfermo que en­
ganche los dedos de su mano izquierda formando ga­
rra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedos
de la mano derecha formando garra hacia arriba, y
que luego trate de tirar como si quisiera probar cuál
mano tiene más fuerza. Mientras el paciente tira con
fuerza de sus manos se percute el tendón. A menudo,
se obtiene así el reflejo que antes no se lograba.
Otras maniobras destinadas a distraer al enfermo con
la finalidad de obtener una relajación muscular adecuada
son: a) hacerle contar de cinco en cinco; b) señalarle que
describa algún detalle del techo (Kriinig); c) que se sujete
fuertemente a uno de los barrotes de la cama o al respal­
do de la silla o al brazo izquierdo del observador (Leufen­
hauer); d) comprimir un dinamómetro y ordenarle en un
momento dado, que lea la cifra alcanzada (Mann); e) es­
trechar fuertemente la mano del enfermo e invitarlo a que
haga lo mismo (Marañón). También en estos casos, en el
momento en que el paciente cumple estas órdenes se
percute el tendón del reflejo que se busca.
Reflejo tibiofemoral posterior (Guíl/ain y Barré). Percu­
tiendo, estando el miembro inferior con la pierna en ligera fle­
xión sobre el muslo, los tendones del semitendinoso y semi­
membranoso en su entrada en la gotera del platillo tibia!,
dichos músculos se contraen. Si en la misma posición se
Fig. 9-6. Maniobra de Jendrassik.
218 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
percute la extremidad superior del peroné, se produce la
contracción del bíceps crural (reflejo peroneofemoral poste­
rior de Guillain y Barré).
Reflejo perióstico tibia!. Se percute la cara interna de
la libia. Respuesta: rotación y aducción del miembro.
Reflejos profundos de los miembros
superiores
Reflejo estilorradial. Para producir este reflejo se
coloca el miembro superior con el antebrazo en fle­
xión sobre el brazo, de manera que descanse por el
borde cubital del antebrazo sobre la palma de la ma­
no del médico que, entonces, percute la apófisis esti­
loides del radio. Respuesta principal: flexión del ante­
brazo. Respuestas accesorias: ligera supinación y
flexión de los dedos. Su centro está en el 6º segmen­
to cervical (C6) (fig. 9-7).
Reflejo cubitopronador. Con el miembro superior
en la misma posición se percute la apófisis estiloides
del cúbito. Respuesta: pronación del antebrazo con li­
gera aducción. El centro de este reflejo se halla en CB
(fig. 9-8). Este reflejo no es reconocido por las escue­
las anglosajonas de neurología.
Reflejo flexor de los dedos. Colocando el ante­
brazo en supinación, descansando por el dorso de la
mano sobre la palma del médico, se percuten los ten­
dones flexores. Respuesta: flexión de los dedos. Este
reflejo tiene su centro en C7 yCB.
Flg. 9-7. Reflejo estilorradial.
Fig. 9-8. Reflejo cubitopronador.
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Reflejo bicipital. Con el antebrazo del paciente
descansando sobre el del médico, cuya mano toma el
codo, y percutiendo el tendón del bíceps en el pliegue,
se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo. Es­
te reflejo tiene su centro en C5 (fig. 9-9). Una variante
para su obtención es la técnica de Wartenberg, quien
percute sobre la falange distal del dedo pulgar coloca­
do sobre el tendón del bíceps.
Reflejos tricipital y olecraneano. Se toma el
brazo con una mano a nivel del codo y se deja caer
el antebrazo en ángulo recto con el brazo. Se percu­
te el tendón del tríceps, cuidando de no percutir el
olécranon (fig. 9-1 0). Si el paciente está acostado,
se flexiona el antebrazo en ángulo recto con el bra­
zo, sujetando la muñeca y percutiendo. Respuesta:
extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo trici­
pital, C7). Si se percute el olécranon la respuesta es
la flexión del antebrazo sobre el brazo (reflejo ole­
craneano, C5).
Reflejo del pectoral mayor. Percutiendo la masa del
pectoral mayor se produce la aducción del brazo.
Reflejo epicondileo. Flexión del antebrazo y de los de­
dos con ligera supinación, percutiendo el epicóndilo.
Reflejo carpometacárpico (Bechterew). Flexión de los
dedos percutiendo el dorso del carpo.
Reflejo del pisiforme. La presión sobre el pisiforme
produce la contracción del cutáneo palmar en la eminencia
hipotenar, originando pliegues en la piel.
Fig. 9-9. Reflejo bicipital.
Fig. 9-1 O. Reflejo lricipital.
 9. REFLEJOS, CLONUS Y SINCINESIAS 219

Reflejos profundos del tronco Regís/ro gráfico y electromiográfico de los reflejos

Reflejo medio pubiano (Guíl/aín y Alajouaníne).
Se debe colocar al enfermo con los muslos separados
y las piernas algo flexionadas. Se percute entonces
sobre la sínfisis pubiana. La respuesta es doble: una
superior consistente en la contracción de los múscu­
los abdominales y otra inferior consistente en la apro­
ximación de los dos muslos por la contracción de los
aductores de ambos miembros. A veces se produce la
contracción del pectoral mayor, lo que es signo de hi­
perreflexia profunda. El centro corresponde a los seg­
mentos comprendidos entre el 1 0º dorsal (D10) y 1 º
o 2º lumbar (L 1-L2).
profundos. Por medio de un dispositivo adecuado es
posible registrar gráficamente los reflejos profundos u
osteotendinosos, observándose entonces los diferen­
tes tiempos del reflejo. El trazado se compone de: 1 º ,
una pequeña oscilación que traduce la percusión del
hueso o tendón; 2º , a la pequeña oscilación sigue una
oscilación brúsca e intensa, que constituye el compo­
nen/e clónico de la respuesta muscular; entre esta os­
cilación y la pequeña existe un espacio muerto de du­
ración muy breve (período latente); 3º , a la segunda
oscilación sigue una oscilaeión amplia, que se va ate­
nuando progresivamente: es el componente tónico de
la respuesta (fig. 9-13).

Reflejos abdominales profundos. Se coloca la mano

en forma paralela a la pared abdominal; se flexionarán los
dedos entre la primera y segunda falange, apoyando el ex­
tremo de los mismos sobre el borde externo del recto ante­
rior. Se percute a nivel del sitio de flexión de las falanges,
produciéndose la contracción de los músculos abdominales
y la desviación del ombligo hacia el lado estimulado. Puede
ser apenas visible en personas normales.
Reflejo medíoesternal (Guillain y Alajouanine). Percu­
tiendo la parte media del cuerpo del esternón se produce la
contracción de los dos pectorales, y en algunas ocasiones
también la de los músculos de la pared abdominal. Fig. 9-11. Reflejo maseterino.

Reflejos profundos de la cabeza

Reflejo nasopalpebral (Guíllain). La percusión de

la piel de la región frontal sobre la línea media entre
ambas arcadas superciliares, habiendo previamente
el paciente entrecerrado suavemente los ojos, produ­
ce la contracción del orbicular de los párpados de am­
bos lados. La vía del reflejo es trigeminofacial. Su cen�
tro está, pues, en la protuberancia.
Reflejo superciliar (Mac Carthy). Percutiendo la
arcada superciliar, estando el enfermo con los párpa­ Fig. 9-12. Reflejo maseterino.
dos entornados, se produce la contracción del orbicu­
lar de los párpados del mismo lado. Vía trigeminofa­
cial y centro de integración protuberancia!.
Reflejo maseterino. Enfermo con la boca entre­
abierta (figs. 9-11 y 9-12); se percute con el martillo
directamente el mentón o se coloca el pulgar de la
mano izquierda transversalmente sobre el mismo
mentón, bien apoyado contra la mandíbula, y se per­
cute sobre él en dirección descendente. También se
puede introducir una cuchara en la boca, apoyar su Fíg. 9-13. Electromiograma de un reflejo rotuliano normal. a,
mango en la arcada dentaria y percutir sobre dicho oscilación correspondiente a la sacudida percutoria; b, dos
mango. La respuesta es la elevación de la mandíbu­ ondas rápidas correspondientes al componente clónico de la
respuesta. Entre a y b, tiempo latente (muy breve); e, d, e, onda
la. La vía del reflejo es trigeminotrigeminal con centro amplia, con calda lenta y progresiva, correspondiente al compo­
en la protuberancia. nente tónico de la respuesta.

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 220 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
Reflejos superficiales o cutáneos y mucosos
Estos reflejos se exploran a continuación de los pro­
fundos. El estímulo de una región determinada del tegu­
mento o de la mucosa provoca la contracción refleja de
un músculo o grupo muscular subyacente. Jendrassik
los ubicaba en el grupo de los "reflejos cerebrales", es
decir de reflejos complejos cuyo centro no está en la mé­
dula sino en el encéfalo. Apoyaba esta hipótesis el pe­
ríodo de latencia largo de estos reflejos y su abolición o
disminución en la hemiplejía. Sin embargo, las observa­
ciones durante la guerra de 1914-1918 de casos de sec­
ción medular mostrando su conservación por debajo del
nivel de la lesión, probaban su origen espinal.
Sahli sugirió una hipótesis integradora de estos
conceptos: los reflejos superficiales, considerados por
Jend.rassik como cerebrales, son en realidad cerebro­
nucleares o cerebromedulares y poseen dos arcos o
circuitos: uno inferior, corto, con centro de integración
en la médula o en los núcleos grises bulboprotuberan­
ciales, y otro superior, largo, con centro en el cerebro.
En circunstancias normales, para que el reflejo tenga
lugar, es necesaria la estimulación del arco cerebral,
el que, a su vez, estimula al arco medular, producién­
dose entonces el reflejo. El efecto del arco cerebral
sobre el medular se ejercería probablemente por la
vía piramidal. Es por ello que en la hemiplejía capsu­
lar, al interrumpirse la vía de asociación del arco supe­
rior con el inferior, los reflejos cutáneos dejan de pro­
ducirse en el lado paralizado. Siguiendo esta hipótesis,
si se produce una sección medular el arco cerebral
queda también interrumpido y los reflejos cutáneos
deberían desaparecer, pero esto no es lo que sucede.
Para explicar esta contradicción, Sahli arguye que la
lesión transversal impide el flujo de estímulos sensiti­
vos a través de la médula y que éstos se suman has­
ta alcanzar el umbral de descarga refleja, siguiendo la
dirección del arco reflejo inferior. De este modo, los re­
flejos que normalmente siguen un trayecto cerebroes­
pinal son ahora puramente espinales.
Exploración de los reflejos superficiales. El exa­
men se realiza en general con el mismo cuidado indi­
cado para los reflejos profundos. Se utiliza, para esti­
mular la piel o la mucosa, la uña o yema del dedo, un
lápiz, un escarbadientes o el mango del martillo de re­
flejos, ejerciendo mayor o menor presión, rozando,
friccionando o pellizcando. Conviene emplear estos
estímulos diversos, pues cuando la excitabilidad refle­
ja está disminuida, no es raro que sólo uno u otro de
tales procedimientos permita obtener el reflejo. En
ciertos casos, para lograr la respuesta, el estímulo tie­
ne que actuar un tiempo más prolongado o repetida­
mente: la respuesta se debe, entonces, a los fenóme­
nos fisiológicos de facilitación o suma de estímulos.
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Reflejos superficiales de la cabeza
Reflejos córneo y conjuntiva!. Paciente en posi­
ción de mirada lateral extrema. El estímulo de la cór­
nea o de la conjuntiva bulbar del sector temporal del
ojo, dirigido hacia adentro, con un pequeño trozo de
algodón, provoca la contracción del orbicular de los
párpados. La vía de estos reflejos es trigeminofacial y
el centro de integración protuberancia!.
Reflejo nasal o estornutatorio. Se estimulan las fosas
nasales con una gasa o algodón. Se provoca estornudo
acompañado de lagrimeo. Se puede también provocar con
estímulos químicos.
Reflejo faríngeo o nauseoso. Estimulando con un
bajalenguas la pared posterior de la faringe, se obser­
va su contracción y náuseas. Su arco reflejo se inte­
gra con los pares craneanos glosofaríngeo (IX) y va­
go (X) (nivel bulbar).
Reflejo velopalatino. Excitando el borde libre del
paladar blando con un bajalenguas, se observa su
elevación que normalmente es uniforme, con conser­
vación de la posición mediana de la úvula. Suele de­
sencadenarse también respuesta nauseosa con esta
maniobra. Su arco reflejo se integra con los mismos·
pares craneanos que el faríngeo.
Reflejos superficiales del tronco
Reflejos cutáneos abdominales. Se estimula la
piel del abdomen, desde afuera hacia adentro, con
un escarbadientes, la uña o el mango del martillo de
reflejos, en forma perpendicular a la línea media, en.
la región supraumbilical, umbilical e infraumbilical.
La respuesta consiste en una desviación del ombligo
hacia el lado estimulado (fig. 9-14). Los reflejos se
llaman abdominal superior, medio e inferior, o epi­
gástrico , umbilical e hipogástrico, respectivamente.
Corresponden: el superior a D7, el medio a D9 y el
inferior a D11 .
Reflejos superficiales de los miembros
inferiores
Reflejo cremasteriano y reflejo homólogo en la
mujer. Excitando en el hombre la cara interna del
muslo, en su parte superior, ya sea deslizando un es­
carbadientes desde abajo hacia arriba o comprimien­
do la masa de los aductores, se contrae el cremáster
del mismo lado (elevación del testículo y contracción
del oblicuo mayor). Debe cuidarse de no tomar como
reflejo las contracciones del darlos. Con esta misma
técnica se observa en la mujer la contracción del obli-

Fig. 9-14. Reflejos cutáneos abdominales.
cuo mayor (reflejo de Geigel). Estos reflejos tienen su
centro en L 1 y L2.
Reflejo del tríceps sural (Redlich). a) La excitación por
frotamiento de la piel de la pantorrilla produce la contracción
del tríceps (gemelos y sóleo) y la extensión del pie.
b) El frotamiento de la piel de la cara interna del muslo
produce la contracción del tríceps y algunas veces del se­
mitendinoso y semimembranoso.
Reflejo plantar, signo de Babinski y sus suce­
dáneos, El estímulo de la planta del pie con un escar­
badientes, una llave, un lápiz o una uña, rascando su
lado externo desde el talón hacia el metatarso, y lue­
go siguiendo éste hasta su borde interno, con l igera o
moderada presión (fig. 9-15), provoca la flexión de los
dedos (fig. 9-16): es el reflejo plantar. El mismo tiene
su centro en S1 y S2.
Pero en ciertas condiciones, en lugar de producir­
se flexión, se produce extensión del dedo gordo, y a
veces aperlura en abanico de los dedos restantes. Es­
te fenómeno constituye el denominado signo de Ba­
binski (fig. 9-1 7).
Josef Fran<;ois Babinski fue un gran neurólogo francés de
origen polaco que dio a conocer su observación, a los 38
años de edad, en una comunicación que apenas constaba de
veintiocho líneas, el 22 de febrero de 1896 en la Sociedad de
Biología de Paris. El fenómeno había sido registrado por Re­
mak en Berlín en 1895, pero éste no percibió su significado
clínico. Babinski supo vincular el fenómeno al compromiso pi­
ramidal. La enorme importancia que alcanzaría este signo en
el diagnóstico de las lesiones y enfermedades de ese siste­
ma motor da cuenta de la agudeza clínica de Babinski. Ba­
binski fue además neurólogo del escritor Marcel Proust, autor
de A la búsqueda del tiempo perdido. Nunca alcanzó una je­
fatura de servicio en Francia por ser considerado extranjero.
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9. REFLEJOS, CLONUS Y SINCJNESIAS 221
Fig. 9-15. Zonas de excitación en la planta del pie para buscar
el reflejo plantar.
Fig. 9-16. Reflejo plantar normal.
Fig. 9-17, Signo de Babinski.
La búsqueda del signo de Babinski requiere cierta
minuciosidad. Dada su importancia es necesario pro­
ceder con método y paciencia antes de afirmar o ne­
gar su presencia.
La misma respuesta (extensión del dedo gordo)
puede obtenerse mediante otras maniobras que se
describen a continuación y que constituyen los signos
sucedáneos del signo de Babinski: 1 º, signo de Op­
penheim: se denomina así cuando se obtiene la exten­
sión del dedo gordo friccionando con el pulgar y el índi­
ce el borde anterior de la tibia desde arriba hacia abajo;
2 º, signo de Schiifer: la misma respuesta se logra com­
primiendo el tendón de Aquiles; y 3º , signo de Gordon:
idéntica respuesta se obtiene cuando se comprimen las
masas musculares de la pantorrilla (fig. 9-18).
Se puede obtener igualmente la extensión del dedo gor­
do trazando sobre el dorso del pie una línea que contornee
de extremo a extremo el cuello del pie (signo de Chaddock)
o percutiendo detrás del maléolo externo, abduciendo pasi­
vamente el quinto dedo (signo de Stransky), comprimiendo,
con la mano, los aductores del muslo (signo de Gerhartz),
222 SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO
abduciendo y flexionando pasivamente, tomándolos juntos,
los tres últimos dedos del pie (reflejo de Gonda) o pinchan­
do varias veces en forma suave la superficie dorsolateral
del pie (signo de Bing).
La excitación de la planta del pie como para buscar
el reflejo plantar puede determinar la contracción del
tensor de la fascia lata (reflejo de Brissaud); o tam­
bién, la aducción y rotación interna del pie (reflejo de
Rose-Hirschberg).
La contracción del tensor de la fascia lata. que pue­
de acompañar al reflejo plantar es un elemento impor­
tante para el diagnóstico diferencial del signo de Ba­
binski con el de un simple reflejo de defensa. Cuando
se busca el reflejo plantar, en particular en los estados
psíquicos tensionales, es frecuente que el paciente fle­
xione voluntariamente la rodilla retrayendo el pie esti­
mulado como reflejo de defensa. En estas condiciones
se puede observar una rápida extensión de los dedos
del pie que simula un signo de Babinski y que se debe
a la contracción de los músculos anteroexternos de la
pierna acompañando a la flexión de la rodilla. En estas
Gordon
Schafer
Oppenheim
Fig. 9-18. Sucedáneos del signo de Babinski.
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circunstancias no se produce, sin embargo, la contrac­
ción del tensor de la fascia lata. Esta última sí aparece
cuando se obtiene un signo de Babinski real, en el que
además la extensión del dedo gordo se hace con len­
titud, y se agrega la apertura en abanico de los dedos
restantes. Es útil, entonces, palpar la cara anteroexter­
na del muslo cuando se toma el reflejo plantar. Esta
maniobra contribuye, al mismo tiempo, a evitar que el
paciente flexione defensivamente la rodilla.
No debe confundirse el signo de Babinski con un
movimiento atetósico del dedo gordo. El dedo atetósi­
co se mueve espontáneamente en forma variable: hay
que observarlo antes de estimular la planta del pie.
En caso de parálisis de los músculos flexores cortos
de los dedos del pie, puede obtenerse también una res­
puesta en extensión: es una inversión del reflejo plantar
de causa periférica, secundaria en muchos casos a se­
cuela de poliomielitis (seudobabinski periférico).
Por último, la anestesia de la planta del pie puede
impedir tanto la respuesta refleja en flexión como en
extensión. Adquiere valor en este caso la búsqueda
de los sucedáneos.
Una respuesta plantar extensora (signo de Babinski
"normal") puede observarse en los niños hasta los dos
años de edad. Muchas veces desaparece cuando se ini­
cia la marcha. Su presencia se atribuye en estos casos a
que no se ha completado aún la mielinización de los ha­
ces piramidales. También en la edad avanzada puede
haber reflejo plantar extensor sin significación patológica,
atribuible a cambios de la vía piramidal propios del enve­
jecimiento normal. En este caso, sin embargo, deberá
descartarse fehacientemente toda otra afección neuroló­
gica, de modo que se trate sólo de un hallazgo aislado.
El signo de Babinski puede también ser transitorio
si el compromiso piramidal retrograda luego funcional­
mente, como en el período posterior a las crisis convul­
sivas generalizadas o parciales motoras (hallazgo que
subraya el carácter orgánico de tales crisis), en las in­
toxicaciones barbitúrica y alcohólica, en la hipogluce­
mia, en la migraña hemiparélica y en la insuficiencia,
renal aguda. La causa probable en estos casos es la
anoxia o depresión metabólica de la vía motora.
Significado fisiopatológico del signo de Babinski. El
valor de este signo es de primer orden, pues indica
que existe una alteración orgánica de la vía piramidal.
Puede ir acompañado de sus sucedáneos y de exage­
ración de los reflejos profundos. En casos de lesión pi­
ramidal extensa, el signo de Babinski puede presen­
tarse, a veces, como una serie rítmica de movimientos
clónicos de extensión.
Se considera este signo como un fenómeno empa­
rentado con los reflejos de automatismo medular.
Constituiría una mínima expresión del reflejo de triple
flexión o fenómeno de los acortadores, que se descri-
 9. REFLEJOS, CLONUS Y SINCINESIAS 223

be más abajo. Su existencia normal en los niños en Reflejos alargadores o fenómeno de los alarga­
los primeros años de vida (uno y dos años), cuando dores. Son much ? más raros que los precedentes y
aún la vía piramidal no se ha mielinizado y su presen­ se provocan excitando el segmento proximal del
cia patológica, toda vez que hay una lesión de la vía miembro: abdomen, parte alta del muslo. Se contraen
piramidal, indica que se trata de un reflejo de origen los extensores, determinando el alargamiento global
espinal, inhibido normalmente por acción piramidal. de los tres segmentos: muslo, pierna y pie.
En caso de alteración de la vía piramidal el fenó­ Reflejo de alargamiento cruzado. Al provocar el
meno no sólo es franco, sino que también puede pro­ reflejo de los acortadores en el miembro inferior de un
vocarse estimulando zonas adyacentes a la región lado, el miembro inferior del otro lado se extiende. Es­
desde la que habitualmente se obtiene. timulando alternativamente la planta de un pie y del
otro, los reflejos de automatismo que se producen ori­
Reflejo escrotal. La excitación de la región perineal pro­ ginan un movimiento de pedaleo. Estas mismas res­
voca contracciones lentas del darlos. puestas han sido observadas a nivel de los miembros
Reflejo glúteo. La excitación de la piel sobre el glúteo superiores, aunque con mayor rareza.
mayor produce su contracción. Reflejo de conjunto o mass-reflex (Riddoch). Al
producirse el reflejo acertador se evacua la vejiga o el
Reflejo bulbocavernoso (Onanoff). La excitación recto, o ambos.
de la mucosa del glande produce la contracción del Reflejo de Kocher. Pellizcando el testículo se pro­
músculo bulbocavernoso. Un dedo colocado sobre la duce a veces un movimiento lateral hacia el lado esti­
piel que recubre la uretra bulbar nota la contracción mulado por parte de la columna vertebral.
del músculo, provocada por el dedo de la otra mano Reflejo de eyaculación. La excitación de la región
que raspa suavemente el glande. Este reflejo tiene su perineal produce la eyaculación.
centro en los segmentos S3 y S4. Los reflejos de automatismo medular no son refle­
Reflejo anal. La excitación con un alfiler de la piel jos cutáneos, porque se los provoca también, y aun
de la región anal determina la contracción del esfínter mejor, por la excitación de la sensibilidad profunda
externo del ano. Este reflejo corresponde a S5. que por la de la sensibilidad superficial. Sus respues­
tas están constituidas por movimientos complejos que
Reflejos de automatismo medular implican a la vez la contracción de grupos musculares
funcionalmente sinérgicos, aunque anatómicamente
Estos reflejos no se hallan en. el sujeto normal, co­ distantes, y la inhibición de los antagonistas.
mo ocurre con la mayoría de los reflejos anteriormen­
te estudiado.s. Son, pues, reflejos patológicos, análo­ Reflejos de postura o tónicos
gos a los fenómenos demostrados por Sherrington en
el perro, cuyo neuroeje ha sido seccionado, ya sea en Los reflejos de postura o tónicos corresponden al
la región cervical superior (animal espinal) o bien a ni­ grupo de los reflejos propioceptivos de Sherrington.
vel del mesencéfalo (animal descerebrado) y a los Mientras que los otros reflejos estudiados presentan
que ya se ha aludido antes (reflejo de flexión, mass­ modificaciones cuando se lesiona la vía piramidal, los
reflex, etc.). Estudiados por Babinski, Pierre Marie y reflejos tónicos o de postura se alteran con las lesio­
Charles Foix, se conocen en clínica neurológica con el nes del sistema extrapiramidal o del tronco encefálico.
nombre de reflejos de Pierre Marie-Foix. Se observan Sus respuestas consisten, sobre todo, en variaciones
en lesiones del haz piramidal con interrupción más o del tono muscular.·
menos completa de la médula, especialmente a nivel Cuando en una persona normal se modifica pasi­
de los miembros y sobre todo de los miembros inferio­ vamente la posición de una articulación, se produce
res. Comprenden: en los músculos que normalmente la movilizan un es­
Reflejos acertadores o fenómeno de los acerta­ tado de contracción tónica que tiende a fij ar la misma
dores. Se exploran estimulando la planta del pie como en la nueva actitud. Este fenómeno es el resultado de
cuando se busca el reflejo plantar. También se puede un reflejo postura! (Foix-Thévenard). La estimulación
pinchar o pellizcar el dorso del pie o de la pierna, o fle­ del reflejo es producida por el movimiento pasivo que
xionar o extender fuertemente el dedo gordo. El fenóme­ se imprime a la articulación, el que contrae unos mús­
no de los acertadores es el más frecuente y el más im­ culos, agonistas, y relaja otros, antagonistas. La exa­
portante. Consiste esencialmente en un movimiento geración de este reflejo constituye la contracción pa­
sinérgico de triple flexión del pie sobre la pierna, de la radójica de Westphal.
pierna sobre el muslo y del muslo sobre la pelvis. Se Estos fenómenos son análogos a los que describió
acompaña, por lo general, de extensión del dedo gordo. Sherrington en el perro descerebrado con el nombre de

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 224 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO

"contracciones de acortamiento y elongación" (shorte­ Dependiendo los reflejos tónicos del mecanismo
ning and Jengthening contractions). Al practicar en el regulador del tono postura! (véase Tono), se hallarán
perro la sección del neuroeje a nivel del tronco cerebral modificados en las lesiones del cerebelo, de la vía ex­
por encima de la protuberancia y entre los tubérculos trapiramidal y de los nervios periféricos. Las experien­
cuadrigéminos anteriores y posteriores, se produce el cias de rigidez descerebrada demuestran la importan­
estado denominado de rigidez descerebrada. La rigidez cia del tronco encefálico en los mismos.
descerebrada consiste en un aumento del tono reflejo Resumen sobre los reflejos. De la larga, y a pe­
en los músculos extensores de los miembros y de la co­ sar de ello incompleta enumeración de los reflejos,
lumna vertebral, que permite al animal mantenerse de con la descripción de la técnica respectiva para su ex­
pie (reflejo de estación o standing reflex). El animal en ploración, han de retenerse como más importantes:
estas condiciones no puede cambiar su actitud sin un Cabeza. Nasopalpebral, maseterino, córneo y ve­
estímulo externo. Si a continuación se le moviliza pasi­ lopalatino.
vamente una articulación, se produce en los músculos Tronco. Medio pubiano y los tres cutáneos abdo­
acortados una contracción de acortamiento -shorte­ minales.
ning contrae/ion-- y en los elongados una contracción Miembro superior. Estilorradial, cubitopronador,
inversa -lengthening contrae/ion- que tiende a fijar el bicipital, tricipital.
miembro en su nueva actitud. Miembro inferior. Patelar, aquiliano, cremasteria­
Comprenden estos reflejos de postura: no, cutáneo plantar.
Reflejo de acortamiento (Wertheim-Sa/omon­ Para facilitar su recuerdo se resumen en la figura
sen). Se flexiona dorsal y pasivamente el pie y se ob­ 9-1 9 y en el cuadro 9-1 los principales reflejos.
serva la contracción del tibial anterior.
Reflejos tónicos profundos del cuello (Magnus­
de Kleijn). Estos reflejos son de muy rara observación
en clínica. Se observan en gatos con rigidez descere­
brada de Sherrington obtenida por sección del mesen­
céfalo a nivel del borde libre de la tienda del cerebelo.
Consisten en lo siguiente: cuando se hace rotar pasiva­
mente la cabeza, el miembro anterior hacia el cual se
dirige la cara (miembro "facial"), se extiende, en tanto
que el miembro contralateral, el "craneal", se flexiona.
Fenómeno del hombro de Binda. Explorando co­
mo para buscar el reflejo de Magnus-de Kleijn, el
hombro opuesto (miembro craneal) se mueve hacia
arriba y adelante.
Se han descripto ambos reflejos de Magnus-de
Kleijn y Binda en el síndrome meníngeo.
Maniobra del empellón (Foix-Thévenard). El pa­
ciente de pie es empujado hacia atrás con un rápido
empellón de sus hombros. Frente a tal estimulo y para
evitar una posible caída, una persona normal desplaza
y apoya rápidamente, en respuesta refleja, un miem­
bro inferior en la dirección en que es empujada. En el
enfermo con alteración de los reflejos posturales, el ex­
plorador debe estar preparado para sostenerlo porque
puede ser incapaz de responder manteniendo o recu­
perando el equilibrio, cayendo como un bloque inerte
como se observa en los síndromes parkinsonianos.
Por ello, es mejor que el explorador se coloque detrás
del paciente y lo empuje hacia sí. Habitualmente el pa­
ciente no cae, ya que rápidamente se produce una
contracción de los músculos del plano anterior (región
anteroexterna de la pierna, cuadríceps y músculos ab­
dominales), opuesta al cambio del centro de gravedad Fig. 9-19. Los principales refle­
corporal, que evita el desequilibrio. jos profundos y sus centros.

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 9. REFLEJOS, CLONUS Y SINCINESIAS 225

Cuadro 9-1. Centros y respuestas dé los principales reflejos normales

Reflejo Modo de provocarlo Respuesta normal Centro o localización
Nasopalpebral Percusión de la región frontal sobre la Cierre de los ojos Protuberancia (trigémino-
lfnea media facial)
Maseterino Percusión sobre el mentón con la boca Ascenso de la mandíbula Protuberancia (trigémino-
abíerta trigeminal)

Córneo Excitación o irritación de la córnea con Cierre del ojo Protuberancia (trigémino-
un algodoncillo facial)

Ve/opa/atino Excitación del paladar blando con un Ascenso del borde libre del paladar Bulbo (glosofaringovago)
bajalenguas

O/ecraneano Percusión del olécranon Flexión del antebrazo sobre el brazo 5º segmento cervical

Bicipital Percusión del tendón del bíceps braquial Flexión del antebrazo sobre el brazo 5º segmento cervical

Radial o estilorradial Percusión en fa apófisis estiloides del Flexión y supinación del antebrazo 6º segmento cervical
radio

Tricipitaf Percusión en ef tendón del tríceps Extensión del antebrazo sobre ef brazo 7° segmento cervical

Cubital o cubitopro- Percusión en fa apófisis esliloides del Pronación del antebrazo con ligera 8º segmento cervical
nadar cúbito aducción

F/exor de los dedos Percusión en el tendón del flexor común Flexión de los dedos 7º y 8º segmento cervical
de los dedos

Cutáneo abdominal Frote en fa parte superior del abdomen Contracción del abdomen con desvía- 7º segmento dorsal
superior con un alfiler ción del ombligo hacia el lado eslimu-
lado

Cutáneo abdominal Frote o fricción del abdomen en su parte Ídem 1 1 º segmento dorsal
inferior inferior con un alfiler

Medio pubiano Percusión en la sínfisis del pubis Contracción del abdomen (resp. sup.). 1 Oº dorsal a 2º lumbar
Contracción de ambos aductores
(resp. inl.)

Cremasteriano Excitación en la cara interna del muslo Elevación del escroto (retracción del 1 º y 2º segmento lumbar
en su parte superior testículo)

Patelar Percusión del tendón rotuliano Extensión de la pierna 3 º y 4º segmento lumbar

Aquiliano Percusión sobre el tendón de Aquiles Flexión del pie 1 er segmento sacro

Plantar Frote sobre la planta del pie Flexión plantar de los dedos 1 º y 2º segmento sacro

Bufbocavernoso Fricción sobre el glande Contracción del compresor de la uretra 3º y 4º segmento sacro

Anal Fricción en la región perianal Contracción del esfínter externo del ano 5 º segmento sacro

Clonus y sincinesias punto alejado de aquel donde se produce el clonus,

como un pellizcamiento en el muslo. El clonus repre­
Clonus sent_a fisiopatológicamente una hiperexcitabilidad del
arco reflejo por supresión de la acción inhibidora de la
El clonus (del griego klonos, agitación) consiste en vía piramidal: es un fenómeno de liberación.
una serie de contracciones involuntarias, rítmicas, de­ Clonus del pie. Flexionando la pierna sobre el
terminadas en un grupo muscular, por la extensión muslo y tomando la pierna en forma que descanse so­
brusca y pasiva de los tendones o músculos. Para tjue bre el antebrazo del explorador, se toma a plena ma­
el clonus se produzca suele ser necesario que la esti­ no el pie por su cara plantar y se provoca su extensión
mulación tendinosa sea continua. El clonus está cons­ o flexión dorsal pasiva forzada, en forma de pequeños
tituido, en realidad, por una serie rítmica de reflejos impulsos: se inicia entonces una serie de sacudidas
miotáticos. Se diferencia del reflejo en que la excita­ rítmicas (figs. 9-20 y 9-21). El clonus patológico se
ción o estimulación se prolonga de tal manera que, ha­ prolonga o es inagotable y termina con la flexión pasi­
biendo terminado la primera contracción, se produce va del dedo gordo. El clonus no patológico se agota
inmediatamente una segunda, y así sucesivamente, luego de una o dos sacudidas, y puede observarse en
pudiendo hacerse inagotable. Puede ser inhibido por personas tensas, en quienes también se exacerban
una excitación periférica cualquiera ejercida en un los reflejos profundos.

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 226 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO

flejos y los sincinéticos: hay algunos fenómenos que

constituyen formas de transición entre ambos tipos de
movimientos.
Por otra parte, las sincinesias se observan patoló­
gicamente en las lesiones piramidales, en el lado pa­
ralizado. No se observan sino sólo mínimamente en el
individuo normal.
La fisiopatología de las sincinesias es compleja y
varía según el tipo de sincinesia. En general se pre­
sentan como consecuencia de la liberación de la ac­
ción inhibidora que ejerce la vía piramidal sobre los
Fig. 9-20. Clonus del pie.
centros motores subcorticales y medulares. Son ex­
presión, en último término, del automatismo de los
centros subcorticales, y más especialmente del auto­
matismo medular.
Existen tres variedades principales de sincinesias:
de imitación, global y de coordinación.
Sincinesias de imitación. Son movimientos gene­
ralmente contralaterales, simétricos e idénticos, de tal

Fig. 9-21. Clonus del pie.

Clonus de la rótula. Con el miembro en extensión
se toma la rótula entre los dedos índice y pulgar de
una mano y se extiende bruscamente el tendón rotu­
liano, hacia abajo. En caso positivo se produce trepi­
dación de la rótula (fig. 9-22). Se observa en los mis­ Fig. 9-22. Clonus de la rótula.
mos casos que el clonus del pie.
Clonus de la mano. De observación más rara. El
clonus se obtiene provocando con pequeños impulsos
la extensión pasiva forzada de la mano del paciente
(fig. 9-23).

Sincinesias

Con el nombre de sincinesias (del griego syn, con, y

kinesis, acción de ponerse en movimiento) se designan
movimientos involuntarios y a menudo inconscientes,
que se producen cuando se realizan otros movimientos,
generalmente voluntarios y conscientes. Son, pues,
movimientos asociados, es decir, que la ejecución de
un movimiento despierta la realización de otros.
Tienen ciertas semejanzas con los reflejos en el
sentido de que son movimientos independientes de la
voluntad, siempre similares para un mismo estímulo
desencadenante. Pero a diferencia de los reflejos, el
estímulo es un movimiento voluntario. Sin embargo,
no hay uria barrera absoluta entre los movimientos re- Fig. 9-23. Clonus de la mano.

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suerte que el miembro enfermo imita al miembro sa­
no. Predominan en la extremidad distal del miembro.
Ejemplo: si un hemipléjico cierra fuertemente su
mano sana, la mano del lado paralizado imita involun­
tariamente el movimiento.
Sincinesia global. Consiste en la contracción glo­
bal de los músculos del lado hemipléjico que sobrevie­
ne consecutivamente a un esfuerzo, sea éste volunta­
rio o inconsciente. Si se indica a un hemipléjico con
hipertonia, efectuar un movimiento con el lado sano y
el observador se opone al mismo, se observará que el
lado hemipléjico realiza un movimiento de flexión en el
miembro superior y de extensión en el inferior (fig.
9-24 ). La sincinesia global se diferencia de la sincine­
sia de imitación en que ésta se realiza aun con miem­
bros paréticos o pléjicos fláccidos.
Sincinesias de coordinación. Se caracterizan es­
tas sincinesias, que sobrevienen en enfermos hemipléji­
cos, porque al realizar éstos una contracción voluntaria
de ciertos grupos musculares, se efectúa la contracción
involuntaria sincinética de otros grupos musculares fun­
cionalmente sinérgicos de los anteriores.
Los siguientes son ejemplos de sincinesias. de
coordinación:
Signo de la -.elevación del miembro inferior paralizado
(Babinski) (fig. 9-25). El hemipléjico en decúbito dorsal,
al querer flexionar el tronco sobre el muslo, eleva en ex­
tensión el miembro inferior paralizado más alto que el
del lado sano. Este signo es de valor en caso de hemi­
plejía funcional o simulación, en los que no se observa
(véase Motilidad).
Fenómeno del tibia/ anterior o signo de Strümpe/1. Si se
invita al enfermo que levante la pierna paralizada en ex-
Fig. 9-24. Sincinesia global.
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9. REFLEJOS, CLONUS Y SINCINESIAS 227
tensión y el observador hace una ligera oposición al mo­
vimiento apoyando su mano sobre la cresta tibia! se
produce, frecuentemente, en los estados espástico� pi­
ramidales una contracción del tibia! anterior, que hace
procidencia, y a veces también el signo de Babinski.
Signo de Neri. Hemipléjico de pie. Al flexionar el tronco
sobre la pelvis, el miembro paralizado se flexiona a nivel
de la rodilla.
Fenómeno de Hoover o de oposición del talón (fig. 9-26).
Con el enfermo en decúbito dorsal, el médico coloca la
yema de sus dedos debajo del talón del lado sano; al or­
denar que el enfermo levante el lado hemipléjico, se no­
ta que el talón del lado sano presiona netamente contra
los dedos. Esto vale para la hemiplejia fláccida. En la he­
miplejía espástica presiona también el lado enfermo,
cuando se hace levantar el lado sano.
Signo de Cacciapuoti. Enfermo en decúbito dorsal. Se
hace levantar el miembro inferior del lado sano en exten­
sión, se lo toma por el talón y se le ordena al enfermo que
lleve con fuerza su miembro así levantado hacia abajo,
oponiéndose el médico a dicho movimiento: se observa
entonces levantarse el miembro paralizado sobre el pla­
no de la cama.
Signo de K/ippel y Mathieu-Pierre Weil. En la mano del
hemipléjico en hipertonía, la extensión pasiva de los de­
dos produce la aducción del pulgar y la flexión de la se­
gunda falange de éste sobre la primera.
Signo de Raimiste. En un hemipléjico en decúbito dorsal,
la oposición para la abducción del miembro inferior sano
Fig. 9-25. Flexión combinada del tronco sobre la pelvis.
Fig. 9-26. Fenómeno de Hoover.
226 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
produce la abducción del miembro paralizado. Al pedir al
paciente la aducción en extensión de todo su miembro sa­
no, el miembro paralizado realiza un movimiento de aduc•
ción (fig. 9-27).
Signo de los interóseos de Souques. Cuando un hemi•
pléjico levanta y lleva hacia adelante su brazo y antebra•
zo en supinación, los dedos se separan (fig. 9-28).
Fenómeno de Ster/ing. Es idéntico al Raimiste, pero en
los miembros superiores.
Fenómeno de Grasset y Gaussel. Un hemiparético no
puede levantar simultáneamente los dos miembros infe•
riores, aunque aisladamente puede· hacerlo, es decir, le­
vantar primero uno y luego el otro.
Signo del bostezo (pandiculation o stretching sign de los
ingleses). Consiste en que ciertos hemipléjicos, al des•
perlar, pueden mover ambos brazos desperezándose y
bostezando. En ocasiones, el brazo paralizado es eleva­
do hasta la altura de la cabeza. Luego de desperezarse,
..
,
'
'
' I
:;¡/¿)
Fig. 9•27. Signo de Raimiste. A, el observador se opone a la
aducción del miembro sano; el miembro paralizado hace un
movimiento de aducción (en línea de puntos); 8, el observador
se opone a la abducción del miembro sano; el miembro paraliza•
do hace un movimiento de abducción (en línea de puntos).
Fíg. 9-28. Fenómeno de los interóseos de Souques.
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el paciente queda otra vez paralizado, barriéndose las
forjadas ilusiones que le surgieron al ver moverse el bra•
zo pléjico.
Signo de la los de Huntington. Al enfermo sentado, con
las piernas colgando, se le hace toser, pudiendo obser•
varse en el lado afectado la flexión del muslo sobre la
pelvis y la extensión de la pierna sobre el muslo.
Alteraciones de los reflejos
Las alteraciones patológicas de los reflejos son las
siguientes:
- Un reflejo normal puede ser vivo o exacerbado: hi­
perreflexia.
Un reflejo normal puede disminuir su intensidad o
abolirse: hiporreflexia y arreflexia.
- Un reflejo normal puede invertir su respuesta: in­
versión del reflejo.
Pueden aparecer reflejos que normalmente no
existen: reflejos patológicos,
Exacerbación de los reflejos o hiperreflexia
Se dice que existe hiperreflexia o exageración de
un reflejo normal cuando la respuesta es más brusca,
más intensa, más amplia y más rápida que lo habitual,
obteniéndose la misma con un estímulo de igual o me­
nor intensidad.
Hay toda una gama de respuestas entre el reflejo
normal, el reflejo vivo y el reflejo netamente exacerba­
do.
El reflejo exacerbado puede llegar a producir, no
una sola sacudida como respuesta, sino otras varias
sacudidas sucesivas, dando lugar a lo que se denomi­
na reflejo policinético. Otro fenómeno también obser­
vable en casos de hiperreflexia es la denominada di­
fusión del reflejo o del estímulo. La difusión del reflejo
consiste en un aumento de la superficie desde la que
se obtiene un determinado reflejo, es decir estimulan­
do más allá del sitio habitual para obtenerlo.
No debe confundirse el reflejo policinético c:on el
reflejo pendular, que consiste en lo siguiente: cuando
se provoca un reflejo profur:ido, el miembro desplaza­
do por la contracción refleja, en lugar de volver rápida­
mente a su posición inicial de reposo, como ocurre en
condiciones normales, continúa oscilando, como un
péndulo, en un movimiento de balanceo. El reflejo
pendular se observa en el síndrome cerebeloso, y se
debe a la hipotonía muscular asociada que impide
que se contraigan tónicamente los músculos antago­
nistas luego de la sacudida refleja de los agonistas,
gracias a lo que el miembro vuelve a su posición de
reposo.
 9. REFLEJOS, CLONUS Y S/NCINESIAS 229

Ciertos sujetos tienen reflejos vivos. Esto carece Hiperreflexia superficial. Generalmente se obser­
de significado patológico, pues la vivacidad de los re­ va en pacientes tensionados, asociada a reflejos pro­
flejos es general, no presenta policinesia y no se fundos vivos.
acompaña de otros signos de piramidalismo. Se ob­
serva en pacientes tensionados psíquicamente y pue­ Abolición de los reflejos o arreflexia
de acompañarse de signos de Hoffmann y Chvostek
(véase Tetania). La abolición de un reflejo es de interpretación más
En general, el reflejo exagerado patológicamente difícil que su exageración, porque puede deberse tan­
no sigue la ley de simetría de Babinski, según la cual to a una lesión central, por afección de la motoneuro­
normalmente los reflejos son iguales de un lado y de na del asta anterior (poliomielitis), como a una lesión
otro. Por lo tanto, si existe un reflejo policinético de un periférica que comprometa la vía aferente o eferente
lado y uno normal del otro, se puede considerar que del arco reflejo (neuropatía periférica o polineuropatía).
hay una alteración patológica, sobre todo si dicho re­ A veces un reflejo es débil y difícil de obtener, por
flejo policinético se acompaña de otras manifestacio­ lo que se puede considerar erróneamente como au­
nes neurológicas de lesión piramidal. sente en un examen precipitado. Conviene, pues,
Hiperreflexia profunda. La hiperreflexia profunda practicar el examen en distintas posiciones para com­
se debe a las lesiones de la motoneurona central (vía probar que verdaderamente el reflejo falta.
piramidal), que, como se sabe, es inhibidora de los Como con la exacerbación de los reflejos, la hiporre­
centros reflejos medulares. flexia tiene especial significación patológica cuando el
En general, cuando existe hiperreflexia profunda, reflejo es menos intenso de un lado con respecto al otro
los reflejos cutáneos abdominales están disminuidos (asimetría). Cuando del lado en que el reflejo es más vi­
o abolidos. En cambio, si la exageración de los refle­ vo no hay difusión, policinesia u otros signos piramida­
jos se debe a estados de nerviosismo sin lesiones les, es razonable concluir que no es ese el reflejo exa­
neurológicas orgánicas, los reflejos cutáneos abdomi­ cerbado sino su homólogo del lado opuesto el
nales se encuentran también acentuados. disminuido. Un reflejo disminuido también se conside­
La hiperreflexia profunda se observa en el compro­ rará patológico cuando muestre agotamiento, es decir,
miso del haz piramidal por enfermedad cerebrovascu­ cuando las percusiones sucesivas provoquen una res­
lar, enfermedad desmielinizante (esclerosis múltiple), puesta cada vez más débil, que es lo contrario de lo
esclerosis lateral primaria o amiotrófica, heredoataxia que ocurre normalmente, en que se exacerba (facilita­
cerebelosa, compresión medular, mielopatía transver­ ción). Esto adquiere importancia en casos en que la hi­
sa, mielopatía cervical, paraplejías espásticas familia­ porreflexia sea simétrica, como en las polineuropatías.
res, y otras afecciones que en general son las mismas Arreflexia profunda. Existen cinco reflejos profun­
que causan hemi, mono, para o cuadriplejías de origen dos constantes en todo sujeto normal: el aquiliano, el
central (véase Motilidad). Los reflejos profundos exal­ patelar, el tricipital, el estilorradial y el cubitopronador.
tados son aquellos cuyo centro está situado por deba­ La abolición de los reflejos profundos puede ser
jo del nivel lesiona/ cuando existe una lesión unilateral originada por múltiples causas que actúan en los dis­
o bilateral de la vía piramidal. La hiperreflexia profunda tintos segmentos del arco reflejo. De acuerdo con ello
suele acompañarse de otros signos piramidales: pare­ la arreflexia profunda puede producirse por:
sia o plejía, hipertonía, clonus y signo de Babinski. lesión de las ramas aferentes o eferentes del arco
Una hiperreflexia mase/erina puede indicar lesión reflejo;
supranuclear bilateral: síndrome supra o seudobulbar; - lesión de las raíces y cordones medulares posterio-
de origen vascular o degenerativo (esclerosis laterales res;
primaria o amiotrófica). A veces puede observarse un - lesión centromedular;
clonus de la mandíbula (reflejo maseterino exaltado - lesión de la motoneurona periférica;
con respuesta cloniforme). La detección de hiperréfle­ - lesión del músculo efector.
xia maseterina, al indicar compromiso supranuclear,
es importante para descartar mielopatía cervical, diag­ Arref/exia por lesión de las ramas aferentes o efe­
nóstico diferencial de las esclerosis laterales primaria rentes del arco reflejo. Se puede observar en las radi­
o amiotrófica. En la mielopatía cervical el reflejo ma­ culopatías, neuropatías, polineuropatías y polirradicu­
seterino no se altera. loneuropatías idiopáticas o inmunomediadas
El reflejo nasopalpebral de Guillain se exacerba, (síndrome de Guillain-Barré).
prolonga y torna inagotable en los síndromes extrapi­ Si se alteran las raíces posteriores (por ejemplo,
ramidales, como la enfermedad de Parkinson (signo radiculopatía o compresión radicular por hernia de
de Myerson). disco), la arreflexia existe en los niveles segmentarías

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230 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
afectados (arreflexia aquiliana en la radiculopatía S1).
En las neuritis aisladas, como por ejemplo del radial,
la arreflexia existe en la zona de distribución del ner­
vio afectado (arreflexia tricipital, C7). Si se trata de po­
lineuropatías diabética, alcohólica o heredofamiliares
(que afectan particularmente a los miembros inferio­
res) hay arreflexia rotuliana y aquiliana. Si se trata de
neuropatía saturnina, que afecta especialm�nte a
músculos extensores de miembros superiores, hay
arreflexia tricipital. En el síndrome de Guillain-Barré la
arreflexia puede ser generalizada. En síntesis, /os re- .
f!ejos profundos abolidos son aquellos cuyo centro co­
rresponde al segmento medular del arco reflejo invo­
lucrado.
Arreflexia por lesión de las raíces y cordones me­
dulares posteriores. En la enfermedad de Friedreich y
otras degeneraciones espinocerebelosas, la esclero­
sis combinada (mielosis funicular) de la avitaminosis
B 12, y antiguamente en la tabes dorsal, se observan
arreflexias aquiliana y patelar.
La arrefiexia patelar tabética fue señalada por vez pri­
mera por Weslphal (1875), por lo que se la denomina tam­
bién signo de Westphal. Este signo junto con los de Argyll­
Robertson (véase Pupila en Pares craneales) y de Romberg
(véase Taxia) constituyen una tríada sintomática clásica de
la tabes dorsal, hoy de hallazgo realmente excepcional.
Arref/exia por lesión centromedular. En la siringo­
mielia y en los tumores intramedulares. En la siringo­
mielia, la arreflexia profunda se comprueba con fre­
cuencia en los miembros superiores. Se acompaña de
anestesia térmica y dolorosa (atermoalgesia) "sus­
pendida" (véase Sensibilidad), atrofias tenar e hipote­
nar (tipo Aran-Duchenne) y otros trastornos tróficos
(panadizo analgésico, mano suculenta, artropatías,
etc.) (véase Trofismo), y eventualmente paraparesia
espástica en estadios avanzados de la enfermedad,
cuando la cavidad compromete el haz piramidal.
Arref/exia por lesión de la motoneurona periférica,
que constituye la rama eferente o efectora del reflejo:
poliomielitis anterior aguda, atrofias musculares espi­
nales (véase Trofismo). La arreflexia corresponde a
los territorios con parálisis o con atrofia muscular, pu­
diendo abarcar todos los miembros, sólo uno de ellos
o una parte del mismo. En la poliomielitis anterior
aguda y su secuela, la arreflexia se limita a las regio­
nes paralizadas y se establece precozmente. En las
atrofias espinales, los reflejos profundos disminuyen
progresivamente con el desarrollo de la atrofia y de­
saparecen. La arreflexia, junto a la parálisis, la atro­
fia muscular, las fasciculaciones y la atonía, constitu­
yen la expresión de un trastorno de la motoneurona
periférica.
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Arreflexia por lesión del músculo efector. Se produ­
ce arreflexia en las miopatías, en las que los reflejos
desaparecen por atrofia muscular.
Además de todos estos casos, en los que la arre­
flexia es fácilmente explicable por tratarse de lesiones
que interesan al arco reflejo elemental, existen otros
en los que se comprueba la abolición de los reflejos
profundos, cuya causa es menos clara. Es lo que ocu­
rre en las lesiones vasculares encefálicas, durante la
fase de coma, donde se encuentra disminución o abo­
lición de los reflejos profundos del lado hemipléjico,
precediendo a la hiperreflexia franca que ocurre pos­
teriormente, y en las secciones completas agudas de
la médula. En este último caso la arreflexia profunda
obedece a la ya mencionada ley de Bastian: "La sec­
ción total de la médula determina en el hombre la abo­
lición permanente y completa de los reflejos profun­
dos cuyo centro medular es subyacente a la lesión".
La neurología de guerra pudo demostrar que un cier­
to número de casos siguen la ley de Bastian, pero en
otros, después de una corta fase de shock medular,
en la que los reflejos profundos están abolidos, éstos
vuelven a aparecer junto a los de automatismo medu­
lar, y aún se exageran. La ley de Bastian puede enton­
ces ampliarse con la siguiente aclaración: en caso de
sección completa de la médula, los reflejos profundos
subyacentes a la lesión están abolidos, en forma per­
manente o transitoria.
Fuera de las afecciones neurológicas menciona­
das, los reflejos profundos pueden estar disminuidos
o abolidos en enfermedades generales o caquecti­
zantes, como la tuberculosis, el cáncer o el hipotiroi­
dismo. También pueden desaparecer durante el sue­
ño profundo. Se ha observado la desaparición
transitoria del reflejo patelar en los ciclistas, inmedia­
tamente después de una carrera, así como después
de la marcha prolongada, probablemente por agota­
miento.
La abolición aislada de los refle]os nasopalpebral y
superciliar se encuentra presente en la parálisis facial
periférica del lado comprometido, y asimismo en las
lesiones periféricas del trigémino, en donde también
se encuentra abolido el reflejo maseterino.
Arreflexia superficial. Los reflejos cutáneos están
abolidos o disminuidos también en las lesiones del ar­
co reflejo elemental, tal como sucede en las polineu­
ropatías, pero como estos reflejos tienen también hi­
potéticamente un arco superior cerebromedular, las
lesiones que afecten a este último determinan igual­
mente su disminución o abolición. Es por esto que la
abolición de los reflejos cutáneos abdominales, del re­
flejo cremasteriano y del reflejo plantar es de regla en
los pacientes con lesiones piramidales, hemiplejías y
paraplejías, en los que existe hiperreflexia profunda.

Los reflejos superficiales abolidos son aquellos cuyo
centro está situado por debajo del nivel lesiona/ cuan­ reflejos anal y bulbocavernoso adquiere importancia
do existe una lesión unilateral o bilateral de la vía pi­ en casos medicolegales de demanda por violación, in­
ramidal.
Se puede observar normalmente ausencia de refle­
jos cutáneos abdominales en abdómenes obesos,
fláccidos, en aquellos pacientes que no logran relajar
su pared abdominal o en los ancianos.
En las hemiplejías, los reflejos cutáneos abdominales
se hallan ausentes en el lado paralizado (signo de Ro­
senbach; en la esclerosis múltiple: signo de Strümpell).
La ausencia bilateral de los cremasterianos puede
carecer de valor, mientras que su ausencia unilateral
puede deberse a procesos locales (orquitis, varicocele).
Puede comprobarse la abolición aislada de algu­
nos reflejos mucosos. Así se observa:
Abolición de los reflejos comeano y conjuntiva/.
Puede estar ausente bilateralmente en normales, en
la histeria y en la epilepsia. Tiene más importancia la
comprobación de su desaparición unilateral, siendo
expresión en este caso de una lesión del trigémino o
del facial, que constituyen la rama aferente y eferente
del reflejo. La arreflexia corneana unilateral es a (lle­
nudo el primer signo clínico de una lesión del trigémi­
no, antes de que se pueda comprobar algún trastorno
objetivo de la sensibilidad. Se lo observa en los tumo­
res del ángulo pontocerebeloso. Por compromiso del
facial, desaparece en la parálisis facial periférica y en
la hemiplejía (signo de Milian). En estos casos lo que
no se observa es la contracción del orbicular de los
párpados, pero el paciente mantiene una retracción
motora de defensa ya que la sensibilidad se preserva.
El reflejo conjuntiva! puede inhibirse aún antes que
el corneano en los tumores del ángulo pontocerebelo­
so, lo que le otorga valor diagnóstico precoz, sobre to­
do si la arreflexia es asimétrica. También puede oca­
sionalmente faltar sin significación patológica.
Abolición de los reflejos faríngeo y ve/opa/atino. La
abolición del reflejo faríngeo se observa comúnm.ente
en las afecciones nucleares o periféricas del glosofa­
ríngeo y/o del neumogástrico, en particular en los tu­
mores del glomus de la vena yugular, cuyas manifes­
taciones comienzan con trastornos de los nervios
craneales bajos. Puede faltar, sin embargo, en pa­
cientes sin lesión orgánica detectable (histeria).
En cuanto al reflejo velopalatino, su ausencia uni­
lateral tiene valor semiológico. Sus causas son simila­
res a las del reflejo faríngeo.
Abolición de los reflejos bulbocavernoso y anal. Es­
tos reflejos desaparecen en secciones medulares, en
afecciones de cola de caballo, cono y epicono medu­
lar y, en el caso del reflejo anal, en secciones del es­
fínter anal, a consecuencia de operaciones por hemo­
rroides o fístulas del ano.
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9. REFLEJOS, CLONUS Y SINCINESIAS 231
La comprobación de la presencia o ausencia de los
dicando normalidad o anormalidad de las vías que in­
tervienen en la erección y segmentos sacros involu­
crados, en el nivel de dichas vías y por debajo.
La erección se produce por impulsos autonómicos
simpáticos y parasimpáticos. Existe un centro medu­
lar simpático de facilitación eréctil en D 1 2, cuyos im­
pulsos discurren vía nervios hipogástricos, pélvicos y
pudendos, y uno parasimpático en S2-S3, con impul­
sos preganglionares que siguen los nervios y plexo
pelvianos y los nervios cavernosos. El estímulo eréc­
til puede ser psicógeno, originándose en niveles su­
pramedulares corticales (por encima de D12), o bien
reflejo, surgiendo en niveles sacros. Las lesiones me­
dulares por encima de D12 comprometen fundamen­
talmente la erección psicógena, como sucede en los
parapléjicos. En cambio, en lesiones medulares por
debajo de D12, o en lesiones completas de la cola de
caballo, la erección refleja se pierde pero puede pre­
servarse la psicógena a través de la vía simpática de
integración en D 12, que permanece indemne. La eva­
luación de la función eréctil debe complementarse
siempre con estudios funcionales de turgencia penia­
na nocturna.
Inversión de los reflejos
Inversión de los reflejos profundos. Al provocar
un reflejo puede observarse, en ciertas condiciones
patológicas, que su respuesta se invierte: en lugar de
producirse la contracción muscular correspondiente se
produce la de otros músculos, originando en el miem­
bro un movimiento inverso o distinto. Se habla por ello
a veces de reflejos paradójicos. Por ejemplo, si se per­
cute el tendón rotuliano la pierna se flexiona en lugar
de extenderse. Lo que generalmente sucede en tales
casos es que el reflejo que se busca está abolido y, en
cambio, está conservado o exagerado el reflejo anta­
gonista o un reflejo vecino. Para su producción parece
ser necesaria una lesión localizada del segmento me­
dular correspondiente al reflejó invertido. Se pueden
observar las siguientes inversiones de reflejo:
Inversión del reflejo aqui/iano. La percusión del ten­
dón de Aquiles, en lugar de producir la flexión plantar
normal, determina extensión o flexión dorsal del pie. La
abolición del reflejo aquiliano coincide en estos casos
con la exageración de los reflejos de automatismo me­
dular: la percusión del tendón aquiliano obraría como
una estimulación del fenómeno de los acertadores cu­
ya primera etapa es la extensión del pie.
Inversión del reflejo tricipital. Al percutir el tendón
del tríceps braquial, el antebrazo se flexiona, en vez
232 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO

de extenderse, como sucede al estimular el olécra­
non. Es común observar este fenómeno dada la fre­
cuencia con que se produce arreflexia tricipital secun­
daria a radiculopatía cervical por artrosis.
Inversión del reflejo estilorradial. Al buscar el refle­
jo estilorradial se obtiene la flexión de los dedos, fal­
tando, en cambio, la flexión del antebrazo. Babinski, a
quien se debe el estudio de la inversión de los refle­
jos, creyó que la inversión del reflejo radial constituiría
un signo cierto de lesión situada a nivel o por encima
de C5, pero esta interpretación es controvertida.
Inversión del reflejo cutáneo plantar, signo de Ba­
binski y sucedáneos. Fueron tratados en la sección
correspondiente al reflejo plantar.
Reflejo cruzado de los dedos del pie (Maas). La exci­
tación de la planta del pie en el lado sano produce el signo
de Babinski del otro lado; la excitación en el lado enfermo
produce un Babinski bilateral. Es un reflejo patológico por
lesión piramidal.
Reflejo plantar tónico. Rozando, desde el talón
hacia los dedos, la planta del pie con un objeto largo
y romo, como el mango del martillo de reflejos, se pro­
duce una hiperflexión exagerada de los dedos del pie.
Tiene igual significado que el reflejo de prensión for­
zada de la mano (véase luego), observándose en le­
siones ocupantes y difusas frontales.

Reflejos patológicos

Dentro de este grupo figuran los reflejos de automatis­

mo medular, algunos reflejos posturales y el signo de Ba­
binski y sus sucedáneos, estudiados precedentemente.
La aparición de los reflejos de automatismo medu­
lar se observa en los casos en que, además de la le­
sión piramidal, hay sección medular más o menos
completa, liberándose así funcionalmente el segmen­
to medular subyacente a la lesión. Es el caso de las
paraplejías compresivas y traumáticas y de las mielo­
palías o mielitis transversas. En cambio, en las para­
plejías en que la lesión queda limitada a los haces pi­ Fig. 9-29. Reflejo cuboideo.
ramidales, como ocurre en las esclerosis laterales
primaria o amiotrófica, los fenómenos de automatismo
son menos evidentes.
Además existen otros reflejos que hacen su apari­
ción en condiciones patológicas. Se describen a con­
tinuación.

Reflejos patológicos de los miembros

inferiores

Reflejo cuboideo (Mendel-Bechterew). Extensión

de los cuatro primeros dedos del pie percutiendo la
cara dorsal del pie sobre el cuboides. Respuesta pa­
tológica: flexión de los dedos (fig. 9-29). Se encuentra
frecuentemente en las lesiones del haz piramidal en la
médula espinal inferior, donde suele ser precoz.
Reflejo de Rossolimo. La percusión de la cara
plantar en la base de los dedos del pie o del talón pro­
duce la flexión de los dedos en casos patológicos (le­
sión piramidal) (fig. 9-30). En el sujeto normal falta to­
da respuesta o a lo sumo se produce la extensión de
los dedos.

Reflejo de Poussep. La búsqueda del reflejo plantar de­

termina la abducción del 5º dedo del pie. Puede traducir
una lesión piramidoextrapiramidal. Fig. 9-30. Reflejo de Rossolimo.

Reflejos patológicos de los miembros
superiores
Reflejo de Jacobson-Bechterew. Mano extendi­
da descansando sobre la palma de la mano del obser­
vador. Se percute por el lado dorsal la apófisis estiloi­
des del radio y se observa, en las paresias o plejías
espásticas, la flexión de los dedos.
Signo de Hoffmann. Es un reflejo patológico que
puede significar compromiso piramidal. El médico sos­
tiene con su mano izquierda la mano del enfermo con
la palma orientada hacia abajo y los dedos relajados.
Toma el dedo medio del enfermo entre sus propios ín­
dice y medio, y aplica un rápido pellizco a la extremidad
de este dedo produciendo una brusca flexión sobre la
falange distal. El signo se halla presente si aparece fle­
xión de la última falange de los dedos índice y pulgar
(fig. 9-31). Puede indicar afección piramidal por lesión
ubicada por encima de C5. Tiene, pues, igual significa­
do que el signo de Babinski, pero puede verse también
en cuadros de hiperexcitabilidad neuromuscular. Es de
valor cuando se comprueba unilateralmente.
Signo de Tromner. El golpe brusco y breve en el pulpe­
jo del dedo medio, provocando una extensión pasiva, pro­
duce una similar respuesta que en el Hoffmann. Su hallaz­
go no indica necesariamente la existencia de un proceso
patológico, pudiendo hallarse en individuos tensionados.
Reflejo de prensión forzada. El frotamiento de los
dedos del explorador o del mango del martillo de re­
flejos por la palma de la mano del enfermo, determina
una flexión digital que aprisiona la mano exploradora
Fig. 9-31. Signo de Holfmann.
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9. REFLEJOS, CLONUS Y SINCINESIAS 233
o el instrumento con el que se hace la estimulación. Al
intentar desprender la mano o el objeto asido, tirando
en sentido radial, se aumenta la fuerza de prensión.
Este reflejo también puede presentarse directamente
al dar la mano, en cuyo caso el paciente tiende a asir­
la. El reflejo, cuando se obtiene en un solo lado, tiene
valor localizador de lesión del lóbulo frontal. Su pre­
sencia bilateral puede hallarse en las enfermedades
cerebrales difusas como las atrofias demenciales, la
encefalopatía vascular, la hipertensión endocraneana,
la hidrocefalia o el edema cerebral. Se halla normal­
mente presente en los primeros meses de vida.
El reflejo de prensión forzada puede acompañarse
de un reflejo de aproximación o imantación: movi­
miento de la mano del enfermo que sigue la dirección
de determinado objeto, atraída por éste. Si se presen­
ta otro objeto, también es retenido y guardado (colec­
cionismo). Se describe también en las lesiones fronta­
les el fenómeno de utilización (el sujeto manipula y
utiliza los objetos que encuentra a su alcance) y el
comportamiento de imitación (los gestos del examina­
dor son reproducidos en forma servil por el paciente).
Reflejo tónico de evitación. Es en cierto modo el
reflejo opuesto al de prensión forzada: todo contacto
con la cara palmar de la mano del paciente determina
una respuesta en retirada con extensión y abducción
de los dedos. Se observa en lesiones parietales.
Reflejo palmomentoniano (Marinescu). El roce
rápido de la palma de la mano a nivel de la eminencia
tenar con un escarbadientes o la uña, produce la con­
tracción de los músculos del mentón. Se lo observa
frecuentemente en las afecciones extrapiramidales y
en caso de atrofias corticales o subcorticales demen­
ciales. Se lo puede observar en forma leve en el 30%
de sujetos normales.
Reflejos patológicos de la cabeza
Reflejo de succión (Oppenheim). El estímulo de
la mucosa labial (contacto con la yema del dedo ex­
plorador) provoca movimientos de succión. Es normal
en los lactantes. Se observa en el síndrome suprabul­
bar (seudobulbar), en las encefalopatías difusas córti­
co o subcorticales de origen vascular, atrófico, trau­
mático o hipóxico.
Reflejo de hociqueo. Percutiendo suavemente
sobre la parte media de ambos labios se obtiene una
respuesta que consiste en que el paciente hace un
gesto de "dar un beso" o de hocico (contracción del
obicular de los labios, fig. 9-32). Se ve en pacientes
supra o seudobulbares y, nuevamente, en las encefa­
lopatías difusas. Es frecuente en la enfermedad de
Parkinson, al igual que el reflejo palmomentoniano
con el que puede asociarse.
234 SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO
Fig. 9-32. Reflejo de hociqueo.
Valor localizador de los reflejos
Es el valor que tienen los reflejos para determinar
la ubicación o nivel de una lesión, especialmente en el
caso de lesiones medulares. Como regla general pue­
de decirse que:
- Los reflejos profundos cuyo centro de integración
está en el nivel de la lesión suelen abolirse, los que
tienen su centro por debajo de la lesión (infralesio­
nales) se exageran, y los que lo tienen por encima
(supralesionales) permanecen normales
- Los reflejos cutáneos supralesionales son normales,
los infralesionales están abolidos o disminuidos (véa­
se cuadro con los centros de los principales reflejos).
- Los reflejos de automatismo medular, exagerados
por debajo de la lesión, cesan bruscamente al lle­
gar a su límite inferior. Puede establecerse este l í­
mite excitando la piel desde la extremidad distal y
en forma ascendente, hasta llegar al nivel en que
los reflejos de automatismo desaparecen.
El límite superior de la lesión es el nivel por deba­
jo del cual se detecta déficit sensitivo.
Reflejos: sinopsis
• Arco reflejo:
rama aferente: receptor periférico, neurona sensitiva (ganglio, prolongaciones periférica y central)
rama eferente: neurona motora o secretoria
centro inegrador: sinapsis
• Caracteres fisiológicos:
especificidad de estimulo
umbral
tiempo de latencia
período refractario
sumas espacial y temporal
facilitación
inhibiciones volitiva y refleja
topografía segmentaría: valor localizador
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Ejemplo: hay una lesión en la médula dorsal alre­
dedor del segmento D 1 0. Se produce una paraplejía
con anestesia, cuyo límite o borde superior es una lí­
nea que se extiende aproximadamente desde el nivel
de la VII vértebra dorsal por detrás hasta 3 cm por de­
bajo del ombligo por delante. Los reflejos profundos
cuyo centro está por debajo del segmento D 1 0, como
el aquiliano y el patelar, están exagerados, está aboli­
do el reflejo mediopubiano (cuyo centro se encuentra
en el nivel de la lesión), y normales los reflejos profun­
dos supralesionales en miembros superiores. Están
disminuidos o abolidos los reflejos cutáneos cuyo cen­
tro se encuentra en el nivel o por debajo del segmen­
to D 10: cutáneo abdominal inferior (centro en D 1 1 ) y
cremasteriano (L1 -2). En cambio, están conservados
los reflejos cutáneos supralesionales: cutáneos abdo­
minales medio (D 9) y superior (D 7). El reflejo plantar
se invierte, haciéndose extensor (signo de Babinski).
Los reflejos de automatismo medular podrán obtener­
se estimulando la piel desde los pies y no más allá de
una línea próxima al ombligo, lo que indicará así el lí­
mite inferior de la lesión.
Una hiperreflexia profunda hallada bilateralmente
en extremidades superiores e inferiores implica la
existencia de una lesión situada en la médula cervi­
cal o por encima. Una hiperreflexia sólo de las extre­
midades inferiores será en general consecuencia de
una lesión situada por debajo de la médula cervical,
o bien en ambos lóbulos paracentrales, donde se en­
cuentran las áreas de origen de las fibras motoras
destinadas a los miembros inferiores (por compre­
sión: tumores frontales mediales, como el meningio­
ma de la hoz; por dillatación ventricular y elongación
de fibras motoras parasagitales que rodean a los
ventrículos: hidrocefalia normotensiva de Hakim­
Adams).
 9. REFLEJOS, CLONUS Y SINCINESIAS 235

Clasificación:
reflejos profundos u osteotendinosos
reflejos superficiales o cutáneos y mucosos
reflejos de automatismo medular
reflejos de postura y actitud

Localización: referida en el cuadro correspondiente

Clonus: pie, mano, rótula
Sincineslas: de imitación, global y de coordinación
elevación del miembro inferior paralizado (Babinski)

Hiperreflexla:
profunda: por debajo del nivel lesiona! (lesión piramidal central)
superficial (tensional)
Arreflexia:
Profunda:
lesión de ramas aferente o eferente del arco reflejo: arreflexia en niveles segmentarios afectados (polirradi­
culoneuropatías)
lesión de las raíces y cordones medulares posteriores (espinocerebelosos, esclerosis combinada)
lesión centromedular (siringomielia)
lesión de motoneurona periférica (polio, atrofias musculoespinales)
lesión del músculo efector (miopatías)
Superficial:
por debajo del nivel lesiona! en las lesiones piramidales

Inversión de los reflejos:

aquiliano, tricipital, estilorradial, plantar (Babinski)
Reflejos patológicos:
Hoffmann, prensión, palmomentoniano, succión, hociqueo
Valor localizador:
reflejos profundos:
lesionales: abolidos
infralesionales: exacerbados
supralesionales: normales
reflejos cutáneos:
supralesionales: normales
infralesionales: abolidos
reflejos de automatismo medular:
infralesionales: exacerbados hasta el límite lesiona! inferior
límite lesiona! superior: nivel por debajo del cual se detecta déficit sensitivo

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