EXAMEN FÍSICO PRIMERA PARTE:

LA NEMOTECNIA: P. P. L. O. N. G. A. T. O .

1) Estado Genera y la impresión general del paciente:

Observar si está lúcido, deprimido, obnubilado, coma, también ver el fascies, constitución,
fenotipo (malformaciones visibles), movimientos, actitud de los MM, conducta (irritable,
intranquilo, deprimido, etc.) trastornos del movimiento, etc. Panorámica de cabeza, cuello y MM
y genitales si está desnudo. En lactantes y niños pequeños hablamos si está Reactivo
(movimientos de los MM, cabeza, cuerpo en general, atención hacia la madre, el observador,
juega, etc.) o no. Si tiene venoclisis, por punción, descubierta, catéter percutáneo. En circuito
cerrado o pasando solución hidratante (tipo de solución y goteo). Consignar si está con
Oxígeno bajo carpa, máscara, catéter nasal, nebulizador con entrada de aire abierta o
cerrada, litros/ minuto de oxígeno.
Recordar que en los primeros 3 meses de vida el niño mantiene una actitud espontánea que
consiste en la posición de decúbito con cuello en posición de reflejo tónico asimétrico. A los 6
meses desaparece está posición, donde los MM se extienden hacia el lado en que se vuelve la
cara y los del otro lado se flexionan.
2) P: Piel, Mucosas, Faneras (pelos y uñas):
Primero realizamos un examen “panorámico”.
Color de la piel: puede ser rozagante, amorronada (melanina), amarillenta (ictericia), azulada
(cianosis por hemoglobina reducida), naranja (carotinemia), parda (enfermedad de Addison),
roja (hemoglobina oxidada), pálida (anemia, albinismo). Hiperpigmentada o Hipopigmentado.
Temperatura, humedad, elasticidad, infiltración, sensibilidad (dolor o no), movilidad.
Describir las lesiones si existen:
a) Tipo de lesión (primaria, secundaria, especial):
Primarias: aparecen sobre piel previamente sana.
Secundarias: evolución y transformación de las secundarias o sea que aparecen sobre piel
previamente alterada.
b) Zona afectada: piel, mucosas, faneras. Topografía, localización, área corporal
comprometida.
c) Descripción de la lesión: número, tamaño, forma y configuración (circunscriptas o difusas,
lineales, anulares, arciformes (forma de arco), umbilicadas (con centro deprimido, bordes
sobreelevados), dermatómicas (sigue el segmento cutáneo inervado por el correspondiente
segmento espinal), policíclicas (contienen más de un anillo), serpiginosas (curan por un extremo
y progresan por el otro), zosteriformes (forma de herpes zoster). A veces pueden ser: localizadas,
Diseminadas, Generalizadas, Universales.
d) Simétricas o bilaterales o no.
e) Capa de piel primitivamente afectada: Epidermis, Dermis, Hipodermis.
f) Bordes de la lesión: hiperpigmentados, sobreelevados, hipopigmentados, deprimidos, etc.
g) Aspecto de las lesiones: Monomorfas, polimorfas, etc.
h) Tipo de piel sobre la que asientan las lesiones: normal, seca, grasa, deshidratada, etc.
DEFINICIONES:
1) EXANTEMAS: Lesiones que aparecen en la piel:
a) Escalatiformes (micromaculopápulas confluentes, ásperas, sin espacio de piel sana). b)
Morbiliformes (maculopápulas de tamaño mediano, suaves y aterciopeladas, separadas por
piel sana).
2) ENANTEMAS: Erupción de la mucosa.
3) ERITEMA: Enrojecimiento de la piel, circunscripto o difuso, que desaparece
momentáneamente con la presión del dedo.
4) MÁCULAS: Pequeñas alteraciones en el color de la piel, de menos de 1 cm de diámetro, sin
elevación ni depresión de la zona. Suelen ser redondeados, con un contorno visible o
difuminado en el área que las rodea: a) Vesiculares: -eritema (congestión de los vasos de la
dermis, que desaparece con la digitopresión)
- púrpuras (efracciones vasculares y no desaparecen con la digitopresión).
b) Pigmentarias.
 5) PÁPULAS: Elevaciones circunscriptas de la piel, de consistencia sólida, con un tamaño de
entre 1-2mm hasta 1cm. No dejan cicatriz.
6) VESICULAS: Elevaciones epidérmicas, circunscriptas, cuyo tamaño oscila entre 1-2mm hasta
1cm, contienen líquido generalmente claro en su interior, auque puede tener también seroso,
seropurulento o hemático.
7) AMPOLLAS: Elevaciones circunscriptas de la piel, de forma redondeada o irregular, que
contiene líquido seroso, seropurulento o hemático. Tienen mayor tamaño que las vesículas 1cm
aprox. Generalmente son uniloculares, superficiales y de delgadas paredes.
8) PUSTULAS: Similares a las ampollas, presentan contenido purulento.
9) RONCHAS: Elevaciones planas de la piel, evanescentes, fugaces y de tamaño variable.
Provocan prurito.
10) ERUPCIÓN: Aparece simultáneamente exantemas/enantemas.
MUCOSAS: Oral (lengua, gíngivo-yugal), conjuntival: ver si están secas o húmedas, lengua
asada, repapilada y en que sector. Si es necesario mucosa anal, genital.
VELLO Y CABELLO: Existencia, características, intensidad, distribución, zonas de alopecia total o
parcial.
UÑAS: Inspección (forma, color, espesor, superficie, etc.), longitud, fragilidad.
P: Panículo Adiposo: EVALUACIÓN PANÍCULO ADIPOSO: En el primer trimestre el Panículo Adiposo
se halla en formación y aún en lactantes bien nutridos es frecuente que dicho espesor sea
inferior a 1 cm. Por lo tanto se considera como grosor mínimo compatible con un buen estado
nutricional a 1cm de grosor. Este constituye la reserva de grasa del organismo y es la fuente de
energía más fácilmente movilizable El espesor del panículo adiposo debe apreciarse en 3 áreas:
Tronco (Abdomen), MMII (muslo), Cara (bola de Bichat). A medida que se deteriora el estado
nutricional del lactante, el espesor del panículo adiposo disminuye 1ro en el Abdomen, luego en
miembros (muslos), y por último en cara. Se evalúa clínicamente tomando el pliegue cutáneo
entre los dedos índices y pulgares en forma paralela al eje del cuerpo, midiendo ESPESOR DEL
PANÍCULO en forma estimativa (principalmente SE MIDE EN EL ABDOMEN), con esto evaluamos
físicamen ESTADO NUTRICIONAL. Normalmente el panículo tiene una consistencia característica
que ofrece resistencia a la compresión. Se denomina TURGENCIA y se explora en la CARA
INTERNA DEL MUSLO. Cuando comienza a utilizarse la grasa de reserva, el panículo se vuelve
hipoturgente aún antes de que sea evidente la disminución de su espesor.
También podemos incluir la evaluación de las MASAS MUSCULARES:
Estas constituyen la principal reserva de proteínas del organismo. Cuando el aporte de energía y
proteínas es insuficiente en relación con los requerimientos, las masas musculares disminuyen de
volumen y consistencia.
En la inspección se observa desaparición de los relieves musculares normales, especialmente
evidente en la región glútea y muslos. La palpación permite comprobar la disminución del volumen
y de la consistencia de las masas musculares.
PANÍCULO ADIPOSO + MASAS MUSCULARES: EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:
A) Grado de severidad de la desnutrición:
Clasificación Clínica de Estados de desnutición del Lactante (Marfan):
G°1: Panículo disminuye en tronco (Abdomen), conservado en el resto.
G°2: Panículo disminuye en abdomen, disminuye en muslos, conservado en cara.
G°3: Panículo desaparecido Universalmente.
B) Tipo de desnutrición:
Déficit de proteínas/calorías. Se aplica a las formas severas de desnutrición proteico-calóricas:
- MARASMO: Lactante de medio urbano, generalmente < 1 año, alimentado artificialmente,
con peso muy bajo para la edad, ausencia de grasa subcutánea, atrofia de masas
musculares, sin edema.
- KWASHIORKOR: Niño de 1-3 años de edad, de medio rural con alimentación natural, con
edema y otros signos de carencia proteica y hepatomegalia.
- FORMAS MIXTAS.

KWASHIORKOR
Cara de luna llena, aspecto abotagado.
Expresión triste, apático e hipoquinético.
Edema generalizado. Anemia, Avitaminosis, Esteatorrea siempre presente.
 MARASMO
Fascies Volterianas o senil: desaparición de la bola de Bichat, arrugas en la piel de la frente y
mejillas hundidas, grandes ojos.
Expresión triste, llanto débil y monótono, irritable o apático, hipoquinético. Piel de color pálido-
terroso.
Desaparición del panículo subcutáneo y atrofia de las masas musculares, destacándose los
relieves óseos en el tórax y cinturas escapular y pelviana. Parece sobrarle piel a nivel de la cara
interna de los muslos (signo del calzón), contrasta con frecuencia con la distensión abdominal,
delgadez del resto del tronco y de los MM que son finos. En la región glútea la piel forma
pliegues que confluyen en el ano (signo de la tabaquera).

PESO:
El peso refleja fundamentalmente la reserva energética (tejido adiposo y masa muscular) del
organismo. Se afecta frente a cualquier alteración de la nutrición y su recuperación es rápida
cuando se recupera el trastorno.

TALLA:
Expresa fundamentalmente el crecimiento longitudinal de los huesos largos. Para comprometer
la talla se requiere tiempo, que depende de la velocidad de crecimiento de ese momento. La
recuperación de la talla es mucho más lenta que la del peso.

C) Duración de la desnutrición:
- AGUDA o RECIENTE: no esta comprometida la talla.
- CRÓNICA: compromete talla.
D) Etapa de la desnutrición:
- Actual o pasada. La TALLA refleja la situación nutricional pasada. La relación PESO/TALLA refleja el
estado nutricional actual.

PESO/EDAD TALLA/EDAD RELACIÓN DIAGNÓSTICO

PESO/TALLA NUTRICIONAL
NORMAL NORMAL NORMAL BUEN ESTADO
NUTRICIONAL
BAJO NORMAL BAJA DESNUTRICIÓN
AGUDA
BAJO BAJA BAJA DESNUTRICIÓN
CRÓNICA
BAJO BAJA NORMAL DESNUTRICIÓN
CRÓNICA ACTUAL O
PASADA
ALTO NORMAL ALTA OBESIDAD

E) Causas de la desnutrición:
a) Primaria: por falta de aporte, a la que se suman infecciones reiteradas.
b) Secundarias: por enfermedades que interfieren con el aporte y la utilización de nutrientes y/o
aumentan el consumo.
MODIFICACIONES DEL PANÍCULO ADIPOSO:
Causas de aumento del panículo adiposo: Obesidad por sobrealimentación, síndrome de hijo
de madre diabética, síndrome de hipermadurez, hipercorticismo iatrogénico (Cushinoide).
Causas de disminución del panículo adiposo: Ingestión insuficiente de alimento (primarias).
Estenosis Pilórica, diarreas agudas y crónicas, diabetes (secundarias). Causas de disminución
turgencia del panículo adiposo: Desnutrición y Deshidratación.
Causas de Edema en el panículo adiposo: Enfermedad hemolítica (hidrops fetalis), Lués
Connatal, Desnutrición severa- Kwasharkor, Sobrehidratación terapéutica.
En cuanto a los síntomas y signos de DESHIDRATACIÓN (balance negativo de H2O y sales, entre
los aportes (disminuidos) y las pérdidas (aumentadas) de líquidos):
 Pérdida de peso: Es el signo objetivo más importante y más fiel de deshidratación.
 Sed: Traduce disminución del volumen y/o el aumento de la osmolaridad. Expresa
DESHIDRATACIÓN INTACELULAR. Es poco intensa en deshidratación hipotónica o falta.
Lactante con sed: agitado, inquieto o llanto.
 Sequedad de las mucosas: Signo de DESHIDRATACIÓN INTRACELULAR. Se explora en la
mucosa oral, principalmente surco gíngivo-yugal. En deshidrataciones severas o
hipertónicas puede observarse “lengua asada” o de “loro” y fuliginosidades de los
labios.
 Hipertermia: Signo de DESHIDRATACIÓN INTRACELULAR. En el lactante suele deberse a la
enfermedad que condiciono la deshidratación.
 Pérdida de elasticidad de la piel: Signo de DESHIDRATACIÓN EXTRACELULAR. Se explora
plegando la piel entre el pulgar y el índice del examinador. Al soltarlo el pliegue
cutáneo desaparece inmediatamente en el niño bien hidratado. Si existe
deshidratación desaparece más o menos lentamente. Se busca de preferencia en el
abdomen, formando un pliegue longitudinal y no transversal (otros también los realizan
en tórax). Difícil en distensión abdominal, desnutridos severos y obesos.
 Ojos hundidos: Signo de DESHIDRATACIÓN EXTRACELULAR. Por deshidratación del tejido
retroorbitario.
 Hipotonía de los globos oculares: Signo de DESHIDRATACIÓN EXTRACELULAR. Es por
reducción del humor acuoso. Se explora presionando ambos ojos con los pulgares.
 Ausencia o escasez de lágrimas: Signo de DESHIDRATACIÓN EXTRACELULAR.
 Depresión de la fontanela anterior: Se da por disminución del volumen del LCR en
deshidratación extracelular y disminución del volumen cerebral en deshidratación
intracelular.
 Otros signos: Disminución de la diuresis, Palidez cutánea (vasoconstricción periférica,
mecanismo compensador), taquicardia (mecanismo compensador), trastornos de
conciencia.
 Signos y síntomas de SHOCK HIPOVOLÉMICO:
 Depresión sensorial.
 Enfriamiento periférico.
 Cianosis distal.
 Tiempo de recoloración prolongado > 3 seg.
 Taquicardia.
 Pulso fino, difíciles de palpar.
 Hipotensión arterial.
 Oligoanuria.

GRADOS DE DESHIDRATACIÓN:

Grados de deshidratación: Pérdida de peso corporal en %

Leve < 5%
Moderada 5-10%
Grave > 10%

TIPOS DE DESHIDRATACIÓN (Clínica + Ionograma):

 ISOTÓNICA O ISONATRÉMICA: Más frecuente. Se presentan signos y
síntomas de deshidratación extracelular.
 HIPOTÓNICA O HIPONATRÉMICA: Por déficit primario de Na+, pérdida
digestiva o renal, mayor eliminación de Na+ que H2O, administración de
bebidas con poco Na+. Aumento del Agua corporal total. La
deshidratación extracelular es muy intensa.Tenemos poco o nada de sed,
mucosas húmedas, fontanela anterior poco deprimida, pliegue cutáneo
plástico, trastornos de conciencia (depresión neuropsíquica, coma),
convulsiones, edema cerebral, pude llegar a shock hipovolémico.
  HIPERTÓNICA O HIPERNATRÉMICA: Puede ser por reposición excesiva con
suero de rehidratación oral o parenteral, etc. Por aporte excesivo =
IATROGENIA y pérdidas de H2O mayor que la de sodio. Tiene signos y
síntomas de deshidratación extracelular e intracelular. Sed intensa, mucosas
secas, trastornos de conciencia o letárgia con irritabilidad o llanto agudo,
puede llegar al coma, presentar convulsiones, hipertermia. Pliegue cutáneo
conservado conservado, shock hipovolémico poco frecuente.

L: Linfoganglionar:
Observar, palpar las Cadenas Ganglionares: los de la Cabeza (occipitales, retrooculares, maxilares),
los del Cuello (carotídeos, yugulares, etc). Axilares, Epitrocleares e Inguinales.
El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos se produce como respuesta a una gran
variedad de procesos infecciosos, inflamatorios y neoplásicos. En los niños, esta respuesta va
a tener dos características. Por una parte, el fenómeno de hiperplasia linfoide reactiva es
más rápido e intenso que en el adulto. Por otra, el tejido linfoide tiene un crecimiento, en
volumen, progresivo desde el nacimiento hasta la adolescencia. Es por ello que la
palpación de ganglios cervicales e inguinales menores de 1 cm. de diámetro es común en
la edad pediátrica.
Se considerarán patológicas las siguientes adenopatías:
1.- Palpables en recién nacidos
2.- De localización supraclavicular, epitroclear, axilar, mediastínica, abdominal, o
poplítea.
3.- De más de 2 cm. de diámetro, en cualquier localización.
4.- Fusionadas entre sí, o a tejidos adyacentes.
En algunas ocasiones, otros procesos pueden simular adenomegalias: quistes del conducto
tirogloso, restos branquiales, quistes dermoides, linfangiomas, nódulos tiroideos, masas en
glándulas salivares, histiocitosis, y neoplasias neurógenas.
.

ETIOLOGIA SEGUN LOCALIZACION

.
1.- Localizadas: en una cadena ganglionar o varias contiguas.
La evaluación de un paciente con adenopatía localizada se basa en el conocimiento de
los sistemas de drenaje linfático y de los procesos patológicos que con mayor frecuencia
afectan dichas zonas. A efectos prácticos, la región laterocervical la hemos dividido en
cuatro regiones: anterior al músculo esternocleidomastoideo (subdividida, a su vez, en
región superior e inferior), posterior a dicho músculo, y región supraclavicular.

a.- Preauriculares: habitualmente en conjuntivitis (sobre todo, por adenovirus) e

infecciones del área temporal. Es una localización frecuente de adenopatías por
micobacterias atípicas y, más raramente, de linfomas.

b.- Submaxilares: infecciones de la cavidad bucal, estando implicados con

frecuencia gérmenes anaerobios.

c.- Cervicales Antero-superiores: son las más frecuentemente afectadas a nivel

global, siendo habitualmente secundarias a infecciones de vías respiratorias
superiores (estreptococo, estafilococo, anaerobios bucales o virus diversos).

Es el lugar de predilección de las micobacterias atípicas, cursando éstas de una

manera subaguda o crónica, siendo unas adenopatías voluminosas, con típica
coloración violácea, consistencia leñosa y con adherencias a piel y planos
profundos. Tienen gran tendencia a fistulizar de forma recidivante.

También es una ubicación habitual de linfomas.

 d.- Cervicales Antero-inferiores: localización usual de patología tiroidea (tiroiditis,
carcinoma) y de linfomas (tanto Hodgkin como no Hodgkin).

e.- Cervicales Posteriores: suelen tener origen infeccioso:

 viral: VEB, CMV, Adenovirus, Parotiditis,...

 toxoplasma.
 micobacterias: TBC, atípicas.
 enfermedad por arañazo de gato: diagnóstico de exclusión, que
debe recoger el antecedente de contacto con gatos (o perros),
sobre todo cachorros. Este contacto pudo ocurrir semanas antes,
sin presentar arañazos residuales. Se ha atribuido a 2 gérmenes
recientemente aislados (Rochalimea quintana y Afipia felis),
detectables serológicamente. Habitualmente, remiten
espontáneamente en varias semanas.

f.- Supraclaviculares: Deben ser consideradas siempre sospechosas de malignidad,

ya que hasta un 50 % en la mayoría de las series son de origen tumoral,
principalmente linfomas (de origen mediastínico en el lado derecho, y mediastínico
o abdominal en el izquierdo). También se pueden afectar en lesiones pulmonares
micóticas o por micobacterias, así como en la enfermedad por arañazo de gato.
g.- Occipitales y retroauriculares: con frecuencia se trata de patología
intrascendente (picaduras, pediculosis, tiñas, dermatitis seborreica, rubéola, lesiones
impetiginizadas,...).
h.- Axilares: infecciones cutáneas de la extremidad, TBC (BCGitis), enfermedad por
arañazo de gato, linfomas.
i.- Epitrocleares: VEB, linfomas.
j.- Inguinales: infecciones loco-regionales, leucemias, tumores genitales.
.

2.-Generalizadas
Se afectan, por lo menos, dos cadenas ganglionares no contiguas. En ocasiones se
acompañan de hepato-esplenomegalia.
a.- Infecciosas:

 síndromes mononucleares: VEB, CMV, toxoplasma, adenovirus,

otros...
 TBC.
 micosis: histoplasmosis, coccidiomicosis.
 brucelosis, fiebre tifoidea, Kala-Azar.
 VIH

b.- Neoplásicas:

 Leucemias.
 Linfomas.
 Otros: carcinoma tiroideo, rabdomiosarcoma, neuroblastoma,
sarcoma de Ewing.
 c.- Trastornos inmunológicos:

 LES, artritis reumatoide, dermatomiositis.

 Enfermedad de Kawasaki.
 Reacción a hidantoinas ("pseudolinfoma").

d.- Trastornos endocrinos: Hipertiroidismo, enfermedad de Addison.

e.- Enfermedades de depósito: Gaucher, Nieman-Pick.

En cualquier caso, en las series publicadas que recogen adenopatías biopsiadas, un

porcentaje importante (30-50 %) solamente muestran hallazgos inespecíficos y se catalogan
de Adenitis Reactiva y un 15 % suelen ser de origen tumoral. Todas las adenitis reactivas
precisan ulterior seguimiento, ya que hasta un 25% también pueden desarrollar neoplasias
linforeticulares.

O: Osteoarticular:
LACTANTE:

A) Forma y tamaño del Cráneo:

La forma más común es la Dolico-Cefálica.

Problemas del parto:
a) Céfalo- hematoma externo o interno (colección de sangre entre el hueso y periostio). El
hematoma no pasa la línea media, es más sobreelevado, más firme, demora en irse 3-6 meses),

b) Bolsa serohemática (la colección de sangre se forma entre la piel y el celular subcutáneo,
tumoración sobreelevada que pasa la línea media y se reabsorbe entre 10-15 días),
c) Hemorragia subaponeurotica (la colección es entre el periostio y la aponeurosis, la cabeza llena
de sangre), hemorragias intraventriculares en prematuros).
Hidrocefalia (disturbios en la circulación del LCR).
Alteración del cierre de las suturas:
(Craneosinostosis= cierre precoz de las suturas, donde se detiene el crecimiento óseo a lo largo de
una o más suturas, con disminución del crecimiento cefálico, Disostosis Craneofaciales).
Microcefalia por Microencefalia.
Braquicefalia (por ejemplo la del Síndrome de Down)
Turricefalia Anencefalia (solo hay líquido), Acraneo.
Caput Cuadratum del raquitismo
Plagiocefalia (Cabeza Abollada).
B) Consistencia: (Palpación).Por ejemplo en el Raquitismo (reblandecimiento de los parietales).
Etc........
C) Suturas Craneanas: (Palpación). Ver si existen Cabalgaduras de las suturas craneanas.
D) Fontanelas: (Palpación) Anterior o
Bregmática: Está delimitada por el hueso frontal y los parietales, habitualmente es de forma
Romboidal, alargada en sentido anteroposterior, mide al nacimiento 4x2cm o 3 cm, la palpación se
debe hacer en el niño en posición sentada y en lo posible tranquilo, es ligeramente deprimida, la
tensión puede describirse como renitente y con el niño tranquilo hasta se pueden palpar los latidos
se cierra entre los 15 y 18 meses de vida.
Fontanela Posterior o Lambdoidea: está limitada por los parietales y la escama del occipital, de
forma aproximadamente puntiforme, puede estar abierta al nacimiento pero se cierra al mes de
vida.
Se puede aprovechar a auscultar el cráneo para ver si existen soplos craneanos (se perciben más
en la fontanela anterior, región temporal y las orbitas). Estos soplos corresponden generalmente a
malformaciones arteriovenosas de la cerebral media o de las venas de Galeno.
Cara: Observar, cavidades, su disposición, separación de las órbitas, de las cejas y de las fosas
nasales, disposición de la cavidad bucal, tamaño de ambos maxilares, disposición , tamaño y
aspecto de la lengua y del velo del paladar, así como su movilidad, aspecto y disposición de las
piezas dentarias, pabellones auriculares, comprobación de aberturas de los conductos auditivos.

Examen osteomioarticular
El mismo debe realizarse con el niño con la menor cantidad posible de ropa, debiendo adecuarse
la temperatura ambiental del lugar de examen.

a. Actitud y postura: de pie, no forzado, con tono muscular normal, de frente, espalda y ambos
perfiles, buscando alteraciones en los puntos de simetría. Se adjunta clasificación y planilla de
evaluación postural (ver páginas siguientes).

b. Columna vertebral: cervical: flexión anterior, posterior y laterales. Tronco: flexión lateral, posterior y
anterior (evalúa flexibilidad de musculatura dorsal e isquiotibial). Investigar la existencia de cifosis,
lordosis u escoliosis, funcional u orgánica (esta última no se modifica con la flexión anterior máxima
de tronco _maniobra de Adams).

c. Rodilla: normal, en varo o valgo, rodilla inestable. Se recomienda buscar signo del cajón y del
bostezo.

d. Pies: plano, cavo, valgo o pronado.

e. Movilidad articular: es necesario el examen dinámico de las articulaciones grandes en particular

a fin de detectar limitación del movimiento o dolor.

f. Evaluación subjetiva de la fuerza muscular: por grupos musculares, flexores y extensores, sobre
todo a nivel de miembros, anteponiendo la fuerza del propio examinador. Se deben buscar
respuestas asimétricas de fuerza muscular

Miembros, Cintura escapular , Pelviana y Columna:

MM: tamaño, longitud, modificaciones de los ejes, características de las uniones diafisometafisarias.
En cuanto a las manos y dedos tenemos que ver la proporción entre los dedos y las palmas,
relación entre anchura y longitud de los dedos, n° de dedos, modificaciones de las falanges, etc......
.

Para la Cintura Escapulo-Humeral y Pelviana:

Para la Escapular: Ausencia de Clavícula, fractura de Clavícula, etc.
Para la Cintura Pelviana: Displasias Congénitas (Luxación Congénita de la cadera). Se busca
mediante las maniobras llamadas comúnmente: Signo de ORTOLANI, Signo de BARLOW, LIMITACIÓN
de la ABDUCCIÓN.
El Signo de ORTOLANI es el único signo patognomónico de luxación congénita de cadera. Se busca
en el lactante generalmente hasta los 6 meses, desnudo y en decúbito dorsal. Se toman los dos MMII
con nuestras manos, colocando el pulgar sobre la cara interna del muslo y los últimos 4 dedos sobre
la cara externa del muslo. Se colocan los MMII con cadera en flexión de 90° y rodillas también en
flexión de 90°. En ese momento se abduce ambas caderas y se nota un resalto que traduce la
entrada de la cadera femoral dentro del cotilo, saltando sobre el rodete cotiloideo”es el resalto de
entrada”. Resaltamos que el resalto de cadera se ve en el RN y en el lactante menor. Luego de los 6
meses es más difícil ver este signo.
En otras situaciones el lactante tiene espontáneamente la cadera en su lugar, reducida, pero si
nosotros llevamos la cadera en adducción y la empujamos hacia atrás, podemos provocar un
resalto de salida, que se ve siempre en una cadera reducida, y traduce la presencia de una cadera
luxable y no una cadera luxada, es lo que llamamos el “Signo de BARLOW”. Normalmente la cadera
del lactante tiene una abducción de 90°. Cuando hay una cadera displásica puede haber una
limitación bilateral simétrica o asimétrica. El signo más valedero es la limitación asimétrica (de una
sola cadera) de la abducción, es lo que llamamos “LIMITACIÓN de la ABDUCCIÓN”--- signo de
sospecha.
Signos tardíos son: Lactante mayor--- alrededor de los 12 meses (retardo en la aparición de la
marcha). Acortamiento del MM (Signo de GALEAZZI u OMBREDANNE). Colocamos las dos caderas
en flexión de 90° y ambas rodillas también 90°, haciéndose evidente la distinta altura de ambas
rodillas.
Columna: la columna del lactante carece de incubaciones cervical y lumbar, normales en el
adulto. En los primeros meses por hipotonía de la musculatura espinal, existe una Cifosis fisiológica.
Hay que obtener datos de la forma (sentido anteroposterior y lateral, escoliosis, cifosis, lordosis).
Durante la vida intrauterina todo el caquis es cifótico pero con la bipedestación se desarrollan
curvas secundarias compensatorias que son la lordosis cervical y lumbar que permiten mantener el
balance del tronco en el plano sagital.
Se altera en: Avitaminosis: lordosis raquídea. Problemas posturales en niños en bipedestación.
Enfermedades constitucionales: lordosis en los acondroplásicos. Disturbios del desarrollo
embriológico: Espina bífida, meningo-mielomeningocele, teratomas coccígeos, etc.
Recordar la evolución fisiológica del Genu Varum del lactante pequeño hacia el Genu Valgum del
bebe más grande.
Recordar también que la arcada del pie comienza a los 18-20 meses.

SEGUNDA PARTE EXAMEN FÍSICO:

N: Neurológico:
EXAMENES BASICOS:
a) Psíquismo: Actitud, motilidad espontánea, relación con el medio, la madre, el médico, etc.
Conducta (irritado, deprimido, indiferente, obnubilado, etc.). Reactividad: inespecífica
(orientación espacial ante un estímulo por ejemplo sonoro o luminoso) por el acto de mover
la cabeza o el cuerpo hacia el origen de la señal), reactividad al dolor 8observar si existe
retirada o no de MM pellizcado (lesión espinal) y presencia de muecas o gemidos (ausencia
de lesión tronco y talámica), reactividad vegetativa (con el estímulo doloroso se produce
midriasis (mesencéfalo) y modificaciones de la respiración y circulación (romboencéfalo).
Coma (abolición de la movilidad voluntaria y la sensibilidad, hay que examinar pupilas, mov
oculares, mov respiratorios, reactividad al dolor, temperatura, escala de Glasgow.
b) Signos Meníngeos: rigidez de nuca. Kerning, Brudzinski (de nuca y contralateral). Maniobra
de Sell si es necesario.
Rigidez de nuca: Es la resistencia involuntaria a la flexión pasiva de la cabeza. Se busca
colocando la mano sobre la nuca y ensayando flexionar la cabeza, se puede fijar el tronco
colocando la otra mano sobre la cara anterior del tórax.
Signo de Kerning: Se detecta resistencia a la extensión de rodillas con el niño en decúbito dorsal,
con caderas y rodillas en previa flexión.
Signo de Brudzinki: Es positivo cuando al flexionar el cuello de un paciente en decúbito dorsal,
esté flexiona las rodillas.
Signo de Sell: La madre abraza suavemente al niño, lo pone contra su hombro y le flexiona la
cabeza, hay resistencia y le provoca llanto. En el lactante y RN puede haber hipotonía de nuca.
Posición en Opistótonos.
Figura: Rigidez de Nuca. Figura: Signo de Kerning patológico. Figura: S. Kerning normal.

Pares craneanos:
c) II (Nervio óptico): agudeza visual, campimetría, fondo de ojo (principalmente en el niño más
grande). El prematuro de 28 semanas parpadea cuando se dirige una luz intensa hacia los
ojos, a las 32 semanas el lactante mantiene los ojos cerrados hasta que se retira la luz, a las
37 semanas el prematuro normal vuelve los ojos y la cabeza hacia una luz tenue y al término
realiza una fijación visual y es capaz de seguir una luz brillante.
Oculomotores: a) Oculo-motricidad intrínseca: RFM y consensual.
b) Oculo-motricidad extrínseca: III, IV, VI. Seguimiento con la mirada o
moviendo un objeto en el campo visual del niño. En el RN el reflejo de los ojos de muñeca o de
los 4 puntos cardinales.
III (MOC): La parálisis produce ptosis palpebral, dilatación pupilar y desplazamiento ocular hacia
afuera y abajo y defecto en la aducción y en la elevación.
IV (Patético): Desviación ocular hacia arriba y hacia fuera y se puede acompañar de una
inclinación de la cabeza.
VI (MOExt): desviación del ojo hacia la línea media e imposibilidad de abducción más allá de la
línea media.
V (Trigémino): Se explora mediante el Reflejo Corneano: Se explora tocando la cornea con una
pequeña torunda de algodón y se observa normalmente el cierre del ojo. En el prematuro se
explora observando los gestos que se provocan al tocar la cara con una aguja (lejos del ojo) o
al estimular la ventana nasal con un algodón.
VII (Facial): Se explora buscando asimetrías faciales durante el llanto o sonrisa. Ver desviación
de rasgos, borramiento de surco nasogeniano, incapacidad para cerrar un ojo. Buscar también
Reflejo Nasoparpebral y superciliar, signo de Bell, signo del fumador de pipa, si es necesario.
VIII (Coclear): Vemos si responde o no a estímulos auditivos. Efectuamos ruidos a espalda del
niño y ver si se sobresalta, o da vuelta la cabeza.
IX y X (Glosofaríngeo, Vago):
El IX: Se explora mediante el reflejo nauseoso, tocando la pared posterior de la faringe.
El X (Vago): Si se sospecha lesión es necesario hacer una inspección de las cuerdas vocales,
velo del paladar, úvula.
Consecuencias:
IX: Anestesia de las fauces, dificultad para la deglución,
X: Parálisis Velopalatina (por debilidad, asimetría), con dificultad para tragar, voz gangosa, voz
bitonal.
XI: (Espinal) Movilidad de la cabeza y hombros. (Explora los músculos ECM, Trapecio). Las
lesiones del nervio espinal producen atrofia y parálisis del ECM y del Trapecio.
XII (Hipogloso): Exploramos la movilidad el tamaño y la forma de la lengua. La lesión del nervio
produce desviación, debilidad y atrofia de la lengua.
 d) Espinales

- Consistencia de las masas musculares:

Se explora por compresión (palpación) de las masas musculares.
El neonato normal presenta hipertonía fisiológica de los flexores de los MM, por lo que si se
sacude el tronco, aquellos permanecen en flexión y se moviliza conjuntamente con esté, en
cambio la cabeza se desplaza en todas direcciones por hipotonía de los músculos del cuello.
La hipertonía fisiológica se atenúa progresivamente siendo sustituida a partir del del 2do
semestre por una hipotonía fisiológica que permanece sin cambios durante el período de
lactante.
CAUSAS DE HIPOTONÍA Anoxia grave al nacimiento, Amiotonía
congénita (enf de Oppenheim), Cretinismo,
Síndrome de Down, Hipopotasemia.
CAUSAS DE HIPERTONÍA Parálisis cerebral, Tétanos, Rigidez de
descerebración, Krenicterus.

- Extensibilidad. Alargamiento mecánico de un músculo alejando sus puntos de inserción. La

extensibilidad aumenta en forma progresiva en los 2 primeros años de edad. Tenemos
maniobras como: MANIOBRA DE LA BUFANDA, MANIOBRA TALÓN-OREJA, TRACCIÓN DEL
LACTANTE POR AMBOS PIES, ELEVACIÓN PARCIAL DEL TRONCO POR LOS BRAZOS.
MANIBRA DE LA BUFANDA:
Se lleva el brazo del lactante en aducción y flexión sobre el tórax en dirección al hombro
contralateral, fijando la articulación acromio-clavicular con una mano del brazo que se
desplaza hacia el hombro. En la parálisis braquial obstétrica existe una clara diferencia entre
ambos lados.

MANIOBRA TALÓN-OREJA: Se explora la resistencia hallada cuando se trata de aproximar el pie,

con la pierna extendida, a la oreja homolateral. 2 meses→ 100°, a los 5 meses→ 120°, a los 9
meses→ 150°, a los 12 meses→ 170°.
- Pasividad. Se agitan los MMSS e MMII y se observa la movilidad, por inercia, de los
segmentos distales (grado de resistencia al movilizar pasivamente una articulación).
- Tenemos maniobras como:
DEL ÁNGULO POPLÍTEO, DORSIFLEXIÓN DEL PIE, DE LA VENTANA CUADRADA, DEL RETROCESO DE
BRAZOS Y PIERNAS.
MANIOBRA DEL ÁNGULO POPLÍTEO: Se coloca al lactante en decúbito dorsal, con el muslo
flexionado sobre el abdomen, mediante los dedos índice y pulgar izquierdos del examinador
que sostiene la rodilla. Con el índice derecho colocado detrás del talón se extiende la pierna
hasta el máximo y se mide el ángulo poplíteo, se utiliza para evaluar la edad gestacional. A los 2
meses→ 100°, a los 5 meses→120°, a los 9 meses→160°, a los 12 meses→180°.
SIGNO DEL RETROCESO DE BRAZOS: Hallándose el niño en decúbito dorsal, se flexionan
pasivamente durante 5 segundos los antebrazos y a continuación se los extienden totalmente
tirando de las manos y se suelta. El signo es positivo si los brazos regresan rápidamente a la
posición de flexión.
ANGULO DE DORXIFLEXIÓN DEL PIE: Con la pierna en extensión, se flexiona el pie sobre está en
forma lenta y después de forma rápida: Ambas maniobras deben dar la misma medida: a los 3
meses→ 20°, ≥ 6 meses→ 30-70°.
Exploración de las fuerzas (solo en el niño mayor).

e) Reflejos: Osteotendinosos (bicipital, rotuliano, aquilino), cutáneos (cutáneo-plantar,

abdominal). De frontalismo, Arcaicos, hasta los 6 meses muy presentes y se van perdiendo,
al año ya no están, ver (prehensión, succión, puntos cardinales, reflejo de Moro, de
escalamiento, de marcha automática, de huída, de apoyo, maniobra de la bufanda,
osteotendinosos, patelar, etc.......).
f) Coordinación.
g) Sensibilidad.
h) Marcha.
i) Escritura(los más grandes).
EXAMEN SEMIOLÓGICO DEL RN:

Por las características propias del RN no permiten la realización de los mismos exámenes
semiológicos que se efectúan en el niño mayor.
Inspección:

a) Evaluación del sensorio: importa el llanto, la orientación hacia la luz, respuesta a ciertos
estímulos dolorosos (pellizco, etc), reflejos orales.
b) Posición del tronco, la cabeza y las extremidades: existe un predominio del tono flexor, con
postura en flexión de las 4 extremidades. En la mayoría de los niños, la cabeza está girada
en más de 45°, sin preferencia de algún lado en particular. Para valorar el sostén cefálico se
toman ambas manos del lactante en decúbito dorsal o ambos brazos si es muy pequeño y
se lo lleva lentamente hacia la posición sentada. Se observa la posición de la cabeza en
relación con el tronco y se evalúa si hay caída total hacia atrás, control parcial de la
cabeza, mantención de la cabeza en línea con el tronco o flexión de la cabeza por
delante del tronco. Suspensión ventral o tono axial de los extensores, en donde se suspende
al lactante en posición prona con la mano del examinador por debajo del tórax del niño. Se
observa el grado de extensión del dorso y grado de flexión de la cabeza por delante del
tronco. Lo mismo se hace con la suspensión dorsal, pero en este caso está más limitado el
sostén cefálico.
c) Actitud Normal del RN y lactante tierno.
d) Suspensión ventral o tono axial de los extensores, en donde se suspende al lactante en
posición prona con la mano del examinador por debajo del tórax del niño. Se observa el
grado de extensión del dorso y grado de flexión de la cabeza por delante del tronco. Lo
mismo se hace con la suspensión dorsal, pero en este caso está más limitado el sostén
cefálico.

e) Movilidad espontánea y provocada: Espontánea especialmente en los antebrazos y las

piernas. Al aplicar un estímulo doloroso, el niño responde en forma viva durante un cierto
tiempo, con un grito habitualmente de tonalidad aguda.
f) Reacciones oculares: - Reflejo ciliar: al rozar suavemente las pestañas, el RN cierra o
incrementa el cierre de los ojos, generalmente bilateral.
- Reflejos de ojos de muñeca: estando el niño con los ojos abiertos, se coloca en posición
vertical y se gira la cabeza de derecha a izquierda o viceversa, sobre su eje vertical.
Habitualmente los ojos se orientan hacia el lado contrario, con el retorno a la línea media,
manteniendo la mirada dirigida hacia delante. Edad de desaparición 5to-6to mes.
- Reflejo a la luz: hacemos incidir un rayo lumínico sobre la cara del niño, cierra sus ojos.
g) Tono muscular: Relacionados con la postura, la movilidad espontánea y provocada,
reacciones primarias y el enderezamiento Tono tipo Activo.
Tono pasivo: palpación, extensibilidad, pasividad (oposición al desplazamiento, resistencia a la
caída de una extremidad, etc.). Si se sostiene al niño de las axilas y se lo balancea, se puede
tener una impresión general del tono muscular en su conjunto.

Tonos pasivos:
a) Palpebral: se evalúa mediante apertura de los ojos con los dedos, lo que produce una
oposición como respuesta.
b) Del cuello: con el niño en decúbito supino, se gira la cabeza hacia un lado u otro fin de
evaluar la extensibilidad de los MM. La extensión del brazo y pierna del lado nasal, con
flexión de los MM del lado occipital La respuesta debe ser simétrica.

c) De los MMSS: signo de muelle del codo (retorno rápido del codo a su postura en flexión
luego de su extensión), Maniobra de la Bufanda (imposibilidad de llevar la mano en forma
pasiva hasta el hombro), caída del MMSS, ángulo de flexión de la mano con la muñeca
(normal 90°).
d) De los MMII: Se evalúa mediante maniobras como la del Angulo Poplíteo
(aproximadamente 90°), la flexión dorsal del pie (contacta el dorso del pie con su cara
anterior), bamboleo del pie.

e) Del tronco: flexión de la pelvis sobre el abdomen, lo que produce escasa movilización.

REFLEJOS DEL RN:

a) Sinérgicos:
- Prehensión Palmar: toda estimulación a nivel de las palmas provocan la reacción flexora de
los dedos. Esta respuesta desaparece entre los 9 meses siendo sustituido por la actividad
voluntaria.
- Reflejo de Moro: se explora con el niño en decúbito dorsal, se le toman ambas manos con
los MMSS en extensión, elevando algunos cm, y se lo suelta bruscamente, lo que lleva a la
aparición del reflejo. Primero se comprueba la abducción de los brazos, posteriormente la
aducción de los antebrazos, con llanto posterior. Desaparece a los 6 meses
aproximadamente.
Reflejo de Moro

b) Automatismos:
- Reflejos de los puntos cardinales: automatismo alimentario. Se obtiene mediante el roce de
las comisuras labiales. El niño responde con la abertura de la boca y lleva los labios hacia el
estímulo.
- Reflejo de succión: automatismo alimentario. Disminuye hacia el 6to mes. Se lo debe
explorar unas dos horas después de la alimentación.
- Reflejo extensor cruzado: de automatismo de enderezamiento y marcha. Se explora
mediante la estimulación de una pierna y con la extremidad en extensión, la otra se
flexiona, posteriormente se extiende y llega a cruzar la línea media, en un intento de suprimir
el estímulo.
- Reflejo de huída: automatismo de defensa que se produce al estimular la planta del pie con
la extremidad en extensión. La respuesta es la flexión de toda la extremidad. A menudo se
produce la extensión del dedo gordo (signo de Babinski).
- Control de la cabeza: asocia estímulos vestibulares + propioceptivos del cuello. Se explora
con el lactante sentado. Al incorporarlo tomado por los brazos, la cabeza cáe para atrás.
Existe un intento de mantener la cabeza erguida, mediante la acción de los músculos
flexores, pero igualmente la cabeza cáe. Observare los músculos ECM.
- Reflejo de elevación de la cabeza: es un reflejo de enderezamiento.
- Reflejo de enderezamiento (caudoapical): lo provocamos sosteniendo al niño por el tórax
en forma vertical, apoyando sus pies sobre una superficie plana dura. El neonato responde
con la extensión de los MMII en sentido caudoapical.
- Reflejo de marcha primaria: con el niño suspendido en forma vertical y ligeramente
inclinado y propulsado para adelante, se observa la realización de algunos pasos.
- Reflejo de marcha automática: cuando se sostiene al recién nacido verticalmente o
ligeramente inclinado hacia delante y se apoya la planta de los pies sobre un plano
resistente, se producen movimientos de marcha con propulsión rítmica alternativa de un
miembro inferior después del otro.
Marcha Automática.

- De escalamiento: provocado por el roce del dorso de los pies contra el borde de la mesa
de examen u otro obstáculo, los pies se elevan sobrepasándolo e iniciando la marcha
automática.

-
 - De apoyo primario: se sostiene al niño verticalmente, el contacto firme de las plantas de los
pies sobre la mesa provoca un aumento del tono extensor de los MMII y a veces también
del tronco. Por “tanteo” se establece el grado de capacidad del niño para sostener su
propio peso.

- Reflejo de paracaídas: se suspende al niño horizontalmente por la cintura, cara hacia abajo.
Cuando el examinador lo desciende, las extremidades inferiores son extendidas y
levemente abducidas con separación de los dedos, como para atenuar la caída.
- Otros reflejos: a) De búsqueda o de los 4 puntos cardinales: la excitación con la yema de
los dedos, de la comisura labial o de la parte media del labio superior o inferior produce: a1)
La rotación de la cabeza de modo de enfrentar la cavidad bucal al dedo excitador, para
proceder a la succión, así como protrusión del labio estimulado (hambre). a2) Alejamiento
de la boca hacia el lado opuesto (saciedad). a3) Desencadenamiento del movimiento
rítmicos oscilantes, búsqueda del pecho en el vacío.

-
c) De succión: El roce de los labios del RN con el nudillo de un dedo produce vigorosos
movimientos de succión (salvo saciedad).
d) De los Ojos de muñeca: Se gira pasivamente la cabeza de derecha a izquierda o
viceversa, sobre su eje vertical, los ojos efectúan una excursión en sentido inverso,
manteniendo la mirada dirigida hacia adelante.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y POSTURALES:

Reflejo Aparece Desparece
Apoyo primario RN 2 -3 mes
Moro RN 6m
Tónico cervical RN 5-6m
Prensión palmar RN 4-7m
Prensión plantar RN 9-10m
Búsqueda RN 12 meses
Marcha Automática RN 2-3 meses
Ojos de muñeca RN 1 mes
Paracaídas lateral 6m Persistente
Paracaídas horizontal 9-10m Persistente

EXPLORACIÓN DEL LACTANTE:

a) Inspección: Permite observar paulatinamente la desaparición de la actitud en flexión y la
presencia de una mayor movilidad. La presencia de movimientos anormales, tales como temblores,
mioclónias y otros pueden ser más evidentes a medida que crece el lactante.
b) Reflejos: los clásicos se encuentran presentes, aunque muchos de ellos desaparecen con el
crecimiento.
c) Tono muscular: El tono evoluciona lentamente desde la actitud en flexión, hasta llegar a la
postura erecta y la movilización activa de las extremidades en forma independiente. Deben
explorarse el tono de la cabeza, el tronco y los miembros.
El acto de sentarse constituye uno de los pilares de la maduración del lactante. La bipedestación
representa otro elemento evolutivo de mucha importancia en la evaluación neurológica del
lactante.
Para valorar el SOSTÉN CEFÁLICO se toman ambas manos del lactante en decúbito dorsal o ambos
brazos si es muy pequeño y se lo lleva lentamente hacia la posición sentada. Se observa la posición
de la cabeza en relación con el tronco y se evalúa si hay caída total hacia atrás, control parcial de
la cabeza, mantención de la cabeza en línea con el tronco o flexión de la cabeza por delante del
tronco. Suspensión ventral o tono axial de los extensores, en donde se suspende al lactante en
posición prona con la mano del examinador por debajo del tórax del niño. Se observa el grado de
extensión del dorso y grado de flexión de la cabeza por delante del tronco. Lo mismo se hace con
la suspensión dorsal, pero en este caso está más limitado el sostén cefálico.

TERCERA PARTE EXAMEN FÍSICO:

G: Genitales externos y Ano:

Hacer diagnostico clínico del sexo gonadal.

Sexo ambiguo (ambimorfismo genital).
Características habituales y transitorias:
- Crisis genital del RN (1er día de vida una genitorragia en la niña por acción
de estrógenos maternos, ingurgitación mamaria con secreción “leche de
brujas”.
- En el varón aumento transitorio del volumen del escroto.
- Evaluación de la edad gestacional (por testículo, escroto, vulva y nódulos
mamarios).
- En el ♂situación de las bolsas y palpación bimanual de los testículos.
- En la ♀ inspección de la vulva e introito vaginal y su neta separación del
ano, ausencia de sinequias labiales.
- Fimosis fisiológica.
- Hidrocele (acumulación de líquido en el testículo).
- Fimosis y Adherencias balanoprepuciales.
- Malformaciones congénitas:
- A) Epispadias (la uretra se abre en el dorso del pené).
- B) Hipospadia (la uretra se abre en la cara inferior del pené).
- C) Estenosis uretrales.
- Evaluación de procesos patológicos:
- A) Hernias inguinoescrotales.
- B) Infecciones (Orquiepididimarias, uretrales, balanoprepusiales,
vulvovaginales).
- C) Imperforación himeal.
- D) Procesos traumáticos, torsiones testiculares o de hidátide, violaciones.
- E) Criptorquidias y ectopias testiculares.
- F) Pubertad precoz.

Evaluar bien: escroto, grandes labios, vagina, pené, seno urogenital, etc......
El pene debe observarse detenidamente, ubicando el Meato Uretral por la posibilidad de una
corrección quirúrgica (hipospadia, epispadia, malformación urinaria alta. La semiología de las bolsas
detectará un posible hidrocele, hernias, quistes de cordón, testículo no descendido, etc.
Ano y Recto: Inspección del ano . Tacto rectal con dedo meñique, si es imprescindible.
Buscar: imperforación anal, estenosis rectal, prolapso rectal, fístulas ano-rectales, fisuras anales (con
dolor a la defecación), pólipos rectales, parasitosis (con prurito anal).

A: Abdomen y FFLL: Inspección, Auscultación, Palpación, Percusión.

Una Inspección ordenada incluye: Piel, Panículo Adiposo, Músculos Abdominales, Motilidad de la
pared abdominal, forma y dimensiones del vientre, ombligo y otras zonas herniarias. En la piel:
Interesa destacar, circulación venosa colateral, ictericia, hemorragias, edemas y todo tipo de
lesiones que puedan aparecer, así como cicatrices operatorias o accidentales. En el panículo
Adiposo ya fue analizado, pero lo más seguro es la palpación. En cuanto a los Músculos, la
hipertonía e hipotonía así como la ausencia congénita de los músculos abdominales a la
inspección, la Diastasis de los rectos, Vientre en Batracio común de los Desnutridos y/o Raquitismo
con hipotonía generalizada, relajación parietal extrema “vientre en péndulo”, hipo o atonías
generalizadas apreciado con el llanto o los movimientos, el abombamiento de uno o ambos
flancos, la ausencia total o parcial de los M. Abdominales (raro), afinamiento de la pared
Inspección, acortamiento congénito de los M. rectos. En cuanto a la Motilidad destacamos, que la
pared normal se mueve al compás de la respiración, ondas peristálticas visibles que son
movimientos de reptación (propios de las obstrucciones gastrointestinales, en especial píloro y
duodeno), respiración paradojal (retracción del abdomen en la inspiración y su protrusión en la
espiración que traduce una incoordinación motriz). En cuanto a la Forma y Tamaño del vientre,
tenemos el vientre grueso por alteraciones parietales, distensión líquida o gaseosa del tubo
digestivo, derrame peritoneales (ascitis, hemoperitoneo y otros), visceromegalias (hígado y/o bazo),
tumores o quistes.
Otro elemento a observar es también el Ombligo, región inguinal y el Cordón. El Cordón normal es
blanco-nacarado o blanco-azulado, contiene una gruesa vena central y dos arterias, cambios de
color (tinción verde o amarillenta, por meconio) es anormal, buscamos también Infecciones del
cordón (exudados serosos o purulentos, enrojecimiento, seudomembranas, granuloma, fetidez y/o
hemorragias, Onfalitis (infección del ombligo y periumbilical con exudado purulento, enrojecido y
fétido), granuloma umbilical, Ombligo amniótico, Ombligo cutáneo, Desviación umbilical, Hernia
umbilical, persistencia del conducto Órfalo- Mesentérico. Buscar también Hernias de la línea blanca
y hernias a nivel inguinal, Gastrosquisis.
Auscultación: Recogemos datos importantes como: ausencia o disminución de ruidos hidroaéreos,
en el íleo paralítico y en etapas avanzadas de las peritonitis y las oclusiones.0

Palpación: las manos del examinador deben estar limpias, tibias, secas y con las uñas cortas y al
mejor palpación se logra sentándose al lado de la cama, Se palpa con al mano plana, utilizando la
cara palmar de las falanges y no las puntas. En el niño pequeño, basta hacerlo con el 2do y 3er
dedo unidos y extendidos o levemente flexionados. Se realiza con el niño en decúbito supino y si el
niño es grande pedirle que flexione suavemente las rodillas, para palpar su vientre. Se palpa con la
mano derecha del lado derecho y con la mano izquierda del lado izquierdo, salvo en la exploración
de los Flancos, donde la mano se apoya en ésta y la otra en el abdomen. Se comienza por la
palpación superficial: casi acariciando el abdomen. En la palpación profunda salvo el hecho de
que el niño se muy obeso o con gran desarrollo muscular, está palpación permitirá apreciar la
columna vertebral, el M. psoas, la aorta, el colon descendente, el polo inferior del bazo y el borde
inferior hepático, cuando estás 2 últimas vísceras no sobrepasan el reborde costal su palpación se
logra, sólo a expensas de una pared muscular hipotónica y enganchando el borde de la parrilla
ósea, con los dedos algo flexionados.
El Hígado del lactante, el borde inferior se palpa a 1,5-2 cm del reborde costal, LMC y borde superior
5to a 6to costilla. El hígado se palpa bien hasta los 6 años aprox. “El hígado va a la escuela”.
El bazo del lactante es más posterior y más profundo que el del adulto. Se palpa bien hasta el año
de vida aprox. “El bazo no va al escuela”.
Palpación del hígado: debemos considerar, forma, consistencia, sensibilidad, características de la
superficie y borde inferior.
En cuanto a la palpación simple, nos debemos ubicar a la derecha del paciente y colocar la mano
derecha de plano, sobre el abdomen, en posición transversal o siguiendo el eje del cuerpo.
Conviene comenzar buscando el borde hepático de abajo hacia arriba. Si el niño colabora debe
solicitarse que inspire profundamente, para lograr cierto descenso del hígado. Existen otras
maniobras como la de Mathieu, Devoto (> 3 años), Wijnhoff que no las detallaremos.

Palpación del bazo: se realiza con el niño acostado en decúbito lateral derecho, con el MMII
derecho extendido y el izquierdo flexionado sobre la pelvis, el examinador se ubica sobre el lado
izquierdo y utiliza su mano izquierda o ambas, con los dedos ligeramente en gancho, bajo la parrilla
costal, tratando de enganchar el polo inferior del bazo. En las grandes esplenomegalias conviene
comenzar la palpación de abajo hacia arriba hasta encontrar el bazo. Otro método es con el niño
en decúbito supino, el examinador se sitúa a la izquierda del paciente, colocando la palma de la
mano derecha sobre la parte inferior izquierda del tórax, los dedos se deslizan por debajo del
reborde costal de ese lado hacia abajo, buscando el polo o el borde esplénico.

Percusión del Hígado: se puede reconocer el tamaño y la sensibilidad del hígado: percusión
superior: se comienza a nivel de la línea medio clavícular derecha, desde el 2do espacio intercostal
hacia abajo (reborde costal). Se reconoce el borde inferior mediante una percusión suave de la
pared abdominal, comenzando en la fosa ilíaca derecha y dirigida hacia arriba. Está última
percusión es útil también para detectar dolor, sobre todo en niños pequeños los cuales responden
con llanto o contractura brusca de los músculos abdominales. Se puede percutir la matidez
esplénica en el flanco izquierdo según el tamaño del bazo.

Percusión del bazo: se percute la zona inferior del hemotórax izquierdo, cara anterior y lateral,
correspondiente al espacio de Traube que es generalmente sonoro, la matidez se debe a
esplenomegalia o a procesos anormales que ocupan la base del hemotórax izquierdo.

Percusión abdominal: permite detectar la presencia de: Hepatomegalia (percusión suave de la

pared del hemiabdomen derecho), Esplenomegalia (percusión suave del hemiabdomen izquierdo),
ascitis (percusión de todo el abdomen, lo que traduce un ascitis de gran volumen) o desplazable
(se coloca al paciente alternativamente sobre uno y otro flanco y tratando de percutir la zona de
matidez que viene a ocupar un flanco previamente sonoro).

Algunas causas de Hepatomegalia y Esplenomegalia:

ESPLENOMEGALIA:
Infecciones y parasitosis (Sífilis, BK, Toxoplasmosis).
Enfermedades de la sangre (anemia carencial, hemolítica, púrpura, hemopoyesis
extramedular).
Infiltración del bazo por células patológicas (leucemias, linfomas, histiocitosis).
Aumento de la presión venosa de la esplénica y/o vena porta.
Enfermedades de sistemas (lupus, artritis reumatoidea, etc).
Procesos propios de bazo (quistes, tumores, hemorragias).

HEPATOMEGALIA
MECANISMO CONDICIÓN
INFLAMACIÓN Hepatitis viral, Síndrome Torch, Hepatitis
neonatal, Absceso hepático, Colestasis intra y
extrahepática, Drogas (Isoniazida, Metildopa,
Sulfamidas, Propiluracilo, etc).
CONGESTIÓN Falla cardiaca congestiva, taponamiento
pericárdico, Síndrome de Budd-Chiari,
Obstrucción de la vena cava, Enfermedad
 veno oclusiva.
ENFERMEDADES DE DEPÓSITO Lipoidosis, Mucopolisacaridosis, Glicogenosis,
Amiloidosis, Deficiencia de alfa-1-tripsina,
Enfermedad de Wilson, Depósito de Fe++,
Hígado graso 2dario a desnutrición, etc…..
INFILTRACIÓN CELULAR Leucemias, Linfomas, histiocitosis, metástasis,
Eritroblastosis fetal.
HIPERPLASIA DEL SISTEMA RETÍCULO ENDOTELIAL Infección extrínseca del hígado, septicemia,
hepatitis granulomatosa (sarcoidosis, BK, etc),
túmores extrínsecos, hipervitaminosis A.
TUMORES INTRÍNSECOS DEL HÍGADO Hemangioblastoma, hamartomas,
hepatoblastoma.
FIBROSIS Cirrosis, Enfermedad hepática poliquística,
fibrosis hepática congénita.

Fosas Lumbares: Aquí aprovechamos a realizar el examen del aparato urinario. Tenemos que tener
en cuenta que el riñón normalmente no se palpa en el niño. Puede palparse en el neonato, donde
la flaccidez muscular, propia de la edad, lo permite.

Palpación renal: se realiza con el paciente en posición decúbito dorsal. El mejor método paliatorio
es bimanual. Se coloca una mano, la contraria al riñón que se quiere palpar-atrás, en el ángulo
costo –muscular, debajo de las costillas; la mano anterior, la correspondiente al riñón que se quiere
palpar, se coloca casi vertical en el hipocondrio por fuera del recto. Para que el riñón se palpe
debe estar aumentado de tamaño o colocado fuera de su sitio habitual. En el RN pueden
comprobarse tumores renales importantes que corresponden generalmente a riñón poliquístico o a
hidronefrosis. En los niños mayores debemos descartar tumores malignos (Tumor de Wilms,
Neuroblastoma, Uropatías, etc…)

T: Tórax:
Cardiovascular: Inspección, Palpación, Auscultación.
Inspección: a) Morfología general: - crecimiento (el patrón habitual de crecimiento en lactantes
con insuficiencia cardiaca y/o hipoxemia crónica severa, consiste en el retaso o detención de la
curva ponderal, con talla y perímetro craneano normales.
Rasgos externos sugestivos de Síndrome malformativo: ¿Se trata de una cardiopatía aislada o
constituye parte de un complejo malformativo congénito? Sabiendo que alrededor del 25% de las
cardiopatías congénitas se presentan en los Síndromes malformativos y por su mayor frecuencia en
el Síndrome de Down.
b) Coloración de piel y mucosas: - Cianosis: destacar si se trata de una cianosis central (labios,
lengua, más generalizada, se ve en piel y mucosas) o periférica (lóbulos de las orejas, punta de la
nariz, pómulos, mejillas, lecho subungueal, dedos de la mano, no se ve en mucosas) comprobando
también el color antes y después del llanto.
- Palidez cutáneo-mucosa.
- Actitud general del niño (tolera el decúbito).
- verificar la presencia de tos-disnea-polipnea.

c) Inspección de extremidades: manos, dedos (la hipoxemia crónica produce una deformación
característica de los dedos de las manos y los pies, denominada hipocratismo digital, con “uñas en
vidrio de reloj” y “falange distal en palillo de tambor “ “acropaquia”.
d) Cuello: Ingurgitación yugular en el niño es un signo que traduce el aumento de la presión venos
central que acompaña la insuficiencia cardiaca derecha, especialmente el taponamiento
cardiaco. Un latido supraesternal visible es un excelente signo que denuncia la dilatación del
tronco arterial braquicefálico en la Coartación de la Aorta.
e) Tórax: observar el patrón respiratorio: con polipnea, tirajes, estridor, chillidos respiratorios, etc.
Deformaciones torácicas.
Palpación: a) Latidos precordiales: en condiciones de reposo, la punta cardiaca del niño normal
presenta un único latido palpable, poco intenso y bien localizado a nivel del 4to E.I.Izquierdo sobre
LMC. Este impulso se debe exclusivamente a la acción del ápex del VI.
El crecimiento VI se caracteriza por el desplazamiento del impulso apical hacia abajo y a la
izquierda, con aumento de la extensión de dicho latido a varios espacios intercostales.
El crecimiento VD se reconoce por la palpación de un impulso paraesternal izquierdo, que puede
llegar a ser visible en forma de levantamiento sistólico de la parte baja del esternón y el epigastrio.
g) Frémitos: la comprobación de un frémito-habitualmente sistólico- tiene una doble importancia:
permite asegurar que estamos frente a una anomalía orgánica y facilita la localización del
epicentro del soplo.
h) Pulsos arteriales: La palpación del pulso radial puede ser muy difícil en el lactante por la
pequeñez del diámetro de la arteria radial, más sencilla es la palpación de los PULSOS FEMORALES,
CAROTÍDEOS, debiéndose buscar la sincronía de ellos. Si están:
a) Disminuido en los 4 MM: Síndrome de bajo gasto circulatorio (taquiarritmia, estenosis Ao crítica,
etc).
b) Aumentados en los 4 MM: Pulsos Saltones, escape de sangre de la Aorta hacia un sector de baja
presión (ductus, insuficiencia Ao, etc).
c) los pulsos son asimétricos: abolición en los MMII (Coartación de la Ao).
i) Palpación del abdomen: hígado congestivo sugestivo de insuficiencia cardiaca derecha
(aumento del tamaño, de la consistencia, carácter doloroso).
Auscultación: a) Frecuencia y Ritmo cardiaco: el primer concepto a destacar es la normal
variabilidad de la frecuencia cardíaca que se observa a todas las edades. Además es conocido
que el corazón fetal, neonatal y del lactante exhibe un ritmo rápido fisiológico si se lo compara con
el niño mayor.
Taquicardia: ritmo rápido persistente, mayor de 150 pm en el primer año, mayor de 100 pm en edad
escolar.
Taquicardia no sinusal: FC>200 pm.
Bradicardia: ritmo lento persistente, <100 pm en el lactante, RN, <70 en escolares.

EDAD DESPIERTO EN REPOSO DURMIENDO

(FC mínima)
NEONATO (1 semana) 120 80
LACTANTE 130-140 80
1-4 AÑOS 110-120 70
5-10 AÑOS 90-100 60
MAYORES DE 10 AÑOS 55-90 50

RUIDOS CARDIACOS: 1e ruido y 2do ruido se auscultan siempre.

1er ruido coincide con el inicio de la sístole ventricular. 2do ruido coincide con el final sístole
ventricular.
3er ruido fisiológico se ausculta con frecuencia que coincide con el comienzo del llenado diastólico
de los ventrículos.
SOPLOS: vibraciones audibles que ocupan una parte o la totalidad del ciclo cardiaco, generadas
por turbulencias en la corriente sanguínea, debido a cambios geométricos de las cavidades/vasos
y/o de la velocidad de la sangre que fluye por dichos conductos.
Un soplo es funcional: planteamos estructuras normales. La prevalencia de estos soplos es máxima
de 3-5 años. Su intensidad aumenta en los estados hiperquinéticos-fiebre, ansiedad, ejercicios físicos,
no sobrepasando el grado 3/6, varían con la posiciones del cuerpo, las fases de la respiración y
maniobras de Valsalva.
Un soplo Orgánico: denuncia una anomalía congénita o adquirida de las estructuras intracardiacas
o de los grandes vasos próximos al corazón que producen velocidades de flujo patológicas.
SOPLO:
INTENSIDAD: 6 grados:
I: mínimo, sólo se oye al concentrarse en la auscultación.
II: Débil, pero se oye sin dificultad al comenzar el examen.
III: Intenso, sin frémito.
IV: Intenso, con frémito.
V: Muy intenso, se sigue escuchando apoyando el borde del estetoscopio.
VI: Máximo, se oye con el estetoscopio separado de la pared torácica.
Los soplos 4/6 o más intensos son siempre “orgánicos”.
UBICACIÓN EN EL CICLO CARDIACO:
- SISTÓLICO: Entre R1 y R2.
-DIASTÓLICO: Entre el comienzo de la diástole enseguida de R2.
LOCALIZACIÓN: - Basal.
- Apical.
- Del 4to EII, paraesternal.
- Del 3er EII, lateroesternal.
- Dorsal.

Signos cardinales que descartan un soplo funcional:

• Soplo pansistólico y diastólico.

• Soplo con intensidad igual o mayor a 3/6.
• Punto de máxima intensidad en borde esternal izquierdo alto.
• Soplo rudo.
• Presencia de click protosistólico y mesosistólico.
• Segundo ruido cardíaco anormal.

Respiratorio: Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación.

INSPECCIÓN: a) Debe observarse la respiración del niño, cuando aún está tranquilo, en el regazo de
su madre o entregado a una actividad espontánea. El aumento de la frecuencia respiratoria, o
polipnea, en un niño menor de 5 años previamente sano, cuando va acompañado de tos y fiebre,
puede ser síntoma de una neumonía o de una enfermedad infecciosa del pulmón, por eso es
importante observar la frecuencia respiratoria.

EDAD FRECUENCIA RESPIRATORIA

POLIPNEA.
O-2 MESES ≧60 rpm
3-11 MESES ≧50 rpm
12 MESES-4 AÑOS ≧40 rpm

e) Inspección del tórax y abdomen: ver la expansión torácica y la participación del diafragma
en el acto respiratorio. Rn y lactante la respiración es fundamentalmente toracoabdominal.
Ver las características del tórax, en cuanto a forma, simetría, existencia de masas
pectorales. Forma (Pectus carinatum = protrusión esternal, Pectus excavatum = en embudo,
tórax en barril, asimétrico, etc… Recordar que el lactante tiene tórax más redondeado que
los niños mayores, y cuando presenta obstrucción difusa de la vía aérea esta forma se
exagera, en forma de tonel.
f) La piel: si ofrece modificaciones como Cianosis, Palidez, etc.
g) Tirajes: depresión de las partes blandas del tórax, durante la inspiración que denota una
falta de permeabilidad de la vía aérea, los tejidos blandos que rodean al tórax son
aspirados en ese momento y se hunden o deprimen. Existen varios tipos supraclavicular,
intercostal (alto y bajo), subcostal.
h) Aleteo nasal: agrandamiento de las narinas durante la inspiración, que se produce por
contracción de los músculos dilatadores de la nariz (anterior y posterior) e indican esfuerzo
mayor para respirar. Valor como indicador de disnea y a veces como indicador de dolor
(pleuritis, traumatismo de tórax).
i) Cabeceo: desplazamiento de la cabeza hacia delante, por flexión del cuello, coincidente
con la inspiración.
j) Quejidos, sibilancias, estridor: reflejan obstrucción respiratoria. El estridor habla de Obs.Resp
alta.
PALPACIÓN:

Palpación de la tráquea: es útil para apreciar posibles desviaciones mediastínicas. Cuando existe
diferencia de presión o volumen entre ambos hemotórax, la tráquea se desvía. La maniobra para
explorar la tráquea es utilizando el dedo índice y requiere la fijación de la cabeza del niño en ligera
extensión. Entonces colocamos el índice de la mano que palpa en la muesca supraesternal y se
desliza suavemente hacia adentro del plano medio sagital. Si el dedo se introduce a un lado de la
tráquea, índica que ella está desviada hacia el lado opuesto. En el niño mayor se explora con dos
dedos como en el adulto.

Es importante estudiar la posición de las costillas, el tamaño de los espacios intercostales, las
regiones vecinas (huecos supraclaviculares, axilares) y examinar cuidadosamente la columna
vertebral (incurvaciones, deformaciones, etc).

Elasticidad: La pared inferior del tórax siempre es elástica y se busca colocándose al costado del
paciente, con una mano en la cara anterior y otra en la posterior, comprimiendo ambas en sentido
opuesto y en diferentes niveles. La elasticidad disminuye por ejemplo en los derrames o las pleuritis,
condensaciones extensas…….

Expansibilidad: se explora en pediatría cuando el niño colabora. En el lactante y el preescolar se

valora mediante la inspección del tórax y el abdomen superior durante la respiración habitual.

Vibraciones: Requiere la colaboración del niño, por lo que en lactantes y en preescolares rara vez se
realiza. Además como el pulmón del niño siempre vibra mucho, es conveniente confirmar los
hallazgos palpatorios por la auscultación de la voz, de igual valor semiológico. Al aplicar la palma
de la mano o su borde cubital sobre la pared torácica, se perciben las vibraciones vocales iniciadas
en la laringe, cuando el niño habla, llora, cuenta o tose, trasmitida por el árbol traqueobronquial y el
pulmón.

Se perciben mejor las palabras de tonos altos, como 33, lo que se realiza en niños mayores y
adolescentes. Las vibraciones se perciben mejor en las vías de mayor diámetro (tráquea y
bronquios) y en el hemotórax derecho, donde el bronquio es más corto y más ancho. Adquieren su
máxima intensidad en la proyección laríngea, en la base del cuello, en las regiones interescapulares
y en el segundo espacio intercostal, en la cara anterior, excepto en la región mamaria de las
adolescentes y en la proyección de las áreas cardíaca y hepática.

VIBRACIONES:

AUMENTADAS Desnutridos, Condensación parenquimatosa a

bronquio permeable, Cavidades con
bronquio permeable rodeadas de
condensación y próximas ala pared.
DISMINUIDAS ↑de la masa muscular, El Edema, los Obesos,
Derrames, Neumotórax.

PERCUSIÓN: Consiste en la percusión de sonidos mediante golpes suaves sobre la pared torácica. La
pared anterior se percute generalmente con el niño acostado y la posterior y lateral, con el niño
sentado, lo que en niños pequeños requiere la ayuda de la madre de la madre u otra persona. La
resonancia normal es clara por debajo de las clavículas y en los 2 primeros espacios intercostales,
disminuye a la izquierda a la altura de la 3era costilla por la presencia del corazón y a la derecha
desde el 6to espacio intercostal, por la presencia del hígado. Las caras laterales suenan menos que
la anterior y más que la posterior. A la izquierda en la zona anterior e inferior, se encuentra un área
de sonoridad aumentada que corresponde a la cámara gástrica (espacio de Traube).

SONORIDAD:
DISMINUIDA ↑de la masa pleural, la grasa, glándula
mamaria, derrames pleurales.
AUMENTADADA ↑del contenido aéreo (hipersonoridad).

Derrames Pleurales: en cavidad libre: cuando son de mediana intensidad, el límite superior de la
matidez tiene su punto más bajo a nivel de la columna, asciende y llega al máximo en la zona
escapular para descender, luego, en la cara anterior, configura la Curva de Damoiseau que explíca
la mayor capacidad de la cavidad pleural en la línea axilar. La matidez debe buscarse en posición
sentada, de pie y en decúbito lateral cuando se sospecha un derrame en cavidad libre.

AUSCULTACIÓN: Es aconsejable auscultar en un ambiente tranquilo y con el niño sin ropa. Los más
pequeños se examinan en brazos de su madre, iniciando el procedimiento por el dorso para
provocar menos ansiedad. Se debe auscultar en forma segmentaria, para topografiar el proceso en
curso. Si el paciente colabora se le pide que respire con frecuencia alta “jadeando”, sin hacer ruido
con la respiración. En los más pequeños es útil utilizar el llanto, porque se intensifica la ventilación
pulmonar y se aprecia mejor, cuando existe broncofonía. Los ruidos respiratorios se perciben en
inspiración y en espiración. El MAV: se ausculta mejor en las regiones parahiliares, supraclaviculares,
axilares. Es más fuerte a derecha que a la izquierda por mayor calibre bronquial de ese lado. El
MAV no se ausculta en caso de Atelectasia, Neumotórax, derrame, sustitución parenquimatosa
sólida o quística. Se modifica en la broncoobstrucción.

SOPLOS: No son ruidos sobreagregados ni se crean por alteraciones de los tejidos. El parénquima
pulmonar alterado sirve como micrófono trasmisor del soplo laringotraqueal. A) Tubario: Neumónico
o de condensación. Timbre rudo y sonoridad alta, auscultable en los 2 tiempos, aunque más intenso
en la inspiración, similar a “soplar en un tubo hueco”. Se observa en condensación parenquimatosa
con bronquio permeable. B) Pleural: Es el soplo tubario distorsionado por una capa de líquido
interpuesta entre el oído y el parénquima pulmonar condensado. Menos intenso, algo velado y
lejano, tonalidad alta y auscultable casi exclusivamente en espiración “soplo en e”. Se oye en los
derrames pleurales serofibrinosos o serosos, menos en los hemorrágicos y purulentos. C) Anfóricos:
Ruido similar al que se provoca soplar en una “botella vacía”. Se ausculta en neumotórax con fístula
broncopleural. D) Soplo tubario modificado por la interposición de una cavidad aérea, rodeada de
tejido pulmonar condensado. Poco frecuente en pediatría.

ESTERTORES: No se oyen durante la respiración normal. Siempre son patológicos. Se producen

durante los movimientos respiratorios, por movilizar secreciones existentes en la luz canalicular o en
los alvéolos o al pasar el aire por zonas estrechas.

Estertores Secos: Muestran una obstrucción parcial de la vía aérea, extrínseca o intrínseca y la
presencia de exudados bronquiales adherentes. Se dividen en Runcus, Gemidos, Sibilancias. Runcus
(origen en bronquio grueso), Gemidos (origen en medianos), Sibilancias (los de pequeño calibre).
Runcus sobretodo son inspiratorios, Gemidos y sibilancias son espiratorios. Puede modificarse con la
tos (desaparecer). Es posible hallarlos en el inicio de una Bronquiolitis aguda y auscultarlos también
en el Asma del niño, donde las Sibilancias son características.

Estertores húmedos: Se dividen en Crepitantes y Subcrepitantes.

Crepitantes: Crepitaciones finas, rápidas y sucesivas que ocurren durante la inspiración y a veces
sólo al final de está. Se originan en el alvéolo y son signo de lesión parenquimatosa: Neumonías.

Subcrepitantes: Más irregulares que los anteriores, se modifican de una respiración a otra y pueden
incluso desaparecer con la tos. Se oyen en los 2 tiempos, pero más en la espiración, y se beben al
estallido de burbujas superficiales en las secreciones que obstruyen el bronquio o la interrupción de
la columna aérea por mucosidades, cuyas burbujas al romperse producen tales sonidos. Se dividen
en finos (se modifican con la tos), medianos (bronquios medianos) y gruesos (traquea y bronquios).
Otros ruidos: Roces pleurales, se producen al roce de las 2 hojas pleurales inflamadas. Se auscultan
en los 2 tiempos. Se oye mejor en las bases. “Como frotar cuero nuevo”. Se dan en Pleuritis seca y
derrames.

Voz: Broncofonía: intensificación de la voz auscultada. Aparece en las densificaciones pulmonares

con bronquio permeable. Pectoriloquia, exageración de la anterior “voz articulada, articulación de
la palabra”, se da en condensaciones a bronquio permeable, Pectoriloquia áfona, cuando existe
un derrame pleural la auscultación del límite superior ofrece la emisión de voz con resonancia
aguda, balbuceante, nasal, temblorosa, “voz de cabra”. Egofonía, timbre velado, se da en
derrames pleurales.

Voz anfórica (metálica y anfórica, en Neumotórax). Voz cavernosa (cavidad o caverna del
pulmón). Abolición o disminución de la resonancia vocal (obstrucciones bronquiales, neumatosis,
derrames o engrosamiento pleural, etc).

O: Orificios: Ojos, Oídos (supuración, dolor, etc...), Nariz, Garganta, Dientes aprovechamos.
IMPORTANCIA DE LA INSPECCIÓN DE LA BOCAS Y DE LA FARINGE:
 La gran frecuencia de infecciones faríngeas agudas, bacterianas y virósicas.
 La gran frecuencia de la hiperplasia del tejido linfoideo del anillo linfático de Waldeyer.
 La gran frecuencia de infecciones de la mucosa bucal (estomatitis aguda): Eritematosa no
específicas, Eritematosas específicas de enfermedades eruptivas (enantema sarampionoso,
signo de Koplik), Aftosas (alérgica, gingivoestomatitis, herpética, térmicas o cáusticas),
muguet.
 La frecuencia de alteraciones morfológicas de la bóveda palatina (paladar ojival de los
adenoideos) y malformaciones congénitas (palatosquisis)
 Información suministrada por el examen de la dentición en relación con: edad dentaria
(adelantos y retados en la dentición), coloraciones anormales y caracteres del esmalte en
las piezas dentarias, maloclusión, caries.
INSPECCIÓN DE LOS LABIOS:
En el examen de los labios se realiza cuando el niño está tranquilo, ya que el llanto o la excitación
cambian sus características:
 Color de los labios. Se alteran en disturbios metabólicos pigmentarios → “ictericia”,
problemas circulatorios → “Shock”, hiperemia inflamatoria, trastornos del metabolismo
férrico → anemia, intoxicaciones → metahemoglobinemia por nitratos, trastornos de la
oxigenación → cianosis.
 Alteraciones congénitas: labio leporino, hipertrofia congénita de los labios, frenillo labial de
inserción ósea baja.
 Alteraciones adquiridas: tubérculos y placas se succión.
 Fisuras angulares o perléche.
 Regadías sifilíticas.
 Queilitis, Queilosis
 Quiste mucoso de retención.

INSPECCIÓN DE LAS MUCOSAS YUGAL Y PALATINA:

 Muget.
 Gingivoestomatitis herpética.
 Estomatitis “aftosa” recurrente.
 Signo de Koplik, aparece en el período de invasión del sarampión, generalmente 24
horas antes de la erupción como micropápulas blancogrisáceas, con aspecto de
granos de sémola, rodeada de un halo congestivo situada en la mucosa bucal a la
altura de los molares inferiores.
 Aftas de Vendar.
 Hendidura palatina, uni o bilateral limitada al paladar blando u óseo, que coincide
o no con labio leporino. Puede interferir con la alimentación natural.
  Perlas epiteliales de Epstein o nódulos de Bohn, frecuentes en el RN, vesículas del
tamaño de una cabeza de alfiler, situadas en la bóveda palatina, quistes de
retención de glándulas mucosas, carentes de significado patológicos.
 Vesículas de varicela.
 Congestión y edema del orificio de Stenon.

INSPECCIÓN DE LA LENGUA:
 Macroglosia. Aumento del volumen de la lengua. Se observa en Síndrome de Down, etc.
 Microglosia. Acompaña en general a la hipoplasia del maxilar inferior (micrognatia)
 Asimétrica diferente desarrollo en ambas mitades. Hemihipertrofía. Atrofia neurogénica.
 Glosoptosis, tendencia de la lengua a caer hacia atrás.
 Fisurada, grieta más lisas y marcadas. Constitucional 10%.
 Dolorosa, “Glosodinia”, dolor espontáneo, al tacto o al ingerir alimentos. Anemias
ferropénicas, estomatitis, Avitaminosis.
 Aframbuesada, papilas hipertroficas sobre fondo rojo intenso con restos de saburra central y
posterior. Escarlatina, síndromes febriles.
 Azul, cianótica y de mayor tamaño. Cardiopatías cianóticas, insuficiencia respiratoria.
 Saburral, material blanquecino entre papilas. Infecciones, ayuno,, vómitos, uremia,
respiración bucal.
 Lengua seca o de loro, se observa en la deshidratación, infecciones graves, uremia,
acidosis, avitaminosis A, en la intoxicación atropínica.
 Lengua geográfica en dorso y bordes, placas de mucosa descamada de contornos
festoneados y policíclicos. A veces procesos alérgicos.
 Lengua escrotal, generalmente congénita. Surcos profundos en n° variable. Síndrome de
Down. 1-2% escolares.
 Lengua atrófica, roja a veces brillante y pálida, sin papilas, ligeramente edematosa debida
a carencias vitamínicas múltiples. Enfermedad celíaca, síndromes malabsortivos

FOSAS NASALES Y OÍDOS:

FOSAS NASALES:

CORIZAS (Corrimiento nasal):

DEL RN:
 Purulenta: estafilocócico.
 Serosanguínolenta: unilateral (difteria nasal) , bilateral (lúes congénita).
 Serosa: virósicos, alérgicos, del período de invasión de enfermedades eruptivas.
LACTANTE Y PREESCOLAR:
 Purulentas: unilateral (cuerpo extraño), bilateral (bacterianos).
 Hemáticas (escorbuto, enfermedades hemorragíparas).

OÍDOS:
Comprende la semiología del pabellón auricular, conducto auditivo externo y tímpanos.
Pabellón auricular: situación, su modelado y la consistencia del cartílago.
Situación: cuadros patológicos se caracterizan por implantación anormalmente baja del pabellón,
en relación con los componentes del macizo facial, por ejemplo en Agenesia renal.
Ocasionalmente se observa el orificio de una Fístula preauricular en la raíz del hélix.
Modelado y consistencia cartilaginosa: Síndrome de Down el pabellón es tosco y a veces con
anormalidades del desarrollo.
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO: inspeccionar por la frecuencia de OTITIS MEDIAS SUPURADAS, debe
observarse si hay secreciones purulentas en el conducto, eventualmente se puede comprimir el
conducto, por detrás del lóbulo, de adentro afuera para favorecer la aparición de la secreción.
TÍMPANOS: Debe efectuarse la otoscopia. La investigación del dolor timpánico por proceso
infeccioso del oído medio se efectúa por presión del trago (signo de Vacher). Cuando es positivo,
aparece llanto.
OJOS:
Puede mostrar: manchas de Brushfield, del iris, y del epicanto en el síndrome de Down. Anillo de
Kayser-Fleisher en la córnea, en la enfermedad de Wilson. Telangiectasias conjuntivales en el
síndrome de Stuge-Weber, Albinismo, carencias vitamínicas.
Infecciones adquiridas: gonocócica, virósica, bacteriana. Malformaciones congénitas,
microoftalmia, enoftalmía, cuadros metabólicos, hundimiento ocular, sequedad conjuntival de la
deshidratación, enfermedades neurológicas, signo del sol poniente de las hidrocefalias, nistagmo
congénito, ptosis palpebral en la miastenia.
Resumen de la Historia Clínica en Pediatría:
 Ficha Patronímica.
 Antecedentes Ambientales.
 Antecedentes Familiares.
 Antecedentes Personales.
 Enfermedad actual.

RN/Lactante/preescolar/escolar de………..días/semanas/meses/años, de sexo………., raza……,

procedente de………., de aceptable o deficitario MSEC, con o sin AF a destacar, producto de tal
gestación, embarazo mal o bien controlado, mal o bien tolerado, parto, posparto, peso al nacer,
talla al nacer, perímetro craneano al nacer, Apgar . Correctamente o incorrectamente inmunizado,
bien o mal alimentado, con desarrollo y crecimiento adecuado o no para la edad , que consulta
en emergencia, hospital, policlínica o a unidad móvil, etc por cuadro de tantas horas, días o
semanas de evolución, caracterizado por……, por lo cual se hizo tal cosa en tal lugar o fue
trasladado directamente a hospital, ingresando por emergencia o no (Triage previo) y por tal motivo
se lo interna en sala de……, con estás medidas de tratamiento, y que al exámen físico se le
encontró………..

Diagnósticos en pediatría:

1) Morfológico: La gran mayoría son normales, pero si no hablamos por ejemplo de caracteres
morfológicos del niño Down, hipotiroidismo, Adenoidismo, etc...................
2) Crecimiento y desarrollo: Crecimiento: a) Medidas antropométricas al nacer y actuales,
percentilos (peso, talla, perímetro cráneano, etc). b) Velocidad de Crecimiento: curvas +
carné pediátrico. c) Panículo Adiposo en el examen físico. d) Historia Alimentaría.
Desarrollo: las 4 áreas del desarrollo (motora, coordinación, personal social, lenguaje) +
maduración ósea, sexual y dentaria.
Aquí podemos plantear de un diagnóstico Nutricional, que lo podemos dividir en:
a) Inespecífico: valorando el peso, la talla para su edad y el panículo adiposo y también
evaluar la alimentación del niño.
b) Específico: datos clínicos que nos permitan plantear carencias específicas como anemia
clínica o elementos de raquitismo.

3) Patológico o Nosológico: ejemplo Crisis Bronco-obstructiva moderada, severa, leve o

probable Infección Urinaria con convulsiones febriles. Señalar además las posibles
complicaciones existentes en ese momento si así lo amerita.
4) Posibles diagnósticos diferenciales.

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BIBLIOGRAFÍA:
 GENTILE-RAMOS Y COL (SEMIOLOGÍA PEDIATRÍACA).
 C. BAUZÁ: (SEMIOLOGÍA FÍSICA Y SEMIOLOGÍA DEL LACTANTE)
 NELSON: TRATADO DE PEDIATRÍA.
 JOSÉ GRÜMBERG: TEMAS DE PEDIATRÍA TOMO I Y II.
 APORTES TEÓRICOS.