GC-T10A-DI-PR-140

ADOPCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

MACROPROCESO PROC
EVALUACIÓN Y MEJORA CONTINUA GESTIÓN DE L
OBJETIVO
Estandarizar el procedimiento de adopción de guias de practica clinica basadas en evidencia cientifica, para la atención d
que atiende con mayor frecuencia en cada servicio de la Unidad de Servicios
CONTROL de Salud Suba.
DE DOCUMENTO
Versión Fecha Descripción de la modificación
01 MARZO DE 2017 Lanzamiento

PARTICIPANTES DEL PROCEDIMIENTO

Coordinador de implementación de GPC
Lideres de Servicios asistenciales
Subgerente de Servicios
RECOMENDACIONES GENERALES EN LA EJECUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
Aspectos Seguridad de la Información:
• Identifique y clasifique aquella información de vital importancia para la gestión y que por ende requiere ser protegida.
• Organice la información identificada y clasificada en carpetas que permitan el fácil acceso y ubicación de los archivos cus
• Es importante realizar Backups de la información periódicamente como por ejemplo la base de datos de usuarios incluido
domiciliario del Fondo Financiero.
• No abra correos de dudosa procedencia.
• No realice apertura de memorias USB o dispositivos de almacenamiento sin que se hayan filtrado por el Antivirus.
• En caso de ser usuario de los sistemas de información, debe garantizar el uso privado y exclusivo de su clave de acceso.

Aspectos Gestión del Riesgo Ocupacional:

• Siga las recomendaciones y consejos de salud ocupacional, en lo relacionado a higiene corporal, como por ejemplo la po
• Utilice los pad mouse con posamuñeca, en caso de no tener, solicítelo a Salud Ocupacional.
• No olvide realizar periódicamente pausas activas, como estiramiento de brazos y piernas, cerrar los ojos, levantarse del p
• Mantenga su sitio de trabajo ordenado y despejado de objetos innecesarios, que obstaculicen el libre transito o puedan g
• Haga uso adecuado de los muebles y elementos a su cargo, como silla escritorio, insumos de papelería.
• Implemente y mantenga las Cinco S: SEIRI Seleccionar- Separar; SEITON Organizar; SEISOU Limpiar, SEIKETSU Ma
hábito.
• En caso de sufrir algún incidente laboral, si este es con lesión debe reportarlo a su jefe inmediato y comuníquese inmedi
Riesgo Laboral ARL.

Aspectos Impactos ambientales:

• Ahorre luz apagando el computador cuando no se este utilizando.
• Realice un adecuado manejo de los residuos, recuerde las 3R Recicle - Reduzca - Reúse.
• No malgaste el agua, cierre la llave, en caso de observar fugas, goteras, reporte el incidente a Recursos Físicos.
• No imprimir correos electrónicos a menos que sea estrictamente indispensable. En caso de necesitar la impresión, depur
información, como los textos "Este mensaje puede contener información confidencial", entre otros.
Aspectos Gestión
• En lo posible, Documental:por medios electrónicos, evite a toda costa usar papel.
comuníquese
• Custodiar los informes de gestión y demàs documentos del programa en condiciones que eviten su deterioro, acceso no
inadecuado.
• Anualmente, o según lo establezcan las Tablas de Retención Documental se debe realizar transferencia al archivo centra
procedimiento, diligenciando los formatos correspondientes.
• Fotocopie e imprima a doble cara, en los casos que sea permitido.
• Reducir el tamaño de los documentos al imprimir o fotocopiar
• En lo posible utilice tamaño y fuente pequeños
• Revise la configuración de los documentos antes de ser impresos.
• Lea y corrija los documentos en la pantalla del computador, no los imprima hasta no estar seguro.
Aspectos de Humanización:
* Sonría, muestre una cara amable, no hable por celular cuando se dirijan a usted, preste toda su atención mientras este e
grupos de interés.
• Aplique los principios y valores establecidos en nuestro código de ética: probidad, calidad, asertividad, solidaridad, efectiv
humanización, responsabilidad y disciplina, compromiso, lealtad, valor de lo público y trabajo en equipo.

Aspectos de Seguridad del Paciente:

* Realizar reportes oportunos de los incidentes y eventos adversos identificados.
* Preservar la información del paciente siguiendo los lineamientos institucionales y legales.

DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Nº NOMBRE
1 Formato herramienta AGREE II
2
3
ELABORÓ REVISÓ ÁVAL TECNICO DE NORMALIZACIÓN

Nombre: Monica Eugenia Morales Carmona Nombre: Monica Eugenia Morales Nombre: Monica Eugenia Morales
Cargo: Gerente Carmona
Cargo: Gerente Carmona
Cargo: Gerente
Fecha: Marzo de 2017 Fecha: Marzo de 2017 Fecha: Marzo de 2017
LUGAR Y TIEMPO DE ARCHIVO: De acuerdo a las tablas de retención documental institucionales

No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
 Página 1 de 2
Versión: 01
NICA
Fecha: MARZO DE 2017
PROCESO
GESTIÓN DE LA CALIDAD

cia cientifica, para la atención de las patologías o condiciones

Suba.
NTO
ipción de la modificación

DIMIENTO

UCIÓN DE LAS ACTIVIDADES

ende requiere ser protegida.

y ubicación de los archivos custodiados
se de datos de usuarios incluidos en el programa de oxigeno

n filtrado por el Antivirus.

exclusivo de su clave de acceso.

orporal, como por ejemplo la postura frente al computador.

nal.
cerrar los ojos, levantarse del puesto, entre otros.
ulicen el libre transito o puedan generar accidentes.
s de papelería.
EISOU Limpiar, SEIKETSU Mantener; SHITSUKE- Disciplina y

nmediato y comuníquese inmediatamente con su Administradora de

se.
nte a Recursos Físicos.
de necesitar la impresión, depurar contenido que no aporte
re otros.

e eviten su deterioro, acceso no permitido, manipulación o uso

ar transferencia al archivo central de la documentación del

seguro.
oda su atención mientras este en contacto con nuestros usuarios y

, asertividad, solidaridad, efectividad, equidad, respeto,

jo en equipo.

ENCIA
CODÍGO

TECNICO DE NORMALIZACIÓN APROBÓ

e: Monica Eugenia Morales Nombre: Monica Eugenia Morales

naGerente Carmona
Cargo: Gerente
Marzo de 2017 Fecha: Marzo de 2017
retención documental institucionales

de tener una versión desactualizada.

 EXPLICACIÓN /PUNTO DE CONTROL

1. Conformar equipo institucional de adopción de Guías de prácticaclínica: El equipo estara conformado p

el Lider del proceso, evaluadores, lider de gestión de la calidad. Cada participante tendra las siguinetes funcione
Lider de Proceso:
*A partir del perfil epidemiologico, seleccionar la o las GPC basados en evidencia cientifica que se requirenadop
*Elegir el personal evaluador
*Socializar la metodologia AGREE II con el personal evaluador
*Programar evalución de docuementos
*Radicar listado de documentos adoptados
*Diseñar junto con los evaluadores las herramientas de socializacion y verificación de adherencia.
*Radicar soportes de socialización y verificación de adherencia .
*Evaluadores: Profesional con la competencia para evaluar la guia bajo la metodologia AGREE II,
*Evaluara cada documento y generar el resultado de dicha actividad en la herramienta de adopción AGREE II.
Lider de Gestión de la Calidad:
*A partir de los resultados de cada documento adoptado, gestionara resolución interna de adopción.
*Junto con el lider del proceso programaran fechas de socialización y verificación de adherencia
* Realizar seguimiento a las actividades de socialización y verificación de adherencia.

2. Selección de patologias que se atienden con mas frecuencia: Se solicita al área de Estadística la morbilidad d
las primeras causas de enfermedad de la institución en los procesos de atención al paciente por cada servicio
correspondientes al año inmediatamente anterior.
Luego de obtener esta información se seleccionan las causas mas frecuentes de atención para las cuales se
adoptara guias o protocolos de atención basadas en evidencia científica.
3. Seleccionar la guia a adoptar:
Seleccionar y adoptar las Guías de práctica clínica elaboradas por el Ministerio de Salud y de Protección
Social

Descripción:
• Una vez se ha relacionado las patologías mas frecuentes de la unidad de atención en salud SUBA con las
patologías nacionales incluidas en las Guías de Practica Clínica del Ministerio de la Salud y Protección Social,
procede a seleccionar las guías y a realizar su correspondiente adopción en la institución, es decir que se toma
decisión de cambiar la practica clínica actual por las recomendaciones incluidas en las Guías de Practica Clínica
del Ministerio de Salud y Protección Social.

Opciones:
*Si la GPC elaboradas por el Ministerio de Salud y de Protección Social pasar a la actividad N°4
*Si la GPC NO es elaboradas por el Ministerio de Salud y de Protección Social pasar a la actividad N°5

Norma:
• Las Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud y Protección Social que hayan sido seleccionadas para
adoptar en la institución no deben ser modificadas sus contenidos.
• Las GPC que van hacer adoptadas deben ser registradas en el sistema de información como documentos
externos.

4. Implementación y monitorización de la implementación de las Guías de Practica Clínica elaboradas por el Ministerio de Salud y de
Protección Social a adoptar por el Hospital.

Descripción:
El líder o coordinador de la especialidad relacionada con la Guía de Practica Clínica será la persona encargada de socializar, implementa
hacer seguimiento de la implementación de las guías junto con su equipo de trabajo, de acuerdo al cronograma establecido, con el
correspondiente acompañamiento de la oficina de gestión de la calidad y subgerencia de servicios.

Plan Institucional de implementación de las GPC:

*Seleccionar guía(s) a implementar: características de la población atendida y carga de la enfermedad, así como necesidades de
mejoramiento de la calidad de la atención, de disminución de la variabilidad en el manejo, o reducción de costos.
*Identificar recomendaciones trazadoras: Recomendaciones que se ejecutan en la actualidad y cuales deben ser implementadas.
*Identificar barreras y facilitadores: factores que pueden impedir, limitar o dificultar el que las recomendaciones planteadas puedan
llevarse a la práctica.
*Definir estrategias y actividades de diseminación : De acuerdo a los recursos humanos, técnicos y económicos como educación
medica, sistemas electrónicos, medios de comunicación masivos, sistemas de recuerdo entre otras.
 Seleccionar herramientas de implementación
 Recomendaciones trazadoras
 Hojas de evidencia
 Flujogramas
 Indicadores
*Determinar el Plan de incentivos
Incentivos de prestigio: la calidad se mantiene o se mejora con el fin de mantener o mejorar la imagen o reputación. Posiblemente n
generan dinero adicional, pero sí el reconocimiento de propios y extraños y una mayor aceptación social.
 Incentivos ético-profesionales: en el caso particular de la prestación de servicios de salud, existen incentivos para el mejoramiento
calidad propios del sector, de carácter ético y profesional. La calidad se mantiene o se mejora en aras de cumplir con una responsabilida
por representar los intereses del paciente.
*Identificar recursos necesarios: recursos económicos, técnicos y humanos necesarios.
*Elaborar cronograma: permite ajustar las actividades a los tiempos reales en el que se realice el plan de implementación.
*Definir mecanismos de evaluación y control: a través de indicadores propios del proceso de implementación de las GPC.
5. Adopción de Guías Practicas Clínicas no expedidas por el Ministerio de Salud y de la Protección Social

Descripción:
*En los casos en que no se encuentren las guías elaboradas por el Ministerio de Salud y Protección Social de acuerdo a lo establecido
el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud de Colombia se deben adoptar las guías de acuerdo a las siguientes indicaciones.
Realizar búsqueda de GPC en fuentes sugeridas por la guía metodológica:

Descripción:
*Realizar búsqueda en fuentes sugeridas por la guía metodológica

TIPO DE FUENTE FUENTE

NGC, National Guideline Clearinghouse
GIN (Guideline International Network).
Organismos recopiladores de CISMeF,
Guías Catalogageetl’IndexationdesSites Médicau
x
GermanAgency for Quality in Medicine
NZGG (New Zeland Guidelines Group)
NICE
Organismos que producen GPC (National Institute for Clinical Excellence

SIGN (Scottish Intercollegiate Network

Guia Salud
Guías de practica clínica
Redsalud
Nacional o Iberoamericana
Cenetec
PubMed:
Medline
Bases de datos Generales
EMBASE
TripDatabase

5. Realizar tamización inicial para seleccionar las GPC a evaluar con la metodología AGREE II

Descripción:
• La metodología AGREE II consta de 23 ítems organizados en seis dominios: Alcance y objetivo, participación
los implicados, rigor de la elaboración, claridad de la presentación, aplicabilidad, independencia editorial). Todos
ítems del AGREE II se puntúan en una escala de 1 a 7.
• Para esta metodologia se recomienda incluir, como mínimo, las guías desarrolladas en los últimos 4 años.

6. Socialización de Metodologia AGREE II: El personal de calidad realizara socialización de la metodologia AGR
II junto con el intrumento de evaluación a todos los participantes del procedimento de adopción.

7. Evaluación de GPC: se convoca el equipo de adopción de GPC, se aplica el intrumento AGREE II diseñado p
la evaluación del documento el cual genera un porcentaje de cumplimiento que difine si la GPC cumple co
evidencia cientifica o los requisitos de adopción.

8. Crear y publicar Resolución interna de adopción de GPC: Se realizara resolución interna de adopción de GPC
9. Socialización de las GPC: Luego de adoptada la GPC se socializara con el personal del servicio. El pers
evaluador junto con el lider del servicio diseñaran las herramientas de socialización de cada guia, programaran
socializaciónes y recolectaran los soportes que sustentes la actividad.

10. Verificación de adherencia a las GPC: Luego de adoptada y socializada la GPC, se verificara la adherencia
personal a la GPC durante el porceso de atención,

FIN DE PROCEDIMENTO
DE CONTROL

prácticaclínica: El equipo estara conformado por

Cada participante tendra las siguinetes funciones:

ados en evidencia cientifica que se requirenadoptar

acion y verificación de adherencia.

.
guia bajo la metodologia AGREE II,
idad en la herramienta de adopción AGREE II.

nara resolución interna de adopción.

ción y verificación de adherencia
cación de adherencia.

Se solicita al área de Estadística la morbilidad de

esos de atención al paciente por cada servicio

mas frecuentes de atención para las cuales se

científica.
das por el Ministerio de Salud y de Protección

a unidad de atención en salud SUBA con las

a del Ministerio de la Salud y Protección Social, se
adopción en la institución, es decir que se toma la
ciones incluidas en las Guías de Practica Clínica

n Social pasar a la actividad N°4

otección Social pasar a la actividad N°5

ción Social que hayan sido seleccionadas para

os.
el sistema de información como documentos

ctica Clínica elaboradas por el Ministerio de Salud y de

Clínica será la persona encargada de socializar, implementar y

trabajo, de acuerdo al cronograma establecido, con el
gerencia de servicios.

a y carga de la enfermedad, así como necesidades de

n el manejo, o reducción de costos.
an en la actualidad y cuales deben ser implementadas.
ificultar el que las recomendaciones planteadas puedan

cursos humanos, técnicos y económicos como educación

de recuerdo entre otras.

mantener o mejorar la imagen o reputación. Posiblemente no

a mayor aceptación social.
servicios de salud, existen incentivos para el mejoramiento de la
ene o se mejora en aras de cumplir con una responsabilidad

umanos necesarios.
en el que se realice el plan de implementación.
pios del proceso de implementación de las GPC.
lud y de la Protección Social

de Salud y Protección Social de acuerdo a lo establecido por

ptar las guías de acuerdo a las siguientes indicaciones.

DIRECCIÓN ELECTRÓNICA
http://www.guideline.gov/
http://www.g-i-n.net/

http://www.chu-rouen.fr/cismef

www.aezq.de/
http://www.nzgg.org.nz

www.nice.org.uk/Guidance/Topic

http://www.sign.ac.uk/

http://www.guiasalud.es/home
http://www.redsalud.gov.cl/gesauge
www.cenetec.salud.gob.mx/interior
http://www.ncbi.nih.gov/entrez
http://www.ncbi.nih.gov
http://www.embase.com/
http://www.tripdatabase.com/index

r con la metodología AGREE II

n seis dominios: Alcance y objetivo, participación de

ón, aplicabilidad, independencia editorial). Todos los

s guías desarrolladas en los últimos 4 años.

ad realizara socialización de la metodologia AGREE

s del procedimento de adopción.

PC, se aplica el intrumento AGREE II diseñado para

cumplimiento que difine si la GPC cumple con la

realizara resolución interna de adopción de GPC

socializara con el personal del servicio. El personal
ntas de socialización de cada guia, programaran las
vidad.

y socializada la GPC, se verificara la adherencia del

ENTO
AREA-PROCESO-CARGO QUE INTERVIENE

PROCEDIMIENTO DE
ADOPCIÓN DE GUÍAS
DE PRÁCTICA CLÍNICA
(GPC)

1. Conformar equipo
intitucional de adopción
de GPC

2. Selección de Patologia
que se atienden con mas
frecuencia según Perfil
epidemiológico.
 3. Selección de GPC
basadas en evidencia
cientítica.

Guias
Guias
elaboradas
elaboradas por por
el
el Ministerio
Ministerio de de
salud
salud yy la
la
protección
protección
social
social

SI
¿Pregunta?

4.
4. Plan
Plan Institucional
Institucional de
de
implementación
implementación de de las
las GPC
GPC

8.
8. Resolución
Resolución de
de adopción
adopción

9.
9. Socialización
Socialización de
de GPC
GPC
adoptada
adoptada

10.
10. Verificación
Verificación de
de adherencia
adherencia de
de la
la
GPC adoptada.
GPC adoptada.
10.
10. Verificación
Verificación de
de adherencia
adherencia de
de la
la
GPC adoptada.
GPC adoptada.
 AREA-PROCESO-CARGO QUE INTERVIENE

ROCEDIMIENTO DE
OPCIÓN DE GUÍAS
PRÁCTICA CLÍNICA
(GPC)

Conformar equipo
ucional de adopción
de GPC

elección de Patologia
se atienden con mas
cuencia según Perfil
epidemiológico.
ADOPCIÓN
Selección de GPC
sadas en evidencia
cientítica.

Guias
Guias
elaboradas
elaboradas por por
el
el Ministerio
Ministerio de de
salud
salud yy la
la
protección
protección
social
social

ADOPCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

NO
¿Pregunta?
4.
4. Busqueda
Busqueda de de GPC
GPC basadas
basadas en
en
evidencia científica en fuentes
evidencia científica en fuentes

GC-T10A-DI-PR-140
bibliograficas
bibliograficas recomendadas.
recomendadas.

5.
5. Adopción
Adopción de
de metodologia
metodologia
AGREE
AGREE IIII

6.
6. Socialización
Socialización de
de Metodologia
Metodologia
AGREE
AGREE IIII

7.
7. Avaluación
Avaluación de
de GPC
GPC
 7.
7. Avaluación
Avaluación de
de GPC
GPC

8.
8. Resolución
Resolución de
de adopción
adopción

9.
9. Socialización
Socialización de
de GPC
GPC
adoptada
adoptada

10
10 Verificación
Verificación de
de adherencia
adherencia de
de
la GPC adoptada.
la GPC adoptada.

FIN

FECHA: MARZO DE 2017

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Versión: 01