CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACION Y PROCEDIMIENTOS

Yo,__________________________________________________, con documento de Identidad No. ________________, residencia en

__________________ habiendo solicitado los servicios del HOSPITAL GENERAL SAN ISIDRO o aceptado el traslado a dicha IPS, en ejercicio
de mi plena capacidad legal, a través de este documento doy mi CONSENTIMIENTO para
____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

RECONOZCO que he sido debidamente informado (a) en lenguaje comprensible de mi diagnóstico, estado de salud, beneficios, riesgos y
alternativas terapéuticas, por lo cual el médico tratante requiere de hospitalización y/o de procedimientos médicos y/o quirúrgicos, por lo que
AUTORIZO _____ la realización de los mismos, comprendiendo los beneficios, riesgos y complicaciones.

RECHAZO_____ la realización de los mismos, comprendiendo los beneficios, riesgos y complicaciones, e inclusive la muerte.

COMPRENDO que no existen garantías absolutas de los resultados, estando plenamente justificados para la recuperación de mi salud, porque la
urgencia de realizarlos supera los riesgos de las posibles complicaciones.

ACEPTO que el médico tratante pueda variar el manejo clínico o estudio diagnostico según su buen criterio y de acuerdo a situaciones no
previstas.

DECLARO que he sido informado (a) de mis derechos como paciente, de obtener la información completa a cerca mi estado de salud y posibles
tratamientos, de renunciar a los mismos en cualquier momento, de una segunda opinión, de revocar este consentimiento hasta antes de que se
ejecuten los procedimientos, así como el derecho a que se maneje con la debida reserva mi historia clínica, mientras no lo autorice
expresamente.

AUTORIZO a los médicos del HOSPITAL GENERAL SAN ISIDRO, así como a su personal, para que realicen las intervenciones ya referidas.

Dado en Manizales a los ____ días del mes de ______________ de 20____

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL

______________________________________________________________________________________________________ C.C Nº
________________________________________________

Carrera 9 Norte Nº 9-44 Vía La Linda

Conmutador: 8714237-39 FAX: 8714235 NIT. 800.139.366-0
gerencia@hospitalsanisidromanizales.gov.co
PROFESIONAL TRATANTE__________________________________RM Nº_________________

Nota: Este consentimiento no pudo ser diligenciado porque las condiciones mentales del paciente no lo permite y carece de
representante legal.

APLICA ___

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