INFORME DE AUDITORIA DE REQUISITOS

VERSIÓN PROCESO/SERVICIO CODIGO NUM

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1. RESPONSABLES DEL PROCESO: Secretaría General – Edgar Alonso Insandará Guerrero

2. PROCESO: Gestión de Ambiente Físico

Mario Fernando Bravo Cabrera (Líder) , Sebastián Granja Ordoñez
3. EQUIPO AUDITOR:
(Acompañante)
Verificar el cumplimiento de los requisitos de la norma ISO
4. OBJETIVO:
9001:2015 en el proceso de Gestión de Ambiente Físico
El alcance de la auditoria comprende las etapas de planeación,
gestión, evaluación y mejoramiento de los procedimientos:

1- Gestión de Suministros
2- Gestión de aseo y desinfección
5. ALCANCE DE LA AUDITORIA: 3- Gestión de Residuos Hospitalarios
4- Gestión de Emergencias y Desastres

IPS’s: Centro Hospital La Rosa, El Progreso y Pandiaco

Se excluye el punto 8.3 Diseño y productos

Norma ISO 9001:2015

Plan de Desarrollo 2017-2020
6. CRITERIOS :
Requisitos legales
Requisitos de la Organización
Documentación del proceso

Edgar Alonso Insandará – Secretario General

Felipe Freyre – Ingeniero Ambiental
Leidy Mora – Secretaria Red Sur
Diana Carvajal Aguirre – Almacenista General
Luis Villota – Almacenista Red Sur
7. PERSONAL ENTREVISTADO:
Oscar Miguel Goyes – Profesional Universitario Seguridad y Salud
en el Trabajo
Santiago Revelo – Apoyo de Talento Humano Red Sur
Deisy Josa – Enfermera Jefe Pandiaco
Katerin Guerrero – Coordinadora DIEZ SAS
 Caracterización del proceso de Gestión de Ambiente Físico
 Procedimientos: Gestión de Suministros, Gestión de Aseo y
Desinfección, Gestión de Residuos Hospitalarios y Gestión
de Emergencias y Desastres
8. DOCUMENTACION UTILIZADA:
 Planes de Mejoramiento
 Norma ISO 9001:2015
 Lista de Verificación

9. FORTALEZAS
IPS Centro Hospital La Rosa, Progreso y Pandiaco

- Buena disposición del personal para el desarrollo de la auditoria interna bajo los parámetros establecidos
en el SGC bajo la norma ISO 9001:2015
- Canales de comunicación asertivos con sede administrativa que facilitan la identificación de oportunidades
de mejora continua del proceso
- Información documentada articulada en red para la parametrización del proceso de Gestión de Ambiente
Físico

EL PRESENTE FORMATO ES IDENTICO AL ORIGINAL APROBADO. LAS MODIFICACIONES AL FORMATO NO SON VÁLIDAS SIN APROBACIÓN.
(FIRMAS EN FORMATO ORIGINAL). OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN. FECHA DE CREACIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN: 08-10-2019
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- Implementación de un control para la entrega y consumo de los elementos de bioseguridad como resultado
de una mejora en medio de la pandemia por el COVID – 19.

10. OPORTUNIDADES DE MEJORA

1- Implementar rondas periódicas de seguimiento a los planes mejora por parte de los integrantes de Gestión
de Ambiente Físico.
2- Fortalecer el despliegue del sistema de gestión de calidad a todos los trabajadores de las 22 IPS que hacen
parte del proceso de gestión de ambiente físico, promoviendo la apropiación de roles, el despliegue de los
cambios y los procesos de mejora continua.
3- Articular y evaluar constantemente la información documentada entre Pasto Salud E.S.E. y entidades
tercerizadas que prestan servicios aplicables a la Gestión de Ambiente Físico, promoviendo el control del
proceso.
4- Buscar junto a la oficina de talento humano el fortalecimiento y mejora de los procesos de inducción y
reducción.
5- Mejorar la capacitación y el proceso de funcionamiento de los equipos de apoyo logístico como la lavadora
y secadora.
6- Junto con la oficina de comunicaciones buscar la metodología para estandarizar las carteleras de
información de todas las IPS.
7- Realizar seguimiento al daño de la infraestructura ocasionado por el muro de contención en el centro de
salud El Progreso. Dar claridad a la comunidad sobre los linderos del Centro de Salud Pandiaco.

11. NO CONFORMIDADES
No. REQUISITO DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD
5.2.2 Comunicación Desconocimiento de la política de calidad por parte de algunos funcionarios, se
de la política de presenta falencias en el proceso de inducción y reinducción de los colaboradores de
1 la entidad incumpliendo el numeral 5.2, sobre la comunicación de la política de calidad
calidad
de acuerdo a lo establecido en la norma ISO 9001:2015.

7.5.3 Control de la Formato 019 no controlado, registrado y tramitado sin firmas – Desarticulación del
información manejo documental del formato en mención, colaboradores manifiestan
2 diligenciamiento exclusivamente digital, caso contrario en sede administrativa,
documentada
incumpliendo el apartado 7.5.3 de la norma ISO 9001:2015

7.1.5.2 Trazabilidad No presenta la totalidad de indicadores del proceso de Gestión de Ambiente Físico
de medidas actualizados en sistema INFOMEDIC destacando el periodo enero-junio 2020.
3

7.5.2 Creación y Entrega de elementos de protección personal en áreas de servicio con formato no
actualización controlado ni estandarizado, incumpliendo el numeral 7.5.2 sobre la creación según lo
4
definido en la norma ISO 9001:2015

7.5.3 Control de la Inventario general no controlado en la entidad, consecuente a ello se presentan

información reportes de inventarios en formatos obsoletos mediante aplicativos no
5 parametrizados.
documentada

6 7.1.4 Ambiente para Se encuentra equipo de lavandería que no se ha dado de baja, obstaculizando el área

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la operación de los en mención para la operación de procesos según lo definido en la norma ISO
procesos 9001:2015

7.5.3 Control de la Los formatos 106, 055, 068 y 299 se encuentran referenciados como “Gerencia de
información Ambiente Físico”, desorientando el proceso, así la cosas, se presenta incumplimiento
7 al control documental definido en la Norma ISO 9001:2015
documentada

7.5.3 Control de la El formato 342 no contempla tratamiento final y custodia de los documentos
8 información diligenciados, sin parametrización del archivo del mismo y responsable de tal función.
documentada
8.4 Control de los Articular el uso de formatos de empresas vinculadas al proceso de Gestión de
procesos, Ambiente Físico y custodia de los mismos consecuente al control del proceso según lo
productos y definido en la Norma ISO 9001:2015
9
servicios
suministrados
externamente
12. CONCLUSION GENERAL

Se identifica que el proceso en general cumple con los lineamientos establecidos en la norma ISO 9001:2015, el
proceso contribuye de manera importante en el mantenimiento del sistema, en el cumplimiento de los requisitos
legales y en el análisis de riesgo, lo cual permite asegurar la conveniencia, adecuación y eficacia del sistema de
gestión de calidad, es importante desarrollar las oportunidades de mejora las cuales le van a permitir consolidarse
como proceso y contribuir en el desarrollo de una cultura preventiva.

En términos generales el proceso se encuentra documentado y controlado, es importante el monitoreo de la

caracterización del proceso, el estricto cumplimiento de las salidas estipuladas y el seguimiento permanente a las
necesidades de actualización.

ELABOR Mario Fernando Bravo Cabrera, Sebastián Granja FECH

31 08 2020
Ó Ordoñez A

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CENTRO DE SALUD EL PROGRESO

- Unidad Médica Odontológica en desuso por obsolescencia

- Gotera en Unidad
Médica Odontológica

- Motobomba sin
funcionamiento por
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mantenimiento
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o
daño
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CENTRO HOSPITAL LA ROSA

- Rack de comunicaciones
en área húmeda que
podría generar
afectaciones a la
operación

- Humedad en área de
hospitalización

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- Canecas sin rotulado de

uso y disposición, en
algunos casos se presenta
logo antiguo de PASTO
SALUD E.S.E

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- Lavadora sin dar de baja

obstaculizando el área del
proceso

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- Contenedores de residuos
y ropa contaminada en
área concurrida por
prolongado tiempo

- Duplicidad de distintivos y
señalética con logo
anterior y actual de
PASTO SALUD E.S.E.

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CENTRO DE SALUD PANDIACO

- Carteleras en IPS’s no
estandarizadas, con
información desarticulada
por red y entidad

- Señaletica con logo

institucional anterior de la
entidad

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