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Muñeca y mano: examen articular

J. Delprat, S. Ehrler, J.-C. Meyer

En una época en que los conceptos de evaluación, examen o escala se imponen en casi
todas las disciplinas, el examen articular es para el especialista en rehabilitación algo
corriente, simple y un tanto monótono, debido a esas numerosas «pequeñas
articulaciones de la mano». En realidad, un examen exige en primer término conocer
perfectamente la anatomía articular y neuromuscular de la zona en estudio. Si se tienen
en cuenta las exigencias actuales de calidad, un examen debe validarse conforme a un
número determinado de criterios. Para que lo aplique la mayoría, debe aceptarse y
estandarizarse. Gracias a los progresos de la informática, el estado actual es de plena
evolución e investigación en lo relativo a registro de datos, tratamiento y presentación de
los resultados. La diversidad de soluciones posibles es muy propicia para las necesidades
que crean situaciones diferentes. Está claro que la evaluación posquirúrgica no tiene la
misma finalidad que la rehabilitación o que un peritaje para compensación por daño
corporal. El examen «clásico» con goniómetro conserva un lugar de privilegio que no
perderá en esta reseña de las técnicas. Igualmente clásicas, pero todavía demasiado
numerosas para poder afirmar que alguna tenga primacía, están las fichas comunes o
digitalizadas en las que, aparte de los resultados, se registran los sectores de movilidad.
Ésta sigue siendo la forma más simple de presentar los resultados. Sin embargo, las
técnicas de registro digitalizado de datos y de procesamiento informático, después de
haber abierto nuevas perspectivas a la investigación, parecen destinadas a revolucionar
la práctica diaria.
© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Muñeca; Examen articular; Amplitud

Plan ■ Introducción
¶ Introducción 1 El conjunto muñeca-mano es una entidad anatómica
y funcional compleja, y un órgano de relación, explora-
¶ Muñeca y mano 1 ción o interacción con el mundo exterior. El examen de
Entidades anatómicas complejas 1 las numerosas articulaciones es un elemento indispen-
Reseña anatómica 2
.

sable para la evaluación global de las funciones de la

¶ Examen 7 mano y, sobre todo, de la función motriz de prensión [4,
10], que aunque escapa al propósito de este artículo, en
Consideraciones generales 7
Registro de los datos 7 realidad es el objetivo último y el que siempre está
Procesamiento de los datos y presentación presente.
de los resultados 11
Qué examen debe hacerse y con qué finalidad 13
¶ Resultados «goniométricos»: las fichas 13
■ Muñeca y mano
Muñeca 13
Articulaciones carpometacarpianas 14 Entidades anatómicas complejas
Articulaciones metacarpofalángicas 14
La muñeca y la mano son también, y ante todo, una
Articulaciones interfalángicas proximales 15
entidad funcional, así como un órgano notable de
Articulaciones interfalángicas distales 15
relación con el mundo exterior.
Evaluación digital global 15
El alto grado de precisión que alcanzaron los gestos
Pulgar 16
de exploración o de acción, y la gran diversidad de los
¶ Conclusión 17 mismos, no hubieran sido posibles sin la complejidad
de la herramienta muñeca-mano, que rechazó cualquier
tipo de evolución reductora hacia una especialización, al

Kinesiterapia - Medicina física 1

 E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular
Figura 1. Las tres articula-
ciones de la muñeca: radio-
carpiana, mediocarpiana y ra-
diocubital inferior.
tiempo que todo el miembro superior se consagraba a
servirla, posicionarla, situarla y estabilizarla. La comple-
jidad anatómica obedece al número de articulaciones, a
la diversidad de sus planos de trabajo y a sus interaccio-
nes en las cadenas digitales, que deben evaluarse como
entidades independientes.
A raíz de la magnitud de la acción de este grupo
articular en las funciones de la mano y de la repercusión
de su alteración en la vida personal y la economía, en
toda goniometría articular se han de tener en cuenta los
sectores especialmente útiles para la función, que
además difieren según el segmento y los dedos afecta-
dos. Tales conceptos pueden aparecer claramente en los
esquemas de presentación de los resultados. Cobran
especial importancia en función del contexto en que se
solicita el examen. En cada segmento se describe una
posición que se ha denominado «funcional».
La muñeca en ligera extensión y ligera inclinación
cubital; los dedos ligeramente flexionados en las
tres articulaciones, con aumento progresivo del
grado de flexión desde el índice hasta el meñique.
El pulgar en semioposición, con la articulación
metacarpofalángica correspondiente en semi-
flexión y la interfalángica apenas flexionada
(I. A. Kapandji).
No es más que una posición óptima para la elección
de una artrodesis. En absoluto es una posición de
inmovilización con finalidad terapéutica. La «posición
de referencia» que veremos en cada segmento es la que
manera arbitraria se elige como posición «cero».
.
Reseña anatómica
Estructura general de la muñeca
«La muñeca es la articulación clave de la mano»
(Bunnell). La compleja estructura de la muñeca res-
ponde a su función con respecto a la posición que el
hombro y el codo imponen a la mano en el espacio.
Tres grupos articulares (radiocarpiano, mediocarpiano y
radiocubital [Fig. 1]) y tres planos de movilidad (flexión-
extensión, inclinación radial y cubital, y rotación) le
permiten actuar como una rótula y ofrecer a la mano
una posición óptima para llevar a cabo su misión. Las
numerosas y pequeñas articulaciones de los huesos del
carpo permiten conjugar extensión-flexión e inclinación
lateral, con lo que brindan, según la actitud en flexión
o en extensión, la mejor posición de trabajo a los ejes
digitales radiales o cubitales. La muñeca también puede
mostrar flexibilidad (esgrima) o garantizar estabilidad, lo
2 Kinesiterapia - Medicina física
Figura 2. Divergencia y convergencia de los dedos.
A. Mano en extensión: divergencia de los ejes.
B. En flexión global: convergencia de los dedos hacia la base del
pulgar.
que hace que al conjugar la mano con el antebrazo
trasmita a la primera la fuerza generada por el miembro
superior (movimientos de pronosupinación con un
destornillador o control de una piqueta, por ejemplo).
Estructura general de la mano
El uso de cinco sectores digitales «autónomos» se
incorpora a la evolución en forma tardía. Levame [17]
afirmó que el ser humano utiliza por lo general una
mano de dos o tres dedos (son raros los virtuosos de la
pentadactilia verdadera). Los ejes divergen a partir del
macizo carpiano. La cadena digital poliarticular puede
enrollarse sobre sí misma en un movimiento de flexión
con punto de partida distal (enrollamiento centrípeto) o
desde su base (enrollamiento centrífugo). A raíz de la
divergencia desde la base, los dedos convergen en
flexión hacia la base del pulgar (Fig. 2). El pulgar «sale
del lote» y diverge muy temprano en la evolución, pero
el ser humano no suele compartir el privilegio del
enfrentamiento entre el pulgar y los dedos largos [3, 20].
Dos curvaturas perpendiculares confieren a la mano
estabilidad [13] (Fig. 3), ahuecando la palma, donde
Wynn Parry [30] sitúa el «centro de la mano». La curva-
tura longitudinal inicia la flexión-enrollamiento de los
dedos, pero en extensión es poco acentuada y variable
de una persona a otra. La curvatura transversal es
sostenida por dos arcos. Uno proximal y rígido en un
estrecho túnel a la altura del carpo, completado por los
oponentes del primer y segundo dedo que forman el
arco muscular de Littler (Fig. 4); otro distal y más
amplio a la altura de las cabezas metacarpianas, modi-
ficable por la flexión de las dos últimas articulaciones
metacarpofalángicas (MCF); (Fig. 5). El aspecto dinámico
de la estructura de la mano permite separar una zona
estable y tres zonas móviles que se agrupan en entidades
funcionales (Fig. 6).
 Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 3. Los dos sistemas de curvatura: longitudinal (A), poco
pronunciado en extensión, y transversal (B), que comprende dos
arcos óseos.
Figura 6. Sobre la zona estable de la mano, formada por el
macizo carpiano y las dos primeras articulaciones metacarpofa-
lángicas, se apoyan tres zonas móviles: el primer eje (pulgar) que
se puede oponer a los otros dedos, los ejes cuarto y quinto, claves
de todas las prensiones con fuerza y, por último, los dedos
segundo y tercero, que participan en las prensiones globales,
pero que sobre todo son indispensables para las prensiones finas.

Figura 7. Superficies articula-

res de la radiocarpiana.

Figura 4. Arco muscular de Littler.

Unidades articulares
Articulación radiocarpiana
Puede considerarse una articulación condílea con dos
grados de movimiento. La superficie articular del
extremo inferior del radio (Fig. 7) presenta una cresta
roma que la divide en dos depresiones desiguales. De
éstas, la interna es continua al ligamento triangular
revestido por cartílago. El «cóndilo» carpiano se com-
pone en realidad de dos elementos, el escafoides por
fuera y el semilunar (con el piramidal en forma parcial)
por dentro. Esta superficie se modifica durante los
movimientos de flexión-extensión para compensar la Figura 8. Doble inclinación de la glena en la radiocarpiana.
inclinación de la glena (Fig. 8), o de los movimientos de
inclinación lateral gracias a un deslizamiento del sem-
ilunar (Fig. 9). La orientación doblemente oblicua del pasa entonces por el tercer dedo. La flexión de la
plano articular produce una actitud en ligera inclinación muñeca lo desplaza hacia el índice, con lo que optimiza
cubital en reposo, de modo que el eje del antebrazo la posición de la mano radial.

Figura 5. Al cerrar el puño con fuerza, el arco de las cabezas metacarpianas se acentúa por efecto de la flexión de los dos últimos
metacarpianos a la altura de su respectiva articulación carpometacarpiana.

Kinesiterapia - Medicina física 3

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

45°
15°

Figura 9. Durante la inclinación radial, el macizo carpiano gira alrededor de un eje anteroposterior que pasa entre el semilunar y el hueso
grande. El semilunar se desplaza hacia adentro. El macizo carpiano choca por medio del escafoides contra la estiloides radial y limita la
amplitud. Durante la inclinación cubital, el hueso grande se inclina hacia adentro y el semilunar se desplaza hacia afuera. El macizo carpiano
permanece centrado. Además, en un segmento más distal, la inclinación de los dedos amplía ese movimiento. De ello se desprende la
necesidad de elegir el eje con precisión : mano-articulación metacarpiana o tercera sección digital.

Figura 12. Radiocubital inferior.

A B
Figura 10. Articulación mediocarpiana y función de pivote
central del hueso grande.

una cavidad en segmento de cilindro sobre la cavidad

Figura 11. Funciones respectivas de la articulación radiocar-
piana y de la articulación mediocarpiana en los movimientos de
extensión y flexión de la muñeca.
Articulación mediocarpiana (Fig. 10)
Es un sistema articular complejo que los autores
incluyen en la clasificación mecánica de modo diverso;
condilartrosis para algunos (Kapandji, Bonnel) y tro-
cleartrosis para Martinez y Mansat, quienes insisten en
la función de pivote del hueso grande, que brinda a esta
articulación una acción adicional en la flexión-
extensión (Fig. 11) en tanto constituye un eje central.
En la práctica, los movimientos son de escasa amplitud,
y sólo se pueden demostrar en radiografías excelentes
registradas en posición máxima y con un protocolo
muy preciso de inmovilización.
Radiocubital inferior
Es una doble trocoide invertida con movimiento
articular (Fig. 12). Presenta una superficie articular
cilíndrica sobre la cabeza del cúbito, que corresponde a
sigmoide del radio. La contención depende del liga-
mento triangular, que se inserta por su base en el borde
inferior de la cavidad sigmoide del radio, y por su
vértice en la base de la apófisis estiloides del cúbito. Es
más grueso (4 mm) en el vértice que en la base (2 mm).
El contacto del extremo inferior del cúbito y de los
huesos del carpo sólo se produce a través del ligamento
triangular.
Esqueleto fibroso de la muñeca
La muñeca está «suspendida» del radio sólo por un
juego de ligamentos, verdadero esqueleto óseo, que
cumple una función capital en la estabilidad. El con-
junto forma el ligamento fundiforme de Kuhlmann
(Fig. 13). Por una parte, lo completan la tracción activa
de los tendones de la muñeca y los dedos, en concreto
los del cubital posterior y anterior insertado en el
pisiforme, y por otra parte un conjunto de ligamentos
interóseos intercarpianos.
Articulaciones carpometacarpianas de los dedos
largos segundo y tercero
Aunque en estado normal carecen de movilidad, las
articulaciones carpometacarpianas de esos dedos desem-
peñan una función esencial en las prensiones con fuerza

4 Kinesiterapia - Medicina física


Figura 13. Ligamentos radiocarpianos palmares (A) y dorsales
(B).
Figura 14.
A. Durante la flexión con «fuerza» del puño, por ejemplo alrede-
dor de un objeto de tamaño reducido, la acción de las dos
últimas articulaciones carpometacarpianas acentúa la curvatura
del arco transversal distal.
B. No se debe olvidar el examen físico de ambas articulaciones.
de objetos pequeños, de modo que no se debe olvidar
la valoración clínica y goniométrica de las mismas
(Fig. 14).
Articulaciones metacarpofalángicas (Fig. 15)
de los dedos
Aparecen como enartrosis. Resulta interesante consi-
derar la cabeza del metacarpiano: convexa en los planos
frontales y sagitales, está aplanada en sentido transversal
Kinesiterapia - Medicina física
Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10
Figura 15. Articulación metacarpofalángica (según Tubiana).
Figura 16. Articulación metacarpofalángica: el doble meca-
nismo que pone en tensión el fascículo principal del ligamento
lateral durante la flexión; por una parte, el efecto de «leva»
vinculado al ensanchamiento de la cabeza metacarpiana; por
otra, la inserción del ligamento por encima del centro del movi-
miento (A, B y C).
y se ensancha desde la cara dorsal hasta la cara palmar.
Una asimetría diferente para cada eje [27] y combinada
con una desviación del eje hacia el del cuarto dedo
produce oblicuidad durante la flexión. La cavidad
glenoidea de la primera falange tiene poca profundidad
y gran diámetro transversal, y su eje articular es de
apenas 60°. Un fibrocartílago, la placa palmar, aumenta
la superficie articular de la glena. Junto con los podero-
sos ligamentos laterales forma un verdadero lecho. Cada
uno de los ligamentos laterales comprende dos fascícu-
los. Como su inserción con respecto al eje de la articu-
lación es dorsal (en realidad, una serie de ejes describen
una espiral), la flexión los coloca en una tensión que se
incrementa por el efecto de «leva», que ejerce el ensan-
chamiento palmar de la cabeza del metacarpiano
(Fig. 16).
De esta conformación se desprende cierta inestabili-
dad lateral en extensión, que desaparece en flexión,
pero también una rápida rigidez secundaria en caso de
inmovilización en extensión.
Articulaciones interfalángicas proximales (IFP)
de los dedos largos
Son trocleares con un solo grado de movimiento. Una
tróclea sobre la cabeza de las primeras falanges y una
5
E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular
Figura 17. Articulación interfalángica proximal: la placa pal-
mar, expuesta durante los traumatismos, es indispensable para el
desempeño normal de la articulación.
Figura 18. Un caso de laxitud lateral de las articulaciones
interfalángicas proximales en un niño con hiperlaxitud.
glena doble sobre la base de las falanges siguientes. Aquí
el ligamento glenoideo o placa palmar está muy desa-
rrollado (Fig. 17). Los ligamentos laterales, en dos
fascículos, a menudo impiden cualquier movimiento
lateral (Fig. 18). El eje de flexión-extensión presenta una
oblicuidad tal que, asociada a un arco cóncavo en la
palma y a la divergencia de los metacarpianos, impone
a los dedos una ligera orientación lateral durante la
flexión, más acentuada cuanto más interno es el dedo
(Fig. 19). El tendón extensor y las bandeletas laterales
cumplen una función de ligamento dorsal.
Articulaciones interfalángicas distales (IFD) de los
dedos largos
Tienen la misma conformación anatómica. A veces
presentan alrededor de diez grados de hiperextensión y
una pequeña laxitud lateral.
Articulaciones de la columna del pulgar
La del trapecio con el escafoides tiene una movilidad
nada despreciable, e interviene sobre todo en la flexibi-
6 Kinesiterapia - Medicina física
Figura 19. Flexión-enrollamiento de los dedos.
A. Los 4 dedos de modo simultáneo; los dedos están adosados.
B. La flexión inicial de un dedo, en este caso el índice, hace que
los otros se superpongan al primero.
Figura 20.
A. Superficies articulares de la articulación carpometacarpiana
del pulgar.
B. Maqueta geométrica de la «silla de montar girada» de Ka-
pandji.
lidad del macizo carpiano, pero casi nada en la orienta-
ción de la columna del pulgar. La que cumple esa
función es la articulación carpometacarpiana del pulgar,
ubicada en la base de éste. La configuración de sus
superficies articulares, todavía imperfecta en el hombre
de Neanderthal, es muy especial. Uno de los últimos
modelos mecánicos es el segmento de bocel asimétrico
o «silla de montar girada» (Fig. 20). Parecida al «car-
dán», esa configuración proporciona dos grados de
movilidad que, en movimientos simultáneos o sucesi-
vos, imprimen una rotación axial conjunta (Mac Con-
nil) o automática (Kapandji), base del movimiento de
oposición del enfrentamiento entre los dedos largos y el
pulgar. El hecho de que los dos planos de movimiento,
ortogonales entre sí, no sean paralelos a los planos
corrientes de referencia de la mano, plantea cierta
dificultad de terminología cuando se pretende describir
los movimientos del pulgar en relación a la mano.
La articulación metacarpofalángica, de tipo condíleo,
tiene bajo control el bloqueo y la distribución de las
prensiones. En teoría, con tres ejes de movimiento: de
preferencia flexión-extensión, y de manera accesoria
 Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

inclinación y rotación axial. En la práctica, los movi-

mientos son de tres órdenes: flexión en el eje, flexión
combinada con inclinación cubital y supinación, y
flexión combinada con inclinación radial y pronación.
Además, la flexión, que se agrega a la de la articulación
carpometacarpiana del pulgar, aumenta el efecto de
rotación axial conjunta, mientras que la contracción
asimétrica de los músculos tenares añade pronación
activa de la primera falange.
La articulación interfalángica troclear, con un solo
grado de movimiento, suma su acción completando el
bloqueo de las prensiones. La ligera oblicuidad de su eje
posibilita además la rotación longitudinal de la segunda
falange 3-5° en el sentido de la pronación. Además, su
flexión acrecienta la flexión total de la columna digital,
y así acentúa la rotación conjunta.

■ Examen
Se basa en los siguientes conceptos: estado descriptivo
en números, estado modificable de una estructura y
estudio comparativo, aquí a partir de una referencia de
normalidad.

Consideraciones generales
Exploración física
El examen de la mano, aunque en el lenguaje habi-
tual se entiende a menudo como sinónimo de gonio-
metría, implica una evaluación clínica minuciosa del
estado articular.
Se registra el estado de los tegumentos, la existencia
de deformaciones, el edema periarticular o el derrame
intraarticular, los trofismos, la deformidad en flexión o
arqueada y la angulación o la rotación axial. La hiper-
laxitud o la falta de flexibilidad «fisiológica», los movi-
mientos anormales, en un plano normal o anómalo, la
lateralidad, el cajón y la rotación axial exigen examen
bilateral comparativo.
La evaluación somera de la sensibilidad evita ignorar
una hipoestesia o una anestesia cutánea o cinestésica, e
incluso la presencia de dolor.
Examen personalizado
La mano que se examina pertenece a una persona
con una historia propia y un cuadro concreto. Los callos
óseos postraumáticos y las deformaciones adquiridas de
origen profesional pueden incidir en los rendimientos,
por lo que deben detectarse mediante anamnesis, antes
de efectuar examen clínico o radiológico.
Examen dinámico
La mano que examinamos es activa. La valoración
articular no se puede limitar al estudio de la movilidad
pasiva, sino que debe ampliarse al estado neuromuscu-
lar. Ese enfoque incluye el concepto de grupos poliarti-
culares y de la repercusión de la posición de una
articulación sobre una o más articulaciones vecinas.
Conceptos que son la base de las pruebas de diagnóstico
de la estructura causante de la rigidez [5]. Se verá que el
registro y el procesamiento digital de esos datos brindan
al examen una dimensión cinética.
Examen validado
Para poder pretender un reconocimiento universal,
todo procedimiento de evaluación ha de validarse, y
para ello es preciso que responda a un número determi-
nado de criterios como «fidelidad» (cualquier operador
lo puede reproducir), «sensibilidad» (equivalente a
precisión) y «validez» (adecuación a su objeto).
Figura 21. Ejemplo de hiperlaxitud en un varón de 10 años.
A. Compleja, pasiva.
B. Extensión activa de las MCF y las IFP.
Examen en evolución
Para que su aplicación sea universal, la técnica de
examen debe ser simple y estandarizada. Sin embargo,
la estandarización no debe representar un freno a la
evolución del sistema de pensamiento o al progreso
técnico. El registro digital directo y el procesamiento
informático de los datos están en pleno desarrollo, y ya
permitieron aplicar herramientas y métodos muy inte-
resantes desde muchos puntos de vista, como, por
ejemplo, tener en cuenta el aspecto dinámico.
Registro de los datos
Exploración física
El examen clínico previo es un tiempo indispensable.
La inspección del aspecto del revestimiento cutáneo en
busca de anomalías, cicatrices, tumefacciones o posicio-
nes anómalas se completa con el examen dinámico
activo, global y comparativo para poner de manifiesto
deficiencias, rigideces o hiperlaxitudes congénitas
(Fig. 21) o adquiridas.
La palpación de los tegumentos informa de una
posible tenosinovitis, un nódulo en un tendón o la
fibrosis de una cicatriz; mediante palpación profunda se
investigan los puntos de referencia óseos o tendinosos
(Fig. 22) en busca de un dolor revelador de lesión
(Cuadro 1) [27].
La movilización pasiva prudente, antes de medir la
amplitud de los movimientos articulares, permite hacer
un primera lectura de movimientos normales o limita-
dos de la calidad de la limitación, es decir, franca,
irreductible o progresiva, de laxitud lateral, rotación
axial o «cajón» a la altura de, por ejemplo, las articula-
ciones metacarpofalángicas [28].
En esa fase quizá se requiera un examen radiográfico
específico (Cuadro 2).

Kinesiterapia - Medicina física 7

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 22. Puntos de referencia óseos y tendinosos (entre paréntesis la denominación de la «nomenclatura internacional francesa»
cuando difiere).
A. a: supinador largo (braquiorradial); b: palmar mayor (flexor del carpo); c: palmar menor (músculo palmar largo); d: cubital anterior
(flexor cubital del carpo); e: arteria radial; f: nervio mediano; g: nervio cubital; h: escafoides; i: semilunar; j: trapecio; k: pisiforme; l: base del
3.er metacarpiano; m: abductor largo del pulgar; n: extensor largo del pulgar. X-X’: línea biestiloidea.
B. Punto de referencia del hueso grande detrás de la base del tercer metacarpiano.
C. Punto de referencia del semilunar; se revela con un movimiento de extensión-flexión.
D. Tabaquera anatómica como punto de referencia del escafoides. Se palpa en ligera inclinación cubital.
E. Puntos de referencia del pisiforme (P) y de la prominencia del hueso ganchoso (G), que limita por fuera el canal de Guyon.

Valoración cualitativa y cuantitativa.
Puntuación a partir de las referencias
anatómicas
Deseosos de hacer una estimación global rápida de la
movilidad de los dedos, sin exigir precisión en algunos
grados, diversos autores describieron escalas anatómicas
exentas de cualquier base instrumental (Fig. 23) [14, 15,
22, 23, 25]. La simplicidad de los métodos no altera el
valor de la puntuación y permite, por ejemplo en caso
de peritaje, tener una idea muy precisa de la amplitud
de los movimientos articulares.
Por desgracia, las tablas y las publicaciones sólo hacen
referencia a grados. La cuestión es: ¿no se emplean lo
suficiente para ser reconocidas, o no son tan reconoci-
das como para que su aplicación sea universal?
«Pequeños instrumentos»: regla, cuñas,
goniómetro, etc.
El primero de los pequeños aparatos de medición que
se deben utilizar en un examen clínico es la regla. Es
simple en estructura y control. Boyes lo utiliza desde
1971 para evaluar la flexión de los dedos (Fig. 24). Se
trata de una prueba de flexión global, centrípeta, que
suministra pocos datos sobre la movilidad de la articu-
lación metacarpofalángica. Van Wetter (cf infra) usa un
aparato más complicado, en el que el «apogeo» del
pulgar se mide en centímetros. La retropulsión del
pulgar también se puede expresar en centímetros, y un
decímetro sustituye los cuatro dedos mencionados en el
parágrafo precedente. La distancia residual entre la
pulpa digital del pulgar y un dedo al que se opone
puede medirse asimismo con esta sencilla técnica de
cálculo, por ejemplo, en una evaluación efectuada
durante el tratamiento. Las mediciones globales en
centímetros ya apuntan a una estimación funcional
directa. La sustitución de la regla por una serie de
pequeños objetos (cilindros) calibrados constituye un
paso adelante.
Un juego de «cuñas» de madera, marcadas cada
5 grados (el más pequeño margen de error aceptado
para un examen goniométrico [Fig. 25]), permite evaluar
la abertura de la primera comisura por un efecto de
retroalimentación, aplicable también como tratamiento,

8 Kinesiterapia - Medicina física

 Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Cuadro 1.
Muñeca: derrames y quistes sinoviales
Articulación radiocarpiana
Articulación carpiana
Articulación radiocubital inferior
Quistes sinoviales
Dedos largos
Articulación metacarpofalángica
Articulación interfalángica proximal
Articulación interfalángica distal
Pulgar
Fractura de la base de M1
Fractura del escafoides
Lesión carpometacarpiana
Artrosis trapeciometacarpiana
Articulación metacarpofalángica
Inspección y palpación
Tumefacción de la cara dorsal, visible en primer término en el borde externo, y después en la
cara dorsal
Cara dorsal, difícil de diferenciar de las precedentes
Prominencia exagerada de la cabeza cubital, a menudo acompañada de subluxación, reducible
con resalto
Aparecen en la cara palmar de la muñeca a la altura del pliegue transverso
1 derrame articular : tumefacción de la cara dorsal, tiende a ocupar lateralmente los valles me-
tacarpianos vecinos, atenuando la prominencia de las cabezas de los metacarpianos
2 tenosinovitis de la vaina de los flexores, palpable en la cara palmar, en la base de la primera
falange
3 dedo con resalto, nódulo palpable, resalto perceptible
1 derrame típico en huso
2 nódulos degenerativos de Bouchard, visibles y perceptibles
1 rotura del tendón extensor, dedo en martillo
2 nódulos degenerativos de Heberden, visibles y perceptibles
Tumefacción de la base del pulgar, dolor localizado en el punto de referencia
Dolor localizado en la tabaquera anatómica
Dolor durante la rotación-flexión y componente de presión
Laxitud y dolor por lesión de los ligamentos laterales

Cuadro 2.
Articulación metacarpofalángica de los dedos largos
Articulación interfalángica
Articulación metacarpofalángica del pulgar
Movimientos anómalos
La laxitud en flexión puede aumentar el pequeño cajón fisiológico
Cualquier movimiento pasivo que supere en algunos grados la rotación axial o la
lateralidad es anómalo
Un esguince grave provoca laxitud lateral

y que hace participar al paciente en el ejercicio, al
pedirle que intente despegar su dedo para poder recibir
una cuña de mayor amplitud.
El goniómetro es el instrumento de bolsillo de todo
terapeuta de la mano. Hay varios tipos, y cada uno de
ellos busca responder de la mejor manera posible a su
uso en las pequeñas articulaciones. Para los dedos, las
ramas deben ser cortas a fin de evitar molestias. La
transparencia de las ramas, que permite la correcta
alineación sobre los ejes del antebrazo y del tercer dedo,
constituye un argumento de peso para el estudio de los
movimientos de la muñeca y de las metacarpo-
falángicas.
Tanto H. R. Noer [1] como Rippstein [11] crearon un
pequeño goniómetro con una rama móvil para medir la
hiperextensión (Fig. 26).
La posición del goniómetro es un elemento funda-
mental. Para medir la flexión y las inclinaciones latera-
les de la muñeca ha de colocarse sobre la cara dorsal de
ésta, y para medir la extensión se aplica sobre la cara
palmar (Figs. 27 y 28). Sobre la cara dorsal de los dedos
para evaluar los movimientos de flexión-extensión,
mientras que la posición lateral sobre el índice se
reserva sólo para los casos en que una deformidad
(poliartritis, edema, apósito, etc.) imposibilitara la
posición dorsal. Pero en ese caso debe especificarse en
los resultados.
La posición de las articulaciones adyacentes es tam-
bién fundamental. El error que genera una muñeca en
extensión en lugar de una posición neutra es de alrede-
dor de 12,8° (mientras que el margen de error entre
varios operadores es de 5,5°) [1]. La muñeca en flexión
pone en tensión los extensores, y eso ya no permite la
flexión completa de los dedos, de modo que aquélla
siempre debe estar en posición neutra y pronación. Para
el estudio de la pronación-supinación, el codo debe
estar en flexión de 90° y pegado al cuerpo. Las técnicas
de procesamiento digital del examen permitieron poner
de manifiesto otras interacciones de vecindad (cf infra).
Para el estudio de los movimientos de la muñeca, el
eje de la mano se debe alinear con el del tercer
metacarpiano.
Instrumentos más complejos: goniómetro
electrónico, guantes y sensores
Los nuevos enfoques se pueden clasificar en tres
grupos.
En primer término la adaptación de las técnicas
tradicionales, acopladas a un aparato de procesamiento
de datos. Así, uno de los primeros goniómetros electró-
nicos para los dedos consistía en un paralelogramo
deformable, que por encima del eje articular contenía
un pequeño potenciómetro cuya acción se transmitía
por cable hasta un aparato que registraba la medición
en una escala lineal. Debido a la motivación que genera,
este aparato lo ha utilizado uno de los autores en
rehabilitación desde 1972 [6, 9]. También se usan indica-
dores de presión y dinamómetros, pero su descripción
escapa al propósito del presente artículo.
El segundo grupo corresponde a las técnicas más
complicadas, que requieren instrumental específico:
marcadores ópticos con infrarrojos o ultrasonidos, o más
complejos, como los guantes de fibras ópticas [29], por

Kinesiterapia - Medicina física 9

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 23. Escalas anatómicas de Kapandji.

A. Para la flexión de los dedos largos. El pulgar sirve de escala. Desde 1, contacto de oposición con el pulgar, en 5, flexión completa.
B. Para la extensión. Se investiga con la mano apoyada sobre un plano horizontal. 5: contacto simultáneo de la palma y las falanges; 4:
apoya sobre la mesa la cara palmar de la tercera falange; 3: apoya sobre la mesa el extremo del dedo; 2: apoya sobre la mesa el borde la
uña; 1: apoya sobre la mesa el dorso de la uña; 0: apoya sobre la mesa toda la cara dorsal de la tercera falange.
C. Para la oposición del pulgar, desde 0 (nula) hasta 10 (completa). La prueba se efectúa siguiendo todos los puntos de referencia sobre la
punta de los dedos (movimiento máximo). El paso de 0 a 10 en el plano de la palma (movimiento mínimo) no investiga la oposición.
D. Para la retropulsión: de 1 a 4 en los cuatro dedos largos.

ejemplo, el Cyberglove [7], concebido en principio para
utilización robótica amo-esclavo y que tiene la ventaja,
aún no explotada, de medir de forma global la amplitud
de las MCF y las IFP. Tendría un margen de error de
5,6°, mientras que la del goniómetro mecánico es de 5 y
8°. Destinado sólo a la muñeca, el WristSystem del
grupo Greenleaf se basa en el mismo principio.
El tercer grupo retorna a la mayor simplicidad. Desa-
rrollada y aplicada desde hace 15 años por uno de los
autores [18], se trata de una técnica digital directa en la
que el registro se hace directamente con un aparato
estándar de imagen digital, con película fotográfica o
vídeo, a partir de una mano y una muñeca con puntos
de referencia cromáticos.

10 Kinesiterapia - Medicina física

 Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 24. Regla de Boyes. La distancia que separa la pulpa del

dedo examinado y la palma se mide con una regla que se
sostiene en sentido perpendicular al plano de la palma, a la altura
del pliegue distal. El comienzo de la escala debe estar en contacto
con la piel y sin «margen», como suele ocurrir con las «reglas
dobles» que se encuentran en el comercio.

Figura 27. Posición del goniómetro para medir la extensión y

la flexión.

Figura 25. Cuñas de madera «calibradas» que se emplean en

rehabilitación para trabajo activo de la abertura de la primera
comisura; efecto de entrenamiento en forma de retroalimenta-
ción.

Figura 28. Posición del goniómetro para medir las

inclinaciones.

Figura 26. Goniómetro de H. R. Noer.

Procesamiento de los datos

y presentación de los resultados
Escalas
La escala en la que se expresan los resultados debe ser
estándar. Se utilizan dos métodos. La escala de Merle
d’Aubigné, adoptada por la Academia Norteamericana
de Cirujanos Ortopédicos (American Academy of
Orthopaedic Surgeons), emplea cifras negativas en caso
de que un movimiento no permita alcanzar la posición
de referencia, es decir, el 0 (Fig. 29). En la escala de
Muller y Buitz [19] , la indicación la proporciona la
situación de las cifras con respecto al 0, que está
siempre indicado. Además, el orden de los resultados es
lo único que indica si se trata de extensión-flexión,
abducción-aducción o rotación externa-rotación interna.
Para evitar errores, Gerhardt antepone a los resultados
una letra : S para sagital (extensión-flexión), F para
frontal (abducción-aducción), T para transversal y R para
rotación.
Figura 29. Sistemas de escala. Según Merle d’Aubigné (arriba)
y Muller y Buitz (abajo).
Evaluación global de la cadena digital
Es interesante en el aspecto funcional, pero también
para evaluar la influencia de una limitación extraarticu-
lar, y también para hacer un chequeo global de la
cadena digital. Al menos en lo relativo a la flexión, se
puede conseguir una primera aproximación con el
método de Boyes, ya mencionado al hablar de las
escalas centimétricas.
Más rica en enseñanzas es la evaluación adoptada por
la sociedad norteamericana de cirugía de la mano, el
TPM/TAM (total passive/total active motion [Fig. 30]),
suma algebraica de las flexiones (+) y de los déficit de
extensión (-) de las tres articulaciones de una cadena

Kinesiterapia - Medicina física 11

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular
Figura 30. Ejemplo de búsqueda de TAM de un índice.
Flexión : 35 + 75 + 50 = + 160�.
Extensión : 20 - 15 - 45 = - 40�.
Figura 31. Nuestra ficha de exámenes «evolutivos».
digital, medidas en movimiento activo y pasivo. La
comparación del TPM y el TAM de una misma cadena
permite extraer conclusiones acerca del origen del
déficit: articular si afecta a ambos, musculotendinoso si
indica una diferencia.
En el postoperatorio inmediato de una reparación de
los flexores de los dedos, Tubiana [28] analizó la posición
angular de la segunda falange con respecto al metacar-
piano correspondiente (MCF + IFP), y distinguió cinco
grados, desde 1 (el mejor) hasta 5 (el peor).
Cuadros
La lectura de los resultados presentados en forma de
cuadros es compleja, y no permite hacerse una idea
rápida del estado de la mano explorada.
Fichas de goniometría
Son más precisas, y además indican los sectores
normales y los sectores útiles.
La presentación en forma de sectores agrupados en la
misma ficha permite visualizar al mismo tiempo las
amplitudes «normales», los sectores «útiles» desde el
punto de vista funcional y los resultados de la evalua-
ción. Existen varios modelos de fichas.
Conceptos de evolutividad y de relatividad:
curvas y estadísticas
A menudo la evaluación articular entra en el marco
de exámenes reiterados para control evolutivo, el único
capaz de justificar la continuación de un tratamiento o
su interrupción. La acumulación de cifras o de fichas no
demuestra tan bien la evolución como el reporte en una
curva «grados/tiempo en semanas», en la que también
se pueden registrar los cambios, la colocación de una
ortesis, el inicio de la movilización activa, los límites
«normales» y la «zona funcional» (Fig. 31) [5].
Las cifras alcanzadas al final de una evaluación
articular no se consideran como un fin en valor abso-
luto, sino que se deben cotejar con una normalidad
12
estadística, o han de compararse con el lado opuesto,
por ejemplo en un paciente con hiperlaxitud. Asimismo,
deben compararse con los valores correspondientes a los
sectores más útiles, e incluso necesarios para la función,
sectores diferentes para cada articulación y para cada
dedo. Se han de integrar a los datos estadísticos y
restituirse bajo ese enfoque. Es uno de los puntos en
que el procesamiento informático ofrece amplias
posibilidades.
Procesamiento informático de los datos
Los adelantos en electrónica e informática llevaron a
la miniaturización de los sistemas, con incremento de
los rendimientos y reducción de los costes. La capacidad
de los discos aumenta cada año, y no resulta imposible
imaginar a corto plazo la aplicación práctica de los
métodos más simples de procesamiento, intercambio y
archivo de datos.
En ese ámbito encontramos los mismos grupos que
en el registro de los datos. Los sistemas tradicionales
adaptados como DATALog y E-link (éste para rehabilita-
ción), desarrollados por Biometrics Ltd, constan de una
unidad central (PC con procesador tipo Pentium de
1GHz como mínimo), que por medio de una interfaz
específica recibe los datos registrados por sensores
goniométricos de dos ejes, que a su vez miden de modo
simultáneo los movimientos en ambos planos (dinamo-
métricos). El programa (opera con Windows 2000)
permite la visualización en pantalla y la edición de
documentos en forma de cuadros cifrados o de gráficos.
En el grupo más complejo (básicamente destinado a la
investigación y que, por tanto, no detallamos), el
sistema VICON, desarrollado a partir de 1984, consta de
hasta 6 cámaras IR que registran la situación de marca-
dores IR en número ilimitado. Los datos se procesan en
un espacio 3D 50-250 veces por segundo en Windows
NT o 2000. El sistema ZEBRIS [21] es similar al anterior,
pero aquí los marcadores son emisores ultrasónicos
unidos por cable a la central. Aparatos más simples,
livianos y que requieren menor inversión, hechos con
material estándar de fácil obtención, parecen destinados
a una difusión rápida en los consultorios de rehabilita-
ción médica o kinesiterápica. Uno de los autores [18] ha
desarrollado y utiliza desde hace 15 años un programa
diseñado con la ayuda de la Universidad de Borgoña,
que constituye una excelente ilustración de esta tercera
vía.
Aporte digital
Modifica totalmente el enfoque del examen articular
y sus objetivos.
Con este procesamiento, se convierte en una herra-
mienta principal de la rehabilitación, debido a su
aspecto de retroalimentación y al efecto psicológico de
una prueba indiscutible de los progresos o, por el
contrario, de la falta de éstos. Abre el camino a investi-
gaciones biomecánicas aún lejanas de la práctica diaria,
pero que pese a ello no carecen de interés: determina-
ción del centro de rotación segmentaria de un dedo [31],
interdependencia de los movimientos de las articulacio-
nes de una misma cadena o de cadenas vecinas [12],
fiabilidad de los sensores cutáneos en comparación con
los sensores óseos en el cadáver [16], traza de circunduc-
ción (pulgar y muñeca), aspecto cinético del movi-
miento, curva ángulo/tiempo; y más allá de nuestro
propósito: relación amo-esclavo y reconocimiento del
lenguaje de los signos [2]. Nos ofrece también, simple-
mente, una herramienta de trabajo cotidiana con
visualización directa de los resultados, integración al
archivo digital, almacenamiento y edición de documen-
tos evolutivos.
Kinesiterapia - Medicina física
 Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

“ Información
El programa Médimain es un fichero informático desarrollado en ordenador (en un principio Mac OS 9, y pronto
para PC) con un disco duro de 10 Gb, una base de datos de desarrollo en 4D y una máquina fotográfica o vídeo
digital estándar. El objetivo: documentar en cada paciente y en cada consulta las imágenes útiles. Por ejemplo, la
secuencia usual para los dedos largos comprende una placa en flexión, otra en extensión y una o más placas con el
instrumento colocado. Una pantalla de recapitulación permite registrar en la misma página, en columnas paralelas,
la primera consulta (referencia) y las seis últimas. El programa se completa con diferentes módulos de evaluación que
permiten capturar valores numerados y adaptados a las distintas técnicas de evaluación: TAM/TPM, técnica de
Romain o de Kapandji para el examen articular, y también sensibilidad, estado cutáneo, etc.; en total 18 métodos de
evaluación aptos para diferentes requerimientos. El registro de los datos se hace de manera tradicional, y en caso de
que existan valores de referencia, sólo se automatizan los cálculos y la interpretación. Un goniómetro integrado
permite medir los ángulos de forma directa. Las investigaciones con criterios múltiples se facilitan con diversas
funciones de búsqueda. Un módulo de impresión permite editar una selección de fotografías o un correo electrónico
documentado. Hoy en día se puede pensar en la integración de una secuencia de vídeo para cada paciente y cada
consulta. Esta posibilidad suministra un complemento dinámico al control de la reeducación. El registro se efectúa
con cámara, webcam o fotografía digital con registro en secuencia de vídeo. En el segmento en estudio se aplican
marcadores de distintos colores. Los marcadores coloreados se pueden aplicar antes de registrar las imágenes para
hacer el análisis de forma directa o, de lo contrario, se los colorea más tarde con un dispositivo informático. La
secuencia elegida se analiza luego de forma automática: cálculo de las coordenadas de los puntos, visualización en
pantalla de la representación esquemática del movimiento, edición de los ángulos o dibujo de la trayectoria.
También se puede calcular la velocidad angular del movimiento en grados por segundo.

en la ficha. Por último, la ficha incluye una reseña del

Qué examen debe hacerse protocolo de examen e indicaciones como la posición
y con qué finalidad de referencia o de función.

Un examen se puede solicitar en circunstancias muy

diferentes, las informaciones que se persiguen no son
siempre las mismas, y también difieren el objetivo y la
aplicación del mismo [26].
Cuando un cirujano solicita un examen después de
artroplastia, desea conocer las amplitudes alcanzadas por
la articulación afectada y su relación con una puntua-
ción preoperatoria, con la normalidad o con los sectores
útiles para la función. Para poder utilizarlos con fines
estadísticos, los resultados se habrán registrado y pre-
sentado conforme a un protocolo muy preciso y bien
estandarizado. Si se trata de una reparación tendinosa,
es conveniente evaluar con las mismas exigencias de
protocolo la movilidad global de la cadena digital
afectada. El control de la rehabilitación permite analizar
la evolución con exámenes reiterados. La presentación
más adecuada es la curva amplitud/tiempo, en la que
pueden figurar varios movimientos (extensión-flexión) y
las zonas «normales» y/o útiles para la función, así
como las modificaciones notables que se producen
durante el tratamiento.
Muñeca (Fig. 32)
Posición de referencia o cero
No corresponde al esquema general conocido como
«posición de firmes». Se consideran : para los planos
frontales y sagitales: dedos extendidos, ejes del brazo y
del tercer metacarpiano alineados; para la pronación-
supinación: codo flexionado a 90°, pegado al cuerpo,
palma hacia dentro y pulgar hacia arriba.
Posición funcional
Por lo general es más o menos la que corresponde a
la escritura: extensión (30°), ligera inclinación cubital
(10-15°) y pronación (30-45°). Sin embargo, es difícil
hacer de ella una posición universal. La función hacia el
propio cuerpo (vestirse) exige una ligera flexión en
pronación, mientras que hacia fuera impone, por el
contrario, una ligera extensión en pronosupinación
nula.

■ Resultados «goniométricos»:
las fichas
Las fichas que se utilizan permiten situar una o más
articulaciones examinadas conforme a un esquema. A
partir del centro articular, dos arcos de círculos concén-
tricos contienen los resultados del examen de las
movilidades: activas en el círculo interno y pasivas en el
externo. El último está dividido en grados, lo que
permite construir con facilidad los sectores de movili-
dad. Los sectores «útiles» están preindicados en la ficha
(aquí de color rosa) y los promedios normales con una
línea negra. Los movimientos anormales se pueden
situar en un plano normal, sólo superando el límite
normal, o en un plano anómalo, lo que debe señalarse
Condiciones de la exploración
Para la flexión-extensión, las medidas se toman en
pronación; eso horizontaliza la línea biestiloidea y pone
en la misma línea los planos del movimiento con el
plano antibraquial. El goniómetro se coloca en la cara
palmar para la extensión y dorsal para la flexión. Debe
estar en el eje antebrazo-tercer metacarpiano. Una
desviación en flexión de la articulación metacarpofalán-
gica o de la articulación interfalángica proximal puede
incomodar, y en ese caso hay que desplazarse al espacio
interdigital. Para la pronación-supinación resulta difícil
emplear las referencias anatómicas (tanto la línea
biestiloidea como la base del pulgar, que es muy móvil)
durante el movimiento. Se puede bloquear la posición
con una toma global transversal sobre una varilla, que
entonces sirve de referencia con respecto a la vertical
correspondiente a la alineación del brazo. Para las

Kinesiterapia - Medicina física 13

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular
Figura 32. Ficha de la muñeca (A, B y C: 3 partes: extensión-
flexión, inclinaciones laterales y pronosupinación).
Cuadro 3.
Extensión Flexión
Según Wynn Parry 64º (42-80º) 75º (52-93º)
Según Kapandji 85º 85º
inclinaciones laterales, la posición es: recta (E/F = 0) en
pronación, goniómetro en la cara dorsal y en el eje del
tercer metacarpiano.
Movilidad activa (Cuadro 3)
Entre los diferentes movimientos se producen inte-
racciones. Con el codo en extensión se reduce la ampli-
tud del movimiento en pronación y supinación. La
extensión moderada facilita la inclinación cubital, y eso
favorece la acción de los tres primeros dedos; la muñeca
en flexión tiende a situarse en inclinación radial. En
modo pasivo se acepta un promedio de 80° en exten-
sión y 90° en flexión.
Articulaciones carpometacarpianas
Las articulaciones carpometacarpianas carecen en
estado normal de movilidad clínicamente detectable. En
cambio, la 4.° y la 5.° tienen una movilidad que cumple
una función esencial en el bloqueo de las prensiones
globales, sobre todo de las oblicuas, y se deben analizar
en relación al tercer metacarpiano. Esa movilidad debe
ser de 5-10° para la cuarta y de 15-20° para la quinta
(Fig. 14).
14
Inclinación Inclinación Pronación Supinación
cubital radial
33º (20-55º) 15-20º 50-80º 80-90º
45º
Articulaciones metacarpofalángicas
(Fig. 33)
La posición de referencia o «0» es aquélla en la que
la primera falange se encuentra en la prolongación del
metacarpiano. La posición de función es en ligera
flexión. No se insistirá lo suficiente en que, salvo
intención de artrodesis en extensión, nunca se debe
inmovilizar una MCF en extensión sino siempre en
flexión.
Para la extensión y la flexión, el goniómetro se aplica
de preferencia sobre la cara dorsal, o en su defecto
lateralmente. Para los movimientos de lateralidad, la
articulación MCF estará en extensión, ya que la flexión,
al generar tensión de los ligamentos laterales, los hace
desaparecer (Fig. 34).
Las amplitudes pasivas son, en general, superiores en
unos diez grados. Los sectores funcionales son de 0-5°
para el índice y el medio, y de 0-90° para los dos
últimos dedos, estos últimos necesarios para el bloqueo
de la prensión global de objetos de diámetro reducido.
En general se puede producir un pequeño cajón sagital,
susceptible de convertirse en una anomalía pronunciada
(Cuadro 4).
Kinesiterapia - Medicina física
 Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 33. Ficha de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos largos: extensión-flexión e inclinaciones laterales.

de 10-20°, desde el segundo al quinto dedo. Ésta es

también la posición de inmovilización. El goniómetro se
coloca en la cara dorsal. Por lo general, la extensión
activa es nula y la flexión superior a 90°. Los sectores
funcionales se sitúan en 30-70° de flexión, desde los dos
primeros dedos hasta los dos últimos. Cualquier movi-
miento pasivo de rotación axial o de lateralidad se debe
considerar anómalo.

Articulaciones interfalángicas distales

Figura 34. En extensión, los ligamentos laterales permiten
movimientos laterales; por lo general, la tensión de los mismos
en flexión imposibilita esa movilidad.
Las condiciones de examen son las mismas que para
las articulaciones IFP. La posición de función va de cero
a unos diez grados de flexión. Se inmoviliza en exten-
sión o muy ligera flexión, y hay que evitar la hiperex-
tensión, salvo en caso de rotura del extensor. La
amplitud de los movimientos activos normales abarca
desde frecuente hiperextensión activa de pocos grados
(en modo pasivo 30°), hasta 30-80° de flexión. Los
sectores funcionales son de 0-15° de flexión. Se acepta
una pequeña laxitud lateral.

Evaluación digital global

Articulaciones interfalángicas
proximales (Fig. 35)
Posición de referencia: las dos falanges en la prolon-
gación de una y otra; posición de función: ligera flexión
La necesidad de evaluar con prontitud las funcio-
nes de la mano lleva a examinar las amplitudes
articulares de cada dedo de modo global, no tan
individualizado.

Cuadro 4.
Movilidad activa de las articulaciones MCF.
Extensión Flexión Inclinación cubital Inclinación radial Otra
De 0º a 30º De 80º a más de 90º De 42º para el 2º dedo a 24º 30º para el 5º dedo y lo Rotación axial involuntaria y
para el 4.º dedo mínimo para el 3.º automática durante la flexión

Figura 35. Ficha de las articulaciones interfalángicas

proximales de los dedos largos.

Kinesiterapia - Medicina física 15

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 36. Los sectores funcionales digitales contraponen

los dedos 2° y 3°, destinados sobre todo a las pinzas de
oposición a los dos últimos y claves de las prensiones
con fuerza. La extensión debe ser perfecta en todos los dedos,
pues un eslabón débil constituye un obstáculo para el con- Figura 37. Planos de referencia con respecto a la posición de
junto. «reposo eléctrico» del pulgar.

El TAM y el TPM, las únicas maneras de analizar las

consecuencias de una lesión del sistema neuromuscular
(por ejemplo, después de una reparación de tendón), y
surgidas con esta finalidad, proporcionan una excelente
idea general acerca del valor de un determinado radio
de la mano (Fig. 30).
El mismo deseo fue expresado por médicos expertos
con relación a sectores funcionales analizados, no ya
en cada articulación sino en cada dedo [24]. En ese
sentido, si bien la extensión completa de todas las
cadenas digitales es necesaria para el enfoque y el
registro correcto, cualquiera sea la finalidad, con la
flexión global no ocurre lo mismo. El segundo y el
tercer dedo están destinados por lo general a actuar en
un complejo de pinza o trípode con el pulgar. Para
que puedan oponerse del modo correcto al último, es
necesaria y suficiente una flexión relativamente
moderada de unos 80° (Fig. 36). Esos dedos también
actúan en las prensiones globales de fuerza, pero allí
no son primordiales ni suficientes. En cambio, los
dedos cuarto y quinto constituyen la clave de su Figura 38. Sistema de coordenadas rectangulares por proyec-
estabilidad, y para mantenerla deben tener una ción sobre un plano frontal (F) y otro sagital (S).
flexión perfecta y completa.

Pulgar El primero (Fig. 37), más anatómico, se basa en el

Plano de referencia
Un problema del plano de referencia para los movi-
mientos del pulgar se origina en la movilidad de la
articulación carpometacarpiana del pulgar, que asociada
a rotación axial conjunta (cf supra) permite al conjunto
de la columna desplazamientos en planos diferentes,
que son los planos de referencia para la mano y la
muñeca. Además, la columna presenta en sus tres
segmentos movimientos de flexión-extensión, y de
manera accesoria de rotación axial e inclinación lateral,
para los que también se debe definir un sistema de
referencia.
Movimientos del eje del pulgar
Planos de referencia: se consideran tres sistemas o
enfoques que permiten comprender mejor el problema
y las soluciones sugeridas. Kapandji [15] presenta dos de
ellos.
concepto de posición de reposo del pulgar (silencio
electromiográfico) u oblicua en relación a los planos de
la mano, que permite definir los movimientos de
anteposición, retroposición y flexión-extensión en el
mismo plano que los movimientos de flexión-extensión
de las falanges. Su amplitud en modo activo es de 27°
como media (25-30°) para la anteposición, 17° (15-20°)
para la retroposición, 22° (20-25°) para la flexión y 33°
(30-35°) para la extensión.
El segundo sistema puede ser más fácil de aplicar
clínicamente (Fig. 38): apunta a los tres planos clásicos
de la mano, y sobre ellos se proyectan los desplaza-
mientos del pulgar. Por tanto, en realidad se trata de
movimientos combinados. Se define un «ángulo de
separación» en el plano frontal y una «proyección
anterior y posterior» en el plano sagital (Figs. 39 y 40).
Según la federación internacional, en este sistema la
posición cero sitúa el pulgar en el plano de la palma y
aplicado contra el índice.
Duparc y de la Caffinière [8] idearon (Fig. 41) un
sistema de coordenadas polares, en el que el metacar-

16 Kinesiterapia - Medicina física


Figura 39. Ángulo de separación o de abducción-aducción
del pulgar.
Figura 40. Ángulo de proyección anterior o posterior.
Figura 41. Sistemas de coordenadas de Duparc.
piano se sitúa sobre un cono cuyo semiángulo en el
vértice corresponde al ángulo de separación entre los
metacarpianos primero y segundo (M1 y M2); además,
definen un ángulo de rotación espacial, o ángulo
Kinesiterapia - Medicina física
Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10
Figura 42. Tablilla de Duparc. «a» es el ángulo de rotación de
Duparc y «a» el apogeo de Van Wetter.
diedro, formado por el plano frontal y el plano que pasa
por M2 y M1. La medición del ángulo de rotación
espacial y del «apogeo de Van Wetter» se facilita con un
pequeño instrumento (Fig. 42); el extremo del pulgar
alcanza la altura máxima por encima del plano frontal
de referencia, medida con una regleta.
La posición de función de la columna del pulgar se
encuentra en oposición, aunque no basta para permitir
que los dedos largos se enrollen en flexión hasta la
palma.
Movimientos «en el pulgar» (Fig. 43)
En posición cero, los ejes de las tres piezas óseas se
encuentran en línea. La posición de función es en ligera
flexión, y facilita los movimientos finos de pinza.
En general, la articulación MCF tiene extensión
nula o poco positiva en modo activo, y puede alcan-
zar 30° en modo pasivo. La flexión es de aproximada-
mente 30-40°, o a menudo más reducida, aunque
puede alcanzar 90°. Los movimientos normales de
lateralidad son muy débiles en extensión (sólo con
inclinación radial) y nulos en flexión. La laxitud
lateral se debe investigar de manera sistemática; si está
presente, indica una lesión del ligamento lateral
interno, fascículo principal único o accesorio asociado
(sesamoideos [Fig. 44]).
La articulación interfalángica sólo tiene movimien-
tos de extensión y flexión. La extensión activa es de
10° de promedio y puede alcanzar 30° de modo
pasivo. La flexión es de alrededor de 80° en modo
activo y puede alcanzar 100° en modo pasivo. Las
variaciones individuales congénitas o adquiridas son
fundamentales para el conjunto de los movimientos
«en el pulgar».
■ Conclusión
Frecuente e indispensable en muchas situaciones, el
examen articular es simple en apariencia, pero exige
una técnica perfectamente codificada y una ejecución
minuciosa si se pretende alcanzar resultados útiles y
con algún sentido. La simple goniometría encierra
numerosas trampas: posición del instrumento, difi-
cultades causadas por limitaciones de vecindad y
deformaciones. En el mejor de los casos, el margen de
error es de unos 5° y la fiabilidad es difícil de lograr,
ya que depende de la capacidad técnica y del entre-
namiento del operador. Las posibilidades que ofrecen
el registro digital de los datos y su procesamiento
informático abre horizontes apasionantes para la
investigación y la práctica diaria. En una época de
generalización de las historias clínicas informatizadas,
sería impensable condenar a los exámenes articulares
17
E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular
Figura 44. Búsqueda de laxitud de la articulación metacarpo-
falángica del pulgar.
al goniómetro y las fichas de papel. No puede seguir
ignorándose el aspecto dinámico de la movilidad
articular cuando los instrumentos de imagen digital
están muy difundidos.
■ Bibliografìa
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J. Delprat, Médecin de médecine physique et réadaptation (jean.delprat@free.fr).

4, chemin N.D. des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse, France.
S. Ehrler, Médecin de médecine physique et réadaptation.
Centre de rééducation Clémenceau, boulevard G. Clémenceau, 67000 Strasbourg, France.
J.-C. Meyer, Médecin de médecine physique et réadaptation.
Immeuble « Le point médical », Rond-point de la Nation, 25000 Dijon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J., Ehrler S., Meyer J.-C. Muñeca y mano: examen
articular. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-008-D-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

Título del artículo: Poignet et main : bilan articulaire
Algoritmos Illustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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