COLEGIO DE PROFESORES DEL PERÚ REGIÓN:

___________________
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITES (FUT) UGEL:
LEY N° 25231 MODIFICADA POR LA LEY N° 28198 ___________________
INSCRITO EN LA SUNARP – PARTIDA ELECTRÓNICA N° 12517954

Señor Decano Nacional del Colegio de Profesores del Perú

Yo, ___________________________________________________________________________________________
(APELLIDO PATERNO) (APELLIDO MATERNO) NOMBRE(S)

Identificado(a) con C.E. D.N.I PASAPORTE N°___________ Sexo: M F F. Nacimiento: __/___/____

Con domicilio real en: ____________________________________________________________________________

Departamento: ______________________ Provincia: ___________________ Distrito: _______________________

Telf. Fijo: ________________ Celular: ________________ E-mail: ________________________________________

Que acredito el título pedagógico profesional de:

Normalista Profesor Licenciado en Educación Otros: _________________

Expedido por: __________________________________________________________________________________

N° Registro de título: ____________________

Inscrito en el registro de grados y títulos:

Ministerio de Educación Dirección Regional de Educación ANR/SUNEDU

Grado:

Bachiller Maestría Doctorado Otros Ninguno

Condición Laboral:

Contratado Desempleado Otros

Nombrado Cesante/ Jubilado

Labora en:

Básica Estatal Superior Estatal Ninguno

Básica Privada Superior Privada

Otros______________________________

Centro de Trabajo:

Institución: _______________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________
Me dirijo a usted para realizar el siguiente trámite de:
COLEGIACIÓN PAGO DE COTIZACIONES
DUPLICADO DE CARNÉ DIPLOMA DE COLEGIADO
ACTUALIZACIÓN DE DATOS CERTIFICADO DE HABILITACIÓN
OTROS

Solicitud presentada:
En la ciudad de: ___________________ a los _______ días, del mes de _________________ del año _______.
ADJUNTO:

Copia de DNI. Copia de Título. Fotografías.

Copia de Carné. Constancia de SUNEDU.

Otros______________________________

DECLARACIÓN JURADA

Con Documento de Identidad N° ____________________ declaro bajo juramento que no tengo

antecedentes judiciales, penales ni sanción administrativa vigente.
Del mismo modo, los documentos e información proporcionada son auténticos; en caso contrario, asumo
las sanciones judiciales o administrativas a que hubiera lugar.

Suscribo la presente declaración, con arreglo a las disposiciones legales pertinentes, en la ciudad de
____________ a los ______ días, del mes _______________ del año _________.

Firma del Profesor Huella

(Firmar dentro del recuadro) Digital

Jr. Rufino Torrico N° 889, oficina 301 Cercado de Lima.

www.cppe.org.pe colegiodeprofesores.cppe@gmail.com
cppe_oficial @CPPe_Oficial Colegio de Profesores del Perú