PROGRAMAS ESPECIALES

PROGRAMAS ESPECIALES

PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL 1. Paciente que se detecta en consulta con cifras de tensin arterial 1 2 2 3 3 3 4 5 6 7 8 8 anormales 2. Paraclnicos para el diagnostico del sindrome de hipertensin arterial 3. Consulta mdica de control en pacientes con sospecha diagnstica de hipertensin arterial 4. Paraclinicos de control para el paciente con sindrome de hipertensin arterial 5. Continuacin consulta mdica de control en pacientes con sospecha diagnstica de hipertensin arterial 6. Calculo de la tasa de filtracin glomerular 7. Paciente en valoracin medica con motivo de consulta de hipertensin arterial 8. Consulta mdica de paciente con duda diagnostica de hipertensin arterial 9. Clasificacin del riesgo en el paciente con hipertensin arterial 10. Plan de manejo de para control usuarios en el del programa para para el el control control del del sindrome sindrome de de hipertensin hipertensin arterial 11. Laboratorios programa arterial 12. Principales recomendaciones en el tratamiento no farmacolgico

PROGRAMAS ESPECIALES NUEVA E.P.S.

13. Inscripcin 14. Consulta 15. Consulta 16. Actividad

seguimiento de

de control interna

usuarios en en en el

en

el

programa para para

para el el el

el

control del

del

sindrome sindrome sindrome sindrome

de de de de

hipertensin 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 19 20 21 22 hipertensin hipertensin hipertensin

arterial mdica de programa programa programa control control control arterial medicina por el el del del arterial grupal enfermera para arterial 17. Factores de riesgo modificables y no modificables 18. Proceso para entrega por por de medicamentos en en el el en el programa para para para el el de control del del del sindrome sindrome sindrome de de de hipertensin hipertensin hipertensin arterial 19. Intervenciones 20. Intervenciones nutricin psicologa programa programa control control arterial arterial PROGRAMA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS 21. Paciente que se detecta en consulta con sntomas sugestivos de diabetes mellitus 22. Paraclinicos para el diagnostico de la diabetes mellitus 23. Clasificacin del riesgo en el paciente con diabetes mellitus 24. Consulta mdica paciente con sospecha diagnostica de diabetes mellitus a estudio 25. Manejo en pacientes con resultado anormal de glucosa basal 26. Calculo tasa de filtracin glomerular

PROGRAMAS ESPECIALES NUEVA E.P.S.

27.Paraclnicos de control para el paciente con diabetes mellitus 28. Paraclnicos a ordenar ante dudas en el diagnostico de diabetes mellitus 29. Paciente en valoracin medica con motivo de consulta de diabetes mellitus 30. Consulta mdica paciente con duda diagnostica de diabetes mellitus 31. Plan de manejo para usuarios del programa para el control de la diabetes mellitus 32. Paraclinicos de control en el paciente con diabetes mellitus 33. Pautas para la educacin en estilos de vida saludables 34. Entrega de medicacin al paciente con diabetes mellitus 35. Inscripcin y seguimiento de usuarios en el programa para el control de la diabetes mellitus 36. Consulta mdica de control en el programa de diabetes mellitus 37. Consulta de medicina interna en el programa de diabetes mellitus 38. Actividad grupal por enfermera en el programa para el control de la diabetes mellitus 39. Factores de riesgo modificables y no modificables 40. Intervenciones por nutricin programa para el control de la diabetes mellitus 41. Intervenciones por piscologa programa para el control de la diabetes mellitus PROGRAMA DE NEFROPROTECCION 42. Paciente que se detecta en consulta con signos clnicos o subclnicos de enfermedad renal 43. Manejo de paciente con sospecha de enfermedad renal crnica 44. Laboratorios para el diagnostico de la enfermedad renal 45. Definicin de estadio de la enfermedad renal

22 22 23 24 25 26 26 27 28 29 30 31 32 33 34

36 37 37 38

PROGRAMAS ESPECIALES NUEVA E.P.S.

46. Paciente

en

valoracin

medica

con

motivo

de

consulta

de

enfermedad

renal 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

crnica 47. Para clnicos de control de acuerdo al estadio de la enfermedad renal 48. Consulta mdica paciente en estudio por duda en diagnostica de enfermedad renal crnica 49. Plan de manejo para usuarios del programa de Nefroproteccin 50. Proceso de formulacin en el paciente con enfermedad renal crnica 51. Inscripcin y seguimiento de usuarios en el programa de Nefroproteccin 52. Consulta de control por medico general en el programa de Nefroproteccin 53. Principales recomendaciones en el tratamiento no farmacolgico 54. Consulta mdica de control por medicina interna en el programa de Nefroproteccin 55. Consulta mdica de control por nefrologa en el programa de Nefroproteccin 56. Actividad grupal por enfermera programa de Nefroproteccin 57. Intervenciones por nutricin programa de Nefroproteccin 58. Factores de riesgo modificables y no modificables 59. Intervenciones por psicologa programa de Nefroproteccin

PROGRAMAS ESPECIALES NUEVA E.P.S.

PROGRAMAPARAELCONTROL DELSINDROMEDE HIPERTENSIONARTERIAL

PACIENTEQUESEDETECTAENCONSULTACONCIFRASDETENSINARTERIALANORMALES
Ingresa pacienteaconsultaMedica porunmotivodiferentea HipertensinArterial Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil,genero,raza,nivel socioeconmico,ocupacin,direccin,telfono Historia Clnica Antecedentes Personales AntecedentesFamiliares Valoracinpsicosocial Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,IndicedemasaCorporal. TomadeSignosVitales:LatomadelatensinArterialdebehacerseendecbitoy sentadoenambosbrazos. Anamnesis

Inicio

Medicorealiza Historia ClnicayValoracin Medica

Examen Clnico

MdicoGeneral

Paciente seencuentracon cifrasdetensinArterial elevados

EvaluacinFactoresde Riesgo

FactoresdeRiesgonoModificables: edad,gnero,etniayherencia FactoresdeRiesgoModificables: Metablicos:sobrepesoyObesidad,dislipidemias,diabetesMellitus. Comportamentales:tabaquismo,alcohol,sedentarismo,alimentariosy nutricionales,psicosocialesysociales.

No

Si

Resolvere instaurarmanejo porMotivodeconsulta p

Instaurar manejopormotivode consulta

Monitoreoambulatoriodiariode Tensin Arterialporochodas

Fin
OrdenarParaclinicos B A

ControlMedicoen8das

PARACLINICOSPARAELDIAGNOSTICODELSINDROMEDEHIPERTENSIONARTERIAL MdicoGeneral

Vigenciahacereferenciasialmomentodel ingresoelpacientecuentaconestos exmenesconunaperiodicidadnomayora ladescrita.

CONSULTAMEDICADECONTROLENPACIENTESCONSOSPECHADIAGNOSTICADEHIPERTENSIONARTERIAL
B
Resultados delaMonitorizacion diariasemanalmuestracifras de tensinArterialdentrode parmetrosNormales

Si

No

MdicoGeneral

ResultadosdeParaclinicos Normales

Resultados deParaclinicosdentrode parmetrosnormales

No

Si

Si

No

Diagnostico delaEnfermedadde BaseeiniciarManejo

Citar aControlen seisMeses

Completar paquete deparaclinicos ControlMedicocon Resultadosdentrode los 8dassiguientes

PARACLINICOSDECONTROLPARAELPACIENTECONSINDROMEDEHIPERTENSIONARTERIAL MdicoGeneral
Vigenciahacereferenciasial momentodelingresoelpaciente cuentaconestosexmenescon unaperiodicidadnomayorala descrita.

CONTINUACIONCONSULTAMEDICADECONTROLENPACIENTESCONSOSPECHADIAGNOSTICADEHIPERTENSIONARTERIAL

MdicoGeneral

CalcularTasade FiltracinGlomerular

Clasificacinde Riesgo

Indicar PlandeManejo

Remitirconrecurso exclusivo deProgramasEspeciales

CALCULODELATASADEFILTRACIONGLOMERULAR MdicoGeneral

Estevalorsemultiplicapor0,85 enmujerespor menor comportamientomuscular

PACIENTE EN VALORACION MEDICA CON MOTIVO DE CONSULTA DE HIPERTENSION ARTERIAL

Identificacin Nombre, identificacin, nivel educativo, estado civil, genero, raza, nivel socioeconmico, ocupacin, direccin, telfono

Inicio

Ingresa paciente indicando ser hipertenso

Historia Clnica

Anamnesis Antecedentes Personales: -Patolgicos haciendo nfasis en la Hipertensin arterial duracin y severidad, revisar historia Clnica Antigua. -Quirrgicos -Nutricionales -Traumticos -Txicos Alrgicos haciendo nfasis en medicacin que puede estar tomando a la fecha Antecedentes Familiares Valoracin psicosocial. Toma de medidas antropomtricas: peso, talla, permetro abdominal, Indice de masa Corporal. Toma de Signos Vitales: La toma de la tensin Arterial debe hacerse en decbito y sentado en ambos brazos. Examen fsico Cefalocaudal considerando las manifestaciones por Lesin de Organo Blanco. Hacer Fondo de Ojo.
Factores de Riesgo no Modificables: edad, gnero, etnia y herencia Factores de Riesgo Modificables: -Metablicos: sobrepeso y Obesidad, dislipidemias, diabetes Mellitus. -Comportamentales: tabaquismo, alcohol, sedentarismo, alimentarios y nutricionales, psicosociales y sociales.

Mdico General

Medico realiza Historia Clnica y Valoracin Medica

Examen Clnico

Certeza diagnostica

Evaluacin Factores de Riesgo

Si Paraclinicos vigentes

No

Mantener Medicacin Ordenar Paraclinicos C

Si

No

Ordenar Paraclinicos

Monitoreo diario de tensin arterial por 8 das Control Medico en 8 das F

Control Medico en 8 das

CONSULTA MEDICA DE PACIENTE CON DUDA DIAGNOSTICA DE HIPERTENSION ARTERIAL

F
Ingresa paciente con sospecha de Hipertensin Arterial Medico realiza Historia Clnica y Valoracin Medica Revisar Monitorizacin Ambulatoria interdiaria de cifras de tensin Arterial Examen Clnico
Cifras de Tensin Arterial dentro de parmetros Normales Historia Clnica Identificacin Nombre, identificacin, nivel educativo, estado civil, genero, raza, nivel socioeconmico, ocupacin, direccin, telfono Anamnesis Antecedentes Personales, Antecedentes Familiares y Valoracin psicosocial.

Toma de medidas antropomtricas: peso, talla, permetro abdominal, Indice de masa Corporal. Toma de Signos Vitales: La toma de la tensin Arterial debe hacerse en decbito y sentado en ambos brazos. Examen fsico Cefalocaudal considerando las manifestaciones por Lesin de Organo Blanco. Hacer Fondo de Ojo.

Mdico General

No

Si

Resultados de laboratorios normales

Resultados de laboratorios normales

No

Si

Si Reduccin Gradual de la Medicacin Control Mensual

No

Diagnostico de la Enfermedad de Base e iniciar Manejo

Evaluacin del tratamiento Antihipertensivo para ajustar manejo

Cifras de Tensin Arterial dentro de parmetros Normales al final del destete

D Si No Evaluacin del tratamiento Antihipertensivo para ajustar manejo

Fin

Se descarta Hipertensin Arterial

CLASIFICACION DEL RIESGO EN EL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL

1
Para la clasificacin del Riesgo el Medico evala Factores de Riesgo
Factores de Riesgo no Modificables: edad, gnero, etnia y herencia Factores de Riesgo Modificables: -Metablicos: sobrepeso y Obesidad, dislipidemias, diabetes Mellitus. -Comportamentales: tabaquismo, alcohol, sedentarismo, alimentarios y nutricionales, psicosociales y sociales. Si
Diabetes

Programa para el Control de la Diabetes Mellitus

No

Programa para el Control del Sindrome de Hipertensin Arterial

Cifras de Tensin Arterial

Mdico General

Signos clnicos

Corazn Soplos, ruidos anormales, arritmias, signos clnicos insuficiencia cardiaca o valvulopatias

Si Enfermedad Renal Crnica

Programa de Nefroproteccin

Compromiso de Organo Blanco

Rin Edemas , estertores, derrame pleural, color y textura de la piel, aliento urmico, frote pericardico Cerebro Letargia de inicio agudo o subagudo, confusin, cefaleas , anormalidades visuales, dficit motor o sensitivo Hipertrofia ventricular izquierda ( ndice de Sokolow-Lyon >38mm). Ligero aumento de cifras de creatinina: Hombres > 1.3mg/dl a 1.5mg/dl. Mujeres: 1.3 a 1.4mg/dl Microalbuminuria: 30 a 300mg/24 horas. Tasa de filtracin glomerular: < o igual a 60 ml/min/1.73m2 S.C. Glucosa en ayunas mayor de 110 mg/dl

No

Programa para el Control del Sindrome de Hipertensin Arterial

Signos sub clnicos

Clasificacin del Riesgo

la Clasificacin de Riesgo es dinmica y por tanto en cada control se debe establecer si el riesgo se ha modificado

PLAN DE MANEJO PARA USUARIOS DEL PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL
2
El plan de Manejo lo establece el Medico de Acuerdo a la clasificacin del Riesgo Generar orden de Exmenes de Control a tomarse una semana antes del proximo control medico en 6 meses Establecer manejo farmacolgico y generar formulacin por seis meses. El medicamento se entregara mensualmente Seguimiento por parte del recurso de Enfermera exclusivo de Programas Especiales Psicologa: Consulta y/o Taller de Psicologa de acuerdo a factores de Riesgo Nutricin: Consulta y/o Taller de Nutricin de acuerdo a Factores de Riesgo Control por Enfermera en actividad grupal cada seis (6) meses intercalado con la consulta Medica para certificacion de formula. Consulta con Medicina Interna segn evolucin Clnica Control Medico cada seis (6) meses
G

Ir a manual de Teraputica

Plan de Manejo Riesgo Bajo

Plan de Manejo Riesgo Moderado

Mdico General

4
Control Medico Mensual Consulta con Medicina Interna cada dos (2) meses Taller por Enfermera en actividad grupal cada 6 meses Plan de manejo Riesgo Alto y Muy Alto Nutricin: Consulta y/o Taller de Nutricin de acuerdo a Factores de Riesgo Psicologa: Consulta y/o Taller de Psicologa de acuerdo a factores de Riesgo Seguimiento por parte del recurso de Enfermera exclusivo de Programas Especiales Formulacin Mensual Laboratorios de acuerdo a criterio Medico

Ir a manual de Teraputica

LABORATORIOS DE CONTROL EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

Mdico General

PRINCIPALES RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Equipo de salud

INSCRIPCION Y SEGUIMIENTO DE USUARIOS EN EL PROGRAMA PARA EL CONTROL DEL SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL
3
Afiliaciones Laboratorios Usuarios con resultados de laboratorios anormales: -Parcial de orina que reporte proteinuria, hematuria y leucocituria. -Creatinina srica mayores de 1.5 mg/dl -Perfil lipidico anormal.

Identificacin de usuarios con criterios de inclusin Programas Especiales

Registros de Urgencias Reportes quincenales de autorizaciones y RIPS de Urgencias con Cdigos CIE 10: I10, I11, I12, I13, I15

Recurso de enfermera de Programas Especiales

Usuarios que en cuestionario de salud reportan presentar hipertensin Arterial

Registros de Hospitalizaciones
Reportes de autorizaciones y RIPS de Hospitalizaciones con Cdigos CIE 10: I10, I11, I12, I13, I15.

Consulta Medica Reporte semanal de software Institucional o RIPS de usuarios en consulta con diagnostico CIE 10: I10, I11, I12, I13, I15.

Consulta Medica Prioritaria Reporte semanal de software Institucional o RIPS de usuarios en consulta con diagnostico CIE 10: I10, I11, I12, I13, I15.

Consulta de Promocin y Prevencin Reporte semanal de usuarios identificados en las consultas de Joven y Adulto Mayor con aumento de cifras de tensin Arterial

Pacientes con Diagnostico Confirmado

No

Si

Inscribir al usuario en la tabla de seguimiento de Programas Especiales Manejo Medico para Confirmar diagnostico

Acompaamiento permanente al usuarios Inscrito en Programas Especiales

Llamadas de seguimiento

Contacto personal con usuarios

Notificacin a usuarios afiliados nuevos en la EPS con reporte de HTA de red de urgencias e importancia de ingreso a consulta medica una vez pase el periodo de urgencias

Canalizacin de usuarios reportados en urgencias y hospitalizaciones a consulta Medica.

Verificacin de adherencia a indicaciones del equipo de Salud

Identificacin de Usuarios Inasistentes

Asignar cita de control a usuarios inasistentes

Educacin al usuario y la familia

Registro de seguimiento en Historia Clnica

Diligenciamiento y actualizacin permanente de variables en tabla de seguimiento

Generacin de Informes del programa

CONSULTAMEDICADECONTROLENELPROGRAMAPARAELCONTROLDELSINDROMEDEHIPERTENSIONARTERIAL
4
Ingresa pacienteacitade control Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil,genero,raza, nivelsocioeconmico,ocupacin,direccin,telfono Historia Clnica Anamnesis Indagar sobreelcumplimientodelasrecomendacionesMedicasy adherenciaalostratamientosprescritos. Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,IndicedemasaCorporal. TomadeSignosVitales:LatomadelatensinArterialdebe hacerseendecbitoysentadoenambosbrazos. ExamenfsicoCefalocaudalconsiderandolasmanifestacionespor LesindeOrganoBlanco.HacerFondodeOjo. FactoresdeRiesgonoModificables: edad,gnero,etniayherencia FactoresdeRiesgoModificables: Metablicos:sobrepesoyObesidad,dislipidemias,diabetes Mellitus. Comportamentales:tabaquismo,alcohol,sedentarismo, alimentariosynutricionales,psicosocialesysociales.
E

Examen Clnico

MdicoGeneral

Evaluacin FactoresdeRiesgo

EvaluacindeResultadosde paraclnicosdecontrol Educacin estilosdevida Saludables Paciente ConCifrasdetensin ArterialOptimas

No

Si

Riesgo Altoymuy Alto Optimizarmanejo teraputico Remitir aMedicina Interna

RiesgoBajoy Moderado Optimizar manejo teraputico ControlMensual hastalograr Cifras OptimasdeTensinArterial

Continuar conPlande Manejo

10

CONSULTADEMEDICINAINTERNAENELPROGRAMAPARAELCONTROLDELSINDROMEDEHIPERTENSIONARTERIAL
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil,genero,raza,nivel socioeconmico,ocupacin,direccin,telfono

Ingresa pacienteacitacon MedicoInternista

Historia Clnica

Anamnesis Indagar sobreelcumplimientodelasrecomendacionesMedicasy adherenciaalostratamientosprescritos. Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,IndicedemasaCorporal. TomadeSignosVitales:LatomadelatensinArterialdebehacerseen decbitoysentadoenambosbrazos. ExamenfsicoCefalocaudalconsiderandolasmanifestacionesporLesinde OrganoBlanco.HacerFondodeOjo. FactoresdeRiesgonoModificables: edad,gnero,etniayherencia FactoresdeRiesgoModificables: Metablicos:sobrepesoyObesidad,dislipidemias,diabetesMellitus. Comportamentales:tabaquismo,alcohol,sedentarismo,alimentariosy nutricionales,psicosocialesysociales.

Examen Clnico

MdicoInternista

EvaluacinFactores deRiesgo

EvaluacindeResultados deparaclnicosde control Educacin estilosdevida Saludables Paciente ConCifrasdetensin ArterialOptimas

N No

Si

Riesgo Bajo,ModeradoAltoy muyAlto Optimizarmanejoteraputico yformulacinde medicamentosNOPOSsiesnecesario

Continuar conPlande Manejo

2 Formulacin deExmenesespecialesyestudiosimagenologicosparadiagnostico diferencial.EstudiosdecausasecundariadeHipertensinArterial

11

ACTIVIDADGRUPALPORENFERMERIAENELPROGRAMAPARAELCONTROLDELSINDROMEDEHIPERTENSIONARTERIAL
Ingresa pacientea actividadgrupalpor Enfermera
Gruposnosuperioresa20 usuarios. duracin delaactividad 90minutos

PrimerParte Duracin30minutos Pacientesconriesgobajo, moderado, altoymuyalto Taller Metodologa dialogode saberes

SegundaMomento Duracin60minutos PacientesconRiesgoBajoy Moderado Controldepacientes

Enfermera

Estilos deVida Saludables I H

Diligenciamiento deFichade controlGrupal

EvaluacinFactores deRiesgo Paciente ConCifrasdetensin ArterialOptimas

Mediciones

Toma demedidas antropomtricas: peso,talla,permetro abdominal,Indicede masaCorporal. TomadeSignosVitales:

No

Si

RemisinaConsulta de medicinaporconsulta externaoconsulta prioritaria

Certificacin de FormulaMedica Continuar con PlandeManejo 2

12

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Y NO MODIFICABLES

Equipo de Salud

13

PROCESOPARAENTREGADEMEDICAMENTOSENELPROGRAMAPARAELCONTROLDELSINDROMEDEHIPERTENSIONARTERIAL
MedicoGeneral generaFormulade medicamentosporseismesesa pacientesdebajoymoderadoriesgo (unaformulaparacadames) Debecolocarsellodecertificacinen lasprimerastresformulas

MdicoGeneralyEnfermer ra

El pacientereclamaramensualmente elmedicamentohastaeltercermes deg generadalaformula

Farmacia entregamedicacinalpaciente

altercer mesdegeneradalaformulacin elpacienteingresaaactividadgrupal conenfermera

Enfermera encuentrapaciente concifrastensinArterial Normales

No

Si

Nocertificalaformulacin

certificalaformulacin:colocaselloenlas tresformulasparalosmesessiguientes Pacientereclamaformulacinmensualmente portresmesesmshastaprximocontrol medico

CanalizaacitaMedicaPrioritaria

14

INTERVENCIONESPORNUTRICIONENELPROGRAMAPARAELCONTROLDELSINDROMEDEHIPERTENSIONARTERIAL
7
Paciente requiere Intervenciones porNutricin

Gruposno superioresa20 usuarios. duracin decada taller60minutos

ActividadGrupales TresTalleres

Consultaporremisin Medica Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo, genero,raza,nivel estadocivil,g socioeconmico,ocupacin,direccin, telfono Anamnesis Indagarsobreladietaeidentificaringesta excesivadesalograsassaturadas

ProfesionaldeNutricin

Hbitosalimenticios saludables Consideracionesala horadepreparar alimentos Evaluacinde Conocimientos adquiridos Examen Clnico Historia Clnica

Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,Indicede masaCorporal.

EvaluacinFactoresde RiesgoAlimentarios

Educacin Tener presentelaspreferencias individualesyculturalesdelpaciente, lascondicioneseconmicasyestilos devida.

Establecer dietapara reducirpesoycontrolar factoresdeRiesgo

Control deacuerdoa criterioMedico

15

INTERVENCIONESPORPSICOLOGIAENELPROGRAMAPARAELCONTROLDELSINDROMEDEHIPERTENSIONARTERIAL
8
Paciente requiere Intervenciones porPsicologa

Gruposno superioresa15 usuarios. duracin decada taller60minutos

ActividadGrupal Un Taller

Consultaporremisin Medica Identificacin Nombre,identificacin, nivel educativo,estadocivil,genero,raza, nivelsocioeconmico,ocupacin, direccin,telfono. Historia Clnica Anamnesis Indagar sobrepercepcindecontrol sobrelaenfermedad,relaciones intrafamiliaresylaborales, expectativassobreeltratamientoy resultadosyalteracionesdelestilode vida. Evaluar enelusuariosyelgrupo familiar

Profesionaldepsicologa

Pautasparaelmanejodel estrs,desarrollode habilidadesparala solucindeproblemasy comunicacinasertiva

EvaluacinFactores deRiesgo psicosociales

Ed Educacin i

Sedebecontemplarla visitadomiciliaria cuando setratedepacientes inasistentes queapesar delasintervenciones reincideenlainasistencia

Esimportantehacernfasisenla importanciadelcumplimientoy adherenciaalasindicaciones medicas.Descartarposibles alteracionescognitivas.

Establecer Intervenciones

Control deacuerdoa criterioMedico

16

PROGRAMAPARAELCONTROL DELADIABETESMELLITUS

PACIENTEQUESEDETECTAENCONSULTACONSINTOMASSUGESTIVOSDEDIABETESMELLITUS
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil,genero,raza,nivel socioeconmico,ocupacin,direccin,telfono Historia Clnica Antecedentes Personales AntecedentesFamiliares Valoracinpsicosocial Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,IndicedemasaCorporal. TomadeSignosVitales:LatomadelatensinArterialdebehacerseendecbitoy sentadoenambosbrazos. FactoresdeRiesgonoModificables: edad,gnero,etniayherencia FactoresdeRiesgoModificables: Metablicos:sobrepesoyObesidad,dislipidemias,diabetesMellitus. Comportamentales:tabaquismo,alcohol,sedentarismo,alimentariosynutricionales, psicosocialesysociales. Anamnesis

Inicio

Ingresa pacienteaconsultaMedica porunmotivodiferentea DiabetesMellitus

Medicorealiza Historia ClnicayValoracin Medica

Examen Clnico

MdicoGeneral

Paciente presentasignos clinicossugestivosde diabetesMellitus

EvaluacinFactores deRiesgo

No

Si

Resolvere instaurar manejoporMotivode consulta

Instaurar manejopormotivode consulta

Fin

OrdenarParaclinicos

ControlMedicoen8das

18

PARACLINICOSPARAELDIAGNOSTICODELADIABETESMELLITUS MdicoGeneral
Vigenciahacereferenciasial momentodelingresoelpaciente cuentaconestosexmenescon unaperiodicidadnomayorala descrita.

CLASIFICACIONDELRIESGOENELPACIENTECONDIABETESMELLITUS
F
Claificacion deRiesgoenelpaciente Diabetico

Mdico General

Indicar PlandeManejo

Remitirconrecurso exclusivodeProgramas Especiales

19

CONSULTAMEDICAPACIENTECONSOSPECHADIAGNOSTICADEDIABETESMELLITUSAESTUDIO
B
Ingresapacienteconsospechade diabetesMellitusaestudio Historia Clnica Medicorealiza HistoriaClnicay ValoracinMedica
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil,genero,raza, nivelsocioeconmico,ocupacin,direccin,telfono Motivo deConsulta sntomasrelacionadosconlaenfermedadcomoPoliuria, polidipsia,polifagia,enalgunoscasosindagarporperdidadepeso yanorexia. Anamnesis Antecedentes Personales,AntecedentesFamiliaresyValoracin psicosocial. Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,IndicedemasaCorporal. TomadeSignosVitales:LatomadelatensinArterialdebe hacerseendecbitoysentadoenambosbrazos. ExamenfsicoCefalocaudalconsiderandolasmanifestacionespor LesindeOrganoBlanco.HacerFondodeOjo.

Hipertensin Arterial

Si

No

Revisarresultadosdeparaclinicos Examen Clnico

MdicoGeneral

InscribirenelPrograma para elControldelaDiabetes Mellitus

ParaclinicossugestivosdeDiabetes Mellitus
Corazn Soplos,ruidosanormales,arritmias, signosclnicos insuficienciacardiacaovalvulopatias

< 100mg/dl C Se descartaDiabetes Mellitus

Signosclnicos

No

Si

Rin Edemas, estertores,derramepleural,colorytextura delapiel,alientourmico,frotepericardico Cerebro Letargiadeinicioagudo osubagudo,confusin, cefaleas,anormalidadesvisuales,dficitmotoro sensitivo

Enfermedad RenalCrnica

Si

No

Compromiso de OrganoBlanco Signossubclnicos

Fin

Hipertrofiaventricularizquierda(ndicedeSokolow Lyon>38mm). Ligeroaumentodecifrasdecreatinina:Hombres> 1.3mg/dla1.5mg/dl.Mujeres:1.3a1.4mg/dl Microalbuminuria:30a300mg/24horas. Tasadefiltracinglomerular:<oiguala60 ml/min/1.73m2S.C. Glucosaenayunasmayorde110mg/dl

Programade Nefroproteccin

Programa para elControlde laDiabetes Mellitus

20

MANEJOENPACIENTESCONRESULTADOANORMALDEGLUCOSABASAL
C
ResultadosAnormales deGlucosa basal

100 125mg/dl

> 126 199mg/dl

> 200mg/dl

Ordenar nuevaprueba detoleranciaoralala glucosa(PTOG)

RepetirGlucemiaen ayunas

MdicoGeneral

<140mg/dl

140 199 mg/dl

> 200mg/dl

>100mg/dl 100 125mg/dl

> 126 199mg/dl > 200mg/dl

Alteracin delaGlucosa enayunas

Intoleranciaala Glucosa

Diabetes

Sedescarta Diabetes Ordenar nuevapruebadetoleranciaoralala glucosa(PTOG)

Diabetes

Diabetes

Iramanualde terapeutica

Ordenarparaclinicoscomplementarios establecidosparaelpacientediabetico

Citardentrodelossiguientes8diaspara clasificarriesgo F

21

CALCULOTASADEFILTRACIONGLOMERULAR MdicoGeneral

Estevalorsemultiplicapor 0,85enmujerespor menor comportamientomuscular

PARACLINICOSDECONTROLPARAELPACIENTECONDIABETESMELLITUS MdicoGeneral

Vigenciahacereferenciasial momentodelingresoelpaciente cuentaconestosexmenesconuna periodicidadnomayoraladescrita.

PARACLINICOSAORDENARANTEDUDASENELDIAGNOSTICODEDIABETESMELLITUS MdicoGeneral

22

PACIENTEENVALORACIONMEDICACONMOTIVODECONSULTADEDIABETESMELLITUS
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo, estadocivil, genero,raza, nivel socioeconmico, ocupacin, direccin, telfono Motivo deConsulta sntomasrelacionados conlaenfermedad comoPoliuria,polidipsia, polifagia,enalgunoscasos indagarporperdidadepesoy anorexia.

Inicio

Ingresa paciente indicandoserDiabetico

Historia Clnica Medicorealiza Historia ClnicayValoracin Medica

Anamnesis Antecedentes Personales: Patolgicoshaciendonfasis enlaDiabetesMellitus, tipo, duraciny severidad,revisar historiaClnicaAntiguaeidentificar comorbilidad. Quirrgicos Nutricionales Traumticos TxicosAlrgicoshaciendo nfasis enmedicacin quepuedeestar tomandoalafecha AntecedentesFamiliares Valoracinpsicosocial. Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetro abdominal,Indicedemasa Corporal. TomadeSignosVitales: Latoma delatensinArterialdebehacerseen decbitoy sentadoenambos brazos. ExamenfsicoCefalocaudalconsiderandolas manifestaciones porLesinde OrganoBlanco.Hacer FondodeOjo. Corazn:Soplos,ruidosanormales, arritmias, signos clnicosinsuficiencia cardiaca ovalvulopatias

Pacientecon Hipertensin Arterial

Si

No

InscribirenelPrograma parael ControldelaDiabetes Mellitus

MdicoGeneral

Examen Clnico Certeza diagnostica

Si

No

Signosclnicos

Rin: Edemas, estertores, derramepleural,colory texturadelapiel,alientourmico, frote pericardico Cerebro:Letargia deinicioagudo osubagudo, confusin,cefaleas ,anormalidades visuales, dficit motorosensitivo Hipertrofiaventricular izquierda(ndicedeSokolow Lyon>38mm). Ligeroaumento decifras decreatinina: Hombres > 1.3mg/dla1.5mg/dl.Mujeres: 1.3a1.4mg/dl Microalbuminuria:30a300mg/24 horas. Tasadefiltracin glomerular:<oiguala60 ml/min/1.73m2 S.C. Glucosaenayunas mayor de110mg/dl

Paciente con Enfermedad RenalCrnica

Paraclinicosvigentes

Mantener Medicacin Ordenar Paraclinicos H Compromiso deOrgano Blanco

Si

No

Signossub clnicos

Si

No

ControlMedicoen8das

Programade Nefroproteccin

Programa para el Controldela DiabetesMellitus

Ordenar Paraclinicos

ControlMedicoen 8das

EvaluacinFactores deRiesgo

FactoresdeRiesgonoModificables: edad, gnero,etniayherencia FactoresdeRiesgoModificables: Metablicos: sobrepesoyObesidad, dislipidemias. Comportamentales: tabaquismo, alcohol,sedentarismo, alimentarios y nutricionales,psicosociales ysociales.

23

CONSULTAMEDICAPACIENTECONDUDADIAGNOSTICADEDIABETESMELLITUS
G
Ingresapacientequediceser diabeticoyseestaconfirmando diagnosticodediabetesMellitus Historia Clnica Medicorealiza HistoriaClnicay ValoracinMedica
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil,genero,raza, nivelsocioeconmico,ocupacin,direccin,telfono Motivo deConsulta sntomasrelacionadosconlaenfermedadcomoPoliuria, polidipsia,polifagia,enalgunoscasosindagarporperdidade pesoyanorexia. Anamnesis Antecedentes Personales,AntecedentesFamiliaresyValoracin psicosocial. Si No

Hipertensin Arterial

Revisarresultadosdeparaclinicos Examen Clnico

MdicoGeneral

ParaclinicosAnormales

Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,IndicedemasaCorporal. TomadeSignosVitales:LatomadelatensinArterialdebe hacerseendecbitoysentadoenambosbrazos. ExamenfsicoCefalocaudalconsiderandolasmanifestaciones porLesindeOrganoBlanco.HacerFondodeOjo.

InscribirenelPrograma para elControldelaDiabetes Mellitus

Corazn:Soplos,ruidosanormales,arritmias, signos clnicosinsuficienciacardiacaovalvulopatias

No

Signosclnicos

Si

Enfermedad RenalCrnica

Rin:Edemas, estertores,derramepleural,colory texturadelapiel,alientourmico,frotepericardico Cerebro:Letargiadeinicioagudo osubagudo, confusin,cefaleas,anormalidadesvisuales,dficit motorosensitivo Hipertrofiaventricularizquierda(ndicede SokolowLyon>38mm). Ligeroaumentodecifrasdecreatinina:Hombres> 1.3mg/dla1.5mg/dl.Mujeres:1.3a1.4mg/dl Microalbuminuria:30a300mg/24horas. Tasadefiltracinglomerular:<oiguala60 ml/min/1.73m2S.C. Glucosaenayunasmayorde110mg/dl Si No

< 100mg/dl C Se descarta DiabetesMellitus Reduccin Gradualdela Medicacin Compromiso de OrganoBlanco

Signossubclnicos

Programade Nefroproteccin

Programa parael Controldela Diabetes Mellitus

ControlMensual

24

PLANDEMANEJOPARAUSUARIOSDELPROGRAMAPARAELCONTROLDELADIABETESMELLITUS
GenerarordendeExmenes deControlatomarseuna semanaantesdelproximocontrolmedicoen6meses Establecer manejo farmacolgicoygenerarformulacin porseismeses.Elmedicamentoseentregara mensualmente SeguimientoporpartedelrecursodeEnfermeraexclusivo deProgramasEspeciales

ElplandeManejoloestablece el MedicodeAcuerdoala clasificacindelRiesgo

I
Ir amanualdeTeraputica

PlandeManejo Riesgo Bajo

Psicologa: Consultay/oTallerdePsicologa deacuerdoa factoresdeRiesgo Nutricin:Consultay/oTaller deNutricindeacuerdoa FactoresdeRiesgo

PlandeManejo Riesgo Moderado

MdicoGeneral

Control porEnfermeraenactividadgrupalcadaseis(6) mesesintercaladoconlaconsultaMedicapara certificaciondeformula. ConsultaconMedicina InternasegnevolucinClnica Control Medicocadaseis(6)meses

3
Control MedicoMensual ConsultaconMedicina Internacadados(2)meses TallerporEnfermeraenactividadgrupalcada6meses

Plan demanejo Riesgo Alto

Nutricin:Consultay/oTaller deNutricindeacuerdoa FactoresdeRiesgo Psicologa: Consultay/oTallerdePsicologa deacuerdoa factoresdeRiesgo SeguimientoporpartedelrecursodeEnfermeraexclusivo deProgramasEspeciales Formulacin Mensual LaboratoriosdeacuerdoacriterioMedico Ir amanualdeTeraputica

25

PARACLINICOSDECONTROLENELPACIENTECONDIABETESMELLITUS MdicoGeneral

PAUTASPARALAEDUCACIONENESTILOSDEVIDASALUDABLES

EquipodeSalud

26

ENTREGADEMEDICACIONALPACIENTECONDIABETESMELLITUS
MedicoGeneral genera Formulademedicamentos porseismesesapacientesde bajoymoderadoriesgo(una formulaparacadames) Debecolocarsellode certificacinenlasprimeras tresformulas

El pacientereclamara mensualmenteel medicamentohastaeltercer mesdegeneradalaformula

Farmacia entregamedicacinalpaciente mensualmente

MedicoGeneralyEnfermera

altercer mesdegeneradalaformulacinel pacienteingresaaactividadgrupalcon enfermera

Enfermera encuentrapacienteconcifrasde glucometriaenparametrosdeseados

No

Si

Nocertificala formulacin

certificalaformulacin:colocasello enlastresformulasparalosmeses siguientes

CanalizaacitaMedica Prioritaria

Pacientereclamaformulacinmensualmentepor tresmesesmshastaprximocontrolmedico

27

INSCRIPCIONYSEGUIMIENTODEUSUARIOSENELPROGRAMAPARAELCONTROLDELADIABETESMELLITUS
2

Identificacin deusuariosconcriteriosdeinclusinProgramasEspeciales

Afiliaciones Usuariosqueen cuestionariode saludreportan presentar hipertensin Arterial

RecursodeEnfermeradeProgramasEspeciales

Laboratorios Usuariosconresultadosdelaboratorios anormales: Glicemiamayorde100mg/dl Parcialdeorinaquereporteproteinuria, hematuria,leucocituriayglucosuria. Perfillipidicoanormal. Hemoglobinaglicosiladamayora6.5%.

RegistrosdeUrgencias Reportes quincenalesde autorizacionesyRIPSde UrgenciasconCdigosCIE 10: E10,E11,E12,E13,E14.

Registrosde Hospitalizaciones Reportes de autorizacionesyRIPSde Hospitalizacionescon CdigosCIE10: E10,E11,E12,E13,E14

Consulta Medica Reportesemanalde softwareInstitucionalo RIPSdeusuariosen consultacondiagnostico CIE10: E10,E11,E12,E13,E14

Consulta MedicaPrioritaria Reportesemanaldesoftware InstitucionaloRIPSde usuariosenconsultacon diagnosticoCIE10: E10,E11,E12,E13,E14

ConsultadePromociny Prevencin Reporte semanaldeusuarios identificadosenlasconsultas deJovenyAdultoMayor diagnosticodeDiabetes Mellitus

Pacientes conDiagnosticoConfirmado

No

Si

Manejo Medicopara Confirmardiagnostico

Inscribiralusuario enlatabladeseguimientodeProgramas Especiales Acompaamiento permanentealusuariosInscritoenProgramas Especiales

Llamadas deseguimiento

Contacto personalconusuarios

Notificacinausuarios afiliadosnuevosenlaEPScon reportedeDiabetesdereddeurgenciaseimportanciade ingresoaconsultamedicaunavezpaseelperiodode urgencias

Canalizacindeusuariosreportados enurgenciasyhospitalizacionesa consultaMedica.

Verificacin de adherenciaa indicacionesdel equipodeSalud

Identificacinde Usuarios Inasistentes

Asignar citade controlausuarios inasistentes

Educacinalusuarioy lafamilia

Registro deseguimientoen HistoriaClnica

Diligenciamientoyactualizacinpermanentede variablesentabladeseguimiento

GeneracindeInformes del programa

28

CONSULTAMEDICADECONTROLENELPROGRAMAPARAELCONTROLDELADIABETESMELLITUS
3
Ingresa paciente acitade control
Identificacin Nombre, identificacin, nivel educativo, estado civil,genero, raza, nivelsocioeconmico, ocupacin, direccin, telfono

Historia Clnica
Anamnesis Indagar sobre el cumplimiento de lasrecomendaciones Medicas y adherencia alos tratamientos prescritos. Toma de medidasantropomtricas: peso, talla,permetro abdominal, Indice demasaCorporal. Tomade Signos Vitales: Latomade latensinArterial debe hacerse endecbito ysentado en ambos brazos. Examen fsico Cefalocaudalconsiderando lasmanifestaciones por Lesin de Organo Blanco. Hacer Fondo de Ojo ysiempre revisar pies.

Examen Clnico

MdicoGeneral

EvaluacinFactores deRiesgo

Factores de Riesgo no Modificables: edad, gnero, etnia yherencia Factores de Riesgo Modificables: Metablicos: sobrepeso yObesidad, dislipidemias, diabetes Mellitus. Comportamentales: tabaquismo, alcohol, sedentarismo, alimentarios ynutricionales, psicosociales ysociales.

EvaluacindeResultados deparaclnicosdecontrol Educacin estilosdevida Saludables Paciente connivelesoptimos deGlucosa

No

Si

Riesgo Alto Optimizarmanejo teraputico

RiesgoBajoyModerado Continuar conPlande Manejo Optimizar manejo teraputico 2 ControlMensual hastalograr Cifras OptimasdeGlucosa

Remitir aMedicina Interna

29

CONSULTADEMEDICINAINTERNAENELPROGRAMAPARAELCONTROLDELADIABETESMELLITUS
4
Ingresa pacienteacitacon MedicoInternista
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil,genero,raza, nivelsocioeconmico,ocupacin,direccin,telfono

Historia Clnica

Anamnesis Indagar sobreelcumplimientodelasrecomendacionesMedicasy adherenciaalostratamientosprescritos. Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,IndicedemasaCorporal. TomadeSignosVitales:LatomadelatensinArterialdebe hacerseendecbitoysentadoenambosbrazos. ExamenfsicoCefalocaudalconsiderandolasmanifestacionespor LesindeOrganoBlanco.HacerFondodeOjo.Siemprerevisarpies. FactoresdeRiesgonoModificables: edad,gnero,etniayherencia FactoresdeRiesgoModificables: Metablicos:sobrepesoyObesidad,dislipidemias,diabetes Mellitus. Comportamentales:tabaquismo,alcohol,sedentarismo, alimentariosynutricionales,psicosocialesysociales.

Examen Clnico

MdicoInternista

EvaluacinFactores deRiesgo EvaluacindeResultados deparaclnicosde control Educacin estilos devida Saludables Paciente conniveles optimos deGlucosa

No

Si

Riesgo Bajo,ModeradoyAlto Continuar conPlande Manejo

Optimizarmanejoteraputico yformulacinde medicamentosNOPOSsiesnecesario Formulacin deExmenesespeciales yestudiosimagenologicos paradiagnostico diferencial.

30

ACTIVIDADGRUPALPORENFERMERIAENELPROGRAMAPARAELCONTROLDELADIABETESMELLITUS
5 Ingresa pacientea actividadgrupalpor Enfermera Gruposnosuperiores a 20usuarios. duracin delaactividad 90minutos SegundaMomento Duracin60minutos PacientesconRiesgo Bajoy Moderado

PrimerParte Duracin30minutos Pacientesconriesgo bajo, moderadoyalto Taller Metodologadialogo desaberes

Controldepacientes

Estilos deVida Saludables

Diligenciamiento deFicha decontrolGrupal

EvaluacinFactoresde Riesgo.Indagar sobre cuidadodelospies Paciente conniveles optimosdeGlucosaysin complicaciones

Mediciones

Toma demedidas antropomtricas: peso,talla, permetro abdominal,Indicede masaCorporal. TomadeSignos Vitales Tomade Glucometria

Enfermera

No

Si

RemisinaConsulta demedicinapor consultaexternao consultaprioritaria

Certificacin de FormulaMedica Continuar conPlan deManejo

31

FACTORESDERIESGOMODIFICABLESYNOMODIFICABLES

EquipodeSalud

32

INTERVENCIONESPORNUTRICIONPROGRAMAPARAELCONTROLDELADIABETESMELLITUS
6
Gruposno superioresa20 usuarios. duracin decada taller60minutos Paciente requiere Intervenciones porNutricin

Actividades Grupales TresTalleres

Consultaporremisin Medica Identificacin Nombre,identificacin, nivel educativo,estadocivil, genero, raza, nivelsocioeconmico, ocupacin, direccin,telfono Anamnesis Indagarsobrefcatoresderiesgo para enfermedadescronicas, habitos alimentariosydeficiencias nutricionales Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetro abdominal, IndicedemasaCorporal.

Hbitosalimenticios saludables

ProfesionaldeNutricin

Consideracionesala horadepreparar alimentos Evaluacinde Conocimientos adquiridos

Historia Clnica

Examen Clnico

EvaluacinFactores deRiesgo Alimentarios

Educacin Tener presentelaspreferencias individualesyculturales delpaciente, lascondicioneseconmicasyestilos devida.

Establecer dietapara reducirpesoycontrolar factoresdeRiesgo

Control deacuerdoa criterio Medico

33

INTERVENCIONESPORPSICOLOGIAPROGRAMAPARAELCONTROLDELADIABETESMELLITUS
7
Paciente requiere Intervenciones porPsicologa

Gruposno superioresa15 usuarios. duracin decada taller60minutos

ActividadGrupal Un Taller

Consultaporremisin Medica Identificacin Nombre,identificacin, nivel educativo,estadocivil, genero, raza,nivelsocioeconmico, ocupacin,direccin, telfono. Historia Clnica Anamnesis Indagar sobrepercepcin decontrol sobrelaenfermedad,relaciones intrafamiliaresylaborales, expectativassobreeltratamientoy resultadosyalteraciones delestilo devida. Evaluar enelusuariosyel grupo familiar

ProfesionaldePsicologa

Pautasparaelmanejodel estrs,desarrollo de habilidadesparala solucindeproblemasy comunicacinasertiva

EvaluacinFactores deRiesgo psicosociales

Educacin

Esimportantehacernfasisenla importanciadelcumplimiento y adherenciaalasindicaciones medicas.Descartar posibles alteracionescognitivas.

Sedebecontemplarla visitadomiciliaria cuando setratedepacientes inasistentes queapesar delasintervenciones reincideenla inasistencia

Establecer Intervenciones

Control deacuerdoa criterio Medico

34

PROGRAMADE NEFROPROTECCION

PACIENTEQUESEDETECTAENCONSULTACONSIGNOSCLINICOSOSUBCLINICOSDEENFERMEDADRENAL
Inicio
Ingresa pacienteaconsulta Medicaporunmotivodiferente aEnfermedadRenal
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil,genero,raza,nivelsocioeconmico, ocupacin,direccin,telfono Anamnesis Antecedentes Personaleshaciendoenfasisenidentificarcomorbilidad,Antecedentes Familiares,Valoracinpsicosocial. Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,IndicedemasaCorporal. TomadeSignosVitales:LatomadelatensinArterialdebehacerseendecbitoy sentadoenambosbrazos. Corazn:Soplos,ruidosanormales,arritmias, signosclnicosinsuficiencia cardiacaovalvulopatias Rin:Edemas, estertores,derramepleural,colorytexturadelapiel, alientourmico,frotepericardico Cerebro:Letargiadeinicioagudo osubagudo,confusin,cefaleas, anormalidadesvisuales,dficitmotorosensitivo

Historia Clnica

Medicorealiza Historia ClnicayValoracin Medica

Examen Clnico

MdicoGeneral

Compromiso de OrganoBlanco Signossub clnicos

Signosclnicos

Hipertrofiaventricularizquierda(ndicedeSokolowLyon>38mm). Ligeroaumentodecifrasdecreatinina:Hombres>1.3mg/dla1.5mg/dl. Mujeres:1.3a1.4mg/dl Microalbuminuria:30a300mg/24horas. Tasadefiltracinglomerular:<oiguala60ml/min/1.73m2S.C. Glucosaenayunasmayorde110mg/dl

Se encuentrasignosClinicoso SubclinicosdeEnfermedadRenal Cronica

EvaluacinFactores deRiesgo

FactoresdeRiesgonoModificables: edad,gnero,etniayherencia FactoresdeRiesgoModificables: Metablicos:sobrepesoyObesidad,dislipidemias,diabetesMellitus. Comportamentales:tabaquismo,alcohol,sedentarismo,alimentariosy nutricionales,psicosocialesysociales.

Si

No

Resolvere instaurar manejoporMotivode consulta

Resolvere instaurar manejoporMotivode consulta

Fin

36

MANEJODELPACIENTECONSOSPECHADEENFERMEDADRENALCRONICA
A
PacienteManifestaciones deEnfermedadRenal

Clinicos

Subclinicos OrdenarParaclinicos Complementariosdesernecesario Citara CitadeControl dentrodelossiguientes 8 dias Resultados Anormalesde paraclinicosy/oReduccinde laTasadeFiltracin Glomerular

OrdenarParaclinicos

MdicoGeneral

Si

No

Establecer Estadiodela Enfermedad Remitir aMedicina Internasise detectamarcadoresdedaorenal

Fin

LABORATORIOSPARAELDIAGNOSTICODELAENFERMEDADRENALCRONICA MdicoGeneral
Vigenciahacereferencia sial momentodelingresoel pacientecuentaconestos exmenesconunaperiodicidad nomayoraladescrita.

37

DEFINICIONDEESTADIODELAENFERMEDADRENAL

El MedicoCalcula Tasade FiltracinGlomerular periodicamente

Estevalorsemultiplicapor 0,85enmujerespor menor comportamientomuscular

MdicoGeneral

Indicar PlandeManejo

Remitirconrecurso exclusivo deProgramasEspeciales

38

PACIENTEENVALORACIONMEDICACONMOTIVODECONSULTADEENFERMEDADRENALCRONICA
Ingresa pacienteindicandoque presentaEnfermedadRenalen cualquieradesus estadios
Identificacin Nombre, identificacin, niveleducativo, estado civil,genero, raza,nivelsocioeconmico, ocupacin, direccin, telfono Anamnesis Antecedentes Personales: Patolgicos:indagarduracin yseveridad de laEnfermedad RenalCronica,revisar historiaClnicaAntiguaeidentificarcomorbilidad. Quirrgicos Nutricionales Traumticos TxicosAlrgicoshaciendo nfasis enmedicacin que puede estartomando alafecha Antecedentes Familiares Valoracinpsicosocial. Toma de medidasantropomtricas: peso, talla,permetro abdominal, Indice demasaCorporal. Tomade SignosVitales:Latoma delatensinArterialdebe hacerse en decbito y sentado en ambos brazos. Examen fsicoCefalocaudalconsiderando lasmanifestaciones porLesin de Organo Blanco.HacerFondo deOjo. Corazn:Soplos, ruidosanormales, arritmias, signosclnicosinsuficiencia cardiacao valvulopatias Rin:Edemas , estertores, derrame pleural,colorytextura de lapiel, alientourmico, frote pericardico Cerebro:Letargiade inicioagudo osubagudo, confusin, cefaleas, anormalidades visuales,dficitmotor osensitivo

Inicio

Historia Clnica

Medicorealiza Historia ClnicayValoracin Medica

Examen Clnico

MdicoGeneral

Certeza diagnostica Signosclnicos Compromiso de OrganoBlanco

Signossubclnicos

Si

No

Paraclinicos paracontroldela EnfermedadRenal

MantenerMedicacin

OrdenarParaclinicos Si No

Hipertrofiaventricularizquierda(ndice deSokolowLyon>38mm). Ligeroaumentodecifrasdecreatinina:Hombres>1.3mg/dla 1.5mg/dl.Mujeres:1.3a1.4mg/dl Microalbuminuria:30a300mg/24horas. Tasadefiltracinglomerular:<oiguala60ml/min/1.73m2S.C. Glucosaenayunasmayorde110mg/dl

ControlMedicoen8das
Factoresde RiesgonoModificables: edad,gnero, etniayherencia Factoresde RiesgoModificables: Metablicos: sobrepeso yObesidad, dislipidemias, diabetes Mellitus. Comportamentales: tabaquismo, alcohol, sedentarismo, alimentariosynutricionales, psicosocialesysociales.

Ordenar Paraclinicos

EvaluacinFactores deRiesgo

ControlMedicoen 8das

39

PARACLINICOSDECONTROLDEACUERDOALESTADIODELAENFERMEDADRENAL

MdicoGeneralMdicoInternistaNefrologo

40

CONSULTAMEDICAPACIENTEENESTUDIOPORDUDAENDIAGNOSTICODEENFERMEDADRENALCRONICA
E
Ingresapacienteconsospechade EnfermedadRenal Historia Clnica Medicorealiza HistoriaClnicay ValoracinMedica Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil, genero, raza,nivel socioeconmico,ocupacin,direccin, telfono Anamnesis Antecedentes Personales, AntecedentesFamiliares yValoracinpsicosocial.

RevisarResultadosdeParaclinicos Examen Clnico Paraclinicossusgestivos deEnfermedad Renal

Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetro abdominal,IndicedemasaCorporal. TomadeSignosVitales: LatomadelatensinArterial debehacerse endecbitoy sentadoenambosbrazos. ExamenfsicoCefalocaudalconsiderandolasmanifestacionesporLesindeOrgano Blanco.

MdicoGeneral

No

Si Signosclnicos

Corazn:Soplos,ruidosanormales,arritmias, signosclnicos insuficienciacardiacaovalvulopatias Rin:Edemas, estertores, derrame pleural,colorytexturadela piel,alientourmico,frotepericardico Cerebro:Letargia deinicio agudo osubagudo,confusin,cefaleas , anormalidadesvisuales, dficitmotorosensitivo Hipertrofiaventricularizquierda (ndice deSokolowLyon>38mm). Ligeroaumentodecifrasdecreatinina:Hombres>1.3mg/dla 1.5mg/dl.Mujeres: 1.3a1.4mg/dl. Microalbuminuria:30a300mg/24horas. Tasadefiltracinglomerular: <oiguala60ml/min/1.73m2S.C. Glucosaenayunasmayorde110mg/dl.

Medicindetasadefiltraciin glomerular encontrolesmdicos Vigilancia ymonitoreodefactoresderiesgo paraenfermedadrenal controlesnormales

Compromiso de OrganoBlanco Signossub clnicos

Si

No

SedescartaEnfermedad RenalCronica

Establecer manejopara enfermedadrenaldeacuerdoal diagnstico

Fin

41

PLANDEMANEJOPARAUSUARIOSDELPROGRAMADENEFROPROTECCION
1
ElplandeManejoloestablece el MedicodeAcuerdoalEstadiode laEnfermedadRenal

Control Medico

ConsultaconMedicina Interna Estadio 1 ConsultaconNefrologia

MdicoGeneral

Estadio 2

TallerporEnfermera en actividadgrupal

Estadio 3

ConsultadeNutricin

ConsultadePsicologia Estadio 4 Seguimientoporpartedel recursodeEnfermera exclusivodeProgramas Especiales

Estadio 5 Formulacin Mensual Ir amanualde Teraputica F

Monitorizacin con paraclinicos

42

PROCESODEFORMULACIONENELPACIENTECONENFERMEDADRENALCRONICA

MedicoGeneral generaFormula demedicamentos (unaformulaparacadames)

MdicoGeneraloESpecialistaFarmacia

Estadio 1 formulacinpor4meses

Estadio 2 formulacionpor3meses

Estadio 3 formulacinpordos2 meses

Estadio 4 formulacinmensual

El pacientereclama mensualmenteel medicamento

Farmacia entregamedicacin mensualmente

Elpacienteingresaacontrol medicodeacuerdoala periodicidadestablecidapor estadiodelaEnfermedadRenal

Medico generaformulacionpara losmesesestablecidospor estadiodelaEnfermedadRenal

43

INSCRIPCIONYSEGUIMIENTODEUSUARIOSENELPROGRAMADENEFROPROTECCION
2
Identificacin deusuarioscon criteriosdeinclusinProgramasEspeciales

RECURSODEENFERMERIADEPROGRAMASESPECIALES

Afiliaciones Usuariosqueen cuestionariode saludreportan presentar EnfermedadRenal Cronica.

Laboratorios Usuariosconresultados delaboratoriosanormales: Parcialdeorinaquereporteproteinuria onhematuria. Creatininasricamayorde1.4mg/dlenhombresy1.3 mg/dl enmujeres Depuracin decreatininaenorinade24 horasalterada .

RegistrosdeUrgencias Reportes quincenales deautorizacionesyRIPS deUrgenciascon CdigosCIE10:N17, N18,N19.

Registrosde Hospitalizaciones Reportes de autorizacionesyRIPSde Hospitalizacionescon CdigosCIE10: N17,N18, N19.

Consulta Medica Reportesemanalde softwareInstitucionalo RIPSdeusuarios en consultacon diagnosticoCIE10: N17, N18,N19.

Consulta MedicaPrioritaria Reportesemanalde softwareInstitucionaloRIPS deusuariosenconsultacon diagnosticoCIE10: N17, N18,N19.

Pacientes conDiagnosticoConfirmado

No

Si Inscribiralusuario enlatabladeseguimientode ProgramasEspeciales

Manejo Medicopara Confirmardiagnostico

Acompaamiento permanentealusuarios Inscritoen ProgramasEspeciales

Llamadas de seguimiento

Contacto personal conusuarios

Notificacinausuarios afiliadosnuevos enlaEPSconreportedeHTAderedde urgenciaseimportanciadeingresoa consultamedicaunavezpaseelperiodo deurgencias

Canalizacindeusuarios reportadosenurgenciasy hospitalizacionesaconsulta Medica.

Verificacin de adherenciaa indicacionesdel equipodeSalud

Identificacinde Usuarios Inasistentes

Asignar citade controla usuarios inasistentes

Educacinal usuarioyla familia

Registro deseguimientoen HistoriaClnica

Diligenciamientoyactualizacinpermanentede variablesentabladeseguimiento

GeneracindeInformes del programa

44

CONSULTADECONTROLPORMEDICOGENERALENELPROGRAMADENEFROPROTECCION
3
Ingresa pacienteacitade control
Identificacin Nombre, identificacin, niveleducativo, estado civil,genero, raza,nivelsocioeconmico, ocupacin, direccin, telfono

Historia Clnica

Anamnesis Indagar sobre elcumplimiento delasrecomendaciones Medicas yadherencia alos tratamientos prescritos. Toma de medidasantropomtricas: peso, talla,permetro abdominal, Indice demasaCorporal. Tomade SignosVitales:Latoma delatensinArterialdebe hacerse en decbito y sentado en ambos brazos. Examen fsicoCefalocaudalconsiderando lasmanifestaciones porLesin de Organo Blanco. Factoresde RiesgonoModificables: edad,gnero, etniayherencia Factoresde RiesgoModificables: Metablicos: sobrepeso yObesidad, dislipidemias, diabetes Mellitus. Comportamentales: tabaquismo, alcohol, sedentarismo, alimentariosynutricionales, psicosocialesysociales.

Examen Clnico

EvaluacinFactores deRiesgo

MdicoGeneral

EvaluacindeResultados deparaclnicosdecontrol

Recalcular TasadeFiltracn Glomerularyestablecer estadiodelaEnfermedad Renal

Educacin estilos devidaSaludables

Estadio 1 Valoracincada4meses ReduccindeFactores deRiesgo Cardiovasculares Establecercondiciones decomorbilidady manejarlas

Estadio 2 Valoracincada3meses Estimarprogresin dela Enfermedad EvitarNefrotoxicidad

Estadio 3 Valoracincada2meses

Estadio 4 Valoracinmensual Evitarprogresin dela EnfermedadRenal controlandocaidade TFG

Detectarfactoresque contribuyanalareduccinde laTFG:Uso demediosde contraste,usode medicamentosNefrotoxicos, manejooportunodepatologias obstructivas EvitarlacaidadelaTFGano msde4ml/minao

Diagnostico y Evaluacinde enfermedades Asociadas:anemia, enfermedadOsea, Desnutricin, Enfermedades Cardiovasculares

Preparaalpacientepara reemplazorenal,dialisis yaseahemodialisis, dialisisperitoneal o transplanterenal

45

PRINCIPALESRECOMENDACIONESENELTRATAMIENTONOFARMACOLOGICO

EquipodeSalud

46

CONSULTAMEDICADECONTROLPORMEDICINAINTERNAENELPROGRAMADENEFROPROTECCION
4
Ingresa pacienteacitade control
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil,genero,raza,nivel socioeconmico,ocupacin,direccin,telfono Anamnesis Indagar sobreelcumplimientodelasrecomendacionesMedicasyadherenciaalos tratamientosprescritos. Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,Indice demasaCorporal. TomadeSignosVitales:LatomadelatensinArterialdebehacerseendecbitoy sentadoenambosbrazos. ExamenfsicoCefalocaudalconsiderandolasmanifestacionesporLesindeOrgano Blanco. FactoresdeRiesgonoModificables: edad,gnero,etniayherencia FactoresdeRiesgoModificables: Metablicos:sobrepesoyObesidad,dislipidemias, diabetes Mellitus. Comportamentales:tabaquismo,alcohol,sedentarismo,alimentariosy nutricionales,psicosocialesysociales.

Historia Clnica

Examen Clnico

MdicoInternista

EvaluacinFactores deRiesgo

EvaluacindeResultados deparaclnicos decontrol

Recalcular TasadeFiltracn Glomerular yestablecer estadiodelaEnfermedadRenal

Educacin estilosdevida Saludables

Estadio 1 Valoracincada 6meses

Estadio 2 Valoracincada4meses Estimarprogresin dela Enfermedad EvitarNefrotoxicidad Detectarfactoresquecontribuyan alareduccin de laTFG:Uso demediosdecontraste, usode medicamentosNefrotoxicos, manejooportuno de patologiasobstructivas EvitarlacaidadelaTFGanomsde4ml/min ao

Estadio 3 Valoracincada3meses

Estadio 4 Valoracincada2 meses

Reduccinde Factoresde Riesgo Cardiovasculares

Establecer condicionesde comorbilidad y manejarlas

Diagnostico y Evaluacinde enfermedades Asociadas:anemia, enfermedadOsea, Desnutricin, Enfermedades Cardiovasculares

Evitarprogresin dela EnfermedadRenal controlando caidadeTFG

Preparaalpacientepara reemplazorenal,dialisisyasea hemodialisis,dialisis peritoneal otransplante renal

47

CONSULTAMEDICADECONTROLPORNEFROLOGIAENELPROGRAMADENEFROPROTECCION
5
Ingresa pacienteacitade control
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil,genero,raza,nivel socioeconmico,ocupacin,direccin,telfono

Historia Clnica

Anamnesis Indagar sobreelcumplimientodelasrecomendacionesMedicasyadherenciaalos tratamientosprescritos. Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,IndicedemasaCorporal. TomadeSignosVitales:LatomadelatensinArterialdebehacerseendecbitoy sentadoenambosbrazos. ExamenfsicoCefalocaudalconsiderandolasmanifestacionesporLesindeOrgano Blanco. FactoresdeRiesgonoModificables: edad,gnero,etniayherencia FactoresdeRiesgoModificables: Metablicos:sobrepesoyObesidad,dislipidemias,diabetesMellitus. Comportamentales:tabaquismo,alcohol,sedentarismo,alimentariosynutricionales, psicosocialesysociales.

Examen Clnico

Evaluacin FactoresdeRiesgo

MdicoNefrologo

Evaluacinde Resultadosde paraclnicosdecontrol Recalcular TasadeFiltracnGlomerular y establecer estadiodelaEnfermedad Renal

Educacin estilos devida Saludables

Estadio 1 Valoracin anual

Estadio 2 Valoracincada6 meses Estimarprogresin de laEnfermedad EvitarNefrotoxicidad Detectarfactoresquecontribuyana lareduccindelaTFG:Uso de mediosdecontraste,usode medicamentosNefrotoxicos, manejo oportunodepatologiasobstructivas EvitarlacaidadelaTFGanomsde 4ml/minao

Estadio 3 Valoracincada4 meses

Estadio 4 Valoracincada3 meses Evitarprogresin de laEnfermedadRenal controlandocaidade TFG Preparaalpaciente parareemplazo renal,dialisis yasea hemodialisis,dialisis peritoneal o transplanterenal

Estadio 5 ValoracinMensual valoracin mensual, manejode enfermedades asociadas:anemia,. enfermedad sea,desnutricin, enfermedades cardiovasculares.man ejoexclusivodel pacienteen programadedialisis otrasplante

Reduccinde Factoresde Riesgo Cardiovasculares

Establecer condicionesde comorbilidady manejarlas

Diagnostico y Evaluacinde enfermedades Asociadas:anemia, enfermedadOsea, Desnutricin, Enfermedades Cardiovasculares

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ACTIVIDADGRUPALPORENFERMERIAPROGRAMADENEFROPROTECCION

Ingresa pacientea actividadgrupalpor Enfermera

Gruposnosuperiores a 20usuarios. duracin delaactividad 90minutos

Enfermera

PrimerParte Duracin30minutos Pacientes enestadio1,2y3 delaEnfermedadRenal Cronica

SegundaMomento Duracin60minutos No participanlospacientes delProgramade Nefroproteccinsinimportar estadiodelaEnfermedad

Taller Metodologa dialogodesaberes

Estilos deVida Saludables

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INTERVENCIONESPORNUTRICIONPROGRAMADENEFROPROTECCION
7
Paciente requiere Intervenciones porNutricin Consultaporremisin Medica
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo,estadocivil, genero,raza,nivelsocioeconmico,ocupacin, direccin,telfono Anamnesis Indagarsobreladietaeidentificaringestaexcesiva desalograsassaturadas Toma demedidasantropomtricas: peso,talla,permetroabdominal,Indicedemasa Corporal.

Estadio 1 valoracincada6 meses

Historia Clnica

ProfesionaldeNutricin

Estadio 2 Valoracincada6 meses

Examen Clnico

Evaluacin Factoresde Riesgo Alimentarios Estadio 3 Valoracincada4 meses

H

Educacin Estadio 4 Valoracincada3 meses

Establecer dietapara reducirpesoy controlarfactoresde Riesgo

Tener presentelaspreferencias individualesyculturales delpaciente,las condicioneseconmicas yestilosdevida.

Establecer fechadecontroldeacuerdo aEstadiodelaEnfermedadRenal Cronica

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FACTORESDERIESGOMODIFICABLESYNOMODIFICABLES

EquipodeSalud

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INTERVENCIONESPORPSICOLOGIAPROGRAMADENEFROPROTECCION
8
Paciente requiere Intervenciones porPsicologa Consultaporremisin Medica
Identificacin Nombre,identificacin, niveleducativo, estadocivil,genero,raza,nivel socioeconmico,ocupacin,direccin, telfono.

Estadio 1 valoracincada6 meses

Historia Clnica

ProfesionaldePsicologa

Anamnesis Indagar sobrepercepcindecontrolsobre laenfermedad,relacionesintrafamiliaresy laborales,expectativassobreel tratamientoyresultadosyalteracionesdel estilodevida.

Estadio 2 Valoracincada6 meses EvaluacinFactores deRiesgo psicosociales

Evaluar enelusuariosyelgrupofamiliar

H Estadio 3 Valoracincada4 meses

Esimportantehacernfasisenla importanciadelcumplimientoy adherenciaalasindicacionesmedicas. Descartarposiblesalteraciones cognitivas.

Educacin G Establecer Intervenciones

Estadio 4 Valoracincada4 meses

Esimportanteprepararalusuarioparael reemplazorenal

Sedebecontemplarlavisita domiciliaria cuandosetratede pacientesinasistentes queapesarde lasintervenciones reincide enla inasistencia

Establecer fechade controldeacuerdoa EstadiodelaEnfermedad RenalCronica

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