Adems, dicha afectacin juega un papel fundamental en el pronstico y tratamiento de las fracturas cerradas. Oestern y Tscherne 1 han destacado la importancia de considerar las partes blandas en el tratamiento de las frac- turas cerradas: Las lesiones de partes blandas que acompaan a las fracturas ce- rradas pueden ser problemticas y suelen detectarse con dificultad. Una simple contusin de la piel so- bre una fractura cerrada puede provocar ms problemas de pro- nstico y tratamiento que la lesin cutnea de una fractura abierta. Fisiopatologa de las lesiones de partes blandas Los trabajos sobre lesiones de par- tes blandas asociadas a fracturas ce- rradas y sobre la consolidacin de es- tas ltimas han mencionado los acontecimientos celulares que se pro- ducen en tales circunstancias. La he- morragia y el dao tisular produci- dos por un traumatismo ponen en marcha una respuesta microvascular y celular que puede dividirse en tres fases: inflamatoria, proliferativa y re- paradora. 2,3 La fase inflamatoria comienza como un proceso microvascular. La energa absorbida en el momento del traumatismo produce una destruc- cin tisular y una alteracin inmedia- ta de la microcirculacin del tejido le- sionado. La exposicin traumtica del colgeno subendotelial desenca- dena una serie de acontecimientos: la activacin y agregacin de plaquetas y leucocitos y la activacin de la cas- cada de la coagulacin, del sistema quinina y del complemento. La vaso- constriccin, la agregacin plaqueta- ria y la activacin de la cascada de la coagulacin y del complemento se combinan para frenar la hemorragia. La permeabilidad endotelial del sis- tema capilar aumenta simultnea- mente en respuesta a determinadas sustancias (calicrena, prostaglandi- na, histamina de los mastocitos), in- crementando el edema tisular y la hi- poxia tisular. 2,3 Por lo tanto, el trau- matismo inicial produce una zona central de dao tisular caracteriza- da por un fallo de la perfusin micro- vascular combinado con una micro- hemorragia intensa, 3 que lleva a la hipoxia y acidosis tisular. Adems de la rotura del sistema microvascular, la liberacin de mlti- ples citocinas precipita una reaccin inflamatoria localizada. La serotoni- na, la adrenalina, el tromboxano A2, los factores de crecimiento derivados de las plaquetas y el factor transfor- mador del crecimiento ! ejercen un efecto quimiotctico y mitognico so- bre los macrfagos, neutrfilos, linfo- citos y fibroblastos. 2 En la fase aguda, los neutrfilos y macrfagos son las primeras clulas en acudir al tejido lesionado. Los neutrfilos actan como defensa primaria contra la in- feccin bacteriana. Los macrfagos desempean un papel central en el desbridamiento y cicatrizacin de la herida. Tambin fagocitan el tejido necrtico y los microrganismos, y es- timulan la respuesta inflamatoria mediante la liberacin de citocinas (p. ej., el factor de crecimiento deri- vado de las plaquetas, el factor de Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD 73 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero 2004 59 Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoracin y tratamiento Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD El Dr. Tull es Fellow, Department of Orthopaedic Surgery, Washington University School of Medi- cine, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO. El Dr. Borrelli es Assistant Professor, Department of Orthopaedic Surgery, Washington University School of Medicine, Barnes-Jewish Hospital. Ninguno de los autores de este artculo ni los de- partamentos asociados con ellos han recibido ayu- das ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artculo. Copyright 2003 by the American Academy of Or- thopaedic Surgeons Resumen Es importante comprender la gravedad de las lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas, puesto que influyen en su tratamiento. Tras un traumatis- mo, las partes blandas sufren alteraciones microvasculares e inflamatorias que cau- san acidosis e hipoxia tisular local. Las incisiones quirrgicas realizadas en tejidos blandos lesionados pueden provocar una mala cicatrizacin de la herida o una in- feccin profunda. Por lo tanto, es fundamental reconocer los signos de lesin de partes blandas para que el tratamiento de las fracturas cerradas sea satisfactorio. Existen diversas opciones teraputicas preoperatorias para evitar una mayor lesin de partes blandas y facilitar su rpida recuperacin: frulas, crioterapia, compre- sin y ciruga diferida. Las nuevas tcnicas quirrgicas han mejorado el tratamien- to y disminuido las tasas de complicaciones de partes blandas. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:59-66 J Am Acad Orthop Surg 2003;11:431-438 necrosis tumoral ", el factor de creci- miento fibroblstico bsico y el factor transformador del crecimiento !). 2 La agregacin continuada de pla- quetas y leucocitos en la zona de le- sin inicial perpeta el proceso infla- matorio mediante la liberacin de ms citoquinas. 2,3 Esta inflamacin se pro- paga despus desde la zona de la le- sin inicial hasta las zonas circundan- tes menos lesionadas o no daadas, aumentando por lo tanto la cantidad de tejido hipxico y acidtico. La per- meabilidad capilar y el edema tisular alcanzan su mximo entre las 24 y las 72 horas posteriores a la lesin. Si no se tratan, el proceso inflamatorio pue- de aumentar el grado y la intensidad de la lesin de las partes blandas. 3 Tericamente, el control del proceso inflamatorio, especialmente durante las 24-72 primeras horas, ayuda a re- ducir la lesin de las partes blandas. 3,4 Cuando la respuesta inflamatoria cede, comienza la fase proliferativa, en la que los fibroblastos y las clulas endoteliales llegan a la zona lesiona- da. 2 Los fibroblastos proliferan y fa- brican las protenas de colgeno de la matriz extracelular. Al formarse una nueva matriz, el crecimiento de las clulas endoteliales provoca un in- cremento del flujo vascular. En este momento, el tejido lesionado tiene mayor concentracin de agua y de le- chos capilares que un tejido normal. Durante la fase reparadora, las protenas de colgeno forman enla- ces cruzados, disminuye el contenido de agua y la vascularizacin del teji- do, y se produce la cicatrizacin y fi- brosis. Puede aparecer una inflama- cin crnica en caso de lesin linfti- ca y venosa, que en las lesiones cerra- das empeorara la cicatrizacin. 2 Clasificacin y valoracin de las lesiones cerradas de partes blandas La clasificacin de las lesiones de partes blandas puede ayudar a en- tender su verdadera extensin y sus implicaciones. La clasificacin de Tscherne toma como ejemplo las frac- turas de tibia y sus lesiones asociadas de partes blandas 1 (fig. 1). Las lesio- nes de grado C0 ocurren en las fractu- ras de poca energa (p. ej., fracturas espiroideas de tibia de los esquiado- res), y en ellas no hay signos clnicos evidentes de lesin. Las lesiones gra- do CI ocurren en las fracturas de energa moderada (p. ej., fracturas- luxaciones de tobillo), y la energa li- berada produce una contusin entre leve y moderada de las partes blan- das. Tambin se pueden producir le- siones de partes blandas por la pre- sin que el fragmento de fractura ejerce sobre ellas. Las lesiones grado CII se originan por mecanismos de alta energa (p. ej., fracturas de tibia cerradas segmentarias de accidentes de trfico). En estas circunstancias, las partes blandas absorben mucha energa en el momento del impacto, producindose una contusin pro- funda. Se incluyen en esta categora los sndromes compartimentales in- minentes. Las lesiones de grado CIII se asocian a graves daos cutneos y musculares, como sndromes com- partimentales avanzados, lesiones vasculares, lesiones por aplastamien- to y degloving (p. ej., en fracturas conminutas de tibia con lesin de Morel-Lavallee). La clasificacin de Tscherne ha sido recientemente ampliada. 4 En di- cha ampliacin, se utiliza una escala de cinco puntos que cuantifica de forma independiente la gravedad de la piel, la del msculo-tendn y las lesiones neurovasculares. Dicha cla- sificacin es ms precisa que la de Tscherne para describir las lesiones abiertas de alta energa, pero la ma- yora de los autores todava utilizan la clasificacin original. Aunque cla- sificar las lesiones de partes blandas puede ser til, en realidad la grave- dad de estas lesiones aumenta en una escala continua, por lo que suele resultar difcil clasificar una determi- nada lesin de forma fiable. Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoracin y tratamiento 60 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 74 Figura 1. Clasificacin de Tscherne de las lesiones de partes blandas de las fracturas cerradas. Grado C0: Poca o ninguna lesin de partes blandas. Grado CI: Abrasin superficial (rea sombreada) y fractura moderadamente grave. Grado CII: Abrasin profunda y contaminada, con contusin local de piel y msculo (rea sombreada) y fractura moderadamente grave. CIII: Gran contusin cutnea o aplastamiento o destruccin muscular (rea sombreada) y fractura grave. (Adaptado con autorizacin de Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and clas- sification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L (eds.): Fractures With Soft Tissue Injuries (German).Telger TC ( trans). Berlin, Germany: Springer-Verlag,1984, pgs. 6-7). Grado C0 Grado CI Grado CII Grado CIII La inflamacin es un importante indicador del grado de lesin de las partes blandas. La desaparicin de pliegues cutneos o de relieves anat- micos conocidos demuestra que la in- flamacin es de grado moderado o grave, mientras que la ausencia o re- traso del relleno capilar indica una in- flamacin grave. El denominado signo de la arruga tambin puede utilizarse para valorar la inflamacin de las extremidades inferiores. Si ob- servamos la parte anterior de un tobi- llo mientras se realiza un movimiento de flexin dorsal, la ausencia de plie- gue cutneo sugiere inflamacin gra- ve. La palidez intraoperatoria de la piel o la prdida de relleno capilar al aproximar los bordes de la herida in- dican que el edema es grave. Las ampollas de fractura se utili- zan para valorar la extensin de la le- sin de las partes blandas. Se cree que representan una afectacin de la viabilidad de la piel y de las partes blandas subyacentes, y muchas veces obligan a retrasar la ciruga. Sin em- bargo, existen pocos estudios que ha- yan valorado adecuadamente la im- portancia de dichas ampollas. Gior- dano y cols. 5,6 compararon tres mto- dos de tratamiento de las mismas en pacientes con fracturas de tobillo: as- piracin, apertura de la ampolla con aplicacin de sulfadiacina argntica y mantenimiento intacto de las mis- mas. No encontraron diferencias en- tre los mtodos, aunque recomenda- ron dejar las ampollas intactas y slo recortarlas cuando se rompieran es- pontneamente. Dichos autores tambin clasifica- ron las ampollas en dos grupos las de contenido claro y de las de conte- nido sanguinolento, notando dife- rencias entre ellas clnicamente signi- ficativas (fig. 2). Histolgicamente, las dos representan una rotura de la unin dermoepidrmica. Sin embar- go, la dermis de las ampollas sangui- nolentas, a diferencia de las de conte- nido claro, no mantienen una epider- mis viable. Giordano y cols. 5 conclu- yeron que las ampollas sanguino- lentas representaban una lesin lige- ramente ms profunda que las am- pollas de contenido claro y que las ampollas de contenido sanguneo su- ponan un mayor riesgo de mala ci- catrizacin en caso de incisin qui- rrgica. En otro estudio, los citados autores no modificaron el lugar de las incisiones por la existencia de am- pollas, constatando una buena cica- trizacin en todas las incisiones reali- zadas en zonas de ampollas de conte- nido claro. Sin embargo, 2 de los 19 pacientes a los que se realiz incisio- nes en zonas de ampollas de conteni- do sanguneo tuvieron complicacio- nes de la herida. 6 No obstante, con- cluyeron que las ampollas no po- nan en peligro la viabilidad drmi- ca 6 y afirmaron que la presencia o ausencia de ampollas no es relevante con respecto a la decisin de operar. La presencia de ampollas de con- tenido lquido claro con mnima in- flamacin de partes blandas no pare- ce ser causa de retraso o modificacin de la indicacin quirrgica. Sin em- bargo, en pacientes con ampollas de contenido sanguinolento y extremi- dades muy inflamadas, el objetivo te- raputico ser reducir al mnimo las complicaciones de las partes blandas y potenciar la recuperacin de las mismas. Deben evitarse incisiones quirrgicas sobre ampollas de conte- nido sanguinolento, y las intervencio- nes que precisen de una amplia disec- cin de partes blandas deben retra- sarse. Hay que valorar de forma cui- dadosa y constante las extremidades lesionadas y sus compartimentos, y debe medirse la presin intersticial cuando se estime necesario. Diagnstico y tratamiento inicial Las extremidades lesionadas de- ben inmovilizarse en el lugar del ac- cidente, para prevenir una mayor le- sin de partes blandas y proporcio- nar alivio al paciente. Tras la valora- cin inicial y el tratamiento de las le- Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD 75 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero 2004 61 Figura 2. A, Inflamacin intensa de partes blandas en fractura de tibia proximal de alta energa de un peatn atropellado por un vehculo. Ntense las ampollas de contenido lquido claro (^). B, Fractura de piln tibial de alta energa, con intensa inflamacin de partes blandas y ampollas de contenido sanguinolento. La fractura se estabiliz mediante un fijador externo, que permiti la movilizacin del paciente y la recuperacin de las partes blandas. siones vitales, es necesario explorar la extremidad lesionada para evaluar la vascularizacin, la situacin neu- rolgica y el estado de las partes blandas. Si se sospecha dao vascu- lar, el clculo del ndice brazo-tobillo puede aportar informacin. Tambin es importante tener en cuenta el me- canismo lesional, la intensidad del traumatismo, el grado de inflama- cin y la presencia de abrasiones, contusiones o ampollas. Hay que palpar los compartimentos y valorar la posible existencia de un sndrome compartimental. Tras una evaluacin clnica completa se llevar a cabo el estudio radiogrfico. Para el tratamiento no quirrgico de una fractura, en primer lugar hay que realizar una reduccin cerrada e inmovilizacin con frula. Las fru- las, sobre todo las bien almohadilla- das, pueden controlar la inflamacin, al inmovilizar la extremidad en posi- cin anatmica con una suave com- presin. 7 Para la reduccin cerrada de la lesin, la frula tiene que estar bien almohadillada y conformada, y es preciso inmovilizar las articulacio- nes que se encuentran por encima y por debajo del foco de fractura. El mdico debe colocar la extremidad en posicin funcional, para optimi- zar la viabilidad de las partes blan- das al tiempo que se estabiliza la fractura. Debe evitarse que la frula comprima excesivamente, porque empeorara la lesin de partes blan- das y causara complicaciones. Una frula de yeso bien colocada no pone en peligro la extremidad. 8 Sin embar- go, teniendo en cuenta que cualquier frula puede comprimir la extremi- dad lesionada, sobre todo si aumenta la inflamacin tras su colocacin, no suelen utilizarse yesos cerrados en el perodo postraumtico inmediato. El anlisis volumtrico ha demos- trado que la compresin neumtica del pie mediante impulsos intermi- tentes disminuye la inflamacin del pie y del tobillo en el postoperatorio. 9 Thordarson y cols. 10 han publicado que un dispositivo de compresin in- termitente del pie es ms eficaz que el hielo y la elevacin para la reduc- cin de la inflamacin preoperatoria del tobillo. El dispositivo acta sobre las venas concomitantes de la arteria plantar externa impulsando la san- gre con la suficiente fuerza como para superar la resistencia de un manguito de tensin colocado en la pantorrilla a ms de 100 mmHg. 11 Este bombeo venoso va seguido de un aumento de flujo sanguneo en la extremidad de hasta el 93% en los su- jetos normales y del 84% en casos de enfermedad vascular perifrica. 12 El cambio brusco de presin hace que el endotelio produzca un factor relajan- te (xido de nitrgeno), que ocasiona una hiperemia local transitoria del miembro. El aumento del flujo san- guneo en la extremidad aumenta el nmero de lechos capilares abiertos, e incrementa la presin osmtica ejercida sobre los tejidos intersticia- les. De esa forma, una bomba inter- mitente puede ayudar a reducir la in- flamacin y, en teora, a proteger la extremidad de un sndrome compar- timental. 9,13 La crioterapia es fundamental para el control del edema postrau- mtico y postoperatorio. La aplica- cin de fro en una extremidad pro- duce vasoconstriccin, que disminu- ye el flujo sanguneo y reduce el ede- ma y la hemorragia tisular local. La crioterapia parece inhibir la respues- ta inflamatoria local y tener un cierto efecto analgsico. 14-16 Algunos estu- dios, que han valorado el efecto de la crioterapia sobre la inflamacin, la analgesia y la hemorragia postope- ratoria, han mostrado resultados contradictorios. Webb y cols. 17 han publicado que un vendaje fro y compresivo reduce el dolor post- operatorio y la hemorragia en pa- cientes operados de prtesis total de rodilla. Sin embargo, en un estudio similar, Healy y cols. 18 no encontra- ron ventajas con el uso del vendaje fro compresivo. A pesar de estos re- sultados contradictorios, la criotera- pia todava se sigue utilizando para tratar el edema postraumtico. Existen discusiones sobre la forma exacta en que debe utilizarse la crio- terapia, sobre todo por el riesgo de lesin trmica si se utiliza de forma prolongada. En pacientes con crio- globulinemia, alergia al fro o fen- meno de Raynaud no debe utilizar- se. 14 En estudios realizados en ani- males, se ha demostrado que los me- jores resultados se logran mediante el uso local y moderado de la criote- rapia durante 30 min a 20-30 C, co- menzando una hora despus de la lesin. 14,15 Las bolsas de hielo aplica- das a frulas y yesos enfran la ex- tremidad, mientras que el vendaje de Robert Jones evita su enfriamien- to. 19,20 La elevacin de la extremidad tambin es un mtodo muy aceptado de control del edema en pacientes traumatizados u operados. La accin gravitatoria ayuda al drenaje venoso y linftico, disminuyendo el edema local. Las formas conocidas de eleva- cin de la extremidad son: levanta- miento de la parte distal de la cama, colocacin de la extremidad sobre al- mohadas, las frulas de Braun y la traccin esqueltica. En la extremi- dad superior, no es fcil conseguir una adecuada elevacin. Bain y cols. 21 describieron una frula de sus- pensin dinmica de codo que es anloga a la frula de Thomas utili- zada en las fracturas de la difisis fe- moral para controlar el edema post- operatorio de codo. Con una frula de yeso se mantiene el codo en exten- sin, mientras la extremidad se sus- pende de un marco colocado sobre la cabeza. Este mtodo reduce la infla- macin local al tiempo que mantiene al codo en extensin. La frula de Manske utiliza un trozo grande de malla, a modo de calcetn, que cubre la extremidad superior y la sujeta a un pie de gotero, para mantener el brazo por encima del nivel del cora- zn. La elevacin se debe utilizar con cuidado. En caso de sospecha de afectacin arterial de una extremi- dad, la excesiva elevacin puede difi- cultar ms an su perfusin. Algu- nos estudios realizados sobre la mano han demostrado que la presin de perfusin disminuye al aumentar la elevacin. 22,23 En caso de fractura periarticular de alta energa, en politraumatiza- dos o cuando exista un traumatismo importante de partes blandas, la co- locacin de un fijador externo tem- poral puede estabilizar la fractura, restablecer su longitud y alineacin, permitir el acceso a las partes blan- das y facilitar la movilizacin del pa- ciente mientras dichas partes blan- Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoracin y tratamiento 62 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 76 das se recuperan. 24 Suelen usarse fi- jadores externos monolaterales, por su simplicidad y relativo bajo precio. Los clavos del fijador deben colocar- se fuera de la zona de lesin de las partes blandas y lejos de posibles fu- turas incisiones, buscando una alinea- cin somera de la fractura y un resta- blecimiento de la longitud del miem- bro. Aunque este tipo de fijadores generalmente se utilizan como trata- miento temporal de fracturas periar- ticulares de alta energa, tambin se pueden usar en fracturas diafisarias y en pacientes politraumatizados. Por el contrario, los yesos o frulas no permiten vigilar el estado de las partes blandas, y a veces no propor- cionan suficiente estabilidad a la fractura. Aunque la traccin esquel- tica puede proporcionar una adecua- da estabilizacin de la fractura, difi- culta mucho la movilizacin del pa- ciente. Anglen y Aleto 24 han publicado un trabajo sobre 57 pacientes con fracturas de alta energa de rodilla y el tobillo, sin grave lesin de partes blandas ni fracturas abiertas. Com- pararon dichos pacientes, que fueron tratados con fijador externo tempo- ral, con otros que presentaban menos fracturas y de menor gravedad. Las puntuaciones clnicas, las tasas de in- feccin y las de pseudoartrosis y con- solidacin viciosa fueron similares en ambos grupos. Dichos datos dan a entender que el fijador externo tem- poral disminuye la incidencia de complicaciones. Momento adecuado para la intervencin quirrgica definitiva Cuando una fractura precisa ciru- ga, las consideraciones fundamenta- les para determinar el momento ade- cuado de la intervencin son el gra- do de inflamacin y la afectacin de partes blandas. Hay tres opciones b- sicas de tratamiento de la fractura: la fijacin definitiva inmediata, la esta- bilizacin quirrgica diferida tras in- movilizacin no quirrgica y la fija- cin definitiva tras estabilizacin quirrgica temporal. La fijacin definitiva de la fractura puede hacerse de forma inmediata (en urgencias). Si la inflamacin se asocia a lesiones de partes blandas de grados C0 o CI, la estabilizacin definitiva de la fractura puede reali- zarse dentro de las primeras 24 horas de la lesin. 1 Mediante una interven- cin quirrgica inmediata evitamos que los tejidos se inflamen demasia- do. Las abrasiones y las contusiones no contraindican la ciruga inmedia- ta. Segn Oestern y Tscherne, 1 en presencia de abrasiones o contusio- nes circunscritas, el mejor momento para operar siempre ser inmediata- mente tras la lesin. Esto es cierto sobre todo en las fracturas diafisarias tratadas con clavo intramedular y en las fracturas de baja energa (tobillo). Las lesiones de partes blandas tipo CII y CIII suelen requerir una fi- jacin definitiva diferida, hasta que se recuperen dichas partes blandas. La reduccin abierta y fijacin inter- na inmediata de las lesiones de alta energa CII y CIII acostumbran a te- ner altas tasas de complicaciones de partes blandas. Las fracturas graves de la tibia proximal por traumatis- mos intensos normalmente presen- tan importantes lesiones de las par- tes blandas de la zona. En los prime- ros 7 das, si se realizan intervencio- nes, es habitual que se produzca ne- crosis tisular, infeccin profunda de la herida y fallos de la osteosntesis. 25 En pacientes operados de forma in- mediata por fracturas de platillos ti- biales de alta energa (reduccin abierta y osteosntesis), las tasas de complicaciones de la herida y de os- teomielitis fueron del 42 y 33% res- pectivamente. 26 De forma similar, en fracturas de tibia distal, las complica- ciones fueron ms frecuentes para las operadas de forma inmediata, funda- mentalmente por la escasa cobertura de partes blandas de la zona. Dillin y Slabaugh 27 publicaron un estudio de 11 pacientes tratados mediante re- duccin abierta y osteosntesis inme- diata de fracturas graves del piln ti- bial. La tasa de prdida cutnea fue del 36% (4/11) y la de infeccin pro- funda fue del 55% (6/11). McFerran y cols. 28 , en 52 fracturas similares, en- contraron una tasa de complicacio- nes de la herida del 25% (13 de 52 fracturas) y una tasa de infeccin del 17% (9 de 52 fracturas). Otros autores han publicado tasas de complicacio- nes semejantes en dichas fracturas 29-31 (tabla 1). Las altas tasas de complicaciones observadas han conducido al desa- rrollo de mtodos para lograr la m- xima recuperacin de las partes blan- das, utilizando la fijacin externa temporal de las fracturas del piln ti- bial hasta la recuperacin de sus par- tes blandas, y as disminuir la fre- cuencia de complicaciones de la heri- da. 33,34 En una serie de fracturas de pi- ln tibial tipo CIII, tratadas inicial- mente mediante fijador externo tem- poral y osteosntesis a cielo abierto del peron, la osteosntesis abierta definitiva y la retirada del fijador se realizaron a los 24 das como media Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD 77 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero 2004 63 Tabla 1 Tiempo hasta la ciruga y complicaciones de las fracturas de piln tibial Nmero de Tiempo medio Tasa de pacientes/ hasta la ciruga complicaciones Autor fracturas (das) (%) McFerran y cols. 28 51/52 4,7 54 Teeny y Wiss 31 58/60 5,6 50 Pugh y cols. 30 60/60 4,3 33 Leone y cols. 29 14/15 2,7 18 Helfet y cols. 32 20/20 7,3 0 Sirkin y cols. 34 29/29 12,7 17* Patterson y Cole 33 21/22 24 0 * Cinco incisiones presentaron necrosis cutnea superficial; todas las fracturas consoli- daron sin necesidad de posteriores intervenciones quirrgicas. despus de la lesin. 33 No hubo infec- ciones ni complicaciones de partes blandas, y 21 de las 22 fracturas con- solidaron a los 4,2 meses como me- dia. Los autores de este estudio pen- saron que el retraso en la ciruga defi- nitiva no afect a la reduccin eficaz de la fractura, ni al resultado final. Sirkin y cols. 34 publicaron una se- rie de 29 pacientes con fracturas de piln tibial de alta energa tratadas mediante reduccin abierta y osteo- sntesis inmediata del peron ms fi- jador externo temporal, seguidas de osteosntesis abierta definitiva a los 12,7 das como media. No encontra- ron complicaciones de la herida, aun- que 5 pacientes sufrieron una necro- sis cutnea de poca profundidad, que se solucion con curas de la herida y antibioterapia oral. Un paciente su- fri una osteomielitis tarda, que se resolvi tras la retirada del material de osteosntesis y la consolidacin de la fractura. La mayora de las compli- caciones de partes blandas publica- das ocurrieron cuando la reduccin abierta y la osteosntesis se realizaron en la primera semana tras la lesin, de forma que la mayora de las auto- res creen que la infeccin y los pro- blemas de la herida pueden evitarse con un tratamiento en dos tiempos. Tcnicas quirrgicas para reducir las lesiones de partes blandas Durante la ciruga definitiva de las fracturas, es fundamental utilizar una tcnica atraumtica para reducir al mnimo las lesiones de partes blan- das. Levin 35 aconseja utilizar separa- dores de garfio en vez de separado- res automticos, realizar una hemos- tasia cuidadosa durante la ciruga y colocar drenajes. Aunque los drena- jes estn cada vez ms en desuso, pueden evitar hematomas subcut- neos, impidiendo una mayor lesin de partes blandas. Adems, hay que manejar la piel cuidadosamente y utilizar colgajos cutneos cuando sea posible. 35 Cuando en la extremidad inferior se requieran dos incisiones, la zona situada entre ambas debe ser de por lo menos 7-10 cm. Es necesa- rio colocar durante el mnimo tiempo posible el manguito de isquemia, puesto que su utilizacin en los trau- matismos de miembros inferiores au- menta el riesgo de infeccin de la he- rida, probablemente por incrementar la hipoxia y la acidosis tisular. 36 Si al final de la intervencin se ob- serva una intensa inflamacin, habr que usar mtodos alternativos de cie- rre la herida. La ausencia de pliegues cutneos y la desaparicin de refe- rencias anatmicas palpables son contraindicaciones relativas al cierre primario. El relleno capilar insufi- ciente y la palidez de los colgajos son otras contraindicaciones importantes para el cierre primario. Cuando no se pueda cerrar la herida de forma pri- maria, se podr utilizar una cinta vascular unida a los bordes de la he- rida con grapas, para disminuir el ta- mao del defecto de partes blandas y evitar la retraccin de los bordes de la herida. El cierre provisional puede completarse con el cierre diferido, con un injerto de piel, con un colgajo de cobertura o mediante un sistema de vaco en la herida. A veces, puede realizarse el cierre primario median- te incisiones de descarga a cada lado de la incisin principal, que dismi- nuirn la tensin de los bordes. Con el objeto de cerrar dos incisiones tras reduccin abierta y osteosntesis de fracturas de piln tibial, Leone y cols. 29 han utilizado un injerto cut- neo para cubrir la incisin lateral, y disminuir as la tensin en la zona de cierre anteromedial. Para que las heridas de pacientes con lesiones de partes blandas CIII o con fracturas abiertas cicatricen ade- cuadamente, conviene realizar un desbridamiento de los tejidos necr- ticos. Dicho desbridamiento se pue- de realizar en la fase aguda, resecan- do el tejido necrtico, o en un segun- do tiempo cuando el tejido necrtico se delimite. Cuando la cantidad de tejido necrtico y el grado de hipoxia superen la capacidad fagoctica de los macrfagos, el tejido lesionado tender a infectarse. Por lo tanto, el desbridamiento ayuda al proceso fa- gocitario de los macrfagos. 4 Las avulsiones cerradas o las le- siones por degloving pueden dar problemas muy difciles de resolver. Los mtodos de tratamiento de un te- jido avulsionado son dos: el desbri- damiento tardo de las zonas necrti- cas bien delimitadas y la reseccin de todo el colgajo ms cobertura con in- jerto cutneo. Ziv y cols., 37 en la fase aguda, utilizaron un injerto cutneo del colgajo avulsionado para tratar las lesiones por aplastamiento aso- ciadas a fracturas. El injerto, adems de proporcionar piel, determin la viabilidad del colgajo. Se utiliz un injerto cutneo en malla para cubrir otros defectos cutneos. Adems del manejo cuidadoso de las partes blandas y del tratamiento de la herida, las nuevas tcnicas de fijacin interna reducen el traumatis- mo sobre dichas partes blandas. Las placas percutneas permiten que se reduzca la fractura indirectamente, y pueden colocarse en la zona submus- cular o subcutnea mediante peque- as incisiones. La ventaja fundamen- tal de dichas placas es la preserva- cin del microambiente de la fractu- ra, aunque Collinge y Sanders 38 han afirmado que en teora, las peque- as incisiones cutneas tambin pue- den disminuir el riesgo de complica- ciones de la herida, si los tejidos se manejan con cuidado. Aunque el mencionado mtodo de placas per- cutneas es tcnicamente difcil, sus resultados iniciales son prometedo- res. Collinge y cols. 39 publicaron una serie de 17 pacientes con fracturas de tibia tratados mediante placas percu- tneas. Cinco de ellos tuvieron lesio- nes cerradas, que consolidaron ana- tmicamente sin complicaciones de partes blandas. Helfet y cols. 32 no en- contraron complicaciones importan- tes de la herida en una serie de 20 pa- cientes con fracturas cerradas de ti- bia distal tratadas con placas percu- tneas. La reduccin indirecta de la frac- tura mediante un fijador externo, un distractor femoral o una placa pre- contorneada tambin pueden mini- mizar el traumatismo quirrgico de las partes blandas. 40 Al requerir una menor manipulacin de los fragmen- tos, el abordaje quirrgico se har mediante incisiones directas sobre la fractura. Esta tcnica implica una fi- jacin interna parcial de los fragmen- tos articulares, combinada con una Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoracin y tratamiento 64 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 78 placa percutnea o un fijador exter- no. Adems, permite visualizar la su- perficie articular a travs de una ven- tana en la fractura, eliminando la ne- cesidad de artrotoma y evitando una mayor diseccin de las partes blan- das. Como la estabilizacin de una fractura con grandes implantes re- quiere una diseccin quirrgica ms amplia, que puede poner en peligro las partes blandas circundantes, hoy en da se suelen utilizar ms los im- plantes pequeos y los de bajo perfil. Por ejemplo, para las fracturas del pi- ln tibial, se usan placas de tercio de tubo y en trbol, en lugar de placas de grandes fragmentos. De ese modo la diseccin quirrgica es inferior y se provoca menor tensin en las par- tes blandas circundantes. 41 La fijacin externa como trata- miento definitivo de las fracturas del miembro inferior, aislada o asociada a una fijacin interna parcial, reduce al mnimo el traumatismo de partes blandas. Su utilizacin ha disminui- do las tasas de complicaciones de partes blandas en fracturas proxima- les y distales de tibia. 42,45 Gaudinez y cols. 45 no encontraron infecciones profundas en 14 pacientes con fractu- ras de piln tibial de alta energa tra- tadas con fijador externo hbrido. Watson y cols. 42 utilizaron un pe- queo fijador circular en 64 pacientes con fracturas de piln tibial y lesio- nes de partes blandas de tipos CII y CIII de Tscherne. Publicaron un 81% de resultados buenos y excelentes, una tasa de complicaciones del 4%, y una tasa de pseudoartrosis y consoli- dacin viciosa del 8%. De forma si- milar, Marsh y cols. 44 trataron 21 fracturas complejas de platillo tibial mediante fijacin interna limitada combinada con un fijador externo monolateral. Todas las fracturas con- solidaron, y no hubo infecciones pro- fundas del foco de fractura. Sin em- bargo, fueron frecuentes las infeccio- nes de los clavos del fijador, adems de presentarse dos casos de artritis sptica. Resumen El reconocimiento y manejo de las lesiones de partes blandas es uno de los aspectos ms importantes del tra- tamiento de las fracturas cerradas. En las fracturas periarticulares de alta energa, es recomendable retra- sar la fijacin definitiva (reduccin abierta y osteosntesis), hasta que las partes blandas se hayan recuperado del traumatismo inicial. Operar en la fase inicial es apropiado en las lesio- nes de partes blandas de tipo C0 y CI, siempre que el cirujano considere que el grado de lesin de dichas par- tes blandas no influir negativamen- te en la cicatrizacin de la herida. En dichos estadios (lesiones de baja energa), el grado de inflamacin re- flejar la intensidad de la lesin de partes blandas mejor que las ampo- llas de fractura. Sin embargo, en las lesiones CII y CIII, es mejor retrasar la ciruga y utilizar un fijador externo temporal. De esa forma, las partes blandas se recuperarn y se evitarn problemas en la cicatrizacin de la herida, sin afectar al tratamiento de- finitivo de la fractura. Las nuevas tcnicas de osteosntesis, que terica- mente traumatizan menos las partes blandas, pueden ayudarnos a dismi- nuir la tasa de complicaciones post- operatorias de los tejidos blandos. Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD 79 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero 2004 65 Bibliografa 1. Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiol- ogy and classification of soft tissue in- juries associated with fractures, in Tsch- erne H, Gotzen L (eds): Fractures With Soft Tissue Injuries [German]. Telger TC (trans). Berlin, Germany: Springer-Ver- lag, 1984, pp 1-9. 2. Steenfos HH: Growth factors and wound healing. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1994;28:95-105. 3. Schaser KD, Vollmar B, Menger MD, et al: In-vivo analysis of microcirculation following closed soft-tissue injury. J Or- thop Res 1999;17:678-685. 4. 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