Cuestionario sobre la historia de vida*

* Tomado y modificado de Arnold Lazarus “ Terapia Conductista: técnicas y perspectivas “

pag : 213 - 225 Editorial Paidos buenos Aires 1980

Propósito de este cuestionario

Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo
científico es necesario contar con registros, dado que éstos permiten abordar los problemas en
forma más completa. Llenando este formulario de la forma más detallada y precisa que pueda,
contribuirá a facilitar su propio programa terapéutico. Se le pide que conteste estas preguntas
de rutina por su cuenta para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtención de
estos datos.
Es comprensible que a usted le preocupe lo que ocurra con la información sobre su vida,
dado que muchos de estos datos son muy personales. Todos los informes de casos son
estrictamente confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta, podrá ver su informe sin
autorización.
Si no quiere responder a pregunta alguna, simplemente escriba “ Prefiero no responder “
Fecha: ___/ ___ /___ /
1. Datos Generales:
Nombre y apellidos:______________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________
Teléfono:______________________ E. mail :__________________________________
Edad:_________________________ Ocupación:_________________________
¿ Quién lo derivó ? _______________________________________________________
¿ Con quién vive en este momento ?( Enumere las personas)
:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿ Vive en una casa, hotel, habitación, departamento, otros ?________________________

2. Datos clínicos:
a) Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duración de sus problemas principales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b ) Haga una breve reseña sobre la historia y el desarrollo de sus problemas ( desde su origen
hasta el presente ) :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c ) En la siguiente escala evalúe la gravedad de su ( s ) problema ( s ) :

Levemente moderadamente grave muy grave sumamente grave Totalmente

perturbad incapacitante
or
d ) ¿ A quién consultó previamente acerca de su( s ) problema ( s ):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Datos personales
a) Fecha de nacimiento: ___/ ___ / ___ Lugar de nacimiento:___________________
b ) Condición de la madre durante el embarazo ( en la medida en que lo sepa ) :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Marque cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su infancia:

 Terror nocturno  Enuresis  Sonambulismo

 Chuparse el dedo  Comerse las uñas  Tartamudeo

 Temores  Infancia feliz  Infancia desdichada

Otros:_________________________________________________________________
d) Estado de salud durante su infancia: 4. ________________________________
Enumere las enfermedades: 5. ________________________________
1.________________________________ 6. ________________________________
2. _______________________________ 7. ________________________________
3. _______________________________ 8. ________________________________

e ) Estado de salud durante su adolescencia

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Enumere la enfermedades:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. .___________________________________________________________________
f) Estatura ___________cm Peso: _________ kg.
g ) ¿ Ha sufrido intervenciones quirúrgicas ? ( Enumérelas y especifique a qué edad ):
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
h ) ¿ Cuando se sometió por última vez a una revisión médica ? ____/ ____ / ____ /
i ) ¿ Ha tenido accidentes ? ___________
Especificar:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
j ) Enumere sus cinco temores principales:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
k ) Marque cualquiera de los siguientes ítems que sea aplicable en su caso :

Dolores de cabeza Mareos Desmayos

Palpitaciones
Pesadillas
Tensión
Depresión
Incapaz de relajarme
No me gustan los fines de
semana, ni las vacaciones
No puedo entablar amistades
No puedo conservar ningún
trabajo
Problemas financieros
Otros ( especificar ): _____________________________________________________
Problemas Falta de apetito
estomacales( digestivos )
Insomnio
Fatiga Alcoholismo
Tomo sedantes ( Diazepán,
Conmociones
etc. ) ( Traumatismos )
Pánico Drogas
Ideas de suicidio Timidez
Problemas sexuales Incapaz de tomar decisiones
Excesiva ambición Malas condiciones en el hogar
Sentimiento de inferioridad
Incapaz de divertirme
Problemas de memoria Dificultades de
concentración

l) Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable en su caso:

Inservible, inútil, un “ don nadie “, “ la vida es hueca “
Inadecuado, estúpido, incompetente, ingenuo, “ no hago nada bien “
Culpable, malvado, moralmente incorrecto, pensamientos horribles, hostil, lleno de odio
Ansiosos, agitado, cobarde, no asertivo, con tendencia al pánico, agresivo
Feo, deforme, poco atractivo, repulsivo
Deprimido, solo, no querido, incomprendido, aburrido, desasosegado.
Confundido, inseguro, conflictivo, arrepentido.
Valioso, comprensivo, inteligente, atractivo, seguro, considerado.
Otros: ________________________________________________________________
m ) Intereses, hobbies y actividades actuales:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
n ) ¿ En que ocupa su tiempo libre ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o ) ¿ Cuál fue el último año escolar o superior que completó ?
_____________________________________________________________________
p ) Aptitudes estudiantiles.:
Puntos fuertes Puntos débiles
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
q ) ¿ Alguna vez se burlaron de usted o lo mandonearon ?. Si es afirmativo. Especificar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
r ) ¿ Le resulta fácil establecer amistades ?
¿ Las conserva ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. Datos laborales
a) ¿Que tipo de trabajo desempeña ahora ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b ) ¿ Que tipos de trabajo desempeñó en el pasado ?
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________

c ) ¿ Está satisfecho con su trabajo actual ?, su relación con jefes y compañeros ( En caso
negativo, exprese los motivos )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

d ) ¿ Cuanto gana ? _____________ ¿ Cuanto gasta para vivir ? _____________________

e ) Ambiciones:

Pasadas
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Presentes
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
___________________________________

5. Información sexual
a ) Actitud de sus padres con respecto al sexo ( por ejemplo, ¿ hubo instrucción sexual o
discusiones sobre el tema en su casa ? )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b ) ¿ Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c) ¡ Cuándo tomó conciencia de sus propios impulsos sexuales ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
d) ¿ Alguna vez sintió angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades sexuales o
masturbación ? En caso positivo, por favor especifique:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
e ) Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o alguna posterior:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
f) ¿ Considera satisfactoria su vida actual ? ( En caso negativo, por favor especifique )
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
g ) Suministre información sobre cualquier reacción heterosexual ( u homosexual ) significativa
que haya experimentado:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
h ) Marque cualquiera de los siguientes ítems que sea aplicable en su caso:
Eyaculación precoz Impotencia Dispareunea
  
 Eyaculación retardada  Frigidez  Violación

6. Menstruación
¿ a que edad tuvo el primer periodo ? _________ ¿ Estaba informada o fue un shock o trauma
para usted ? ______________________________________________________
¿ Es regular ? __________________________
Duración . _____________ ¿ Tiene dolores o cólicos ?
__________________________
Fecha del último periodo: ___/___/___ ¿La menstruación le afecta el
estado de ánimo ? Si  No

7. Matrimonio
¿ Cuánto tiempo hace que está casado ?  días  meses  años
¿ Durante cuánto tiempo conoció a su actual cónyuge antes de comprometerse ?
 días  meses  años

Edad de su marido / mujer : _____________________ Ocupación de su marido / mujer

:________________________
Personalidad de su marido / mujer :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿ En que terrenos hay compatibilidad ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿ En que terrenos hay incompatibilidad ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿ Como se lleva con su familia política ? ( incluyendo cuñados y cuñadas )
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿ Cuantos hijos tiene ? __________
Enumere sexo y edad de su hijos
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________

¿ Alguno de sus hijos presenta problemas especiales ?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

¿ Hay algún hecho importante que deba informar en relación con abortos espontáneos o
provocados ?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Suministre datos detallados sobre cualquier matrimonio anterior :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

8. Datos Familiares.
a) Padre
¿ Vive ? Si  No En caso negativo ¿ que edad Causa de la muerte :
tenía usted cuando murió ? ______________________
______________________ ______________________
Si vive ¿ que edad tiene su Ocupación : Estado de salud:
padre ahora ? ___________ ______________________ ______________________
b ) Madre
¿ Vive ? Si  No En caso negativo ¿ que edad Causa de la muerte :
tenía usted cuando murió ? ______________________
______________________ ______________________
Si vive ¿ que edad tiene su Ocupación : Estado de salud:
madre ahora ? ___________ ______________________ ______________________
c) Hermanos ( indicar nombres, edad )
varones mujeres
1._________________________________ 1._________________________________
2._________________________________ 2._________________________________
3._________________________________ 3._________________________________
4._________________________________ 4._________________________________

Relación con sus hermanos.

 Pasadas Presentes
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
_________________________________ __________________________________
Describa la personalidad de su padre y su actitud con respecto a usted ( pasada y presente)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Describa la personalidad de su madre y su actitud con respecto a usted ( pasada y presente )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿ De que forma lo castigaban sus padres cuando era pequeño ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar ( es decir, el hogar en que creció.
Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres y entre padres e hijos )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿ Podía confiar en sus padres ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Si tiene padrastro o madrastra, informe qué edad tenía usted cuando se casó con su madre o
padre :_________________________________________________________________
Describa en pocas palabras su formación religiosa:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Si no fue criado por sus padres, ¿ quién lo tuvo a su cargo y entre qué edades?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿ Alguien ( parientes, padres, amistades ) interfirió alguna vez en su matrimonio, ocupación,
etc. ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿ Quienes son las personas más importantes en su vida ?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿ Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algún otro problema que púeda
considerarse un “ trastorno mental “ ? Detalle:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿ Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado aquí ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Describa cualquier experiencia aterradora o angustiante que no haya mencionado aún:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso:

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________

Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente triste:

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________

Enumere los beneficios que espera obtener de la terapia:

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado.
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
¿ Alguna vez perdió el control de si mismo ( por ejemplo, una rabieta o gritos o agresividad ? En
caso afirmativo, por favor detalle:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________
Por favor agregue cualquier información no solicitada en este cuestionario, que pueda ayudar a
su terapeuta a comprenderlo y apoyarlo.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Autodescripción
Por favor complete los espacios en blanco:
Soy___________________________________________________________________
Soy___________________________________________________________________
Soy___________________________________________________________________
Soy___________________________________________________________________
Me siento_______________________________________________________________
Me siento_______________________________________________________________
Me siento_______________________________________________________________
Me siento_______________________________________________________________
Pienso _________________________________________________________________
Pienso _________________________________________________________________
Pienso _________________________________________________________________
Pienso _________________________________________________________________
Querría________________________________________________________________
Querría________________________________________________________________
Querría________________________________________________________________
Querría________________________________________________________________
Utilice los espacios en blanco de esta página para dar una imagen de usted mismo, con una sola
palabra, según lo describiría:
a) usted mismo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________
b ) su cónyuge ( si está casado )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________
c ) su mejor amigo.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________
d ) alguien que no lo quiere.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___ ___________________________________________________________________