HISTORIA CLÍNICA

Hora: Examinadores: Mishell Mamani ,Xiomy Licla

Fecha : , Cecilia Nuria
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EXAMINADO

Apellido y Nombre: Vasurdo Vargas Joaquin Sandro Procedencia: Tacna

Edad : 6 años de edad Domicilio actual: Techo Propio Mz 3 Lt 7 segunda

etapa
Sexo: masculino
Colegio: Miguel Pro
Fecha de nacimiento:
Grado: 1er grado de primaria
Nacionalidad: Perú

DATOS FAMILIARES

Padre: Madre:
Nombres y apellidos: Jaime Vasurdo Sandro Nombres y apellidos: Marisol Vargas Salgado
Fecha de nacimiento: 09/01/1975 Fecha de nacimiento: 27/10/1980
Edad: 43 Edad: 38
Grado de instrucción: Secundaria completa Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Ocupación: Ama de casa y
Teléfono familiar: 990211806

OTRAS PERSONAS CON LAS QUE VIVE EL MENOR EN CASA

Hermanos(as): Nª (dos hermanas)

Hermana 1: Mayor

Nombres y Apellidos: Hermana 2: Menor

Antoane Adasme Vargas Nombres y apellidos: Brisa Vasurdo Vargas

Edad: 18 años Edad: 2 años

Grado de instrucción: Pre-Universitario

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

La madre refiere que el menor se distrae rápido en el colegio y también tiene algunos problemas en el habla. Como
también la dificultad para realizar ciertas actividades que requieren escribir y leer.

Describa lo que espera que su hijo logre

:
ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: DIFICULTAD DE LENGUAJE

Descripción del problema

Tuvo dificultad para poder hablar, debido a un defecto o malformación en la lengua que lo llevo a una operación
quirúrgica a la edad de los 5 años, siendo actualmente de percibida ya que después de dicha operación no presentó
ninguna dificultad en cuanto al habla o lengua.

OTROS

En cuanto a los demás familiares, ninguno de los que constituyen su familia ha padecido un problema o dificultad
que requiera de atención psicológica, psiquiátrica, medica .etc.

HISTORIA EVOLUTIVA

Pre natal (Embarazo)

Numero de embarazos en total: Son tres

Numero al cual pertenece el (examinado): el numero dos

Duración del embarazo: 9 meses

Descripción del embarazo:

Planificado, Deseado, Asistido, Con controles médicos

Dificultades presentadas:

Presentaba nauseas continuas las cuales la llevaron al consumo de algún antibiótico para evitar o disminuirlas, estas
fueron recetadas por el médico, llegando a no causarle ningún efecto.

Otros:

No presento ninguna otra dificultad ni exposición a rayos X ,convulsiones, caídas, fiebre ,infecciones, amenazas de
aborto etc., manifestando incluso a ver tenido un estado de animo normal.

Peri natal (parto)

Duración del parto: 2 días

Coloración: Rojo

Talla: 50 cm

Peso: 3 kilos con 300 gramos

Descripción:

Tuvo atención médica y desgarramiento de fuente, el pequeño nació sano sin ningún problema, no presentó
ninguna dificultad ni fue necesario ponerlo en la incubadora.
Post natal

Problema: Dificultad de succión

Se presentó desde el primer día de nacido hasta los 11 meses llevando a la madre a usar alimento suplementario y
biberón.

Otras dificultades

No presento malformaciones ni ninguna otra dificultad.

HISTORIA MÉDICA

Descripción:

Lo que infiere la madre del niño dice que él no presentó ninguna enfermedad grave o relevante como (meningitis,
convulsiones, problemas cardiacos, infecciones, operaciones o algún tipo de alergia etc.).solo enfermedades
comunes como gripe, tos, diarrea etc.

Dato:

Lo relevante que si se puede considerar es que él se cayó de la cama cuando tenía tres años de edad pero no fue
nada grave manifestó no haberlo llevado al médico en ese entonces.

Otros:

Él tiene todas sus vacunas al día desde la fecha de su nacimiento. No tuvo ningún accidente que lo haya llevado a
realizar un examen médico o consumir un medicamento determinado.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

En cuanto a:

Sonidos que hacía para comunicarse: A la edad de 3 o 4 meses (balbucear. Jugar con la lengua y labios.)

Sílabas : No recuerda bien 8 meses (p,a)

Palabras: A un año de edad (papa)

Frases : A los 2 años de edad (ma pipi)

Uso de pronombres: A los 2 años de edad (mío)

Antes hablaba más o perdió el habla:La relación con sus padres cambio después de la llegada de su hermanita
menor, llamándole la atención su forma de expresarse ya que no decía te extraño, te quiero o pedía perdón muy a
menudo se convirtió más distante su comportamiento era vas evasivo, y en muchas ocasiones tenía un mal
comportamiento por el cual recibía llamadas de atención por parte de los padres.

Otros

Se comunica oralmente con facilidad, habla espontáneamente, habla para pedir lo que desea o necesita, nombra
objetos, dice frases, cuenta sus experiencias vividas ,responde a preguntas ,comprende cuando le hablan al
conversar y cuando le dicen que no, usa y suele responder con gestos ,comprende las expresiones o gestos de los
demás.

Observaciones:

Cuando era pequeño no se entendía en muchas ocasiones lo que decía o hablaba, suele repetir lo que escucha decir
a sus padres, le gusta cantar una propaganda de televisión en especial.
La madre al inicio se sintió acongojada por lo que paso con su pequeño al tener a su hijita menor hasta incluso
sintiendo un poco de culpa al respecto

DESARROLLO NEUROMOTOR

Empezó a:

Levantar la cabeza: A la edad de 2 meses y medio

Sentarse solo: A los 6 meses

Pararse solo: A los 9 meses (no recuerda)

Caminar: 11 meses (no recuerda)

Tendencia a caerse: A menudo

Observaciones:

De acuerdo a la manifestación de la madre el pequeño no gateo, solo empezó a caminar de frente con ayuda del
andador. Debido a que no gateo solía caerse muy a menudo.

DESARROLLO SENSO PERCEPTUAL

Audición

Sospecha de sordera: la madre sospecha sordera

Percibe los sonidos: No percibe los sonidos con claridad en ocasiones

Responde a su nombre: El responde a su nombre cada vez que lo llaman

Reacción a voz fuerte: El reacciona a los llamados fuertes, no a los suaves ya que no percibe muy bien cuando le
hablan de manera suave.

Otras dificultades:

La madre observo en el menor que tiene unas bolitas en el oído que al parecer ese es el motivo por el cual el no
escucha muy bien, manifiesta que no llevo al médico o a algún especialista.

Visión

Nota:

El no presenta ninguna dificultad en cuanto a la visión. Pero la madre manifiesta que el niño se centra en detalles y
es un niño muy curioso.

Otros canales sensoriales

Sabores: Le gusta el sabor del mango

Olores: Le gusta oler todo excepto la sensación y olor de la crema

Texturas: La madre manifiesta que el niño rechaza el olor pero no la textura de la crema.

Contacto físico: Busca tener contacto físico con ellos abrazar, ser cariñoso

Juego brusco: En ocasiones suele ser brusco ya que suele pelear con su hermanita pequeña

Tolerancia a dolor: Cada vez que se cae el no demuestra sentir dolor alguno evita el llanto

Juegos: Le gustan los juegos que aplican movimiento y manejar bicicleta.

Otras dificultades:
El niño desde pequeño olía todo y lo diferenciaba a quien pertenecía cada prenda. Actualmente ya no lo hace debido
a una mala anécdota que le paso. Y solo e pequeño se llevaba todo a la boca

HÁBITOS
Alimentación

Alimentación materna : fue desde que nació hasta los 11 meses y cuando se le retiro fue fácilmente

Uso de biberón: Desde que nació hasta los 3 años de edad

Mastica semisólidos: No le gusta mucho la comida solida

Mastica sólidos: Con normalidad pero demora en masticarlos

Juega con la comida: cuando era pequeño si pero actualmente ya no, tampoco es de quitar la comida a los demás

Come con las manos: cuando estaba empezando a comer solía hacerlo con las manos pero en la actualidad ya no

Es muy selectivo: no ya que come de todo y se le dio de comer así desde pequeño pero no le gusta el sabor de la
cebolla cocida últimamente

Sueño

No presenta ni presento ningún problema de sueño actualmente, pero cuando era bebe era lo normal que se
despierte en la noche y duerma en la mañana.

Otras: Actualmente no le gusta comer cebolla cocida, pero la madre le hacía comer todo. Y hasta los dos años comió
licuado y en sólido.

DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

En cuanto a:

Aptitud social: A 1 año de edad sonreía apersonas desconocidas y se dejaba cargar fácilmente con ellas

Facilidad: Para reconocer voces familiares

Llanto: en muchas ocasiones de pequeño lloró por ausencia de los padres

Contacto ocular: Suele ser espontaneo cuando conversa con alguien y también suele tenerlo cuando se encuentra
ante alguna riña o llamada de atención

Expresión emocional: siempre ya que cuando ve que alguien que esta triste no duda en abrazarlo o preguntar ,o si
hizo algo malo pide disculpas arrepintiéndose de lo sucedido , así como también suele manifestar a través de
palabras y gestos cuando está feliz o triste .

Juego (Representación o rol): En casa no pero la madre dice que tal vez con sus compañeritos de clase
HISTORIA ESCOLAR

Nivel Edad Adaptación Dificultades

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Estimulación temprana ________
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Inicial 03 _______________ ____________________________________________
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Inicial 04 _______________ ____________________________________________
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Inicial 05/Pre kínder _______________ ____________________________________________
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Kínder _______________ ____________________________________________
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Primaria ____________________________________________
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Observaciones conductuales en la actualidad:
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Cursos que más le agrada: ________________________________________________________________________

Curso que menos le agrada _______________________________________________________________________

¿Cómo es su rendimiento escolar? _________________________________________________________________

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DIFICULTADES CONDUCTUALES ACTUALES

Llantos y ( ) Describa:_____________________________________________________________
pataletas
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Miedos y temores ( ) Describa:_____________________________________________________________

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Oposicionismo ( ) Describa:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Dice groserías ( ) Describa:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Conducta ( ) Describa:_____________________________________________________________
desafiante
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Conductas para ( ) Describa:_____________________________________________________________
llamar la atención
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Agresiones físicas ( ) Describa:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Autoagresiones ( ) Describa:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
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Exceso de ( ) Tira objetos ( ) Indiferente a las personas ( )
movimiento

Impulsividad ( ) Gira objetos ( ) Llanto inmotivado ( )

Se escapa ( ) Golpear objetos ( ) Risa inmotivada ( )

Aleteos ( ) Alinea objetos ( ) Gritos persistentes ( )

Corre en círculo ( ) Ver caer objetos ( ) Canturreos persistentes ( )

Movimientos ( ) Rasgar o arrugar papel ( ) Masturbación ( )

atípicos

Juega con saliva ( ) Romper o destruir ( ) Bruxismo ( )

Fijaciones ( ) Describa:_____________________________________________________________
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Conductas ( ) Describa:_____________________________________________________________
repetitivas
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Apego a rutinas ( ) Describa:_____________________________________________________________
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Rituales ( ) Describa:_____________________________________________________________
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Otras dificultades (describa)_______________________________________________________________________

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OBSERVACIONES GENERALES

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APORTACIONES SOBRE LA ENTREVISTA:

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RECOMENDACIONES A SEGUIR SEGÚN SEA EL CASO:

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Responsable de la entrevista: ________________________________________________________