EVALUACIÓN DEL ESTADO

DE NUTRICIÓN

Creación con rayos astrales, Remedios Varo

HÉCTOR ÁVILA ROSAS

ELIZABETH TEJERO BARRERA
 El estado de nutrición es consecuencia
de diferentes conjuntos de interacciones
de tipo biológico, psicológico y social.
Tal diversidad obliga a ser específicos
cuando se trata de evaluar el estado de
nutrición. Por lo tanto, los indicadores
utilizados dependerán del objetivo de la
evaluación y de los resultados que se
esperan de ella. Entre otros factores,
deberán tomarse en cuenta la
perspectiva de análisis (epidemiológica,
clínica o básica), las condiciones
ambientales (altitud sobre el nivel del
mar, clima, condiciones sanitarias,
contaminantes ambientales, etcétera), las
características del individuo o la
comunidad a evaluar (sexo, edad, estado
fisiológico y de salud, tipo de actividad,
herencia, antecedentes personales,
cultura, hábitos, entre otros) y por
último, las características de los
alimentos (disponibilidad, costo,
accesibilidad, contenido de nutrimentos,
tóxicos y contaminantes, tipo de mezclas
utilizadas, etcétera). Dicho en pocas
palabras: la evaluación del estado de
nutrición será tan buena como lo sea la
claridad de sus objetivos y lo estrecho de
su relación con los indicadores elegidos.
La evaluación del estado nutricio se puede rea-
lizar a partir de la aplicación de diversos métodos,
que tienen alcances y limitaciones específicos,
tema que se tratará más adelante en este capítulo.
Una clasificación general de los métodos de evalua-
ción del estado de nutrición se muestra en la ta-
bla 1.
Algunos de los criterios fundamentales para
la selección de los indicadores necesarios para
evaluar el estado nutricio son:
El objetivo de la evaluación.
El sujeto o grupo de sujetos que serán evalua-
dos (es decir, si se trata de niños o adultos, sanos o
enfermos).
Los recursos humanos y materiales con los
que se cuenta para la realización de la valoración.
Para su uso correcto, todos los métodos —por
sencillos que sean— requieren que el personal
que los va a emplear reciba una capacitación
adecuada, pues es indispensable contar con cri-
terios de control de calidad para cada valoración.
Con ese fin, existen estándares recomendados para
cada método.
Al considerar los objetivos de la evaluación del
estado de nutrición es importante determinar si
se pretende identificar sujetos en riesgo o sujetos
enfermos. Así por ejemplo, si se quiere identificar
una persona en riesgo de tener desnutrición,
bastará con establecer una relación entre su pe-
so y su estatura, en función de su edad y sexo, y
contrastarla con un patrón de referencia. Por el
contrario, si se trata de establecer el diagnóstico
de desnutrición, se requiere de un estudio clíni-
co que permita la búsqueda orientada y sistemáti-
ca de síntomas y signos específicos.
Los criterios utilizados para establecer tanto
los riesgos como los diagnósticos se basan en
tres procedi-mientos distintos: uno estadístico,
otro funcional y uno más de orden clínico. A
continuación se hace una breve descripción de
cada uno de ellos.
En el procedimiento estadístico se establece la dis-
tribución de la población del indicador seleccio-
nado, se elige algún criterio de dispersión y a
partir de él se determinan los límites de normalidad
estadística.
La muestra elegida debe representar a la pobla-
ción de referencia y tal representatividad con-
siderará los estratos en que sea conveniente
dividirla; por ejemplo: sexo, edad, complexión,
TABLA 1. Métodos de evaluación del estado de nutrición
estado fisiológico, etcétera. Los parámetros es-
tadísticos a utilizar cuando se desea dar indi-
cadores de tendencia central pueden ser el pro-
medio, la media o la moda y la desviación están-
dar, y los percentiles 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, y 97
al elegir los de dispersión. Un ejemplo de la utili-
zación de criterios estadísticos para establecer los
límites de la normalidad son las tablas antropomé-
tricas (peso, estatura, perímetros, panículos
adiposos) o bien los criterios de normalidad habi-
tualmente aceptados para la hemoglobina o el hema-
tocrito.
Las definiciones de normalidad que resultan
de la aplicación de criterios funcionales requieren
del establecimiento de una respuesta óptima
ante un estímulo determinado o ante una con-
dición particular. Expresado en otros términos,
las pruebas funcionales pretenden evaluar la ca-
pacidad de respuesta de un individuo determi-
nado ante una prueba de esfuerzo específica, sea
ésta de naturaleza fisiológica (corno el embarazo)
o no fisiológica (como la carga de glucosa). Un
ejemplo de la utilización de las pruebas funcio-
nales son las pruebas inmunológicas (como la de
hipersensibilidad cutánea), que permiten identifi-
car a los sujetos con respuesta inmunológica in-
adecuada debida a la desnutrición o por alguna
otra causa. Otra aplicación de este tipo de prue-
bas son las evaluaciones de la función muscular,
donde a través de diferentes técnicas se evalúa la
actividad eléctrica, el patrón de contracción mus--
cular o el relajamiento posterior al estímulo eléc-
trico, con el fin de evaluar la masa muscular o de-
tectar atrofia o alteraciones en la contractilidad
muscular. Un ejemplo más de este tipo de prue-
bas es la adaptación a la oscuridad para evaluar
el estado de nutrición en vitamina A.
Los procedimientos para definir la normalidad
con base en criterios clínicos se cimientan en la
aparición de signos clínicos de exceso o deficiencia,
acompañados o no de limitaciones en las activida-
des vitales o en la esperanza de vida. Una aplica-
ción clásica de este criterio para definir valores
normales en lo que concierne a deficiencias, son los
puntos de corte establecidos para considerar el
estado de nutrición de diversas vitaminas. Así por
ejemplo, los valores normales de vitamina C en el
plasma fueron establecidos a partir de las con-
centraciones encontradas en sujetos sin manifes-
taciones de escorbuto. Otro ejemplo de la aplica-
ción de este criterio en casos de enfermedades por
excesos, es el establecimiento del punto de corte
por arriba del que se asigna a un individuo con so-
brepeso. Así por ejemplo, se considera que un suje-
to tiene sobrepeso cuando su peso está por enci-
ma de 110 por ciento del esperado para su estatu-
ra, puesto que por arriba de ese punto de cor-
te se observa una disminución en la esperanza de
vida y una mayor probabilidad de sufrir enferme-
dades asociadas.
Una vez que se ha establecido el criterio
que se uti-lizará para definir la normalidad, es
necesario reconocer que el estado de nutrición de
un sujeto es el resultado tanto de su balance de
nutrimentos,* como de la presencia o no de enfer-
medad asociada. Así, en la figura 1 se plantea un
esquema que representa las relaciones entre el es-
ta-do de nutrición y la presencia de otras enferme-
dades. Lo primero que hay que dejar en claro es
que las variaciones no fisiológicas en el balance de
energía, nitrógeno, agua o cualquier otro nutri-
mento, representan por sí mismas condiciones
patológicas.
En segundo término hay que destacar que la
pre-sencia de otras enfermedades en forma sincró-
nica con alte-raciones en el estado de nutrición, no
necesariamente las convierte en causales, depen-
dientes o asociadas. Asimismo, la mayor magnitud
de la alteración en el balance nutri-cio no forzosa-
mente producirá un agravamiento en la enferme-
dad coexistente (compárese la curva A con la B).
Las relaciones expresadas en la escala de la iz-
quierda se refieren a modificaciones en el balance
de nutrimentos; hacia arriba, en sentido positivo
(por ejemplo, crecimiento en el caso de un balance
positivo fisiológico y obesidad en el caso de un ba-
lance positivo no fisiológico), y por debajo de la
línea horizontal, en el sentido negativo (por ejem-
plo, deshidratación en el caso de balance negativo
no fisiológico y senectud para el balance negativo
fisiológico). La línea horizontal define al continuo
salud/enfermedad. La escala de derecha represen-
ta, tanto para balances positivos como negativos, un
continuo de gravedad menor (-) a mayor (+) de otras
enfermedades. Las curvas continuas representan a
las alteraciones en el estado de nutrición y las
discontinuas a las otras enfermedades.
Con base en lo anterior se pueden ubicar gráfi-
ca-mente condiciones no relacionadas (A" con C,
por ejemplo, cuando hay anemia por deficiencia
de hierro y ateroesclerosis), alteraciones parcial-
mente relacionada; (por ejemplo B' con A, como es
el caso entre el sobrepeso y el desarrollo de altera-
ciones en la vesícula biliar, donde existe una rela-
ción entre su etiopatogenia pero no en su evolu-
ción) y, por último, alteraciones con estrecha re-
la-ción (como entre las infecciones y la desnutrición:
A” y A).
Las consideraciones previas seráiYde utilidad
para una mejor comprensión de las siguientes
páginas, con el fin de lograr una adecuada selec-
ción de indicadores para evaluar el estado de nu-
trición.
SECUENCIA DE ESTUDIO
Aun cuando no todos los procedimientos que se se-
ñalan son necesarios para evaluar el estado de nutri-
ción, es recomendable que el personal de salud co-
nozca los principios básicos, la metodología, las
limitaciones y los patrones de referencia de cada
uno de ellos. Aquí sólo se presentan procedimientos
generales y, en consecuencia, quien desee conocer
técnicas más específicas deberá recurrir a fuentes
especializadas12 (tabla 1).
A continuación se presenta la secuencia deseable
de evaluación, con las variables pertinentes para ca-
da-punto.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Son aquellas que permiten tipificar al grupo o
persona que se va a estudiar y facilitan su ubi-
cación dentro de un grupo de riesgo o su com-
paración contra un patrón de referencia. Estas
características comprenden al menos:
• Sexo. Baste recordar que desde el nacimiento
es posible identificar diferencias en el tamaño
y la composición corporal entre hombres y mujeres.
• Edad. Define etapas de crecimiento, ma-
durez sexual, envejecimiento, etcétera.
• Estado fisiológico. Afecta el gasto energético y por
lo tanto las necesidades nutricias.
• Patrón hereditario. Permite identificar a sujetos
con ma-yor susceptibilidad a presentar diversas alte-
raciones.
• Tipo de actividad física. Al igual que el estado
fisioló-gico, afecta al gasto energético. Éste es
uno de los factores que modifican en forma im-
portante el estado nutricio y su estimación pue-
de ser muy difícil (ver el capítulo Nutrición y activi-
dad física).
• Lugar de residencia. Para considerar la altura
sobre el nivel del mar y las variaciones climáticas
a lo largo del año.
• Nivel socioeconómico. Sin duda, ubica estratos
de riesgo y es útil para establecer recomendacio-
nes de índole nutricio y sanitario.
EVALUACIÓN DIETÉTICAS
Este procedimiento es de utilidad si se consi-
dera con seriedad, no se ' simplifica en extremo
y se conocen sus limitaciones. Su práctica re-
quiere un adecuado programa de capacitación y,
cuando menos, de la definición de las unidades
que se van a utilizar (raciones, tazas, cuchara-
das, gramos, etcétera), la temporalidad de la
encuesta (prospectiva, transversal o retrospecti-
va),* los periodos de estudio a considerar (24
horas, una semana, un mes), la forma de regis-
trar la información sobre técnicas de preparación
de los alimentos y la selección de tablas de refe-
rencia para calc ular el contenido de nutri-
ment os de los alimentos considerados en la en-
cuesta.**
Una evaluación dietética no permite hacer un
diagnóstico del estado de nutrición; sin embar-
go, sí permite orientar sobre el riesgo de presentar
algunas alteraciones y en este sentido es más útil
para poblaciones que para individuos. En el caso
de individuos, la información que pro-porciona es
más cualitativa que cuantitativa. También es impor-
tante considerar que la mayoría de los estudios
dietéticos difícilmente coinciden con las evaluacio-
nes clínicas y las bioquímicas, puesto que son
distintos los tiempos de los estados que reflejan
cada una de estas evaluaciones. Así por ejemplo,
se requiere que un sujeto deje de consumir al-
guna fuente de vitamina B 12 durante varios me-
ses para encontrar alteraciones bioquímicas por
deficiencia; para el caso de la vitamina C hace
falta que transcurran varias semanas de absti-
nencia antes de encontrar una disminu-ción en
su concentración en los leucocitos.
Otra limitación de los estudios dietéticos resi-
de en su imposibilidad para medir con preci-
sión la ingestión energética o estimar los reque-
rimientos energéticos. En función de estos fines,
las encuestas dietéticas tienen graves problemas
metodológicos y de interpretación. Hay poca
confiabilidad con respecto a la exactitud en
las encuestas de recordatorio, que son las más
comunes. Asimismo, existen varias cifras que se
utilizan como referencias de las tasas metabóli-
cas basal o en reposo, y tienen diversos grados
de discrepancia con los valores reales de las per-
sonas estudiadas. Por otro lado, por lo general
se ignoran las estimaciones de composición cor-
poral y actividad física.
Aun con est as li mit aci ones se esper a que
una encuesta dietética sea representativa de la
dieta típica de un individuo y que los datos recolec-
tados sean confiables, reproducibles y susceptibles
de validación. Para lograr este objetivo es imprescin-
dible contar con un sistema de control de calidad,
que incluya aspectos relativos al entrevistado, al
entrevistador, a los procedimientos, al medio am-
biente y a los costos. En el caso del entrevistado
se debe considerar si es el sujeto de estudio y si está
* Un estudio prospectivo es un estudio longitudinal. Un estudio
transversal es un corte en el tiempo. Un estudio retrospectivo eval-
úa sucesos que ocurrieron en el pasado.
** En nutriología, el consumo se entiende como ingestión, mien-tras
que en economía se equipara con compra. Para los fines de este texto
siempre se utiliza el término en su sentido nutriológico.
involucrado en la preparación de alimentos. En
este sentido es más confiable la información que
proviene de un adulto que la que proviene de un
niño. Si el informante es quien prepara los
ali-mentos, podrá saber con cuánto aceite
fríe el arroz que prepara, mientras que si él
no los prepara, habitualmente sólo podrá infor-
mar si comió o no arroz, pero no aportará infor-
mación sobre la técnica de preparación.
En lo que respecta al entrevistador, es
importante tomar en cuenta que sus actitu-
des o forma de presenta-ción pueden orien-
tar hacia algún tipo de respuesta. Por ejem-
plo, es erróneo utilizar frases como: "verdad
que usted..." o "seguramente que no...", que
invitan al entrevistado a contestar en uno u otro
sentido. Por ello se debe homogeneizar la forma
de interrogatorio, omitiendo las preguntas
que inducen la respuesta. También se debe
procurar que el encuestador siempre explique
la pregunta de la misma forma a todos los su-
jetos, ya que la precisión y la calidad de la
respuesta dependerán en gran medida de la
manera como se formula la pregunta.
El instrumento deberá ser de fácil manejo,
dejar lo menos posible a la memoria y facilitar su
análisis y procesamiento ulterior. Así por
ejemplo, se preferirán las preguntas con res-
puestas codificadas a las preguntas abiertas.
Por lo que se refiere al medio ambiente, es
preciso señalar las condiciones específicas en
que debe realizarse la entrevista; por ejemplo,
especificar si es requisito que se realice en el
sitio donde se preparan los alimentos o si puede
ser otro lugar. También es necesario señalar
TABLA 2. Definición de las ingestiones nutrimentales de referencia (INR)
si se requiere de confidencialidad en el mo-
mento de la entrevista, ya que en algunos ca-
sos las preguntas relativamente ingenuas se
pueden responder en forma distinta si se
hacen sólo ante el entrevistador o en presencia de
terceros.
Por último, se debe evaluar la relación
costo-producto, no sólo en lo que respecta
al procedimiento de obtención de la informa-
ción, sino también en lo relativo a su análisis y
uso potencial.
Es necesario recalcar que cualquier modifica-
ción en alguno de los puntos señalados en los
párrafos anteriores, contribuirá casi con seguri-
dad a una variabilidad no deseada. Esta cir-
cunstancia debe ser tomada en cuenta cuando se
comparan los resultados de distintos estu-
dios, independientemente de que coincidan o no
con lo esperado.
Aunado a lo anterior, la utilidad del estu-
dio dietético se basa en dos supuestos básicos:
establecer recomen-d a c i o n e s d e c o n s u m o d e
n u t r i m e nt o s y c o n o c e r e l contenido de los
mismos en un número considerable de ali-
mentos. Ambos merecen ser analizados.
Ingestiones nutrimentales de referencia
Las recomendaciones de nutrimentos se basan
en estimaciones poblacionales y pueden o no
estar fundamentadas en estudios de función, ya
que en algunos casos se considera suficiente co-
nocer el consumo promedio de la población
para establecer una recomendación (tabla 2) .
Para el estudio es preciso so conocer los requeri-
mientos -individuales por necesidad- de cada
nutrimento para un grupo particular (según FIGURA 2. Probabilidad de que una ingestión ob-
sexo, grupo de edad, estado fisiológico, tipo de servada sea inadecuada
actividad física) y calcular el promedio de tales
requerimientos, agre-gándoles como margen de
seguridad dos desviaciones estándar, con el
fin de determinar la recomendación, que hipo-téti-
camente es extrapolable a otros grupos de po-
blación.4 Cabe mencionar que este procedi-
miento es aplicable a aque-llos nutrimentos
que no se acumulan, pero no es útil en el caso
de los nutrimentos cuyo exceso se deposita -
como ocu-rre con la energía-, pues al agregar
dos desviaciones estándar al requerimiento
promedio se estará promoviendo la obesidad
en aquellos sujetos con requerimientos bajos.
Es evidente que la recomendación presupone
una condición de salud el consumo de una di-
eta recomendable; esto es, que no presenta defi-
ciencias o excesos, es higiénica, suficiente, varia-
da, equilibrada e inocua.
Por todo lo anterior es importante señalar que
las recomendaciones constituyen una distribu-
ción de probabilidad en la que todos los valo-
res que conforman la distribución se obtuvie- consideren normales, los consumos extremos re-
ron de sujetos sanos; en consecuencia, tanto quieren mayor investigación
los valores bajos como los altos son normales Otro tema relevante en el rubro de las reco-
(ver la figura 2 del capítulo Los nutrimentos). menda-ciones de consumo de nutrimentos es
Cuando en un estudio específico hay una el que se refiere a los excesos y la toxicidad. En
proporción de los sujetos que no cumple con este punto también existen conceptos proba-
la recomendación, éstos no necesariamente bilísticos, como los intervalos de seguri-dad
deben ser clasificados como deficientes, dado que que se refieren a los límites dentro de los
pueden corresponder al grupo con requeri- cuales ac-túan en forma eficiente los meca-
mientos "bajos". Dicho de otra manera, para nismos homeostáticos del organismo (figura 3).
cada intervalo de ingestión existe una probabili- Composición nutrimental de los alimentos
dad de inadecuación.
Los valores relativos al contenido de nutri-
Así, en el ejemplo de la figura 2 se observa mentos de los diferentes alimentos habitualmen-
que 2.3 por ciento de la población se encon- te son informados como promedios, lo que sig-
trará en déficit aun cuando consuma la canti- nifica que no incluyen datos sobre la variabi-
dad recomendada de proteínas (56 gramos al día), lidad debida a factores genéticos, ambienta-
mientras que 45 por ciento estará en déficit cuan- les, de procesamiento, de almacenamiento y
do consuma 45 gramos diarios de proteínas de preparación, entre otros. Por lo tanto, los
y, por último, el total de la población estará en valores asentados en las tablas de composi-
deficiencia cuando el consumo sea menor a 25 ción de alimentos sólo son aproxima-ciones.
gramos de proteínas por día; todo ello, siem- La variabilidad inherente y la influencia de fac-
pre y cuando la distribución sea normal tores ya señalados varían de un nutrimen-
(gaussiana:.) y el coeficiente de variación no to a otr o. En general, son más certeros los
sea mayor de cinco por ciento. En los indica- valores de proteínas, hidra-tos de carbono y
dores donde la distribución no es normal, es lípidos (con la salvedad de que el conten i d o
mayor la probabilidad de que un consumo sea d e gr a s a d e l a c ar ne p u e d e pr es e nt ar a m -
deficiente; el ejemplo más típico es la recomenda- p l i a s variaciones) y poco confiables los de
ción de hierro en las mujeres en edad repro- vitaminas y nutri-mentos inorgánicos. Otra
ductiva. De cualquier forma, aun cuando se fuente de variación es la que se atribuye a las mezclas
FIGURA 3. Intervalo de seguridad para la ingestión de
nutrimentos
entre los diferentes alimentos, que pueden con-
ducir a grandes variaciones en la biodisponibili-
dad de los nutrimentos, lo que sin lugar a du-
das afecta su digestión y absorción. Ejemplo de
lo anterior lo constituye la mejor absorción del
hierro cuando existen alimentos que pro--
porcionan un medio ácido, o la inhibición de la
absorción de zinc cuando hay un exceso de fibra.
Existe una enorme diversidad de tablas
de valor nutritivo de los alimentos, que varían
en forma notable en cuanto a los alimentos
que incluyen, los procedimientos de determi-
nación de la cantidad de los nutrimentos y la
estimación de las porciones comestibles. Las
tablas de valor nutritivo se actualizan con
cierta periodicidad para añadir información
nueva acerca de los nutrimentos. Es recomenda-
ble utilizar tablas que emplean los métodos de
cuantificación recomendados para cada nu-
trimento, así como aquellas que contengan
los alimentos que se consumen en la población
especifica que se evalúa.
Vale la pena mencionar que en la actuali-
dad existe una gran variedad de bases de
datos que aportan infor-mación sobre la
composición de los alimentos, tanto en ra-
ciones habitualmente consumidas, como en
raciones equivalentes o simplemente por ca-
da 100 gramos de producto. 6 Se cuenta,
además, con diversos programas de cómpu-
to para agilizar el cálculo dietético. Entre
éstos se pueden mencionar los siguientes:
Nutrical I para el cálculo de la guía alimentaria
y Nutrical II para la evaluación aproximada de
menús. Pérez-Lizaur AB, Marvan L. Disponible
en: http/ /: www.sgalloinfosel.net.mx.
Nutripac. Ledesma JA Disponible en:
http://www. jledesmaspin.com.mx.
SNUT. Sistema de evaluación de hábitos nutri-
ciona-les y de consumo de nutrimentos.
Hernández-Ávila JE, González-Avilés L, Rosa-
les-Mendoza E. Instituto Nacional de Salud
Pública. Centro de Investigación en Salud
Poblacional.
Técnicas de evaluación
Existen muchas técnicas para evaluar la dieta.
Al considerar todo lo antes expuesto y el objetivo
de la evaluación, e posible seleccionar la técnica
que mejor oriente sobre la: características de la
alimentación de un individuo. A con-tinuación se
presentan las técnicas más utilizadas, sus
ven-tajas y sus limitaciones. Asimismo, en la
tabla 3 se señalan los pasos a seguir en la eva-
luación dietética.
Registros de consumo3
Recordatorio de 24 horas
Características. Sólo es útil para estimar el consu-
mo de poblaciones. Se requiere de una des-
cripción detallada de todos los alimentos y
bebidas que conforman la dieta (dieta es el
conjunto de alimentos consumidos en un día ),
incluyendo técnicas de preparación y, en el caso
de que se utilicen productos alimenticios, sus
marcas. También se deben registrar todos los
suplementos administrados, con independencia
de la vía de consumo. Para el interrogatorio es
recomendable emplear modelos de alimentos o
utensilios (tazas, platos, cucharas, etcétera) para
ayudar al sujeto encuestado a precisar el tamaño
de la ración consumida. Se puede utilizar para
evaluar en forma cualitativa la dieta de individuos
y en forma cuantitativa la dieta de poblaciones.
Ventajas. Para levantar esta encuesta se
requiere de poco tiempo y por lo general es
aceptada con facilidad. Puede aplicarse a in-
dividuos analfabetas, puesto que se lleva a
cabo a través de un interrogatorio.
Desventajas. Requiere de gran capacita-
ción para lograr reproducibilidad. No permite
evaluar variaciones semanales ni estacionales.
Puede estar sesgada por la per-cepción que el
encuestado tenga sobre lo que él considera co-
mo "alimentos buenos" y "alimentos malos". No
siempre es posible cuantificar con precisión la
magnitud de la masa o el volumen de la ración
consumida. Depende de la memo-ria del entre-
vistado. No se recomienda aplicarla a niños o
personas con problemas de memoria, como
algunos ancianos. Puede ocurrir que la evalua-
 TABLA 3. Pasos para la evaluación dietética
Registrar el total de alimentos consumidos, en función del
periodo de estudio y con especial atención en el consumo
de azúcar, aceite y grasas, que suele ser subre-gistrado
Calcular la ingestión total de nutrimentos y la distribución de los
sustratos energéticos
Calcular el porcentaje de adecuación, considerando las reco-
mendaciones de nutrimentos según edad, sexo, estado
fisiológico y actividad física del sujeto en cues-tión, de
acuerdo con la siguiente fórmula:
% de adecuación = consumo de un determinado nutrimento
recomendción de consumo para ese
nutrimento
ción se lleve a cabo en días poco representativos
de la dieta del entrevistado.
Registro directo de consumo
Características. Se refiere al registro por parte
del individuo de la ingestión de alimentos en el
momento en que son consumidos. Los registros
pueden tener entre uno y siete días de duración
(el más frecuente es el de tres días), dependiendo
del objetivo del estudio. Deben registrarse todos
los alimentos y bebidas consumidos, expresando en
unidades estándar la magnitud de la ración que
se consume (no la que se sirve). Siempre que sea
posible, se debe detallar la forma de prepara-
ción. También es necesario registrar el consumo
de suplementos.
Ventajas. Tiene mayor precisión que el recor-
datorio de 24 horas.
Desventajas. Las personas analfabetas, los
sujetos con alguna incapacidad mental y los
niños pequeños no pueden llevar a cabo el re-
gistro. Requiere de amplia colaboración por par-
te del entrevistado así como de un ade-cuado
entrenamiento del entrevistador. Puede presen-
tar sesgos, pues al saber que se va a registrar el
consumo de alimentos, el entrevistado puede
alterar su dieta habitual de manera consciente o
inconsciente.
Registro de pesos y medidas
Características. Se basa en el registro directo
del peso o volumen de los alimentos ingeridos a lo
largo de diversos periodos (de uno a siete días). Es
necesario pesar y medir todos los alimentos que
el individuo se sirve y después pesar los sobran-
tes, para obtener por diferencia el total de alimentos
ingeridos. Los mejores resultados se alcanzan
cuando se cubre cuando menos una semana de
consumo. En general, este registro se realiza con
personal adiestrado.
Ventajas. Es uno de los métodos más precisos
para evaluar el consumo de alimentos en los
ámbitos individual y familiar, una vez que el
entrevistado se ha acostumbrado al registro que
realiza el observador.
Desventajas. Es poco práctico cuando se trata de
individuos que realizan comidas fuera de casa. El
encuestado puede variar su consumo habitual de
alimentos para facilitar el registro o para
"impresionar" al encuestador, o sim-plemente por
la incomodidad de tener un intruso en casa. Requie-
re de programas intensos de capacitación para el
encuestador o para el encuestado (dependiendo
de quién lleve a cabo el registro). Es necesario que
los participantes se encuentren muy motivados y
con grandes deseos de cooperar. Es más costosa
que otras técnicas de estudio.
Encuestas de duplicación
Características. El sujeto encuestado deposita una
cantidad equivalente a la cantidad de alimentos
que ingirió, en un recipiente especial, con el ob-
jeto de que a través de estu-dios bromatológicos
se determine la cantidad de nutrimentos ingeri-
dos. En este tipo de encuestas no se utilizan las
tablas de composición de alimentos con fines de
refe-rencia. Se aplica en cierto tipo de investigacio-
nes.
Ventajas. Permiten cancelar algunas de las
fuentes de variación en cuanto a la composición de
los alimentos consumidos.
Desventajas. Son encuestas costosas que requie-
ren de gran cooperación por parte del sujeto en-
cuestado. A pesar de ser más precisas que los otros
métodos de encuesta, no necesariamente infor-
man sobre la cantidad exacta de nutrimentos
que ingresan al organismo, ya que no incluyen
técnicas para evaluar la biodisponibilidad de los
nutrimentos ingeridos. También en estos casos
el encuestado puede alterar su dieta al saber que
ésta va a ser analizada.
Frecuencia de consumo
Características. Es útil para obtener información
cualitativa y descriptiva sobre patrones de consumo
de alimentos.
Comprende una lista de alimentos (previamente
seleccionados) y una relación de frecuencia de con-
 sumo (por ejemplo, más de una vez al día, diario,
tres a seis veces por semana, etcétera). La lista de
alimentos se selecciona de acuerdo con el objetivo
del estudio. Permite identificar la exclusión de
grupos de alimentos.
Ventajas. Se puede utilizar para asociar el con-
sumo habitual de alimentos con problemas de sa-
lud. Es más útil en poblaciones, barata y relativa-
mente rápida, sobre todo si la lista responde a un
objetivo particular (por ejemplo, identificar fuen-
tes usuales de vitamina A). Puede em-plearse
para corroborar la información obtenida a partir
de otros métodos de evaluación dietética.
Desventajas. Depende de la memoria del sujeto
y en general tiene las mismas desventajas que el
recordatorio de 24 horas. Es recomendable que
antes de llevar a cabo esta encuesta, se realice un
procedimiento de validación para establecer su
confiabilidad en la población donde se va a emple-
ar.
Es importante mencionar que en el caso del
niño lactante no son aplicables este tipo de en-
cuestas y que la evaluación de la práctica de la
lactancia implica cuando menos la evaluación de
la mujer, del lactante y de la lactación en sí mis-
ma (tabla 4).
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Indicadores
El indicador más utilizado para evaluar el estado
de nutrición es la relación entre el peso, la estatura,
el sexo, la edad y el estado fisiológico. Esta situación
no es casual, si se considera que cada nutrimento
se asocia con un síndrome específico de deficiencia
o exceso, y que los más comunes son la desnutri-
ción energético-proteínica (balance negativo patoló-
gico de energía) y la obesidad (balance positivo
patológico de energía). En la tabla 5 se presentan
algunas de las principales ventajas y desventajas de
las técnicas antropométricas de evaluación del es-
tado de nutrición.
La evaluación del estado de salud implica una
adecuada apreciación del estado de nutrición y
ésta a su vez requiere de una estimación de la
TABLA 5. Ventajas y desventajas de las técnicas antropométricas
VENTAJAS
Relativamente baratas
Rápidas
Permiten generar patrones de referencia
Susceptibles de expresión numérica absoluta o en escalas
continuas
No invasivas
TABLA 4. Evaluación de la ingestión del lactante
alimentado al seno
Lactante: Historia prenatal y posnatal
Examen físico
Uso de chupón
Edad de ablactación
Suplementos
Frecuencia y apariencia de las evacuaciones
Crecimiento
Mujer: Historia obstétrica
Experiencias previas de lactancia
Actitud ante la lactancia
Uso de anticonceptivos hormonales
Revisión de mamas
"Bajada" de la le-
che
Lactación: Frecuencia
Duración de la tetada
Ritmo del chupeteo
Utilización del calostro
composición corporal. Una forma de evaluar la
composición corporal es dividir al organismo en
dos compartimientos: masa grasa y masa libre de
grasa (masa magra), dentro de la que se conside-
ran agua, proteínas y minerales óseos. La tabla 6
resume las distintas técnicas para evaluarla com-
posición corporal, con sus principales ventajas y
desventajas. Es importante destacar la disminu-
ción paulatina del contenido de agua corporal, que
pasa de 86 por ciento a las 24 semanas de gestación,
a 73 por ciento en el adulto joven; llegando a ser aún
menor en el anciano (tabla 7). Otro aspecto impor-
tante en la edad adulta es la diferencia porcentual
en la proporción de grasa entre las mujeres y los
hombres: 28 por ciento en las primeras y 18 por
ciento en los segundos .8
Estas diferencias en lo referente a la com-
posición corporal son bien conocidas y en
términos generales se considera que cuando
existen variaciones en el peso de un individuo
adulto, éstas se deben a cambios en la mag-
nitud de su depósito de grasa. Dos excepcio-
nes importantes a considerar son las variacio-
nes en el contenido de agua (detectable con
DESVENTAJAS
Sólo permiten evaluar crecimiento, bajo peso, sobrepeso u obe-
sidad
No generan puntos de corte universales (variaciones genéticas)
Requieren de gran capacitación, experiencia y control de cali-dad
El equipo no siempre es portátil
TABLA 6. Técnicas de estudio de la composición del organismo: ventajas e inconvenientes
facilidad a través de la evaluación clínica por
la presencia de edema) y en la masa muscular
en los sujetos con actividad física intensa.
En la tabla 8 se presenta una relación de las
medidas antropométricas más utilizadas y
en la tabla 9 se indica la periodici-
dad . reco-mendada para su evaluación según gru-
pos de edad.
Masa corporal
L a masa cor poral de un indiv iduo no
per m it e p or s í misma la evaluación de su
estado de nutrición. Es necesario considerar
el peso en función de las dimensiones de e se
sujet o; es de cir , ut i liz ar el peso com o un
índice peso/estatura. El índice pe-
so/estatura considera el peso o, mejor dicho,
el intervalo de peso en que se debe ubicar un
sujeto en tablas de referencia, en función de
su estatura, sexo, complexión y estado fisioló-
gico. Habitualmente los datos que contienen
las tablas de referencia representan el valor
promedio (el más probable) de una muestra sufi-
cientemente grande y representativa de una
población dada de sujetos en apariencia sanos.
Las tablas más utilizadas internacional-
mente como patrón de referencia son: para los
adultos, las publicadas por la Compañía de
Seguros Metropolitan Life, realizadas en Esta-
dos Unidos, y para los niños, las generadas
por el Centro Nacional de Encuestas de Sa-
lud de Estados Unidos (NCHS), que se repro-
ducen al final de este capítulo (tablas 24 a 37).
En México, por desgracia no existen tablas
de referencia como las que se mencionan en el
párrafo anterior. Sin embargo, hay diversos
estudios antropométricos que pese a carecer
de un número suficiente de casos o de pro-ve-
nir de muestras sesgadas, pueden ser con-
siderados como un punto de comparación
más adecuado que los estudios realizados
en sujetos con otra carga genética. Para el
caso de los adultos se cuenta con el estudio
de Casillas y Vargas, realizado en estudiantes
de la Universidad Nacional Autónoma de
México. 9 En tanto, para los niños se cuenta
con las tablas de Ramos Galván 1 0 y de Faul-
haber.11
Para medir la masa corporal de una mujer
gestarte, es necesario utilizar una variante de
las tablas de peso esperado para la estatura e
incluir una corrección por edad gestacional.
En México, Arroyo y sus colaboradores 1 2 han
generado tablas de referencia útiles a partir de
la semana 20 de la gestación (tabla 10) y que
ahora se encuentran incor-poradas a la Norma
Oficial Mexicana para la Atención de la Mujer
durante el Embarazo y el Parto.13
En términos generales, se debe recordar
que las tablas de referencia de peso para la
estatura deben utilizarse sólo para evaluar
la masa corporal, teniendo en cuenta que
ésta se compone tanto de grasa como de masa
libre de grasa, debido a lo cual la masa cor-
poral por sí misma no permite hacer el dia-
gnóstico de desnutrición u obesidad. Siempre
que se utilice el peso esperado para la estatu-
ra como indicador, los diagnósticos finales
serán: bajo peso, peso normal o sobrepeso, según
corresponda.
Índice de masa corporal
Otro índice para la evaluación antro-
pométrica es el de Quetelet, también conocido
como índice de masa corporal (IMC), que fue
descrito y publicado por L. Adolph Quete-let
en 1871.14 Se basa en la observación de que
una vez que el crecimiento ha terminado, el
peso corporal de individuos de uno y otro
sexo es proporcional al valor de la estatura
elevada al cuadrado: peso en kg/(estatura
en m) 2 . Una de las principales ventajas del
IMC es que no requiere del uso de tablas de
referencia. Los puntos de corte para interpre-
tar el IMC en adultos se encuentran en la ta-
bla 11. Cabe mencionar que en las tablas 38 y
39 (al final del capítulo) se encuentran los
percentiles de IMC para niños de 24 a 240 me-
ses de edad.
Grasa subcutánea
Cuando se desea realizar mediciones más
precisas para estimar la composición cor-
poral, se puede utilizar la determinación de
grasa corporal a través de la técnica de medición
de panículos adiposos. Esta técnica se basa en el
hecho de que existe una proporción constante
entre la grasa corporal total y la grasa subcutá-
nea. La medición de estos panículos se realiza con
un plicómetro calibrado, a través de técnicas des-
critas en la literatura especializada. Se sabe, sin
embargo, que hay un patrón diferencial de depósi-
to de grasa genéticamente determinado, por lo que
idea aproximada de la magnitud real del de-
pósito de grasa de un individuo.
TABLA 10. Peso esperado para la estatura y la edad Existe un gran número de ecuaciones para pre-
gestacional decir la cantidad de grasa corporal a partir de la
medición de los panículos adiposos. Algunos de
EDAD GESTACIONAL B
ESTATURA A estos métodos requieren de la medición de nume-
cm semanas
rosos panículos. Durnin y sus colaboradores16 han
139 42.4 20 5.2 propuesto que para tal fin es conve-niente por lo
menos tomar el panículo adiposo subcutáneo de
140 43.1 21 5.4
cuatro sit ios dist int os, pr ocurando medir
141 43.8 22 5.7 panículos tanto de las extremidades como del
142 44.5 23 5.9 tronco.
Durnin y Womersley16 han generado una serie
143 45.2 24 6.2 .
de ecuaciones para calcular la grasa y la masa libre
144 45.9 25 6.4 de grasa a partir de la determinación de los
145 46.6 26 6.7 panículos adiposos. Para ello es necesario:
146 47.3 27 . 6.9 • Registrar el sexo, la edad y el peso del sujeto
(sólo es útil en adultos).
147 48.0 28 7.2

148 48.7 29 7.4

• Sumar los panículos adiposos correspondientes
a bíceps, tríceps, subescapular y suprailiaco.
149 49.4 30 7.7
• Calcular el logaritmo de la sumatoria de panícu--
' 150 50.1 31 7.9 los adiposos.
151 50.9 32 8.2

152 51.6 33 8.4 TABLA 11. Puntos de corte a partir del índice de masa
corporal para identificar obesidad y desnutrición
153 52.3 34 8.7

154 53.0 35 8.9 CRITERIO PUNTO DE CORTE

155 53.7 36 9.2

156 54.4 37 9.4

Obesidad j
157 55.1 38 9.7
158 55.8 39 9.9
Tercer grado >40
159 56.5 40 10.2

160 57.2
Segundo grado 30-40
161 57.9
162 58.6
Primer grado 25- 29.9
163 59.3

164 60.0
Peso normal ' _?18.5- <25
165 60.7

166 61.4
Desnutrición energético-proteínica
167 62.2

168 62.9
Primer grado 17.0- 18.4
169 63.6
170 64.3 Segundo grado 16.0- 16.9

Peso esperado = A + B
Tercer grado <16.0
Fuente: Arroyo12
TABLA 12. Ecuaciones para estimar la densidad
corporal (kg/m`)
• Calcular la densidad corporal (D) con base en las
ecuaciones que aparecen en la tabla 12.
• Estimar la masa grasa (MG) en kilogramos, utili--
zando la siguiente ecuación:
• MG (kg) = (peso corporal en kg) (4.95/D -
4.5).
Por diferencia, calcular la masa libre de grasa: peso
corporal (kg) - masa grasa (kg).Estas estimaciones
constituyen aproximaciones a los valores re-
ales y son más certeras en las poblaciones de
las que se derivan los datos (tablas 2(1 y 21, al
final de este capítulo). Cabe mencionar que las
ecuaciones descritas han sido validadas para
su uso en mujeres embarazadas y que lac-
tan.17
En la tabla 22 (en las últimas páginas de
este capítulo) se presentan valores de referen-
cia para la grasa corporal estimada a través del
panículo adiposo tricipital.17
Área muscular del brazo
Este procedimiento es más recomendable
que el perímetro del brazo para estimar la
masa muscular. Tiene excelentes correlacio-
nes con pruebas más difíciles o costosas, co-
mo el índice creatinina/estatura, y se cal-
cula de la siguiente manera:
AMB = ( P B — p i X P T ) 2
4p i
Donde
AMB = área muscular del brazo
PB = perímetro del brazo
PT = panículo adiposo tricipital
pi = 3.1416
Se expresa en milímetros cuadrados y se
recomienda evaluarlo como porcentaje de la
mediana (tabla 23, en la parte final de este
capítulo). En la figura 4 se presenta un corte
transversal del brazo, que muestra sus componen-
tes.
Mediciones especiales
En diversas etapas de la vida o ante deter-
minadas condiciones fisiológicas, es pertinen-
te realizar ciertas mediciones antropométri-
cas. Tal es el caso del perímetro cefálico en
los menores de dos años, el fondo uterino en
las embarazadas y el índice cintura/cadera en los
sujetos adultos
Perímetro cefálico
Se considera que en los niños menores de dos
años es un indicador del crecimiento de la ma-
sa cefálica y un indicador indirecto del estado
de nutrición. Una de las ventajas de esta me-
dición es que en manos de personal correcta-
mente adiestrado, su coeficiente de varia-
ción es muy pequeño (0.02) y para su deter-
minación sólo se requiere de una ci nta
mé tr ic a (m et ál ic a o de f ibra de v idr io y
angosta de preferencia).2.°
Fondo uterino
Éste es un indicador antropométrico que
por desgracia no se utiliza con frecuencia en
la evaluación del estado de nutrición del fe-
to. En obstetricia se emplea como indica-dor
del crecimiento fetal y cuando se carece del
dato de edad gestacional se usa para calcu-
FIGURA 4. Corte transversal del brazo
Fuente: Jelifel
Figura 5. Altura del fondo uterino según la edad ges-
tacional.
lar la duración de la gestación. Posee un alto
valor predictivo sobre el peso del recién nacido
y junto con la evaluación de la ganancia de
peso materna, permite una adecuada evalua-
ción del estado de nutrición tanto de la madre
como del feto.'" En la figura 5 se encuentran los
valores esperados de la altura del fondo uteri-
no, según la edad gestacional.
Índice cintura/cadera
El índice cintura/cadera ha sido incorpo-
rado en fecha reciente a la evaluación antro-
pométrica del estado de nutrición y pretende ser
un indicador útil en la descripción de la distribu-
ción del tejido adiposo. El índice se calcula
dividiendo el perímetro de la cintura entre el
de la cadera. Los riesgos de que existan compli-
caciones tales como diabetes, hipertensión arte-
rial y otros problemas asociados, se establecen
con base en los siguientes puntos de corte:
Riesgo bajo: < 0.73
Riesgo medio: 0.73-0.80
Riesgo alto: > 0.80
Cabe mencionar que algunos trabajos se-
ñalan que el perímetro de la cintura puede tener
valor predictivo parra evaluar la adiposidad de
un individuo. En esos textos se sugiere poner
atención cuando hay un diámetro de 102
centímetros o más en los varones y un diámetro
de 88 centímetros o mayor en las mujeres...21'
Técnicas de medición
La técnica de medición deberá observarse de
manera tan escrupulosa como sea posible para
evitar el mayor número de errores. Es reco-
mendable que el procedimiento lo lleven a ca-
bo dos personas y que cada observación se
rea-lice por duplicado. En caso de existir
una diferencia mayor al intervalo de confian-
za de los observadores, la medición se debe
repetir.
Longitud / estatura
Infantes. En niños menores de un metro se
toma la longitud en decúbito dorsal, emplean-
do para ello un infantómetro. En estos casos, la
medición la realizan obligadamente dos personas.
Se coloca al niño de preferencial desnudo sobre
el eje longitudinal del infantómetro y se sostiene
su cabeza firmemente, de modo que el vértex entre
en contacto con la plancha cefálica del aparato y
el plano de Frankfurt (línea imaginaria que une
el borde superior del conducto auditi-vo exter-
no con el borde inferior de la órbita del ojo) este en
posición perpendicular a la mesa. Se sujeta al ni-
ño por las rodillas, usando para ello la mano
izquierda, evitando que el pequeño flexione o
bascule el tronco; con la mano derecha se mo-
viliza la plancha podada hasta que quede, en
contacto con las plantas de los pies del niño, las
cuales estarán colocadas en ángulo recto: A conti-
nuación se realiza la lectura, aproximándola a
milímetros. Se acepta una varia-ción de dos
milímetros.
Menores y adultos. En niños mayores de
un metro, jóvenes y adultos, la medición se reali-
za por medio de un estadímetro, con el sujeto
de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza
que dificulten la medición. Antes de la medi-
ción de la altura, el observador debe cerciorar-
se de que el individuo se mantenga en posi-
ción de firmes, de modo que los talones estén
unidos a los ejes longitudinales de ambos
pies y guarden entre sí un ángulo de 45 gra-
dos. Los brazos ceben colgar libre y natural-
mente a lo largo del cuerpo, la cabeza debe
mantenerse de manera que el plano de Frank-
furt se conserve horizontal. El observador solici-
tará al sujeto que contraiga los glúteos y estando
frente a él, colocará ambas manos sobre el
borde interior del maxilar inferior del ex-
plorado, ejerciendo una mínima tracción
hacia arriba, como si deseara estirarle el cuello
(maniobra de Fanner). La persona que auxilia
es quien realiza la medición, aproximándola
a milímetros; para ello cuidará que la plan-
cha cefálica del aparato se encuentre adosada
sobre el mismo y esté horizontal al plano de me-
dición (figura 6).
Cabe mencionar que en ocasiones no es po-
sible realizar esta medición en ancianos, de-
bido a las deformidades en la columna verte-
bral. En estos casos es recomendable medir la
longitud de la brazada como un indicador de
estatura, pues en la vida adulta la brazada
equivale de manera aproximada a la estatura.
Peso
La báscula se debe encontrar en una su-
perficie plana, horizontal y firme. Antes de
iniciar las mediciones se comprobará su buen
funcionamiento y, por lo menos una vez a la
semana, su exactitud, empleando para ello
un juego de pesas previamente taradas.
lapides. Se desviste al niño, se le levanta
tomándolo de los tobillos con la mano derecha,
uno de cuyos dedos se coloca entre los miem-
bros inferiores del pequeño, mientras que la
mano izquierda se sitúa debajo de los hombros
y en el dorso del niño, extendiendo los dedos
alrededor del cuello y del occipucio. Se depo-
sita al niño en el platillo de la báscula, man-
teniendo la mano izquierda encima de él, pero
sin tocar su cuerpo. Con la otra mano se ma-
neja el pesabebé. Se debe procurar pesar al
niño siempre a la misma hora y con un pañal
de peso conocido o, en su defecto, sin pañal. La
aproximación de la lectura se lleva a decigra-
mos. El coeficiente de variación aceptado es de
1(00 granos.
Menores y adultos. En niños de más de 12
kilogra-mos de peso y obviamente en adultos,
se utiliza una báscula clínica. Las pesadas
se deben realizar teniendo al sujeto con el
mínimo de ropa (descontando el peso de la
ropa utilizada) y después de haber evacuado
y vaciado la vejiga, de preferencia en ayuno.
Se debe cuidar que los pies del sujeto ocupen
una posición central y simétrica en la platafor-
ma de la báscula.
Punículos adiposos
En todos los casos el sujeto debe permane-
cer de pie, con los pies juntos y los brazos col-
gando libremente a los lados del cuerpo. Es im-
portante tener un referente óseo claramente
identificado.
La medición se realiza tomando el panículo
entre los dedos pulgar e índice, procurando no
tomar tejido muscular. Las ramas del calibra-
dor se abren y se procura colocar-las justa-
mente en el punto medio del panículo por
arriba de los dedos, se esperan dos o tres segun-
dos y se hace la medición. Mientras ésta se
realiza, los dedos no deben dejar de sostener
el panículo. El calibrador se debe abrir .tales
de retirarse, para no lastimar al individuo. En
Iodos los casos la medición se realiza por du-
plicado. La diferencia entre ambas no debe ser
superior a dos milímetros; en caso contrario se
debe repetir. Los mejores calibradores son aque-
llos que mecánicamente producen una pre-
sión uniforme de 10 gramos por milímetro cua-
drado.2I
Tricipital. Se mide en la cara posterior del
brazo izquierdo, a nivel del punto medio entre
el acromion del omóplato y la cabeza del radio
(figuras 7 y R). El punto se marca con el brazo
flexionado 90 grados por el codo y con la pal-
ma de la mano orientada hacia la parte ante-
rior del cuerpo.
Bicipital. Se mide el panículo vertical en
la parte media frontal del brazo izquierdo,
directamente arriba de la fosa cubital, al mismo
nivel del panículo tricipital.
Suprailiaco. Se mide justo atrás de la línea
media axilar, inmediatamente arriba de la
cresta iliaca en forma oblicua (figura 9). Con
frecuencia, en las embarazadas es difícil de
medir este panículo, sobre todo después de
la semana 30 de gestación.
Subescapular. Se mide justo abajo y late-
ralmente al ángulo externo del hombro iz-
quierdo, con el hombro y el brazo relajados
(figura 10). El sitio se puede identificar con ma-
yor facilidad si se flexiona el brazo del sujeto
detrás de la espalda. El punto de medición co-
rresponde al ángulo interno abajo de la escápu-
la y debe tener un ángulo de 45 grados en la
misma dirección del borde interno del omóplato.
FIGURA 6. Medición de la FIGURA 7. Localización
estatura del punto medio del brazo
Adaptada de: Lohman18 Fuente: Jelliffel
Perímetro cefálico
La medición se realiza estando el sujeto en
decúbito dorsal. Antes de proceder se debe tener
cuidado de que no existan peinados o adornos que
entorpezcan la evaluación. Se hace pasar una cinta
métrica por el occipucio y la glabela, de modo de
obtener el perímetro máximo, manteniendo la cin-
ta lo suficientemente tensa como para compri-
mir el cabello sobre el cráneo. La aproximación se
hace en milímetros y el error técnico no debe ser de
más de un milímetro. La medición se realiza por
duplicado.
Fondo uterino
Se realiza con la gestante en decúbito dorsal y
sin que presente contracciones uterinas. La cinta
métrica se fija con una mano al borde superior
del pubis y con la otra mano se desliza hasta to-
car el fondo uterino. La medición se realiza por
duplicado y no deben existir variaciones mayo-
res de cinco milímetros.
FIGURA 10. Medición del FIGURA 11. Medición del
panículo subescapular perímetro de cintura
Adaptada de: Lohman18
FIGURA 6. Medición FIGURA 7. Localización
del paniculo tricipital paniculo supraciliaco
Fuente: Jelliffel Fuente: Lohman18
Perímetro de la cintura
La medición se realiza estando el sujeto en
ayuno. Se recomienda que utilice ropa muy delga-
da para garantizar un procedimiento adecuado. El
individuo debe estar de pie, con los pies juntos y el
abdomen relajado, los brazos a los lados y el peso
repartido en forma equitativa entre ambos pies.
Se identifican: la parte más baja de las costi-
llas, las crestas iliacas a nivel de la línea axilar
media, y se realiza la medición del perímetro
de la cintura entre estos dos puntos (a la altu-
ra de la cicatriz umbilical). La medición se
aproxima a milímetros (figura 11).
Perímetro de la cadera: Para efectuar esta me-
dición el sujeto debe estar de pie, con los pies
juntos. En esa posición, se identifica el pun-
to máximo del perímetro de los glúteos y se
realiza la medición en el plano horizontal,
sin comprimir la piel, y se aproxima a milíme-
tros.
FIGURA 12. Medición de la brazada
 Brazada
Se define cono brazada la distancia que
existe entre las puntas de los dedos de la
mano derecha y las puntas de los dedos de la
mano izquierda (sin contar las uñas), cuan-do
los brazos se encuentran extendidos lateral-
mente a la altura de los hombros. Para la
medición se requiere de una cinta métrica de
dos metros de largo, la cual se adosa a la pa-
red en forma horizontal. En el cero de la cin-
ta se debe colocar un trozo de madera fijo y
además se debe contar con otro trozo de ma-
dera que servirá para marcar la longitud
máxima de la brazada (figura 12). La medición
se debe realizar por duplicado y en milíme-
tros. En ancianos el error técnico puede llegar
a los 56 milímetros en los varones y 38 milíme-
tros en las mujeres.°"
Técnicas de homogeneización
Como ya se mencionó a lo largo de este capítulo,
la homo-geneización de las técnicas es un pun-
to toral en la calidad de la información que se
genere. A continuación se pre-senta una
síntesis de la técnica de homogeneización de
medidas antropométricas propuesta por
Habicht. 2 2 Se recomienda realizar un ejercicio
de homogeneización por lo menos una vez al
año si se efectúan mediciones en forma sis-
temática y antes de una evaluación si no se
acostumbra tomar medidas con frecuencia.
La serie habitual de homogeneización
está compuesta por 10 sujetos. Cada observa-
dor debe medir a cada sujeto dos veces, pero
no de manera consecutiva (para evitar el ses-
go por memoria). Los resultados se anotan en
una forma de registro ad hoc (tabla 13).
Operaciones (tabla 14)
Primero Los resultados de las dos medicio-
nes se consig-nan en las columnas a y b.
Segundo En la columna d se anota la dife-
rencia de a – b con su signo correspondiente.
Tercero En la columna d 2 , se anotan los
cuadrados de a – b.
Cuarto Se cuentan los signos + y los signos
– de (a – b). La suma del signo que aparece
más veces cons-tituye el numerador de la
fracción que tiene por denom inador el
número total de signos. Se prescinde de
los ceros.
Quinto En la columna s, se consigna la
suma de a + b Las cinco operaciones ante-
riores son realizadas por cada observador i/
el supervisor.
Sexto Los datos de la columna s de la
hoja del supervisor (que es el observador
con más experiencia) se trasladan a la colum-
na S de la hoja de cada observador.
Séptimo Las diferencias entre los valores de
la columna s del observador y las de la co-
lumna S del super-visor se anotan en la
columna D (s – S) con el signo que corres-
ponda, y los cuadrados de ellas se anotan en
la columna D2.
Octavo Se cuentan los signos + y los sig-
nos – de s – S. La suma del signo que apa-
rece más veces cons-tituye el numerador de
la fracción que tiene por denominador el
número total de signos. Se pres-cinde de los
ceros.
Noveno Las sumas de d2 y D2 y los re-
s u l t a d o s d e l recuento de los signos se
trasladan a otra hoja (tabla 15).
Evaluación de resultarlos (tabla 15)
Para el análisis de los resultados se aplican
las siguientes reglas generales:
– La sumatloria de d 2 del supervisor de-
berá ser la menor; su precisión* será por lo
tanto la mayor, puesto que se supone que es el
más competente. La sumatoria d'- del observador
(inversamente proporcional a la precisión) no
debe exceder, arbitrariamente, el doble de la
sumatoria de d'- del supervisor.
La sumatoria D2 del observador (inversamente
proporcional a la exactitud) no debe exceder,
arbitraria-mente, el triple de la sumatoria de d2
del supervisor.
La sumatoria D2 del observador debe ser mayor
que su sumatoria de d 2 . De lo contrario re-
quiere Un exa-men especial de los datos y un
nuevo cálculo.
La primera operación que se debe hacer pa-
ra la eva-luación es inspeccionar el resumen
de los resultados, tal como se presenta en la
tabla 15, con base en las cuatro reglas seña-
ladas. Cuando se advierten defectos (por ejem-
plo, la sumatoria D 2 de un observador es más
Precisión: aptitud para repetir la medición del mismo
suje-to con la mínima variación. Teóricamente la su-
matoria de d2 debe ser igual a cero tanto para el supervi-
sor corno para el observador
 Tabla 13. Datos primarios de una prueba de homogeinización de mediciones de estatura en niños de edad
prescolar.

Observadores
Niño SUPERVISOR A B C D E F
Num
a b a b a b a b a b a b a b
1 828 822 819 826 841 834 833 828 838 825 842 837 836 819
2 838 846 846 846 842 854 849 856 850 856 861 854 860 845
3 860 856 863 861 856 865 875 853 882 872 862 858 873 860

4 862 860 862 850 866 855 854 864 856 869 875 865 874 854
5 820 820 825 823 827 826 , 826 822 836 828 826 927 818 827

6 856 854 857 862 855 880 856 864 862 873 864 860 858 856

7 823 824 824 825 826 824 827 826 832 825 820 825 818 827
8 876 876 880 875 877 875 873 878 879 887 884 882 876 874

9 801 806 810 804 811 810 809 808 811 800 820 815 800 797

10 853 865 858 852 859 860 857 850 856 856 866 870 852 856
a) primera medición
b) segunda medición, efectuada de manera independiente, después de un intervalo apropiado y anotada por separado.
Fuente: Ilabicht 'r

del doble de la sumatoria d 2 del supervisor)
lo primero que hay que hacer es inspeccionar
la columna de signos en la hoja de cálculos
(tabla 14).
Teóricamente tendría que haber tantos sig-
nos más como signos menos y por consi-
guiente la prueba de signos no debiera ser
estadísticamente significativa. Para compro-
barlo se cotejan los resultados anotados en
la columna signos con los números presenta-
dos en la tabla 16 para ver si existe alguna dife-
rencia significativa.
Una prueba de signos significativa en la
columna indica una diferencia probable entre
la primera y la segunda medición; eso quiere
decir que el observador se ha cansado o que el
sujeto ha cambiado. Esto último ocurre, por
ejemplo, cuando un niño pequeño orina en el
intervalo transcurrido entre la primera y la
segunda toma de peso, sin que e l observador
lo advierta. Cuando se miden muchos niños
y todas las primeras determinaciones de la
estatura se hacen antes de comenzar la segun-
da medición, es frecuente que el observador se
fatigue. El esfuerzo y la atención tienden a
menguar y la segunda medición puede dar la
impresión de que los niños han crecido.
Exactitud: aptitud para obtener una medición que reproduz-
ca lo mas aproximadamente posible a la del supervisor. Teóri-
camente, In sumatoria de D2 del observador debe ser igual a
Una prueba significativa de signos en la co-
lumna D indica que la actuación del observa-
dor difiere de la del supervisor, ya sea por ex-
ceso de los valores (mayor número de signos
más que de signos menos) o por defecto en
ellos (mayor número de signos menos que de
signos más). En estos casos, el observador presenta
un error sistemático.
El supervisor (tabla 15) es, en efecto, quien
posee la mayor precisión, pues su sumatoria
d 2 es menor. Los observadores A, B y E mues-
tran una precisión suficiente: su sumatoria
d2es menor del doble de la del supervisor. En el
caso de los demás observadores, la sumatoria
d 2 es más de dos veces mayor que la del su-
pervisor. Ninguna de las pruebas de signo pa-
ra la columna d son significativas, de modo
que no cabe atribuir el problema a diferencias
siste-máticas entre la primera y la segunda medi-
ción (tabla 13).La inspección de los datos pri-
marios (tabla 13) revela que la precisión del
observador C es inadecuada debido a una
segunda medición deficiente. Es de esperar
que esto no vuelva a ocurrir, una vez identifi-
cado el error. La precisión del observador D
no fue satisfactoria durante toda la operación.
Un observador (A) procedió uniforme-
mente con exactitud sumatoria de D 2 menor
de 882 (tabla 15); todos los demás observa-
dores hicieron un trabajo defectuoso (D 2 de-
masiado altas). Esto obedeció, en parte, a po-
TABLA 14. Cálculos de una prueba de homogeneización.

TABLA 15. Resumen de una prueba de homogeneización de mediciones de estatura de niños de edad pres-
colar
ca precisión (C, D y F) y en parte a un sesgo
sistemático, según indican las pruebas de sig-
nos (8, D y E). La sumatoria d2 del observa-
dor F es mayor que su sumatoria D 2 . Su tra-
bajo exige especial atención.
La revisión de las hojas de cálculo revela
además que los observadores D y E incurrían en
un error fundamental; medían sistemática-
mente 67 milímetros de más en la estatura.
El observador B caía en la misma falta, pero
en grado menor (cuatro milímetros).
La escasa exactitud del observador F se de-
bió a las cuatro primeras mediciones. No
adquirió la idoneidad para un trabajo segu-
ro hasta después de examinado el cuarto ni-
ño de la primera serie; a partir de ese momen-
to, su trabajo fue satisfactorio. Esos defectos
explican la discrepancia entre su sumatoria
d 2 = 1278 y su sumatoria D2=1040.
Con el tiempo, los observadores aprenden
a interpretar sus propios resultados de
homogeneización y a evaluar las hojas de
cálculo como medio para mejorar su actua-
TABLA 16. Número de diferencias del mismo signo
que deben producirse, según el número de sujetos
que se han de medir, para determinar que hay una
diferencia entre la primera y la segunda medición (d)
o entre el supervisor y su colaborador (D)
NÚMERO DE NÚMERO DE DIFERENCIAS
SUJETOS DEL MISMO SIGNO
por lo menos:
5 5
6 6
7 7
8 7
9 8
10 9
11 9 mas el diagnóstico de desnutrición; sin em-
12 10
13 10
14 11
15 12
16 12
17 13
18 13
19 14
20 15
ción. En la columna observaciones de la tabla
15, el supervisor verifica las conclusiones a
que han llegado los miembros de su equipo.
El análisis precedente puede recapitularse así:
Las cifras resumidas de la sumatoria d 2 y
la sumatoria D 2 de los observadores, compa-
radas con la sumatoria d 2 del supervisor,
permit en hac er una e valuaci ón rápida de la
calidad del trabajo. Si la sumatoria d 2 de un
observador es más del tripl e que la suma-
toria d 2 del supervisor, se examinan las distin-
tas columnas.
Una sumatoria d 2 alta indica descuido en
a medición, fatiga o cambios en el sujeto de estu-
dio en el tiempo transcurrido entre una medi-
ción y otra. Eso debe deter-minarse mediante
la inspección de los signos o de las dis-tintas
anotaciones de la columna d.
Una sumatoria D 2 elevada indica descui-
do, error sistemático (inspección de los sig-
nos de los valores individuales de la columna
D) o diferencias particulares de juicio cuali-
tativo (valor elevado en una de las partidas de
la columna D). Una vez identificada la na-
turaleza del error, la corrección suele ser fácil).
EVALUACIÓN CLÍNICA
La evaluación clínica incluye cuando menos la
inspección, la palpación, la percusión y la aus-
cultación. Dentro de las técnicas de evalua-
ción médica es, quizás, la que tiene un origen
más remoto. Todos los pueblos que desarrollaron
conocimientos, de una u otra forma describie-
ron diversos signos clínicos que incluso hoy en
día se reconocen como patognomónicos. La nu-
triología no escapa a esta situación y los tex-
tos clásicos sobre desnutrición siempre in-
cluyen prolíficas, brillantes y detalladas descrip-
ciones de la apariencia física de los individuos,
que en la práctica clínica hacen por sí mis-
bargo, no es frecuente encontrar cuadros floridos
de la enfermedad y en estos casos la explora-
ción física no es suficiente para establecer el
diagnóstico. En estas condiciones, la explora-
ción clínica permite orientar hacia el posible
origen del cuadro encontrado, siempre y cuan-
do se acompañe de los estudios pertinentes
(antropométricos, bioquímicos o dietéticos)
para llegar a un diagnóstico de certeza. En la
tabla 17 se enuncian las ventajas y desventajas de
los signos clínicos en la evaluación del estado de
TABLA 17. Ventajas y desventajas de la evalua-
ción con base en signos clínicos
nutrición.
Tal vez una de las principales limitantes
de los signos clínicos sea su poca especifici-
dad, sobre todo en lo que se refiere a los signos
clínicos de deficiencias. Así por ejemplo, las
encías sangrantes pueden ser el resultado de la
deficiencia de vitamina C, pero también
pueden indicar la presencia de enfermedad
periodontal. El engrosamiento de las conjunti-
vas se puede asociar a la deficiencia de vita-
mina A, pero también puede ser causado por
problemas derivados de la contaminación am-
biental. Del mismo modo, la sequedad genera-
lizada de la piel, especialmente en las pier-nas,
de aspecto semejante a la xerosis, puede producir-
se en regiones muy calientes, secas y azotadas
por el viento, quizás sólo corno resultado de los
factores climáticos.
La mayoría de los signos de desnutrición
no son específicos de la falta de un nutri-
mento y con frecuencia, corno ya se men-
cionó, pueden ser producidos por varios fac-
tores no dietéticos. La asociación de estos sig-
nos a los resultados de las pruebas bioquí-
micas y de otra índole puede ayudar a iden-
tificar el o los nutrimentos responsables de la
lesión observada.
En la tabla 18 se presentan los principales
signos clínicos, así tomo las deficiencias o ex-
cesos a que se asocian con mayor frecuencia.
Es importante insistir en que dada la subjeti-
vidad de muchos de estos signos, se debe con-
tar con definiciones precisas para su evaluación y
registro. La Organización Mundial de la Salud
ha preparado una descripción detallada de
cada uno de los signos clínicos asociados a
pr oble mas de nut r ic ión. A cont i nuación se
incluyen algunas de las descripciones más rele-
vantes.
Manchas de Bitot. Son placas espumosas,
por lo general bien delimitadas, superficiales,
de color grisáceo o blanco yesoso, con frecuen-
cia triangulares o circulares, por lo general con-
finadas a las regiones laterales de la córnea y
rara vez situadas encima de ella. Suelen ser
bilaterales y están formadas de restos epite-
liales queratinizados, que pueden eliminarse
frotando firmemente y dejan al descu-bierto
un lecho conjuntiva! xerótico de superficie
rugosa. Este signo es característico de la deficien-
cia de vitamina A.
Estomatitis angular. Son lesiones húmedas
y escoriaciones con fisuras de los ángulos de la
boca. Las fisuras pueden ser superficiales o
profundas y estar confinadas a Una pequeña
zona de la comisura o penetrar en la boca y pro-
longarse hacia la piel exterior. Para la exploración
es conveniente solicitar al sujeto que entreabra
la boca. Sólo se considera positivo si están
afectadas ambas comisuras, lo cual es carac-
terístico de la deficiencia de riboflavina y
otras vitaminas hidrosolubles.
Encías esponjosas y sangrantes. Es la inflama-
ción esponjosa, purpúrea o roja de las papilas
interdentales o el borde gingival, que por lo ge-
neral sangran fácilmente al aplicar presión. Este
signo es característico de la deficiencia de vitami-
na C y forma parte del cuadro típico del escorbu-
to.
Bocio. La glándula tiroides aparece agran-
dada a la v is t a y a la p al p ac i ó n . L a i ns-
p e c c i ó n y la p a lp a c ió n durante la deglu-
ción pueden facilitar el diagnóstico. De
acuerdo con el crecimiento tiroideo existen
TABLA 18. Signos clínicos que sugieren deficiencia o
tres grados de bocio, a saber:
Grado I. Personas con bocio palpable. La ma-
yor parte de los casos son fácilmente percep-
tibles con la cabeza inclinada hacia atrás y
el cuello completamente extendido. La palpa-
ción se practica con el examinador sentado o
de pie frente al sujeto y aplicando los pulgares
suavemen-te sobre cada lado de la región tiroi-
dea.
Grado II. Personas con bocio visible. En esta
categoría el bocio es fácilmente visible con la
cabeza en posición normal, aunque es menor
que en el grado siguiente.
Grado III. Personas Con bocio muy grande Los
bocios en esta categoría se pueden reconocer a
distancia. Producen una considerable desfigu-
ración y pueden alcanzar un tamaño que cause
dificultades mecánicas para la respiración.
El bocio es causado por la deficiencia de
yodo y también se puede observar en altera-
ciones tiroideas inde-pendientes de esta defi-
ciencia.
Edema. A pesar de que este signo suele ob-
servarse en los tobillos y los pies, puede ex-
tenderse a otras partes del cuerpo, llegando
incluso a los brazos y la cara. En la fase pre-
coz se descubre comprimiendo fuertemente
con un dedo, durante tres segundos, la por-
ción inferior de la superficie medial de la ti-
bia. Se considera que el signo es positivo
cuando se produce depresión visible y palpa-
ble que persiste después de suprimir la pre-
sión. Sólo se registra cuando es bilateral. Este
signo es de suma importancia para la evalua-
ción del estado de nutrición, pero es impor-
tante considerar que puede ser causado por
factores no relacionados con la ingestión de ali-
mentos, como ciertos padecimientos cardiacos,
hepáticos y renales.
Crecimiento epif isiario. Es el aumento de
tamaño de los extremos epifisiarios de los
huesos largos, en particular del radio y el
cúbito a la altura de la muñeca, y la tibia y
el peroné a la altura del tobillo. En la aprecia-
ción de este signo debe tenerse en cuenta la
cantidad de grasa presente. En las personas
emaciadas, los extremos de los huesos largos
son prom inentes en f orma anormal. Estas
alteraciones se observan en el raquitismo, que
es el cuadro infantil asociado a la deficiencia de
la vitamina D.
Esmalte moteado. Se refiere a la presencia
de dientes moteados con zonas de color
blanco o parduzco, a veces con erosión del
esmalte, que suelen observarse mejor en los
incisivos superiores. Este signo es causado
por la ingestión excesiva de flúor.
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
En términos generales, la evaluación bioquí-
mica sólo se debe utilizar cuando existe sos-
pecha de una deficiencia nutrimental, con
excepción de la deficiencia de hierro,' que no
suele dar manifestaciones clínicas. Esta eva-
luación es conveniente en el caso de las alteracio-
nes asociadas con problemas de exceso, las
cuales con frecuencia sólo son evidentes en las
etapas iniciales a través de exámenes de labora-
torio; entre estas alteraciones se pueden men-
cionar la diabetes mellitus y la ateroesclerosis.
A pesar de que en principio la evaluación
bioquímica es más sensible que otros procedi-
mientos para evaluar el estado de nutrición, sobre
todo en lo que toca a vitaminas y nutrimentos
inorgánicos, con frecuencia no es posible
alcanzar resultados concluyentes, dado que
existe una gran gama de técnicas de laboratorio
para determinar un mismo nutrimento, y que
aún no hay un acuerdo sobre cuáles son las
más sensibles y específicas. De la misma mane-
ra, es difícil establecer puntos de corte uni-
versales y debido a ello para la interpretación
de los resultados el clínico debe conocer las
características de funcionamiento de su labo-
ratorio y solicitar los valores de referencia del
mismo.
Un punto importante en la evaluación
bioquímica del estado de nutrición es el espé-
cimen en el cual se harán las determinacio-
nes. Así, la información sobre la concentra-
ción de vitamina C no tiene el mismo signifi-
cado cuando la determinación se realiza en
plasma que cuando se efectúa en leucocitos.
En el primer caso será un indicador confiable
del consumo reciente de ese nutrimento,
mientras que en el segundo se trata de un
indicador de la magnitud de la reserva de áci-
do ascórbico. En la tabla 19 se señalan las
principales pruebas de laboratorio que pueden
ser utilizadas en la evaluación del estado de nutri-
ción.
A partir de los estudios antes descritos es
posible establecer un diagnóstico aproximado
 del estado de nutrición en sujetos aparente-
mente sanos. En cada entidad nosológica se
señalan los estudios pertinentes y los índices
a utilizar. Conviene recordar que ninguna ob-
servación aislada integra un diagnóstico y que
todo procedimiento general de evaluación orien-
ta hacia problemas que deben estudiarse con
detenimiento.
P R U E B A S IN M U N O LÓ G IC A S
Como se indicó al inicio de este capítulo, las
pruebas de respuesta inmune constituyen
una alternativa para evaluar desde el punto
de vista funcional el estado de nutri-ción de
un individuo. En el anexo de este capítulo
se podrá encontrar información específica sobre
este punto.
ESTUDIOS DE BALANCE
Esta metodología de evaluación del estado de
nutrición sólo se justifica cuando por razones
de manejo de ciertos individuos es necesario
contar con un registro fidedigno de les ingre-
sos y egresos de diversos nutrimentos
(proteína c. través de nitrógeno, energía). Por
su naturaleza, es una p rueba que no debe
formar parte de la rutina de eva-luación. La
información sobre la metodología de aplica-
ción se encuentra descrita en textos especializa-
dos.
EVALUACIÓN DEL GASTO Y LOS REQUERI-
MIENTOS ENERGÉTICOS
Dado que la función metabólica adecuada depen-
de en gran medida de que se cubran los reque-
rimientos de energía, el estudio del bala Ice
balance particular importancia. Par;, los fines
de este capítulo, baste sólo con recordar que el
gasto energético tiene tres componentes básicos:
la tasa metabólica en reposo o gasto energético en
reposo (GER), el efecto térmico de la alimenta-
ción (ETA) y el efecto térmico de la actividad
física (ETAC). Los dos primeros representan alre-
dedor de 70 a 85 por ciento del gasto energéti-
co total. Esta variabilidad depende principalmen-
te de la frecuencia e intensidad de la actividad
física: a medida que la actividad física es ma-
yor y más frecuente, la proporción de estos dos
índices es menor. El GER puede modificarse
por la edad (disminuye cerca de dos a tres por
ciento por década de vida) y por el sexo (es
superior en los varones por su mayor tamaño
corporal). Esto último se debe a que este
índice se relaciona con la masa libre de grasa y
la composición corporal puede modificarla.
El ETA tiene dos componentes: la termogéne-
sis obligatoria y la facultativa. La primera com-
prende el costo energético debido a la absor-
ción y transporte de nutrimentos y a la síntesis
y almacenamiento de proteínas, lípidos e
hidratos de carbono. Esto cambia de acuerdo
con los contenidos de la dieta, pero en general
tiende a ser constante. La segunda representa la
mayor fuente de variabilidad y se atribuye a
funciones no muy claras del sistema nervioso
simpático. El ETA disminuye en correlación
con el aumento de la edad y se ha asociado
con la aparición de la resistencia a la insu-lina.
El valor energético del ETAC puede ir de 100
kilocalorías en los sujetos sedentarios extre-
mos, hasta tres mil kilocalorías en los indi-
viduos con actividad extenuante. Esta varia-
bilidad se debe al hecho de que es la que más di-
rectamente depende de la voluntad de cada perso-
na.
Los métodos más utilizados para medir el
gasto energético se basan en la calorimetría
indirecta. Ésta se funda-m ent a en la det er -
mi nación del O, consumido y de la produc-
ción de CO2, más que de la estimación directa de
la transferencia de calor. En forma paulatina se
ha abandonado el uso de la calorimetría directa,
por su elevado costo, tanto operativo como de
equipo e instalaciones. Sobre la base de las es-
timaciones de la calorimetría indirecta se puede
calcular la oxidación de los sustratos (por ejem-
plo, el almidón, la sacarosa, las proteínas, los lípi-
dos, etcétera), a partir de VO2 VCO2 y de la excre-

TABLA 19. Evaluación bioquímica del estado de nutrición

CONDICIÓN
Deficiencia de hierro
Desnutrición
Deficiencia de vitamina C
Deficiencia de vitamina A
Metabolismo de glucosa, aminoácidos y
lípidos, hipercolesterolemia
Inmunosupresión
DETERMINACIÓN
Hemoglobina, ferritina, transferrina, hierro en plasma
Albúmina sérica
Vitamina C leucocitaria
Vitamina A plasmática
Glucemia posprandial de dos horas, con una carga de 50 gramos de glucosa
Colesterol plasmático y lipoproteinas de alta densidad
Linfocitos B y células asesinas
ción urinaria de nitrógeno. Una limitación impor-
tante de los métodos de calorimetría indirecta es
que requieren que la persona se conecte a equipos
donde se capturen los gases pertinentes —lo
cual depende de las condiciones de las instala-
ciones— y la medición puede ser poco representa-
tiva de las actividades cotidianas.
Una alternativa interesante es el uso de
agua doble-mente marcada. La técnica se basa
en marcar de manera diferenciada volúmenes
conocidos de agua. En una parte se marca el
hidrógeno, 2 H 2 0, y en la otra se marca el oxí-
geno, H 2 15 0, con lo que se distribuyen de ma-
nera diferencial. El primer componente se ex-
creta como agua sola y el segundo se pierde
como agua y como C 18 0 2 vía el sistema de an-
hidrasa carbónica. La diferencia entre las dos
tasas de conversión se relaciona con la tasa
de producción de CO 2 y al obtener por medio
de la composición de la dieta la mezcla de
"combustible" oxidada, se puede calcular el
gasto energético. Esto permite medir el gasto
por 24 horas o por periodos mayores y en
condicionas naturales, de la vida diaria. El
problema principal de esta metodología es su
elevado precio y que no permite la determina-
ción de la oxidación de sustratos (ver los capítu-
los Aspectos físicos de calorimetría y Nutrición y
actividad física).24
EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
Índices pronósticos nutricios
Algunos autores combinan varios indicado-
res para obtener la evaluación del estado de
nutrición en algunos padecimientos —
principalmente en cirugías— para contar con
un indicador pronóstico de la respuesta del pa-
ciente.
Entre los índices pronóstico más útiles se
encuentran el de Buzhy o índice pronóstico
nutricio (IPN), el índice pronóstico de Maas-
trich (IPM) y el índice pronóstico de Bilbrey
(INI3), para pacientes con padecimientos renales.
El IPN se utiliza en pacientes que requieren
cirugía mayor y permite predecir, con un IPN
mayor a 40, la septicemia con una sensibili-
dad de 89 por ciento y la mortalidad con una
sensibilidad de 93 por ciento.
IPN (porcentaje de riesgo) = 15 — 16.6
(albúmina en g r a m o s p o r de c i l i t r o ) — 0. 7 8
( p a n í cu l o t r ic i p it a l e n m i l í m e t r o s ) — 0 . 2
( t r a n s f e r r i na e n m i l i g r a m o s p o r decilitro)
— 5.8 (hipersensibildad cutánea*)
*O = no reactivo, 1 = menor de cinco milíme-
tros, 2 = mayor de cinco milímetros.
El IPM es útil en pacientes prequirúrgicos;
un valor positivo indica desnutrición.
IPM = 20.68 — (0.24 x albúmina en gramos
por decilitro) — (19.21 x prealbúmina en gra-
mos por decilitro) — (1.86 x linfocitos por litro)
— (0.04 x peso ideal).
El 1N13 para pacientes con padecimientos
renales considera el peso para la estatura, el
panículo adiposo tricipital, el perímetro de
brazo, el perímetro muscular de brazo, la
albúmina, la transferrina, la cuenta total de
li nfocit os y la e val uación gl obal subjetiva.
Es út il para predecir peritonitis en pacien-
tes en diálisis peritoneal.25
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