3 Libro Principio de Habilidades v2

Principios de habilidades
y técnicas quirúrgicas básicas
Editor
Kelvin Manuel Piña Batista MD., M.Sc.,MHA, Ph.D
Adjunto Servicio de Neurocirugía,
Hospital Universitario Central de Asturias
Principado de Asturias, España.
Principios de habilidades y
técnicas quirúrgicas básicas
Kelvin Manuel Piña Batista

Principios de habilidades y técnicas quirúrgicas básicas
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© 2019 Kelvin Manuel Piña Batistas

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A mis queridos pacientes
“El que aprende y aprende y no practica lo que sabe,
es como el que ara y ara y no siembra”
Platón
Práctica de disección microscópica sobre vasculatura cerebral. Imagen de ejercicio quirúrgico de laborato-
rio realizada por el señor autor/editor de la presente obra. Kelvin Piña Batista
RELACIÓN DE COLABORADORES/
AUTORES
Álvarez de Eulate Beramendi, Sayoa. M.D., MSc., Ph.D.

Médico adjunto de Neurocirugía, Complejo Hospitalario de Navarra.
Álvarez Fernández, Belén. MD.

Médico Adjunto de Neurocirugía. Jefe de servicio de Neurocirugía
Álvarez Marcos, Francisco. MD, MSc, Ph.D.

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA)
Álvarez Reyes de Piña, Kenia Yoelvi. MD, MSc.

Médico adjunto de Medicina de Familia y Comunitaria. Área Sanitaria IV, Asturias.
Arenas Azofra, Ernesto MD.

Médico residente Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario Central de Asturias.
Batista Batista, Yordy Enmanuel. MD.

Médico residente Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario Central de Asturias.
Camporro Fernández, Daniel. MD PhD.

Médico adjunto del Servicio de Cirugía Plástica. Jefe de Servicio del Servicio de Cirugía Plástica. Hospital
Universitario Central de Asturias.
Carretero Ares, José Luis MD, PhD.

Médico adjunto de Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Central de Asturias.
11
Chaviano, Juan. MD.
Médico adjunto de Servicio de Neurorradiología intervencionista, Hospital Universitario Central de
Asturias.
Cobo Díaz, Juan. MD., Ph.D.

Médico residente de Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Universitario Central de Asturias.
Cuellar Martínez, Ana Belen. MD.

Médico adjunto de Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Central de Asturias
De la Iglesia Rivaya, Ana

Estudiante de medicina.
Del Busto, Cecilia. MD.

Médico adjunto de Servicio UVI Cardiológica, Hospital Universitario Central de Asturias CIBER Enfer-
medades Respiratorias. Instituto de Salud Carlos III.
Dorismé, Asnel. MD.

Médico adjunto de Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Don Benito Villanueva de
Badajoz.
Escalera Veizaga, Alain Eliott. MD.
Médico residente de Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Central de Asturias.
Fernández Saborido, Laura MD.

Médico adjunto de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital del Oriente de Asturias
“Francisco Grande Covián”
García del Pozo, Elena. MD, Ph.D.

Médico adjunto del Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Universitario Central de Asturias.
Gatón Rodriguez, Helena

Auxiliar de enfermería. Fundación Hospital de Jove, Gijon.
González Alarcón, José Ricardo. MD.

Médico residente de Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Central de Asturias.
Gutiérrez Villanueva, Marcos. MD.
12
Médico adjunto del Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Universitario Central de Asturias.
Gutierrez, Ángel Bernardo. MD, MSc.

Médico adjunto y coordinador de laboratorios de Hematologia -Interconsutor de Hemostasia -AGC, Hos-
pital Universitario Central de Asturias.
Iglesias Iglesias, Cristobal. MD.

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario Central de Asturias.
Jiménez Pérez, José María. MD.

Asturias.
León Rivera, Jenny Karina. MD.

Médico residente de Neurocirugía, Hospital Universitario Central de Asturias.
Matías Sanchez, Lucía

Enfermera del área quirúrgica, Hospital Vital Álvarez Buylla.
Matute Clavier, Graciela. MD.

Médico adjunto de Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Materno-Infantil “Ana Teresa de Jesus
Ponce”.
Murias Quintana, Eduardo. MD., Ph.D.

Asturias.
Piña Batista, Kelvin Manuel. MD., MSc., MHA, Ph.D.

Médico adjunto de Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Central de Asturias.
Rodriguez Vera, Jesus Antonio. MD.

Médico residente de Neurocirugía, Hospital Universitario Central de Asturias.
13
Silva Cano, Danny. MD.
Médico general. MIR opositor. Asturias
Suarez Gonzalez, Lidia

Auxiliar de enfermería
Vega Valdés, Pedro MD.

Asturias.
14
PRESENTACIÓN
Los aprendices de cirugía en cualquiera de sus divisiones precisan un conjunto de conocimientos

básicos de los aspectos teórico-prácticos que rigen el quehacer quirúrgico. Aunque muchas de estas habili-
dades son las mismas que usaban sus predecesores del siglo XX, los aprendices de hoy deben mantenerse al
tanto de las tecnologías que cambian y avanzan rápidamente.
El presente trabajo tiene como objetivo facilitar el aprendizaje más rápido requerido en un programa
quirúrgico moderno, con capítulos concisos sobre las principales técnicas y destrezas que deben dominarse
en los primeros años de entrenamiento. Está dirigido tanto a estudiantes de medicina, residentes de las dis-
tintas áreas quirúrgicas en sus primeros años de residencia, adjuntos jóvenes, al equipo de enfermería, y al
público en general interesado en conocer algunos de los principios básicos que rigen las habilidades técnicas
quirúrgicas, y su relación con el manejo del paciente en torno al perioperatorio.
El desarrollo del libro se ha estructurado en 17 capítulos. Cada autor ha presentado una gran canti-
dad de valiosa información, a partir de su experiencia, que resume el abordaje más oportuno aceptado al
momento de publicación del presente libro.
También es una colaboración entre los variados miembros del equipo quirúrgico y de enfermería de
varios centros de Asturias, y que pretende ser de utilidad para todos aquellos que estudian el arte y la ciencia
de la cirugía en todas partes, sin buscar ser manual de referencia exhaustivo, sino más bien una breve guía,
que se utilizará como herramienta de aprendizaje principalmente en quirófanos y en boxes de urgencias.
En definitiva, el presente material está diseñado para mejorar la capacitación práctica inicial, donde solo
la práctica continua acercará a la perfección.
Kelvin Manuel Piña Batista M.D., Ph.D.
15
CAPÍTULO 1.
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS HERIDAS
Y SUTURAS QUIRÚRGICAS
Jenny Karina león Rivera; Sayoa Álvarez de Eulate Beramendi;

Silva Cano, Danny; Kelvin Piña Batista
1.1. Introducción
En este capítulo realizaremos un breve recorrido a través de la historia, haciendo un recuento de los
logros y descubrimientos más importantes que hasta la fecha han permitido que el manejo de las heridas en
la actualidad se haga con una considerable menor tasa de complicaciones, si lo comparamos con las sucedi-
das en tiempos remotos.
El conocimiento adquirido a través de la historia nos ha permitido establecer una nueva perspectiva de
la medicina, puesto que cada aporte realizado a través de los siglos ha constituido un eslabón imprescindible
para lograr los privilegios en el campo de la medicina de los cuales hoy gozamos y, a su vez, nos ha hecho
posible colocar nuestra mira hacia nuevos objetivos y descubrimientos.
Este capítulo se ha organizado siguiendo una cronología con un breve resumen de los diversos descu-
brimientos y posteriores rectificaciones o mejorías que tuvieron en épocas posteriores. Cabe destacar que
se han considerado los hechos más relevantes, puesto que la historia acerca de este tema es extensa, por lo
cual se ha intentado hacer énfasis en aquellos hallazgos que consideramos han sido claves para cambiar el
curso de la historia del manejo de las heridas, y que aún siguen siendo la base del manejo que otorgamos
hoy en la actualidad.
17
1.2. Antiguas civilizaciones
1.2.1. Antiguo Egipto

En el Papiro de Edwin Smith, documento egipcio descubierto en 1862 y que se estima data de entre
los años 2600 y 2200 AC, ya se describe la aplicación de antisépticos rudimentarios como incienso y mirto,
los cuales eran mezclados con aceite y miel, y con ello se empapaban vendajes de algodón que eran coloca-
dos sobre las heridas 1. En este documento también se hace mención acerca del uso de sales de cobre para
colocar sobre las úlceras y también del uso de tiras cruzadas de lino para aproximar las heridas, con lo que
se describía entonces un rudimentario uso de suturas con el objetivo de acelerar en proceso de curación 2-3.
Otro de los más importantes documentos médicos descubiertos es el Papiro de Ebers, cuyo nombre
hace mención a George Ebers, quien lo descubrió en el año de 1873. Este documento se estima que data
de época de la dinastía XVIII de Egipto. En el mismo, aparte de hacerse mención de tratamientos médicos
hechos a base de plantas y animales, también señalan algunos procedimientos quirúrgicos, como el control
de la hemorragia de la herida mediante la cauterización directa del sitio del sangrado con fuego, con lo cual
se puede presumir que los egipcios fueron los primeros en sugerir el uso del cauterio 4.
1.2.2. La India
En el Suśruta Saṃhitā, un tratado de medicina de la India, el cual se atribuye que fue escrito por el
cirujano indio Suśruta (entre el 800 A. C. y el 600 D. C), se describió el uso de hilo de algodón, cáñamo,
crin de caballo u otros animales, así como fibras obtenidas de tendones, e incluso el uso de mandíbulas de
hormigas; todos ellos usados para aproximar las heridas, siendo estas últimas empleadas a modo de grapas
al cortar la cabeza del insecto después de que este mordiera ambos bordes de la herida hasta aproximarlos
(figura 1) 33.
Aunque se tiene conocimiento de que varias civilizaciones antiguas hacían uso de estos insectos como
dispositivos de sutura, el primer documento médico en el cual quedó evidenciado su uso es el Suśruta
Saṃhitā, y posteriormente en la literatura médica árabe medieval 33.
En este documento se resalta, además, la importancia de eliminar los cuerpos extraños antes de cerrar la
herida, quedando de esta forma claro que ya se tenía un conocimiento de los principios básicos para curar
una herida por primera intención, intentando evitar las complicaciones 5.
18
1.2.3. Época Greco-romana
Hipócrates (Ἱπποκράτης, 460 AC - 355
AC), médico griego, hacía referencia en su
tratado Corpus Hipocraticum, al uso de la aguja
de bronce para reparar las heridas de corte
limpio en la cara, sugiriendo que de cierta
manera se sabía que había algunas partes del
cuerpo, que, debido a su mayor irrigación,
tenían mejor evolución que en otros sitios
como las extremidades.
Se tiene conocimiento que los dispositivos
metálicos utilizados para aproximar las heridas
denominados fíbulas, fueron introducidos por
los griegos (figura 2). Antes de estos dispositi-
vos, se utilizaba un mecanismo similar alrede-
Figura 1.Las mandíbulas de hormiga usadas a modo de dor del siglo X A.C en África, el cual consistía
grapa en la Antigua India. (Ilustración realizada por el autor.) en introducir espinas vegetales o de origen
animal en toda la longitud de ambos bordes de
la herida y posteriormente estos puntos eran en-
trelazados por alguna fibra, logrando de esta forma aproximar los bordes de la misma 33.
Por otra parte, también se expone que en la época gre-
co-romana se tenía claro que un ambiente húmedo retra-
saba la curación y aumentaba el riesgo de complicaciones
de una herida, por lo cual se intentaba mantener seca la
misma. Así mismo, se menciona el uso de sustancias astrin-
gentes y de la irrigación de la herida con vino mezclado con
agua hirviendo antes de cerrarla. También se da a conocer
las empíricas medidas asépticas que se realizaban como el
lavado de manos, las uñas cortas y limpias antes de mani-
pular una herida 6,7.
Más tarde, el médico romano Aulo Cornelio Celso
(Aulus Cornelius Celsus, 25 D.C – 50 D.C), en su tratado
De Medicina, reitera la importancia de la limpieza de la
herida y la eliminación de todo cuerpo extraño antes de
suturar y propone que el cierre de la misma no sea tan Figura 2. Fíbulas utilizadas para el cierre de
apretado ni que los puntos la abarquen en toda su longi- heridas en la época romana. (Basado y adaptado
tud, con el objetivo de permitir la salida de los humores de J. Schiappa y R Van Hee, From Ants to
Staples: History and Ideas Concerning Suturing
Techniques, 2012).
19
que se pudieran coleccionar dentro de la misma. Además, describe por primera vez los cuatro signos de la
inflamación de la herida: rubor, tumor, calor y dolor. También en este tratado se hace referencia al control de
la hemorragia en primera instancia mediante el uso de apósitos, consistentes en pelusas secas y esponjas, la
irrigación con agua fría, mediante presión o empapando la herida con vinagre. Ante el fracaso de lo ante-
riormente, se procedía a realizar cauterización con cuerpos metálicos calentados en las brasas, o en última
instancia usar ligaduras que rodeasen el vaso sangrante 7.
Respecto de este último punto, citar que Pablo de Egina o Paulus Aegineta (624 D.C-690? D.C),
médico bizantino del siglo VII, en su enciclopedia médica Epitome, Hypomnema o Memorandum, de igual
forma describe detalladamente la ligadura de vasos que se usaba en los sangrados refractarios 9.
También debemos citar a Claudio
Galeno, mejor conocido como Galeno,
(129 D.C–201 D.C), luego de terminar
sus estudios médicos ejerció su profe-
sión en Roma. Recomendó, como Hi-
pócrates y Aurelio Cornelio Celso, la
eliminación de los cuerpos extraños de
la herida, su lavado con vino y la sutura
temprana. Sin embargo, dada su rele-
vancia en la historia de la medicina, se
puede inferir de otros escritos acerca de
Figura 3. Suturas para las heridas abdominales propuestas por su figura, representó en su momento,
Galeno: (I) Sutura continua. (II) Punto en ocho o doble capa. un gran obstáculo en el avance de la me-
(Basado y adaptado de J. Schiappa y R Van Hee, From Ants to dicina; en especial en lo que respecta al
Staples: History and Ideas Concerning Suturing Techniques, 2012). manejo de las heridas, al incentivar la co-
locación de pomadas y ungüentos en las
mismas con el propósito de inducir la formación de pus, creyendo, erróneamente, que la misma aceleraba
el proceso de curación; dada su entonces indiscutible autoridad en la época, se mantuvo este canon hasta
el siglo XIII 8,9.
Otra de las contribuciones realizadas por Galeno en el manejo de las heridas fue mediante el uso de
fibras realizadas con vísceras animales para reparar las heridas de tendones de los gladiadores alrededor del
año 150.
Es el primer autor que describe el catgut (derivado del vocablo “Kit” que hace referencia a las cuerdas de
violín fabricadas a partir de intestino de vaca, por lo cual se cree es posible que de aquí se derive la palabra
“Catgut”), cuya forma se mantuvo hasta el siglo XIX, a partir de donde se modificó químicamente para su
uso quirúrgico ; Galeno propuso además, el uso de puntos simples o de fíbulas, para las heridas periféricas y
el uso de puntos en ocho o doble capa en las heridas abdominales (Figura 3) 33.
20
1.2.4. Contribucion árabe
Albucasis (Abū ’l Qāsim Khalaf ibn ‘Abbās al-Zahrāwī, 936 D.C-1013 D.C); nacido en Córdoba
durante la época de la dominación árabe, escribió El método (Kitab al-Tasrif) y fue el responsable de la
difusión de la técnica de cauterización en Occidente; la misma que fue muy utilizada por lo médicos árabes
para tratar las heridas, puesto que se creía que aceleraba la curación y prevenía la infección de la herida 9.
También cabe destacar la contribución de Avicena (Abū ‘Ali al-Husayn ‘Abd Allah ibn ‘Ali ibn Sinā),
médico árabe nacido en el año 980 D.C. Describió en sus libros, El libro de la curación (Kitāb al-Shifā’)
y El canon de medicina (Al-qanun fi al-tibb), que se debe permitir la cicatrización por segunda intención
cuando la herida o úlcera sea tan grande que no permita su aproximación, además hace referencia a la utili-
zación de sustancias que ejercen efecto analgésico como la amapola, la mandrágora, cicuta e incluso el agua
fría, nieve o el hielo 9.
1.2.5. Edad media y el renacimiento

La Edad Media representó una época de estancamiento en el desarrollo de la medicina, especialmente de
los procedimientos quirúrgicos, puesto que, durante la misma, permaneció prohibido por parte del clero
la realización de todo acto médico que para su proceso incluyera el derramamiento de sangre, quedando el
manejo médico-quirúrgico reservado a los monasterios. Aunque sí hubo ciertas contribuciones europeas
a la práctica quirúrgica a través de la Scuola Salernitana , gracias a la influencia de Ruggero Salermo y
Rolando de Parma, que se anexaron al principio galénico del manejo supurativo de la cicatrización, em-
pleando manteca de cerdo como factor de supuración 10,11. Pero aún así, fue durante esta época que Teo-
dorico Borgognoni (1205-1296), obispo de Cervia, quien por primera vez refutó la teoría de Galeno, que
favorecía la supuración, y consideró que la misma retrasa la curación, además de complicar la herida, reco-
mendado por tanto realizar la limpieza de la herida con vino, eliminar los cuerpos extraños y suturar sin
aplicar ninguna pomada o ungüento 9, 12.
Durante el siglo XIII empieza a haber oposición a las prohibiciones eclesiásticas, destacándose, paradó-
jicamente, el sacerdote Lanfranchi da Milano (1250 –1306), médico y cirujano italiano nacido en Milán.
En su trabajo Cyrurgia Parva, escrito en 1295, describió el tratamiento de las úlceras y otras heridas, así
como también narró el procedimiento para realizar la sutura en U y la sutura de colchonero. Promovió,
asimismo, el uso de la cauterización para el control de hemorragia y explicó cuándo usar la ligadura, torsión
y compresión de los vasos, en función del grado de sangrado de la herida 9.
Durante la Edad Media se empezó a introducir nuevos materiales de sutura, como por ejemplo el hilo de
oro, utilizado especialmente en la cirugía de la hernia; posteriormente a partir de este punto se empezaron
a realizar una serie de innovaciones con los materiales de sutura (tabla N°1) 34,36,37.
Contemporáneamente, Henry de Mondeville (1260-1320), en su tratado Cirugía (Chirurgie de maître
Henri de Mondeville) escrito entre 1306 y 1320, advirtió sobre el abuso de los procedimientos de cauteriza-
ción, que hasta ese entonces se aplicaban en la mayoría de las heridas; propuso por tanto, el uso moderado
21
de la cauterización en las heridas para obtener un beneficio que no entorpezca su curación, recomendando
la limpieza de la herida con vino tan caliente como el paciente pueda tolerar, anticipando un rudimentario
uso de la antisepsia. Por otro lado, fue uno de los pioneros en el uso de técnicas de inducción de analgesia
basándose en Spongia Soporífera de Ugo y Teodorico Borgognoni 12,13,14.
Previamente al Renacimiento, desta-

can Guy de Chauliac (1300 – 1368) con
Cyrurgia Magna, quien innovó al sugerir
la escisión precoz de las heridas cancero-
sas; y también Pietro d’Argelata (d.1423),
con su trabajo Chirurgia, publicado en
Venecia en 1480, propuso la introducción
de tubos de drenaje en las heridas para fa-
cilitar la salida de las colecciones 9.
Durante el renacimiento, Paracelso
(Theophrastus Phillippus Aureolus Bom-
bastus von Hohenheim, 1493- 1541),
sugirió por primera vez que el proceso
irregular de la curación de una herida se
debe a factores externos y no por los
humores internos como se creía hasta ese
Figura 4. Ilustraciones realizadas por Ambroise Paré, en su trabajo Les entonces. Por tanto, fue partidario de
Oeuvres. A. Retrato de Ambroise Paré. B. Modelos de cauterios.C y D. mantener la herida limpia y aislada de fac-
Dispositivo de sutura que se adhería a la piel.(Reproducido de Paré A. Les tores externos que pudieran entorpecer y
Oeuvres. Paris: Buon; 1575).
complicar la curación de la misma.
Durante el siglo XVI, como buen alqui-
mista, introdujo el concepto y los métodos para extraer los principios activos de las prescripciones, pues
dedujo que no era el conjunto de componentes de una prescripción lo que producía el efecto beneficioso,
sino que este se debía a la acción de alguna sustancia contenida en alguno de esos componentes 9.
En el siglo XIV con la introducción de la pólvora y el arcabuz en las guerras, surgieron las heridas de
bala 9. De ellas, se creyó erróneamente que la pólvora causaba envenenamiento, por lo que se manejaban
vertiendo aceite hirviendo para ejercer un efecto antídoto y cauterizador. Esta práctica se mantuvo hasta
1574 durante el reinado de Carlos IX, y fue Heinrich Von Pfolsprundt, cirujano militar alemán, el que
promovió a partir de ese momento que la ligadura era la técnica adecuada para controlar el sangrado de las
heridas de guerra, especialmente durante las amputaciones 15.
A finales del s. XVI Leonardo Botallo (1519-1587), médico, cirujano y anatomista italiano, demostró
que la pólvora no causaba envenenamiento y que la evolución menos favorable que tenían las heridas de
bala se debía a la contaminación por cuerpos extraños, explicando, por tanto, que colocar aceite hirviendo
en estas heridas era una práctica inútil.
22
Esta experiencia fue acogida por el cirujano francés Ambroise Paré (1510-1590) en su trabajo Les
Oeuvres, la cual fue una guía para el manejo de las heridas, en dónde desaconsejaba el uso de aceite hir-
viendo, recomendando el uso de huevo y esencia de trementina en el sitio de la herida¸ además, en su obra
describe las agujas curvas y rectas, así como también otros instrumentos, como los cauterizadores, y dispo-
sitivos de sutura realizados con tela, los cuales eran pegados a la piel para posteriormente coser los bordes
del dispositivo en lugar de la piel (Figura 4) 16.
Finalmente, Wilhelm Fabry Von Hilden (1560-1624), cirujano y científico alemán, introdujo un
sistema clasificador de las heridas por quemadura y estudió los procesos de infección, atribuyéndose gracias
a sus estudios el empleo por primera vez del término inflamación 17.
1.2.6. Siglo XVIII y XIX

Sin duda alguna, fueron los siglos que más aportes contribuyeron al manejo de las heridas, puesto que
durante este periodo de tiempo se comenzaron a resolver tres de los mayores desafíos que limitaban el desa-
rrollo del manejo de las mismas: el dolor, la infección y la hemorragia.
Hasta antes del siglo XIX, se tenía asumido de una manera empírica que la limpieza era determinante
para la curación exitosa de las heridas, pero fue más tarde cuando se comenzó a indagar la explicación por la
cual una herida evolucionaba de una mejor manera cuando su entorno de manejo era limpio.
Uno de los primeros médicos en descubrir este hecho me-
diante un método científico fue Ignaz Semmelweis Felipe (1818
- 1865), médico húngaro de origen alemán, quien al trabajar en
una clínica ginecológica con dos salas, se percató que la fiebre
puerperal y otras complicaciones se desarrollaban más en una de
las salas, y es que en dicha sala las pacientes eran examinadas por
alumnos que venían directo de la clase de anatomía; mientras
que la sala con menor número de complicaciones era llevada por
estudiantes de enfermería con estrictas normas de higiene que
incluía el lavado de manos antes y después de inspeccionar a las
Figura 5. Retrato de Luis Pasteur. pacientes 18. A partir de esta observación se impuso normas de
higiene que incluía el lavado de manos, bajando de esta manera
considerablemente la tasa de complicaciones; y esta tasa descen-
dió aun más cuando se introdujo el uso de clorato de calcio para lavarse las manos 9, 19.
Para el año de 1683 con el descubrimiento del microscopio, se observaron las primeras bacterias por
parte de Anton Van Leeuwehhoek, y hasta ese entonces se consideraba que estos microorganismos que
aparecían en el tejido o los cultivos en descomposición provenían de un proceso de generación espontánea
(abiogénesis) 20, 21.
Unos 200 años más tarde de este descubrimiento, en el año de 1858, Louis Pasteur (1822 - 1895)
químico francés, estableció las bases de la “Teoría microbiana de la enfermedad”, otorgando el inicio de la
23
comprensión del proceso de la infección. Pasteur demostró que los procesos de fermentación y
descomposición orgánica se debían a la acción de organismos vivos provenientes del exterior y mas no de la
generación espontánea como hasta ese entonces se creía. Al demostrar que la fermentación era un fenóme-
no biológico, en el cual participaban microorganismos y que la misma no se llevaba a cabo si el líquido uti-
lizado era esterilizado, se logró introducir este conocimiento en el campo de la medicina para reforzar las
medidas de asepsia y antisepsia y posteriormente al desarrollo de los antibióticos9,22. El avance del descubri-
miento de Pasteur se desarrolló mas tarde gracias al médico rural alemán Robert Koch, quien, en 1881,
descubrió que se podía cultivar diferentes colonias de bacterias dependiendo del medio utilizado, permi-
tiendo de esta manera poder distinguir los distintos tipos de bacterias, las cuales fueron reinoculadas en
animales produciéndose el desarrollo de la misma patología que había dado origen a su aislamiento. De esta
forma, Koch pudo aislar el Bacillus anthracis, el vibrión colérico y el bacilo tuberculoso21.
Más tarde Joseph Lister (1827-1912), cirujano británico

(figura 5), también tomando como base los descubrimientos
de Pasteur, dedujo que los microorganismos responsables de
la infección no solamente se encontraban en el aire, sino en
cualquier objeto que estaba en contacto con la herida tales
como instrumentos, suturas, vendas e inclusive las manos del
cirujano; de esta forma se dedicó al estudio y prevención de la
infección en el quirófano23. Sabía que, aunque Pasteur había
descubierto que el calor a punto de ebullición destruía
algunos microorganismos, este calor no podía ser aplicado en
Figura 6. Retrato de Joseph Lister (Basado una herida, por tanto, se dedicó a buscar sustancias químicas
en la escultura de Sir Thomas Brock: Joseph
capaces de producir similar efecto, descubriendo entonces el
Lister, Baron Lister. National Portrait Gallery,
ácido carbólico, con el cual recomendó lavarse las manos antes
London, 1927).
y después de cada operación.
Así mismo, se impregnó con dicho químico todo el ma-
terial que se iba a utilizar en la cirugía; y, además, como medida adicional pidió a los médicos de su equipo
cambiarse de vestido después de cada cirugía. Con estas medidas logró reducir la tasa de infecciones. Sus
resultados fueron publicados en el British Medical Journal en 1870, naciendo a partir de ese momento la
práctica de la antisepsia 9, 23.
Durante la primera mitad del siglo XIX, el avance del manejo de las heridas también se veía limitado
por la presencia del dolor que imposibilitaba manipular la misma; y debido a esa necesidad, se incursionó
en el descubrimiento de los anestésicos, hasta que Horace Wells, un joven dentistas de Boston, observó que
el óxido nítrico utilizado en los circos con fines cómicos, fue capaz de abolir el dolor en un individuo que
lo había inhalado y posteriormente se hirió la pierna durante un espectáculo; con lo que intentó aplicar su
uso con fines médicos24,25.
Más tarde Thomas G. Morton, en 1846, demostró la mayor eficacia del dietiléter con respecto al óxido
nitroso, para persuadir el dolor durante la extirpación de un tumor en el cuello de un paciente 26. Posterior-
24
mente, la naciente analgesia fue perfeccionada por James Simpson al descubrir el cloroformo, sustancia que
reemplazó al dietieléter por su mayor eficacia27. A la par surgió el interés por encontrar sustancias con efecto
analgésico que no produjeran pérdida de conciencia. Fue así que Samuel Percy, en el año de 1856, señaló
el uso de las hojas de coca con tal fin, aunque se tiene conocimiento que su uso se realizaba desde la época
colombina en algunas zonas andinas de lo que hoy es Perú28, 29.
1.2.7. Siglo XX
Treinta años más tarde del inicio de la teoría del uso de la hoja de coca como analgésico, Sigmund Freud
y Carl Koller dieron a conocer y promovieron su uso como analgésico local, pero no fue hasta 1905 que se
describió la primera sustancia anestésica local no adictiva: la procaína. Posteriormente en 1944 apareció la
lidocaína; luego en 1957 Ekenstam desarrolló la mepivacaína; y en 1963 apareció la bupivacaína, para que
en 1966 surjan la lovobupivacaína y ropivacaína. Siendo algunos de estos aun utilizados en la actualidad
como anestésicos locales 9, 30.
Con los descubrimientos que relacionaban los microrganismos con la infección, surgió la teoría de
que existen sustancias producidas por ciertos microorganismos que son capaces de inhibir o destruir a
otros microorganismos, de esta forma, Paul Vuillemin, de la Universidad de Nancy, en 1889 describió este
fenómeno con el término de “influencias antibióticas” 21,31. Más tarde fue Selman Waksman, microbiólogo
estadounidense quien descubrió la estreptomicina, y propuso para el año 1941 la utilización del término
“antibiótico” para referirse al grupo de sustancias con propiedades antibacterianas 21
Fue así que durante las primeras décadas del siglo XX, a pesar de que se descubrieron varias sustancias
con efecto antibiótico, las mismas fueron discontinuadas porque los efectos secundarios superaban sus
beneficios antibióticos. Alrededor de 1928, Alexander Fleming, científico escocés, dio un giro a la historia
de la medicina al descubrir casualmente que las placas de Petri en las que se cultivaba Staphylococcus aureus,
tenían algunas zonas transparentes carentes de crecimiento bacteriano y coincidía ser que las mismas
estaban cerca de un hongo (Penicillium notatum), descubriéndose para entonces el primer antibiótico sin
efecto tóxico que fue denominado Penicilina21,31. Su hallazgo fue publicado en el British Journal of Expe-
rimental Pathology en 1929 32. A partir de ese momento se avivó el deseo y necesidad por descubrir más
sustancias con el mismo o similar efecto (tabla 2) 21.
Entre otros descubrimientos que contribuyeron al manejo de las heridas durante el comienzo del siglo
XX podemos citar el desarrollo de apósitos absorbentes a base de algodón y las gasas impregnadas con pa-
rafina que tenían como ventaja con respecto a las anteriores la de no adherirse a la herida. En 1945, Bloom,
describe por primera vez el uso del celofán en la cura de las heridas por quemadura; más tarde en el año de
1962 George Winter introduce el uso del esparadrapo, el cual permitía mantener un grado de humedad y
temperatura en la herida que promovía la curación sin entorpecer la misma, que consistía en un film relati-
vamente impermeable de polietileno.
25
Durante los años setenta, se empezó a comercializar la primera película de poliuretano permeable al
vapor de agua. A partir de este punto se facilitó el desarrollo de apósitos hidrocoloides, hidrocelulares,
espumas hidrofílicas, hidrogeles, alginatos. Estas nuevas y mejoradas generaciones de apósitos, realizadas
con materiales que facilitan combinar la adhesividad y la absorción, han permitido la adaptación del uso
de los mismos al tipo de herida, para optimizar y personalizar su uso, con el fin de obtener los mejores re-
sultados posibles 35.
Algunas de las denominadas “nuevas tecnologías” para la aproximación de tejidos ya estaban presentes
en épocas anteriores, como los dispositivos de compresión de tejidos que se introdujeron en 1826, las colas
biológicas del 1960, la “soldadura” láser en 1985 y los factores de crecimiento en 1990. Los pegamentos
biológicos incluyen selladores de fibrina y cianoacrilatos. En la actualidad, existe un amplio número de
nuevos materiales que ofrecen nuevas ventajas sobre los ya conocidos, y otros que aun están pendientes de
demostrar su eficacia y seguridad, previo a su utilización más amplia en la práctica clínica 33.
Tabla 1: Hitos en la historia de las suturas 34, 36,37.
EVENTO AÑO
Susruta utilizó tiras de algodón, trenzas de pelo de caballo, 350 a. C.
tendones y nervios
Ligadura de vasos sanguíneos por Celso de Grecia. 50 d. C.
Galeno describe el catgut. 200 d. C
Ambroise Paré liga los vasos sanguíneos de las amputacio- 1500 d. C
nes de extremidades.
Josep Lister carboliza suturas de catgut haciéndolas 1867
crómicas.
Introducción de la seda, la primera sutura no absorbible 1900
de origen natural.
Se utiliza por primera vez el alambre como material de 1930-1940
sutura.
Introducción de los primeros adhesivos de cianocrilato, 1949
para el cierre de heridas.
Desarrollo e introducción de los primeros materiales no 1935-1980
reabsorbibles de sutura sintéticos: poliamidas (Nylon,
Ethilon, Dermalon); poliésteres (Ethibond, Ethiflex, Mer-
silene, Dacron); polipropilenos (Prolene, Surgilene) y po-
libutester (Novafil), por este orden
Introducción del ácido poliglicólico (Dexon); la primera 1970
sutura reabsorbible de origen sintético.
26
Introducción de las grapas para la sutura de heridas. 1980
Tabla 2: Cronología del descubrimiento de los antibióticos 21.
AÑO/EVENTO
1929 Descubrimiento de la penicilina
1932 Descubrimiento del prontosil. Identificación de las sulfonamidas
1939 Descubrimiento de la gramicidina
1942 Introducción de la penicilina
1943 Descubrimiento de la estreptomicina (aminoglucósidos)
1943 Descubrimiento de la bacitracina
1945 Descubrimiento de las cefalosporinas
1947 Descubrimiento del cloranfenicol
1948 Descubrimiento de la clortetraciclina
1952 Descubrimiento de la eritromicina
1956 Descubrimiento de la vancomicina
1957 Descubrimiento de la rifampicina
1959 Introducción de los nitromimidazoles
1960 Síntesis e introducción de la meticilina
1961 Introducción de la ampicilina
1962 Introducción del ácido nalidíxico
1963 Descubrimiento de la gentamicina
1964 Introducción de las cefalosporinas
1970 Introducción de la trimetoprima
1972 Introducción de la minociclina
1980 Introducción de la norfloxacina (fluoroquinolonas)
1993 Azitromicina y claritromicina
2000 Introducción del linezolid (oxazolidinonas)
2003 Introducción de la daptomicina (lipopéptidos)
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29
CAPÍTULO 2.
ÉTICA EN CIRUGÍA
Kelvin Manuel Piña Batista; Kenia Yoelvi Álvarez Reyes;

Alain Eliott Escalera Veizaga; Jenny Karina León Rivera
2.1. Introducción
La palabra ética se deriva de la palabra griega ethos que significa “carácter”. La ética es la rama de la
filosofía que define lo que es bueno para el individuo y para la sociedad y establece la naturaleza de las obli-
gaciones o deberes que las personas se deben a sí mismas y a los demás.
El concepto de ética quirúrgica, ha diferencia de la ética médica, es relativamente reciente, puesto que
se creía que la cirugía era un simple gesto quirúrgico, desprovisto de consideraciones morales en la relación
médico paciente. Debido a que los cirujanos somos más consciente de las implicaciones de daño tisular
inicial al que se somete a los pacientes para un posterior restablecimiento de su salud, de la importancia de
la valoración perioperatoria, a las mejores redefiniciones de la filosofía moral, la robótica, el trasplante, y la
clonación, entre otros, la ética quirúrgica ha ido tomando un repunte vertiginoso entre los investigadores y
los equipos quirúrgicos. Al consultar en el repositorio de la NCBI, de PubMed.gov nos encontramos con
más de 23,419 resultados.
El cirujano Miles Little14, describió cinco características de la relación entre el cirujano y el paciente
que hacen que la ética quirúrgica se distinga de la ética médica general: la posibilidad del cirujano para
solucionar problemas estructurales a los pacientes; la proximidad íntima de los cirujanos y sus pacientes,
especialmente en la sala de operaciones; la angustia de los pacientes en torno a la cirugía; las secuelas poten-
31
ciales, tanto físicas como emocionales, y el anhelo de los paciente de contar con su cirujano en el proceso
de curación.
No necesariamente, pero para lograr el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, se precisa de estudio
y ejercicio, y la atención considerada perioperatoria van forjando un carácter personal de seriedad, respeto,
responsabilidad y resiliencias especiales, entre otros, que nos sitúan con cualidades morales aceptadas por
nuestros pacientes. Como bien refiere Ferreres12 al respecto de las consideraciones quirúrgicas, los cirujanos
somos médicos particularmente especiales que, aprovechando el consentimiento del paciente, dañamos
antes de curar, nuestra toma de decisiones se realiza generalmente en circunstancias de incertidumbre, y
está sujeta a errores, riesgos, accidentes, complicaciones y secuelas. Para Dunphy13 «los cirujanos tenemos
una responsabilidad colectiva en la búsqueda del beneficio de nuestros pacientes, la autonomía de cada
cirujano individual es condicional, pero factible en la medida que la sociedad acuerde que los cirujanos ac-
tuarán en beneficio de la humanidad, y los cirujanos deben contar con algún tipo de autoridad profesional
que asegure el cumplimiento de ciertos y determinados estándares de profesionalismo».
2.2. Historia
Autores recientes consideran la ética quirúrgica como una rama de la bioética o de la clínica médica.
Aunque comparten raíces históricas comunes y enfoques estructurados para las cuestiones éticas, creemos
que la ética quirúrgica se puede distinguir de estos otros campos debido a sus características y objetivos
únicos. La historia de la ética quirúrgica es tan antigua como la cirugía misma, que se remonta a la antigua
Mesopotamia y Egipto20-21.
El siglo XVIII representó un hito crítico en la evolución de la cirugía en la medicina occidental. Los bar-
beros y los cirujanos habían sido excluidos del Royal College of Phicians of London desde su fundación en
1518. En 1745, se estableció la Compañía de Cirujanos, cuando los cirujanos se separaron de los médicos,
por un lado, y los barberos, por el otro17. El campo de la cirugía creció rápidamente en el siglo XVIII y se
hizo más aceptado dentro de la medicina, creando la necesidad de principios éticos para guiar a los cirujanos
en su ámbito único de medicina: la cirugía y el quirófano21.
Se le debe al médico escocés Gregory el surgimiento de la cirugía como profesión a fines del siglo XVIII12:
‘‘Lo que es particularmente necesario para hacer un buen operador, es una mente resuelta, serena, un buen
ojo y una mano firme. Estos talentos pueden unirse con los de un médico capacitado; pero también pueden
estar separados de ellos18. A pesar de reconocer estas distinciones, Gregory nunca definió explícitamente
una ética de la cirugía; en cambio, al incluir a los cirujanos como médicos19. Fue también quien brindo ́ los
cimientos de la Ética Médica como se la conoce actualmente21.
32
2.3. Los cuatro principios de ética médica
Durante la década de 1970, los filósofos estadounidenses Tom Beauchamp y James Childress presenta-
ron los muy influyentes “Cuatro principios” de la ética médica, siendo a día hoy la escuela de pensamiento
más aceptada en general en la ética médica. Los principios no están ordenados jerárquicamente ni son
invariablemente vinculantes. Son “prima facie”, lo que significa que son vinculantes a menos que entren
en conflicto con otro principio. Cuando esto ocurre, el individuo debe equilibrar las obligaciones morales
en competencia entre sí y, mediante un buen juicio, determinar cuál es el más moralmente convincente1,2.
A continuación los exponemos.
1) Respeto a la autonomía (voluntas aegroti suprema lex): significa respetar las capacidades de toma
de decisiones de las personas autónomas; dejando tomar a las personas decisiones informadas y razonadas.
Los pacientes tienen derecho a controlar y decidir a lo que se les someterá. Este principio es la base para la
práctica del “consentimiento informado” en la relación médico-paciente con respecto a la atención médica.
Estamos convencidos de la importancia del respecto al derecho del paciente a conocer a que se le someterá,
sabiendo que la relación paciente-cirujano es única, que les une de por vida, ya que las decisiones quirúr-
gicas tendrán un resultado no garantizado habitualmente permanente. Es por ello que, en el desarrollo
teórico y práctico de los cirujanos, de manera casi instintiva, se van apreciando virtudes que priorizan los
mejores intereses de los pacientes.
A pesar de la consideración previa, el concepto de consentimiento informado para procedimientos qui-

rúrgicos no es universalmente entendido o apreciado por todos los cirujanos. En este mundo cada vez más
rápido, quizá porque se toma como una formalidad burocrática, a veces se puede caer en el error de no
informar adecuadamente al paciente sobre el tratamiento en sí ni sobre las opciones terapéuticas, ¿con la
excusa del desconocimiento del paciente en conceptos de técnica quirúrgica y morfo-funcional?, o, por el
contrario, ¿por el desconocimiento de las implicaciones legales de una mala praxis?
Hace más de dos décadas, Walker y Blechner señalaron que “el respeto a la autonomía del paciente se
puede definir como el principio legal y ético central que subyace a todas las interacciones humanas en la
atención médica. Todo ser humano adulto de mente sana tiene derecho a determinar qué se debe hacer con
su propio cuerpo y tiene el derecho y la responsabilidad de tomar decisiones sanitarias”7.
El artículo 2, de la Ley 41/2002, en el apartado de principios básicos, señala que10:
1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad

orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la infor-
mación y la documentación clínica.
2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento
de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una
información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
33
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecua-
da, entre las opciones clínicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en
la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de
manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios
por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta pres-
tación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al
respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a
guardar la reserva debida.
Para Berj y colaboradores, los beneficios de obtener el consentimiento informado, se pueden resumir en7:
• Protección del derecho de autodeterminación del paciente.
• Involucrar al paciente en su atención sanitaria.
• Mejora de la relación médico-paciente.
• Alentar a los médicos a revisar minuciosamente las opciones terapéuticas del paciente.
• Reducir el descontento y los litigios cuando hay complicaciones.
Como referimos previamente, a Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía

del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define el consen-
timiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en
pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación
que afecta a su salud”.
De cara a la entrega, explicación y previa firma del consentimiento informado, se debe considerar que la
autorización debe ser voluntaria, siendo el paciente consciente y competente para su firma. En el contexto
del consentimiento informado, la competencia o la capacidad significa que el paciente tiene la capacidad
mental de comprender los problemas y tomar decisiones sobre aceptar o rechazar los tratamientos médicos
que se ofrecen7-9.
• La competencia siempre se presume a menos que existan razones clínicas (por ejemplo, enfermedades
mentales graves) o judiciales (por ejemplo, una determinación de incompetencia en una audiencia de
competencia) para dudar de la competencia. Si un tribunal considera que un paciente es incompeten-
te, el deber del consentimiento informado se extiende al poder del paciente.
• En casos de capacidad temporalmente disminuida, un médico está obligado a reevaluar la capacidad
de consentimiento a lo largo del tiempo.
34
Para cumplir con los requisitos para una toma de decisiones efectiva e informada, un médico debe
revelar hechos materiales, así como divulgaciones adicionales que considere oportunas.
2.4. Marco esencial que debe contener un

consentimiento informado
Apoyados en Spence, y ampliado por la Ley española 41/2002, los hechos materiales se definen como
aquellos que son relevantes para la toma de decisiones y deben estar contenidos en el consentimiento infor-
mado9,11: diagnóstico, intervención planteada, opciones terapéuticas alternativas (quirúrgicas o médicas)
junto con sus riesgos y beneficios, riesgos (personalizados y típicos) y beneficios del tratamiento, los riesgos
de rechazar el tratamiento, así como las contradicciones (donde se refiere que ante situaciones patológicas
adversas, se toma otra decisión quirúrgica).
En la descripción de los hechos materiales del consentimiento informado deben abarcarse las compli-
caciones menores (como las infecciones del sitio quirúrgico y las más relevantes (discapacidad o muerte).
Por otro lado, el cirujano debe referir en su explicación del consentimiento que en el procedimiento
participarán residentes, estudiantes, entre otros, si cabe. Es particularmente importante que los pacientes
sepan si los residentes o estudiantes realizarán segmentos de un procedimiento.
En todo el proceso se respetará con el máximo rigor todos los aspectos relacionados con la confidencia-
lidad, de acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679 del parlamento europeo y del Consejo de 27 de abril
del 2016 de Protección de Datos.
2.4.1. Límites legales del consentimiento informado

El artículo 9, de la Ley 41/2002, en los Límites del consentimiento informado y con-sentimiento por
representación, señala que:
1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio pa-
ciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste
expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documen-
talmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del
paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley.
En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la
Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre
que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
35
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible
conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las
personas vinculadas de hecho a él.
3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asisten-
cia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de represen-
tante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el

alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después
de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos.
Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumpli-
dos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo,
según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma
de la decisión correspondiente.
En cuanto a lo referente a menores, existen serios inconvenientes, como explica brillantemente Benigno
Acea11, al referir que cuando surjan discrepancias entre la voluntad del menor y sus padres, tutores o re-
presentante legal, ya que en caso de que el menor reúna condiciones de madurez prevalecerá la voluntad
del menor, pero en aquellas circunstancias en las que haya dudas acerca de dicha madurez se precisará la
consulta al juez. Sólo en los casos de urgencia vital será el propio cirujano quien, amparado en el estado
de necesidad, decidirá sobre la mejor alternativa terapéutica para el beneficio del menor. Otro punto de
controversia puede ser hallado cuando la voluntad del tutor o representante no va en beneficio de la salud
del menor, como la que ocurre en caso de transfusión hemática en niños hijos de padres testigos de Jehová,
ante lo cual el cirujano notificará al juez correspondiente, salvo que se trate de una situación urgente, donde
se deberá proceder a la mejor opción terapéutica en beneficio del menor, el cirujano estando amparado en
el estado de necesidad.
2) Beneficencia (salus aegroti suprema lex):
Como profesionales de la cirugía estamos obligados a actuar en el mejor interés del paciente. Para logar
dicho objetivo, se debe tener competencia quirúrgica, desarrollo profesional continuo, investigación e in-
novación en cirugía, conducta responsable, el reconocer los límites de la competencia profesional, no sobre-
estimar las habilidades técnicas, y poseer la virtud de la humildad, ampliamente definida como la conciencia
de las fortalezas y, especialmente, las debilidades de uno, entre otros.
36
Para Adedeji y colaboradores16, el reconocimiento en el cirujano de la humildad y la sabiduría son ele-
mentos esenciales que enriquecen las virtudes. A diferencia de los principios que se centran en la acción, las
virtudes se refieren al carácter moral de un agente. La acción moral requiere tanto la posesión de virtudes
como el conocimiento de los principios morales porque para cumplir con los deberes requeridos por los
principios, un cirujano debe ejercer discernimiento, integridad, benevolencia, confiabilidad, conciencia y
otras virtudes.
Uno de los ejemplos más conocidos de dilema ético en la práctica quirúrgica es la necesidad de una
transfusión de sangre en los testigos de Jehová. En este caso, existe un conflicto entre los principios de be-
neficencia y el respeto a la autonomía. Los testigos de Jehová aceptan todas las intervenciones médicas, pero
rechazan la sangre y las transfusiones de productos sanguíneos.
Esta negativa merece el respeto del cirujano, ya que sus creencias religiosas pueden ser tan sinceras como
las creencias de cualquier otra de las tradiciones religiosas de este mundo. Aunque persiste la controversia,
hoy en día existe una tendencia creciente a favorecer el respeto de la autonomía del paciente sobre la bene-
ficencia en tales casos.
3) No maleficencia (primum non nocere)
“Primero, no hacer daño” es la base de la ética médica. Este principio se refiere a la obligación moral de
no causar daño a los pacientes.
Si tomamos en cuenta el primer inciso de Ferreres, quien refirió que el cirujano daña antes de curar,
vemos desafíado este principio. De hecho, todos los intentos de beneficiar a los pacientes, ya sea a través
de palabras, medicamentos o procedimientos, conllevan riesgos de daño. Por lo tanto, la no maleficencia se
describe mejor como la obligación de evitar causar un daño importante a los pacientes, obrando siempre
para su beneficio.
Reconocer los límites de la competencia profesional, la investigación y la auditoría, la divulgación y
la discusión de las complicaciones quirúrgicas, incluidos los errores médicos y las buenas habilidades de
comunicación, son algunos de los problemas éticos en el contexto de la no maleficencia15. Los cirujanos a
veces curamos las enfermedades, pero aliviar el dolor debería ser una prioridad siempre. No quitar el dolor,
pudiendo hacerlo, es dañar.
4) Justicia (equidad e igualdad):
El principio formal de justicia requiere que los iguales sean tratados por igual. El compromiso con
una decisión justa lleva a la obligación de tratar de manera justa a quienes son iguales de acuerdo con los
criterios quirúrgicos seleccionados, evitándose dar un tratamiento desigual a los pacientes, a menos que
se demuestre que él o ella difieren significativamente de los demás de una manera que sea relevante para el
tratamiento en cuestión.
37
El conseguir una proporcionalidad justa es más difícil cuando las limitaciones, como la escasez de re-
cursos, obligan a deliberar entre los más conveniente para determinados en función de su enfermedad. Para
Özçiftçi y colaboradores15, la justicia, en fin, es la obligación moral de actuar sobre la base de una adjudica-
ción justa entre reclamos. Las decisiones éticas deben ser consistentes con la teoría ética a menos que existan
circunstancias atenuantes que puedan justificarse en el caso. La asignación de recursos escasos, cuestiones
legales y el respeto de los derechos humanos son algunas de las cuestiones éticas en el contexto de la justicia.
La medicina se basa en un deber fiduciario moralmente exigente del médico para proteger y promover
los intereses de sus pacientes3. Los problemas médicos también son siempre problemas existenciales porque
el sufrimiento, la ansiedad, la vida, la muerte y la cura implican el núcleo de la existencia humana4. Los
pacientes también pueden provocar emociones de ira y frustración, miedo y desesperación en los médicos5.
Mientras cumplen sus requisitos profesionales de manera adecuada, los cirujanos deben mantener una
buena comunicación con sus pacientes.
La vida de los pacientes es muy vulnerable y someterse a una cirugía tiene riesgos y beneficios, y las
consecuencias de la cirugía a menudo son imposibles de predecir. Los cirujanos viven y trabajan con la
incertidumbre inherente del curso de la enfermedad, las posibilidades de supervivencia de los pacientes,
el riesgo de complicaciones graves y fatales, y la posibilidad de disminuir la calidad de vida de los pacientes
después de una cirugía mayor. Los cirujanos son desafiados personalmente por las realidades existenciales
de la vida humana en la práctica. Las situaciones éticamente difíciles se experimentan como inherentes a la
práctica de la cirugía, y los cirujanos tienen que vivir con ellas de una manera que se confirme tanto social
como personalmente. Vivir con los desafíos éticos de la cirugía hizo que los cirujanos se sintieran seguros y
vulnerables en su rol profesional6.
Referencias
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39
CAPÍTULO 3.
RESPUESTA SISTÉMICA
A LA LESIÓN QUIRÚRGICA
Kelvin Piña Batista; Kenia Yoelvi Álvarez Reyes;

Lucía Matías Sanchez; Lidia Suarez Gonzalez;
Helena Gatón Rodriguez; José Ricardo Gonzalez Alarcón
3.1. Introducción
La respuesta sistémica a la cirugía se refiere a una serie de cambios fisiológicos interrelacionados que
ocurren en respuesta a la agresión tisular quirúrgica. Es referida como una combinación de respuestas
inmunes, endocrinas, metabólicas y hemodinámicas, en gran parte superpuestas.
Cuthbertson, en 1932, identificó la respuesta como un proceso de ‘reflujo’ y ‘flujo’ claramente bifásico.
3.2. La respuesta metabólica a la lesión

Para aumentar las posibilidades de sobrevivir a la lesión, todos los animales tienen un conjunto complejo
de mecanismos que actúan local y sistémicamente para restaurar el cuerpo a su condición previa a la lesión. Si
bien estos mecanismos son vitales para la supervivencia en la naturaleza, en el contexto de la lesión quirúrgica
pueden ser perjudiciales. Al minimizar y manipular la respuesta metabólica a la lesión, la mortalidad quirúr-
41
gica, la morbilidad y los tiempos de recuperación pueden mejorar considerablemente. Por lo tanto, una com-
prensión de la respuesta metabólica a la lesión es fundamental para la práctica quirúrgica moderna.
La reducción de la respuesta metabólica (o de estrés) a la cirugía ha mejorado los resultados clínicos en
pacientesquirúrgicos.
3.2.1. Características de la respuesta metabólica a

la lesión1-2, 5-9
El paciente muestra un aumento de las necesidades energéticas totales, manifestadas en una fase de
reflujo corto y otra de flujo largo tras la lesión4.
El reflujo corto es un periodo de shock traumático con una reducción de la actividad enzimática y el
consumo de oxígeno que dura de minutos a pocas horas. Si el paciente tolera esta fase, se continúa con
la fase de flujo, o flujo largo, que tiene un catabolismo inicial que dura aproximadamente una semana, y
que se caracteriza por una alta tasa metabólica, descomposición de proteínas y grasas, una pérdida neta de
nitrógeno corporal (balance negativo de nitrógeno) y pérdida de peso. Terminada este primer periodo
de flujo largo, sucede un segundo periodo de fase de flujo anabólico durante la cual las reservas de
proteínas y grasas se restauran y se produce un aumento de peso (balance positivo de nitrógeno).
El período catabólico de la fase de flujo es crítico en el manejo del paciente operado, ya que cuanto más
corto es, más temprano es la recuperación.
La cirugía conduce a cambios complejos en los mecanismos endocrinológicos, que mantienen el equi-
librio de fluidos y sustratos del metabolismo, con cambios en las concentraciones circulatoria de varias
hormonas después de una lesión (tabla 1). Esto ocurre ya sea como resultado de estimulación directa de la
glándula o debido a cambios en los mecanismos de retroalimentación.
Tabla 1. Cambios hormonales en respuesta a la cirugía

Hipofisario Gl. Suprarrenal Pancreático Otros
↑↑ Su GH Adrenalina Glucagon Angiotensina

secreción ACTH Cortisol Renina
Prolactina Aldosterona
ADH
Sin cambios TSH
LH
FSH
↓↓ Su Insulina Testosterona
secreción Estrógeno
Hormonas tiroideas
42
En resumen, los efectos metabólicos de las respuestas endocrinológicas son:
Catabolismo y movilización de sustrato: en el período postoperatorio inmediato, puede observarse

un período inicial de baja actividad metabólica. Sin embargo, después de esto, la respuesta postoperatoria
es el desarrollo de un estado hipermetabólico y catabólico. La movilización y producción de sustrato de
glucosa se produce a partir de las reservas de glucógeno en el hígado y de la proteólisis y la lipólisis de las
reservas de grasa y músculo esquelético, respectivamente.
La insulina es la hormona anabólica primaria que promueve la absorción de glucosa en el músculo y
el tejido adiposo, mientras que suprime la producción de glucosa (glucogenólisis y gluconeogénesis) por el
hígado. Las hormonas contrarreguladoras, que incluyen epinefrina, glucagón, cortisol y hormona del creci-
miento, ejercen los efectos opuestos, lo que resulta en resistencia a la acción de la insulina y un aumento en
la concentración de glucosa en la sangre al (1) estimular la glucogenólisis y la gluconeogénesis en el hígado,
(2) aumentar lipólisis y cetogénesis, y (3) inhibición de la captación y utilización de glucosa en músculo y
grasa. El glucagón, secretado por las células alfa en los islotes pancreáticos, suprime la secreción de insulina
al tiempo que estimula la glucogenólisis hepática, la gluconeogénesis y la cetogénesis. La epinefrina, que
actúa a través de receptores adrenérgicos β 2 y α 2, estimula la producción de glucagón, aumenta la gluco-
genólisis y la gluconeogénesis, estimula la lipólisis, disminuye la secreción de insulina y disminuye la utiliza-
ción de glucosa en los tejidos sensibles a la insulina. El cortisol estimula la gluconeogénesis, la proteólisis y
la lipólisis y disminuye la utilización de glucosa.
Hiperglucemia y resistencia a la insulina: en respuesta a los niveles supra-normales de cortisol, glu-

cagón y GH, hay un mayor catabolismo para proporcionar sustrato para la gluconeogénesis regulada por
cortisol en el hígado. La glucogenólisis conduce a niveles elevados de glucosa en sangre. La GH también
induce una resistencia a la insulina que agrava aún más el efecto hiperglucémico. Esto no solo afecta la
cicatrización de heridas, sino que también tiene un impacto en la homoeostasis y recuperación de fluidos.
Retención de sal y agua: la retención de líquidos, la producción reducida de orina y la acumulación

de líquido extracelular se observan comúnmente después de la cirugía. Esto se debe a la regulación al alza del
eje renina-angiotensina-aldosterona en combinación con el aumento de la liberación de ADH.
3.3. La respuesta inflamatoria aguda

Las células inflamatorias y las citocinas son los principales mediadores de la respuesta inflamatoria
aguda. El daño tisular resulta en la activación local de células como los macrófagos que liberan una gran
variedad de citocinas (figura 1). Algunos de estas, como la interleucina 8 (IL-8), atrae grandes cantidades
de macrófagos circulantes y neutrófilos en el sitio de la lesión. Otros, como la necrosis tumoral factor alfa
(TNF-α), IL-1 e IL-6, activan estas inflamatorias células, lo que les permite eliminar el tejido muerto y
matar las bacterias. A pesar de que estas citocinas se producen y actúan localmente (acción paracrina), su
43
liberación a la circulación inicia algunas de las características sistémicas de la respuesta metabólica, como la
fiebre (IL-1) y la respuesta proteica de fase aguda (IL-6 -acción endocrina-).
Figura 1. Respuesta de la fase aguda a la lesión tisular1.
Otras sustancias pro-inflamatorias (prostaglandinas, cininas, complementos, proteasas y radicales

libres), sustancias antiinflamatorias como antioxidantes (p. ej., glutatión y vitaminas A y C), inhibidores de
la proteasa (α2-macroglobulina) e IL-10, también son liberados (abla 2). También se liberan otras proteínas
de fase aguda como la procalcitonina y la proteína C reactiva. El estado clínico del paciente depende de
cuán localizada permanece la inflamación, así como del equilibrio entre estos procesos pro y antiinflamato-
rios. Si se producen complicaciones postoperatorias o una infección prolongada, la respuesta pro-inflama-
toria puede provocar insuficiencia orgánica múltiple en algunos pacientes.
Las citocinas proinflamatorias pueden estimular aún más la secreción de hormonas contrarreguladoras
y alterar la señalización del receptor de insulina. Estos cambios aumentan el catabolismo, como lo demues-
tra el aumento de la producción de glucosa hepática y la descomposición de proteínas y grasas. En el pa-
ciente con diabetes con deficiencia de insulina absoluta o relativa, el catabolismo resultante de la agresión
quirúrgica puede conducir a una hiperglucemia marcada e incluso a una cetoacidosis diabética.
44
Tabla 2. Citoquinas principales relacionadas con la fase inflamatoria aguda. IL: interleuquina; TNF:
factor de necrosis tisular.
Citoquina Función más importante

TNF- α Proinflamatoria. Libera leucocitos de la médula ósea. Activación de leucocitos y
de células endoteliales.
IL-1 Fiebre. Activación de mácrófagos y células T
IL-6 Crecimiento y diferenciación de leucocitos.
IL-8 Quimiotáctico de neutrófilos y células T.
IL-10 Inhibidor de la función inmunitaria.
3.4. El endotelio y los vasos sanguíneos

La expresión de moléculas de adhesión sobre el endotelio conduce a la adhesión de leucocitos y favorece
la transmigración (figura 2). El aumento del flujo sanguíneo local debido a la vasodilatación, secundaria a la
liberación de quinas, prostaglandinas y óxido nítrico, aumenta la permeabilidad capilar, incrementándose
la distribución de células inflamatorias, sustratos de oxígeno y nutrientes importantes para curación. Las
partículas coloides (principalmente albúmina) se filtran en los tejidos lesionados, lo que resulta en edema2.
La exposición del factor tisular (TF) promueve la coagulación que, junto con la activación plaquetaria,
disminuye la hemorragia, pero conlleva el riesgo de causar trombosis e isquemia tisular. Si el proceso infla-
matorio se generaliza, la trombosis microcirculatoria generalizada puede provocar coagulación intravascu-
lar diseminada (DIC).
3.5. Activación simpática e impulsos nerviosos

aferentes en la lesión
La lesión tisular y la inflamación generan impulsos de dolor que viajan por fibras aferentes que alcanzan
el tálamo a través del asta dorsal de la médula espinal y el tracto espinotalámico lateral, mediando la respues-
ta metabólica a través de 2 vías, básicamente:
1. La activación del sistema nervioso simpático conduce a la liberación de noradrenalina de las termi-
naciones de fibras nerviosas simpáticas, y adrenalina de la médula suprarrenal, lo que produce taquicardia,
aumento del gasto cardíaco y cambios en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.
45
La anestesia epidural o espinal puede atenuar la estimulación simpática y reducir estos cambios,
mediante:
2. Estimulación de liberación hormonal hipofisaria.
Figura 1. Eventos que ocurren tras una lesión tisular.
3.6. La respuesta hemodinámica

La respuesta simpático-adrenal conduce a una mayor liberación de catecolaminas, con hipertensión y
taquicardia resultantes, así como a la retención de sal y agua, y el consiguiente aumento del volumen intra-
vascular inicialmente.
El glucocalix es muy frágil y puede dañarse por la administración excesiva de fluidos perioperatorios. En
la sobrecarga de líquidos, el TNF-α y el péptido natriurético auricular (ANP) se liberan en respuesta al es-
tiramiento auricular, y las citocinas secundarias mediadas por mastocitos desencadenan la descomposición
del glucocalix. Esto da como resultado una fuga capilar y la terminación del proceso inflamatorio a nivel
microvascular, así como la pérdida del tono vascular y explica de alguna manera la hipotensión observada
en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)2-3.
46
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47
CAPÍTULO 4.
CONCEPTOS DE HEMOSTASIA EN CIRUGÍA
Kelvin Manuel Piña Batista; Ángel Bernardo Gutierrez;

Lucía Matías Sanchez; Juan Chaviano; Belen Álvarez Fernandez;
José María Jimenez Perez; Pedro Vega Valdés; Eduardo Murias Quintana.
4.1. Introducción
La hemostasia tiene dos objetivos principales: (1) Prevenir el sangrado a través de las paredes de los
vasos mediante la formación temporal de coágulos localizados y estables (2) reparar las paredes de los vasos
lesionados y mantener la sangre en fase líquida a lo largo del árbol vascular. Esto se logra gracias a 4 procesos
fisiológicos secuenciales: vasoconstricción, formación de un tapón plaquetario, activación de los factores
de coagulación que conlleva la generación de trombina, transformando el fibrinógeno en fibrina. Todo este
mecanismo tiene unos reguladores fisiológicos que limitan su actuación como son las proteínas anticoagu-
lantes naturales (PC, PS, AT…y la fibrinólisis1-2. La capacidad de controlar el sangrado de forma local es una
habilidad quirúrgica esencial que todo cirujano debe adquirir. Es importante que durante un episodio de
hemorragia el cirujano mantenga la serenidad y controle el sangrado sin dañar las estructuras circundantes.
El fino equilibrio entre la actividad de factores trombogénicos y anticoagulantes permiten una hemos-
tasia precisa y evitan la propagación exagerada de formación del trombo a estructuras sanas (tabla 1).
49
Tabla 1. Factores trombogénicos y antitrombógenos en el cuerpo.
Lugar Trombogénicos Antitrombogénicos

Pared vascular Endotelio lesionado Heparina
Factor tisular Trombomodulina
Colágeno Activador del plasminógeno tisular
Elementos circulantes Plaquetas antitrombina
Factor activador de plaquetas-PAF Proteínas C y S
Factor de coagulación Plasminógeno
Protrombina/fibrinógeno
Factor de von Willebrand
4.2. Tipos de sangrado

Según el origen:
1. El sangrado arterial es rojo brillante, pulsátil, viene bajo presión.

2. El sangrado venoso es rojo oscuro, continuo, de baja presión, no pulsátil en comparación con el
sangrado arterial.
3. El sangrado capilar es una exudación lenta y constante de un área sin tratar (sangrado en sábana).
Por lo general, puede ser controlado por presión.
4.3. Hemostasia
La hemostasia se centra en el mantenimiento de la integridad de un sistema circulatorio cerrado y de alta
presión después de un daño vascular. Las lesiones tisulares, enfermedades sistémicas, fármacos y muchos
otros factores pueden inclinar el equilibrio homeostático hacia un lado u otro, y provocar complicaciones
hemorrágicas o trombóticas potencialmente mortales.
Para mantener la eficiencia circulatoria, el endotelio vascular contiene tres tipos de reguladores hemos-
táticos: oxido nítrico, prostaciclina y la ectonucleotidasa CD39, y juntos proveen un mecanismo anticoa-
gulante natural para prevenir la formación de trombos3-4.
La aparición de eventos tromboembólicos (ETV) es una consecuencia de la respuesta tras el daño endo-
telial que expone el colágeno y el factor tisular (TF) a la sangre circulante1-2. El colágeno subendotelial ex-
puesto tras la lesión vascular interactúa con la glucoproteína (GP) Ia / IIA y VI presentes en las superficies
plaquetarias, lo que provoca la activación plaquetaria y su unión a la superficie dañada. Posteriormente se
50
produce una mayor adhesión de plaquetas, a través la interacción del factor von Willebrand (vWF) con la
GP Ib / V / IX. La GP VI es el agonista más importante para la activación plaquetaria. Hasta este punto, el
proceso es denominado como hemostasia primaria,5.
4.3.1. Hemostasia Primaria

El acido araquidónico liberado de las membranas plaquetarias se convierte en prostaglandina G2 por
medio de la ciclooxigenasa, y acaba generando la prostaglandina H2, que finalmente se ve convertido en un
potente vasoconstrictor y favorecedor de la agregación plaquetaria denominado tromboxano A2 (TXA2).
En una segunda oleada de agregación plaquetaria, se liberan ADP, Ca2+, serotonina, TXA2, entre otros.
El resto de receptores GPs activan aún más plaquetas, lo que conduce a la liberación de agentes vasoactivos
y a la expresión de moléculas de adhesión importantes, como GP IIb / IIIa, que participa en la reticula-
ción de las plaquetas por el fibrinogeno2. La trombospondina se encarga de convertír en no covalente a la
par que más resiente la interacción plaquetaria previamente descrita. Los anticoagulantes fisiológicos son
importantes para restringir la coagulación al área específica de la lesión vascular y prevenir la trombosis
patológica. Esta fase de agregación plaquetaria puede ser inhibida por el acido acetil salicílico (p.ej. AAS
Adiro), antiinflamatorios no esteroideos (AINES), por el monofosfato de adenosina cicliclo (cAMP) y
por el óxido nítrico.
Al igual que con la formación del coagulo plaquetario, la coagulación de la sangre se inicia por la
discontinuidad endotelial con la exposición del factor tisular (TF, por sus siglas en ingles), una proteína
de membrana expresada en múltiples tipos de células, incluidas las células endoteliales, como los fibro-
blastos, monocitos, plaquetas y las células medianas del músculo liso. Es importante destacar que TF es el
más importante generador de trombina y, por lo tanto, de la formación de fibrina. En este sentido, tras la
lesión vascular, el factor plaquetario 3 -procedente de la membrana lipoprotéica de las plaquetas- cataliza
reacciones que están involucradas en la conversión de protrombina (factor II) en trombina (factor IIa)
por el factor X activado (Xa) en presencia de factor V y calcio (complejo protrombinasa ) ; asimismo,
también participa en las reacciones mediante la cual el factor IX activado (IXa), el factor VIII y el calcio
activan el factor X (complejo tenasa) . Las plaquetas también pueden desempeñar un papel en la acti-
vación inicial de los factores XI y XII1. Esta red hemostática se ha dividido tradicionalmente en dos vía
intrínseca y extrínseca (figura 2).
51
Figura 1. Demostración clásica In vitro de la cascada de la coagulación.
4.3.2. Hemostasia secundaria o plasmática

(Coagulación)
Los conceptos clásicos de la coagulación según las descripciones iniciales de Davie, Ratnoff y MacFar-
lane en la década de 1960 («Cascada de MacFarlane») han sido de gran utilidad durante muchos años para
empezar a entender el complejo problema del equilibrio hemostático. Según la creencia tradicional, había
dos vías, la extrínseca formada por el factor tisular y el factor VII, y la intrínseca, en la que participan los
factores XII, XI, IX, VIII y V16-17.
Esta teoría clásica era particularmente útil, ya que ayudaba y aun ayuda a la comprensión de las pruebas
de coagulación In vitro sobre todo para identificar los factores o cofactores disfuncionales o deficientes.
Según el modelo tradicional ambas vías convergen en una vía común para activar el factor X y continuar
conjuntamente el proceso de transformación de la protrombina en trombina y, a través de la trombina del
fibrinógeno, en fibrina. Por otra parte, el papel de la plaqueta para terminar en la construcción del coagulo
(adhesión, activación y agregación) se consideraba un proceso independiente6-9,15.
En la conceptualización moderna, se divide la hemostasia divide la cascada de coagulación en tres fases
que ocurren de forma simultánea generando trombina en un mecanismo de “bola de nieve” sobre las su-
perficies celulares (plaquetas) (figura 2).
52
Figura 2. Fases de la coagulación, según el nuevo modelo conceptual de. Adaptado6.
FT: factor tisular; FLa: fosfolípidos ácidos.
4.3.2.1. Fase inicial

Esta fase ocurre gracias a la expresión del FT tras la lesión vascular y su unión al factor VIIa, formando
un complejo factor tisular-factor VII, para de forma directa e indirectamente activar el factor IX y el factor
X. Esta activación del factor IX por el complejo TF-VIIa sirve como puente entre las vías extrínsecas e
intrínsecas clásicas. El factor Xa se une al factor II para formar trombina (factor IIa)7. Las cantidades de
trombina generada en esta fase son escasas.
4.3.2.2. Fase de amplificación

Mediante un proceso de retroalimentación positiva, la trombina así formada, junto con el calcio de
la sangre y los fosfolípidos ácidos (expuestos en la figura 1), participan activamente en la activación de los
factores II, X, IX, VIII y V para acelerar la activación de la plaqueta, gracias tambien al complejo protrom-
binasa. -7. Se produce una cantidad de trombina importante en esta fase.
4.3.2.3. Fase de propagación

Los complejos enzimáticos acumulados en la superficie de las plaquetas conllevan la generación au-
mentada de trombina, fibrina y activación de más plaquetas, en un proceso final. La amplificación de este
proceso, permite activar grandes cantidades del factor X y formar el complejo protrombinasa para convertir
la protrombina en trombina y, a expensas de ésta, el fibrinógeno en fibrina. En una especie de cuarta fase,
53
ocurre la estabilización ulterior, ya que con la generación de trombina se conduce a la activación del factor
XIII (factor estabilizador de la fibrina), proporcionando resistencia y estabilidad a la fibrina incorporada
en el tapón de plaquetas. Además, la trombina activa el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina
(TAFI) que protege el coágulo de la fibrinólisis6-10.
4.4 Evaluación de la hemostasia

Una historia clínica detallada y un examen físico constituyen las herramientas de detección más impor-
tantes para los trastornos de la hemostasia en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Se deben obtener an-
tecedentes familiares de hemorragias o trastornos hemorrágicos. Aunque los pacientes quirúrgicos pueden
tener trastornos hereditarios de la hemostasia, los defectos adquiridos y los fármacos que afectan la hemos-
tasia son las causas más comunes de diátesis hemorrágica.
A continuación, la evaluación de diagnostico de Laboratorio en Hemostasia se divide en evaluación de
coagulación, plaquetas y hemostasia global.
4.5. Evaluación de la coagulación
4.5.1. Evaluación de laboratorio

• El tiempo de protrombina (PT) es el tiempo de coagulación medido después de la adición de trombo-
plastina, fosfolípidos y calcio al plasma citratado. Esta prueba evalúa las vías extrínsecas y comunes,
según las descripciones clásicas, y es más sensible a la deficiencia de factor VII y factores de vía extrín-
seca (II, V, VII y X). La formación de un coágulo de fibrina se detecta mediante métodos Turbidime-
tricos, nefelométricos ,mecánicos o colorimétricos.
El rango normal para el PT varía según la población normal de cada zona y la combinación de
reactivo / instrumento. Se deben calcular los rangos institucionales locales teniendo en cuenta las
variables anteriores. Para la mayoría de los Laboratorios y según la ISTH (Sociedad Internacional de
Trombosis y Hemostasia), el rango normal es aproximadamente de entre 11 a 13 segundos. Expresa-
do en ratio de 0.80 a 1.40.
El INR no tiene dimensiones. Se calcula como una relación entre el PT del paciente y el PT de
control obtenido, utilizando un reactivo de tromboplastina de referencia internacional desarrollado
por la Organización Mundial de la Salud (OMS), utilizando la siguiente fórmula [11]:
El valor de control para el PT es el PT normal medio para el laboratorio determinado a partir
de ≥30 plasmas normales frescos manejados de manera idéntica al material del paciente o mediante
un control normal comercial. El ISI (índice de sensibilidad internacional) se basa en un reactivo de
tromboplastina de referencia internacional; cada laboratorio debe adaptar su resultado de TP ratio
54
al ISI definido por la OMS, para que los resultados sean intercambiables independientemente del
Laboratorio en el que se realice la determinación. El INR es un parámetro solo valido para el control
de pacientes anticoagulados con AVK (fármacos antivitaminas K).
Causas frecuentes de prolongación del PT:

□□ Antagonistas de la vitamina K: los antagonistas de la vitamina K, como el acenocumarol y
warfarina.
□□ Otros anticoagulantes: argatroban, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán.
□□ Deficiencia de vitamina K: las causas potenciales incluyen problemas de nutrición, uso prolonga-
do de antibióticos de amplio espectro o síndromes de mala absorción de grasas y vitaminas lipo-
solubles. Cuando la deficiencia de vitamina K es leve, solo el PT puede prolongarse debido a un
efecto predominante sobre el factor VII. Sin embargo, en la deficiencia severa de vitamina K, tanto
el PT como el aPTT pueden prolongarse.
□□ Enfermedad hepática: la enfermedad hepática puede estar asociada con una disminución de la
producción de factores de coagulación y de factores anticoagulantes dependientes de la vitamina
K e independientes de la vitamina K. Cuando la enfermedad hepática es leve, solo el PT puede
prolongarse debido a un efecto predominante sobre el factor VII. Sin embargo, en la enfermedad
hepática grave y / o crónica, tanto el PT como el aPTT pueden prolongarse.
□□ CID: en la coagulación intravascular diseminada (CID), los factores de coagulación se activan y
se consumen. Esto puede resultar en PT y aPTT prolongados con disminución de fibrinógeno.
□□ Deficiencia de factores: la actividad deficiente de los factores de coagulación en la vía extrínseca
puede deberse a trastornos hereditarios o inhibidores adquiridos (p. Ej., Auto o aloanticuerpos).
□□ Anticuerpos antifosfolípidos: los anticoagulantes lúpicos o los anticuerpos antifosfolípidos con
especificidad por protrombina (factor II) pueden causar hipoprotrombinemia y prolongación del
TP; ocasionalmente, los pacientes con tales anticuerpos y títulos altos de anticuerpos presentan
hipoprotrombinemia y sangrado10-15 , aunque el riesgo es predominantemente trombótico.
• El tiempo parcial de tromboplastina (TTPA) El tiempo de tromboplastina parcial activado evalúa

la vía intrínseca de la coagulación y la vía común; esta última, junto con el tiempo de protrombina.
Para esta reacción al plasma citratado se le agregan fosfolípidos, calcio y un iniciador de los factores
de contacto como caolín o sílica.
El rango normal para el TTPA varía según el laboratorio y la combinación de reactivo / instru-
mento, y se deben adaptar los rangos a la población local. En la mayoría de los laboratorios y según la
ISTH, el rango normal es de aproximadamente 25 a 35 segundos. Expresado en ratio de 0.70 a 1.35.
La causa más frecuente de alteración del tiempo de tromboplastina parcial activado es la deficien-
cia de alguno de los factores de la vía intrínseca, aunque estas deficiencias deben ser de una actividad
<40% del factor implicado para alargarlo10-12,15.
55
Otras causas frecuentes de prolongación del tiempo parcial de tromboplastina activado son15,17:
□□ Heparina no fraccionada: la heparina es un inhibidor indirecto de la trombina que forma comple-
jos con la antitrombina (AT), convirtiendo la AT de un inactivador lento de trombina (factor IIa),
factor Xa y, en menor medida, de los factores IXa, XIa y XIIa.
La heparina en la muestra de sangre puede elevar falsamente el TTPA. El estudio mediante
tiempo de trombina (TT) y tiempo de reptilase (TR) está indicado para atribuir el origen de este
alargamiento del TTPA a las heparinas.
Las Heparinas de bajo peso molecular tienen mayor actividad anti-Xa que anti-IIa, por lo que
raramente alargan el TTPA salvo acumulaciones excesivas del fármaco.
□□ Inhibidores directos de la trombina e inhibidores directos del factor Xa: los inhibidores directos
de la trombina y los inhibidores directos del factor Xa ,en menor medida, pueden causar la prolon-
gación del TTPA, aunque no existe una correlación bien definida entre el grado de prolongación
y el grado de anticoagulación de estos fármacos antitrombóticos.
□□ Otros anticoagulantes: Fondaparinux (anticoagulante parenteral inhibidor directo del Xa) puede
causar una prolongación leve del aPTT.
La warfarina tiene un efecto débil en la mayoría de los reactivos deTTPA dado que el factor
XI es vitamina K dependiente, pero las dosis supraterapéuticas de warfarina pueden aumentar el
TTPA , y la warfarina aumentará la sensibilidad del TTPA al efecto de la heparina.
□□ Enfermedad hepática: cuando la enfermedad hepática es leve, solo el PT puede prolongarse debido
a un efecto predominante sobre el factor VII. Sin embargo, en la enfermedad hepática grave y / o
crónica, tanto el PT como el TTPA pueden prolongarse por defecto de síntesis hepática del resto
de factores.
□□ CID: como se señaló anteriormente, los factores de coagulación se activan y consumen en pacien-
tes con coagulación intravascular diseminada (DIC). Esto puede resultar en TP y TTPA prolon-
gados con disminución del fibrinógeno sérico.
□□ Enfermedad de von Willebrand: la enfermedad de von Willebrand (VWD) puede causar la pro-
longación del aPTT porque el factor von Willebrand es el portador (y estabilizador) del factor
VIII. Esta prolongación se producirá sólo en casos graves de la enfermedad, en casos moderados o
leves este tiempo de coagulación suele ser normal.
□□ Hemofilia A o B: la hemofilia A (deficiencia hereditaria del factor VIII) y la hemofilia B (deficien-
cia hereditaria del factor IX) causan la prolongación del TTPA en individuos con deficiencias de
factor severas o moderadas.
La alteración simultánea del tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial
activado con frecuencia indica una alteración tanto de las vías intrínseca y extrínseca.
56
• Dosificaciones factoriales de la coagulación15. Son usados, mayormente, para el diagnóstico de las de-
ficiencias de factores específicos, como en la hemofilia A (factor VIII), hemofilia B (factor IX), defi-
ciencia del factor XI, entre otras deficiencias de factores más infrecuentes.
4.6. Evaluación de plaquetas
4.6.1. Evaluación de laboratorio

Recuento de plaquetas. Las anormalidades en el número de plaquetas deben confirmarse con un frotis
periférico. Cabe señalar que la vida media de una plaqueta normal es de 7 a 10 días. Se considera trombope-
nia la cifra de plaquetas inferior a 100.000 por microlitro.
• Función plaquetaria. Ninguna prueba individual es adecuada para detectar la disfunción plaquetaria
debido a la sensibilidad limitada; por lo tanto, el riesgo o la gravedad del sangrado quirúrgico no
pueden evaluarse de manera confiable. El tiempo de sangrado mide cuánto tiempo tarda el sangrado
en detenerse después de un corte superficial estandarizado, pero está en desuso.
Actualmente se usa la función plaquetaria global (PFA-100, PFA-200) como screening de función
plaquetaria, evalúa la agregación plaquetaria con cólageno/Epi y con colágeno /ADP. Si en este test
se detectan alteraciones, se debe realizar una agregación plaquetaria completa bien por método de
impedancia o método óptico, para identificar de forma más especifica el tipo de trastorno plaquetaria.
Los trastornos cualitativos de plaquetas, la enfermedad de von Willebrand (vWD), las vasculitis y los
trastornos del tejido conectivo, así como los fármacos antiagregantes o los AINES alteran la función
plaquetaria aumentando el tiempo de sangrado 15.
El ácido acetilsalicílico (Adiro®) es el antiagregante plaquetario de referencia. La dosis más utili-
zada oscila entre 75 y 325 mg/día.
4.7. Evaluación de la hemostasia global

Tromboelastografía (TEG) / Tromboelastometría (ROTEM). Las pruebas in vitro tradicionales como
PT / INR, PTT y ACT son útiles en el diagnóstico y manejo de la diátesis hemorrágica; sin embargo, los
valores anormales obtenidos en un tubo de ensayo no siempre son indicativos o representativos de la per-
turbación hemostática subyacente. Tanto la TEG como la ROTEM son pruebas globales de hemostasia
realizadas en sangre completa que reflejan la función plaquetaria y la coagulación. TEG, ROTEM se usan
con frecuencia en entornos de hemorragia masiva, traumatología y cirugías mayores para guiar la terapia de
transfusión y hemostática 15.
57
En los últimos años se está introduciendo el Test de Generación de Trombina (TGT), que permite
valorar de forma funcional el riesgo hemorrágico y trombótico de distintos tipos de pacientes (coagulopa-
tías congénitas, pacientes con distintos fármacos antitrombóticos o con estados de trombofilia). Aún está
en fase de investigación e implementación en las áreas clínicas.
4.8. Anticoagulantes y antiagregantes

plaquetarios
4.8.1. Medicamentos anticoagulantes

Los anticoagulantes se usan para prevenir y tratar la trombosis y los eventos tromboembólicos. Son sus-
tancias de distinta naturaleza química relacionadas por su efecto biológico. Las contraindicaciones relativas
a la terapia anticoagulante incluyen intervención quirúrgica reciente, traumatismo grave, sitios intracranea-
les u otros sitios de hemorragia activa, y en pacientes con un mayor riesgo de caída.
Pueden ser de acción directa o indirecta18:
Anticoagulantes de acción directa: Son aquellos que de forma directa son capaces de inhibir la cascada
de la coagulación a través de la inhibición de un factor especifico, como los inhibidores directos de la trom-
bina (argatroban, dabigatrán) o los inhibidores directos del Factor X (Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán
o Fondaparinux).
Anticoagulantes de acción indirecta o mediada: Alteran el funcionamiento de la cascada de la coagu-
lación mediante su interacción con proteínas u otras vías metabólicas, como los inhibidores de la anti-
trombina III (heparina no fraccionada) o los inhibidores de la carboxilación de los factores de coagulación
(derivados del dicumarol- AVK).
Entre los anticoagulantes más frecuentes y sus pruebas, tenemos15,27:
• Antagonistas de la vitamina K (Warfarina) – Prolonga el TP en segundos y ratio / INR (usado para

monitorización); puede prolongar el aPTT a razón de un 50% de la prolongación del TP.
La warfarina es un anticoagulante oral de la vitamina K que anticoagula al inhibir la carboxilación
mediada por la vitamina K necesaria para la activación de los factores II, VII, IX y X, así como las pro-
teínas C y S. El efecto anticoagulante de warfarina no es aparente hasta pasados 5 a 7 días del inicio del
tratamiento. Cuando es necesaria la anticoagulación inmediata, inicialmente se debe usar junto con
heparina, hasta alcanzar el INR deseado según la patología que motive la anti coagulación en cada
caso. Entre las indicaciones para el uso de los antagonistas de la vitamina K, están19:
58
□□ Fibrilación auricular.
□□ Síndrome coronario agudo.
□□ Insuficiencia cardíaca.
□□ Válvula cardíaca protésica.
□□ Accidente cerebrovascular.
□□ Trombosis venosa profunda.
□□ Tromboembolia pulmonar.
□□ Síndrome antifosfolípido.
La warfarina (Aldocumar) generalmente se inicia con una dosis de 2 a 5 mg de warfarina al día,

realizando ajustes de dosis basados en los resultados de las determinaciones de INR. Los pacientes
de edad avanzada, aquellos con insuficiencia hepática y aquellos que reciben nutrición parenteral o
antibióticos de amplio espectro, deben recibir dosis iniciales más bajas. Se precisa una dosis diaria de
warfarina para lograr rangos de anticoagulación terapéutica de 2 a 15 mg / día. Un INR de 2 a 3 es
terapéutico para la mayoría de las indicaciones, pero los pacientes con válvulas cardíacas protésicas
metalicas en posición mitral o aorticas con varios factores de riesgo de tromboembolismo, deben
mantenerse con un INR de 2.5 a 3.5. Una vez que se obtiene un INR estable con una dosis de war-
farina dada, se puede controlar cada 4-6 semanas. La warfarina no tiene efecto trombolítico directo,
aunque puede limitar la extensión de los trombos existentes.
El acenocumarol (Sintrom) tiene un mecanismo de acción similar a warfarina pero con una vida
media más corta de unas 36 horas. La dosis de acenocumarol debe ajustarse a cada paciente. La dosis
habitual inicial en una persona de peso normal es de 1 a 3 mg/día sin la administración de una dosis
de carga, siempre que el valor TP/INR sea normal antes del inicio del tratamiento. En el resto de los
aspectos debe actuarse como se ha indicado respecto a la Warfarina.
La reversión de la anticoagulación inducida por warfarina requiere de al menos 5 días después de
la interrupción de la terapia, en el caso del acenocumarol de 4 días. La administración de vitamina
K puede usarse para revertir la anticoagulación de warfarina/ acenocumarol en 8-12 h si se adminis-
tra por vía endovenosa, o de 24-48 hpras si se administra vía oral. La dosis adecuada de vitamina K
depende del INR y la urgencia con la que se debe realizar la corrección. Para pacientes con sangrado
o niveles extremadamente altos de INR (> 10), se deben administrar 10 mg de vitamina K por vía
intravenosa. Los concentrados de factor pueden administrarse a pacientes con hemorragia grave o
continua, o en aquellos necesitan una reversión rápida15,19.
El riesgo de sangrado en pacientes tratados con fármacos AVK (Sintrom y Warfarina) se estima en
aproximadamente entre el 7-10% por año. El riesgo de sangrado se correlaciona directamente con el
INR y otros factores de riesgo hemorrágicos concomitantes (Insuficiencia renal o hepática, alcoho-
lismo, antiagregación, etc).
59
La necrosis cutánea inducida por AVK, causada por trombosis venosa dérmica, ocurre en pacientes
con deficiencias preexistentes de proteína C y S que reciben AVK sin anticoagulación sistémica. En estos
pacientes, la iniciación del AVK produce un estado protrombótico, ya que los niveles de proteína C y
S son los primeros en disminuir significativamente dado que sus síntesis son dependientes de vitamina
K. Los AVK puede producir defectos congénitos significativos y muerte fetal y no debe usarse durante
el embarazo. Los cambios en los medicamentos y la dieta pueden afectar los niveles de los AVK o de la
vitamina K y requieren un control más estrecho de INR con un ajuste de dosis más estricto20.
• Heparina no fraccionada (HNF): Es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o bovino,
con carga negativa, que prolonga el TTPA (utilizado para su monitorización), aumenta la actividad
antifactor Xa. Está indicado para numerosas afecciones, incluido el tratamiento y la profilaxis de los
tromboembolismos venosos (TEV), la profilaxis de trombosis en la fibrilación auricular y el trata-
miento antitrombótico de la coagulación intravascular diseminada. Tiene una vida media más corta
que los AVK y no requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal15.
La heparina no fraccionada se administra por vía parenteral y cada ves se usa menos dado que
comparte indicaciones con las Heparinas de bajo peso molecular que son al menos tan o más eficaces
y con muchos menos efectos adversos.
Las complicaciones que ocurren durante la terapia con heparina incluyen hemorragias, TIH
(Trombocitopenia inducida por la heparina), osteoporosis, urticaria, etc. Si se produce sangrado, se
debe suspender la heparina y se debe realizar una evaluación inmediata del TP, TTPA, fibrinógeno y
hemograma completo (CBC).
El aclaramiento de heparina es rápido y depende de la dosis con lo que su efecto anticoagulan-
te es poco predecible. Inicialmente, el sistema reticuloendotelial elimina buena parte de la heparina
infundida, posteriormente su metabolismo es principalmente hepático. La reversión del efecto an-
ticoagulante de la HNFA se puede lograr rápidamente con sulfato de protamina intravenoso. Cada
miligramo de sulfato de protamina invierte aproximadamente 100 unidades de heparina. El TTPA
o ACT puede usarse para evaluar la idoneidad de la reversión. La protamina se debe usar con pre-
caución porque puede inducir reacciones anafilactoides, hipotensión sistémica por vasodilatación
esplácnica y complicaciones trombóticas si se usa a dosis superiores a las indicadas en su ficha técnica.
• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) (enoxaparina, dalteparina, tinzaparina, bemiparina, fra-
xiparina) – Raramente pueden prolongar el aPTT, aumentando la actividad anti-factor Xa y trom-
bina. La HBPM es una depolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada, con
pesos moleculares entre 1-10kd. Las HBPM inhiben más el factor Xa que a la trombina.
Las ventajas de la HBPM incluyen un efecto anticoagulante con una curva dosis-respuesta más
predecible, menos interacción plaquetaria y una vida media más larga. Así mismo tienen menos in-
cidencia de TIH, osteoporosis o complicaciones alérgicas. La HBPM puede usarse para la terapia
a largo plazo en pacientes con una contraindicación para el tratamiento anticoagulante oral (por
60
ejemplo, pacientes embarazadas). Debido a que la HBPM tiene una vida media más larga y no tiene
un antídoto totalmente efectivo (el sulfato de protamina revierte su efecto de forma parcial), deben
usarse respetando los tiempos de seguridad en los pacientes quirúrgicos y en aquellos en quienes se
ha confirmado un alto riesgo de sangrado. Además, debido a que la HBPM se elimina por vía renal,
deben hacerse ajustes para los pacientes con insuficiencia renal, siendo la de menor eliminación renal
tinzaparina.
Son el tratamiento anticoagulante parenteral de elección debido a su alta seguridad y eficacia.
• Inhibidores directos de la trombina15 (Hirudina, argatroban, dabigatrán): Prolongan el TP y princi-

palmente TTPA.
Los inhibidores directos de la trombina son una clase de compuestos que se unen a la trombina
libre y a la unida a la fibrina. Estos agentes inhiben la activación de la trombina, la formación de
fibrina y la agregación plaquetaria.
La lepirudina (hirudina recombinante) se une irreversiblemente a la trombina, proporcionando
una anticoagulación efectiva. El medicamento está aprobado en pacientes con TIH, pero puede con-
siderarse en otros trastornos graves de coagulación. La bivalirudina es una forma truncada de hirudi-
na recombinante que se dirige solo al sitio activo de la trombina. La bivalirudina está aprobada por la
FDA para HIT, así como para su uso durante la angioplastia coronaria percutánea y la colocación de
stent. Debido a que estos agentes son eliminados por los riñones, no deben usarse en pacientes con
insuficiencia renal.
El argatroban es un inhibidor sintético de la trombina que también está aprobado para el trata-
miento de HIT.
El dabigatran es un anticoagulante oral directo, que ha demostrado mayor eficacia y seguridad
frente a los AVK.Tiene indicación en la prevención de la ETE (enfermedad tromboembólica) en
pacientes con fibrilación auricular, en profilaxis y tratamiento de la ETEV (enfermedad tromboem-
bólica venosa). Tiene un antídoto especifico (Idarucizumab) que produce una rápida reversión de su
efecto anticoagulante con altas tasas de eficacia y seguridad.
No hay parámetros de laboratorio específicos disponibles para controlar el impacto anticoagu-
lante de los inhibidores del factor IIa. En el caso de dabigatran prolonga el TTPA de forma dosis
dependiente.
• Inhibidores directos del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban y fondaparinux )20-26 – Prolon-
gan el TP fundamentalmente y en menor medida el TTPA, aumentando la actividad anti-factor Xa
de manera directa e indirecta.
Los inhibidores directos del factor Xa (rivaroxabán, apixaban y edoxabán) son una clase de medi-
camentos anticoagulantes orales directos con un inicio rápido y menos interacciones entre alimentos
y medicamentos en comparación con los AVK. Están indicados para pacientes con fibrilación auricu-
lar y para profilaxis de TVP en pacientes que reciben cirugía de cadera y rodilla.Así mismo tienen indi-
61
cación para el tratamiento inicial y largo de plazo de la ETEV. Esta clase de anticoagulantes no requiere
monitorización salvo en situaciones especiales, en caso de sangrado se puede usar el CCP (Concentrado
de Complejo Protrombínico) y en breve tendrán un reversor especifico, andexanet alfa.
Estos medicamentos también inhiben la actividad de la protrombinasa. El Fondaparinux es un
anticoagulante pentasacárido químicamente relacionado con las HBPM que puede prolongar el
aPTT, aumentando la actividad antifactor Xa.
El fondaparinux (inhibidor indirecto del factor Xa), se une al AT (antitrombina), lo que produce
un cambio conformacional, e inhibe el factor Xa sin tener ningún efecto sobre el factor IIa. Se elimina
principalmente sin cambios en la orina. Por lo tanto, su uso en pacientes con insuficiencia renal está
contraindicado ya que su uso en este grupo de pacientes puede aumentar el riesgo de hemorragia15,27.
En España en caso de HIT el fármaco de elección es el Fondaparinux excepto en pacientes con insu-
ficiencia renal grave.
No hay parámetros de laboratorio específicos disponibles para controlar el impacto anticoagulan-
te de los inhibidores del factor Xa. Se puede observar una prolongación dependiente de la dosis de PT
de 1 a 4 horas después de la administración de inhibidores directos de Xa; sin embargo, este aumento
es de corta duración y, en general es muy dependiente de la sensibilidad del reactivo de laboratorio al
fármaco por lo que no es un buen indicador de medición del efecto. Sólo las concentraciones supra-
terapéuticas de los inhibidores de Xa se han asociado con un aumento dependiente de la dosis de PT.
Los eventos adversos relacionados con los inhibidores de Xa incluyen hemorragia, similar al resto
de anticoagulantes. También se ha informado de trombocitopenia después del uso de inhibidores de
Xa, aunque por un mecanismo aun no del todo entendido.
4.8.2. Medicamentos antiplaquetarios

El AAS acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa, inhibiendo la síntesis plaquetaria de tromboxano
A2 y disminuyendo la función plaquetaria. A menudo se usa en la prevención y el tratamiento de ataques
isquémicos transitorios agudos, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y oclusión de injerto coro-
nario y vascular. El AAS debe suspenderse aproximadamente 5 días antes de las operaciones no vasculares
electivas para permitir que se formen nuevas plaquetas funcionales.
Clopidogrel (Plavix) es una tienopiridina que inhibe irreversiblemente la función plaquetaria al unirse
al receptor ADP que promueve la agregación y la secreción. Se utiliza para disminuir los eventos trombó-
ticos en la colocación de stents coronarios y vasculares percutáneos y en pacientes con angina inestable. Si
bien la vida media del clopidogrel es de 8 horas, el tiempo de sangrado permanece prolongado durante 3 a 7
días a medida que la población de plaquetas cambia. Por lo tanto, los pacientes deben suspender la terapia
con clopidogrel 7 días antes de las operaciones electivas para disminuir el riesgo de complicaciones hemo-
rrágicas. El clopidogrel se ha vuelto más frecuente con el uso cada vez mayor de stents de la arteria coronaria
que requieren al menos un año completo de tratamiento antiplaquetario para los stents liberadores de fár-
macos y al menos 4 semanas con stents sin recubrir. La interrupción de clopidogrel dentro de este período
62
de tiempo conlleva un riesgo significativo de trombosis del stent con el infarto de miocardio resultante. Se
debe considerar la continuación de la AAS, la consulta con un cardiólogo /hematólogo y la consideración
de terapia puente preoperatorio con inhibidores de GP IIb / IIIa de vida media corta.
Existen nuevas generaciones de inhibidores del ADP como el Prasugrel, que es una tienopiridina. Sin
embargo, a diferencia del clopidogrel, la metabolización de prasugrel es más eficiente, requiere un solo paso
metabólico de las isoenzimas hepáticas CYP (tras la acción de las esterasas plasmáticas) para convertirse en
un agente activo que antagonice de manera irreversible el receptor plaquetario P2Y12. Por ello, en compa-
ración con dosis estándar de clopidogrel, produce una inhibición plaquetaria más rápida, pronunciada
con dosis inferiores y menos variabilidad de respuesta, El prasugrel tiene una semivida de 3,5h. En caso de
cirugías electivas debe retirarse 7-10 días antes de la misma.
El Ticaglerol es una ciclopentil-triazolopirimidina. Es el primer inhibidor oral reversible que actúa di-
rectamente sobre el receptor P2Y12 A diferencia del clopidogrel y el prasugrel, no es un profármaco, por lo
que no requiere metabolización previa y el nivel de inhibición refleja la concentración plasmática del com-
puesto Se absorbe rápidamente, alcanza concentraciones plasmáticas máximas 1,5h tras su administración
y la desaparición de la acción es rápida, puesto que tiene una semivida de 12h Estas diferentes propiedades
farmacodinámicas y farmacocinéticas proporcionan al ticagrelor un inicio de acción mas rápido y una corta
vida media , con lo que puede ser usado como terapia puente en caso de cirugías electivas en pacientes con
alto riesgo trombótico. Ha de señalarse que los eventos hemorrágicos bajo este fármaco son más frecuentes
que con con clopidogrel.
El Cangrelor es un potente antagonista reversible del receptor P2Y12 análogo del ATP, con una semivida
< 10 min. No es activo cuando se administra por vía oral y por eso, a diferencia de todos los anteriores
antagonistas del receptor del ADP, se administra por vía endovenosa y puede desempeñar un papel impor-
tante en pacientes en quienes los tratamientos enterales sean difíciles de administrar (pacientes intubados
o con hemesis intratables) o requieran una rápida inhibición plaquetaria. De hecho, alcanza un alto grado
de inhibición plaquetaria (> 90%) a los pocos minutos tras su administración. Gracias a su mecanismo de
acción reversible y de desaparición rápida (una semivida extremadamente breve, 2–5min) se observa una
recuperación de la función plaquetaria 1–2h tras suspender la infusión del fármaco.
Los inhibidores de GP IIb / IIIa incluyen (abciximab, tirofiban) funcionan bloqueando la adhesión
de las plaquetas a la fibrina. Estos agentes se usan para prevenir la trombosis de la arteria coronaria después
de la angioplastia coronaria o en la angina inestable. Aunque tienen vidas medias relativamente cortas (0.5
a 2.5 horas), el tiempo de sangrado puede permanecer elevado por períodos más largos. Se recomienda
retrasar la cirugía 12 horas después de suspender abciximab y 4 horas después de suspender tirofiban o
eptifibatida.
Otros medicamentos como el dextrano se usan para reducir los eventos trombóticos perioperatorios,
como la oclusión de injertos de tejidos, debido a su capacidad para disminuir la agregación y la adhesión de
plaquetas. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ketorolaco, tienen capa-
cidad de bloquear la ciclooxigenasa, inhibiendo de forma reversible la agregación plaquetaria. Esto puede
provocar hemorragias clínicamente relevantes, particularmente en pacientes que toman AVK, aspirina o
63
clopidogrel28.Esto último también es aplicable, pero por otro mecanismo a los Inhibidores de Recaptación
de Serotonina (IRSS), que también afectan a la función plaquetaria con el consiguiente riesgo de sangrado
ante los procedimientos invasivos que sean de aplicación.
4.9. Terapia fibrinolítica

La terapia trombolítica se usa con mayor frecuencia para trombosis arteriales y venosas clínicamente
significativas. Las contraindicaciones para la terapia fibrinolítica se enumeran en la. El tPA (Alteplase) o un
análogo recombinante (Reteplase), así como la uroquinasa (Abbokinase), se usan para la lisis de trombos
arteriales periféricos (venosos o arteriales), TEPA con inestabilidad hemodinámica o trombosis del catéter.
Contraindicaciones absolutas:
• Sangrado activo.
• Neurocirugía reciente o evento isquémico de menos de 2 meses.
• Neoplasia intracraneal.
• Tratamiento anticoagulante oral e INR ≥ 1.7 o tiempo de PT > 15 sec.
• Plaquetas < 100000.
• Diátesis hemorrágica conocida o enfermedad actual con claro riesgo hemorrágico.
• Hemorragia sistémica severa reciente o manifiesta en el último mes.
• Enfermedad hepática grave (cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa, insuficiencia hepática).
Contraindicaciones relativas:
• Cirugía mayor reciente de menos de 10 dias, traumatismo importante, parto o biopsia.
• Ulcera gástrica activa o sangrado gastrointestinal.
• Mal control tensional.
• Endocarditis bacteriana.
• Coagulopatía o uso reciente de sintrom.
• Embarazo.
• Retinopatía hemorrágica en el diabético.
• Resucitación cardiopulmonar reciente.
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66
CAPÍTULO 5.
CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
Cecilia Del Busto; Kelvin Piña Batista
5.1. Introducción
La piel constituye el órgano más grande del organismo (figura 1), cubriendo aproximadamente 3000
pulgadas cuadradas (7620 cm2) en un adulto promedio, con una triple función a nivel físico, químico y de
barrera frente a los microorganismos, por lo que mantener y restaurar su integridad es fundamental para
asegurar la supervivencia del individuo. El proceso fisiológico de cicatrización de las heridas cutáneas es
dependiente de la colaboración de varios elementos celulares y sus productos.
67
Figura 1. Anatomía de la piel. Se pueden apreciar sus diferentes capas.
El conjunto del proceso de reparación de las heridas puede verse como una cascada que se rige por nu-
merosos bucles reguladores de retroalimentación, impulsados por señales del propio tejido de la herida, el
microambiente de la herida, así como por las intervenciones a las que es sometida. Un manuscrito sumerio
que data del 2150 AC, describió el cuidado temprano de la herida, aconsejando la limpieza de la herida
con cerveza y agua caliente, uso de cataplasmas de sustancias como el vino y estiércol de lagarto, y posterior
vendaje de la herida. Hipócrates (400 AC) detalló la importancia de drenar el pus de la herida, y Galeno (c.
130-200 d. C.) describió el principio de la curación de primera y segunda intención. La curación de heridas
avanzó lentamente a lo largo de los siglos, con avances importantes en el siglo XIX, como se describe en
otros capítulos de la presente obra. Hoy en día, la agresión tisular quirúrgica, junto con la lesión causada
durante accidentes y secundaria a otras condiciones clínicas, por ejemplo, diabetes, representa un costo
sustancial para la sociedad.
Para comprender los diversos procesos biológicos interdigitados que impulsan la respuesta de cicatri-
zación de las heridas se exponen las siguientes fases superpuestas en el presente capítulo: hemostasia e in-
flamación, proliferación (granulación, vascularización y cierre de heridas; el cierre puede discutirse como
contracción y epitelización de heridas) y remodelación (continúa de semanas a años, y abarca el depósito de
colágeno, la adquisición de la resistencia a la tracción de la herida y la renovación de los componentes de la
matriz extracelular (ECM)1-3.
68
Una herida es una lesión producida en la piel y mucosas como consecuencia de algún agente externo de
naturaleza física o química y que produce una pérdida de continuidad de la superficie cutánea y asociados
otros signos o síntomas tales como separación de los bordes, hemorragia, dolor, inflamación2-6.
Según la secuencia temporal, las heridas pueden ser:
• Agudas: son heridas cuya cicatrización se completa en un periodo inferior a 6 semanas y suelen estar
producidas por agentes traumáticos.
• Crónicas: son heridas con un tiempo de curación superior a 6 semanas en cuya fisiopatología influ-
yen otros factores que condicionan una evolución más tórpida, como agentes endógenos, procesos
metabólicos o neoplásicos, iatrogénicos, etc.
Figura 2. Fases en la cicatrización.
Por otro lado, el cierre de las heridas puede producirse por primera o por segunda intención. El cierre
por primera intención se da en heridas limpias no contaminadas en las que los bordes se aproximan adecua-
damente bien de forma espontánea o bien mediante una sutura precisa, se genera tejido nuevo y la cicatriz
es más estética; las heridas quirúrgicas son un paradigma de cierre por primera intención a menos que con-
curran acontecimientos que conduzcan a un cierre por segunda intención. Los cierres por segunda inten-
ción se producen como consecuencia de la pérdida de sustancia que ha provocado el agente causal, lo cual
69
predispone a la colonización e infección y no conviene suturar por la consiguiente formación de seroma; el
cierre por segunda intención se suele producir en heridas contaminadas o infectadas.
En resumen:
Existen tres técnicas generales de cierre de heridas:

• Cierre por primera intención, en la que todos los tejidos, incluida la piel, se cierran con material de
sutura después de completar la operación.
• Cierre por segunda intención, en la cual la herida se deja abierta y se deja cerrar naturalmente por si sola.
• Cierre por tercera intención, en la que la herida se deja abierta durante varios días y luego se cierra si se
encuentra limpia.
En 2016, la biblioteca Cochrane publicó una interesante revisión sistemática, con el objetivo primario
de determinar si la aplicación de antibióticos tópicos a las heridas quirúrgicas con cicatrización primaria
reducía la incidencia de ISQ y si aumentaba la incidencia de resultados adversos (dermatitis alérgica de
contacto, infecciones con modelos de resistencia a los antibióticos y anafilaxia), concluyendo que los an-
tibióticos tópicos probablemente prevengan la infección del sitio quirúrgico (ISQ) cuando se comparan
con antiséptico o ningún antibiótico tópico (pruebas de calidad moderada) aplicado. Dicha revisión sólo
identificó estudios que incluían cirugía limpia (clase 1), limpia contaminada (clase 2) y contaminada (clase
3), y no es posible establecer conclusiones con respecto a la cirugía sucia (clase 4)7.
La cicatrización se puede producir de forma fisiológica bajo unas condiciones ideales y en ausencia de
complicaciones, cuyo resultado será la restauración del tejido primitivo; en muchas ocasiones, el resultado
final del cierre de herida es la formación de una cicatriz más o menos visible como resultado de la existencia
de complicaciones durante el proceso de reparación, que promueve la formación de un tejido de remo-
delación con más fibroblastos y menos fibras de colágeno. En ocasiones, el tejido cicatricial es claramente
dismórfico, dando lugar a cicatrices con aspecto patológico, como las cicatrices hipertrofias o los queloides.
La evolución natural de la cicatrización se produce en 3 fases que se inician de inmediato tras la lesión
inicial: inflamación, proliferación y maduración (figura 2-3). Algunos autores amplían esta división a 5
fases: respuesta vascular y coagulación, inflamación, formación de tejido de granulación (reparación de la
dermis), epitelización (formación de nueva epidermis) y remodelación del tejido cicatricial.
70
Figura 3. Fases de la cicatrización incluyendo las 5 etapas.
Tras el mecanismo lesional inicial, el organismo inicia la cascada de la cicatrización de forma inmediata
mediante una serie de respuestas neurógenas, vasomotoras y moleculares. La propia lesión produce un
estímulo nociceptivo en las terminaciones nerviosas que viaja mediante las vías aferentes hacia la médula y
de ahí al encéfalo y corteza cerebral que genera una respuesta involuntaria, refleja, de movimiento en retira-
da para alejarse del foco lesivo; además, el sistema límbico que controla las emociones también es activado
generando una respeta emocional que , junto con el dolor percibido, explicará la conducta del individuo
ante la lesión.; por último, se genera una respuesta vasomotora mediante la descarga de las vacuolas de no-
radrenalina que produce una contracción de los vasos sanguíneos de la zona afectada para evitar la pérdida
de mayor cantidad de sangre. Hay que remarcar, no obstante, que este sangrado inicial constituye el primer
mecanismo de limpieza, por arrastre, para retirar los cuerpos extraños del foco de la herida.
5.2. Fases de la cicatrización
Coagulación y respuesta vascular 8-11.
Inmediatamente tras el daño inicial, los vasos pequeños dentro de la herida se contraen para propor-
cionar al menos una medida de hemostasia durante 5 a 10 minutos. Las plaquetas se agregan en los vasos
cortados, desencadenan la cascada de coagulación y liberan factores de crecimiento esenciales y citocinas
que son importantes para el inicio y la progresión de la cicatrización de heridas, como se explica en otros
capítulos (p. Ej., Factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento transformante beta).
La matriz de fibrina resultante estabiliza la herida y proporciona un andamio provisional para el proceso
71
de curación de la herida. El coágulo así creado servirá de matriz para la migración de fibroblastos durante la
fase de proliferación. La hemostasia se expondrá en el capítulo de hemostasia.
Inflamación1-4, 8-11.
La inflamación es un proceso muy complejo y, considerado a grandes rasgos, para muchos autores la
primera de las tres fases de la cicatrización. A partir de la fase de la coagulación, los factores de agregación
plaquetaria, la interleucina, así como las células de Langerhans activan la cascada de la inflamación.
Los mastocitos son activados y comienzan a segregar histamina y otros mediadores, lo cual aumenta la
permeabilidad capilar y la migración celular, resultando en acumulación de plasta y elementos celulares en
el espacio intersticial y dando lugar al edema.
Los neutrófilos son las primeras células en alcanzar el lugar de la lesión y comienzan a liberar enzimas
proteolíticas (elatasas y colagenasas) para lisar el tejido dañado, fagocitar bacterias presentes en la herida y,
finalmente, atrapados en la red de fibrina del coágulo, sufrirán apoptosis. Por ello, los monolitos circulantes
serán atraídos al lugar de la lesión y, por medio de pseudópodos, se desplazarán y madurarán a macrófagos
siendo los futuros responsables de mantener la función fagocitarla y de limpieza de la herida, proliferación
celular, segregar citoquinas y proliferación de fibroblastos, granulocitos y células epidérmicas para el cierre
de la herida.
En las heridas crónicas, la evolución normal de cicatrización generalmente se detiene en esta etapa
inflamatoria. La presencia de tejido necrótico, material extraño y bacterias da como resultado la produc-
ción anormal de metaloproteasas de la matriz, que alteran el equilibrio de la inflamación y deterioran la
función de las citocinas descritas anteriormente.
Todos estos acontecimientos que se producen durante la inflamación, preparan al tejido para iniciar las
siguientes fases de reparación; se consigue mantener la herida limpia y, la vasodilatación y el aumento de
la permeabilidad capilar, permiten la llegada de todas las células y factores necesarios para la proliferación
celular. De hecho, la ausencia de inflamación o la alteración de ésta, como ocurre en algunas situaciones
como son los pacientes neutropénicos o los tratamientos inmunosupresores, empeoran la reparación tisular
por lo que, lejos de lo que comúnmente se piensa, la inflamación es clave para mantener la homeostasis,
disminuir el daño y facilitar la reparación tisular. Posiblemente, la clave esté en un adecuado balance entre
los factores pro y antiinflamatorios2-8,11.
Granulación
A partir de la acción de los macrófagos, los fibroblastos migran hacia el lecho de la lesión gracias a los
receptores de fibronectina que presentan en su superficie celular. Una vez alcanzada, se inicia la epitelización
desde los bordes de la herida mediante la formación de la matriz extracelular primaria compuesta por
fibras de colágeno tipo I, II y III, ácido hialurónico y proteoglicanos; esta acción es estimulada por los
factores de crecimiento, las interleucinas y los interferentes segregados por los linfocitos. De esta manera,
el tejido de granulación va aproximando los bordes de la herida y, en esta fase más avanzada, la función
72
de los macrófagos pasara a ser la de fagocitosis del coágulo para dar paso al nuevo tejido conectivo. Por
otro lado, todo este proceso conlleva un gran consumo de energía por lo que va unido intrínsecamente a
la neovascularización, y de ahí la tonalidad rojiza que adquiere, estimulada por los factores angiogénicos
segregados por los propios fibroblastos como el PDGF o IL-8.
Posteriormente, esta matriz primaria modifica su composición debido a un cambio en la configuración
de los órganos intracelulares de los fibroblastos para la formación de fibras de elástica así como mayor pro-
porción de proteoglicanos que le confieren a esta matriz un componente elástico; otros fibroblastos pasarán
a comportarse como miofibroblastos merced a la presencia de miofibrillas presentes en su citoesqueleto
para facilitar la contracción de la herida y la aproximación de los bordes1-7.
Epitelización 1,11-12.
Repasando la estructura que nos encontramos en este momento, tenemos fibroblastos inmersos en una
red de colágeno y unidos a los fragmentos de fibronectina, de elastina y miofibroblastos traccionando de los
bordes de la herida para su aproximación, todo ellos en una superficie ricamente vascularizada.
A partir de esta red, comenzará la epitelización, proceso inducido por las citoquinas segregadas por
las propias células endoteliales y los fibroblastos: VEGF 3, PDGF 3, IL 8, TNF-alfa, FGF 2, TGF-beta. La
membrana basal de las células endoteliales que se rompen y comienza a proliferar para, posteriormente,
anastomosarse y formar una nueva red de capilares que, finalmente, darán lugar a arterias y vénulas.
Para que se produzca la epitelización es fundamental que esté formado el tejido de granulación maduro.
Así, los queratinocitos comienzan a proliferar desde los bordes de la herida (zona de piel íntegra) hacia el
centro donde abundan los factores de crecimiento liberados por las células epiteliales (factor de crecimien-
to queratinocítico, TGF-alfa, factor de crecimiento fibroblástico). Para que los queratinocitos migren es
preciso que los macrófagos degraden la fibrina que envolvía inicialmente el coágulo a la vez que los recep-
tores de fibronectina les permiten desplazarse por todo el espesor de la herida; es por ello, que en esta fase,
el tejido de reparación ya no está sobrellevado como ocurría durante la granulación, sino que está al mismo
nivel que la piel sana circundante, el lecho central es rojizo debido a la gran vascularización que presenta
mientras que los bordes adquieren una tonalidad más rosada. En esta fase, inician su acción unas enzimas
denominadas metaloproteasas que degradan las fibras de colágeno y proteoglicanos desnaturalizados, para
dar lugar a una matriz extracelular normal, aunque aún sin pelo, glándulas sebáceas ni sudoríparas; estos
órganos aparecerán posteriormente a lo largo de los siguientes meses en la llamada fase de remodelación.
El proceso de epitelización es difícil en heridas que no están cerradas por primera intención o que necesitan
curarse por segunda intención.
La epitelización también puede verse afectada por la presencia de biofilms y células envejecidas o se-
nescentes en el borde o base de la herida. El biofilm o biopelícula es una matriz extracelular producida por
bacterias que se une irreversiblemente a la base de la herida, promoviendo la inflamación y deteriorando la
epitelización. Las células epiteliales en el borde de la herida también pueden volverse senescentes o mitóti-
camente inactivas e incapaces de realizar la replicación del ADN, necesaria para el proceso de proliferación.
73
Remodelación.
En condiciones ideales, la cicatriz no debe de sobrepasar la piel circundante y no ser visible o, únicamen-
te, apreciarse una fina línea pálida sobre la piel. Sin embargo, podemos encontrarnos con resultados poco
satisfactorios dando lugar a cicatrices de distintos aspectos:
Contracturas normotróficas. Son heridas de gran tamaño, típicas de las quemaduras o escaldaduras,
que curan con gran contracción del tejido que, además del mal aspecto que presentan, pueden dar lugar a
disfunción de la parte afectada (articulaciones con restricción del movimiento, por ejemplo).
a. Cicatrices atróficas. Son cicatrices que se sitúan en una línea por debajo de la superficie de piel
circundante, como pequeñas depresiones que se producen cuando el tejido conectivo formado es
insuficiente; son típicas del acné.
b. Cicatrices hipertróficas. Son cicatrices causadas por una hiperproduccion de tejido conectivo que se
proyecta por encima de la piel circundante, están sobreelevadas y, a menudo, pueden estar engrosa-
das y enrojecidas y ser muy pruriginosas. Aparece cuando la herida es sometida a grandes fuerzas de
tracción durante la curación.
c. Queloides. Son proliferaciones muy engrosadas, sobreelevadas, protruyen sobre el tejido cicatricial
con hiperproducción de tejido conectivo y tendencia a invadir el tejido sano circundante a modo
de pinza de cangrejo, son cicatrices extensas y más engrosadas que las hipertróficas. Además de pru-
riginosas, suelen ser también dolorosas y sensibles al tacto generando diestesias. Existe una predis-
posición genética a su aparición con mayor prevalencia en mujeres jóvenes y muy típicas también
en la raza negra.
5.3. Factores que condicionan la evolución de

la cicatrización
5.3.1. Factores sistémicos

——La edad: la rapidez de cierre de la herida es inversamente proporcional a la edad.
——La vascularización: un aporte sanguíneo insuficiente genera una especia de isquemia tisular con
déficit de oxígeno y disminución del aporte necesario para el intenso consumo metabólico del
proceso; así, otros factores como el tabaco que producen vasoconstricción periférica, también difi-
cultan el proceso de cicatrización.
——Neutropenia y otros estados de inmunosupresión: la disminución de la actividad inflamatoria inhibe
la actividad de macrófagos, linfocitos y el resto de la inmunidad y de las moléculas necesarias en
este proceso; además, predispone a la infección por una doble vía: disminuir la eliminación de los
74
microorganismos presentes y retrasar la limpieza del lecho quirúrgico de restos neuróticos y tejido
desvitalizado.
——La nutrición afecta a la cicatrización al proporcionar coenzimas que ayudan en todas las fases de la
cicatrización a través de la acción de la inmunidad-inflamación; por ejemplo, proteínas, vitaminas A
y C, Zn, Ca, Cu, y Fe, esenciales en la síntesis de ADN y división celular.
——Comorbilidades: diabetes por alteración de la función linfocitaria, arteriosclerosis por disminuir el
riego sanguíneo local, hiper/hipotiroidismmo, insuficiencia renal crónica.
——Fármacos:
——corticoides por ser el paradigma de la terapia inmusupresora además de inhibir la síntesis proteína,
——povidona yodada y agua oxigenada ya que producen deshidratación y resecan mucho el lecho de la
herida destruyendo las células durante la fase proliferativa.
——Progesterona y estrógenos.
5.3.2. Factores locales

——Contaminación crítica: es el grado de contaminación máxima que la competencia de la inmunidad
es capaz de soportar para la capacidad invectiva del microorganismo. A mayor contaminación, más
dificultad en la cicatrización ya que aumenta la respuesta inmunitaria y, con ello, la vasodilatación y
el edema tisular.
——Exudado: como mencionamos anteriormente, el exceso de exudado, tejido desvitalizado o necróti-
co, dificulta la proliferación de los fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos ya que altera la
matriz extracelular en la que se desarrollan retrasando la cicatrización.
——La temperatura: la temperatura ideal es en torno a 37ºC que es la temperatura a la que se producen
todas los procesos físico-químicos en el organismo. La hipotermia produce vasoconstricción y, con
ello, isquemia tisular y, además, altera la función leucocitaria.
——Deshidratación. Por ello, hemos dicho que sustancias como la povidona o el agua oxigenada son dele-
téreos para la cicatrización mientras que se recomiendan realizar curas húmedas y el uso, en los casos
indicados, de apósitos hidrófilos o con otras sustancias que nutran el lecho de la herida para facilitar
su cicatrización.
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76
CAPÍTULO 6.
TÉCNICA DE BLOQUEO ANESTÉSICO
Graciela Matute Clavier; Kelvin Manuel Piña Batista;

Lidia Suarez Gonzalez; Belen Álvarez Fernandez;
Jesús Rodriguez Vera; Kenia Yoelvi Alvarez Reyes
6.1. Introducción
El primer anestésico local fue la cocaína, un alcaloide en las hojas del arbusto de coca Erythroxylon de
la Cordillera de los Andes. Los Incas utilizaba cocaína para procedimientos invasivos, como la trepanación
craneal. En 1884, Koller8 usó cocaína tópica en el ojo, por lo que se le atribuye la introducción de la aneste-
sia local. En 1885 Halsted10 demostró que la cocaína bloqueaba la conducción nerviosa.
El bloqueo anestésico es una técnica que consiste en la pérdida de la sensación dolorosa que se produce
por la inhibición del impulso nervioso en las terminaciones nerviosas (troncos nerviosos periféricos o en las
raíces espinales, cuando se realizan bloqueos). Los anestésicos locales producen una pérdida reversible de la
sensibilidad en una parte del cuerpo. Los anestésicos locales pueden usarse como la única forma de aneste-
sia, en combinación con anestesia general y / o para proporcionar analgesia postoperatoria2,11.
Los nervios trasmiten sus impulsos por un mecanismo químico y eléctrico. Los anestésicos locales blo-
quean reversiblemente los canales de sodio dentro de las fibras nerviosas, lo que evita la transmisión de
señales de dolor al interrumpir la despolarización del nervio.
Las fibras del dolor son relativamente no mielinizadas en comparación con las fibras aferentes que trans-
miten la sensación del tacto o la temperatura o los nervios que controlan la contracción muscular (tabla 1).
Por lo tanto, la infiltración de soluciones diluidas de anestésicos locales cerca de las fibras nerviosas produce
77
alivio del dolor con menos interrupción en el sentido del tacto o la temperatura y sin parálisis muscular en la
mayoría de los niños y adultos. Debido a que las vainas de mielina en todo el sistema nervioso no están com-
pletamente desarrolladas en recién nacidos y niños pequeños, incluso las soluciones diluidas de anestésicos
locales tienen un mayor potencial para producir parálisis muscular y toxicidad central en tales pacientes1-3.
Tabla 1. Clasificación de las fibras nerviosas5.
Tipo de fibra Diámetro Velocidad Función

A-alfa 10-20 µm 70-120 msg Motor/propioceptiva
A-beta 5-12 µm 30-70 msg Presión/tacto
A-gamma 4-8 µm 15-30 msg Propioceptivo/dolor
A-delta 1-4 µm 12-30 msg Dolor/temperatura
B 1-3 µm 3-15 msg Vasoconstricción
C 0,5-1 µm 0,5-2,5 msg Dolor/temperatura
De acuerdo con las descripciones de Tetzlaff JE y Arribas JM2,4, la secuencia de anestesia se produce por
este orden:
• Bloqueo simpático: vasodilatación y aumento de temperatura. (Fibras B)
• Pérdida de la sensación de temperatura y sensibilidad dolorosa. (Fibras A delta y C)
• Pérdida de propiocepción. (Fibras Ay)
• Pérdida de la sensación de tacto-presión. (Fibras A beta)
• Parálisis motora. (Fibras A alfa)
Durante la recuperación, el núcleo del nervio contiene una cantidad de droga superior a la de la capa
externa, ya que, al estar bañada por el líquido intersticial, pierde el AL con mayor facilidad. La sensación
normal comienza a recuperarse en la parte proximal. La difusión desde el nervio y la absorción por el lecho
vascular son los factores más importantes en el cese del efecto1-4.
6.2. Anestésicos locales

El anillo aromático y la amina terciaria es lo que clasifica a los AL en dos grupos: ésteres y amidas5.
Las amino-amidas: lidocaína (el más utilizado), bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína, etidocaína,
mepivacaína, prilocaína.
Los amino-Ésteres: Cocaína, Procaína, Benzocaína, Tetracaína, Clorprocaína2
78
6.3. ¿Que considerar para la elección del
anestésico local?
Las propiedades individuales de cada AL pueden influir en la elección del anestésico en cada situación
clínica particular.
Tabla 2. Comparativa de los ALs más utilizados2.
Anestésico % de la Inicio del Duración Dosis Dosis Dosis máxima

local presenta- efecto total del máxima* máxima* total* en:
(en infiltración ción del (min) efecto mg/kg mL/kg - mg
subcutánea) anestésico (min) - mL
Lidocaína sin 1 2-5 50-120 4-5 0.4-0.5 300 mg
vasoconstrictor 30 mL 1%
Lidocaína con 1 2-5 60-180 5-7 0.5-0.7 500 mg
(1:200.000)
Mepivacaína sin 1 2-5 50-120 5 0.5 300 mg
Mepivacaína con 1 2-5 60-180 5-7 0.5-0.7 500 mg
vasoconstric- 50 mL al
tor (1:200.000) 1%
Bupivacaína sin 0.25 5-10 240-480 2 0.8 175
vasoconstrictor 70 mL al
0,25%
Bupivacaína con 0.25 6-10 240-480 3 1.2 225
vasoconstrictor 90 mL al
(1:200.000) 0,25%
Los factores decisivos son muchos, pero algunas opciones lógicas para la elección del anestésico local
son las siguientes:
• Para una herida con sangrado excesivo, use lidocaína con epinefrina y bicarbonato de sodio.
• Para un paciente aprensivo, use lidocaína con bicarbonato de sodio.
• Para el dolor prolongado anticipado posterior al procedimiento, use bupivacaína.
Se debe tener en cuenta que los AL se presentan en forma de sales de hidrocloruro (pH=6). Este pH
ácido explica la sensación de escozor y quemazón que producen al infiltrarlos. Cuando llevan vasoconstric-
79
tor (epinefrina), el pH baja a 4-5,5; por ello, como se ha señalado anteriormente, duele más la infiltración
del AL con vasoconstrictor5.
Se puede lograr una duración prolongada de la anestesia agregando epinefrina, bicarbonato de sodio o
ambos a la lidocaína. Como se verá a lo largo del presente capítulo, la epinefrina proporciona una excelente
hemostasia de la herida y ralentiza la absorción sistémica. Esta última propiedad disminuye el nivel máximo
en sangre, reduce el potencial de una reacción tóxica y permite utilizar un mayor volumen de agente para
laceraciones extensas.
A continuación, se detallan los principales anestésicos locales utilizados.
Lidocaína: la lidocaína es el AL más utilizado para la infiltración local. La lidocaína con epinefrina, es la
combinación anestésica local más utilizada desde su introducción en 1948.
Dosis:
૸૸ Lidocaína sin epinefrina: 4 mg/kg (0,4 ml/kg de lidocaína al 1%, dosis total máxima: 300 mg [30
ml de lidocaína al 1%]).
ૹૹ Lidocaína con epinefrina: 7 mg/kg (0,7 ml/kg de lidocaína al 1%, la dosis total máxima: 500 mg
[50 ml de lidocaína al 1% con adrenalina])5,7.
Preparación.- Se presentan en ampollas de 10 ml al 1 por ciento (10 mg/ml); si se necesitan grandes

volúmenes o se desea una dosis más pequeña, se puede utilizar una solución de 0,5 por ciento (tabla 2).
Mayores concentraciones de lidocaína (en España existen al 2% [200 mg en 10 ml] y al 5% [500 mg en
10 ml]) no mejoran la aparición o la duración de la analgesia y pueden aumentar el riesgo de toxicidad2.
La lidocaína se puede mezclar con bicarbonato sódico para aumentar el PH y así disminuir el dolor
de la inyección, especialmente cuando se utiliza con vasoconstrictor (como se describió anteriormente,
el pH es más ácido) aunque puede acortar el tiempo de efecto anestésico.
Mepivacaína: la mepivacaína, es una alternativa a la lidocaína de características y toxicidad sistémica muy

similares. Sin embargo, a diferencia de la lidocaína, el embarazo es una contraindicación relativa de su utili-
zación, y si se mezcla con bicarbonato, pierde muy rápido su efecto5,7.
Preparación.- Se presenta como solución al 1% (10 mg/ml), al 2% (20 mg/ml), al 3% (30 mg/ml) y
al 0,5% (5 mg/ml) (ver tablas 4, 6).
Dosis.- La dosis máxima de mepivacaína es similar a lidocaína:
• Mepivacaína sin epinefrina: 4 mg/kg (0,4 ml/kg de lidocaína al 1%, dosis total máxima: 300 mg
[30 ml de lidocaína al 1%]).
• Mepivacaína con epinefrina: 7 mg/kg (0,7 ml/kg de lidocaína al 1%, la dosis total máxima: 500
mg [50 ml de lidocaína al 1% con adrenalina]).
80
Bupivacaína: la bupivacaína es más potente y de mayor duración de acción que la mepivacaína o lidocaína.
Por lo tanto, si se absorbe sistémicamente, tiene mayor riesgo de toxicidad importante (por ejemplo, con-
vulsiones, arritmias cardiacas intratables) que la mayoría de los anestésicos locales5,7.
Sin embargo, la bupivacaína es una buena opción en procedimientos quirúrgicos más largos, o si existen
contraindicaciones para usar epinefrina y en situaciones en que se retrasa el inicio del procedimiento tras la
infiltración de AL. También es una buena opción si se necesita mejor control del dolor post-procedimiento.
Preparación.- Se presenta como solución al 0,25% (2,5 mg/ml) y 0,5% (5 mg/ml). La concentración
más baja se debe utilizar en pacientes no sedados porque la infiltración con 0,5% es muy dolorosa y su
mezcla con bicarbonato sódico puede precipitar e inactivar la bupivacaína1.
Dosis.- La dosis de bupivacaína no debe exceder lo siguiente:

૸૸ Bupivacaína sin epinefrina: 2 mg/kg (0,8 ml/kg de bupivacaína al 0,25%, dosis total máxima:
175 mg [70 mL de bupivacaína al 0,25%]).
ૹૹ Bupivacaína con epinefrina: 3 mg/kg (1,2 ml/kg de bupivacaína al 0,25%, dosis total máxima:
225 mg [90 mL de bupivacaína al 0,25% con adrenalina]).
Procaína: la procaína es un anestésico de tipo éster, cuyo uso principal es en procedimientos dentales y en
personas con alergia a AL de tipo amida. La procaína tiene un tiempo más largo de inicio de acción que
lidocaína y su efecto anestésico es de más corta duración. Sin embargo, tiene muy poca toxicidad sistémica
derivado su pobre capacidad de penetración.
Preparación.- La procaína se administra normalmente como solución al 1% (10 mg/ml). Existen

presentaciones al 2% (20 mg/ml) y al 0,5% (5 mg/ml).
Dosis.- La dosis de procaína no debe exceder lo siguiente2,5,7:

૸૸ Procaína sin epinefrina: 7 mg/kg (0,7 ml/kg de procaína del 1%, dosis total máxima de 500 mg
[50 ml de procaína 1%]).
ૹૹ Procaína con epinefrina: 9 mg/kg (0,9 ml/kg de procaína del 1%, dosis total máxima de 600 mg
[60 ml de procaína del 1% con adrenalina]).
81
6.4. ¿Cuáles son las contraindicaciones
clínicas de la anestesia local?
• Alergia a AL: la alergia a un AL concreto es una contraindicación firme para su uso y el de todos los
anestésicos de su familia química (amida o éster) (tabla 1). En estos casos la administración de un AL
de la otra familia química diferente suele ser segura, siempre y cuando en la supuesta alergia previa no
se produjeran síntomas de anafilaxia1,5,8.
• Si el procedimiento quirúrgico es electivo, lo idóneo es que antes, el paciente sea evaluado por un aler-
gólogo para distinguir si es alergia al AL, o a aditivos químicos del preparado anestésico (por ejemplo,
metilparabeno, metabisulfito) y para ayudar a diferenciar una reacción alérgica de otros tipos de re-
acciones adversas comúnmente asociados con la infiltración de anestésicos locales (ver “complicacio-
nes” más adelante).
• Heridas grandes y múltiples: la infiltración de AL no se recomienda para el manejo de grandes o múl-

tiples laceraciones donde se espera que la dosis total que se necesita para lograr un efecto adecuado
puede estar cerca de la dosis máximo permitida. En tales situaciones, un bloqueo regional o incluso
sedación profunda pueden ser necesarios.
• Heridas especiales: el bloqueo regional puede ser preferible a la infiltración para la reparación de
heridas que requieren una alineación anatómica muy precisa (por ejemplo, laceraciones en el berme-
llón del labio) o cuando la infiltración distorsione importantes puntos de referencia de la piel.
• Contraindicaciones de los vasoconstrictores: la asociación de vasoconstrictor al AL no debe utilizarse

para la infiltración anestésica en los siguientes casos.
——Pacientes con enfermedades subyacentes (hipertiroidismo, feocromocitoma, hipertensión severa,
enfermedad coronaria) que pueden ser agravadas por los efectos sistémicos de epinefrina.
——Anestesias digitales en pacientes con circulación arterial comprometida.
——Infiltración periorbitaria en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.
——Pacientes con sensibilidad a las catecolaminas (ver “sensibilidad a catecolaminas” más adelante).
——Pacientes que toman lurasidone (antipsicótico aprobado en julio 2013 por la FDA y no comer-
cializado en España) ya que pueden provocar hipotensión grave; medicamento con interacción de
categoría X.
——Pacientes que toman alcaloides del cornezuelo del centeno, como ergotamina por efecto vasocons-
trictor y elevación de la tensión arterial; medicamento con interacción de categoría X.
82
Individualizar el uso de epinefrina en la infiltración del AL (usar dosis más baja de epinefrina [diluir a
1:1000.000] o no utilizar, en pacientes que toman algunos de los siguientes medicamentos, ya que puede
modificar sus efectos farmacológicos:
——Beta bloqueantes (menos riesgo con cardioselectivos), fármaco de categoría D [modificar la asocia-
ción terapeutica].
——Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO), medicamento de categoría C [monitorizar la
asociación].
——Fenotiazinas, medicamento de categoría D.
——Antidepresivos tricíclicos, medicamento de categoría D.
6.5. Técnica de infiltración de anestésico local
6.5.1. Preparación antes de la anestesia

Se debe constatar, por el médico, si se han producido alergias o reacciones adversas previas a AL. Así
mismo se debe explicar al paciente (o a sus cuidadores) en qué consiste el procedimiento y en el caso de pa-
cientes pediátricos se utilizarán técnicas (incluso con la colaboración de expertos) para reducir la ansiedad
y ganar su confianza.
En los pacientes con historia de posible alergia leve (dermatitis de contacto en la zona de la inyección)
a los AL ésteres (procaína y otros) se pueden utilizar AL del grupo amida (lidocaína y otros), en la mayoría
de los casos. Además, en estos pacientes, es prudente utilizar formulación de AL sin conservantes de tipo
metabisulfitos o metilparabeno.
No olvidar, dentro de la investigación de las reacciones a anestésicos locales, aquellas derivadas de la sen-
sibilización a catecolaminas (cuando se usa AL con vasoconstrictor) o los síntomas derivados de la reacción
vaso-vagal que no es por causa directa del uso del AL.
Materiales necesarios:
—— Solución antiséptica (povidona yodada o clorhexidina).
—— Gasas estériles.
—— Guantes estériles.
—— Aguja hipodérmicas SC de 25-27 G.
—— Jeringa (1, 3, 5, 6, ó 10 ml).
—— Suero fisiológico y recipiente estéril (si se necesita diluir el AL).
—— Agente anestésico local.
—— Adrenalina a 1:1000 si precisamos vasoconstrictor.
83
6.5.2. Procedimiento y material para la infiltración
Métodos para disminuir el dolor de la inyección:
Las técnicas que pueden disminuir el dolor asociado con la inyección son las siguientes2,5-9.:
૸૸ Entretenimiento del paciente (sobre todo en niños, con libros o juguetes).
૸૸ Ocultar la aguja de la vista antes y durante la inyección, especialmente en los niños.
૸૸ Calentar el AL a la temperatura corporal antes de la inyección (Grado II A.
૸૸ Realizar presión suave en el sitio de inyección.
૸૸ Usar agujas pequeñas (25-27 G o incluso de calibre 30).
૸૸ Inyección subcutánea (no intradérmica) en un poro cutáneo (con un ángulo de 90 grados en lugar
de 45 para procedimientos electivos.
૸૸ Velocidad lenta de la inyección y uso de jeringas de pequeño volumen (por ejemplo, 1 ó 3 ml) para
reducir la presión de la entrada del líquido.
Cuando se utiliza la lidocaína para la anestesia local durante los procedimientos urgentes o no urgentes,
se propone mezclar con bicarbonato sódico, para amortiguar (buffer o tampón) o alcalinizar el pH (un
meta-análisis encontró que los niños y adultos que recibieron lidocaína amortiguada informaron significa-
tivamente de menos dolor que los que recibieron lidocaína sin buffer); la disminución del dolor fue mayor
cuando se usaba con vasoconstrictor2. Elevar el pH de un anestésico agregando bicarbonato de sodio dismi-
nuye drásticamente el dolor, mientras que bajar el pH al agregar epinefrina aumenta el dolor.
El amortiguamiento o buffering es probablemente la mejor manera de reducir el dolor de las inyecciones
de anestesia local, y su uso de rutina es muy recomendable15-16.
El bicarbonato probablemente funciona al aumentar la proporción de moléculas no ionizadas a ioniza-
das, lo que hace que los receptores del dolor sean menos al inicio de la anestesia. Para alcalinizar la lidocaína,
se debe agregar 1 ml de bicarbonato de sodio (8.4%, 1 mmol / ml) a cada 10 ml de solución anestésica.
Existen varios autores que consideran que el calentar el anestésico a la temperatura corporal (37 ° C a 42
° C) reduce el dolor de la infiltración, aunque esto no reduce tanto el dolor de la inyección como el amorti-
guamiento con bicarbonato de sodio17-18.
6.5.3. Técnica
Existen 2 formas para la infiltración del anestésico local:
• Infiltración directa en la lesión: angular (figura 1) o lineal: La inyección directa en el área que necesita
anestesia es adecuada para laceraciones menores o biopsias de piel y es la técnica anestésica más utiliza-
da. Las limitaciones incluyen distorsión de los tejidos, anestesia inadecuada en las áreas circundantes
y riesgo de toxicidad con grandes cantidades de anestésico.
84
• Infiltración fuera de la lesión: bloqueo de campo perilesional (figura 2).
En la cirugía electiva de lesiones superficiales o en heridas limpias, pueden ser sometidos a la infiltración
directa. Mientras que las heridas muy contaminadas o en los abscesos y las lesiones dermatológicas quísticas
o similares (quistes epidérmicos, lipomas), deben ser sometidos a un bloqueo de campo u otras alternativas
(como bloqueos regionales). Como norma, se debe velar por la antisepsia de la zona con povidona yodada
o clorhexidina y secar con gasa estéril, previo a la infiltración.
En caso de anestesiar una herida, en primer lugar, asegurar que las zonas distales no muestran compro-
miso neurovascular5.
Bloqueo directa o angular (figura 1):
Figura 1. Infiltración angular desde un extremo de la herida. Si una herida está muy contaminada, el anestésico debe ser
introducido a través de la piel intacta. Se debe limitar el número de pinchazos. Como se aprecia en la imagen,
la aguja se introduce inicialmente en un punto, en línea con la herida, y por fuera del borde de la misma.
૸૸ En heridas se hará en la capa subcutánea mediante su inserción a través del borde de la herida.
૸૸ En la piel intacta, a través de la piel hasta la capa subcutánea.
85
Figura 2. Técnica de infiltración perilesional, rodeando la herida con múltiples infiltraciones.
• Aspirar la jeringa para confirmar que no estamos en lecho vascular. La aspiración no es necesaria antes
de cada presión del embolo, salvo que la superficie a anestesiar se encuentre cerca de vasos sanguíneos.
• Inyectar lentamente pequeñas cantidades de anestésico. La introducción del anestésico se realizará

preferentemente “en retirada de la aguja”: se introduce la aguja hasta la profundidad deseada, se aspira
para confirmar que no estamos en un lecho vascular y se retira lentamente mientras se presiona el
émbolo de la jeringa. Otra modalidad consiste en introducir el anestésico a la par que la aguja; esto
tiene algún riesgo de introducir en un vaso el líquido anestésico, por lo que es más segura la anterior
modalidad2.
• Anestesiar las áreas adyacentes mediante la inserción de la aguja a través de la piel (o de la herida),
previamente inyectada para evitar el dolor adicional de la inserción repetida de la aguja, hasta infiltrar
toda la región que requiera anestesia. Esto se logra con infiltración lineal con inyecciones adicionales
(si es en una laceración lineal) o bien por medio de infiltración angular (lesiones superficiales electi-
vas). En la infiltración angular, a partir del punto de entrada, se infiltra el anestésico siguiendo tres o
más direcciones diferentes (figura 1), a modo de abanico. Para cambiar la dirección, la aguja saldrá al
punto de entrada con el fin de no traumatizar los tejidos5,7.
• Esperar unos minutos, antes de proceder al corte o sutura (se puede probar la eficacia de la anestesia
pinchando levemente la zona con la aguja de inyección u otro objeto punzante del material quirúr-
gico que vayamos a utilizar. El momento de la anestesia completa y óptima dependerá del anestésico
local que se utiliza.
86
Bloqueo perilesional de campo 5,7.
Proceder igual que los pasos 1 y 2 descritos para la infiltración directa y continuar el bloqueo de campo
de la siguiente manera:
• Punción de la aguja a través de la piel limpia en el margen de la herida contaminada, o en la piel adya-
cente al absceso, o a la lesión electiva (quiste, lipoma) que vayamos a tratar.
• Aspirar la jeringa para confirmar que no estamos en lecho vascular de la misma manera que se descri-
bió en la infiltración directa.
• Inyectar lentamente pequeñas cantidades de anestésico. La introducción del anestésico se realizará de

la misma manera que se describió en la infiltración directa.
• A partir de cada punto de entrada se infiltrará el anestésico en una dirección, de manera que se rodea
los márgenes de la herida mediante diferentes infiltraciones, cada una con su propio punto de entrada
(figura 2). En caso de abscesos y lesiones quísticas, se configura una imagen poliédrica dejando un
margen de seguridad generoso para no puncionar la lesión que se pretende bloquear. Las punciones
sucesivas se superponen, es decir, se van realizando sobre tejido, ya impregnado el anestésico, con lo
que el dolor de la punción dérmica será mayor solamente en la primera punción.
• Esperar unos minutos, antes de proceder al corte o sutura y proceder igual que en la infiltración
directa.
Complicaciones: locales y sistémicas5,7.
Complicaciones locales: las complicaciones más habituales del uso de AL son las locales. Éstas son leves
(dolor, hematoma, infección, lesión de estructuras subcutáneas) y se evitan si se realiza la técnica de manera
cuidadosa y se tiene en cuenta lo descrito anteriormente (métodos para disminuir el dolor de la inyección o
si se usa lidocaína, usar buffer con bicarbonato [no usarlo con mepivacaína, ni bupivacaína])5,7,14.
Complicaciones sistémicas por toxicidad del AL: afecta al sistema nervioso central (SNC) y al cardio-
vascular (CV) y son potencialmente graves, aunque son eventos inusuales. Sólo ocurren si se excede la dosis
recomendada, o si se inyecta inadvertidamente el anestésico al espacio intravascular, o como una respuesta
idiosincrásica (la bupivacaína tiene el mayor potencial para la toxicidad sistémica)7,14.
87
Recomendaciones para la utilización segura de los anestésicos locales2,5,7:
—— No sobrepasar las dosis máximas recomendadas (ver tabla 2) (calcular la dosis máxima del AL que
se va a utilizar y comprobar la dilución de que disponemos y en su caso diluir más si es necesario) y
cargar personalmente la jeringa.
—— Preguntar siempre por alergia a AL.
—— No usar AL si existen contraindicaciones.
—— Usar vasoconstrictor, si no existe contraindicación.
—— Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el émbolo.
—— No desdeñar los métodos que disminuyen el dolor del procedimiento.
—— Disponer siempre de material y medicación de resucitación cardiopulmonar.
Referencias
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SEMERGEN. 2001. 27 (9):471-481.
3. Bartfield JM, Homer PJ, Ford DT, Sternklar P. Buffered lidocaine as a local anesthetic: an investiga-
tion of shelf life. Ann Emerg Med. 1992;21(1):16-9. PubMed PMID: 1539881
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10. Halsted WS: Practical comments on the use and abuse of cocaine; suggested by its invariably success-
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11. Narahashi T, Frazier DT, Yamada M: The site of action and active form of local anesthetics: I.
Theory and pH experiments with tertiary compounds. J Pharmacol Exp Ther 1970.171:32–44.
12. Frazier DT, Narahashi T, Yamada M: The site of action and active form of local anesthetics: II.
Experiments with quaternary compounds. J Pharmacol Exp Ther 171:45–51, 1970.
13. Galindo A: pH-adjusted local anesthetics: clinical experience. Reg Anesth. 1983. 8:35-36.
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drial functions of human neutrophil in vitro. J Trauma 2010.68:401–408.
88
15. Bartfield JM, Gennis P, Barbera J, et al: Buffered versus plain lidocaine as a local anesthetic for
simple laceration repair. Ann Emerg Med 19:1387–1389, 1990.
16. Orlinsky M, Hudson C, Chan L, et al: Pain comparison of unbuffered versus buffered lidocaine in
local wound infiltration. J Emerg Med. 10: 411-415.
17. Bartfield JM, Crisafulli KM, Raccio-Robak N, et al: The effects of warming and buffering on pain
of infiltration of lidocaine. Acad Emerg Med 1995.2: 254–258.
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caine for anesthesia of traumatic wounds. Ann Emerg Med 1995.26:121–125.
89
CAPÍTULO 7.
INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
Kelvin Piña Batista; Jenny Karina León Rivera;

José Luis Carretero Ares; Sayoa Álvarez de Eulate Beramendi.
7.1. Introducción
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una de las complicaciones más frecuente de la cirugía y una
importante fuente de problemas clínicos y económicos para los pacientes y sistemas sanitarios. De hecho, la
cirugía fue considerada durante muchos años el último recurso terapéutico, ya que la morbimortalidad tras
las intervenciones era inaceptable debido a las ISQ, como ocurría a mediados del siglo XIX con las cirugías
abdominales. Históricamente, las complicaciones infecciosas como la erisipela, el tétanos, la septicemia y la
gangrena causaron tasas medias de mortalidad del 60% tras el procedimiento quirúrgico de amputación de
una extremidad1-18.
De la infección quirúrgica, particularmente la del sitio quirúrgico, se tiene registro de hace más de 4000
años. Los papiros egipcios antiguos reflejan que manejaban conceptos de momificación, ungüentos y anti-
sépticos para evitar la putrefacción. Hipócrates describió el uso del vino y el vinagre para irrigar las heridas
infectadas previo al cierre primario o secundario1-3.
Antes del siglo XIX se tenía la idea de que las enfermedades eran desencadenadas por humores, a causa
de una disregulación en la relación hombre-divinidad. Al fisiólogo Francesco Redi se le atribuye el ser el
primero en cuestionar la teoría de la generación espontánea, a través de su libro “Experiencias sobre la
generación de insectos” en 1668. Sus experimentos describen de manera irrefutable que dejar la carne en
recipientes sellados conduce a la descomposición sin la formación de otras formas de vida y que, por el
91
contrario, la carne dejada en recipientes sin sellar condujo a la formación de larvas de mosca; por lo tanto,
la carne de los animales muertos no puede engendrar gusanos a menos que sean depositados en ella huevos
de animales.
El desarrollo del microscopio a principios del siglo XIX condujo a relevantes aportes microbiológicos.
En 1837, Belli llevó a cabo experimentos en el gusano de seda, concluyendo que las enfermedades infeccio-
sas eran causadas por organismos microscópicos vivos.
A principios de 1870, las infecciones quirúrgicas tenían consecuencias devastadoras. Ignaz Semmelweiss
en 1861 hizo que los entornos médico-quirúrgicos abandonaran la idea de las infecciones quirúrgicas como
fenómenos inevitables y mortales, reflejado en su libro “La etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre
puerperal”,demostrando que las infecciones se transmitían por falta de limpieza de las manos de la persona
que asistía el parto, y recomendando el lavado de manos e instrumental quirúrgico como medidas para
reducir la sepsis puerperal12.
El descubrimiento simultáneo de la teoría de los gérmenes por Louis Pasteur y las brillantes conclu-
siones de Semmelweis, condujo al establecimiento de métodos para combatir la sepsis, lo que condujo a
la era de la antisepsia, promovida por el cirujano británico Joseph Lister con el invento y uso de vendajes
impregnados de fenol sobre las heridas, el uso del calor en la práctica quirúrgica de la asepsia y antisepsia, y
el cierre de heridas con hilo biodegradable (invención de la sutura tipo catgut), entre otros. Es por ello que
se le reconoce a Lister como el padre de la cirugía moderna.
En 1863, la enfermera británica Florence Nightingale (figura 1) recomendaba la limpieza de las heridas,
el drenaje suficiente y la exposición al exterior para lograr la curación.
Poco después, impulsados también por las
teorías y demostraciones de Pasteur, los cirujanos
como Koch y Halsted desarrollaron los métodos
para evitar el desarrollo de la sepsis: los principios
fundamentales de la asepsia y la técnica aséptica.
En 1878, el premio nobel alemán Robert Koch
demostró de manera clara el origen microbiano
de las infecciones de las heridas accidentales y qui-
rúrgicas. Hoy en día, se considera que estos des-
cubrimientos han tenido el mayor impacto en la
supervivencia del paciente con respecto a las en-
fermedades infecciosas o probablemente a cual-
quier otro avance médico23.
En 1884, el cirujano alemán Gustav Adolf
Figura 1. Florence de Nighingale fue enfermera, Neuber propuso por primera vez el uso separado
escritora y estadística británica, considerada precursora de salas de cirugías para procedimientos sépticos
de la enfermería profesional moderna.
92
y no sépticos, la desinfección meticulosa de los quirófanos, así como el uso de batas y gorros. En 1886, creó
el primer hospital aséptico del mundo18,23.
En 1887, el laureado cirujano polaco Mikulicz-Radecki fue el primero en utilizar marcarilla en qui-
rófano. Inventó los guantes en cirugía, hecho de algodón, inicialmente. Posteriormente, la enfermera de
Halsted, Caroline Hampton, introduce en 1889 los guantes de goma debido a la alergia al cloruro de mer-
curio que se empleaba como antiséptico18.
7.2. Definiciones
7.2.1. Infección del sitio quirúrgico

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) representa un tipo infección relacionada con la asistencia sanita-
ria (IRAS) muy común en el ámbito sanitario, aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad. El CDC
(The Centers for Disease Control and prevention) sitúa a las infecciones del sitio quirúrgico en el tercer
lugar entre todas las infecciones nosocomiales de pacientes ingresado (con una prevalencia en torno al 10%,
aproximadamente, según las series más recientes), suponiendo un aumento de la estancia media de unos
7,3 días6,11.
En la actualidad debe utilizarse infección del sitio quirúrgico, como traducción de “surgical site infec-
tion” (SSI), término que aparece por primera vez en 1992 para reemplazar el anterior concepto de infección
de la herida quirúrgica, previamente incluido en las definiciones de los Centers for Disease Control (CDC)
y la Surgical Infection Society (SIS), de los Estados Unidos9.
Se puede definir como aquella relacionada con el procedimiento operatorio que ocurre en la incisión
quirúrgica o cerca de ella durante el periodo de vigilancia, dentro de 30 días después de la cirugía, o dentro
del año del procedimiento con colocación de algún implante.
La infección del sitio quirúrgico, en Europa, pueden llegar hasta el 20%, en función del procedimiento10.
Para el estudio EPINE-EPPS 201824, según el protocolo “EPINE-Point prevalence surgery of health-
care-associated infections and antimicrobial use in acute care hospitals, ECDC, 2018”, la prevalencia de la
ISQ en relación a todas las infecciones nosocomiales en España es del 27,69%, tras la sumatoria de las ISQ
superficial, profunda y de órgano (tabla 1), sin grandes cambios respecto al informe EPINE España 20174.
93
Tabla 1. Infección del sitio quirúrgico, en relación a infecciones nosocomiales de cualquier origen y
comunitarias. IRAS: Infeccion relacionada con la atención sanitaria
Pacientes con infección Nosocomial. IRAS Infecciones comunitarias

Localización N % Rel Prevalencia % N % PP%
Infecciones del 1308 27.69 2.17 0 0.00 0.00
sitio quirúrgico
(ISQ)-Total
ISQ-S- ISQ 288 5.98 0.48 0 0.00 0.00
superficial
ISQ-P- ISQ 439 9.11 0.73 0 0.00 0.00
profunda
ISQ-O- ISQ de 581 12.06 0.96 0 0.00 0.00
órgano o espacio
7.2.2. Tipos de infecciones de sitio quirúrgico.

La infección del sitio quirúrgico incluye las categorías8 siguientes (figura 1)4,5:
• Incisional superficial, que afecta a piel y tejido subcutáneo. Se produce dentro de los 30 días pos-
teriores a la cirugía y afecta sólo a la piel y tejido celular subcutáneo del lugar de la incisión. Debe
hallarse presente al menos uno de los siguientes:
1. Exudado purulento de la incisión superficial con o sin confirmación de laboratorio.

2. Aislamiento de un microorganismo en el cultivo de un líquido o de un tejido procedente de la
incisión superficial (a partir de una muestra obtenida de forma aséptica).
3. Al menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección:
a. Dolor o hipersensibilidad al tacto o a la presión

b. Inflamación localizada (calor, tumefacción, eritema). En ambos casos la incisión superficial
ha sido abierta deliberadamente por el cirujano, a menos que el cultivo sea negativo.
4. Diagnóstico de infección superficial de la incisión realizado por un cirujano u otro médico a

cargo del paciente.
No reúnen criterios de infección incisional superficial: celulitis, infección mínima de los

puntos de grapas o de introducción de sutura, la circuncisión, y las infecciones en torno a intro-
ducción de pines.
94
• Incisional profunda, que afecta a tejidos blandos profundos. Según el documento EPINE, apoyado
por The Centre for Disease Control De Los Estados Unidos de Norteamérica, la infección incisional
profunda se produce dentro de los 30 días de la cirugía si no se ha colocado ningún implante (cual-
quier cuerpo extraño de origen no humano como válvula cardíaca, prótesis vascular, de cadera, o
corazón artificial, que se implanta de forma permanente), o dentro de los primeros 90 días si se había
colocado alguno, y la infección está relacionada con el procedimiento quirúrgico y, además, la infec-
ción afecta los tejidos blandos profundos (p.e., fascia y paredes musculares). En todo caso, además
debe hallarse al menos uno de los siguientes:
1. Exudado purulento de la zona profunda de la incisión pero no de los órganos o espacios.

2. La incisión profunda se abre espontáneamente o la abre el cirujano cuando el paciente presenta
al menos uno de los siguientes signos o síntomas:
a. Fiebre (>38ºC)
b. Dolor localizado o hipersensibilidad al tacto o a la presión.
Todo ello a menos que el cultivo sea negativo.
3. Durante una reintervención o por inspección directa o por estudio histopatológico o radio-
lógico, se halla un absceso u otra evidencia de infección que afecta los tejidos profundos de la
incisión.
4. Diagnóstico de infección profunda de la incisión realizado por un cirujano u otro médico a
cargo del paciente.
Figura 1. Clasificación de infección del sitio quirúrgico, de acuerdo al CDC National Nosocomial de Infections
Surveillance system (Reproducido, adaptado y traducido de Mangram AJ, et al. Infec Con- trol Hosp Epidemiol 1999)
95
• De órgano-espacio u órgano-cavitaria, que afecta a cualquier estructura anatómica distinta de la
incisión manipulada durante la intervención. Se produce en los 30 días posteriores a la intervención
si no se han colocado implantes, o en el curso de los 90 días siguientes a la intervención si se han
colocado, y la infección está relacionada con el procedimiento quirúrgico y, además, la infección
afecta cualquier parte de la anatomía (p.e., órganos y espacios) distinta de la incisión que fue abierta
o manipulada durante el procedimiento operatorio. Además debe hallarse presente al menos uno
de los siguientes criterios:
1. Líquido purulento recogido mediante drenaje colocado en un órgano o espacio.

2. Aislamiento de microorganismos en muestras obtenidas de forma aséptica a partir de fluidos o
tejidos procedentes de órganos o espacios.
3. Durante una reintervención, o por inspección directa, o por estudio histopatológico o radioló-
gico, se halla un absceso u otra evidencia de infección que afecta a algún órgano o espacio.
4. Diagnóstico de infección quirúrgica de órgano/espacio realizado por un cirujano u otro médico
a cargo del paciente.
Con el objetivo de identificar a los pacientes con riesgo de sufrir infección del sitio quirúrgico y prevenir
sus secuelas, la CDC ideó un modelo de riesgo que incluye el score de la Sociedad Americana de Aneste-
siología (ASA), la duración de la intervención y la clasificación del tipo de herida quirúrgica. Esta última
clasificación (tabla 2) viene determinada por el grado de contaminación (limpia, limpia-contaminada, con-
taminada, y sucia)3.
Tabla 2. Clasificación de las heridas por riesgo de infección3.
Clasificación de los grados de herida quirúrgica según su riesgo de infección desarrollada iniciamente por
la National Academy of Sciences and the National Research Council Cooperative Research study en 1964,
con modificación de la CDC en 1982 y 2015.
Definiciones de las heridas quirúrgicas según la CDC
Clase I-Limpia
Es aquella herida quirúrgica en la cual no se aprecian signos inflamatorios recientes, sin evidencia de pene-
tración en vías respiratoria, gastrointestinal, genital, o urinario no contaminado, con cierre primario y drenaje
cerrado. Las heridas quirúrgicas incisionales, no seguidas de traumas penetrantes, se deben incluír en esta categoría.
96
Clase II-Limpia-Contaminada
Es aquella herida quirúrgica con entrada controlada en vías respiratoria, gastrointestinal, genital, urinario, sin
contaminación inusual. Más detalladamente, las operaciones que involucran las vías biliares, el apéndice, la vagina
y la orofaringe están incluídos dentro de esta clase, siempre y cuando no se halle evidencia de infección o rotura
importante de la técnica de esterilidad
.
Clase III- Contaminada
Son las heridas abiertas, frescas, accidentales. Además, se incluyen en esta categoría las operaciones con rupturas
importantes de la técnica estéril (por ejemplo, masaje cardíaco abierto) o derrame generalizado del tracto gastrointes-
tinal, e incisiones en las que se encuentra una inflamación aguda o no purulenta.
Clase IV- Sucia o infectada

Heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado retenido, así como aquellas que involucran infección
clínica existente o vísceras perforadas. Esta definición sugiere que los organismos que causan la infección postopera-
toria estaban presentes en el campo operatorio antes de la operación.
La frecuencia de eventualidad o complicaciones en las ISQ dependen de manera importante del tipo
de cirugía, la infraestructura sanitaria y el tipo de herida quirúrgica, sin obviar factores relevantes de riesgo
comunes, como: edad avanzada, estado nutricional, diabetes mellitus o hiperglucemia perioperatoria,
hábito tabáquico, ASA>3, hipoalbuminemia, enfermedades concomitantes, alteración del sistema inmune,
obesidad, estancia preoperatoria prolongada.
Por otro lado, los factores relacionados con el procedimiento más importante son: duración del lavado
quirúrgico, la preparación preoperatoria de la piel, cirugía abdominal baja, contaminación bacteriana tran-
soperatoria, rasurado y tiempo quirúrgico prolongado, drenajes quirúrgicos, inadecuada esterilización del
material quirúrgico, profilaxis antimicrobiana, la ventilación de la zona operatoria, dejar material extraño
en el lecho quirúrgico, dependientes de la técnica quirúrgica (pobre hemostasia, cierre de espacios muertos
de manera deficiente, trauma tisular)3-14-15.
En resumen, a los fines de reducir la ISQ, se recomienda controlar los factores endógenos y exógenos
potenciales por parte del personal sanitario, como son: ducha preoperatoria con agua y jabón; utilizar ma-
quinilla eléctrica de cabezal desechable para remover el vello; descontaminación de la piel del campo qui-
rúrgico con solución alcohólica de clorhexidina o povidona, sin secar por el cirujano o enfermera; incisión
en la piel con bisturí frío, evitando la electrocoagulación de los bordes; cierre aponeurótico con suturas
monofilamentos; evitar el uso de drenajes; profilaxis antibiótica sistemática; evitar la hipotermia, dado que
aumenta el riesgo hemorrágico, disminuye la tensión tisular de oxígeno, aumenta el sangrado y la necesidad
de transfusión sanguínea; mantener la glucosa intra y posoperatoria por debajo de 180 mg/dL en diabéti-
cos, y la normoglucemia en el resto de pacientes ; evitar las transfusiones sanguíneas perioperatorias y la
97
sobreinfusión de líquidos intravesonosos; el equipo quirúrgico debe retirar el esmalte de las uñas; uso de
mascarilla; uso de traje quirúrgico limpio, entre otras19.
7.2.3. Microbiología en la infección quirúrgica

Los determinantes clave de la ISQ son el cirujano, el patógeno y el paciente, siendo el cirujano el mo-
dulador principal19. En la mayoría de las ISQ, los patógenos responsables se originan en la flora endógena
del paciente. Los organismos más comúnmente aislados dependen del tipo de cirugía realizada (tabla 3),
predominando los cocos grampositivos (Stafilococcus. aureus, estafilococos coagulasa negativos) en cirugía
limpia y los gérmenes de origen entérico (Entero-coccus spp Escherichia coli).
Entre los Streptococos, el más importante es el Streptococo beta-hemolítico, que habita en la faringe en
el 5-10% de la población. El estreptococo del grupo A, también llamado streptococo pyogenes, es el más pa-
togénico, con capacidad de producir celulitis y destrucción tisular mediante la liberación de estreptolisina,
estreptoquinasa y estreptodornasa.
Tanto el Streptococo Piogenes como el Strept faecalis (enterococo del grupo D de Lancefield) pueden
estar presentes en heridas de intestino grueso.
Los estafilococos son Gram positivos, siendo el St aureus el más importante. Está presente en aproxima-
damente el 15% de la población. Puede causar supuración de heridas y en torno a prótesis.
El Stafilococo epidermidis (anteriormente llamado Staphylococcus albus), es coagulasa negativa, y común-
mente hallado en cirugía vascular, prótesis ortopédica y catéteres vasculares, formando un biofilm o pelícu-
la adherente a la superficie protésica, limitando con ello la efectividad antibiótica8-15.
Un número cada vez mayor de SSI atribuibles a patógenos resistentes a los antibióticos, como los St
aureus resistentes a la meticilina (MRSA) o Candida albicans. Este desarrollo puede reflejar el número cada
vez mayor de pacientes quirúrgicos inmunocomprometidos y gravemente enfermos, y el uso generalizado
de antibióticos de amplio espectro. Los patógenos también pueden originarse de infecciones preoperatorias
en sitios remotos del sitio operatorio, particularmente pacientes hospitalizados sometidos al implante de
prótesis.
Además de la flora endógena del paciente, los patógenos ISQ pueden originarse a partir de fuentes exó-
genas, como los miembros del equipo quirúrgico, la zona quirúrgica, y los instrumentos y materiales que
se introducen en el campo estéril durante el procedimiento. Dichos patógenos son predominantemente ae-
robios, particularmente microorganismos Gram positivos, como los estafilococos y los estreptococos8,14-15.
El riesgo de que se desarrolle un ISQ después de la contaminación microbiana del sitio quirúrgico de-
penderá de la dosis y la virulencia del patógeno y del nivel de resistencia del paciente, según el riesgo de ISQ.
98
Tabla 3. Microorganismos frecuente asociado y tipo de intervención (Adaptado y traducido8)
Tipo de cirugía Microorganismo patógeno

Colocacion de prótesis Staphylococcus aureus; Staphylococcus coagulasa negativo
Cirugía cardíaca St aureus; Staphylococcus coagulasa negativo
Neurocirugía St aureus; Staphylococcus coagulasa negativo
Cirugía de mama St aureus; Staphylococcus coagulasa negativo
Cirugía oftalmológica St aureus; Staphylococcus coagulasa negative; Streptococci; Bacilos Gram-negativos
Cx ortopédica St aureus; Staphylococcus coagulasa negative; bacilo Gram- negativo
Cx Vascular St aureus; Staphylococcus coagulasa negativo
Apendicectomía Bacilos Gram-negativos; anaerobios
Cirugía via biliar Bacilos Gram-negativos; anaerobios
Cx Colorectal Bacilos Gram-negativos; anaerobios
Cx gastroduodenal Bacilos Gram-negativos; anaerobios; Streptococc; anaerobios orofaringeos
Cirugía cabeza y cuello Staphylococcus aureus; Staphylococcus; anaerobios orofaringeos
Cx obstétrica y ginecológica Bacilos Gram-negativos; enterococos; Streptococc del grupo B; anaerobios
Cx Urológica Bacilos Gram-negativos
Riesgo de ISQ= dosis de contaminación bacteriana × virulencia / Resistencia del paciente.
El riesgo de ISQ se considera elevado cuando el nivel de contaminación supera los 105 organismos del
tejido8,4-16.
Cualquier infección posterior a la cirugía puede denominarse endógena o exógena, según la fuente
de la contaminación bacteriana. Los organismos endógenos están presentes sobre o en el paciente en el
momento de la cirugía, mientras que los organismos exógenos se encuentran fuera del paciente. En la prác-
tica hospitalaria moderna, los organismos endógenos que colonizan al paciente son, con mucho, la fuente
más común de infección.
Período o lapso crítico microbiológico
Hay un intervalo de hasta 4 horas antes de que el crecimiento bacteriano se establezca lo suficiente
como para causar una infección después de una alteración en la continuidad tisular, ya sea causada por un
traumatismo o cirugía. Este intervalo se denomina “período decisivo o crítico”. Las estrategias dirigidas a
evitar que una infección se detenga se vuelven ineficaces pasado este período.
Es por ello que en la actualidad se mantiene la profilaxis antibiótica durante este tiempo, para lo cual el
nivel antibiótico en los tejidos debe estar por encima de la concentración inhibitoria mínima exigida para
los patógenos esperados en la región a intervenir.
99
La profilaxis antibiótica perioperatoria no debe continuarse más allá del día de la cirugía en casos qui-
rúrgicos electivos limpios, es decir, casos en los que no se encuentra inflamación y no se ingresa al tracto
urinario respiratorio, alimenticio, genital o no infectado17.
7.3. Valoración de la gravedad de la

gravedad de la ISQ
Dado que en la actualidad no existen ningún sistema estandarizado para la evaluación y tratamiento de
las heridas quirúrgicas, se han diseñado y desarrollado sistemas de clasificación y gradación de la severidad
de la ISQ, a los fines de realizar estudios de seguimiento en ensayos clínicos sobre la efectividad de la anti-
bioterapia y medir los resultados de los programas contra la ISQ.
Los CDCs han propuesto un método denominado índice nacional de riesgo de vigilancia de infeccio-
nes nosocomiales (NNIS) en un intento por reducir el riesgo de SSI en procedimientos quirúrgicos. En el
riesgo de ISQ de este índice se combinan las tres variables siguientes: nivel de contaminación de la herida
quirúrgica, el puntaje de anestesia previa de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y la duración
del procedimiento quirúrgico. Se asigna un punto si el paciente tiene una puntuación ASA de III, IV, o
V; un punto si la herida está contaminada o sucia; así como otro punto si el procedimiento quirúrgico se
extiende por más 75% de la duración quirúrgica total estimada. En consecuencia, el score del NNIS variará
de 0 (el riesgo más bajo de ISQ) a 3 (el riesgo más alto). Pese a determinadas limitaciones, los índices de
riesgo National Nosocomial Infections Surveillan (NNIS) y el ASA son los más efectivos para calcular la
incidencia de ISQ21-22.
La puntuación ASEPSIS (tabla 4) valora la gravedad de la infección de herida durante la primera semana
otorgando puntos a diversos factores (necesidad de desbridamento o antibióticos; evisceración; tipo de
drenaje; microbiología). Clasifica la infección postoperatoria en cinco categorías (de cicatrización normal a
infección grave), pudiéndose evaluar el score cada día de ingreso21.
100
Tabla 4. Criterios ASEPSIS
Criterios de ASEPSIS SCORE

Criterio Puntos Puntuacion total
Tratamiento
A Adicional 10
Antibióticos
5
Drenaje
Desbridamiento 10
Aspecto herida. % % herida afectada

afectación 0 <20 20-39 40-59 60-79 >80
Seroso (exudado) 0 1 2 3 4 5
Eritema 0 1 2 3 4 5
Purulento 0 2 4 6 8 10
(exudado)
Evisceración 0 2 4 6 8 10
Puntuación total y clasificación según score ASEPSIS
Puntos Clasificación Puntuación global
0-10 Cicatrización correcta
11-20 Cicatrización alterada
21-30 Infección leve
31-40 Infección moderada
>40 Infección grave
Con el objetivo de estimar el riesgo que supone la anestesia, en base al estado funcional del paciente, en
1941 se publicó la clasificación ASA20, como se resume más abajo:
• ASA 1: Un paciente sano normal. Ejemplo: delgado, no obesos (IMC inferior a 30), un paciente no
fumador con buena tolerancia al ejercicio.
• ASA 2: Un paciente con una enfermedad sistémica leve. Ejemplo: paciente sin limitaciones fun-
cionales y una enfermedad bien controlada (por ejemplo, hipertensión tratada, obesidad con IMC
menor de 35 años, bebedor social frecuente o fumador de cigarrillos).
• ASA 3: Un paciente con una enfermedad sistémica grave que no es potencialmente mortal. Ejemplo:
Paciente con alguna limitación funcional como resultado de la enfermedad (por ejemplo, hiperten-
101
sión o diabetes mal tratada, obesidad mórbida, insuficiencia renal crónica, una enfermedad broncoes-
pástica con exacerbación intermitente, angina estable, marcapasos implantado).
• ASA 4: Un paciente con una enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida.
Ejemplo: paciente con limitación funcional por enfermedad grave que amenaza su vida (por ejemplo,
angina inestable, EPOC mal controlada, ICC sintomática, infarto de miocardio reciente (hace menos
de tres meses) o infarto cerebral.
• ASA 5: Un paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación. No se espera que
el paciente sobreviva más allá de las próximas 24 horas sin cirugía. Ejemplos: rotura de aneurisma
aórtico abdominal, traumatismo masivo y hemorragia intracraneal extensa con efecto de masa.
• ASA 6: Un paciente con muerte cerebral cuyos órganos se extraen con la intención de trasplantarlos
a otro paciente.
PUNTOS CLAVE
• La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una de las complicaciones más frecuente de la cirugía, con impacto
en la morbimortalidad y la economía.
• En el ámbito hospitalario, es responsabilidad de todos mantener la vigilancia y prevención de las infecciones
del sitio quirúrgico, a los fines de evitar el desarrollo de los focos contaminantes potenciales.
• En el riesgo de ISQ de NNIS se combinan las tres variables siguientes: nivel de contaminación de la herida
quirúrgica, el puntaje de anestesia previa de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y la duración del
procedimiento quirúrgico. En este sentido, son factores de riesgo NNIS del ISQ: una herida clase III/IV, ASA
>2 y una cirugía que se extienda más del 75% del tiempo estimado para dicho procedimiento.
• De los 3 actores principales en el ámbito quirúrgico (cirujano, patógeno y paciente) el cirujano juega un papel
modulador primordial para el control y prevención de las ISQ.
• En la mayoría de las ISQ, los patógenos responsables se originan en la flora endógena del paciente.
• La puntuación ASEPSIS valora la gravedad de la infección de herida durante la primera semana.
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104
CAPÍTULO 8.
PREVENCIÓN Y CONTROL DE
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
EN EL ÁMBITO MÉDICO-QUIRÚRGICO.
INFECCIÓN, DESINFECCIÓN,
ASEPSIA Y ANTISEPSIA. CONCEPTOS
José Luis Carretero Ares; Kelvin Piña Batista;

Honorina Muñiz Muñiz
8.1. Introducción
• Glosario previo a los temas de desinfección y esterilización1:
——Bioburden: carga biológica de microorganismos existentes en un cuerpo u objeto.

——Limpieza: proceso mecánico por el cual se elimina por arrastre mediante agua y/o detergente la su-
ciedad visible y la materia orgánica e inorgánica adherida a una superficie u objeto. Este proceso no
inactiva los gérmenes.
105
——Condiciones de limpieza: condiciones en las que las superficies han sido limpiadas satisfactoria-
mente y presentan mínimos niveles de materia orgánica o inorgánica.
——Esterilización: proceso por el que se destruye toda forma de vida microbiana, incluidas las esporas.
Este concepto será desarrollado en el tema correspondiente.
——Estéril: según la normativa europea UNE-EN 556 condición de estar exento de organismos viables.
En el caso de productos sanitarios se contempla como válida la probabilidad teórica de contamina-
ción de -6 log.10, es decir, que de entre un millón de productos exista uno contaminado.
——Desinfección: proceso físico o químico por el que se destruyen los microorganismos y formas sapró-
fitas de los objetos inanimados, a excepción de las esporas o formas esporuladas bacterianas. Puede
realizarse por métodos químicos o físicos.
——Desinfectante: agente antimicrobiano aplicado a materia inerte con el fin de destruir los microorga-
nismos existentes (bacterias, hongos y virus).
——Asepsia: Ausencia de microorganismos patógenos, así como el conjunto de procedimientos encami-
nados a su fin, como la esterilización.
——Antiséptico: sustancia química de aplicación tópica sobre los tejidos vivos (piel y mucosas) que des-
truye e inhibe el crecimiento de algunos microorganismos sin afectar sensiblemente a los tejidos a los
que se aplica. Según su actividad pueden ser:
* Bactericidas. Producen la muerte de los microorganismos.
* Bacteriostáticos. Inhiben la multiplicación y el crecimiento de los microorganismos.
——Biocida: sustancia química o microorganismo que destruye, neutraliza, contrarresta, o impide la
acción patógena de los microorganismos. Se clasifican en químicos, físicos, o biológicos.
——Detergente: compuesto químico o mezcla de compuestos capacidad para eliminar la suciedad adhe-
rida a las superficies de los objetos inanimados o a los tejidos vivos.
——Enzimas: proteínas que descomponen catalíticamente albúminas, carbohidratos y grasas en condi-
ciones de aplicación suaves y los convierten en materiales hidrosolubles.
——Material crítico: material en contacto con tejidos estériles o el sistema vascular. Requiere esteriliza-
ción para su uso clínico.
——Material semicrítico: instrumento o equipo clínico que entra en contacto con piel no intacta,
mucosas o membranas, por lo que precisan desinfección de alto nivel. Una vez desinfectados se deben
aclarar con agua estéril, o métodos complementarios.
——Material no crítico: material en contacto únicamente con piel intacta. Requiere desinfección de
nivel intermedio o bajo para su uso clínico.
106
8.2. Legislación y normativa aplicable a los
procesos de descontaminación2-6
• A nivel europeo: la Directiva 93/42/CEE sobre productos sanitarios, del 14 de junio de 1998 por
la que se regulan y definen los productos sanitarios, y la tabla de los “Standards for antiseptics and
disinfectants” del Institut de Recherche Microbiologique (Normes Européennes).
• A nivel nacional:
—— El Real Decreto (RD) 414/96, y posteriormente el 1591/2009, de 16 de octubre, sobre pro-
ductos sanitarios, afectando tanto a fabricantes como usuarios; solo podrán ser utilizados por
personal cualificado y debidamente adiestrado para ello.
—— RD 865/2003, 4 de julio criterios higiénico sanitarios para la prevención y control Legionelosis.
—— RD 1007/2007 de 20 de julio, por el que se aprueba el reglamento de instalaciones térmicas en
los edificios
—— UNE (Una Norma Española) 100705:1991. Climatización. Medición del caudal en aire en re-
jillas o difusores.
—— UNE-EN 13098:2001. Atmósferas en lugares de trabajo. Directrices para la medición de mi-
croorganismos y endotoxinas en suspensión en el aire.
—— UNE-EN ISO 14644. Salas limpias y locales anexo controlados. Clasificación de la contamina-
ción molecular transportada por el aire.
—— UNE 100012:2004. Higienización de los sistemas de climatización.
—— UNE EN ISO14698-1:2004. Salas limpias y ambientes controlados asociados. Control de la
biocontaminación.
—— UNE 10713:2005. Instalaciones de acondicionamiento de aire en los hospitales.
—— UNE 171212:2008. Calidad de aire interior. Buenas prácticas en las operaciones de limpieza.
—— UNE 171330-1:2008 y UNE 171330-2:2009. Calidad ambiental en interiores.
—— UNE-EN 1822-1/5:2010. Filtros absolutos (EPA, HEPA y ULPA).
—— UNE 171340:2012. Validación y cualificación de salas de ambiente controlado en hospitales.
—— UNE-EN 15780:2012. Ventilación de edificios. Conductos. Limpieza de sistemas de ventilación.
8.3. Breve contexto histórico de la asepsia

Hasta el siglo XIII, los pacientes se alojaban bajo el manto de la caridad cristiana en instituciones tales
como hospicios o lazaretos. Los barberos eran los encargados de intervenir en la propia cama del paciente,
cauterizando las heridas con hierro al rojo vivo, y provocando secundariamente gangrenas e infecciones
severas. A partir del Renacimiento, los hospicios y demás instituciones se reúnen en hospitales generales.
107
Sin embargo, las altas tasas de morbimortalidad hicieron que aparecieran estudios como los realizados
por Tenon en Francia, o por Howard en Inglaterra, en los que se relataban como algunas intervenciones
como en el caso de las parturientas apenas sobrevivían a las cesáreas, o la mortalidad tras amputaciones casi
llegaba al 50%. Pringle, en 1752, acuña en su obra “Observations on the diseases of the army” el término
antiséptico, al emplear por primera vez la teoría del contagio animado frente a las miasmas que se suponía
generaban la enfermedad. Semmelweiss postuló la existencia de materia cadavérica en las manos, y preco-
niza en torno a 1847 por primera vez la higiene de manos, descendiendo la mortalidad postparto en casi 10
veces7-10. Lister en 1867 en su “Antiseptic principle in the practice of surgery” revisa nuevamente el concep-
to de antisepsia atribuyendo a la descomposición el origen de la supuración/infección11, proponiendo una
serie de medidas encaminadas a reducir la infección como el lavado preoperatorio, cubrir las heridas y el
empleo de apósitos desinfectantes como principio antiséptico. De las obras de Koch y Pasteur, en el campo
de la microbiología, las técnicas de antisepsia se van poniendo en práctica en los hospitales, con propuestas
que fueron mejorando en cuanto a la introducción de batas, guantes y mascarillas8,9.
Desde entonces, numerosos trabajos han aparecido en los que se enumeran diversos productos antisép-
ticos, con su posología e indicaciones, destacando sus ventajas e inconvenientes, e incluso las resistencias,
muchas de ellas intrínsecas (especialmente a bacterias gramnegativas, esporas, micobacterias, y algunos esta-
filococos), que dependiendo del germen se pueden producir a ciertos productos desinfectantes1,12,13.
• Importancia del problema

Aunque ya han sido tratadas en otro capítulo merece la pena recordar la importancia del problema
que generan las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS).
Una gran cantidad de IRAS, y especialmente las Infecciones de Sitio Quirúrgico (ISQ) tienen que
ver con una calidad deficiente de la prestación de servicios de atención de salud, provocando elevados
costes en morbimortalidad y en gastos para el sistema sanitario, como demuestran los informes publi-
cados por el MSSSI, representando el 77% de las causas de muerte en operados y elevando entre 2 y 11
veces el riesgo de muerte14.
Según la CDC, existe una gran variabilidad de microorganismos implicados, según el tipo y el sitio
de la intervención quirúrgica, y los antibióticos pautados al paciente. El principal factor de riesgo es el
grado de contaminación durante el que, en gran medida, depende de la duración de la operación y del
estado general del paciente. Otros factores comprenden la calidad de la técnica quirúrgica, la presencia
de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los microorganismos, la infección conco-
mitante en otros sitios, la práctica de afeitar al paciente antes de la operación y la experiencia del equipo
quirúrgico1.
Es por tanto que los sistemas de vigilancia son una importante herramienta en el logro de este ob-
jetivo. La concienciación de actitudes preventivas en la transmisión de la infección, siendo la primera
medida universal obligada la correcta higiene de manos (HM), en todas las actividades sanitarias, con
los cinco momentos propugnados por la OMS, contribuirían significativamente a minimizar este pro-
108
blema (figura 1). Debemos recordar que el empleo de otros métodos de barrera, como los guantes,
nunca deben hacer olvidar esta medida15,16.
Figura 1. Los cinco momentos de la Higiene de las Manos (HM), según la OMS.
8.4. Antisepsia sobre piel y mucosas

La asepsia se define como la ausencia de microorganismos patógenos, así como el conjunto de procedi-
mientos encaminados a su fin, como la esterilización.
Los antisépticos son sustancias químicas cuya aplicación se realiza de forma tópica, que sirven para
destruir o inhibir el crecimiento de los microorganismos de la piel o en otras partes. Su diferencia con el
desinfectante radica en que el antiséptico se utiliza en el cuerpo, mientras que el desinfectante sirve para
superficies y objetos inanimados.
Sirven para la preparación tanto del paciente como del profesional en la intervención, al actuar sobre
la barrera cutánea, siendo complementario a otros procedimientos ya vistos que actúan sobre el material.
Los antisépticos no eliminan las esporas bacterianas. Los más usados son: Alcoholes (isopropanol, etanol,
etilenglicol), Biguanidas (Clorhexidina digluconato), Iodóforos (Povidona Iodada), Fenoles y compuestos
de amonio cuaternarios1,15-17.
109
La HM se debe realizar con agua y jabón antiséptico, cuando estén sucias visiblemente, manchadas de
sangre o fluidos corporales, tras sospecha de exposición a organismos formadores de esporas, o tras usar el
baño. Esta fase no es descontaminadora.
Se realizará con jabón antiséptico (clorhexidina al 4%, sin encontrar ventajas frente a la povidona) para
eliminar materia orgánica, o flora, logrando una actividad leve antimicrobiana. La descontaminación más
eficaz sin embargo se realizará con un compuesto de solución hidroalcohólica, consiguiendo una reducción
bacteriana de 3,2 a 5,8 log 10 UFC, continuando con la fricción hasta que el preparado se seque comple-
tamente (Figura 2-3)16-21.
Figura 2. Ejemplo del primer paso de higiene de manos preoperatorio.
110
Figura 3. Lavado y desinfección de manos.
En la tabla 1 se exponen tipos de lavado antisépticos de manos por niveles y recursos18,20, incluído la HM
antes de una intervención quirúrgica.
111
Tabla 1. Niveles de lavados de las manos según recursos.
Nivel Recursos suficientes Recursos limitados Recursos muy limitados

I Ordinario Lavado simple de las manos: Lavado simple de las Lavado simple de las
mínimo Ordinario Equipo: lavabo manos: Equipo: lavabo manos: Equipo: agua limpia,
grande, agua (mínimo) y agente grande, agua y jabón (seco) jabón (seco) de fabricación
de lavado de distribución au- de fabricación local toallas local, toallas lavadas a diario.
tomática, jabón líquido, toallas individuales Desinfección higiénica de
desechables. Desinfección higiénica de las manos por fricción Dura-
Desinfección higiénica de las las manos por fricción Dura- ción especificada del contac-
manos por fricción: Duración es- ción especificada del contac- to con alcohol, secado por
pecificada del contacto entre las to con desinfectante o con fricción
manos y el desinfectante, secado alcohol, secado por fricción
por fricción.
2 Limpieza Lavado simple de las manos: Lavado higiénico (o anti- Lavado simple de las
antiséptica Equipo: lavabo grande, agua séptico) de las manos: Equipo: manos: Equipo: agua limpia,
de las manos (mínimo) y agente de lavado de lavabo grande, agua y jabón jabón (seco) de fabricación
distribución automática, lavado (seco) de fabricación local si local, toallas lavadas a diario.
antiséptico (contacto de un se siguen prácticas antisépticas Desinfección higiénica
minuto), toallas después del lavado. De lo conde las manos por fricción
desechables. trario: lavado antiséptico (con- Relacionada con limpieza
Desinfección higiénica de las tacto de un minuto), toallas antiséptica con alcohol, du-
manos por fricción: Duración es- individuales ración del contacto y secado
pecificada del contacto entre las Desinfección higiénica de por fricción
manos y el desinfectante, secado las manos por fricción Dura-
por fricción ción especificada del contac-
to con desinfectante o con
alcohol, secado por fricción
112
3 Lavado Lavado quirúrgico de las Lavado simple de las Lavado simple de las
quirúrgico manos y del antebrazo: Equipo: manos y del antebrazo: manos y del antebrazo:
(máximo) lavabo grande, agua (mínimo) y Equipo: lavabo grande, Equipo: agua limpia,
agente de lavado de distribución agua y jabón (seco) de fa- jabón (seco) de fabricación
automática, lavado con antisép- bricación local, toallas local, toallas lavadas a diario
tico (contacto de 3 a 5 minutos), individuales. Desinfección higiénica de
toallas desechables estériles. Desinfección higiénica las manos por fricción:
Desinfección higiénica de las de las manos por fricción Relacionada con limpie-
manos por fricción: Equipo como Relacionada con prácticas za antiséptica con alcohol,
en el nivel 2: buen jabón líquido, antisépticas específico para repetición del procedimien-
desinfectante específico para las manos con desinfectante to dos veces.
las manos con repetición del pro- específico para las manos, re-
cedimiento dos veces. petición del procedimiento
dos veces.
8.5. Desinfección
La desinfección es el proceso que inactiva, y en muchas ocasiones elimina la mayor parte o todos los
microorganismos patógenos de los objetos o superficies, a excepción de las esporas bacterianas.
Existen una serie de factores que pueden contribuir a mejorar su efectividad: la limpieza previa de los
objetos que se pretenden desinfectar; el grado y el tipo de contaminación al que se está expuesto; el tiempo
de exposición y la concentración del desinfectante; la forma, el tamaño y la configuración del objeto (por
ejemplo, superficies rugosas con vértices, biseles, etc); el ph y las temperaturas empleadas18-21.
Los desinfectantes deben de reunir una serie de características, destacando: que sean de acción rápida;
amplio espectro antimicrobiano; fácil uso y con indicaciones claras por el fabricante; toxicidad nula, e inodoro,
o de olor agradable; compatible con gran variedad de superficies, y con jabones y detergentes de uso habi-
tual, siendo activos en presencia de materia orgánica; bajo coste; soluble en agua, y estable en estado concen-
trado y de dilución; y ecológico, sin generar residuos ambientales, y con buenas propiedades de limpieza 1,15.
En cuanto a los niveles de desinfección se clasifican en22:

—Alto nivel (DAN): se trata de un procedimiento que elimina todos los microorganismos, a excep-
ción de las algunas endoesporas bacterianas. Se consigue por medio de la inmersión de un instrumento
quirúrgico durante un tiempo de exposición mayor o igual a 20 minutos (12 minutos para Cidex OPA)
en un agente químico aprobado como desinfectante. Se usa con instrumentos semicríticos siempre que
sea material reutilizable, y revisando las indicaciones del fabricante sobre la compatibilidad de este con
el producto desinfectante. Se puede llevar a cabo por dos métodos: desinfección manual por inmer-
sión, y mediante la utilización de máquinas automáticas desinfectadoras, siendo este mejor, si bien el
113
volumen de material hace que no siempre resulte eficiente. Se debe realizar en zonas bien ventiladas, ale-
jadas de pacientes y de almacenes de material limpio. Es necesario recordar que todo el material que vaya
a ser desinfectado debe ser lavado previamente, aclarado con abundante agua y secado minuciosamen-
te, para eliminar cualquier resto de materia orgánica u otros residuos. La solución desinfectante debe
prepararse herméticamente, según las indicaciones del fabricante, y utilizando medidas de protección
y de barrera durante todo el procedimiento de desinfección (guantes, mascarilla, bata o mandil, gafas o
pantalla protectora para los ojos). Se debe registrar la fecha de activación, la ficha técnica del producto,
la de seguridad, la de caducidad, y la persona responsable. La solución puede permanecer activa hasta
15 días, en recipiente cerrado, alejada de fuentes de calor, de exposición directa a luz y debe ser analizada
antes de su uso, mediante la tira de test del fabricante. La eliminación de la solución debe hacerse de
acuerdo con la normativa vigente.
—Nivel intermedio (DIN): efectiva contra todas las formas vegetativas bacterianas, Mycobacterium
Tuberculosis, algunos hongos y la mayoría de virus, en especial VIH. Se consigue por inmersión en un
producto específico o por desinfección de superficies. Utilizado en instrumentos no críticos y excepcio-
nalmente con instrumentos semicríticos.
—Nivel bajo (DBN): utilizado únicamente para algunos instrumentos no críticos, realizando limpie-
za o desinfección de una superficie, o instrumento. Consigue la destrucción de gran parte de formas
vegetativas bacterianas, la mayor parte de hongos y los virus lipofílicos.
Dependiendo de la técnica empleada, los podemos clasificar en1:

A) Térmica: se utiliza el calor como elemento aniquilante de los microorganismos, por medio de agua
en ebullición o vapor de agua. Las temperaturas oscilan entre 60 y 93ºC.
B) Química: mediante desinfectantes, cuyo contacto directo provoca la muerte de microorganismos.
Actualmente se complementan muchas veces con toallitas impregnadas de biocidas. Los desinfec-
tantes químicos pueden ser aplicados como tres procedimientos: fricción (se utiliza mayormente
en desinfección de nivel bajo o intermedio, también permite su uso para la aplicación de DAN),
inmersión (se utiliza como DAN y debe realizarse siguiendo las indicaciones del fabricante) y vapo-
rización (DAN, en superficies).
De estos, los grupos más utilizados en la actualidad son1,20-23:
‫ ڻڻ‬Alcoholes: actúan como bactericidas, provocando la desnaturalización de proteínas en microorga-

nismos. Considerados como desinfectantes de nivel intermedio por su acción moderada sobre mi-
cobacterias. Los alcoholes más empleados son el alcohol etílico (o etanol) y el alcohol isopropílico (o
isopropanol o 2-propanol). Se emplean habitualmente a concentraciones del 60%-90%, y aunque el
alcohol isopropílico presenta una actividad bactericida superior, es más tóxico e irritante. Indicados
para desinfección de superficies de bajo riesgo y de material no crítico, como termómetros, fonendos-
copios, ventiladores, superficies de preparación de medicación y viales multidosis. Su actividad mi-
114
crobicida va de 10 segundos a 1 hora, siendo los gérmenes más rápidamente aniquilados Pseudomona
aeruginosa, Serratia marcenses, E. Coli y Salmonella typhi. Pueden producir irritación y sequedad de
piel tras aplicaciones continuadas. Son productos fácilmente inflamables.
‫ ڻڻ‬Derivados clorados: se cree que los derivados clorados tienen acción oxidativa proteínica, destruyen-
do la actividad celular, aunque el mecanismo de acción exacto no se ha descubierto totalmente (in-
hibición de la síntesis proteíca, cloración de aminoácidos…). El principal derivado clorado utilizado
en el ámbito clínico es el hipoclorito sódico (lejía). A concentraciones de 5.000 ppm (0,5%) y con
un tiempo de contacto de 5 minutos es activo frente a esporas, entre ellas, las de Clostridium diffi-
cile. Asimismo, a concentraciones de 1.000 ppm de cloro disponible (0,1%) y actuando durante 10
minutos tiene un espectro de acción de desinfectante de alto nivel, actuando en segundos sobre M.
Tuberculosis, S. aureus, Salmonella, y Pseudomona aeruginosa, Legionella pneumophila en depósitos
de agua, y un poco más lento sobre hongos. El hipoclorito se usa para la desinfección de materiales
con fluidos corporales o sangre, como orinales, cuñas y está indicado para el tratamiento previo de
superficies con derrames. Su principal limitación es la acción corrosiva sobre algunos metales y el
riesgo de alteración de materiales plásticos, así como evitar productos que pudieran tener formalde-
hído o ser incompatibles. Otros derivados clorados clínicos son la cloramina T, el dióxido de cloro y
el dicloroisocianurato de sodio. Pueden provocar irritación ocular, del tracto respiratorio y digestivo,
por lo que deben ser manejados con las precauciones adecuadas. Se debe tener accesible su ficha de
seguridad.
‫ ڻڻ‬Aldehídos: compuestos orgánicos cuya característica es la presencia del grupo formilo (-CHO) y pro-
piedades reductoras. Son alquilantes de grupos sulfhidrilo, hidroxilo, carbonilo y amino, alterando
la síntesis de DNA, RNA y proteínas. Uno de los primeros que se utilizó en el ámbito sanitario, el
formaldehido (formol), ha sido abandonado por su toxicidad.
—El glutaradehído a una concentración del 2% y durante un tiempo de acción de 20 minutos a tem-
peratura ambiente inactiva bacterias, hongos, virus y micobacterias, aunque para micobacterias atípicas se
recomienda un tiempo de contacto mayor. Actúa alterando el RNA y DNS y la síntesis de proteínas de las
bacterias por alquilaciones, hidroxilaciones y carboxilaciones. Esporicida con un tiempo de contacto de 10
horas. El glutaraldehído fenolado incorpora el fenol-fenolato al 7%, lo que permite menor concentración.
Ambos compuestos se han utilizado durante años para la DAN de productos sanitarios. Sin embargo, se ha
visto que algunas micobacterias están empezando a ser resistentes. Por otra parte, su capacidad de irritabi-
lidad y sensibilización han hecho que se clasifique como peligroso para la salud, por lo que actualmente no
se consideran de primera elección.
—El ortoftalaldehído al 0,55% es un DAN, pero no es buen esporicida. A diferencia del glutaraldehído,
presenta una estabilidad excelente en un amplio rango de pH. De olor suave y poco perceptible, al 0,55%
no es peligrosa, aunque es irritante a mayor concentración. Se utiliza para utillaje semicrítico debido a su
115
compatibilidad con la mayoría de los materiales. Puede teñir de gris proteínas, y producir manchas en piel
y ropa.
‫ ڻڻ‬Compuestos de amonio cuaternario: son biocidas que actúan por desnaturalización de proteínas,
inactivación de enzimas y destrucción de la membrana celular. No pueden considerarse DAN al no
ser activos frente a micobacterias. Los más utilizados son el cloruro de alquil-dimetil-bencil-amonio
y el cloruro de diaquil-dimetil de amonio. La mayoría son combinados de otros compuestos, como
aminas terciarias o fenoles. Indicados en desinfección de superficies no críticas. Pueden producir irri-
tación de ojos, piel y mucosas y casos de asma ocupacional.
‫ ڻڻ‬Fenoles: desde su utilización como germicida por Lister, ha ocupado un lugar importante en la des-
infección hospitalaria. Actúa como veneno protoplásmico a altas concentraciones, que penetra la
barrera celular, e inactiva sistemas enzimáticos. Es bactericida, fungicida, tuberculocida y virucida,
aunque tiene poco efecto o nulo sobre poliovirus, y algunos tipos de coxsackie y echovirus. No se
consideran DAN, y produciría hiperbilirrubinemia en lactantes, especialmente prematuros, si se
combinaran con detergentes fenólicos.
‫ ڻڻ‬Oxidantes: el ácido peracético es un agente oxidante resultante de la mezcla de ácido acético y peróxido
de hidrógeno en solución acuosa. Tiene capacidad oxidante sobre la membrana celular mediante
transferencia de electrones de la forma oxidada del ácido a los microorganismos, provocando así su
inactivación o incluso su muerte. Es un DAN y un esterilizador químico a concentraciones rela-
tivamente bajas y a temperatura ambiente. Presenta como ventajas destacables la inocuidad de sus
productos de descomposición (ácido acético, peróxido de hidrógeno, agua y oxígeno), por lo que el
preparado final puede ser irritante. En la actualidad, es un desinfectante ampliamente utilizado para
material semicrítico, (p.ej endoscopios flexibles). Hay varias presentaciones que varian en su compo-
sición, para desinfección manual y/o para lavadoras-desinfectadoras automáticas.
El peróxido de hidrógeno produce radicales hidroxilos libres, que alteran la membrana lipídica y otros
componentes celulares. Es un DAN y a concentraciones mayores es también esterilizante químico. Se
utiliza para desinfección de superficies y de material semicrítico. Poco tóxico, puede producir irritación de
piel y mucosas, y daño ocular. Existen varias presentaciones, de entre las que destaca el sistema de vaporiza-
ción, que, si bien está indicado principalmente para la desinfección de superficies, también se ha mostrado
útil para la mayor parte de material clínico. Estos sistemas deben aplicarse con una correcta estanqueidad, y
un tiempo adecuado de ventilación, que puede prolongarse varias horas.
El resumen de procesos de desinfección y esterilización, según los procesos empleados, la lista de agentes
químicos y de instrumentos se muestran en la tabla 1 del tema correspondiente a esterilización. Se recomienda
ir al citado capítulo como continuación.
116
8.6. Limpieza
Es el proceso mecánico por el que se elimina por arrastre mediante agua y/o detergente la suciedad
visible y la materia orgánica e inorgánica adherida a una superficie u objeto. Este proceso no inactiva los
gérmenes.
Entre los factores que afectan al proceso de limpieza, estan: el agua (cuya calidad y pureza debe ser
óptima), los detergentes (con las indicaciones del fabricante referentes a concentración, temperatura y
tiempo que se ha de mantener la misma) y la acción mecánica que se aplica con el frotado, cepillado o
rociado a presión, además del uso de sistemas ultrasónicos usados de forma complementaria para algunos
materiales1,24,25.
Los detergentes son sustancias de poder surfactante que pueden emulsionar aceites y arrastrar la sucie-
dad adherida a la superficie de los objetos inanimados o los tejidos vivos. Deben ser compatibles con los
desinfectantes utilizados, que en su mayor parte son compuestos no iónicos o aniónicos. Pueden contami-
narse con gérmenes por lo que debe asegurarse su estanqueidad y almacenamiento. Se utilizan para reducir
la presencia de agentes contaminantes sobre un producto sanitario. Los productos químicos que se utilicen
para el tratamiento de productos sanitarios deben haber sido desarrollados, comprobados y fabricados de
acuerdo con la Directiva europea. Son productos sanitarios de clase I, y deben llevar marcado CE. Las
propiedades de aplicación óptima y biocompatibilidad, sólo están garantizadas en las recomendaciones de
la documentación, debiendo tener ficha técnica y una hoja de datos de seguridad. Debe presentar una baja
formación de espuma, para no disminuir la eficacia del producto. Se prefiere el líquido, ya que permiten
una fácil dosificación, puede ser administrado manual o automáticamente con gran solubilidad.
Se recomienda para el lavado manual de material clínico el uso de detergentes neutros enzimáticos (pro-
teasa, amilasa, lipasa y celulosa en detergentes de última generación) y con agentes tensioactivos no iónicos,
por su eficacia frente a restos orgánicos. El lavado debe realizarse en áreas específicas, separadas de zonas
asistenciales y de almacenamiento de material limpio y/o estéril. Se clasifican en 25-27:
a. Productos de pre-tratamiento: de limpieza, antimicrobianos (p. ej. bacteriostáticos), o también des-

infectantes, que se utilizan antes de la limpieza y desinfección manual o preferentemente mecánico:
geles pulverizados, productos de evacuación en húmedo, etc.
a. Productos de limpieza: se utilizan para lavado manual o mecánico. Se distinguen los siguientes
tipos: con pH neutro con/ sin enzimas; ligeramente alcalinos con/sin enzimas.; alcalinos con/sin
tensoactivos; con efecto antimicrobiano (productos combinados de limpieza y desinfección).
Los detergentes líquidos alcalinos suelen utilizarse para el lavado automático, llegando a estar clasifica-
dos como clase II b en determinados casos y validados para minimizar el riesgo de transmisión de enferme-
dades provocadas por priones. En la tabla 2 se exponen los tipos de detergentes.
117
Tabla 2. Tipos de detergentes
TIPOS MECANISMO DE ACCIÓN PRODUCTOS

Surfactantes Disminuyen la tensión superficial Aniónicos: ácidos carboxílicos
del agua, facilitan la emulsión de aceites saturados, alquilsulfonatos
y grasas, desagregan la suciedad, mantie- No iónicos: esteres de ácidos
nen residuos en suspensión grasos y poliglicoles, alcoholes grasos
etoxilados, alcoholes con cadenas de
8-18 átomos de carbono
Catiónicos: sales de amonio
cuaternario
Anfóteros: acil aminoácidos y
derivados.
Sustancias alcalinas Optimizan uso de surfactantes Sosa, amoniaco, hidróxido
sódico, hidróxido potásico
Enzimas Descomponen moléculas de Amilasas, lipasas, proteasas
proteínas
Builders Previenen la formación de depósi- Carbonato sódico, silicato
tos calcáreos sódico, fosfatos, EDTA, ENTA,
citrato sódico, zeolitas
Desengrasantes Disuelven grasas y aceites Dietileglincol, butoxitanol,
tolueno, xileno, tricloroetileno
Inhibidores de la corrosión Protección de materiales (pej Silicato de Aluminio
aluminio)
Neutralizantes Previenen depósitos de productos Ácido cítrico, fosfórico
alcalinos sobre el instrumental
Lubricantes Protegen instrumental de la Parafinas
corrosión
Biocidas Agentes químicos para la destruc-
ción de microorganismos
Facilitadores del aclarado Son sustancias que ayudan al
secado del instrumental
118
Puntos Clave
• La higiene de manos (HM) es la primera medida universal de prevención de la transmisión de la
infección. Se deben recordar los 5 momentos de la HM descritos por la OMS, y que el empleo de
guantes no exime de su realización.
• Previamente a cualquier procedimiento, hay que realizar una adecuada limpieza. Los restos de sus-
tancias orgánicas o de fluidos sobre instrumental impiden la posterior desinfección y esterilización.
• Las ILQ presentan una gran prevalencia a nivel mundial, lo que condiciona un incremento del
gasto económico, estancias medias más prolongadas y un incremento de la morbimortalidad. Su
prevención y adecuado manejo son fundamentales.
• La desinfección de alto nivel (DAN) elimina todos los microorganismos, a excepción de las formas
esporuladas. Solo se debe emplear en ocasiones sobre materiales quirúrgicos considerados como
semicríticos.
• Existe una amplia normativa a nivel europeo y nacional sobre procedimientos de descontamina-
ción en la actualidad.
• De entre los desinfectantes químicos, el principal derivado clorado utilizado en el ámbito clínico es
el hipoclorito sódico (lejía) a distintas concentraciones.
• Las manchas de sangre, heces u otros líquidos corporales se recogerán inmediatamente con papel
absorbente, y usando guantes de goma. Se procederá a verter sin diluir el desinfectante que se dejará
actuar 10´, limpiando después la superficie
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121
CAPÍTULO 9.
ESTERILIZACIÓN DE DISPOSITIVOS
MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS. VENTAJAS E
INCONVENIENTES DE LOS DIFERENTES
MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN
José Luis Carretero Ares; Kenia Alvarez Reyes
Se recomienda visualizar previamente el capítulo dedicado a infección y desinfección, y el glosario de tér-

minos al principio del mismo.
9.1. Introducción. Concepto de esterilización

Se define esterilización como aquel proceso que provoca la destrucción de todos los microorganismos
viables, presentes en un objeto, incluyendo sus formas resistentes o esporas bacterianas1. Es un proceso más
complejo que la desinfección, cuyo resumen comparativo en cuento a mecanismos, productos y materiales
se presenta en la tabla 1.
La esterilización como tal sigue una ley exponencial. En base a esto, la norma europea EN-556, apoyán-
dose en la Farmacopea Europea, establece como requisito esencial, que para etiquetar un producto sanitario
como estéril debe cumplir que la probabilidad teórica de que exista un microorganismo viable presente en
el producto deberá ser igual o menor que 1 x 10-⁶, conocido como Nivel SAL (Security Assurance Level)2,3.
123
Siempre que se desee realizar un proceso de esterilización debe llevarse a cabo previamente una correcta
limpieza del material, reduciendo así la carga microbiana inicial del producto1.
La inactivación de los microorganismos se consigue por diferentes mecanismos de acción. Así, podre-
mos utilizar agentes físicos con una elevada letalidad como es el calor seco o el vapor saturado, que, gracias
a la transmisión calorífica, consiguen la muerte de los microorganismos por oxidación y coagulación res-
pectivamente. La muerte por radiación a gran escala o de tipo industrial es usada para esterilizar material
termosensible usando radiación-γ y rayos-β. Los agentes químicos son utilizados en sistemas de esterilizacion
a baja temperatura y pueden actuar mediante dos mecanismos: por oxidación química o alquilación1,4.
La resistencia de los microorganismos a la desinfección y esterilización en función de los germicidas se
puede visualizar en la figura 1, de mayor a menor. (Adaptado de” Decreasing order of resistance of micro-
organisms to disinfection and sterilization” de Russel and Favero)5,6.
Tabla 1. Resumen de procesos de desinfección y esterilización (adaptada de Gruendemann)
Tipos de Instrumentos Dispositivos Procedimientos desinfección/ Productos utilizados

tiempo
CRITICOS ⇒ Instrumentos quirúrgicos ¡SIEMPRE INTENTAR ESTERILIZANTES Y ES-

Penetran en torrente ⇒ Implantes ESTERILIZACIÓN! PORICIDAS QUÍMICOS:
vascular, tejido estéril o ⇒ Agujas Desinfección de alto nivel • Aldehídos
fluye la sangre a través ⇒ Catéteres (excepcionalmente) • Ácido peracético
⇒ Laparoscopios • Calor (húmedo, seco) • Peróxido de hidrógenos
⇒ Artroscopios • Gas, vapor, plasma químicos • Ácido peracético y peróxido de
⇒ Accesorios de endoscopia • Radiación hidrógeno
⇒ Instrumentos dentales
(perforadores, tenazas) 20 minutos o más
124
SEMICRITICOS ⇒ Endoscopios ¡SIEMPRE INTENTAR PASTEURIZACIÓN
entran en contacto con gastrointestinales ESTERILIZACIÓN! HÚMEDA O CON PRODUC-
mucosas o piel no intacta ⇒ Laringoscopios Desinfección de alto nivel TOS QUÍMICOS LÍQUIDOS
⇒ Broncoscopios • Ácido peracético
⇒ Tubos endotraqueales 20 minutos o más (12 • Peróxido de hidrógeno
⇒ Equipos de terapia para ortofalaldehído) • Ácido peracético y peróxido de
respiratoria hidrógeno
⇒ Dializadores • Cloro (100 ppm, dilución de
⇒ Anillos diafragmáticos 1:50)
⇒ instrumental • Aldehídos
Crioquirúrgico • Cidex OPA
⇒ Algunos instrumentos Desinfección de nivel - Alcoholes (70-90%)
dentales intermedio - Iodoforos
⇒ Tanques de hidroterapia Hasta 10 minutos de - Fenólicos
⇒ Tonómetros inmersión - Cloro
NO CRITICOS ⇒
⇒ Termómetros
Estetoscopios Desinfección de nivel - Alcoholes (70-90%)
contacto con piel intacta ⇒ Manguitos de presión intermedio - Iodoforos
sanguínea Hasta 10 minutos de in- - Fenólicos
⇒ Cables de mersión si la contaminación - Cloro
electrocardiogramas es importante o hay sangre - Monopersulfato de potasio 1%
⇒ Cuñas
⇒ Ropa
⇒ Superficies (mesas, sillas) Desinfección de nivel bajo - Alcoholes (70-90%)

(para la mayoría de objetos no - Iodoforos
criticos) - Fenólicos
-Cloro (100 ppm, dilución de
1:500)
- Monopersulfato de potasio 1%
125
RESISTENCIA NIVEL
PRIONES (Creutzfeld-Jacob) Reprocesamiento de prión
ESPORAS DE BACTERIAS (Bacterias subtitlis, Clostridium) Esterilización
COCCIDIA (Cryptosporidium) Desinfección
MICOBACTERIAS (Mycobacterium Tuberculosis, M. Terrae) Alta
VIRUS NO LIPIDICOS O PEQUEÑOS (Poliovirus, Rhinovirus, Media

Coxsackie)
HONGOS (Cryptococcus, Aspergillus, Candida)
BACTERIAS VEGETATIVAS (Estafilococos, Pseudomona, Entero- Baja

coco, MARS)
VIRUS LIPIDICOS O DE TAMAÑO MEDIO (VHB, VHC, VIH,

VHS, CMV, VRS, Ébola)
SUSCEPTIBLE
Figura 1. Resistencia decreciente de los microorganismos a la desinfección y esterilización.
La elección del sistema de esterilización a utilizar está sujeta a la termosensibilidad del material, y a su
compatibilidad con el agente esterilizante. Para seleccionar el método óptimo de esterilización, debería-
mos seguir las indicaciones aportadas tanto por el fabricante del sistema de esterilización como por el del
instrumental7,8.
9.2. Tipos de esterilización

Por el tipo de temperatura, se clasifican en1,2,7-9:
1. Esterilización por vapor o calor húmedo: el método de elección en el ámbito sanitario para materiales
termorresistentes por su elevada acción microbicida (incluyendo priones). Sus ventajas son que se realiza en
cortos periodos de tiempo, la ausencia de residuos tóxicos, su alto poder penetrante, el control del proceso
y su bajo coste.
El agente esterilizante es el vapor saturado, y el mecanismo de acción es por destrucción microbiana
mediante la coagulación de las proteínas de las células.
El proceso se realiza según la UNE-EN 285, por medio de autoclaves de vapor. Los llamados miniclaves
o esterilizadores de vapor de pequeña capacidad (inferior a una Unidad Técnica de Esterilización, UTE), se
126
rigen por la UNE-EN 13060 y pueden llegar a presentar prácticamente las mismas prestaciones que uno de
mayor capacidad (figura 2).
Figura 2. Autoclave de vapor.
Este tipo de proceso sólo podrá realizarse sobre materiales resistentes a las condiciones de presión y
temperatura que el vapor necesita para actuar. Este tipo de autoclaves posee bombas de vacío que realizan
extracción de aire de materiales (sólido, poroso y/o hueco), y la inyección del vapor mediante presión, per-
mitiendo su empaquetado posterior.
2. Esterilización a baja temperatura: con agentes químicos a temperaturas inferiores a 60° que presen-
tan acción microbicida, o a nivel industrial, por radiaciones ionizantes. Este tipo de procesos resultan de
mucha utilidad y de gran eficacia en el ámbito hospitalario, aunque cada uno presenta sus propias ventajas
e inconvenientes9,10,11.
La decisión de elegir uno u otro procedimiento se plantea según las características que presente cada
uno de ellos, y en base a sus características de eficacia, duración del ciclo, penetrabilidad, grado de compati-
bilidad con los materiales, toxicidad, impacto ambiental, liberación, resistencia a materia orgánica, adapta-
bilidad, y monitorización 1,9-19.
2.a Vapor a baja temperatura con formaldehído. Ya comentado en el capítulo de desinfección. La este-
rilización por vapor a baja temperatura con formaldehido presenta eficacia microbicida asegurando el nivel
SAL de 10-⁶, pero no sirve para priones por su naturaleza aldehídica. Los ciclos son más cortos que los del
óxido de etileno (2 a 5 horas), pero el agente esterilizante lleva implícita una toxicidad similar.
2.b Gas Plasma de Peróxido de Hidrógeno (PH). el agente esterilizante es el PH, que esteriliza oxidando
los componentes celulares. Presenta un nivel SAL de 10-⁶ con eficacia microbicida en especial para pro-
ductos con áreas de difusión restringida (conductos, endoscopios flexibles). Hay estudios que demuestran
127
su capacidad para anular proteínas priónicas. La duración de los ciclos oscila entre 24 y 72 minutos, y sin
presencia de residuos tóxicos.
2.c Peróxido de Hidrógeno Vaporizado (PHV). Reciente procedimiento de esterilización (autorizado

por la Food and Drug Administration de EE. UU., FDA, en 2007), utiliza como agente esterilizante, el PH
en fase vapor. De eficacia microbicida (SAL de 10-⁶) en productos sanitarios con áreas de difusión restrin-
gida (conductos, endoscopios flexibles). Al igual que en fase plasma, existen trabajos que documentan que
puede anular de modo eficaz las proteínas priónicas. La duración de los ciclos oscila entre 35 y 55 minutos,
con ausencia total de residuos tóxicos. En los últimos meses ha aparecido el peróxido de hidrógeno acelerado
frente a patógenos multirresistentes, que se postula como una versión mejorada, pero de la que no hay
suficientemente datos todavía12,13.
2.d Óxido de etileno. Es el método más conocido, documentado y con una alta eficacia biocida y compa-
tibilidad con materiales (aunque este sistema no se considera apto para destruir/ inactivar prion). Algunos
de sus inconvenientes como su toxicidad y la larga duración del ciclo (13,75 y 17,5 horas), han hecho que se
hayan desarrollado otros métodos alternativos que los suplan.
2.e Ácido peracético en cámara cerrada. Agente oxidante de acción rápida. En condiciones adecuadas de
concentración y temperatura, tiene acción desinfectante y esterilizante. Eficacia parcial frente a la disminu-
ción de carga de priones. Cada uno de los ciclos varía entre 18 y 22 minutos. Es un método de esterilización
por inmersión, en punto de uso, por lo que no lleva ningún tipo de envoltorio y una vez abierta la cámara,
no se pueden garantizar las condiciones de esterilidad.
2.f Ozono vaporizado. Todavía no presente en el mercado español, su utilidad hasta el momento ha sido
como desinfectante de agua previa a la potabilización, y en piscinas o spas. Algo más tóxico que el PH (en
humanos a concentraciones superiores a 0,1 ppm), pero se puede usar con seguridad y su eficacia es similar.
Hay estudios de compatibilidad con los materiales de uso común en centros hospitalarios. Algunos autores
insisten en la inadecuación de este método para la desinfección de espacios y superficies hospitalarias por la
alta toxicidad del ozono, los requisitos de humedad y seguridad que requiere el procedimiento, la pérdida
de eficacia en función de la distancia al dispositivo, y deficiente relación coste-efectividad del método.
2.g Luz Ultravioleta de tipo continuo. La Luz ultravioleta del tipo C (UV-C) se ha utilizado en la des-
infección del aire, aguas residuales e incluso en la industria alimentaria, con una buena efectividad micro-
bicida. Es el mercado que más ha crecido y diversificado en los últimos años. La longitud de onda de la luz
UV es alta (200-280 nm) con una potencia de 700 watios, la del mercurio es de 253 nm, que son las de
las lámparas habituales. Facilidad de uso, con la ventaja de que puede trasladarse fácilmente, no requiere
aislar ni sellar los sistemas de ventilación, no es tóxico ni alergénico y tiene un tiempo de uso variable de
20-30 minutos, dependiendo del equipo y tamaño de la sala. Si se usan dos torres de luz UV (lo que viene
a llamarse un máster y un auxiliar), el tiempo se reduce a la mitad, al colocar una lámpara en el cabecero de
128
la mesa de quirófano y el otro a los pies. Si sólo se dispone de un equipo (máster) el tiempo se duplica, ya
que hay que mover el equipo dentro del quirófano o la estancia, que es el modelo de UVDI (UltraViolet
Devices), y claro con un precio menor. No tienen la eficacia del VHP, pero está próxima al 99,99%. Es un
sistema seguro para los trabajadores, ya que se anula o desconecta cuando detecta la presencia humana
dentro de la estancia. Por el efecto del reflejo en las superficies nos aseguramos que las ondas llegan a todos
los lugares. Las ondas también llegan a los cajones abiertos. Podría considerarse un robot por su automatis-
mo, y su fácil programación. Fácil, seguro, barato. Su eficacia ha sido testada por Cadnum y Groot, incluso
con la Cándida auris 20-21. En estos equipos no hay consumibles, tan solo las lámparas que tienen una vida
media de 2-3 años dependiendo de su uso (10.000-15.000 horas), algo a tener en cuenta para calcular las
amortizaciones y las prestaciones de los equipos. Según el tipo de equipo, tienen de 4 a 8 lámparas que
son de mercurio a baja presión y concentración, debiéndose reciclar adecuadamente. Este mercurio no
es peligroso, debido a que está a baja presión, encapsulado, a una concentración mínima y la lámpara está
protegida por teflón.
2.h Luz Ultravioleta de Xenón pulsado: Tiene características similares en cuanto a ventajas que la luz
UV-C, y su efectividad ha sido comprobada. Los ciclos son más cortos que la luz UV-C continua, pero hay
que añadir el tiempo para mover el equipo y volver a hacer el ciclo en la sala donde los usemos. Las lámparas
de Xenón gastadas se tratan como residuos sólidos asimilables a los urbanos, frente a las de mercurio que
se consideran tóxicas y deben desecharse adecuadamente. Sin embargo, parece que su duración es menor
y llegan a las 450 horas (3 pulsos de luz por segundo). El coste de estos equipos es menor que los de luz
UV, pero es que solo incluyen una torre de luz (justo la mitad que el coste de la luz UV-C continua). Hay
pocos estudios comparativos (en cuanto a efectividad) entre equipos de luz UV-C (Xenón vs Luz UVC), y
no dicen mucho22.
2.i Otros:
- superficies de cobre y plata: se trataría de un método añadido y no estructural, en el que el cobre
se utiliza como material auto esterilizante por un mecanismo conocido como contact-killing (muerte por
contacto). Utilizado en pomos de puertas. La plata en cambio utilizada para profilaxis y terapéutica en que-
maduras en forma de pomadas se utilizaría actualmente en sistemas de ionización para legionela, y como
revestimiento de superficies junto con zinc.
—purificadores de aire: depuración del aire mediante filtros, distribuyendo el aire limpio después
de varias etapas de filtrado.
Las ventajas del peróxido (químico) vs luz UV, se exponen en la tabla 2 (Rutala 2013)9
129
Tabla 2. Ventajas y desventajas de la descontaminación de la sala por irradiación ultravioleta y peróxido
de hidrógeno.
Descontaminación por sistemas de peróxido de

Irradiación ultravioleta
hidrógeno.
Ventajas Ventajas
Actividad biocida confiable contra una amplia
Actividad biocida confiable contra una amplia gama de
gama de agentes patógenos asociados a la atención
agentes patógenos asociados a la atención médica.
médica.
Superficies y equipos descontaminados. Superficies y equipos descontaminados.
La descontaminación de la habitación es rápida
Útil para desinfectar equipos y muebles complejos.
(∼15 minutos) para las bacterias vegetativas.
Eficaz contra Clostridium difficile, aunque
requiere una exposición más prolongada (∼50 Efectivo contra Clostridium difficile
minutos)
El sistema HVAC (calefacción, ventilación y
No requiere que los muebles y equipos se alejen de las
aire acondicionado) no necesita ser desactivado y la
paredes.
habitación no necesita ser sellada
HP no tiene residuos y no genera problemas de salud o
Los rayos UV no contienen residuos y no
seguridad (la unidad de aireación convierte HP en oxígeno
generan problemas de salud o seguridad.
y agua)
No hay productos consumibles, por lo que los Distribución uniforme en la sala mediante un sistema
costos incluyen solo capital y tiempo del personal de dispersión automatizado.
Buena distribución en la sala de energía UV a Demostrado para reducir las infecciones asociadas a la
través de un sistema de monitoreo automatizado. atención médica (es decir, Clostridium difficile)
Desventajas Desventajas
Todos los pacientes y el personal deben ser Todos los pacientes y el personal deben ser retirados de
retirados de la sala antes de la descontaminación. la sala antes de la descontaminación.
La descontaminación solo se puede lograr en
La descontaminación solo se puede lograr como desin-
la desinfección terminal (es decir, no se puede usar
fección terminal (es decir, no se puede usar para la desinfec-
para la desinfección diaria) ya que se debe vaciar el
ción diaria) ya que se debe vaciar el espacio de las personas.
espacio de las personas
Los costos de equipo de capital son sustanciales Los costos de equipo de capital son sustanciales
130
No elimina el polvo y las manchas, lo cual es
No elimina el polvo y las manchas que son importantes
importante para los pacientes y visitantes, y, por lo
para los pacientes y visitantes, y por lo tanto la limpieza debe
tanto, la limpieza debe preceder a la descontamina-
preceder a la descontaminación UV
ción UV
Parámetros sensibles al uso (p. Ej., Longitud de
La descontaminación requiere ∼2.5 a 5 horas
onda, dosis de UV administrada)
El sistema HVAC debe estar desactivado para evitar
Requiere que el equipo y los muebles se alejen
la dilución no deseada de HP durante el uso y las puertas
de las paredes.
deben cerrarse con espacios sellados con cinta adhesiva
No se han realizado estudios para demostrar
si el uso de la descontaminación de la sala UV Parámetros sensibles al uso (p. Ej., Concentración de
disminuye la incidencia de infecciones asociadas a la HP)
atención médica
HVAC , calefacción, ventilación y aire acondicionado.
9.3. Controles de calidad del proceso de

esterilización1,4,5,8,12
El proceso de esterilización es complejo y pequeños errores pueden ser causa de contaminación, y con-
secuentemente amenazar la seguridad de los pacientes. Cada etapa debe estar controlada estricto, analizada,
documentada y monitorizada. Los centros de reprocesamiento deben disponer de protocolos de trabajo, y
conservar los registros que permitan documentar la trazabilidad de todos los materiales procesados y per-
mitir vincular éstos al paciente con el que se ha utilizado.
La limpieza del instrumental es un proceso fundamental. La mayor parte de los procesos infecciosos
relacionados con el material son más por deficiencias en el lavado, y no tanto por la esterilización. Se han
desarrollado tests de suciedad estandarizados, que permiten realizar controles de detección de proteínas
en objetos canulados, (endoscopios flexibles e instrumental quirúrgico). Existen además otras pruebas de
control de equipos automáticos de lavado, que permiten medir el correcto funcionamiento de los paráme-
tros físicos y químicos del ciclo.
Para el control de la eficacia de las distintas partes del proceso, se usan una serie de indicadores nor-
malizados, que permiten realizar una monitorización física, química y biológica sobre distintas etapas del
proceso y sobre el control de los equipos utilizados en el mismo.
—Controles físicos: dan la primera información relativa al correcto desarrollo del ciclo de esterilización.
Hacen referencia a los indicadores de presión, tiempo y temperatura (digitales o analógicos) y los realiza au-
tomáticamente la autoclave. Este documento debe archivarse durante al menos 5 años desde la realización
131
del proceso. También llamamos controles físicos a otros dispositivos como sensores, manómetros, luces o
alarmas que nos informan sobre el funcionamiento de las autoclaves. Al final de cada ciclo, deben leerse y
registrarse los resultados. Si se detecta algún fallo debe considerarse que la carga no está estéril.
—Controles químicos: sustancias empleadas para controlar uno o más parámetros del proceso de esteri-
lización con el propósito de detectar fallos en el paquete, carga o función del esterilizador. Específicos para
cada sistema de esterilización, es decir, hay indicadores específicos para esterilización por vapor, para óxido
de etileno, peróxido de hidrógeno, etc. Proporcionan una lectura inmediata tras el ciclo de esterilización.
En función del número de parámetros que puedan medir (temperatura, temperatura y vapor, vapor satu-
rado/ temperatura/tiempo) nos dará mayor o menor fiabilidad. En base a los parámetros que mide se han
agrupado en diferentes clases, especificadas en las Normas europeas y en las internacionales ISO. Son:
c.1) Controles químicos externos: son los que figuran en el exterior de los envases. También llamados
indicadores de proceso, su misión es diferenciar los paquetes que están procesados de los que no lo están.
Son indicadores externos las cintas adhesivas y etiquetas indicadoras que se colocan en el exterior de todos
los paquetes a esterilizar y el viraje colorimétrico de las bolsas mixtas.
c.2) Controles químicos internos: son controles que se colocan en el interior de cada paquete, desti-
nados a conocer las condiciones del procesado en el interior de cada uno de ellos. En función del número
de parámetros que midan, varía su clasificación y su fiabilidad. Nos encontraremos así con indicadores de
parámetro único, multiparamétricos, integradores y emuladores (en orden creciente de fiabilidad). Deben
utilizarse en cada paquete que se va a esterilizar y en el lugar que se considere menos accesibles a la pene-
tración del agente esterilizante. Deben ser revisados e interpretados en el momento de su uso. Si el viraje es
inadecuado, el material no debe utilizarse.
c.3) Controles químicos de funcionamiento del equipo (Test Bowie & Dick): son indicadores destina-
dos a comprobar el funcionamiento del esterilizador de vapor. Su misión consiste en detectar la presencia
de aire o de gases no condensables en la cámara o defectos en la fase de pre-vacío. Su uso se ha validado para
esterilizadores con ciclos de pre-vacío (existe un programa en las autoclaves para la realización del test).
Debe realizarse en el primer ciclo de cada día y con la cámara vacía; de esta forma realizaremos la prueba en
las condiciones de mayor dificultad.
—Controles biológicos: Son viales plásticos que contienen esporas no patógenas (Geobacillus stearo-
thermophilus para vapor y Bacillus atropheus para el óxido de etileno) para la simulación de la muerte de
microorganismos vivos. La prueba refleja la capacidad de reducción de carga biológica del proceso. El resul-
tado será positivo cuando exista un fallo en el proceso de esterilización. Hay controles biológicos específicos
para cada sistema de esterilización (vapor, óxido de etileno, peróxido de hidrógeno). Se recomienda realizar
un control en el momento de instalar un equipo y después de cada reparación mayor. También es recomen-
dable utilizarlo siempre en las cargas con dispositivos implantables. Debe utilizarse en todos los ciclos de
132
esterilización a baja temperatura. La frecuencia de uso en el resto de ciclos debe marcarse en el protocolo de
cada centro, recomendando realizar como mínimo uno semanal por equipo.
Trazabilidad: es el conjunto de acciones, medidas y procedimientos técnicos que permite identificar

y registrar cada producto en cada una de sus etapas. Supone almacenar toda la información relativa a cada
fase del circuito del instrumental (limpieza, revisión, empaquetado, esterilización, almacenaje, traslado) y
vincularlo al paciente con el que se utiliza, de modo que podamos obtener una información multidireccio-
nal a partir de un procedimiento quirúrgico o de un proceso de esterilización. Debemos identificar todos
los productos que se esterilizan de forma única y relacionar dicha identificación con los valores que garan-
tizan la calidad de la esterilización. Facilitamos de esta forma toda la información necesaria para ayudar en
la prevención y control de infecciones. Puede realizarse en formato papel aunque la recomendación es la
utilización de un software específico, que permita disponer de información rápida, fiable y segura.
Almacenamiento: la conservación de los instrumentos estériles hasta su utilización se realiza guardán-

dolos en un envase hermético que impida la contaminación tras el proceso de esterilización.
Deben estar separados de otros materiales y productos contaminados, en un ambiente seco y libre de
polvo, con ausencia de oscilaciones de temperatura. El área de almacenaje debe ser de acceso restringido.
El material debe ser colocado de en estanterías adecuadas y fácilmente limpiables.
Los paquetes deben colocarse a una altura mínima de 25 cm del suelo y 40 cm del techo, colocándose
de forma que sea sencillo rotar su uso.
Todo envase al ser colocado y antes de su uso debe ser inspeccionado para comprobar que cumple las
exigencias de un producto estéril.
Caducidad del material

No existe una normativa que regule de forma clara el tiempo límite para conservar la categoría de pro-
ducto estéril. Existen recomendaciones y tablas para calcular los periodos de caducidad relacionados con el
tipo de empaquetado y las condiciones de almacenamiento, manipulación y transporte. Existen sistemas
de cálculo basados en un sistema de puntuación que nos permite calcular el periodo de caducidad que
podemos asignar a cada producto esterilizado, teniendo en cuenta el tipo de envasado, la zona de almacenaje
(pasillo, despacho, almacén.), el punto de almacenaje (estantería, armario cerrado.), protecciones especiales
(carros abiertos/ cerrados, bolsas protección externa.), obteniendo un resultado final de la suma de puntos
y correlacionando el resultado con un tiempo recomendado de caducidad.
Reutilización de productos sanitarios de un solo uso: son aquellos productos destinados a ser utilizados
una sola vez en un único paciente (RD. 1591/2009 Capítulo I Art. 2 que traspone a la legislación española
la directiva 2007/47 que modifica a la 93/42/CEE)7.
133
La práctica de reutilización de productos de un solo uso no está por tanto permitida en España, y supone
una infracción grave. Para evitar que los profesionales sanitarios reutilicen productos de un solo uso deben
conocer el símbolo que los identifica según la normativa. europea (UNE-EN 980) Las instrucciones de los
productos de un solo uso deben incluir los riesgos conocidos de la reutilización.
9.4. Responsabilidades en desinfección de

materiales y equipos
El control y la prevención de la infección es responsabilidad de cada uno de los profesionales que atienden
al paciente y debe ser reflejado en la descripción de los puestos de trabajo y la formación continuada.
Cualquier profesional sanitario debe poder demostrar:

—— Conocimiento sobre los recursos y el manejo de los sistemas de desinfección y de la política de des-
infección en el centro.
—— Habilidades para utilizar de forma adecuada los recursos para la limpieza y desinfección disponibles
y aplicarlos en los casos descritos en los protocolos.
—— Capacidad para tomar responsabilidad personal en la limpieza y desinfección de los materiales y
equipos que se utilizan en la asistencia.
—— Responsabilidad para comunicar a su inmediato superior cuando se produce un fallo o cuando no
existen los medios.
—— Responsabilidad para asegurar una actualización de sus conocimientos en limpieza y desinfección
de los materiales que utiliza habitualmente con los pacientes.
A nivel del centro, en colaboración con servicios centrales (suministros y mantenimiento):, servicios de
Medicina Preventiva y de supervisión de enfermería, se debe:
—— Publicar y mantener actualizada una política de desinfectantes, equipos y diseño de locales.
—— Impartir al personal formación al ingreso en el Centro o al incorporarse a un nuevo puesto de
trabajo o función.
—— Establecer un sistema para actualizar la formación de los profesionales sanitarios.
—— Asegurar que hay materiales y útiles necesarios para el cumplimiento de las recomendaciones en
todos los locales de trabajo donde se vayan a utilizar y en todas las áreas.
—— Evaluar la implementación de esta política mediante la monitorización regular, utilizando sistemas
de evaluación estandarizados.
En resumen, es una obligación de los centros sanitarios tener al día y difundir las políticas y pro-
cedimientos para minimizar el riesgo de Infecciones Asociadas a los Cuidados Sanitarios. Estas po-
líticas (en forma de procedimientos, protocolos, etc.) deben incluir las recomendaciones que se
134
refieren a esterilización y desinfección efectiva de los materiales y equipos que se utilizan en el
cuidado, en el diagnóstico y en el tratamiento de los pacientes. (https://www.linkedin.com/pulse/
sistemas-de-desinfecci%C3%B3n-%C3%A1reas-lo-que-debe-tener-en-juan-carlos/).
Dado que muchas de ellas afectan a todos los profesionales sanitarios que trabajan en los centros, inclu-
yendo los estudiantes y los contratados de corta duración, así como a los proveedores de servicios, realizar
estrategias de difusión, de fácil implantación, accesibles y visibles en el portal de Internet del centro, serían
muy costo-eficientes, y evitarían mucha morbimortalidad asociada.
A modo de anexo, se disponen en la siguiente página web las recomendaciones de los CDC y sus cate-
gorías para la prevención de la ILQ.
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfection/index.html
Punto Claves
• La esterilización es el proceso que provoca la destrucción de todos los microorganismos viables,
presentes en un objeto, incluyendo sus formas resistentes o esporas bacterianas
• Existen varios métodos de esterilización, con sus ventajas e inconvenientes, pero de efectividades
similares, que debemos analizar en función de la estructura de nuestro centro.
• El control y la prevención de la infección es responsabilidad de cada uno de los profesionales que
atienden al paciente y debe ser reflejado en la descripción de los puestos de trabajo y la formación
continuada.
• Las pruebas de control de equipos automáticos de lavado (autoclaves) por medio de controles
físicos y químicos, son básicas para garantizar todo el proceso de la adecuada esterilización de los
materiales.
• La conservación de los instrumentos estériles hasta su utilización se debe realizar guardándolos en
un envase hermético, con una serie de precauciones
• La práctica de reutilización de productos de un solo uso no está permitida en España, y supone una
infracción grave
• Las políticas de cada centro sanitario deben incluir recomendaciones que se refieran a esterilización
y desinfección efectiva de los materiales y equipos que se utilizan en el cuidado, en el diagnóstico y
en el tratamiento de los pacientes.
135
Referencias
1. Weber DJ, Rutala WA. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities.
CDC-HICPAC. 2008 [update 2019]. Disponible en: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/
Disinfection_Nov_2008.pdf
2. Institut de Recherche Microbiologique (IRM). Normes Européennes. Disponible en : http://
www.irm.fr/antiseptiques_desinfectants_normes_europeennes_irm.pdf
3. DIRECTIVA 93/42/CEE DEL CONSEJO de 14 de junio de 1993 relati-
va a los productos sanitarios. https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.
do?uri=CONSLEG:1993L0042:20071011:ES:PDF
4. Gruendemann, Mangum. Prevención de la infección en áreas quirúrgicas. Ed. Hartcourt-Saunders.
ISBN 84-8174-615-0. 2002.
5. Favero MS, Bond WW. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In: Block SS,
ed. Disinfection, sterilization, and preservation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2001:881-917
6. Russell AD. Bacterial resistance to disinfectants: present knowledge and future problems. J. Hosp.
Infect. 1998;43:S57-68.
7. https://biblioteca.ulpgc.es/normas_une
8. Guía de Bioseguridad para los profesionales sanitarios. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, centro de publicaciones. Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid. NIPO: 680-15-165-X
9. Rutala WA, Weber DJ. Disinfectants used for environmental disinfection and new room decon-
tamination technology. Am J Infect Control. 2013 May;41(5 Suppl):S36-41. doi: 10.1016/j.
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10. Magiorakos AP, et al. Infection prevention and control measures and tools for the prevention of
entry of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae into healthcare settings: guidance from the Euro-
pean Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrob Resist Infect Control. 2017 Nov 15;
6:113. doi: 10.1186/s13756-017-0259-z.
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137
CAPÍTULO 10.
TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DE GORRO,
BATA Y GUANTES EN CIRUGÍA: MEDIDAS
DE CONTROL EN LA PREVENCIÓN DE
INFECCIÓN PERIOPERATORIAS
Lidia Suarez Gonzalez; Kelvin Piña Batista;

Kenia Yoelvi Álvarez Reyes
10.1. Introducción
Un programa de control de infecciones es parte esencial en la prevención de las infecciones del sitio de
heridas quirúrgicas (ISQ) y que puede reducir la tasa de infecciones del sitio de heridas quirúrgicas en un
40 por ciento.
Entre las intervenciones de control de infecciones perioperatorias para reducir el riesgo de ISQ, incluida
la higiene de las manos, el uso de guantes, gorro, bata y otros dispositivos de barrera por parte del personal
de la sala de operaciones, la descolonización del paciente, la antisepsia de la piel y el método de tricotomía.
Estas intervenciones reducen el contacto del paciente con la flora de las manos, el cabello, el cuero
cabelludo, las narinas y la orofaringe del personal del hospital, que pueden ser fuentes potenciales de mi-
croorganismos que causan ISQ. El identificar y monitorizar las tasas de ISQ entre pacientes ambulatorios
puede ser difícil.
139
Los hospitales deben hacer valoraciones y sesiones periódicas de morbimortalidad, como medida de
control de fenómenos adversos en los protocolos de higiene, así como para mantener la buena conducta
médico-quirúrgica y gestión de calidad sanitaria1-28.
10.2. Preparación previa al lavado y vestido

quirúrgicos6, 22-29, 39,51
La higiene personal es de suma importancia para los miembros del equipo quirúrgico. En prin-
cipio, el personal con erupciones cutáneas importantes, lesiones infecciosas o heridas abiertas en
manos, uñas o brazos no deberían lavarse, así como tampoco el personal con resfriados u otros pro-
cesos infecto-contagiosos
El personal quirúrgico debe procurar mantener las uñas cortas, sin esmalte, ya que el esmalte de
uñas puede albergar un mayor número de bacterias. Las uñas artificiales nunca deben usarse, ya que
el crecimiento de hongos puede ocurrir cuando la humedad queda atrapada entre la uña artificial y la
uña natural. Las uñas cortas son fáciles de limpiar, y si se mantienen cortas disminuyen el riesgo de
perforación de guantes.
Los relojes, pulseras y anillos deben retirarse y guardarse. Las bacterias y las células muertas de
la piel se acumulan debajo de las joyas. Cada miembro del equipo quirúrgico debe usar un traje de
algodón limpio y de manga corta antes de ingresar a las áreas con acceso semi-restringidas/restringi-
das de la sala de operaciones. Las mangas de la camisa de lavado deberían estar, al menos, a cuatro
pulgadas por encima del codo.
Como resumen y recordatorio del lavado de manos mostrados en las figuras 2 y 3 y en la tabla 1 del
capítulo 8, recordar que la OMS advierte, en el lavado de manos quirúrgico:
• Para reducir efectivamente el crecimiento de gérmenes en las manos, el frotamiento de las manos
debe realizarse siguiendo todos los pasos ilustrados. ¡Esto toma solo 20-30 segundos!
10.3. Vestimenta quirúrgica, lavado quirúrgico

y otros dispositivos de barrera5-8, 41-51.
La vestimenta quirúrgica incluye exfoliantes, guantes y dispositivos de barrera (máscaras, gorras, batas,
cortinas y cubiertas para zapatos).
Estamos de acuerdo con las siguientes pautas emitidas por el American College of Surgeons (ACS) con
respecto a la vestimenta quirúrgica (figura 1):
140
• Los pijamas o uniformes de cirugía no deben usarse durante encuentros con pacientes fuera del
quirófano.
• Los uniformes de quirófano no deben usarse fuera del perímetro del hospital. Los usados dentro del
perímetro del hospital deben cubrirse con una bata limpia u otra cobertura adecuada.
• Los uniformes de cirugía y gorros usados, durante los procedimientos contaminados o que estén
sucios deben cambiarse, incluso si no están visiblemente sucios.
• Los uniformes de cirugía visiblemente sucios deben cambiarse tan pronto como sea posible.
• La boca, la nariz y el cabello deben estar cubiertos durante todos los procedimientos invasivos. Las
joyas que se usan en la cabeza y el cuello deben retirarse.
Un lavado de manos correcto reduce la cantidad de microorganismos en las manos y los brazos. Los
guantes seleccionados para su uso deben proporcionar una barrera efectiva contra materiales infecciosos.
Los guantes de cloruro de polivinilo (PVC) o vinilo no deberían usarse.
Los guantes protegen al personal quirúrgico de la exposición a sangre y fluidos corporales infecciosos
y probablemente reducen la posible transmisión de bacterias de las manos del personal quirúrgico al pa-
ciente, incluso a través de perforaciones no evidentes. Sin embargo, no hay evidencia de que la presencia
de defectos en los guantes aumente el riesgo de ISQ. El doble enguantado reduce el riesgo de agujeros en el
guante interno y, como tal, la American College of Surgeons recomienda principalmente el doble guante de
manera rutinaria.
La función principal de otros dispositivos de barrera (máscaras, gorros, batas, cortinas y calzas de
zapatos) es proteger al personal de la sala de operaciones de la exposición a sangre o fluidos corporales infec-
ciosos. Su papel en la prevención de ISQ no está respaldado por un estudio riguroso, pero su uso rutinario
es universalmente aceptado en los hospitales donde dicho equipo está disponible.
El enfoque óptimo para el cribado y la descolonización de S. aureus sigue siendo incierto y debe adap-
tarse a las circunstancias clínicas individuales.
La descolonización de S. aureus puede ser razonable para pacientes quirúrgicos conocidos como por-
tadores nasales de S. aureus que tienen un alto riesgo de resultados adversos si la infección por S. aureus se
desarrollara en el sitio quirúrgico (p. Ej., Cirugía cardiotorácica, procedimientos ortopédicos con implanta-
ción de hardware, pacientes inmunocomprometidos).
No hay regímenes estandarizados de descolonización; Muchos estudios han utilizado la mupirocina

(pomada nasal de mupirocina al 2% para las fosas nasales dos veces al día durante cinco días) y clorhexidina
(lavado de gluconato de clorhexidina al 2% al día durante cinco días). Otros agentes nasales incluyen povi-
dona yodada y soluciones nasales a base de alcohol.
141
Antisepsia de la piel
La aplicación rutinaria de antisépticos a la piel se debe realizar antes de la cirugía para reducir la carga
de la flora de la piel. Sin embargo, los agentes antisépticos tópicos no pueden erradicar completamente las
bacterias de la piel, ya que los organismos también residen en los folículos pilosos y las glándulas sebáceas.
10.4. Técnicas de colocación de gorro y calzas

Los gorros son dispositivos de protección o barrera que se utilizan principalmente en quirófanos, ais-
lamientos estrictos y unidades de pacientes críticos, aunque hay que apuntar que hoy día en muchas uni-
dades de críticos están dejando de ser usados por todo el personal ajeno al servicio (familiares en las visitas),
ya que al parecer no aporta ningún beneficio su empleo. Sin embargo, muchos profesionales siguen utili-
zándolos de manera obligatoria en cualquier técnica que tenga que hacerse de manera estéril, ya que el pelo
puede ser un contaminante potencial.
El gorro está fabricado en tela (reutilizable) o papel (desechable). Estos últimos llevan un elástico que se
ajusta al contorno de la cabeza. Es muy importante que cubra todo el pelo, que es la finalidad que persi-
guen. En caso de que se lleve el pelo largo, se deberá recoger antes de colocar el gorro. Los gorros han de
ajustarse correctamente, de modo que no se caigan durante el procedimiento ni se descoloquen.
Figura 1. Cirujana con gorro, mascarilla y guantes.
142
Las calzas son desechables y se usan para cubrir el calzado. Son siempre dispositivos de usar y tirar y
protegen sobre todo de la entrada de gérmenes del exterior a las unidades en las que se requiere un ambiente
libre de gérmenes.
¿Como colocarse el gorro y las calzas?

Para ponerse el gorro, se deben introducir las manos en abanico por la parte interior de este y cubrir con
él la cabeza. Hay que procurar no tocar la parte externa al deslizarlo por la cabeza.
Para colocarse las calzas, coger por su parte interior y deslizar el elástico por la zapatilla o zapato utilizado.
10.5. Técnica de colocación de la bata

quirúrgica
La bata se utiliza para impedir la contaminación del uniforme de trabajo y/o para evitar la transmisión
de gérmenes desde la ropa de trabajo al paciente. En el mundo desarrollado, suelen ser desechables (figura
2). Aún en algunos países en vías de desarrollo se utilizan de algodón, esterilizas en autoclave.
Debe ser amplia y cubrir hasta debajo de las rodillas. Los puños son elásticos, por delante es lisa y por
detrás se sujeta mediante unas cintas.
¿Como ponerse la bata quirúrgica?

• Lavar las manos antes de abrir el paquete de la bata.
• Tomar por la parte interior del cuello o cintas. Al desdoblarla se debe evitar que toque el suelo o
cualquier objeto.
• Retrocede de la mesa hacia un área sin obstáculos.
• Ubica con cuidado la banda del cuello y sostén por el interior de la misma.
• Permite que el vestido se despliegue mientras mantienes el interior del vestido hacia el cuerpo sin
tocar el exterior estéril del vestido con las manos desnudas.
• Si la bata no se despliega por completo, entonces la enfermera circulante puede ayudar tirando hacia
abajo del extremo inferior interno.
• Introduce los brazos en las mangas y deja resbalar hacia los hombros; se puede ayudar con las manos,
pero sin que estas toquen el exterior de la bata.
• Se fijan las cintas empezando por las del cuello.
• Para quitarse la bata, antes habrá que quitarse los guantes. Si no se llevan puestos, habrá que lavarse
las manos. Se desatan las cintas y se deja resbalar la bata.
• Si se va a desechar, se recoge con el exterior hacia dentro y se introduce en la bolsa de objetos sucios.
143
Figura 2. Técnica de colocación de bata quirúrgica.
10.6. Técnica de colocación de guantes estériles

Deben quedar como los últimos elementos de barrera y nunca el uso de guantes estériles sustituye el
lavado de manos pertinentes. Los guantes suelen ser de látex (figura 3), existiendo distintos tamaños para el
buen acoplamiento a las manos; vienen en doble envoltura, y para personas alérgicas al látex se suele utilizar
los guantes de neopreno.
Los guantes quirúrgicos previenen la transmisión del VIH y otras infecciones a través del contacto con
la sangre y otros fluidos corporales.
Para su colocación es más fácil tener a alguien que ya esté vestido y enguantado, a los fines de tirar de la
boca de los guantes, empezando por la derecha en los diestros.
Se recomienda cambiar de inmediato un guante perforado durante la cirugía, y el enjuague de la mano
con antiséptico o volver a lavarse.
Existen dos métodos de colocación de guantes estériles: abierto y cerrado.

El método o técnica cerrada se usa para la colocación inicial de bata y guantes.
Para colocarse los guantes sin asistencia de la enfermero/a o ayudante quirúrgico, mediante técnica
cerrada.
144
• Una vez vestido, no asome las manos de la empuñadura o muñequera de la bata.
• Abra el paquete sellado de guantes estériles antes del lavado y colocación de la bata, dejando la en-
voltura interna en una superficie estéril.
• Tome el doblez de la manga del guante izquierdo con la mano derecha, asegurándose de que el
pulgar esté en la posición correcta.
• Deslice el guante sobre la mano izquierda, moviendo ligeramente los dedos para ayudar al
deslizamiento.
• Con la mano izquierda, y con el guante puesto, tocar solo el interior del doblez del guante derecho,
y deslizar los dedos de la mano derecha.
• Revisar la integridad del guante.
• Colocar un segundo par de guantes, repitiendo los pasos previos.
Figura 3. Colocación de guantes.
La técnica de guantes cerrados no debe realizarse cuando se precise el cambio de uno o ambos guantes
porque una vez que la mano ha pasado a través de los puños o muñequera de la bata, los puños están
contaminados.
Cuando un guante debe cambiarse sin asistencia durante un procedimiento quirúrgico, se utiliza la
técnica abierta. Esta técnica también se usa cuando se realizan procedimientos estériles como el cateterismo
de la vejiga o la inserción de un corte IV, cuando no se usa una bata. El puño evertido, o doblez, de cada
guante permite que una persona vestida toque el lado interno del guante con los dedos sin guantes y que
toque el lado externo del guante con los dedos con guantes. Se requiere extrema precaución cuando se
utiliza el método abierto para evitar la contaminación por las manos expuestas.
145
Los pasos para la técnica abierta, son:
• Se toma el guante izquierdo, tocando solo la parte evertida del mismo con el pulgar y el índice.
• Tira del guante hacia la mano izquierda.
• Tome el guante derecho con la mano izquierda enguantada, manteniendo los dedos enguantados
por debajo del doblez evertido.
• Desliza los dedos de la mano derecha dentro del guante derecho, tirando hacia el resto de la mano, y
evitando el plegamiento o enrollamiento de la muñequera del guante.
• Tira del puño derecho del guante sobre el puño de la girando el brazo.
• Coloque los dedos de la mano derecha enguantada debajo del puño o muñequera izquierda
doblado, gira el brazo y tira del puño izquierdo sobre el puño de la manga;
• Finalmente, revise la integridad del guante.
Colocación de guantes mediante asistencia:
Para enguantar a otro miembro del equipo, la enfermera o el cirujano asistente, recurre primero a
colocar el guante en la mano derecha, según estos pasos:
1. Levanta el guante con los dedos debajo del doblez de puño del guante;
2. Mantener la palma del guante mirando hacia la persona que está siendo enguantada;
3. Se estira a partir del reborde del puño del guante para abrir el guante, y se mantienen los pulgares en
alto para evitar que toquen las manos desnudas del otro miembro del equipo;
4. Una vez la otra persona inserta su mano en el guante, el enguantador debe ejercer una presión firme
hacia arriba, asegurándose de que la mano no caiga por debajo de la cintura;
5. Se despliega la manga del guante evertido sobre la manga de la bata; y se coloca el guante en la mano
izquierda, repitiendo los pasos previos.
10.7. Técnica para la colocación de la

mascarilla
Se utiliza en intervenciones concretas en las que sea preciso prevenir infecciones o proporcionar protec-
ción en situaciones de atención a pacientes con enfermedades transmisibles por vía aérea. La nariz y la boca
albergan una gran cantidad de flora bacteriana. Por esta razón, el uso de estas medidas protectoras podrá
evitar la contaminación ambiental y de heridas, ayudando a mantener los principios de la técnica aséptica.
Las mascarillas son dispositivos utilizados para cubrir la boca y la nariz y que se usan para evitar la conta-
minación de gérmenes procedentes fundamentalmente de las vías respiratorias. Protegen tanto al paciente
como al profesional sanitario o a los familiares cuando el paciente es portador de gérmenes.
146
De manera correcta, la mascarilla debe cubrir totalmente la boca, nariz y acoplarse por debajo del
mentón, de manera que ningún germen pueda entrar o salir de las vías respiratorias. Se tienen que desechar
cuando se humedezcan con el vapor generado por los pulmones, ya que dejan de realizar la función para la
que están destinadas.
Como colocarse la mascarilla

Las mascarillas suelen ser desechables y en determinadas áreas restringidas de la zona de quirófanos u
otras en las que la asepsia sea importante deben proporcionar alta filtración (como mínimo, del 95%).
Deben cubrir completamente la nariz y la boca y sujetarse de forma adecuada para que no queden
huecos laterales. De este modo se impide la salida de gotas de la orofaringe al ambiente quirúrgico o la zona
que se quiere proteger de ello. En todo momento la colocación ha de ser la correcta. Para ello, las cintas
tienen que anudarse de forma segura, las de arriba en la parte superior de la cabeza y las de abajo en la parte
posterior del cuello. Dichas cintas nunca deben cruzarse, pues distorsionarían la forma natural de la masca-
rilla, con lo que esta no ofrecería la debida cobertura o ajuste.
Aunque existen diferentes modelos, algunas van provistas de una lengüeta metálica en la parte superior
para facilitar el moldeada con el puente nasal. Si se usan gafas, el borde superior de la mascarilla debe quedar
por debajo de ellas para evitar que los cristales se empañen
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CAPÍTULO 11.
POSICIONAMIENTO
DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Lidia Suarez González; Jenny León Rivera;

Lucía Matías Sanchez; Kenia Yoelvi Álvarez Reyes;
Kelvin Manuel Piña Batista
11.1. Introducción
El posicionamiento adecuado de los pacientes durante la cirugía es de suma importancia para la correcta
exposición del campo operatorio. Un mal posicionamiento conduce a un acceso deficiente y a complica-
ciones. También puede provocar daños en el área de presión y lesiones nerviosas. Posicionar al paciente
durante la anestesia es una responsabilidad compartida entre los sanitarios y el equipo auxiliar no sanitario
de atención en el quirófano. Cuando sea posible, la posición debe ser cómoda para el paciente. Si surgen
dudas, la posición debería ensayarse previamente con el paciente despierto.
Es responsabilidad del equipo quirúrgico asegurarse de que la posición del paciente sobre la mesa sea
correcta. Principios como que ninguna parte del cuerpo del paciente debe estar en contacto con una super-
ficie metálica si se va a utilizar un electrocauterio, para evitar quemaduras, o que se debe evitar la abducción
excesiva de las extremidades, o la presión sobre las prominencias óseas para prevenir la neuropraxia o el daño
a la piel, deben tomarse en cuenta.
La pieza más importante en un quirófano es la mesa quirúrgica. La primera mesa quirúrgica compleja,
funcional, con propiedades higiénica, the new Maquet 1120, fue presentada en 1964 (figura 1). La com-
151
pañía que luego sería conocida como MAQUET fue fundada en 1838 por Johann Friedrich Fischer en
Heidelberg, dedicándose inicialmente a la fábrica y venta de sillas y otros equipos de atención médica para
pacientes. En 1876, la compañía fue vendida a Curt Maquet39.
Figura 1. Modelo Maquet 1120.
La mesa de operaciones ideal debe satisfacer las necesidades del cirujano, el anestesista y adecuarse para
acomodar al paciente, como se explican en la siguiente tabla 1.
Tabla 1. Descripción de los requisitos que debe reunir una mesa quirúrgica moderna39.
Requisitos ideales generales de la mesa quirúrgica

Ajuste de la altura Que sea adaptable a la altura del cirujano para permitir un
trabajo ergonómico
Inclinación Para permitir ejecutar medidas inmediatas durante situa-
ciones de intubación, riesgo de shock o embolia, y controlar
tales medidas durante la anestesia.
Lateralizar derecha/izquierda Para favorecer la mejor visualización quirúrgica de las cavi-
dades corporales y/o reposicionamiento de órganos.
152
Ajuste/sujeción/movilización de los seg- Para permitir que el cuerpo se doble en las posiciones
mentos de las diversas partes corporales del anatómicamente correctas y para colocar las extremidades
paciente según sea necesario y conveniente para la cirugía, p. doblado,
extendido,
Acolchado blando y radiotransparente Para evitar dolor por presión.
Mobilidad Para permitir comodidad en el traslado del paciente hacia
la cama del hospital.
En este capítulo, se describe el posicionamiento de los pacientes durante procedimientos quirúrgicos

comunes en la mesa quirúrgica.
11.2. Posiciones quirúrgicas comunes
11.2.1. Decúbito supino1

Tumbado sobre la espalda con los brazos y las piernas en extensión y ligeramente separadas del tronco.
El paciente se encuentra tendido boca arriba, en posición horizontal, siendo el eje del cuerpo paralelo al
suelo. Habitualmente en cirugía, los dos brazos del paciente se extienden hacia un lado.
Es la posición más común que se adopta el paciente en la cama y también es la más frecuente en ope-
raciones quirúrgicas. Permite una expansión pulmonar y facilita la alineación de los distintos segmentos
corporales.
Colocar almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplíteos. La presión sobre los talones debe ser
mínima (figura 2).
Posición adecuada para el examen del tórax, abdomen, miembros superiores e inferiores, postoperato-
rios, estancia en cama y cambios posturales, para la realización de RCP (decúbito supino con la cabeza en
hiperextensión).
Entre los puntos e inconvenientes a tener en cuenta, comunes al decúbito prono, están:
• Proteger o evitar los puntos de presión: en la posición supina, las prominencias óseas deben acol-
charse adecuadamente. La presión prolongada sobre el mentón, los talones, la región occipital y el
sacro tienen riesgo de úlceras por presión, especialmente durante procedimientos extensos.
153
Figura 2. Decúbito supino.
Las medidas de protección incluyen lo siguiente:
a. Se pueden colocar almohadas debajo de las piernas para elevar los talones, o se pueden usar
protectores especiales, tipo gel, para el talón. Los pies deben estar apoyados sin presión sobre el
tendón de Aquiles y sin la rodilla hiperextendida.
a. La cabeza debe estar apoyada en una almohadilla de espuma o gel en forma de dona, para elimi-
nar la presión sobre la región occipital.
□□ Soporte del brazo: si los miembros superiores precisan ser abducidos o separados del tronco,
es conveniente colocarlos sobre bases acolchadas, con correas, toallas o mantas usadas para
asegurar los brazos, y asegurando que queden lo suficientemente flojos como para evitar la
compresión mio-vascular y nerviosa1-2.
□□ Dolor de espalda posoperatorio: El acolchado debajo de la columna lumbar para mantener
la curva lordótica puede ser beneficioso.
□□ Extensión extrema de la cabeza y el cuello: a menudo se requiere la extensión del cuello para
la cirugía de tiroides, microdiscectomía cervical, entre otros procedimientos. Se coloca una
almohada enrollable o inflable debajo de los hombros del paciente después de la intubación,
para extender el cuello y facilitar la exposición; la cabeza no debe flotar, sino que debe tener
un apoyo debajo del occipucio. Evitar la hiperextensión forzadas en pacientes con signos
radiológicos de compresión medular con estenosis de canal cervical conocidos, entre otros.
Además, la capacidad del paciente para extender el cuello debe evaluarse antes de la opera-
ción. La extensión excesiva del cuello puede causar dolor de cuello, vértigo, dolor de cabeza
y náuseas postoperatorias.
154
11.2.2. Decúbito lateral
El paciente se pone de lado en un proceso coordinado con varios ayudantes, asegurando que la cabeza,
los hombros, la pelvis y las piernas estén todos girados a lo largo del eje. Dependiendo del lado que esté
apoyado será decúbito lateral izquierdo o derecho.
La cabeza y el tronco deben estar bien alineados. El eje del cuerpo es paralelo al suelo. El brazo interior
bien extendido a lo largo del cuerpo y el brazo exterior flexionado en ángulo recto y apoyado sobre la almo-
hada. La pierna interior ligeramente flexionada, aunque también puede estar extendida y la pierna exterior
flexionada y la rodilla en ángulo recto.
Colocar almohada bajo la cabeza y cuello.

El decúbito lateral es una posición adecuada para la higiene del paciente, cambios posturales (lograr
disminuir el peso en el sacro), descanso en cama, administración de enemas (lateral izquierdo) y de medica-
mentos intramusculares.
Entre los puntos a tener en cuenta están:
• El acto de giro del paciente debe ser coordinado, a los fines de evitar la salida accidental del tubo
endotraqueal, los catéteres intravenosos, etc.
La cabeza debe colocarse sobre un soporte de espuma o gel, en posición neutra, o lo que es igual,
a 90º en relación a los hombros para evitar lesionar el plexo braquial; evitar la presión sobre los ojos
y oreja ipsilateral.
La posición lateral puede poner en peligro el plexo braquial cuando el peso de la parte superior del
cuerpo descansa sobre el eje inferior. Para aliviar el hombro y el haz vasculonervioso, se coloca un rodete en
la dirección caudal desde la axila debajo de la parte superior del tórax. Este rollo de soporte debe cumplir
los siguientes requisitos.
• Debe ser tan grueso que el tórax se levante de la mesa de operaciones de tal manera que se alivie el
hombro inferior. Por lo tanto, los materiales fácilmente comprimibles no son adecuados.
• El rollo debe ser tan ancho que la presión de contacto se distribuya a través de varias costillas. Debe
soportar la profundidad completa anterior-posterior del tórax.
• El rollo no debe colocarse demasiado alto debajo de la axila, a los fines de evitar la compresión del
plexo braquial y la formación vascular18-19.
155
11.2.3. Decúbito prono
La persona se encuentra tendida sobre el pecho y el abdomen, la cabeza girada hacia un lado, y las
extremidades superiores pegadas al cuerpo y piernas extendidas, estando el eje del cuerpo en paralelo con
el suelo.
Se debe colocar una almohada o colcha debajo de cabeza, y del abdomen por debajo del diafragma.
Posición adecuada para exploraciones de espalda y glúteos, cirugía columna vertebral, algunas craneoto-
mías, procedimientos rectales y de glúteos, entre otros. La mayoría de los pacientes se anestesian en camilla
mientras están en decúbito supino y luego se colocan boca abajo sobre la mesa de operaciones después de
la intubación.
Figura 3. Decúbito prono.
11.2.4. Posición de Fowler o semisentado

El paciente se encuentra semisentado, con el cabecero de la cama elevado 45º y las rodillas semiflexiona-
das. Existen variantes de la posición Fowler: a) Semi-Fowler: la elevación del cabecero es de 30º; b) Fowler-al-
ta: la elevación del cabecero es de 90º (figura 4).
La posición ganó gran fama en las décadas de 60´ y 70´6. Nosotros, los neurocirujanos, solemos fijar
la cabeza en el reposacabezas, craneostato o cabezal de Mayfield. Los brazos se apoyan a ambos lados del
paciente, en tableros acolchados o en apoyabrazos. Las ventajas para el cirujano incluyen una mejor expo-
sición quirúrgica, un campo más limpio debido a que la sangre corre hacia el exterior por la gravedad, y
posiblemente una pérdida de sangre reducida durante los procedimientos 3-6.
Es una posición adecuada para pacientes con problemas respiratorios (asma, EPOC, etc.) o cardíacos,
ya que permite la expansión máxima del tórax y un mejor aporte de aire a los pulmones. También para pa-
156
cientes con hernia de hiato, exploraciones de cabeza, cuello, ojos, oídos, nariz, garganta y pecho, favorecer el
drenaje después de operaciones abdominales, administración de oxígeno, etc.
La posición sentada en neurocirugía conlleva riesgos conocidos, en particular los de una caída de la
presión arterial y el embolismo.
La elevación del paciente desde la posición supina debe realizarse paso a paso. El reposacabezas se fija con
cuidado y asegurarse para evitar su desplazamiento involuntario. El tubo endotraqueal se fija sin tensión y
se asegura para evitar la desconexión.
La cabeza del paciente se fija en la posición media para evitar efectos adversos sobre la columna cervical,
el plexo cervical y los vasos. Si la cabeza se flexiona demasiado para que el mentón se acerque al tórax, esto
puede afectar el drenaje venoso y linfático, así como provocar un aumento de la presión intracraneal. Esta
posición también puede causar un estiramiento excesivo de la médula cervical con una disminución de
la perfusión espinal. El bulbo del ojo debe protegerse de la presión y la conjuntiva debe protegerse de la
desecación.
Estirar el hombro para obtener una mejor exposición quirúrgica puede causar lesión del plexo braquial.
Se ha descrito el síndrome de Horner por estirar las fibras nerviosas en el ganglio estrellado23-25.
La fuerte flexión de la cadera y la extensión de la rodilla, pueden provocar un estiramiento excesivo del
nervio ciático.
Figura 4. Posición semisentada
157
En resumen, aspectos a tener en cuenta:
• La flexión del cuello, en la posición sentada (u otras posiciones), también puede causar obstrucción
vascular en el cuello, torcedura u obstrucción del tubo endotraqueal o la vía aérea supraglótica, e
inflamación de la lengua y la orofaringe.
• Se deben mantener al menos dos dedos de espacio entre la mandíbula y el esternón, al momento de
fijar la cabeza al reposacabezas de Mayfield, para evitar complicaciones7.
• La posición sentada para la craneotomía se asocia con un mayor riesgo de embolia aérea venosa y
neumocefalia supratentorial que otras posiciones quirúrgicas.
• Los pacientes en posición sentada corren el riesgo de sufrir lesiones por presión sobre la tuberosidad
isquiática. El asiento o la mesa de operaciones deben estar bien acolchados y el paciente debe estar
bien apoyado para evitar resbalones y lesiones por cizallamiento.
11.3. Posiciones quirúrgicas más específicas
11.3.1. Cirugía de cuello

Posicionamiento durante la cirugía de tiroides26-30
Posicionar correctamente al paciente es el aspecto más esencial de cualquier cirugía de cabeza y cuello.
La historia registrada de la cirugía de tiroides es tan antigua como Billroth, Kocher y Halsted. Fueron
responsables del desarrollo de la técnica de tiroidectomía entre 1873 y 1910. Para ser más exactos, la cirugía
moderna de tiroides tal como la conocemos hoy comenzó en algún momento de la década de 1860 en Viena
con la escuela de Billroth.
La posición del paciente es en supino, con la cabeza apoyada en un anillo y ladeada en sentido contrario
al de la patología. El objetivo es garantizar una exposición adecuada y un riesgo hemorrágico mínimos.
La posición clásica de “Rose” o “Barking dog” o Kocher precisa mantener al paciente en posición de
Trendelenberg inversa, con una inclinación de unos 15º, con el cuello extendido manteniendo una bolsa
de arena o una almohada debajo el hombro. Se coloca un anillo acolchado debajo del occipucio para
estabilizarlo.
Esta posición favorece una reducción de la congestión venosa y asegura una exposición adecuada del
cuello. El inconveniente de la misma es que también aumenta el riesgo de embolia aérea al reducir la presión
negativa en las venas del cuello.
El cuello se extiende, colocando una bolsa o rodete transversalmente a través de los hombros. La ex-
tensión del cuello hace que la piel de la glándula tiroides, el platisma y los músculos del cuello se tensen y
faciliten la disección. Se deben tomar precauciones en pacientes ancianos y en pacientes con patología de la
columna cervical durante la extensión, evitándose la hiperextensión.
158
11.3.2. Toracotomía posterolateral
Esta posición es posiblemente el caballo de batalla de los cirujanos torácicos, ofreciendo una visión
amplia de toda la cavidad torácica, incluido el receso diafragmático posterior y el vértice del hemitórax. Entre
sus desventajas principales están que puede ser una técnica muy dolorosa y afectar la dinámica respiratoria.
El paciente se coloca en posición lateral estándar, con el brazo ipsilateral extendido hacia adelante, y
el lado a intervenir hacia arriba. Se flexionan los muslos y se coloca una almohada entre las piernas. Los
soportes de mesa se usan para mantener la posición estable, con correas adicionales en la cadera para mayor
estabilidad. El brazo inferior se flexiona y se coloca debajo de la cabeza.
Para favorecer el aumento del espacio intercostal, se puede colocar un rodete debajo del tórax31.
11.3.3. Posicionamiento para lumbotomía32-34

Es un tipo de posicionamiento muy utilizada en urología para tratar enfermedades renales, de las cavi-
dades renales, del uréter lumbar y de las glándulas suprarrenales.
El paciente se coloca en decúbito lateral contrario al lado de la incisión, hacia el borde de la mesa de ope-
raciones. La cadera y la rodilla al lado de la mesa están completamente flexionadas con una almohada entre
las dos piernas, y con un balón o almohadilla en el costado contralateral a la incisión para abrir el espacio
ilio-costal. El paciente se mantiene en esta posición con un soporte de espalda o con correas. Para aumentar
el espacio de acceso, el tronco debe flexionarse. Un soporte para el brazo evitará que el hombro se doble
hacia adelante con la consiguiente rotación en la cintura (figura 5).
Figura 5a. Vista posterior. Posición de decúbito lateral con quiebre de mesa,
ideal para lumbotomía y abordaje lateral al raquis.
159
Figura 5b. Visión anterior. Posición decúbito lateral preparada para lumbotomía.
11.3.4. Mastectomía radical modificada35

La mastectomía se realiza bajo anestesia general (o regional), en posición supina, con los brazos del
paciente abducidos a 90 grados y, según el plan quirúrgico, con uno o ambos brazos estériles colocados en
el campo quirúrgico.
11.3.5. Laparotomía exploratoria

Es una cirugía que se hace con el propósito de abrir, explorar, examinar y tratar los problemas que se
presentan en el abdomen, con el objetivo de obtener con mayor exactitud un diagnostico. Se coloca al pa-
ciente en decúbito supino con los brazos a lo largo del costado. Las manos no deben colocarse debajo de las
nalgas para evitar comprometer la circulación y los nervios.
Se debe tener en cuenta que el anestesista puede necesitar acceso a las líneas venosas o arteriales durante
el procedimiento. Para las operaciones abdominales inferiores, los brazos se pueden doblar sobre el tórax y
asegurarlos allí. Los talones deben levantarse sobre una almohadilla de goma esponja para evitar la presión
sobre los músculos de la pantorrilla36-37.
11.3.6. Posición de Trendelenburg

En esta posición, la cabeza se inclina hacia abajo 30-45º respecto al plano del suelo, con la cabeza más
baja que los pies. Se utiliza con frecuencia en la cirugía de la pelvis. Debido a que mejora la circulación cere-
bral, se utiliza también en pacientes con síncopes, conmoción o hipotensión arterial severa11-12.
160
En la posición de Trendelenburg (figura 6) se pueden usar una gran variedad de dispositivos para man-
tener al paciente en posición en la mesa de operaciones, incluyendo almohadillas antideslizantes, cinta ad-
hesiva cruzada en el pecho, flexión de la rodilla, soportes laterales y soportes para los hombros Los apoyos
para los hombros, bien acolchados, se unen a la mesa de tal manera que se ejerce presión sobre la región
acromio-clavicular para evitar que el paciente se deslice y caiga. Si la presión se ejerce sobre el cuello, puede
originarse una lesión del plexo braquial.
La estancia prolongada en esta posición, sumado a la administración continua de fluidos intravenosos,
puede resultar en edema facial y de lengua, edema laríngeo, lo cual puede ocasionar obstrucción de la vía
aérea después de la extubación.
Figura 6. Posición de Trendelenburg
11.3.7. Posición de antitrendelenburg o Morestin

En la posición inversa a la de Trendelemburg, el paciente se encuentra en posición de decúbito supino
con el plano horizontal inclinado 40-45º, estando la cabeza más alta que los pies (figura 7).
Es la posición más adecuada para intervenciones de cuello (tiroides), cara y cráneo, con el fin de dismi-
nuir el riego sanguíneo y evitar el estancamiento de sangre en la zona que se está interviniendo. Se utiliza
también para cirugía de la zona del abdomen y del diafragma11.
Las complicaciones potenciales son similares a los de la posición supina.
Los cambios hemodinámicos observados en la posición de Trendelenburg inversa son similares a los
observados en la posición sentada, donde pueden verse fluctuaciones de tensión arterial, fenómeno que
pudiese estar en relación con una disminución del gasto cardíaco y un aumento de la resistencia vascular
periféricas compensatorias.
161
Figura 7. Posición de antitrendelenburg o Morestin
11.3.8. Posición ginecológica o de Litotomía

En esta posición, en supino, las nalgas del paciente están en el borde de la mesa y se elevan hacia arriba
con una bolsa colocada debajo del sacro. Las articulaciones de la rodilla y la cadera se flexionan a 90 ° con las
piernas apoyadas en el reposapiernas. Los muslos se separan para tener espacio entre los muslos.
Esta posición es socorrida en procedimientos urológicos, ginecológicos, y algunos procedimientos
rectales.
Entre los aspectos a tener en cuenta para evitar complicaciones, están14-15:
• Posicionamiento coordinado: las piernas del paciente deben colocarse y retirarse simultáneamen-
te en los soportes o estribos de las piernas por dos asistentes, para evitar la torsión de la columna
lumbar y la extensión de la articulación de la cadera.
• La posición segura de las manos siempre debe confirmarse antes de mover, quitar o reemplazar el
pie de la mesa.
• Síndrome compartimental: el síndrome compartimental sin una causa aparente es poco frecuen-
te después de la cirugía y la anestesia. El síndrome del compartimento de la extremidad inferior
(pierna sana) es poco frecuente, observándose con mayor frecuencia después de un traumatismo
o procedimientos vasculares. Se desconoce la causa del síndrome compartimental potencialmente
relacionado con la posición, y la fisiopatología del síndrome compartimental agudo es compleja.
162
Es más probable en posición de litotomía en comparación con la posición supina. Anusionwu y
Wright16 identificaron en 2011 que los principales factores de riesgo para el desarrollo del síndrome
compartimental fueron: 1) tipo de soporte para las piernas: 2) duración de la cirugía mayor a 4
horas; 3) enfermedad vascular periférica preexistente 4) índice de masa corporal> 25 kg / m2; y 5)
hipotensión intraoperatoria y / o uso de vasoconstrictores.
• Dorsolumbalgia: la posición de litotomía puede agravar el dolor radicular en pacientes con un disco
lumbar herniado preexistente. Esta posición también puede causar dolor de espalda en pacientes sin
problemas de espalda preexistentes al eliminar la curva lordótica normal.
En resumen, la posición de litotomía con las piernas elevadas dobladas a la altura de las caderas y las
rodillas flexionadas provoca cambios considerables en la respiración y la circulación. El movimiento del
diafragma es limitado. Elevar las piernas da como resultado la autotransfusión de hasta 600 ml de sangre
con un aumento correspondiente en el volumen sanguíneo intratorácico20, por lo cual debe tenerse especial
precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca. Del mismo modo, cambiar el paciente, súbitamente,
puede producir una caída repentina del gasto cardíaco con una disminución del retorno venoso y una caída
consecutiva de la presión arterial. Este riesgo de hipotensión aumenta aún más en la anestesia espinal o
peridural porque el sistema nervioso simpático está bloqueado.
Con la posición de litotomía se han descrito lesiones del nervio ciático y el síndrome compartimental en
ambos lados, como mencionamos previamente21-22.
Con los brazos colocados en el cuerpo, existe el riesgo de lesionar los dedos del paciente cuando las
piernas vuelven a su posición normal después de la operación
11.3.9. Posición genupectoral o mahometana17

El paciente se encuentra de rodillas en la cama, con el tronco inclinado hacia delante, el tórax reposando
parcialmente sobre la cama, con los brazos flexionados y junto con la cabeza ladeada apoyados sobre una
superficie almohadillada (figura 8).
Es la posición más adecuada para exploraciones de recto y extracción de fecalomas, laminectomía,
microdiscectomías, etc.
También es utilizada en cirugía de la zona rectal.
163
Figura 8. Posición genupectoral o mahometana
11.3.10. Posición de Kraske, de Navaja Sevillana o

Jacknnite
Es una variante del decúbito prono. El paciente se halla con las caderas elevadas respecto al resto del
cuerpo, la cabeza ladeada y los brazos se colocan sobre un soporte, con las palmas de las manos hacia abajo.
La mesa quirúrgica se cierra a nivel de la cadera del paciente con un ángulo que varía según la interven-
ción que se realice. Se coloca una almohada a la altura de la cadera, se protegen los pies, las rodillas y piernas
con almohadas; en los brazos se colocan unos soportes para que los codos descansen (figura 9).
Figura 9. Posición de Kraske.
Es una posición adecuada para intervenciones rectales y de la zona sacra38.
164
Puntos clave
• La colocación correcta del paciente durante la cirugía ayuda a la correcta exposición del campo
operatorio y favorece el procedimiento.
• La posición incorrecta puede complicar la cirugía, y la salud del paciente.
• Evitar la presión sobre las prominencias óseas.
• Evite la abducción excesiva de las extremidades.
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Emergency Laparotomy Network. Br J Anaesth 2012; 109: 368–75.
38. Coppieters MW, Van de Velde M, Stappaerts KH. Positioning in anesthesiology: toward a better
understanding of stretch-induced perioperative neuropathies. Anesthesiology. 2002; 97:75-81.
39. https://www.europeanmedical.info/surgical-applications/operating-table.html
167
CAPÍTULO 12.
MANEJO DEL INSTRUMENTAL
QUIRÚRGICO BÁSICO
Kelvin Piña Batista; Lidia Suarez González;

Lucía Matías Sánchez; José Ricardo Gonzalez Alarcón;
Yordy Enmanuel Batista Batista; Kenia Álvarez Reyes
12.1. Introducción
Todo cirujano debe conocer el correcto funcionamiento de los instrumentos comunes utilizados en
la práctica quirúrgica del día a día. Es muy importante aprender la forma correcta de manejar los instru-
mentos, para evitar lesiones al equipo quirúrgico o al paciente, y prevenir el mal funcionamiento de los
instrumentos.
El instrumental quirúrgico es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos quirúrgi-
cos. Es un bien social costoso, muy sofisticado y delicado. Por ello su cuidado debe ser meticuloso y estar
estandarizado1.
En este capítulo se describen las técnicas de manejo de instrumentos.
169
Clasificación amplia de instrumentos quirúrgicos (figura 1)
Figura 1. A. Separadores de Farabeuf; B. Porta-agujas; C. A la izquierda, bisturí montado con hoja del 22, y a la
derecha, con hoja del 15. D. Hojas de bisturí, arriba, y pinzas de disección con dientes, abajo. E. Pinza hemostática
de Overholt; F. Pinzas de disección sin dientes; G. Pinza hemostática Mixter y riñonera o recipiente; H. Retractores
de la armada naval americana; I. Pinza Kocher; J. Pinza clamp Weither; K. Pinza mosquito; L. Pinza Babcock; M.
Pinza Allis; N. Pinza de campo; Ñ. Pinza de Crafoord; O. Pinza Maier recta; P. Tijeras de Metzenbaum; Q. Tijera
de Mayo standard.
Instrumentos de corte
1. Tijeras
2. Bisturí
Instrumentos de agarre
1. Fórceps (con/sin dientes de raton)
2. Pinzas arteriales.
3. Fórceps Babcock.
4. El fórceps de Ellis.
Instrumento para suturar

1. Porta-agujas.
170
12.2. Bisturí, escalpelo o cuchillo quirúrgico
Este es el instrumento quirúrgico más básico. Se compone de un mango y una cuchilla. Las cuchillas
son desechables y los mangos reutilizables, habitualmente. Se suele disponer de bisturíes desechables en las
salas de cirugías.
El mango del bisturí se conoce también, en algunos espacios, como mango BP, o simplemente BP, en
honor a Bard Parker, el inventor. Se suele presentar en dos tamaños, 3 y 4. El mango número 3 admite
una cuchilla quirúrgica de tamaño pequeño de los números 10 a 15. El mango número 4 admite hojas más
grandes que van desde el tamaño 18 hasta el 24.
12.2.1. Manejo del bisturí (figura 2)
• El bisturí debe transferirse, preferiblemente, de la enfermera al cirujano y viceversa en una bandeja,

recipiente quirúrgico o riñonera, no de mano a mano, para evitar lesiones por la cuchilla muy afilada.
Nunca intente cargar o descargar la hoja del bisturí o cuchilla en el mango con la mano. Esto solo debe
intentarse con la hoja de bisturí sujeta a pinzas.
Figura 2. Sosteniendo un bisturí.
Para retirar la cuchilla, sostenga la base de la hoja de bisturí y luego levántela y sáquela de la ranura del
mango, usando nuevamente las pinzas.
• El bisturí se puede sostener como un cuchillo de mesa para una incisión en la piel. La cuchilla se sostie-
ne a 30 grados o menos de la horizontal con la mano diestra pronada, entre el pulgar y el dedo medio
con el dedo índice en la base de la hoja en la superficie superior para aplicar y controlar la presión.
171
• Para un corte pequeño y preciso, el escalpelo se sostiene como un bolígrafo.
• Es una buena práctica quirúrgica marcar la incisión con un rotulador quirúrgico para piel o con la
parte posterior de la hoja antes de incidirla, aunque esto último no es muy recomendado.
• Como regla, se corta en el plano sagital, de lejos a cerca, y en el plano transversal, del lado no domi-
nante al dominante. Si necesita cortar del lado dominante al no dominante, debe considerarse ir al
otro lado de la mesa de operaciones, del campo a intervenir, o hacer uso de la mano no dominante.
• Las hojas número 20-24 tienen un eje más ancho y se usan para incisiones y disecciones más grandes.
Las cuchillas del número 15 tienen un eje más estrecho y se utilizan para incisiones más pequeñas,
por ejemplo, cuando se realizan orificios para la cirugía laparoscópica o cuando se eliminan peque-
ñas lesiones cutáneas.
• La cuchilla número 11 también se conoce como cuchillo de puñalada y se usa para la incisión y el
drenaje de abscesos y para incisionar la piel para insertar drenajes.
12.3. Tijeras
Las tijeras son instrumentos muy útiles y versátiles, empleados para disecar y cortar tejidos. Según la
forma de las hojas, pueden ser rectas o curvas y atendiendo a su extremo: romas, en punta o combinación
de ambas. Las tijeras más utilizadas son: •Tijeras de material: para cortar hilos, apósitos, vendas. Las de
uso más generalizado son las tijeras estárdar de Mayo curvas de 14 cm. •Tijeras de disección: de hojas mas
afiladas, son para cortar tejidos y efectuar disecciones romas. Las más empleadas son las tijeras de Metzem-
baum o las McIndoe curvas de 14 cm1-3.
La mayoría de las tijeras quirúrgicas tienen puntas redondas, pero para fines específicos se pueden usar
hojas puntiagudas. Pueden ser rectas, curvas o anguladas.
• Con la mano en pronación media, sostenga las tijeras insertando solo una parte de la primera
falange del pulgar a través de un anillo, y luego inserte solo la primera falange del dedo anular en el
otro anillo y envuelva los dedos medio y meñique alrededor del mango para estabilizarlo. Coloque
la punta de su dedo índice sobre la bisagra.
• Si es zurdo y utiliza una tijera para hacer un corte crucial, inserte toda la falange terminal de su
pulgar a través de su anillo para que pueda flexionarla en la articulación interfalángica y dibuje el
anillo a su izquierda para aumentar la fuerza de unión entre las cuchillas.
• Como regla general, su mano es más cómoda en la posición de prono medio, pero si está cortando
un agujero profundo, intente supinar completamente la mano para tener una visión más clara de
las estructuras en la punta.
172
• Mientras se dividen los tejidos o las suturas en una cavidad, las cuchillas de tijera deben descansar
sobre el dedo índice de la mano no dominante para estabilizarlos y minimizar los temblores.
• En dirección vertical, las tijeras cortan de cerca a lejos, y en dirección transversal, desde el lado domi-
nante al no dominante. Si desea cortar desde el lado no dominante a la dominante o desde el lejano
al cercano, es recomendable usar un bisturí, a menos que tenga experiencia en el uso de tijeras en
ambas manos. Algunos cirujanos apuntan la dirección de las cuchillas hacia el codo mientras cortan
de izquierda a derecha con la mano derecha.
12.4. Fórceps de disección

Tambien llamados pinzas de disección (figura 1 D y F). Estos consisten en dos ejes que se mantienen
unidos en un extremo con un dispositivo de resorte que los mantiene abiertos. Las puntas de las pinzas
pueden ser lisas, serradas o tener dientes.
Para sujetar la piel, fascia o tendón resistente, se usan pinzas de pulgar con punta dentada.
Para sujetar estructuras delicadas, se utilizan fórceps de pulgar con puntas suaves o puntas dentadas.
El uso principal de los fórceps es retraer, estabilizar o agarrar el tejido. Las pinzas se sostienen como un
bolígrafo entre el pulgar y el dedo medio en la mano no dominante, con el dedo índice para estabilizar las
pinzas.
12.5. Pinzas hemostáticas (pinzas hemostáticas,

hemostáticos)
Estos fueron ideados por el célebre cirujano francés Ambroise Paré (1510-1590). Su diseño fue modifi-
cado y mejorado por la introducción de un mecanismo de bloqueo por Thomas Spencer Wells (1818-1897).
Las pinzas hemostásticas arteriales (figura 1-K)se utilizan principalmente para ocluir los vasos sangran-
tes antes de que sean ocluidos definitivamente por una ligadura o cauterizados. También se pueden usar
para disección o para sostener estructuras duras, como la fascia.
Modo de uso
• El instrumento se sostiene como un porta agujas. Para bloquear el trinquete, los mangos están com-
primidos. Para desbloquear, primero comprima ligeramente y luego separe las manijas en ángulo
recto a la acción de la bisagra. Uno debería poder bloquearlos y desbloquearlos con cualquiera de
las dos manos. Para sostener los vasos sanguíneos, las pinzas curvas se usan con la concavidad hacia
arriba y las puntas se extienden más allá del vaso.
173
• Inserte la primera falange de su pulgar y de tu dedo anular en los anillos de las pinzas abiertas, con
el dedo índice en la bisagra. Cuando los ojales para los dedos están aproximadas o comprimidas, los
trinquetes se bloquean.
• Para la ligadura de los vasos sanguíneos sujetos por las pinzas hemostáticas, el asistente sostiene
las puntas de las pinzas hacia arriba y visibles, de modo que el cirujano pueda pasar una ligadura
alrededor del vaso. Cuando se está atando la primera mitad del nudo, el/la asistente suelta y retira
suavemente las pinzas de la arteria, a petición verbal del cirujano, y no antes.
• Para liberarlo, se necesita comprimirlos ligeramente, y apartar los engranajes del trinquete.
Las pinzas hemostáticas están disponibles en diferentes formas y tamaños. Pueden ser curvas o rectas.
Las pinzas de hemostáticas de tamaño pequeño con puntas finas también se conocen como pinzas de mos-
quitos. Otros tipos incluyen Kelly’s, Spencer Well’s o Roberts. En las pinzas de Kelly, las cuchillas son
cortas y las estrías transversales están presentes a lo largo de toda la longitud.
12.6. Porta-agujas1-3
Estos se utilizan para sostener y conducir las agujas a través del tejido. Se sujeta de la misma forma que
las tijeras quirúrgicas.
Se suele usar un portaagujas de Mayo con un trinquete de diseño similar al de las pinzas arteriales (figura
1-B).Manipulación del porta-agujas (figura 3)
Figura 4. Valva retractora de retractor de Balfour
174
Las agujas deben sujetarse por una zona entre el tercio medio y posterior. La pronación y la supinación
(revés y revés) se utilizan para introducir la aguja en el tejido. Durante el movimiento de pronación / supi-
nación, el porta-agujas gira en su eje largo y mueve la aguja en un plano curvo a través del tejido. Una aguja
curva se debe conducir a lo largo de su propia forma curva a través del tejido, y se doblará si se sujeta de
forma incorrecta, o se moverá en el plano equivocado.
La punta de la aguja debe mirar hacia la mano no dominante y apuntar hacia arriba, sosteniéndose con
una angulación de 90º en relación al eje del porta-agujas.
Cuando se sutura en una cavidad profunda como la cavidad abdominal, es una buena práctica usar
porta-agujas largos para evitar que las manos bloqueen la visión de la aguja y los tejidos.
12.7. Retractores1-3
Los retractores son instrumentos que se usan para separar el tejido y mostrar un mejor campo quirúr-
gico. Son especialmente útiles cuando se trabaja en una cavidad como la pelvis o sobre órganos situados
profundamente como el riñón o el esófago. Los retractores están disponibles en varios tamaños y formas.
Algunos son autoestáticos y otros son de mano.
Figura 3. Cirujano sosteniendo un portaagujas y aguja quirúrgicas con la mano derecha,

y un forcep de disección, con la mano izquierda.
El principio básico de la retracción es que los tejidos deben desplazarse lateralmente fuera del campo
operatorio.
Se debe proteger las estructuras subyacentes a las palas de retracción, colocando esponjas o gasas
húmedas debajo del retractor.
175
Los retractores pueden ser:
—— Retractores superficiales.
—— Retractores profundos
—— Retractores autoestáticos.
Retractores superficiales
• Retractor de Langenbeck: tiene un mango largo y una hoja pequeña y sólida. Se usa común-
mente para la cirugía de hernia cervical o en cualquier cirugía superficial para retraer la fascia o la
aponeurosis.
• Retractor de Czerny: tiene una hoja pequeña y gruesa en un lado y un gancho en el otro lado en
dirección opuesta. Se utiliza durante el cierre abdominal, durante la apedicectomía.
Retractores profundos
• Retractor de Morris: se utiliza para la retracción de la pared abdominal.
• Retractor de Deaver: se utiliza para retraer el hígado, el bazo y otros órganos abdominales. Es atrau-
mático y tiene una hoja ancha y ligeramente curvada.
• Retractor de Doyen: se usa durante las operaciones pélvicas.
Principios de retracción en cirugía

1. La retracción debe ser suave.
2. Las lesiones a las estructuras subyacentes deben ser evitado durante la retracción.
3. Durante la retracción de la pared abdominal, la retracción debe ser hacia arriba.
Figura 5. Retractores o separadores quirúrgicos. A. Retractor de Czerny;

B. Retractor de saco de Krayenbuhl; C. Retractor de Gelpi; D. Retractor de Weitlaner-Beckmann.
176
12.8. Clamps1-3
Además de las pinzas de las arterias, usadas para sellar permanentemente los vasos, hay muchas otras
pinzas con diferentes usos en la cirugía.
Figura 6. Clamps. A. Clamp angulado de Wexler; B. Pinza tipo Bulldog.
Pinzas vasculares: por ejemplo, pinza Bulldog (figura 6), pinzas Satinsky. Estos están diseñados para
ocluir los vasos temporalmente sin dañarlos.
Pinzas intestinales, que se utilizan durante la resección intestinal para controlar el sangrado y las fugas
del intestino dividido y para crear un borde limpio para la anastomosis. Se pueden usar para sujetar los
extremos divididos del intestino mientras se sutura.
12.9 Pinzas de retención o sostén de tejido1

Además de las pinzas para el pulgar, hay otras pinzas que sostienen el tejido durante la cirugía o disec-
ción, p. Ej. Pinzas de Babcock, pinzas de Allis y pinzas de tejido de Lane (figura 7).
Las pinzas de Babcock (figura 1-L) no son traumáticas y se utilizan para contener el intestino, el uréter
o la vejiga. Las pinzas de Allis tienen cuchillas largas con huecos entre las cuchillas. Hay dientes afilados
en la punta de las cuchillas con ranuras en medio. Cuando estas pinzas están bloqueadas, el diente de una
cuchilla encaja en la ranura de la otra cuchilla y viceversa. Estos se utilizan para sostener estructuras duras
como la piel, la fascia profunda o la aponeurosis.
Las pinzas de tejido de Lane son pesadas y traumatizantes, con láminas fenestradas curvadas. En la
punta, hay un diente pesado en una cuchilla con una ranura en la otra cuchilla. En la posición cerrada, el
177
diente encaja en la ranura. Esto se puede usar para agarrar una glándula salival fibrosa durante la exéresis
o el tejido mamario durante la mastectomía. También se pueden usar para sujetar el cordón espermático
durante la reparación de la hernia, y aún se pueden usar para reemplazar un clip de toalla perdido.
Figura 7. Pinzas de agarre. De arriba abajo: pinza de Lane y pinza de Babcock.
Referencias
1. Sanchez OL, Gonzalez Y, Hernandez CM, Dávila E. Manual de instrumental quirúrgico. Medisur
2014. 12(5):781-818.
2. http://www.straumann.com.mx/content/dam/internet/straumann_mx/resources/guidemanual/
handling-instructions/es/Mantenimiento%20de%20Instrumental.pdf
3. https://www.santafe.gov.ar/index.php/web/content/download/238344/1256016/
178
CAPÍTULO 13.
NUDOS QUIRÚRGICOS
Y TÉCNICAS DE ANUDADO
Juan Luís Cobo Díaz; Ana De la Iglesia Rivaya
13.1. Introducción
El Diccionario de la lengua española de la Real Academia define la palabra nudo (del latín nudus) como
“lazo que se estrecha y cierra de modo que con dificultad se pueda soltar por sí solo, y que cuanto más se tira
de cualquiera de los dos cabos, más se aprieta.”
Existen más de 1.400 tipos de nudos, pero sólo unos pocos se utilizan en cirugía. Su uso es de gran
utilidad para la aproximación de tejidos y ligadura de vasos sanguíneos. El tipo de nudo quirúrgico que se
va a utilizar, se escoge en función del material utilizado, la parte del cuerpo en la que se realice la sutura, la
profundidad de la incisión y la cantidad de tensión que se desea ejercer sobre la herida.
Como en cualquier maniobra quirúrgica, para llegar a anudar correctamente, se requiere mucha
práctica.
En Cirugía, las heridas se reparan con hilos y nudos desde hace miles de años. La información más
antigua que se conoce sobre el tratamiento de heridas con suturas fue hallada en papiros egipcios que datan
del año 3000 a.C. La prueba más antigua de una sutura quirúrgica es la de una sutura abdominal en una
momia del año 1100 a.C.
179
El nudo ya aparece en el bastón de Esculapio, Dios romano de la Medicina (Asclepio para los griegos).
El bastón es el emblema o símbolo de la Medicina y representa a la profesión médica como una relación
desinteresada y humana entre el médico y el paciente. Entre sus elementos, destaca una fina vara de ciprés
con un “nudo” en su extremo superior y una serpiente enroscada.
El nudo está presente desde tiempos inmemorables en nuestra profesión e inmortalizado en nuestra in-
signia, considerada símbolo de autoridad y sabiduría (cualidades propias del médico), y el nudo, que indica
las dificultades de la ciencia médica.
13.2. Importancia de las técnicas de anudado

Las técnicas de anudado cobran especial importancia y rutina en Cirugía, pues todas las especialidades
quirúrgicas las utilizan cotidianamente para llevar a cabo intervenciones o reconstrucciones de órganos y
tejidos, que han sido dañados previamente por el propio acto quirúrgico o por traumatismos externos.
Sin el uso de los nudos, no se habría desarrollado adecuadamente ninguna de las múltiples y diferenciadas
especialidades quirúrgicas actuales.
Asimismo, las consecuencias de un anudado defectuoso o de mala calidad pueden llegar a ser mortales.
Por ejemplo, si se soltase la ligadura de una arteria de calibre considerable podría llegar a causar una hemo-
rragia masiva y, en consecuencia, muerte por hipovolemia.
Por ello, es muy importante entender el funcionamiento mecánico de una sutura anudada para evitar
su rotura o deslizamiento.
13.2.1. Principios para hacer un nudo seguro

1. El nudo realizado ha de ser firme para evitar el deslizamiento del mismo.
2. El nudo debe ser lo menos voluminoso posible. Esto es importante en aquellos nudos que no se
retiran, con el objetivo de producir la menor reacción tisular posible.
3. Mientras se aprieta un nudo, se debe evitar la fricción entre los hilos, ya que esto puede debilitar la
sutura.
4. La tensión final debe ser lo más horizontal posible (para aplicar este principio en ocasiones se requie-
re descender el nudo con los dedos índices de ambas manos).
5. Se debe tener cuidado de no dañar el material de sutura mientras se maneja.
6. Se debe mantener la tensión después del primer nudo, para evitar que se afloje.
7. Los nudos o lazadas extra no aportan fuerza a un nudo debidamente realizado.
180
13.3. El anudado
13.3.1 .Mecánica de los nudos
—— Fuerza de resistencia: es la que los tejidos oponen al afrontamiento, es la fuerza que hay que
contrarrestar cuando se pretende coaptar los bordes separados para cerrar una herida. También es la
fuerza que oponen los tejidos a ser comprimidos en el caso de las ligaduras.
—— Fuerza de potencia: es la que ejerce el cirujano para vencer la anterior. Traccionando de los cabos,
el nudo se ciñe y se unen las superficies separadas.
—— Fuerza de fricción: es la oposición que el nudo ofrece a dejarse ceñir o deslizar en cualquier sentido.
Depende de la superficie de contacto entre los hilos. Será tanto mayor cuanto mayor sea el número
de vueltas de los cabos.
181
—— Coeficiente de fricción: fuerza de rozamiento entre las superficies del material con el que se realiza
el nudo. Se incrementa a medida que el nudo se va ajustando. Depende de los materiales utilizados
y del estado de los mismos. Por ejemplo, las suturas multifilamento son más fáciles de atar que las
monofilamento, pues las primeras presentan un alto coeficiente de fricción y permanecen en su sitio
de sutura a medida que se van dando los puntos. Sin embargo, las suturas monofilamentosas, con
un coeficiente de fricción bajo, tienden a aflojarse.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, un nudo estable se da cuando su fuerza de fricción es superior a
la fuerza de resistencia: el nudo queda firme y ceñido.
13.3.2. Partes de la cuerda

—— Cabo: extremo del hilo.
—— Extremo pasivo: permanece estático durante la realización del nudo.
—— Extremo activo: participa en la elaboración del nudo.
—— Lazada: entrecruzamiento de los cabos del hilo.
—— Seno de la lazada o gaza: curva formada por dos extremos de la cuerda
—— Seminudo (medio nudo): entrelazamiento de cada cabo alrededor del otro. Se afloja ante el menor
esfuerzo, por lo que debe ser completado por otro superpuesto a él.
13.3.3 Técnicas de anudado

A continuación, se exponen las técnicas más empleadas en la Cirugía. Las imágenes que aparecen se
muestran desde el campo de visión del cirujano.
182
13.3.3.1. Nudo cuadrado: técnica a una mano.
El nudo cuadrado también es conocido como nudo simple, común o llano.
Siempre que se pueda, se debe anudar con las dos manos para garantizar, con unas cuantas tracciones,
que el nudo no se deslice. No obstante, en ciertas situaciones es inevitable la utilización de una sola mano,
ya sea la izquierda o la derecha.
Se describen a continuación los pasos a seguir de esta técnica:

1. Sostenga el extremo derecho del hilo entre los dedos pulgar y medio con la mano derecha, con el
dedo índice elevado sujetándolo. Con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda, sostenga el
extremo izquierdo.
2. Con el dedo índice derecho, agarre el extremo izquierdo y tire de él para que pase por debajo del
extremo derecho.
183
3. Mueva su mano derecha hacia dentro y extienda su dedo índice. Empuje el extremo derecho a través
del bucle blanco, hasta que pase a través del mismo por completo.
4. Tire verticalmente de ambos extremos del hilo. La mano derecha debe dirigirse hacia hacia sí mismo
y la izquierda debe alejarse.
184
5. Coloque su mano derecha como se indica, sujetando el extremo derecho con los dedos pulgar e
índice.
6. Gire su mano derecha, de modo que vea la palma de su mano. Continúe sujetando el extremo iz-
quierdo del hilo con su mano izquierda.
7. Con su mano izquierda, coloque el extremo izquierdo por encima del extremo derecho.
185
8. Con el dedo medio de su mano derecha, coja el extremo izquierdo y hágalo pasar por debajo del
extremo derecho.
9. Sujete el extremo derecho entre los dedos medio y anular derechos y hágalo pasar bajo el extremo
izquierdo del hilo, tirando de él en su totalidad.
186
10. El nudo se completa tirando de ambos hilos verticalmente. Esta vez, la mano izquierda se dirige
hacia el cirujano y la derecha se separa de usted.
13.3.3.2. Nudo cuadrado: técnica a dos manos.

Es el nudo más seguro ya que ambas manos participan de forma activa y sienten la tensión sobre los
hilos, que debe ser homogénea para que el nudo no se distorsione.
187
Se describen los pasos a seguir:
1. Coloque el extremo izquierdo del hilo sobre el dedo índice de la mano izquierda. Con su mano
derecha, pase el extremo derecho entre los dedos pulgar e índice de la mano izquierda.
2. Desplace los dedos índice y pulgar hacia la izquierda.
3. Con los dedos índice y pulgar izquierdos, sujete el extremo derecho y hágalo pasar por debajo del
extremo izquierdo.
188
4. Sujete el extremo derecho del hilo y tire de él por completo bajo el extremo izquierdo.
5. Tire verticalmente de ambos extremos: la mano izquierda hacia sí mismo y la derecha se separa de
usted.
6. Con su mano izquierda, sostenga el extremo izquierdo del hilo, pasando alrededor del pulgar ex-
tendido. Con su dedo índice izquierdo, sujete el extremo derecho y empújelo hacia la derecha, por
debajo del extremo izquierda.
189
7. Con su mano derecha, se sitúa el extremo derecho entre los dedos índice y pulgar izquierdos, que
lo sujetan.
8. Con sus dedos índice y pulgar izquierdo pase por completo el extremo derecho por debajo del
extremo izquierdo del hilo.
9. Con su mano derecha, saque el extremo derecho bajo el extremo izquierdo.
190
10. Saque el pulgar izquierdo bajo ambos extremos.
11. Complete el nudo tirando verticalmente de ambos extremos. Esta vez, su mano derecha hacia sí
mismo y su mano izquierda se separará de usted.
191
13.3.3.3. Nudo con instrumental
Es la técnica preferida en cirugía menor, cuando el área quirúrgica es superficial. Se trata de la técnica
de elección cuando uno de los cabos del hilo es corto. Además, tiene como ventajas una mayor precisión a
la sutura y un ahorro de material.
La técnica utilizada es el nudo de cirujano, pero el uso de porta-agujas proporciona más seguridad a la
primera lazada doble, evitando que el nudo se afloje durante las siguientes lazadas.
Se explican a continuación los pasos a seguir en esta técnica:

1. Con la mano izquierda, sujete el hilo de la sutura que lleva la aguja. Con la mano derecha, sujete el
portaagujas. Realice dos lazadas alrededor del extremo distal del portaagujas: primero por encima y
después por debajo.
192
2. Con el portaagujas, sujete el extremo derecho del hilo y tire de él para pasarlo a través de las dos
lazadas
3. Tire de ambos extremos para apretar el nudo. Es importante cruzar los cabos para obtener un nudo
plano.
4. Suelte el extremo izquierdo del hilo y realice una nueva lazada (simple) en dirección opuesta.
193
5. Sujete el extremo izquierdo del hilo y hágalo pasar a través de la lazada.
6. Tire de ambos extremos, hasta que el nudo contacte con el anterior.
7. Repita los pasos previos, alternando la dirección con cada lazada.
Dependiendo del tipo de hilo utilizado, se deben realizar más o menos lazadas:
—— Hilo multifilamento (p. ej. seda): con realizar tres lazadas es suficiente (la primera doble, las dos
siguientes simples).
—— Hilo monofilamento (p. ej., nailon, polipropileno): es recomendable hacer una lazada más, aumen-
tando así la seguridad del nudo.
Es preferible que los nudos se encuentren a un lado la incisión quirúrgica, ya que esto nos permite
obtener una mejor visualización de la herida, que haya una buena cicatrización y nos facilita la retirada de
puntos.
194
13.3.3.4. Nudo corredizo
Se utiliza para anudar bajo tensión (cuando los tejidos tienden a separarse y a aflojar la primera lazada).
Para ejecutarlo realizamos un nudo cuadrado a una mano SIN cruzar previamente los cabos. Bajamos el
nudo y posteriormente repetimos la maniobra.
13.3.3.5. Nudo de cirujano

Se emplea para anudar bajo tensión.
Tras la realización de un nudo cuadrado a dos manos se introduce de manera repetida (2 o 3 ocasiones)
el cabo sobre el bucle.
El resultado será un nudo que se mantendrá fijo a pesar de la tensión de los tejidos.
Puntos Clave
• El nudo es la parte más débil de la sutura.
• Un nudo bien atado debilita el hilo por sí mismo; un nudo mal atado lo afecta gravemente.
• Si realizamos un nudo a una mano sin cruzar previamente los cabos estamos realizando un nudo
corredizo.
• En todas las técnicas es fundamental consolidar bien el nudo. Para ello, debemos bajar ambos
dedos índices lo más cerca posible del nudo y tensar con firmeza.
• La fuerza y la dirección en que se tira de ambos hilos debe ser igual y debe situarse en una línea
recta que atraviese la parte central del nudo.
• Los nudos corredizos son más seguros que los nudos antideslizantes.
• No hay diferencia estadísticamente significativa en la probabilidad de que un nudo se desate entre
cortar el hilo a 3 o a 10 mm.
• Las causas de fracaso de los nudos quirúrgicos son: ruptura de la sutura, ruptura del tejido o
deslizamiento del nudo.
Referencias
1. Ossiris Gil, E. El arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos. [Internet]. Facultad de Medicina: Depar-
tamento de Cirugía. Bogotá, Colombia; 2018. [consulta 28 octubre 2019] Disponible en: http://
bdigital.unal.edu.co/62152/1/10323664762018.pdf
2. Riess, F-C. Manual Ethicon de Técnicas de Anudado. [Internet]. Alemania: ETHICON Products
Alemania. [consulta 28 octubre 2019] Disponible en: http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/
fundamentos/LecturaDirigida/ManualEthiconSuturas.pdf
195
3. Kumar Jain, S. Stoker, D. Knot Tying Techniques. Basic Surgical Skills and Techniques. 1ªed.
Nueva Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2008. P11-P30
4. Kirk, R. Técnicas quirúrgicas básicas. 5th ed. Madrid: Elsevier; 2003. P23-P31
5. Arribas Blanco, JM. Castelló Fortet, JR. Rodríguez Pata, N. Sánchez Olaso, A. Marín Guztke, M.
Suturas básicas y avanzadas en cirugía menor (III). Elsevier [Internet]. 2002 [consulta 5 noviembre
2019]; 28 (2): 89-100. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semer-
gen-40-articulo-suturas-basicas-avanzadas-cirugia-menor-13026434
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CAPÍTULO 14.
SUTURA QUIRÚRGICA
Francisco Álvarez Marcos; Cristóbal Iglesias Iglesias;

Ernesto Arenas Azofra; Laura Fernández Saborido.
14.1. Historia de la sutura

Puede definirse una sutura como un medio aplicado a una solución de continuidad del cuerpo humano
para mantener los tejidos en íntimo contacto, mientras se produce el proceso de cicatrización. El uso de
suturas es tan antiguo como la propia Humanidad; las agujas más antiguas descubiertas en yacimientos
arqueológicos datan de 30 mil años antes de Cristo. Ya en aquellos tiempos algunos grupos humanos prac-
ticaban la trepanación, por lo que cabe pensar que aquellas agujas, comúnmente fabricadas con marfil o
hueso, pudieran tener un uso quirúrgico además de textil. Desde tiempo inmemorial se conoce el uso de
hormigas gigantes (Dorylus spp., Oecophylla smaragdina y Eciton burchelli) tanto en África como en Suda-
mérica a modo de grapas primitivas, haciendo que la hormiga muerda ambos bordes de la herida y retirando
después el cuerpo. También se han utilizado espinas de acacia para traspasar la herida y aproximar los bordes
después, atándolas en forma de ocho.
A los fines de evitar repeticiones innecesarias y datos que van más allá del interés del presente libro, reco-
mendados al estimado lector revisar el apartado de la historia de la sutura quirúrgica, infecciones del sitio
quirúrgico y el cuidado de las heridas reflejadas en los capítulos 1 y 7.
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A finales del XIX se utilizaron distintos químicos para intentar esterilizar el catgut sin dañarlo, como el
ácido crómico glicerinizado, el aceite de junípero con alcohol, el aceite de terpentina o el jabón de potasa.
En 1902, el bacteriólogo danés Marius Claudius introdujo la esterilización del catgut por inmersión en
solución yodada; la esterilización por calor empezó a introducirse en Alemania en 1909 (Max Budde), pero
también ocasionó problemas de degradación.
Encontrar un equilibrio entre la resistencia y la esterilidad del catgut fue un serio problema durante
décadas; los mismos Theodor Kocher y William S. Halsted desaconsejaban en 1913 su uso en favor de la
seda, al no poder garantizar al 100% su esterilidad. El cirujano alemán Franz Kuhn (1866-1929), pionero
también de la intubación orotraqueal, controló la procedencia y calidad de los intestinos animales, siste-
matizó la asepsia en todos los pasos de la fabricación de catgut y estableció, junto a su socio Carl Braun, la
empresa de suturas Braun en Melsungen (1908), que perdura hasta nuestros días. El Sterile Catgut Kuhn
fue, por tanto, la primera sutura “moderna” y verdaderamente estéril.
En torno a 1920, el farmacéutico escocés George F. Merson desarrolló las agujas sin ojo para uso qui-
rúrgico (“mersutures”), permitiendo una transición suave entre aguja e hilo de sutura y minimizando así
el traumatismo tisular. En 1949 la compañía Merson fue absorbida por Johnson & Johnson, creando una
filial denominada Ethicon Inc. (Sommerville, NJ, USA), responsable de grandes innovaciones como el uso
de radiación con cobalto 60 para esterilizar las suturas (1960), el hilo de polipropileno en monofilamento
(Prolene®, 1969), los adhesivos cutáneos basados en cianoacrilato (Dermabond®, 1998) o la sutura fascial
barbada que no precisa anudado (Stratafix®, 2012). Las dos grandes compañías que fabrican suturas en la
actualidad, por tanto, tienen un origen centenario y son testigos vivos del nacimiento de los procedimientos
quirúrgicos tal como los conocemos.
14.2. Clasificación de las suturas
14.2.1. Técnicas de sutura, superficial y profunda

La sutura quirúrgica presenta como objetivo principal restablecer la integridad y función de los tejidos.
Podemos definir una serie de principios generales para realizar una sutura de manera correcta:
• Cierre sin tensión

Una elevada tensión en el cierre quirúrgico de una herida disminuye la vascularización y
aumenta el riesgo de infección y dehiscencia. La disección de la piel de los planos más profundos
permite frecuentemente eliminar esa tensión; en casos complejos, con perdida de sustancia, puede
ser preciso recurrir a técnicas más complejas como injertos o colgajos.
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• Correcta aproximación de los bordes
Una correcta aproximación y una ligera eversión de los bordes aumentará la superficie de con-
tacto, facilitando la cicatrización. Igualmente, la tendencia natural de las cicatrices a la retracción
provocara un aplanamiento final y un buen resultado estético.
• Cierre por planos

Debe evitarse dejar espacios muertos que faciliten el desarrollo de hematomas, infecciones o
seromas. Para ello es de vital importancia un correcto cierre por planos.
• Selección del material y la técnica

Debe adecuarse tanto el tipo de punto como la aguja y material al tejido a aproximar.
Técnicas de sutura
a) Sutura continua
• Provoca una mayor isquemia de bordes
• No se debe emplear en caso de posible infección o hematoma: si la herida precisa drenaje o des-
bridamiento, deberíamos retirar toda la sutura.
• Se recomienda su empleo en zonas con mínima tensión.
• Se trata de una sutura más hemostática que la discontinua.
b) Sutura discontinua
• Mas laboriosa. Se consigue una aproximación de los bordes más precisa.
• Permite un mejor reparto de la tensión.
• Puntos independientes, lo que permite drenajes o aperturas parciales de la herida.
A continuación, se abordan las diferentes técnicas disponibles a la hora de practicar el cierre de una
herida tanto en el plano subcutáneo como en el dérmico.
14.2.1.1. Sutura subcutánea

Una sutura subcutánea permite evitar la formación de espacios muertos entre diferentes planos, así
como, acercar y evertir los bordes de la herida disminuyendo la tensión soportada por los puntos de la piel.
Deberemos utilizar material reabsorbible.
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1. Punto simple
Punto simple enterrado
a. Para comenzar la sutura se retrae con una pinza el borde de la herida, y se procede entonces a
ejecutar el punto con un ángulo de entrada de la aguja de 90 grados y siguiendo una trayectoria de pro-
fundo a superficial dentro del tejido subcutáneo.
b. En el borde contralateral se repite la maniobra, pero siguiendo en este caso un trayecto opuesto
al realizado anteriormente. De esta manera se consigue que al anudar el nudo este quede invaginado
dentro del tejido.
Punto simple horizontal enterrado

Se trata de una variación del punto anterior; para realizarlo únicamente debemos situar el punto de
entrada y salida avanzando en la horizontal del tejido subcutáneo.
2. Sutura continua subcutánea.

Se indica para heridas que no se encuentran sometidas a tensión. Deberemos realizar un primer
nudo en el tejido celular subcutáneo, que posteriormente continuaremos mediante puntos alternos en
ambos bordes en sentido horizontal.
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3. Sutura subcutánea entrelazada
Se trata de una variación de la sutura continua subcutánea. Esta técnica de entrelazado aumenta la
fricción, permitiendo que la sutura no se afloje mientras se apica el siguiente punto. Es útil ante heridas
sometidas a tensión o que precisen de un extra de hemostasia. Se realiza de forma similar a una sutura
continua estándar, pero tras cada nuevo punto se pasa la aguja por la lazada del punto anterior.
14.2.1.2. Suturas transepidérmicas
1. Punto simple
Se trata de la sutura estándar utilizada para conseguir la aproximación dérmica. Es rápida y sencilla
de realizar, permite un adecuado ajuste de la fuerza tensil en cada uno de los puntos de la sutura y com-
promete mínimamente la vascularización de la herida. El nudo debe quedar posicionado en uno de los
bordes y no sobre el propio lecho de la herida.
2. Punto colchonero
Este punto permite una correcta aproximación de varios planos de la herida, tejido epidérmico,
dérmico y subcutáneo, proporcionando una excelente aposición de bordes. Se realiza con dos puncio-
nes en cada uno de los bordes. Inicialmente se realiza el más alejado, a unos 7-8 mm de la piel en ambos
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bordes y posteriormente los puntos de salida a 2-3mm. Ambos puntos deben posicionarse sobre la
misma perpendicular a la herida.
Punto colchonero horizontal (“matress suture”)

Proporciona una buena eversión de los bordes y disminuye la posibilidad de dehiscencia. El resul-
tado estético también es bueno, al alinear las marcas con el propio sentido de la herida. Se realiza igual
que un punto simple, pero sin anudar se aplica un nuevo punto unos 5 mm lateral al punto de salida
inicial. Las entradas y salidas en cada uno de los bordes deben de colocarse en la misma línea horizontal.
Punto colchonero semienterrado

Esta variante de sutura es idónea en heridas en “V”, con ángulos de 90 grados, porciones de distinto
grosor, etc. Permite reducir la probabilidad de necrosis del vértice de la herida. Se inicia introduciendo
la aguja por un borde de la herida en la porción no colgante, continuando en el colgajo de la misma (que
se atraviesa a nivel de la dermis). Se finaliza saliendo con la aguja en el borde contralateral de la porción
no colgante.
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3. Sutura continua
Si bien puede ejecutarse en menos tiempo y el resultado estético mejora debido a la ausencia de
nudos, no consigue una eversión de bordes tan precisa y no reparte de forma uniforma la tensión, por
lo que sólo es útil en cierres de piel sin tensión. Debe realizarse con un material reabsorbible o con un
monofilamento, para facilitar su eliminación o retirada.
4. Sutura intradémica
Esta sutura requiere de ausencia completa de tensión en la herida, con una buena aproximación
previa de los bordes. Permite realizar un cierre sin atravesar la piel, evitando de esta manera las consi-
guientes cicatrices. Podemos utilizar una sutura reabsorbible (con el nudo inicial y final dentro de la
piel) o no reabsorbible (con el nudo, por tanto, fuera).
Punto de Allgöwer
Esta variante resulta de utilidad cuando queramos evitar una sutura subcutánea, como por ejemplo
en heridas con alto riesgo de infección. Sin embargo, se debe evitar esta sutura cuando se necesita un
resultado estético óptimo. Para ello se inicia a 1 cm del borde de la herida, aplicando un punto en pro-
fundidad, y saliendo en el borde contralateral a nivel de la epidermis. Para terminar el punto debemos
reintroducir la aguja a nivel de la epidermis y salir cerca del punto de entrada, tal y como puede apre-
ciarse en la imagen.
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Punto de Donati
Se trata de una variación del punto anterior; la diferencia radica en la salida a nivel de la piel en el
borde contralateral para posteriormente realizar la rentrada a nivel de la epidermis.
14.3. Materiales y fuerza tensil

Existe un amplio abanico de materiales de sutura, con diferentes características, que se deben conocer
para poder escoger la sutura idónea en cada ocasión. Estas características son:
—Capilaridad - capacidad de absorción del líquido desde la porción sumergida hacia la porción que no
lo está (los materiales trenzados tienen mayor capilaridad).
—Configuración - número de fibras que componen la sutura (monofilamento vs multifilamento), y la

forma en que las fibras se disponen entre sí (trenzadas o enrolladas). Hay que tener en cuenta que la sutura
monofilamento tiene menor tendencia al acantonamiento de los gérmenes, por lo que estaría más indicada
en ambientes sépticos/potencialmente sépticos.
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—Elasticidad - capacidad del material para estirarse y recuperar posteriormente su forma al ceder la
fuerza de tracción, sin deformarse.
—Flexibilidad - calidad de rigidez de un material (a menor rigidez, mayor flexibilidad, lo cual favo-
rece una mejor manipulación y facilidad de anudado). En un punto delicado con un acceso muy difícil,
deberíamos preferir una sutura con buena capacidad de manipulación para evitar errores achacables a las
características del hilo.
—Fricción tisular - fricción que produce la sutura en el tejido al atravesarlo, lo cual depende del tipo de
cubierta y de la configuración (las suturas trenzadas tienden a producir más fricción que el monofilamento).
—Fuerza tensil - cantidad de fuerza que una hebra puede soportar sin romperse.
—Grosor - diámetro que presenta la sutura al corte. Las suturas gruesas se miden en números positivos,
mientras que las más finas (por debajo del 0), se miden por sistema de ceros (la sutura más fina es aquella
que contiene más ceros en su numeración). Generalmente a igual material, cuanto más grosor, mayor
resistencia. Debe usarse el grosor mínimo de sutura que permita asumir la tensión del tejido (a menor
grosor, menor traumatismo tisular).
—Memoria - capacidad de la sutura para recuperar la forma que tenía en el envoltorio una vez re-
tirada de éste (normalmente a mayor memoria, mayor dificultad de manipulación y mayor tendencia a
desanudarse).
—Origen - determina si el material se ha obtenido de un ser vivo (origen orgánico) o de material inerte
(origen sintético).
—Reabsorción - capacidad de la sutura para degradarse con el tiempo. Las suturas reabsorbibles de
origen orgánico se degradan por acción enzimática, mientras que las de origen sintético lo hacen por hidró-
lisis. En el caso de las reabsorbibles, es importante tener en cuenta el tiempo de absorción en función de la
localización donde la usemos. No obstante, se ha demostrado que algunas suturas irreabsorbibles también
se acaban degradando en el cuerpo a lo largo de los años.
—Reacción tisular - reacción inflamatoria que producen en el tejido los diferentes tipos de sutura según
sus propiedades químicas (por lo general, una sutura reabsorbible genera más reacción que una irreabsor-
bible; y dentro de las reabsorbibles, por su forma de degradación, una de origen orgánico genera más reac-
ción que una de origen sintético). Por ello, en piel se prefieren suturas irreabsorbibles, con mejor resultado
estético.
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—Resistencia - tensión que es capaz de soportar la sutura, una vez anudada, antes de romperse. Debemos
escoger la resistencia de la sutura en función del tejido (una sutura muy resistente en un tejido muy poco
resistente puede generar lesiones; por el contrario, una sutura poco resistente en un tejido muy resistente,
romperá precozmente sin acometer su función). Además, en el caso de las suturas reabsorbibles, paradóji-
camente, la pérdida de resistencia no es proporcional al tiempo de reabsorción, por lo que tendremos que
tener en cuenta también esto a la hora de escoger nuestra sutura.
—Seguridad de anudado - resistencia que tiene la sutura a deslizarse una vez anudada (generalmente las
suturas multifilamento tienen mejor seguridad de anudado, es decir, mayor resistencia al deslizamiento).
La sutura ideal sería aquella que tiene una alta fuerza tensil durante mucho tiempo, pero muy poca fric-
ción y reacción tisular, con elevada seguridad del anudado y facilidad de manipulación, así como resistente
a la infección y barata. Como esta sutura actualmente no existe, debemos conocer los diferentes tipos de
suturas con sus características para poder escoger la sutura más idónea en cada caso atendiendo a las necesi-
dades prioritarias de nuestro punto.
Suturas reabsorbibles
(TR = tiempo de rotura; DT = degradación total; FTC14: fuerza tensil conservada a los 14 días)
Sutura Origen Estruct. Tiempo Reacción Otras características

degradación tisular
Colágeno (Catgut®) Orgánico Multifil. No recubierto: Elevada Indicada en aparato digestivo, aponeurosis…
TR: 5-7 días Hoy en día retirada del mercado
DT: 6-10 días
Recubierto:
TR: 15-20 días
DT: 20 días
Ácido poliglicólico Sintético Multifil. TR: 35 días Media El recubierto presenta poca fricción tisular.
(Dexon®, Glicosorb®, DT: 90-120 Indicado en cavidad oral, aparato digestivo
Safil®) días Contraindicado en neurocirugía,
cardiovascular.
Poliglactina Sintético Multifil TR: 35 días Media Muy flexible.

(Novosyn®, Vicryl®) FTC14: 65% Indicado en cavidad oral, aparato digestivo
DT: 56-90 días
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Polidioxanona (PDS®) Sintético Monofil TR: 56 días Media Menor tendencia a la infección que los
FTC14: 70% multifilamentos, y menos traumática (menor
DT: 180-230 fricción tisular).
días Indicado en tejido cardiovascular, microci-
rugía, neurocirugía y tejidos friables (cirugía
digestiva y plástica)
Lactomer (Polysorb®) Sintético Multifil. FTC14: 80% Media Mantiene una buena fuerza tensil durante
Recubiet DT: 56-70 días tiempo, con buena seguridad de anudado.
Indicado en partes blandas, cirugía oftálmica,
ligaduras.
Contraindicado en cirugía cardiovascular,
neurocirugía.
Poligliconato Sintético Monofila- FTC14: 75% Media Gran fuerza tensil, resistencia al
(Maxon®) mento DT: 180 días deslizamiento.
Indicada en ligaduras, cirugía pediátrica
cardiovascular, cirugía vascular periférica
Contraindicada en cirugía cardiovascu-
lar de adultos, oftálmica, microcirugía y
neurocirugía
Glicomer (Biosyn®) Sintético Monofila- FTC14: 75% Media Gran fuerza tensil, poca memoria, seguridad
mento DT: 90-110 de anudado.
días Indicada en ligaduras, cirugía oftálmica.
Contraindicada en cirugía vascular,
neurocirugía
Poliglecaprona Sintético Monofila- TR: 21 Media Dúctil, buena resistencia al deslizamiento,

(Monocryl®) mento FTC14: buena fuerza tensil.
20-40% Indicada en tejidos blandos, ligaduras.
DT: 90-125 Contraindicada en aponeurosis, cirugía
días cardiovascular, neurocirugía.
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Suturas Arreabsorbibles
Sutura Origen Estructura Tiempo Reacción Otras características

degradación tisular
Seda Orgánico Multifilamento - Elevada Muy dúctil, gran fuerza tensil, flexibili-
(Mersilk®, Sofsilk®, dad, mucha seguridad de anudado.
Silkam®) Indicada en ligaduras vasculares, piel,
tracto digestivo.
Nailon Sintético Monofilamento - Baja Elasticidad y resistencia a la tracción. Poca

(Ethilon®, o multifilamento seguridad de anudado.
Dafilon®,
Monosof®, Derma-
lon®, Surgilon®)
Poliéster Sintético Multifilamento - Baja Alta resistencia a la tensión.

(Ethibond excel®, Aproximación y ligaduras en tejidos
Ti-Cron®, Mersi- blandos, incluyendo procesos oftálmicos,
lene®, Surgidac®) cardiovasculares y neuroquirúrgicos.
Polipropileno Sintético Monofilamento - Baja Mejor aguante del anudado que otras
(Prolene®, Surgile- o multifilamento suturas monofilamento sintéticas. Indica-
ne®, Surgipro®) do cuando se precisa poca reacción tisular,
y en riesgo de infección.
Cx plástica, nervios, cirugía vascular.
Acero inoxidable Sintético Monofilamento - Muy baja Gran resistencia a la tensión, alta flexibi-
(Seranox®) o multifilamento (o nula) lidad. Difícil manejo, muy traumática en
los tejidos, poca resistencia a la torsión.
Indicada cuando existe necesidad de gran
resistencia (aparato locomotor).
Contraindicada en la cercanía a otros
materiales metálicos (por posible reacción
entre ambos).
14.4. Agujas quirúrgicas

En líneas generales, se prefieren las agujas de punta triangular para piel o fascia, por su alta capacidad de
penetración. Las agujas de punta espatulada se emplean en Oftalmología, y las de punta roma para tejidos
como hígado o riñón y las de punta cónica (atraumática) para tejidos que requieran dislaceración en vez de
penetración.
208
El cuerpo es la zona donde se posiciona el portaagujas para sostener la aguja. Es responsable del equili-
brio y seguridad a la hora de realizar la sutura. En la actualidad, la totalidad de los hilos vienen engarzados en
el cuerpo, existiendo sistemas de liberación controlada mediante un tirón (De-Tach® y Control-Release®).
Atendiendo al radio de la aguja (distancia desde el centro de la circunferencia), se distinguen los siguien-
tes tipos de aguja:
• Rectas o sin radio - se usan generalmente para zonas accesibles, como la piel. También se usan en
tejido gastrointestinal, sutura nerviosa o cavidad oral.
• 1/2 circunferencia - tejido biliar, respiratorio, faringe, cardiovascular o urológico, ojo, fascia, pleura
y peritoneo, piel, grasa subcutánea y músculo.
• ¼ - de primera elección en el ojo.
• 3/8 - piel, duramadre, pericondrio, miocardio, nervios, periostio, tracto biliar y sistema cardiovascu-
lar, aparato digestivo y urogenital, pleura
209
• 5/8 - de primera elección en el aparato urinario, también se usa en cavidad nasal o región anal y
pélvica.
• Curvas compuestas o progresivas: aplicación laparoscópica y cámara anterior ocular.
14.5. Otros métodos de sutura

A) Adhesivos o pegamentos tisulares
Permiten la unión, sin sutura de dos estructuras. Esta característica la diferencia de los sellantes,
cuya misión es evitar el escape de líquido/gas/sólido de una línea de sutura y; de los hemostáticos, en-
cargados de detener una hemorragia o disminuir su cuantía. Se clasifican en función de su composición:
—Naturales - fibrina (autóloga u homóloga): forma coágulos responsables del sellado. Actúa ac-
tivando la cascada de la coagulación. Máxima fuerza a las 2 horas. Se corresponden con: Tissucol®,
Tisseel® (Baxter, Westlake Village, CA, EE.UU.) y Quixil® (Omrix Biopharmaceuticals, Ethicon Inc.
Somerville, NJ, EE.UU).
—Semisintéticos - glutaraldehído y albúmina bovina. Sellante. Precisa la unión de la albúmina

bovina al glutaraldehído previa a su aplicación. Máxima fuerza a los 2 minutos. Se corresponde con:
Bioglue® (Cryolife, Kennesaw, GA, EE.UU.).
—Sintéticos - cianocrilatos. Son sellantes. Su solidificación es casi inmediata. Debemos aplicarlos en

superficies moderadamente secas. Se corresponden con: Hystoacryl® (Braun, Aesculap AG, Tutting-
210
gen, Alemania) Glubran 2® (GEM Srl, Viareggio, Italia) Dermabond® (J&J, Somerville, NJ, EE.UU)
Indermil® (Covidien, Norwalk, CT, EE.UU).
B) Grapas y endograpadoras (suturas mecánicas)
La de sutura mediante grapas o agrafes presenta ventajas frente a la técnica convencional ya que
se reduce la manipulación de los tejidos con mínima reacción de los mismos. No comprimen, lo cual
hace prevenir la necrosis por isquemia de los bordes. Disminuyen el tiempo operatorio, al ser rápidos,
ergonómicos y de sencilla utilización.
Las endograpadoras pueden ser desechables o de acero inoxidable. La primera endograpadora fue
utilizada por Humer Hült en 1908 suturando un estómago. Era un dispositivo de acero inoxidable de
5kg que requería dos horas de preparación para su utilización. Variaciones y mejoras de este primer
dispositivo nos llevan hasta los distintos aparatos que disponemos en la actualidad.
—Lineales
+ Tóraco-abdominal: empleado en cierres parciales o totales de vísceras. Es recargable, lo que
permite su uso en reiteradas ocasiones. El tamaño de la carga, cantidad de grapas y tamaño de las
mismas puede variar en función de las necesidades.
+ Gastrointestinal: corta y grapa simultáneamente. Utiliza grapas de titanio dispuestas en dos
hileras y realizando un corte por el medio de ambas.
—Circulares
+ Endograpadora circular o terminal (modelo EEA, “end to end anastomosis”). Consta de dos
partes: un cabezal (en forma de T) que se cose en la parte proximal del intestino a suturar, y el resto
del dispositivo. Este dispositivo a la par que sutura, realiza un corte circunferencial dejando los
restos de tejido en el espacio entre el cabezal y resto de dispositivo. Debe comprobarse siempre la
presencia de restos de tejido intestinal, así como la estanqueidad de la sutura.
+ Jaretadora: aplica una sutura de nylon o poliéster y grapas que sostienen el hilo al plano se-
romuscular. Puede ser mecánica o manual, pasando una aguja recta a través de los orificios de la
jaretadora. Esta sutura no es completa, teniendo que delimitarla con una sutura convencional o la
aplicación de una nueva carga oblicuando el sentido de la sutura.
211
14.6. Selección de sutura de acuerdo al
procedimiento
14.6.1. Sutura en Cirugía Vascular

La sutura vascular se realiza con aguja de punta cónica de curvatura 3/8; generalmente con hilo monofi-
lamento no reabsorbible con aguja en ambos extremos, aunque también es posible el uso de material tren-
zado como la seda. Se debe atravesar de forma perpendicular las tres capas que componen la pared arterial
ajustando el tamaño de la aguja al tipo de vaso que va a ser suturado. En arterias de gran calibre podremos
usar 3/0, 4/0 mientras que en territorio distal o fístulas usaremos 6, 7 u 8/0. En territorio calcificado po-
dremos apoyarnos de las agujas con refuerzo de calcio. En general suelen emplearse suturas contínuas, con
la excepción de los pacientes en etapa de crecimiento, donde se emplean puntos simples para evitar una
futura estenosis.
Anastomosis terminolateral
Permite unir un injerto a una arteria nativa, o unir dos vasos del paciente. Inicialmente realizamos una
arteriotomía longitudinal de la arteria y biselamos el extremo del injerto, adecuando ambos tamaños. La
sutura se inicia en el “talón” de la anastomosis por tratarse del punto más delicado. Se aplica un primer
punto con un monofilamento dotado de dos agujas, una en cada extremo, en dirección siempre de interior
a exterior del vaso para evitar un flap intimal. Una vez anudado este primer punto se procede a realizar una
sutura contínua por el lado más alejado del cirujano, “entrando” en el injerto y “saliendo” de la arteria,
también para evitar un flap en contra de flujo.
Cierre de arteriotomia mediante angioplastia con parche
Cuando un vaso arterial ha precisado apertura longitudinal, no debe realizarse un cierre directo ya que,
por escasos que fueran los puntos a aplicar, siempre se generaría cierto grado de estenosis residual. Se indica
en estos casos el uso de un parche, que puede ser de diferentes materiales como vena autóloga, homoinjerto
arterial criopreservado o material aloplástico. En ocasiones puede utilizarse también la capa externa de una
arteria propia del paciente, ocluída por enfermedad aterosclerótica, debidamente preparada. El tamaño
del parche debe permitir que la arteria recupere su tamaño original o incluso sea ligeramente superior.
Tamaños excesivamente grandes o pequeños ocasionaran flujos turbulentos con la consecuente pérdida de
212
permeabilidad a largo plazo. La forma del parche debe ser longuitudinal-oval con los extremos redondeados
o angulados.
La sutura del parche debe iniciarse de manera preferente en el ángulo distal de la arteriotomía por
tratarse generalmente del punto de más difícil acceso. Posteriormente el parche se fija mediante una sutura
continua que debe iniciarse por el lado contrario al cirujano (siempre “lo más difícil primero”). Durante
dicha sutura es importante traccionar del parche evitando que quede arrugado o redundante. Una vez la
sutura vaya acercándose al ángulo proximal de la arteriotomía, deberemos recortar el parche de manera que
se adapte de manera correcta a la longuitud de la misma. A continuación, se cambia de hilo y se recorre el
borde más próximo al cirujano, evitando realizar el anudado de ambos hilos en uno de los ángulos de la
sutura, ya que se trata de un punto de mayor debilidad.
14.6.2. Sutura en Cirugía General y del Aparato

Digestivo
Cierre de pared abdominal
Un mal cierre de pared abdominal puede tener consecuencias (eventración, evisceración) que, aunque
a priori puedan parecer benignas, son fuente de múltiples y graves complicaciones, por lo que se debe dar la
importancia debida a este tipo de acto quirúrgico.
En primer lugar, debemos escoger la incisión adecuada: la laparotomía media, siendo la que mejor
acceso proporciona a la cavidad, es también la más eventrógena; por esto, siempre que la exposición de
nuestro campo quirúrgico lo permita, debemos intentar huir de ésta y escoger otras laparotomías alternati-
vas. Para el cierre de las laparotomías se recomienda tener en cuenta los siguientes principios:
—Cierre de la fascia con sutura continua, en un plano

—Hilo monofilamento reabsorbible de larga duración
—Puntos pequeños, separados entre sí y al borde de la fascia entre 0.5 y 0.8 mm
—Regla del 4:1 (la longitud del hilo utilizado para cerrar una determinada distancia debe ser 4 veces esa
misma distancia).
En cuanto al acceso laparoscópico, se recomienda cerrar la fascia de todos aquellos trócares de 10 mm
o más.
213
Anastomosis intestinales
Este tipo de suturas tienen una característica representativa y temida por los cirujanos, que es la po-
sibilidad de una dehiscencia. En intentar evitarla se han de centrar todos nuestros esfuerzos a la hora de
realizar dicha anastomosis, teniendo siempre en cuenta unos principios generales que, si no se dan, obliga-
rán a diferir la anastomosis (mediante estoma o cierre temporal de los cabos) hasta que esta situación esté
solventada.
Estos principios son: garantizar la ausencia de tensión en los bordes afrontados, disponer de una buena
vascularización del tejido (arterial y venosa), comprobar la hemostasia correcta de los cabos, y optimizar las
condiciones generales del paciente (nutrición, estado hemodinámico, capacidad inmunológica). Una vez
garantizados estos principios realizaremos la sutura atendiendo a los siguientes principios técnicos:
—La aguja debe ser de punta redonda, no triangular por ser demasiado traumática para este tejido.
—El hilo debe ser reabsorbible, de tiempo de reabsorción media-larga, trenzado o monofilamento.
—Los puntos deben ser extramucosos (en un cabo se entra en la serosa y se sale por la submucosa; en el
otro se entra en la submucosa y se sale por la serosa). La inclusión de la mucosa puede favorecer la
aparición de una fístula anastomótica.
—La sutura en varios planos no ha demostrado ninguna ventaja frente al plano único.
—Se puede realizar sutura continua o puntos sueltos.
—Los puntos no deben quedar muy flojos (separación de cabos) ni muy apretados (favorecen isquemia
del borde). Tampoco demasiado separados ni juntos, por el mismo motivo.
—La distancia aproximada del punto al borde intestinal es de 0.5 cm (puede aumentar en tejidos más
gruesos, como el estómago). La distancia entre puntos se recomienda que sea la misma que la
anterior.
14.7. Retirar la sutura cutánea. Reglas a

tener en cuenta
Las reglas generales son las siguientes: las suturas deben eliminarse utilizando una técnica aséptica y
estéril. El cirujano utiliza una bandeja de extracción de sutura estéril preparada para el procedimiento.
Se toman los siguientes pasos:

• Paso 1: limpie el área con un antiséptico. El peroxido de hidrógeno, también conocida como agua
oxigenada o dioxogen, se puede utilizar para eliminar las costras incrustado alrededor de las suturas.
• Paso 2: tome un extremo de la sutura con las pinzas y corte lo más cerca posible de la piel donde la
sutura ingresa a la piel.
• Paso 3: tire suavemente del hilo de sutura por el lado opuesto. Para evitar el riesgo de infección, la
sutura debe retirarse sin tirar de ninguna parte que haya estado fuera de la piel.
214
Referencias
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11. Rutherford RB, Foerster J. Atlas of vascular surgery: basic techniques and exposures. Philadelphia,
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215
CAPÍTULO 15.
ANASTOMOSIS MICROVASCULAR
Y NERVIOSA
Elena García del Pozo; Marcos Gutiérrez Villanueva;

Daniel Camporro Fernández
15.1. Introducción
Las anastomosis vasculares y nerviosas son varias técnicas quirúrgicas empleadas en muchas especiali-
dades diferentes en las que se precisa devolver la vascularización o la inervación a un órgano o un miembro.
Aunque se había intentado con anterioridad realizar una sutura arterial éstas presentaban una trombo-
sis precoz, y no fue hasta 1886 cuando Jaboulay y Briau realizaron una anastomosis terminoterminal de
la arteria carótida sin trombosis. Un año después, John Murphy consiguió reparar un pseudoaneurisma
femoral tras un disparo mediante una anastomosis terminoterminal1. Tras estos primeros logros, se realiza-
ron importantes estudios de anastomosis vasculares en animales.
Gran importancia en la evolución de las anastomosis vasculares fue la realizada por Alexis Carrel (dis-
cípulo de Jaboulay), que junto con Charles C. Guthrie estudiaron en modelos animales la posibilidad de
realizar injertos venosos en arterias demostrando que era posible, lo que les hizo ganar el premio Nobel en
1912. Aunque se les considera los pioneros en la realización de injertos venosos en la circulación arterial,
José Goyanes realizó en 1906 la resección de un aneurisma poplíteo y la reconstrucción del flujo arterial con
un injerto venoso. La técnica de las suturas vasculares fue evolucionando hasta que en la década de los 40 se
realizó el primer bypass femoropoplíteo (Jean Kunlin)2,3.
217
A medida que fue evolucionando la tecnología y sobre todo la utilización de medios de ampliación
óptica fue desarrollándose la microcirugía, que engloba el conjunto de técnicas quirúrgicas que emplean
estos medios de ampliación óptica para reparar las estructuras más pequeñas de la anatomía. De todas estas
técnicas cabe mencionar de forma especial para este capítulo la realización de microanastomosis vasculares
y nerviosas.
El primero en utilizar el microscopio en una intervención quirúrgica fue Nylen en 1921 en una inter-
vención de oído. Pero no fue hasta la década de los 40 cuando se realizaron las primeras anastomosis vas-
culares en vasos de pequeño calibre. La realizó en 1946 Longmire para una reconstrucción de esófago con
yeyuno en la que anastomosó los vasos mesentéricos a la mamaria interna. En los años 60 se consiguieron
realizar suturas cada vez en vasos más pequeños de hasta 0.5mm de diámetro. Estos avances permitieron en
la Clínica de Mano de Malt y MacKhan realizar en 1962 el primer reimplante de dedos en un niño de 12
años. Posteriormente, en 1965, Komatsu y Tamai realizaron el primer reimplante de pulgar4.
Estos primeros pasos en las técnicas de suturas vascular y nerviosa supusieron un gran avance en la
cirugía reconstructiva que se desarrolló todavía más en la década de los 70 con el empleo de los primeros
colgajos libres para reconstrucción. Así, 1972 Harii y colaboradores realizaron en su clínica los primeros
colgajos libres. Posteriormente, Taylor (1973) realizó el primer colgajo libre de peroné utilizado para re-
construcción de defectos en la tibia. En 1975, Ikuta realizó la primera transferencia muscular libre para un
paciente con contractura isquémica de Volkman en la que se realizaron anastomosis vasculares y nerviosas
para devolver la función a la extremidad4-6.
15.2. Instrumental y material

Para realizar suturas vasculares y nerviosas se necesita, además de instrumental genérico de cirugía y de
disección y corte, instrumental específico (figura 1). Este puede ser clasificado en material de sutura, pinzas,
clamps vasculares y material de microcirugía.
Las pinzas y el instrumental de sutura que se utiliza en grandes vasos suelen ser similar al empleado
en general en otras cirugías con unas consideraciones especiales: las pinzas utilizadas para el manejo de
los vasos deben ser siempre finas en la punta y sin dientes para no dañar la pared del vaso. En cuanto a los
portaagujas, pueden utilizarse porta-agujas de Mayo con punta fina para realizar suturas en grandes vasos
siempre y cuando el calibre del hilo utilizado para la sutura sea superior a 6/0, si no es aconsejable utilizar
instrumental de microcirugía si se dispone de él1.
218
Figura 1. Material microquirúrgico básico. Arriba, porta-agujas y pinza de disección para microcirugía. Abajo, set de
instrumental microquirúrgico. El material debe mantenerse protegido, con las puntas cubiertas. Es imprescindible el
cuidado del mismo, a los fines de asegurar una buena funcionalidad.
Para realizar una sutura vascular además de pinzas y de instrumental de sutura se necesita detener el
flujo sanguíneo. Para ello se utilizan los clamps vasculares que varían en función del tamaño del vaso y
del grosor y resistencia de la pared. Además, en función de la localización se pueden necesitar rectos o con
algún tipo de curvatura. En muchos casos, para evitar dañar la pared del vaso estos se utilizan protegidos
ya que la pala del clamp es dentada (en aquellos empleados en grandes vasos) y puede provocar una lesión
que conduzca a la trombosis del vaso. En otras ocasiones para detener el flujo se emplean vassel-loops que se
disponen de forma circular para colapsar el vaso. Otro tipo de clamp vascular son el tipo Bulldog que suelen
emplearse en vasos de menor calibre. La presión que realiza el clamp en la pared del vaso se mide dividiendo
la fuerza que ejerce el clamp en gramos entre la superficie de la pared que colapsan medida en mm2 y esta no
debe de ser nunca superior a 30 g/mm2 5.
Además, dado el tamaño de los vasos y el fino calibre del hilo que se utiliza en muchos casos es necesario
utilizar material de microcirugía. Este debe de ser empleado siempre también en la realización de suturas
219
nerviosas. Las pinzas utilizadas de forma más común en microcirugía son pinzas de relojero tipo Dumont
que son pinzas cortas de punta muy fina y pueden ser rectas o anguladas. Además de estas pinzas se utilizan
otro tipo de pinzas de punta igualmente fina, pero con mayor longitud como son las de Pierse o de Bakey.
Los portaagujas utilizados en microcirugía son portaagujas de Castroviejo o Barraquer que pueden
ser de diferente longitud y grosor en la punta y de punta recta o curva. De igual forma, las tijeras que se
emplean en microcirugía son tijeras de Castroviejo, que pueden ser curvas, rectas o anguladas (tipo Pott que
se utilizan para realizar arteriotomías y venotomías). Existen clamps vasculares específicos de microcirugía
que pueden ser simples o estar montados en una barra que permite estabilizar y aproximar los dos extremos
del vaso y se llama clamp aproximador. En la realización de microsuturas vasculares suele ser necesario
dilatar la boca del vaso e irrigarla con suero heparinizado para ello se utilizan los dilatadores vasculares o las
pinzas dilatadoras y cánulas de irrigación4-7.
La sutura que debe emplearse para realizar una anastomosis vascular o nerviosa es de nylon o polipropi-
leno, ya que son los materiales que menos reacción tisular, disminuyendo mucho el riesgo de trombosis. En
función del calibre del vaso se escogerá el grosor de la misma, aquellos grosores inferiores a 8/0 se consideran
suturas microquirúrgicas. La aguja para este tipo de suturas debe de ser de punta cónica y cuerpo redondo
y aplanadas en la zona media que son las que menor desgarro provocan al entrar en la pared vascular o epi-
neuro nervioso. Se evitarán en todo caso las puntas espatuladas. Es conveniente que el grosor de la aguja y
del hilo sea lo más similar posible para evitar el sangrado por el punto de sutura7.
15.3. Técnicas de sutura vascular4-9

Para hacer una sutura vascular macroscópica se utilizan puntos similares a los utilizados para hacer
suturas en otro órgano o la piel, pero las suturas macroscópicas vasculares se limitan en la mayoría de las
ocasiones a los grandes vasos de pacientes adultos. En el resto de ocasiones se utilizan técnicas de sutura
microvascular.
Los grandes vasos pueden suturarse con puntos simples, pero en muchas ocasiones y dado que el tamaño
de los mismos nos obligaría a dar muchos puntos, se utilizan suturas continuas. La principal ventaja que
presentan las suturas continuas es que son más rápidas de realizar, pero pueden crear una estenosis en la
zona de la anastomosis que se puede evitar en gran medida realizando un punto encerrojado ocasionalmen-
te en la sutura continua.
En la figura 2 se observa cómo se realiza la sutura continua: se comienza con un punto simple (figura
2A) y posteriormente y sin cortar el hilo en ningún momento se continúan dando pasadas en ambos cabos
de la pared vascular sin anudado entre ellos (figura 2B). Cuando se quiere realizar una sutura encerrojada,
se realiza la pasada por ambos cabos como en la sutura continua normal, pero antes de apretar la sutura se
cruza la aguja con el hilo por el bucle que se ha formado (figura 2C y 2D), de esta forma no se permite que
el hilo se siga deslizando y con eso evitamos que se frunza la pared del vaso y se forme una estenosis.
220
Figura 2. Sutura vascular contínua.
Como ya se ha explicado en la mayor parte de las ocasiones lo que se van a utilizar son suturas micro-
vasculares y dado que estas presentan una mayor peculiaridad será en estas en las que nos centraremos.
Para realizar una sutura microvascular, ya sea como práctica o parte de una intervención quirúrgica, es im-
portante seguir una serie de pasos que van a asegurar una correcta técnica para conseguir una microsutura
permeable. Lo primero es tener una buena postura que nos permita realizar la sutura de forma cómoda y
confortable reduciendo el temblor que puede producirse. Para ello, lo ideal es estar sentado, con la espalda
recta y apoyada y evitando en lo posible posturas que favorezcan las contracturas de la espalda. Así mismo,
el borde cubital de antebrazos y muñecas debe de estar apoyado, permitiendo que el movimiento al realizar
la sutura sea solamente de los dedos para evitar movimientos bruscos.
15.3.1. ¿Cómo dar un punto en microcirugía?

En la figura 3 podemos observar cómo debe de darse un punto de sutura microvascular, que puede apli-
carse tanto a suturas en dispositivos sintéticos como a vasos sanguíneos. Para comenzar debe de introducirse
la aguja perpendicularmente a la pared del vaso a una distancia del extremo que debe de ser similar al grosor
de la pared del vaso (figura 3A). Posteriormente, se realizará un suave movimiento de giro que permitirá
sacar la aguja y el hilo por la luz del vaso (figura 3B).
A continuación, se procede a atravesar el otro extremo del vaso que queramos suturar. En esta
ocasión debe de introducirse la aguja por la luz del vaso y atravesar la pared de forma perpendicular a
una distancia similar al grosor de la pared del vaso (figura 3C) con un suave movimiento de giro. Una vez
atravesados los dos cabos del vaso que queremos suturar se procede a realizar el nudo de la sutura. Para
221
ello, se coge el cabo del hilo que está unido a la aguja con la pinza y se realiza un doble bucle alrededor
del porta-agujas (figura 3D y 3E).
Con el portaagujas se coge el extremo distal del hilo y se realiza el primer nudo al tirar de ambos cabos del
hilo (figura 3F). Esto debe de hacerse manteniendo una tensión progresiva que sea suficiente para aproxi-
mar ambos cabos del vaso que queremos suturar, pero no demasiado fuerte ni brusco ya que esto podría
romper el hilo o isquemizar la pared del vaso. A continuación, realizamos un bucle en sentido contrario al
que hemos realizado los dos previamente que nos ayudará a fijar el nudo. Puede ser necesario realizar un
nuevo nudo, con un bucle en el mismo sentido que hemos realizado los primeros para evitar que el nudo se
deshaga o se afloje. Una vez realizado el nudo se procede a cortar el hilo de sutura (figura 3G). En algunos
casos puede ser necesario dejar uno de los cabos del hilo más largo para que nos sirva para traccionar el vaso
y ayudarnos de esta forma a realizar el resto de la sutura.
Figura 3. Microsutura vascular. Secuencia.
15.3.2. ¿Cómo realizar una sutura microvascular?

Una vez que sabemos cómo dar un punto en microcirugía, podemos pasar al siguiente paso y realizar
una sutura microvascular. Para comenzar debemos realizar la disección de los vasos en los que queremos
realizar la sutura, bien sea en el animal o modelo experimental o cuando estemos realizando el procedimien-
to quirúrgico.
222
Una vez disecados los vasos debemos individualizar cada uno de los elementos del paquete vascular,
ligando cuando sea necesario las ramas que salgan de los mismos. Es necesario disecar los vasos una longitud
adecuada para poder realizar la sutura sin tensión y hay que tener en cuenta que además necesitamos un
espacio que sea suficiente para acomodar los clamps de aproximación y que nos permita girar 180º el vaso
para realizar la sutura de la pared posterior.
También es necesario que en el lugar donde vamos a realizar la sutura no tengamos demasiado cerca una
rama, ya que esta puede interferir en la sutura y crear turbulencias en la misma que favorezcan la trombosis.
Una vez disecado una longitud adecuada del vaso y seleccionado el sitio donde vamos a realizar la sutura hay
que preparar los extremos de los cabos vasculares. Para ello hay que retirar la mayor parte de la adventicia
del vaso, quitando el exceso de la misma y cualquier rebaba o fleco que se pueda introducir en la sutura y
provocar la trombosis del vaso.
Los tipos de sutura que podemos realizar en los vasos son término-terminal, si se suturan los dos ex-
tremos de dos vasos; término-lateral, si se sutura el extremo de un vaso a otro en continuidad permitiendo
también su flujo original; o latero-lateral, si se crea un shunt entre los dos vasos que además mantienen su
flujo original, esta forma de sutura es muy poco utilizada en la práctica clínica pero hay modelos de práctica
en animales de experimentación que describen la sutura latero-lateral de las arterias carótidas de la rata
Wistar.
Para la realización de una sutura término-terminal es necesario que ambos cabos de los vasos tengan un
tamaño similar, no siendo recomendable que haya una discrepancia de calibres superior al 50% (sobre todo
en las arterias, ya que la pared de las venas al ser más fina permite una mayor dilatación).
En el caso de que haya una discrepancia esta puede solucionarse de varias formas: si la discrepancia es
muy pequeña con la dilatación del cabo de menor calibre y una correcta distribución de los puntos puede
ser suficiente para solventarla. En caso de que haya una discrepancia un poco mayor puede ser necesario
hacer un corte en bisel del vaso más pequeño para igualar el diámetro del vaso en el punto donde se realiza
la sutura. En caso de que la discrepancia no pueda solventarse de las formas anteriores puede realizarse un
cierre parcial de la boca del vaso de mayor calibre, aunque esta práctica, sobre todo si se realiza cuando el
cabo de mayor tamaño es el proximal en una sutura arterial, puede conllevar un mayor riesgo de trombosis
de la sutura porque favorece la estasis y las turbulencias al nivel de la misma al disminuir la capacidad de
flujo bruscamente.
La dilatación de los cabos es necesaria para abrir la boca ya que esta sufre un espasmo cuando se corta el
vaso, para ello puede realizarse inicialmente mediante irrigación de la luz del vaso con suero heparinizado y
una vez abierta la luz introducir suavemente un dilatador vascular o, si no se dispone de él, unas pinzas que
pueden abrirse ligeramente en su interior. Es necesario realizar estas maniobras con la máxima cautela para
evitar dañar o desprendimientos de la íntima del vaso, especialmente en arterias que sufren ateromatosis.
Además, antes de realizar la sutura hay que asegurarse que los cortes de ambos cabos son regulares, regula-
rizándolos si esto no fuese así. Una vez preparados los dos cabos de los vasos a suturar, o antes si es preciso,
se colocará el clamp aproximador en los 2 extremos permitiendo una sutura cómoda y sin tensión. Éste se
223
colocará inicialmente con su máxima abertura y posteriormente se acercan ambos brazos del clamp para
disminuir la tensión de la sutura.
La sutura término-terminal debe iniciarse con un punto en uno de los ángulos que se forman en el vaso
al colocar el clamp (figura 4A). El siguiente punto debe de darse a 120 o 180º con respecto al anterior en la
circunferencia (figura 4B). Si se da a 120º, entonces el siguiente punto debe de darse en la cara posterior a
120º de los anteriores, dividiendo la circunferencia de la sutura en 3 partes (figura 4C).
Figura 4. Anastomosis término-terminal.
Este método de sutura aplica la triangulación del vaso, haciendo que sea menos probable coger la pared
posterior del mismo en la sutura. Si el segundo punto se ha dado a 180º aproximadamente el siguiente
punto se da en la cara anterior en el punto medio entre los anteriores (figura 4 D), en este caso la circun-
ferencia del vaso se divide en cuartos y se realizaría primero la sutura de la cara anterior. En estos puntos
iniciales es conveniente dejar uno de los cabos de la sutura largos para poder traccionar del mismo y evitar
dañar la pared del vaso en la manipulación. Una vez dados los puntos guía, debe de completarse la sutura
de la circunferencia del vaso, volteando el clamp cuando sea necesario para realizar la sutura de la pared
posterior (figura 4E).
Durante el proceso de la sutura es necesario realizar una irrigación frecuente con suero heparinizado para
evitar la desecación de los tejidos y mantener una adecuada dilatación de la boca de los vasos. El número de
puntos que deben de darse es el mínimo que permita una adecuada coaptación de las bocas sin las fugas (figura
4F). En el caso de que al voltear el clamp se compruebe que en la sutura de la cara anterior se ha cogido parte de
la cara posterior, es recomendable recortar los cabos de la sutura realizando una nueva desde el inicio, ya que
224
al intentar retirar los puntos que cierran la luz del vaso puede dañarse la pared del mismo. Debe procederse de
igual manera si al terminar la sutura se comprueba que esta no es permeable, por esto es conveniente tener una
longitud del vaso adecuada, permitiendo realizar una nueva sutura sin tensión.
Las suturas término-laterales deben de realizarse en aquellos casos en los sea conveniente mantener el
flujo original del vaso donante o en los que la discrepancia en el tamaño de los vasos sea muy grande para reali-
zar una sutura término-terminal. Para realizar una sutura término-lateral el cabo que se anastomosa al vaso en
continuidad se prepara de igual forma que si se realiza una sutura término-terminal. El vaso en el que se aboca
el cabo terminal debe de ser disecado y la adventicia debe de retirarse en toda la circunferencia del vaso en una
longitud suficiente para realizar la sutura con comodidad. Además, debe de realizarse una incisión en la pared
o la escisión de un ojal de la misma en el lugar donde se vaya a realizar la sutura (figura 5A).
La sutura comienza en los ángulos de la incisión del vaso, que nos va a permitir promediar la circunfe-
rencia del cabo terminal (figuras 5B y 5C). Después es recomendable voltear el clamp para realizar primero
la sutura de la cara posterior, ya que en este tipo de suturas ambas caras suelen estar muy próximas y no es
infrecuente coger ambas caras en al dar un punto (figura 5D). Una vez finalizado con la cara posterior se
voltea de nuevo el clamp para realizar entonces la sutura de la cara anterior (figura 5E).
Hay ciertas ocasiones en los que se puede realizar una sutura continua en las suturas microvasculares.
En este caso se recomienda dar varios puntos guía y posteriormente proceder a realizar la sutura continua
de forma similar a la explicada para las suturas macrovasculares. Lo que se recomienda en las suturas micro-
vasculares es realizar la sutura en 2 partes para evitar la estenosis en vez de dar puntos encerrojados.
Figura 5. Sutura termino-lateral.
Una vez realizada la sutura los clamps vasculares deben de retirarse y comprobar la permeabilidad de la
misma. En el caso de que la sutura realizada sea arterial, se debe de retirar primero el clamp distal a la sutura
y posteriormente el proximal para evitar que el hiperaflujo de sangre en la sutura. En el caso de que la sutura
225
sea venosa se retirarán los clamps de forma inversa, primero el proximal y después el distal. Para comprobar
que la sutura es permeable hay que observar inicialmente los vasos, estos deben estar dilatados y llenos de
sangre. Debemos de sospechar algún problema en la sutura si estos no se rellenan correctamente. Además,
en los casos de suturas arteriales, debe volver la perfusión al tejido, comprobando que el flujo capilar del
mismo sea correcto. En los casos donde existan dudas sobre la permeabilidad de la sutura puede realizarse
un “patency test” para comprobarla. En el caso de que la sutura no sea permeable o se detecte un trombo en
la misma, lo recomendable es realizar la escisión de la sutura y rehacerla de nuevo.
Dispositivos mecánicos de sutura microvascular
En los últimos años se han intentado desarrollar dispositivos y técnicas que facilitasen en la práctica
clínica la realización de anastomosis microvasculares, buscando reducir el tiempo que lleva realizar la anas-
tomosis manual y el riesgo de trombosis de la sutura. Aunque muchos de ellos parecen prometedores en los
estudios experimentales, la realidad es la realización de la sutura manual sigue siendo la técnica de referencia
y muchos de estos dispositivos no tienen aplicación en la clínica.
De igual forma, se han realizado modificaciones en la técnica de microsutura manual de puntos sueltos
que permitan reducir el tiempo que se tarda, como por ejemplo la técnica PCA (Posterior Wall first- Con-
tinuous Interrupted- Airborne), que consiste en realizar una sutura continua del vaso comenzando por la
cara posterior sin aproximar los extremos de los vasos y una vez terminada realizar el anudado de los distin-
tos puntos aproximando ya los extremos de la microsutura8.
Los que mayor aceptación han tenido son los dispositivos mecánicos de sutura microvascular, que per-
miten reducir los tiempos que se tarda en realizar la microsutura y la incidencia de trombosis de la sutura
por lesión de la íntima frente a la sutura manual.
En 1962, Nakayama fue el primero en desarrollar un dispositivo mecánico de microsutura y en la ac-
tualidad es Synovis (Birminghan, AL) es el laboratorio que ha desarrollado y comercializa estos dispositi-
vos (Microvascular Anastomotic Coupler System). Constan de 2 anillos que se colocan en cada uno de
los extremos de la anastomosis, para ello es necesario evertir la pared del vaso unos 90º y anclarla a los 6
pinchos que protruyen del mismo. Es conveniente empezar colocando 3 de los pinchos enfrentados entre
sí para distribuir correctamente la circunferencia del vaso y posterior mente los otros 3. Una vez que los 2
extremos de la anastomosis tienen los anillos colocados, estos deben cerrarse coincidiendo los pinchos en
cada uno de los agujeros que tiene el anillo contrario. Al quedar completamente evertida la pared del vaso,
la probabilidad de que haya adventicia interpuesta que pueda favorecer la trombosis es más baja que si se
realiza una sutura manual.
Existen varios tamaños en función del diámetro del vaso y admiten una discrepancia de tamaño entre
los dos vasos de 1.5:1. En la práctica clínica se utilizan fundamentalmente para realizar anastomosis venosas,
ya que el mayor grosor y rigidez de la pared de la arteria hace que su uso en ellas sea más complejo y se
produzca una trombosis en la sutura al dañar la íntima cuando se realiza la eversión de la pared. Existen
estudios experimentales en los que se avala su uso en arterias y en los que se demuestra una menor inci-
dencia de trombosis vascular, pero existen muy pocos casos publicados en su aplicación en la clínica si los
226
comparamos con su uso en venas probablemente por una mayor dificultad en su colocación. Además, estos
dispositivos no deben utilizarse en arterias con arteriosclerosis o radiadas, ya que al realizar la eversión de los
bordes puede dañarse la íntima5,9.
Otros dispositivos que se han descrito de forma experimental son el uso de diversos adhesivos tisulares
y stents vasculares. Los adhesivos tisulares presentan como principal desventaja que su aplicación debe de
hacerse con una técnica que evite su paso intraluminal, ya que este provocaría la trombosis del vaso. En el
caso de los stents, tienen dos puntos principalmente en los que habría controversia; el primero de ellos sería
el potencial sangrado en la unión de la sutura que podría precisar la aplicación de adhesivos de fibrina, y el
segundo es la necesidad de realizar una doble antiagregación similar a la que se utiliza en su aplicación en
cardiología, lo que ocasionaría una morbilidad importante en su aplicación en la clínica.
15.4. Técnicas de sutura nerviosa4-7,10

Cuando se realiza una sutura nerviosa, el objetivo de la misma es afrontar los dos cabos del nervio para
que se pueda producir la regeneración axonal a través de la sutura y así se pueda restaurar la función del
nervio. En todos los casos se utilizará instrumental y material de microcirugía cuando se realiza una sutura.
Si se realiza una división transversal el nervio se divide en tres capas (figura 6A), fascículos que son grupos
de axones y son los encargados de transmitir el impulso nervioso; perineuro que es la capa de tejido conec-
tivo que envuelve a cada uno de los fascículos; y epineuro que es la capa de tejido conectivo que envuelve el
nervio y donde se encuentran la vasa nervorum. Tanto si se realiza una neurorrafia directa como si se inter-
ponen injertos nerviosos la sutura debe de realizarse sin tensión y los fascículos deben de quedar afrontados
entre sí de tal forma que no queden arrugados ni se salgan del epineuro ya que entonces no se produciría la
regeneración axonal (figura 6B).
Los puntos que se dan en las suturas nerviosas son similares a los puntos que se dan en las suturas micro-
vasculares pero según la capa del nervio que se coja la sutura se puede dividir en suturas epineurales (figura
6C), suturas perineurales (figura 6D) y suturas epiperineurales (figura 6E). En ningún caso se suturan los
fascículos nerviosos ya que esto impediría la regeneración axonal. Las suturas epineurales son frecuente-
mente las más utilizadas y sobre todo en aquellos nervios de pequeño calibre en los que el perineuro es
muy fino y no permite realizar la sutura sin dañar el fascículo. En cambio, en nervios de mayor calibre es
más conveniente realizar una sutura perineural o epiperineural que consigue afrontar mejor los fascículos.
En la actualidad, se han desarrollado adhesivos tisulares de fibrina que permiten la regeneración axonal
a su través y cuando se realiza una sutura nerviosa se tiende a dar una cantidad mínima de puntos o en
algunos ninguno, si se consigue afrontar correctamente los dos cabos del nervio, y realizar la anastomosis
nerviosa mediante la aplicación de este adhesivo tisular10.
227
Figura 6. Sutura nerviosa.
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229
CAPÍTULO 16.
DRENAJES EN CIRUGÍA
Kelvin Piña Batista; Lucía Matías Sanchez;

Asnel Dorismé; Honorina Muñiz Muñiz;
Kenia Yoelvi Álvarez Reyes
16.1. Introducción1-3
Un drenaje es un dispositivo usado para evitar la acumulación de líquido en una cavidad o un espacio
cerrado. Este espacio puede ser anatómico o creado por disección quirúrgica. El líquido puede ser pus,
sangre, suero, orina, secreciones biliares o pancreáticas, contenido intestinal, quilo o aire. Su uso se remonta
a Hipócrates (460-377 AC), quien utilizó tubos metálicos, tubos de vidrio y huesos como drenajes pasivos.
Erasistratus de Alejandría introdujo catéteres urinarios, mientras que Aurelius Celsus diseñó tubos cónicos
de plomo y latón con tapones ajustables para el tratamiento de la ascitis1-3.
Leonard Da Vinci observó la atracción capilar en tubos de pequeño calibre, lo cual sirvió de base para
los métodos pasivos de drenaje moderno, mientras que Heaton (1889) describió la succión por ventilación
de aire o drenajes activos por succión.
Las siguientes son indicaciones para insertar drenajes: la lista no es exhaustiva y algunas indicaciones
son relativas.
231
Drenaje de Pus
a. Después del drenaje de cualquier absceso grande.

b. Drenaje de empiema de tórax
c. Drenaje de empiema de vesícula biliar
d. Después de necrosectomía pancreática o drenaje de pseudoquiste infectado.
e. Después de la cirugía por peritonitis (controversial).
Drenaje de sangre
a. Hemotórax
b. Después de la laparotomía por hemoperitoneo secundaria a cualquier etiología.
c. Drenaje del escroto después de la operación por hidrocele o hernia grandes.
d. Drenaje del espacio subcutáneo después de una mastectomía, cirugía de tiroides o cirugía abierta
para las hernias incisionales grandes.
e. Después de la cirugía de hígado incluyendo la colecistectomía.
f. Escisión radical de tumores pélvicos.
Drenaje de contenidos intestinales
a. Después de la anastomosis de las vísceras intestinales donde hay un mayor riesgo de fuga, p. en el
paciente desnutrido o séptico, o donde el suministro de sangre está amenazado. Un drenaje puede
anunciar una fuga, lo que lleva a una re-laparotomía temprana, o puede ser su manejo primario.
b. Después de las lesiones del conducto biliar común durante la colecistectomía.
c. Después de la cirugía reparadora de estenosis del conducto biliar.
Drenaje de contenido pancreático
1. Después de la resección pancreática

2. Después de un traumatismo pancreático.
16.2. Las indicaciones para el drenaje se

pueden clasificar de la siguiente manera:
Emergencia
• Hidrocefalia aguda
• Neumotorax a tensión.
• Taponamiento pericárdico
• Absceso de órgano sólido.
232
• Absceso intraperitoneal
• Absceso cutáneo o subcutáneo.
Terapéutico
• Hemotórax
• Empiema
• Pseudoquiste.
• Hidrocefalia crónica
Profiláctico (sólo indicaciones relativas)

• Cirugía torácica - cardiopulmonar o esofágica.
• Cirugía abdominal (incluyendo procedimientos urológicos).
• Cirugía articular ortopédica.
• Cirugía de cabeza y cuello.
Cualquier operación que involucre extensos colgajos de piel o músculos, por ej. mastectomía, hernia
incisional, colgajo dorsal ancho.
Clasificación de los drenajes (figura 1)
En la siguiente tabla (tabla 1) mostramos que los drenajes pueden clasificarse de acuerdo a varios factores.
Característica del drenaje Tipos
Mecanismo Activo
Pasivo
Naturaleza Tubular
Aplanado
Disposición Abierto
Cerrado
Localización Interno
Externo
Consistencia Blando
Rígido
Propiedad Inerte
Irritante
Material usado Látex

PVC
Silicona
233
Drenajes pasivos
Actúan por un mecanismo de acción capilar,

gravedad o dependiente de la presión intracavita-
ria. Ejemplo de este es el drenaje tipo Penrose, gasa
mechada, Kher, Axion, Robinson, etc.
Drenajes activos
Son aquellos ayudados por un mecanismo de

succión, pudiendo ser de baja presión contínua, baja
e intermitente presión o de alta presión. El drenaje
de Jackson-Pratt es un ejemplo de ello. Utilizan un
reservorio. Tienen como ventajas que: disminuyen
el riesgo de infección y trauma tisular.
Drenajes planos
Como el Jackson-Pratt. Redón, Pleur-evac,

Abramson, Shirley, etc. Son drenajes muy usados
en neurocirugía espinal, cirugía torácica y cirugía
plástica.
Drenajes De Tubo o tubular
Los drenajes de tubos permiten la formación de

un sistema de drenaje cerrado, ya que pueden co-
nectarse a bolsas o depósitos. La succión se puede
aplicar al final de los drenajes del tubo, por lo que
presenta varios agujeros al final, necesarios para que
no se obstruya.
Drenajes abiertos
En este sistema se usa el drenaje Penrose, el

drenaje multitubular o el drenaje corrugado. El
drenaje se extrae a través de la herida quirúrgica prin-
cipal o mediante una incisión por separado, sutura-
da a la piel o asegurada por un pasador de seguridad.
Esto es luego cubierto por un apósito quirúrgico.
Figura 1. Drenajes quirúrgicos. A. Hemo-vac; B. Jackson-Pratt (JP);
C. Bolsa colectora de drenaje JP, o granada; D. Shirley; E. Pleur-Evac; F. Penrose.
234
Este tipo de drenaje aumenta la incidencia de infección de la herida y disemina la infección a otros pacientes
en la sala de cirugía.
Los drenajes cerrados pueden ser:

Drenaje de sifón cerrado: en este sistema, un drenaje de tubo está conectado a una bolsa de drenaje.
La bolsa de drenaje tiene una válvula de una vía en la entrada y un grifo de drenaje en el extremo opuesto.
El grifo permite el vaciado diario sin desconexión.
Drenaje de succión cerrada: Son los más utilizados en neurocirugía. En este sistema, los tubos de
polietileno firmes están conectados a dispositivos de succión portátiles. Algunos dispositivos utilizan
vacío de baja presión (-100 a -150 mm Hg), es decir, Romovac, Jackson-Pratt o Redon. Otros utilizan
succión negativa de alta presión (-300 a 500 mm Hg), es decir, Redivac. Se utilizan particularmente
para el drenaje de espacios diseccionados, por ej. Después de la reparación de la hernia incidental. No
deben utilizarse dentro de la cavidad peritoneal, ya que pueden causar lesiones en el intestino debido a
la succión negativa.
Drenajes de hojas, tejas o tejadillos
Estos consisten en material de silicona corrugado, o en láminas que forman tubos paralelos (drenaje de
Yeates), en los cuales el fluido pasa a través y alrededor de los tubos. Estos drenajes pueden ser exteriorizados
a través de una herida principal. Se fijan mediante sutura a la piel o pasando un gran pasador de seguridad a
través del drenaje y la piel. Ninguno se usa comúnmente ahora.
Paquetes de gasa y mechas de gasa con cinta
Los paquetes de gasa son láminas de gasa de algodón estéril colocadas sobre una superficie bruta donde
se espera que ocurra la descarga en un área amplia, como por ejemplo en una cavidad de absceso o después
de abrir un tracto fistuloso. La gasa actúa por acción capilar, absorbiendo las secreciones. Los paquetes
pueden empaparse en solución salina con un lubricante como la parafina líquida. También se pueden usar
agentes antisépticos como Betadine.
Los paquetes de gasa seca son más efectivos, pero tienden a adherirse a la herida, tornándolos difíciles
y dolorosos de quitar.
El material del drenaje puede ser de:
1. Látex: Es suave, pero provoca una reacción inflamatoria profunda en 24 horas que los hace ineficaces.
2. PVC: Es mucho menos reactivo y más eficiente. Son firmes y más inflexibles, pero tienden a endu-
recerse con el uso prolongado, especialmente cuando entran en contacto con la bilis. Más efectivos que los
drenajes de látex
3. Silicona: es el mejor material preferido para drenajes porque es menos reactivo, más flexible y no se
endurece con el uso prolongado.
235
PUNTOS CLAVE
• Un drenaje es un dispositivo para evitar la acumulación de fluido no deseado en una cavidad o
espacio cerrado.
• Puede ser usado para drenar pus, sangre, contenido intestinal, quilo o aire.
• Las indicaciones absolutas para la colocación de drenajes son neumotórax a tensión, hemotórax,
después de necrosectomía pancreática y en una colección localizada de pus.
• El drenaje se puede realizar de forma indebida después de la apendicectomía.
• Un drenaje puede causar, como complicación, erosión en las vísceras.
• En caso de duda sobre la hemostasia, siempre poner un drenaje.
Referencias
1. http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/DRENAJES%20ABDOMINALES.pdf
2. https://www.seram.es/images/site/10.drenaje_percut%C3%A1neo.pdf
3. https://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2016/cg161g.pdf
236
CAPÍTULO 17.
FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA
Ana B. Cuéllar Martínez
17.1. Introducción1-17
En un individuo sano, el agua constituye aproximadamente el 60% del peso corporal total, divididos
entre compartimentos intra y extracelulares. El volumen extracelular se puede dividir en compartimentos
intersticiales, intravasculares y transcelulares.
El movimiento entre compartimientos está limitado por las membranas. El endotelio vascular forma la
barrera entre los espacios intravascular e intersticial, con el glucocalix endotelial presente en el lado vascular
y la hendidura entre las células endoteliales cerrada por uniones estrechas, pudiendo el agua y los electroli-
tos difundirse a través del endotelio y moverse libremente por sus respectivos gradientes de presión.
Sin embargo, el movimiento de moléculas más grandes, como las proteínas, está limitado por el gluco-
calix, y requieren un sistema de transporte activo. Perioperatoriamente, la homeostasis de los fluidos puede
ser alterada por varios mecanismos. La vasodilatación sistémica disminuye la presión intracapilar, alterando
el gradiente de presión y, por lo tanto, los cambios de fluidos. La alteración estructural del glucocalix nos
orienta de gran variedad de estados patológicos, caracterizándose por un movimiento extravascular de mo-
léculas más grandes que incluyen proteínas y una alteración en la presión oncótica intra y extravascular, con
un movimiento posterior de agua extravascular.
El principal objetivo de la fluidoterapia perioperatoria es el mantenimiento de la perfusión tisular y
del metabolismo oxidativo durante la cirugía; sin embargo, estos dos hechos fisiológicos están influidos
por una serie de factores como son los efectos vasodilatadores de los fármacos anestésicos, la pérdida de
237
volumen sanguíneo, la respuesta hormonal fisiológica a la cirugía y las pérdidas insensibles debidas a la
exposición del campo quirúrgico. Con gran frecuencia se produce un exceso en la reposición del volumen
con las consecuencias que ello conlleva. En estos últimos años se ha despertado un renovado interés sobre
la optimización en la utilización de los fluidos en el periodo perioperatorio4.
La elección de una estrategia óptima de fluidoterapia perioperatoria es de gran importancia para el
resultado clínico de un paciente quirúrgico. Sin embargo, la caracterización de la “estrategia de fluidos más
óptima” sigue siendo un tema de controversia, ya que las terapias de fluidos “restrictivas”, “equilibradas” y
“liberales” han sido recomendadas como las más favorables.
La mayoría de los médicos consideran que es esencial en el período perioperatorio lograr y mantener un
equilibrio de líquidos aceptable mediante el cual se garantice una adecuada perfusión tisular y oxigenación
de los órganos vitales. En caso de que ocurra un desequilibrio de líquidos, esto podría resultar en un riesgo
patente que afectaría la recuperación postoperatoria, con el consiguiente aumento de la morbilidad y/o
estancia hospitalaria media.
Una estrategia para la optimización del manejo del líquido perioperatorio podría ser incluir una combi-
nación de administración de cristaloides bastante fija para reemplazar los requerimientos de líquido basal y
pérdidas extravasculares, junto con una administración de coloides más individualizada dirigida a mantener
un volumen intravascular adecuado y, por lo tanto, una perfusión tisular favorable y gasto cardiaco óptimos 1-2.
En el presente trabajo de manejo perioperatorio de fluídos, haremos una descripción de los principios
básicos por la cual se rige su administración en pacientes perioperatorios no cardiacos.
Principios genéricos para la fluidoterapia perioperatoria

• Rehidratar pacientes con deficiencia de líquidos.
• Mantener la normovolemia y la estabilidad hemodinámica.
• Mejorar el flujo sanguíneo microvascular.
• Mantenga una presión coloido-osmótica plasmática adecuada para evitar la formación de edema
tisular. Autores recientes han observado que existe una relación no lineal entre la presión oncótica
sérica y el edema intersticial, es decir, el edema se vuelve progresivamente mayor por unidad de dis-
minución de la presión oncótica20.
• Garantizar el transporte adecuado de oxígeno a las células de los tejidos.
• Con el objetivo de mantener la homeostasis ocasionada la lesión tisular quirúrgica, la infusión tem-
prana de anti-inflamatorios y soluciones coloides, disminuye la respuesta
inflamatoria y protege la función de los órganos vitales sin efectos negativos sobre la coagulación de la
sangre19.
238
Figura 1. Pilares fundamentales de la anestesia.
La fluidoterapia junto a la hipnosis, la protección neurovegetativa, el alivio del dolor, la oxigenoterapia

y el mantenimiento de un adecuado bloqueo neuromuscular es uno de los pilares fundamentales de la
práctica anestésica. Valorar las necesidades hídricas es un difícil desafío en el paciente neuroquirúrgico3.
17.2. Fluidoterapia en Neurocirugía
Fisiología y fisiopatología
1. Barrera hematoencefálica y endotelio vascular cerebral
El cráneo es una estructura rígida, el volumen cerebral contenido y el paso de fluidos al intersticio
ha de ser estrictamente controlado para conseguir mantener la presión intracraneal (PIC) entre 8 y
13 mmHg. El cerebro tiene unas características específicas, el endotelio vascular cerebral es distinto
al del resto del organismo. Carece de drenaje linfático, por lo que las fuerzas hidrostáticas y osmóticas
intravasculares, intersticiales e intracelulares están en equilibrio sin intercambio de fluido neto entre
la membrana capilar o celular. Así, la presión osmótica (PO) es similar en los tres compartimentos
(parénquima, intravascular e intersticial), 5500 mmHg, con una presión hidrostática (PH) capilar de
unos 20-25 mmHg compensada por un valor similar de presión coleidosmótica (PCO) en el plasma.
Por otro lado, las uniones estrechas en el endotelio capilar hacen a la barrera hematoencefálica (BHE)
impermeable al transporte pasivo de solutos, incluso de los más pequeños como sodio o cloro, por
lo que en el cerebro normal, la presión osmótica (PO) es más importante que la presión hidrostática
(PH). Solo el agua pasa de manera casi pasiva. El balance de agua entre los diferentes compartimentos
se mantiene gracias a las acuaporinas (AQPs), que son proteínas de membrana que pueden aumentar
239
la permeabilidad osmótica de la membrana celular de 5 a 20 veces. La más estudiada es la acuaporina 4
(AQP4), que se encuentra en los pies de los astrocitos, en el espacio perivascular y en la glía limitans y
espacio periependimario.
2. Tipos de edema cerebral

La isquemia cerebral focal, espontánea tras un accidente vascular cerebral o secundaria a trauma-
tismo craneal o neurocirugía y la reperfusión postisquémica producen alteración de la función de los
capilares cerebrales y edema. Hace más de cien años que conocemos la ley de Starling5. Si el Volumen
Sistólico (Vs) y el gasto cardiaco aumentan tras la administración de un bolo predeterminado de líquido,
se considera que al estar en la parte de inclinación ascendente de la curva (Figura 2) necesita la adminis-
tración de una nueva carga de líquidos, ya que el corazón responde favorablemente a su administración.
Es en este principio en el que basamos la explicación fisiológica de la extravasación vascular de fluidos,
pero seguimos sin conocer las bases moleculares exactas que producen esta cascada de acontecimientos.
Figura 2. Mecanismo de Frank-Starling
Varios estudios experimentales y clínicos recientes intentan dilucidar el origen de los diferentes tipos de
edema con la finalidad de encontrar tratamientos más eficaces y mejorar el pronóstico neurológico en estos
pacientes.
1. Edema citotóxico: es un edema celular que se produce por el paso de moléculas osmóticamente
activas (sodio, cloro y agua) del espacio extracelular al intracelular, con contracción del compar-
timento intersticial. Todos los tipos celulares cerebrales se hinchan, pero los astrocitos más que
ningún otro ya que poseen transportadores de membrana: acuaporina 4 (AQP4).
240
2. Cambios en la permeabilidad capilar en tres fases, que ocurren consecutivamente y con mayor o
menor rapidez dependiendo de la gravedad y duración de la isquemia y de la posterior reperfusión:
• ✓ Edema iónico: producido por el edema citotóxico de las células endoteliales. La entrada de
sodio en la célula reduce el sodio en el espacio extracelular, creando un nuevo gradiente entre el
espacio intravascular y el extracelular, y con movimiento de líquido del interior del vaso hacia el
intersticio. En esta fase, el funcionamiento de la BHE sigue siendo normal y la fuerza determi-
nante los gradientes de PO, siendo los PH irrelevantes.
• ✓ Edema vasogénico: segunda fase de la disfunción endotelial. Se produce rotura de la BHE

con salida rápida de proteínas plasmáticas (como albúmina o IgG) o macromoléculas al espacio
extravascular, ocasionando un flujo neto de agua, siguiendo la PH, desde la sangre al cerebro.
Ahora los capilares se comportan como capilares fenestrados, y tanto la PH como la PCO con-
tribuyen a la formación de edema. La PAM y la PIC, determinantes de la PH se vuelven impor-
tantes, ya que se debe conseguir una PAM suficiente para perfundir correctamente el cerebro,
pero un exceso de presión favorecerá la formación de edema. Por otro lado, el descenso excesi-
vo de la PIC, que determina la presión tisular, puede facilitar también el edema. Esto puede
ocurrir, por ejemplo, en el caso de realizar una craneotomía descompresiva en esta fase, cosa que
no ocurriría si se realizara en la fase de edema iónico.
• ✓ Transformación hemorrágica: tercera fase de disfunción endotelial. Fallo de la integridad del

capilar y extravasación de todos los componentes de la sangre, incluidos los hematíes, hacia el
parénquima cerebral. El 30-40% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos sufren conver-
sión hemorrágica espontánea. La mayoría de las patologías intracraneales tienen componentes
de diferentes tipos de edema. En el caso del edema asociado a tumores cerebrales, hay que tener
en cuenta que existen anomalías moleculares de las uniones endoteliales tumorales que produ-
cen aumento de la permeabilidad de la barrera sangre-tumor y aceleran la entrada de agua al
cerebro.
En condiciones clínicas, la mayoría de las patologías intracraneales tienen componentes de di-

ferentes tipos de edema. En el caso del edema secundario a tumores cerebrales, hemos de tener en
cuenta el papel de las anomalías moleculares de las uniones endoteliales tumorales que ocasionan
un aumento en la permeabilidad de la barrera sangre-tumor y aceleran la entrada de agua al cerebro.
La eliminación de este exceso de agua vendría condicionada por la situación de los canales de
agua controlados por la AQP4. El diseño de nuevos fármacos que enlentezcan la formación de
edema se dirige hacia la producción de una sobrerregulación de ciertas proteínas de membrana
(ocludina, claudina-1 y claudina-5) en las células endoteliales o aumentando la eliminación de
liquido de edema incrementando la expresión de la AQP4 en los astrocitos6.
241
Sin embargo, no está claro si la AQP4 facilita la formación de edema o su eliminación. En
modelos animales de edema citotóxico se ha observado una disminución del edema sin expresión de
AQP4. Al contrario, en modelos de edema vasogénico hay más edema en animales sin AQP4. Esto
sugiere que el edema vasogénico se elimina a través de rutas transcelulares dependientes de la AQP4.
Así́ pues los inhibidores de la AQP4 reducen el edema citotóxico, fármacos como la acetazolamida,
topiramato, zonisamida y bumetanida (intratecal) disminuirían o inhibirían su actividad, produ-
ciendo este efecto. Sabemos también que los activadores de la AQP4 reducirían el edema vasogéni-
co, aunque en estos momentos aún no disponemos de este tipo de sustancias7-8.
En la actualidad el fármaco más habitualmente empleado para el tratamiento del edema pe-
ritumoral es la dexametasona que actúa reduciendo el contenido de agua perilesional y mejora la
presión de perfusión tisular circundante, con lo que consigue mejorar la perfusión del cerebro ede-
matoso y disminuir la sintomatología de los pacientes9.
Tratamiento con líquidos en pacientes neuroquirúrgicos3,6-7

Recordemos que el objetivo principal de la fluidoterapia en pacientes quirúrgicos es el manteni-
miento de la perfusión tisular y del metabolismo oxidativo durante la cirugía. Si lo aplicamos a los
pacientes neuroquirúrgicos, se puede decir que la finalidad es:
1. Mantenimiento de la normovolemia: es un elemento fundamental para la conservación de una

presión arterial media (PAM) normal.
• ✓ Efectos de la hipervolemia Se han observado aumentos agudos en la PIC, durante y después

de la expansión rápida de volumen con solución salina al 0.9% y manitol. En algunos pacien-
tes, la hipervolemia puede causar HTA con aumento del edema cerebral y elevación de la PIC
cuando existe una BHE alterada.
• ✓ Efectos de la hipovolemia La restricción sola de agua no tiene efectos profundos sobre el

volumen cerebral. Sin embargo, la restricción de agua asociada a deshidratación e hipovolemia
puede predisponer a hipotensión con disminución del FSC, sobre todo en pacientes con au-
torregulación alterada. Estos efectos sobre la PA aumentan cuando la hipovolemia se asocia a
ventilación a presión positiva y a la administración de barbitúricos. El FSC puede disminuir por
hipovolemia, aún si la PA es normal. Por otro lado, la hipovolemia hace más difícil el control de
vasodilatadores potentes y el uso de hipotensión intencionada.
2. Evitar la disminución de la osmolaridad sérica, que puede provocar edema del parénquima cerebral
tanto normal como alterado. Pequeñas diferencias en la concentración plasmática de Na+ genera
cambios sustanciales en el gradiente de PO a través de la BHE.
242
Por lo tanto, se recomienda:
• ✓ Reemplazar las pérdidas líquidas extracelulares secundarias a la diuresis y las pérdidas insen-
sibles se deben utilizar cristaloides isotónicos (suero fisiológico y Plasmalyte®) a una velocidad
no superior a 1 ml/kg/h.
• ✓ Se debe de tratar la vasodilatación secundaria a los fármacos anestésicos con vasopresores

cuando se haya comprobado que el paciente se encuentra normovolémico.
• ✓ Las pérdidas sanguíneas deben reemplazarse con soluciones isooncóticas. Importante mante-
ner unos niveles de hemoglobina en sangre adecuados. Es razonable mantener unos niveles de
hemoglobina (Hb) en torno a 8-10 g/dl (individualizar en cada caso). Valorar la transfusión de
hematíes con cifras de Hb superiores si existe hipoxia tisular o la hemorragia ha sido importante.
Tras la ruptura de la barrera hematoencefálica, los hematíes son lo único que no abandona el
capilar. Administrar plasma fresco si la hemorragia persiste a pesar de una hemostasia adecuada.
• ✓ Monitorizar los electrolitos (Na+, Cl-) y la osmolaridad sérica con frecuencia, con el objetivo
de mantenerla o elevarla ligeramente. No sobrepasar los 320 mOsm L-1 por riesgo de insuficien-
cia renal.
• ✓ Evitar la administración de líquidos que produzcan una reducción de la osmolaridad, de

elección suero salino 0.9%. No administrar soluciones hipoosmolares, como Ringer Lactato,
aunque si es en cantidad moderada, puede que no sea perjudicial. Si se precisan volúmenes
grandes, hay que utilizar un líquido isotónico (suero salino o Plasmalyte®), alguna otra solución
salina balanceada o un coloide isotónico. En las tablas 1 y 2 se recogen las características de las
soluciones cristaloides y coloides más utilizadas8.
• ✓ La osmoterapia es el mejor tratamiento en el edema cerebral. El efecto que producen estas

sustancias es la deshidratación cerebral dado su carácter osmóticamente activo. El manitol o
suero salino hipertónico (SSH), son los más indicados, este último en situaciones de hipona-
tremia e hipovolemia. En una revisión Cochrane12 reciente realizada en pacientes sometidos a
cirugía incluyendo 15 estudios con 614 pacientes comparando suero salino isotónico con SSH,
encontraron un balance líquido postoperatorio menos positivo en el grupo SSH.
• ✓ Por ello para reducir el edema cerebral y mejorar las condiciones operatorias se puede admi-
nistrar manitol (0,25-1 g Kg-1 al 20% en 15-20 min) o SSH (3% o 7,5%)13. Estas soluciones se
suelen administrar al comienzo de la craneotomía ya que el efecto máximo se produce entre los
30 y 45 minutos14. Deberemos tener en cuenta que el manitol produce una mayor respuesta diu-
243
rética15 que el SSH y para reponer las perdidas hidroelectrolíticas debemos administrar líquidos
adecuados (cristaloides y/o coloides) guiados por la monitorización hemodinámica16.
• ✓ Aunque no se trata de un fluido, pero actúa en el desequilibrio del balance hídrico por su
efecto diurético (inhibición de la reabsorción de electrolitos en el asa ascendente de Henle, de-
sarrollándose su papel salurético), la furosemida a nivel cerebral también reduce la producción
global de LCR.
• ✓ Evitar las soluciones que contengan glucosa, a no ser que el paciente sea diabético, en cuyo
caso, se administra glucosa e insulina o exista una situación de hipoglucemia. La hiperglucemia
se asocia a peor pronóstico neurológico17.
• ✓ No existen guías fundamentadas en medicina basada en la evidencia sobre cuál es el mejor

método para abordar la hidratación perioperatoria. Actualmente, la tendencia es hacia una
“fluidoterapia guiada por objetivos” (FGO)18, en los que los avances en la monitorización míni-
mamente invasiva (VolumeView®, Vigileo®, PICCO plus®, LiDCO®, …) van a permitir optimi-
zar la fluidoterapia y ajustarla según las necesidades de cada paciente.
Tabla 1. Comparación de los diferentes cristaloides respecto al plasma. BL: solución balanceada. HIP:
solución hipertónica.
Plasma Gluc Isofundin® Sodio Ringer Ringer® Plasmalyte® Manitol Sodio

5% Cloruro Lactato® (BL) 20% (HIP) Cloruro
0,9%® 7,5% (HIP)
Electrolitos 1L (mmol/L)
Na+ 142 - 140 154 131 147 140 - 1.283
K+ 4,5 - 4 - 5 4 5 - -
Ca++ 2,5 - 2,5 - 2 2,25 - - -
Mg++ 0,85 - 1,0 - 1 - 1,5 - -
Cl- 103 - 127 154 111 155,5 98 - 1.283
Acetato - - 24 - - - 27 - -
Malato-- - - 5 - - - - - -
Lactato- - - - - 28 - - - -
Gluconato- - - - - - - 23 - -
Glucosa 50 g/L - - - - - - -
244
Osmo- 288 278 304 mOsm 308 276 308 295 mOsm 1.100 2.567 mOsm
laridad mOsm mOsm L-1 mOsm mOsm mOsm L-1 mOsm Kg-1
teórica Kg-1 L-1 L-1 L-1 L-1 Kg-1
(1L)
pH 3,5-6,5 4,6-5,4 5,5 5,0-7,0 5,0-7,5 6,5-8,0 5,0-6,5 4,5-7
Tabla 2. Composición de los diferentes coloides respecto al plasma. HEA: Hidroxietilalmidón; HEA BL:
HEA en solución balanceada; HEA HIP: HEA en solución hipertónica. Ab: Albúmina. V.6%:Volulyte 6%.
Plasma Albúmi- Gelatinas Dextrano HES Hipertónico Voluven 6%® V. 6%® Isohes 6%®
na 5% Hemocé® / 70 (HEA HIP) (HEA BL) (HEA (HEA BL)
Gelofundina® BL)
Posología y 20 mL/Kg/día 20 mL/ 4 ml/Kg (bolus) 50 mL/Kg/día Limitación:

dosis máxima Kg/día 20 mL/
Kg/h 1a
hora. 50
mL/Kg/día
Coloide Ab Ab Polipéptidos Polisacárido Almidón de maíz Almidón de maíz Almidón

(degradación de patata
colágeno
animal)
Peso molecu- 65 kDa 30-35 kDa 70 kDa 200 kDa 130 kDa 130 kDa
lar medio
Electrolitos 1L (mmol/L)
Na+ 142 130-160 145 / 154 150 1232 154 137 140
K+ 4,5 <2 5,1 / - - - - 4 4
Ca++ 2,5 12,5 /0,4 - - - - 2,5
Mg++ 0,85 - 1,5 1,0
Cl- 103 145 /120 150 1232 154 110 118
HCO3- 24 - - -
Acetato - - 34 24
Malato-- - - - 5
Lactato- 1,5 - - - -
Osmolaridad 288 290 274 mOsm 309 mOsm 2464 mOsm L-1 308 mOsm 286,5 296 mOsm
teórica (1L) mOsm mOsm L-1 L-1 L-1 mOsm L-1
L-1 L-1 L-1
Presión oncó- 21 19 31 31
tica (mmHg)
245
Efecto - <100% 80% 150% 100% 100%
volumétrico
Duración del - 6-8 1-3 4-6 4-6 4-6

efecto (horas)
pH 7,35- 6,9 7 5 3,5-6 4,0-5,5 5,7-6,5 5,6-6,4

7,45
17.3. Fluidoterapia en Cirugía Vascular17,20-21

Los pacientes programados para reconstrucciones vasculares de la extremidad inferior o cirugía aórtica
abdominal constituyen una población de muy alto riesgo. La mayoría de los pacientes son ancianos, a
menudo también diabéticos, que padecen una enfermedad aterosclerótica que afecta la función cardiovas-
cular y renal.
La revascularización de la extremidad inferior a veces se puede lograr mediante el uso de abordajes en-
dovasculares para los cuales la anestesia local en el sitio de la incisión es suficiente. En estos casos, el líquido
cristaloide, manteniendo patente una vía IV es suficiente. La adición de soluciones coloides para mejorar la
perfusión tisular y prevenir la lesión endotelial puede estar indicada.
Los procedimientos de revascularización más extensos de la extremidad inferior, así como las repara-
ciones de aneurismas aórticos abdominales se llevan a cabo bajo anestesia general, espinal o epidural. La
anestesia general y el bloqueo neuroaxial son enfoques seguros, pero este último enfoque parece reducir el
riesgo de complicaciones cardíacas postoperatorias y neumonía21.
La fluidoterapia perioperatoria de los pacientes sometidos a cirugía vascular mayor debería ser bastante
restrictiva ya que la fluidoterapia liberal (> 3 l perioperatoriamente) parece afectar el resultado clínico y un
balance positivo de líquidos en la cirugía AAA predice eventos adversos importantes. Un estudio reciente
muestra que un régimen de líquido perioperatorio restringido previene complicaciones mayores y reduce
significativamente la estadía general en el hospital luego de la reparación de AAA. Por lo tanto, en la induc-
ción del bloqueo neuroaxial solo se deben infundir aproximadamente 0,5 l de cristaloide, y se deben usar
vasopresores si está indicado para elevar la PA.
Los aspectos actuales del manejo de líquidos perioperatorios en la cirugía vascular favorecen el concep-
to de que la normovolemia se debe mantener mediante el reemplazo basado en el protocolo de las pérdi-
das extracelulares (gasto urinario más transpiración insensible) con cristaloide isotónico equilibrado, y el
volumen sanguíneo se debe optimizar mediante el uso de coloides isooncóticos. La elección de una solución
equilibrada de HES (130 / 0.4) con propiedades antiinflamatorias parece tener un efecto protector sobre la
integridad renal en la cirugía mayor.
246
Puntos clave
• La fluidoterapia tiene como objetivo el mantenimiento de la homeostasis, es decir, favorecer un
equilibrio entre el aporte de líquidos y las pérdidas. Requiere una fluidoterapia “guiada por ob-
jetivos” (FGO), es decir los líquidos son administrados para conseguir una mejora del transporte
de oxígeno y no para aportar genéricamente la cantidad de fluido que se considere empíricamente
adecuada. Se podría decir que es fundamental mantener el equilibrio corazón-cerebro.
• Es importante mantener la normovolemia (evitando la hipoosmolaridad), para lo cual es muy
útil realizar FGO. Es, por tanto, aconsejable disponer de un sistema de medición de gasto
cardiaco, no invasivo, de fácil accesibilidad y manejo. Es importante tener en cuenta otros pará-
metros (SvO2, lactato sérico y output urinario).
• El cristaloide de elección en neurocirugía es el Suero Salino al 0,9%, ya que es el que menos edema
cerebral produce. Se puede administrar Plasmalyte® en los casos en que se tengan que administrar
volúmenes elevados de cristaloides (>2 litros).
• Se deben evitar los cristaloides hipotónicos (Ringer Lactato® y Ringer Acetato®), las soluciones
que contengan glucosa (salvo que exista hipoglucemia o en pacientes diabéticos) y los coloides.
• Para mejorar las condiciones operatorias o reducir el edema cerebral se puede administrar manitol
o suero salino hipertónico, que ejercen deshidratación (osmótica) y por tanto reducción del
volumen cerebral. La dexametasona es el único fármaco que reduce el agua peritumoral y mejora
la presión de perfusión circulante en el cerebro edematoso.
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248
ÍNDICE
RELACIÓN DE COLABORADORES/AUTORES................................................................11
Presentación....................................................................................................................................15
Capítulo 1. Historia del manejo de las heridas y suturas quirúrgicas...........................................17
1.1. Introducción.......................................................................................................................17
1.2. Antiguas civilizaciones.......................................................................................................18
1.2.1. Antiguo Egipto..........................................................................................................18
1.2.2. La India......................................................................................................................18
1.2.3. Época Greco-romana.................................................................................................19
1.2.4. Contribucion árabe ..................................................................................................21
1.2.5. Edad media y el renacimiento....................................................................................21
1.2.6. Siglo XVIII y XIX.....................................................................................................23
1.2.7. Siglo XX.....................................................................................................................25
Capítulo 2. Ética en cirugía............................................................................................................31
2.1. Introducción.......................................................................................................................31
2.2. Historia...............................................................................................................................32
2.3. Los cuatro principios de ética médica................................................................................33
2.4. Marco esencial que debe contener un consentimiento informado..................................35
2.4.1. Límites legales del consentimiento informado.........................................................35
Capítulo 3. Respuesta sistémica a la lesión quirúrgica..................................................................41
3.1. Introducción.......................................................................................................................41
3.2. La respuesta metabólica a la lesión.....................................................................................41
3.2.1. Características de la respuesta metabólica a la lesión................................................42
3.3. La respuesta inflamatoria aguda.........................................................................................43
3.4. El endotelio y los vasos sanguíneos....................................................................................45
3.5. Activación simpática e impulsos nerviosos aferentes en la lesión.....................................45
3.6. La respuesta hemodinámica...............................................................................................46
Capítulo 4. Conceptos de hemostasia en cirugía...........................................................................49
4.1. Introducción.......................................................................................................................49
4.2. Tipos de sangrado...............................................................................................................50
4.3. Hemostasia.........................................................................................................................50
4.3.1. Hemostasia Primaria .................................................................................................51
4.3.2. Hemostasia secundaria o plasmática (Coagulación)................................................52
4.3.2.1. Fase inicial..........................................................................................................53
4.3.2.2. Fase de amplificación.........................................................................................53
4.3.2.3. Fase de propagación..........................................................................................53
4.4 Evaluación de la hemostasia................................................................................................54
4.5. Evaluación de la coagulación..............................................................................................54
4.5.1. Evaluación de laboratorio..........................................................................................54
4.6. Evaluación de plaquetas.....................................................................................................57
4.6.1. Evaluación de laboratorio..........................................................................................57
4.7. Evaluación de la hemostasia global....................................................................................57
4.8. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios .................................................................58
4.8.1. Medicamentos anticoagulantes.................................................................................58
4.8.2. Medicamentos antiplaquetarios................................................................................62
4.9. Terapia fibrinolítica............................................................................................................64
Capítulo 5. Cicatrización de las heridas.........................................................................................67
5.1. Introducción.......................................................................................................................67
5.2. Fases de la cicatrización......................................................................................................71
5.3. Factores que condicionan la evolución de la cicatrización................................................74
5.3.1. Factores sistémicos.....................................................................................................74
5.3.2. Factores locales...........................................................................................................75
Capítulo 6. Técnica de bloqueo anestésico....................................................................................77
6.1. Introducción.......................................................................................................................77
6.2. Anestésicos locales..............................................................................................................78
6.3. ¿Que considerar para la elección del anestésico local?.......................................................79
6.4. ¿Cuáles son las contraindicaciones clínicas de la anestesia local?.....................................82
6.5. Técnica de infiltración de anestésico local.........................................................................83
6.5.1. Preparación antes de la anestesia...............................................................................83
6.5.2. Procedimiento y material para la infiltración............................................................84
6.5.3. Técnica........................................................................................................................84
Capítulo 7. Infección del sitio quirúrgico......................................................................................91
7.1. Introducción.......................................................................................................................91
7.2. Definiciones........................................................................................................................93
7.2.1. Infección del sitio quirúrgico....................................................................................93
7.2.2. Tipos de infecciones de sitio quirúrgico...................................................................94
7.2.3. Microbiología en la infección quirúrgica..................................................................98
7.3. Valoración de la gravedad de la gravedad de la ISQ.........................................................100
Capítulo 8. Prevención y control de enfermedades transmisibles en el ámbito
médico-quirúrgico. Infección, desinfección, asepsia y antisepsia. Conceptos............................... 105
8.1. Introducción.....................................................................................................................105
8.2. Legislación y normativa aplicable a los procesos de descontaminación.........................107
8.3. Breve contexto histórico de la asepsia..............................................................................107
8.4. Antisepsia sobre piel y mucosas.......................................................................................109
8.5. Desinfección.....................................................................................................................113
8.6. Limpieza...........................................................................................................................117
Capítulo 9. Esterilización de dispositivos médicos y quirúrgicos. Ventajas e inconvenientes
de los diferentes métodos de esterilización.............................................................................123
9.1. Introducción. Concepto de esterilización.......................................................................123
9.2. Tipos de esterilización......................................................................................................126
9.3. Controles de calidad del proceso de esterilización..........................................................131
9.4. Responsabilidades en desinfección de materiales y equipos...........................................134
Capítulo 10. Técnicas de colocación de gorro, bata y guantes en cirugía: medidas
de control en la prevención de infección perioperatorias.......................................................139
10.1. Introducción...................................................................................................................139
10.2. Preparación previa al lavado y vestido quirúrgicos........................................................140
10.3. Vestimenta quirúrgica, lavado quirúrgico y otros dispositivos de barrera......................140
10.4. Técnicas de colocación de gorro y calzas........................................................................142
10.5. Técnica de colocación de la bata quirúrgica..................................................................143
10.6. Técnica de colocación de guantes estériles.....................................................................144
10.7. Técnica para la colocación de la mascarilla....................................................................146
Capítulo 11. Posicionamiento del paciente quirúrgico...............................................................151
11.1. Introducción...................................................................................................................151
11.2. Posiciones quirúrgicas comunes....................................................................................153
11.2.1. Decúbito supino....................................................................................................153
11.2.2. Decúbito lateral.....................................................................................................155
11.2.3. Decúbito prono ....................................................................................................156
11.2.4. Posición de Fowler o semisentado.........................................................................156
11.3. Posiciones quirúrgicas más específicas...........................................................................158
11.3.1. Cirugía de cuello....................................................................................................158
11.3.2. Toracotomía posterolateral...................................................................................159
11.3.3. Posicionamiento para lumbotomía.......................................................................159
11.3.4. Mastectomía radical modificada............................................................................160
11.3.5. Laparotomía exploratoria......................................................................................160
11.3.6. Posición de Trendelenburg....................................................................................160
11.3.7. Posición de antitrendelenburg o Morestin...........................................................161
11.3.8. Posición ginecológica o de Litotomía...................................................................162
11.3.9. Posición genupectoral o mahometana..................................................................163
11.3.10. Posición de Kraske, de Navaja Sevillana o Jacknnite..........................................164
Capítulo 12. Manejo del instrumental quirúrgico básico...........................................................169
12.1. Introducción...................................................................................................................169
12.2. Bisturí, escalpelo o cuchillo quirúrgico.........................................................................171
12.2.1. Manejo del bisturí (figura 2)..................................................................................171
12.3. Tijeras..............................................................................................................................172
12.4. Fórceps de disección ......................................................................................................173
12.5. Pinzas hemostáticas (pinzas hemostáticas, hemostáticos).......................................173
12.6. Porta-agujas...............................................................................................................174
12.7. Retractores......................................................................................................................175
12.8. Clamps............................................................................................................................177
12.9 Pinzas de retención o sostén de tejido1..................................................................................................................................... 177
Capítulo 13. Nudos quirúrgicos
y técnicas de anudado..............................................................................................................179
13.1. Introducción...................................................................................................................179
13.2. Importancia de las técnicas de anudado........................................................................180
13.2.1. Principios para hacer un nudo seguro..................................................................180
13.3. El anudado......................................................................................................................181
13.3.1 .Mecánica de los nudos...........................................................................................181
13.3.2. Partes de la cuerda..................................................................................................182
13.3.3 Técnicas de anudado...............................................................................................182
13.3.3.1. Nudo cuadrado: técnica a una mano...........................................................183
13.3.3.2. Nudo cuadrado: técnica a dos manos..........................................................187
13.3.3.3. Nudo con instrumental................................................................................192
13.3.3.4. Nudo corredizo.............................................................................................195
13.3.3.5. Nudo de cirujano..........................................................................................195
Capítulo 14. Sutura quirúrgica ...................................................................................................197
14.1. Historia de la sutura.......................................................................................................197
14.2. Clasificación de las suturas.............................................................................................198
14.2.1. Técnicas de sutura, superficial y profunda............................................................198
14.2.1.1. Sutura subcutánea.........................................................................................199
14.2.1.2. Suturas transepidérmicas..............................................................................201
14.3. Materiales y fuerza tensil................................................................................................204
14.4. Agujas quirúrgicas..........................................................................................................208
14.5. Otros métodos de sutura................................................................................................210
14.6. Selección de sutura de acuerdo al procedimiento.........................................................212
14.6.1. Sutura en Cirugía Vascular....................................................................................212
14.6.2. Sutura en Cirugía General y del Aparato Digestivo.............................................213
14.7. Retirar la sutura cutánea. Reglas a tener en cuenta......................................................214
Capítulo 15. Anastomosis microvascular y nerviosa...................................................................217
15.1. Introducción...................................................................................................................217
15.2. Instrumental y material..................................................................................................218
15.3. Técnicas de sutura vascular............................................................................................220
15.3.1. ¿Cómo dar un punto en microcirugía?................................................................221
15.3.2. ¿Cómo realizar una sutura microvascular?...........................................................222
15.4. Técnicas de sutura nerviosa............................................................................................227
Capítulo 16. Drenajes en cirugía..................................................................................................231
16.1. Introducción...................................................................................................................231
16.2. Las indicaciones para el drenaje se pueden clasificar de la siguiente manera:...............232
Capítulo 17. Fluidoterapia perioperatoria...................................................................................237
17.1. Introducción...................................................................................................................237
17.2. Fluidoterapia en Neurocirugía......................................................................................239
17.3. Fluidoterapia en Cirugía Vascular.................................................................................246

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Principios de habilidades

y técnicas quirúrgicas básicas

Kelvin Manuel Piña Batista

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la

Maquetación, diseño y producción:

© 2019 Kelvin Manuel Piña Batistas

Cuesta del Rosario, 8

Álvarez de Eulate Beramendi, Sayoa. M.D., MSc., Ph.D.

Álvarez Fernández, Belén. MD.

Álvarez Marcos, Francisco. MD, MSc, Ph.D.

Álvarez Reyes de Piña, Kenia Yoelvi. MD, MSc.

Arenas Azofra, Ernesto MD.

Batista Batista, Yordy Enmanuel. MD.

Camporro Fernández, Daniel. MD PhD.

Carretero Ares, José Luis MD, PhD.

Cobo Díaz, Juan. MD., Ph.D.

Cuellar Martínez, Ana Belen. MD.

De la Iglesia Rivaya, Ana

Del Busto, Cecilia. MD.

Dorismé, Asnel. MD.

Escalera Veizaga, Alain Eliott. MD.

Médico residente de Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Central de Asturias.

Fernández Saborido, Laura MD.

García del Pozo, Elena. MD, Ph.D.

Gatón Rodriguez, Helena

González Alarcón, José Ricardo. MD.

Gutiérrez Villanueva, Marcos. MD.

Gutierrez, Ángel Bernardo. MD, MSc.

Iglesias Iglesias, Cristobal. MD.

Jiménez Pérez, José María. MD.

León Rivera, Jenny Karina. MD.

Matías Sanchez, Lucía

Matute Clavier, Graciela. MD.

Murias Quintana, Eduardo. MD., Ph.D.

Piña Batista, Kelvin Manuel. MD., MSc., MHA, Ph.D.

Rodriguez Vera, Jesus Antonio. MD.

Suarez Gonzalez, Lidia

Vega Valdés, Pedro MD.

Los aprendices de cirugía en cualquiera de sus divisiones precisan un conjunto de conocimientos

Kelvin Manuel Piña Batista M.D., Ph.D.

Jenny Karina león Rivera; Sayoa Álvarez de Eulate Beramendi;

1.2.1. Antiguo Egipto

1.2.5. Edad media y el renacimiento

Previamente al Renacimiento, desta-

1.2.6. Siglo XVIII y XIX

Más tarde Joseph Lister (1827-1912), cirujano británico

Tabla 1: Hitos en la historia de las suturas 34, 36,37.

Tabla 2: Cronología del descubrimiento de los antibióticos 21.

Kelvin Manuel Piña Batista; Kenia Yoelvi Álvarez Reyes;

A pesar de la consideración previa, el concepto de consentimiento informado para procedimientos qui-

El artículo 2, de la Ley 41/2002, en el apartado de principios básicos, señala que10:

1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad

Como referimos previamente, a Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía

2.4. Marco esencial que debe contener un

2.4.1. Límites legales del consentimiento informado

3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.

c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el

2) Beneficencia (salus aegroti suprema lex):

3) No maleficencia (primum non nocere)

4) Justicia (equidad e igualdad):

Kelvin Piña Batista; Kenia Yoelvi Álvarez Reyes;

3.2. La respuesta metabólica a la lesión

3.2.1. Características de la respuesta metabólica a