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SECCIÓN I.

PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

CAPÍTULO 3

DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO


Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

Introducción
3.1. Características diferenciales de las tecnologías OCT disponibles
3.2. OCT stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis macular
3.3. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR)
3.4. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis del nervio óptico
3.5. Tomografía de Coherencia Óptica en la infancia. Interpretación del análisis macular, de la CFNR
y del disco óptico
3.6. OCT Spectralis (Heidelberg Instruments)
3.7. RTVue Fourier Domain OCT. Modelo: RT 100 (Optovue)
3.8. 3D OCT (Topcon)
3.9. Otros modelos de SD-OCT

Introducción

INTRODUCCIÓN rables publicaciones científicas y todavía continua


siendo ampliamente utilizado. Haremos especial hin-
Con la proliferación de distintos dispositivos OCT, capié en los dispositivos de dominio espectral (SD-
se ha ampliado el abanico de posibilidades de análisis OCT), tratando en cada apartado las características
y presentación de datos. En las secciones siguientes diferenciales y los principales protocolos de adquisi-
del capítulo expondremos los protocolos de escanea- ción y análisis de imagen de los dispositivos más ha-
do de los aparatos más habituales del mercado, aun- bituales en el mercado actual. Incluiremos también en
que dada la continua renovación del software, lógica- este apartado los protocolos de adquisición y análisis
mente no podrán estar incluidas las versiones de OCT de segmento anterior (OCT-SA) que algunos
posteriores a la impresión de este libro. dispositivos presentan como complemento, aunque
Se mencionará al OCT Stratus, como único dispo- posteriormente se presentará con mayor detalle en el
sitivo de dominio temporal (TD-OCT), ya que ha al- grupo de capítulos específicamente destinados a
canzado una gran difusión, ha sido motivo de innume- OCT-SA (capítulo 4).

3.1. Características diferenciales de las tecnologías OCT disponibles


Francisco J. Muñoz Negrete, Diego Ruiz Casas, Diego Losada, Alfonso Almendral Gómez, Gema Rebolleda

A modo de resumen, presentamos un cuadro con gía está sufriendo, cuando esta información llegue al
los datos diferenciales más importantes de los dispo- lector habrán surgido variaciones al respecto (tabla 1).
sitivos OCT comercializados, siendo conscientes que, En las secciones sucesivas se expondrán con más
dado el rápido cambio y desarrollo que esta tecnolo- detalle las diferentes características de los mismos.
62 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS DE DISPOSITIVOS OCT COMERCIALIZADOS


Resolución
Fabricante/ Resolución Velocidad
Transversa Caracterísiticas adicionales
Distribuidor Axial (µm) A-scan/seg
(µm)
OCT Stratus Carl Zeiss Meditec 10 20 400 Tecnología TD
OCT HD-Cirrus Carl Zeiss Meditec 5 15 27.000 Manejo con ratón. Imagen SLO. Seg-
mentación MLI y EPR. Módulo OCT-SA.
GPA. TSNIT ANR. Imágenes HD.
RTVue OCT OptoVue/OftalTech 5 15 26.000 Segmentación múltiples capas retina.
Módulo OCT-SA. Estudio complejo célu-
las ganglionares.
Spectralis Heidelberg 4-7 14 40.000 SLO alta resolución. Eye tracking. Siste-
Eng./Bloss ma reducción ruido Heidelberg. Imagen
infrarroja, Módulo de AGF, ICG, auto-
fluorescencia. EDI
3D OCT-1000 Topcon 5-6 20 18.000 Retinógrafo no midrático incorporado
(3,1 megapixels)
3D OCT-2000 Topcon 5-6 20 27.000 Retinógrafo no midrático incorporado
(12,3 megapixels). Módulo OCT-SA.
Estereofotografia papila
3D OCT-2000 FA Topcon 5 20 50.000 Permite AFG y autofluorescencia
plus
SOCT Optopol/Canon/AJL 3 12-18 52.000 Doppler vasos sanguíneos retinianos.
Copernicus HR DDLS glaucoma. Quistes intrarretinia-
nos. Módulo OCT-SA
SOCT Optopol/Canon/AJL 5 12-18 27.000 Doppler vasos sanguíneos retinianos.
Copernicus+ DDLS glaucoma. Quistes intrarretinia-
nos. Módulo OCT-SA
RS-3000 OCT Nidek/Indo 4 20 53.000 SLO incorporado. Auto-tracking. Medida
RetinaScan Complejo células ganglionares
Spectral OCT OTI/OPKO 5 15 27.000 Microperimetría. Lente adicional OCT-
and SLO SA
Bioptigen Bioptigen 4,5 10 20.000 Portátil. Sonda Flexible. Investigación
SDOCT animal. Flujo doppler
OCT exclusivos de Segmento anterior
Visante AS-OCT Carl Zeiss Meditec 18 60 2000 Exclusivo segmento anterior
Slit-lamp OCT Heidelberg 25 75 200 OCT-SA adaptado a lámpara de hendi-
dura
CASSIA SS 1000 TOMEY/AJL 10 30 30.000 Segmento anterior. Plano corte 16 x 16
mm, profundidad 6 mm
TD: time-domain (dominio tiempo); SLO (scanning laser ophthalmoscope); MLI: membrana limitante interna; DDLS: Disk Damage Likely Sca-
le; EDI: enhanced depth imaging (visualización estructuras posteriores); EPR: epitelio pigmentario de la retina; HD: High definition; OCT-SA:
tomografía de coherencia óptica de segmento anterior. GPA: glaucoma progression analysis; TSNIT: temporal-superior-nasal-inferior-tempo-
ral; ANR anillo neurorretiniano; AGF: angiofluoresceingrafía; ICG: verde indocianina.

BIBLIOGRAFÍA 2. Sakata LM, Deleon-Ortega J, Sakata V, Girkin CA. Optical


coherence tomography of the retina and optic nerve - a re-
1. Kiernan DF, Mieler WF, Hariprasad SM. Spectral-domain op- view. Clin Experiment Ophthalmol. 2009; 37:90-99.
tical coherence tomography: a comparison of modern high- 3. Savini G, Carbonelli M, Barboni P. Spectral-domain optical
resolution retinal imaging systems.Am J Ophthalmol coherence tomography for the diagnosis and follow-up of
2010;149:18-31. glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2011;22:115-123.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 63

3.2. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis macular


Diego Ruiz Casas, Julio José González-López, Francisco J. Muñoz Negrete, Agustín Martín Justicia,
Manuel Cintrano, Gema Rebolleda

INTRODUCCIÓN indistintamente para seguimiento (espesor macular


central medio en normales es 198,1 ± 17,3 µm en
Expondremos algunas generalidades acerca de Stratus y 258 ± 16,8 µm en Cirrus).
los protocolos de escaneado maculares más habitua-
les con OCT Stratus (único dispositivo TD-OCT co-
mercializado) y OCT Cirrus. TD-OCT (STRATUS, CARL ZEISS MEDITEC)
Los equipos SD-OCT exploran un cuadrado de
área macular (6 x 6 mm), obteniendo un cubo de da- Protocolos de adquisición
tos para el análisis posterior de espesor y volumen.
Proporcionan una amplia flexibilidad, dado que permi- Stratus dispone de dos protocolos de adquisición de
ten escoger entre diferentes protocolos de explora- imágenes para mácula: mapa de grosor macular y mapa
ción. En la mayoría de ellos se puede modificar el nú- rápido de grosor macular. En el primero, el aparato rea-
mero de líneas y de barridos por línea para aumentar liza una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes
la resolución o para disminuir el tiempo de adquisi- entre sí a través de un eje central común, centrados en
ción. Es posible escoger una línea de exploración, lí- la fóvea. Cada una de los barridos se compone de 512
neas siguiendo un patrón radial o líneas horizontales capturas de modo-A. El centrado se realiza pidiendo al
y modificar su longitud y angulación. paciente que mire a un punto de fijación, que puede
El software macular analiza el grosor retiniano me- desplazarse de forma manual o substituirse por un LED
dio en 9 zonas, incluyendo una central de 1 mm de de fijación externo para aquellos casos en los que el pa-
diámetro, el volumen macular y el grosor macular me- ciente no es capaz de fijar con la fóvea. El diámetro del
dio que refleja la estructura tridimensional de la retina. círculo objetivo, que se corresponde con la longitud de
Una exploración OCT de la mácula debe comen- cada una de las líneas, es de 6 mm. El número de líne-
zar con un protocolo de escaneado rápido que permi- as y su longitud pueden ajustarse hasta que se guarda
ta la medida de espesor y volumen y proporcione una la primera tomografía de la serie.
representación gráfica para visualizar el estado gene- La opción rápida presenta las siguientes diferencias
ral de la retina (áreas de engrosamiento, adelgaza- con respecto al protocolo «Mapa de grosor macular»:
miento, pliegues, tracciones, etc.) y la localización de – Se realizan 6 barridos obtenidos en 1,92 segun-
las lesiones. Una vez localizadas las zonas de interés dos.
se aplican sobre las mismas protocolos de explora- – No es posible ajustar de forma manual el núme-
ción con la mayor densidad de barridos posible para ro de líneas ni la longitud de las mismas.
obtener imágenes de alta resolución, que aporten un – Sólo precisa una alineación del paciente para la
estudio anatómico detallado. toma de los 6 barridos.
Los algoritmos de procesamiento de la imagen de – Dado que los 6 barridos se adquieren de forma
la OCT han sido desarrollados para detectar automá- consecutiva y en poco tiempo, puede mejorar la exac-
ticamente los límites internos y externos de la retina titud de la posición relativa de las líneas.
neurosensorial y realizar mediciones. Este proceso se – En cada exploración se realizan 768 barridos en
denomina segmentación. Las medidas de grosor re- modo-A (lo que corresponde a 128 barridos por línea),
tiniano de Cirrus y Stratus no son superponibles, de- cifra significativamente inferior a los 512 por línea que
bido al diferente algoritmo de segmentación. Ambos se obtienen en el protocolo estándar. Sin embargo,
dispositivos marcan como límite interno de la retina la pese a la menor resolución, puede ser suficiente para
membrana limitante interna (MLI), mientras que el lí- los protocolos de análisis del grosor macular.
mite externo para Stratus es la unión entre segmentos
externos e internos de fotorreceptores y para Cirrus el
epitelio pigmentario de la retina (EPR). Esto determi- Protocolos de análisis
na que Cirrus mida un grosor retiniano 43-61 µm
mayor que Stratus y que las medidas de ambos dis- Los protocolos de análisis cuantitativo ligados a es-
positivos no puedan ser intercambiadas ni utilizadas tos dos protocolos de adquisición de imágenes son
64 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

– Grosor retiniano: La gráfica de resultado


muestra los datos de grosor retiniano (distancia entre
la unión de los segmentos externos e internos de los
fotorreceptores y MLI) para cada uno de los cortes.
Pueden obtenerse los valores para cada uno de los
barridos A de cada una de las imágenes (fig. 1). Cuan-
do se analiza un «Mapa rápido de grosor macular»
cada gráfica nos informa del percentil del grosor ma-
cular en cada punto, comparándolo con una base de
datos de valores normales. Esta base de datos es
aplicable a pacientes mayores de 18 años, y es inde-
pendiente de su etnia.
– Mapa retiniano: Este protocolo permite obte-
ner mapas del grosor retiniano de un área circular
centrada sobre la mácula. Los mapas se muestran
mediante un código de colores, y con las cifras de
grosor medio calculadas por cuadrantes en nueve
sectores (fig. 2). El algoritmo calcula el grosor reti-
Figura 1. Informe de grosor retiniano. La imagen de OCT mues- niano de forma individual para cada una de las líne-
tra las líneas que el software ha identificado como MLI y unión
as obtenidas, e interpola los resultados para cons-
de segmentos internos y externos de fotorreceptores. A la dere-
cha, una fotografía muestra la mácula, y una gráfica muestra la truir los mapas circulares. Además, el grosor medio
orientación del corte. La gráfica inferior muestra el grosor macu- de cada uno de los sectores puede compararse con
lar para cada uno de los barridos A que forman la imagen. la base de datos normativa en caso de que las imá-
genes se hayan obtenido con el protocolo «Mapa de
idénticos. La única diferencia es que los datos sólo se grosor macular rápido». El diámetro de los círculos
compararán con la base de datos normativa con el pro- concéntricos con los que se construyen los sectores
tocolo de adquisición «Mapa rápido de grosor macular». de los mapas puede variarse entre 1,3 y 6 mm o

Figura 2. Mapa retiniano. Su-


perior: Imagen de OCT y foto-
grafía aneritra de la mácula. In-
ferior: Grosor medio de los
sectores y mapa de grosor con
código de colores.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 65

Figura 3. Grosor/Volumen retinia-


nos, formato tabular. Superior: Foto-
grafías aneritras de la mácula e
imágenes de OCT de 128 barridos
A. Medio: Mapa de grosor con códi-
go cromático. Inferior izquierdo: Ma-
pas de grosores medios de los sec-
tores. Inferior Derecha: Tabla con
información sobre grosores y volú-
menes de cada sector y diferencias
entre sectores equivalentes de un
ojo y otro.

bien 1, 2,22 y 3,45 mm. Además, este protocolo tam- – Grosor/Volumen retinianos: Permite obtener
bién nos informa acerca del volumen total del área dos mapas retinianos centrados en la fóvea de cada
del mapa retiniano en mm2. ojo, en los que se ve representado el grosor y el volu-
men retinianos. El mapa superior representa siempre
el grosor retiniano en forma de código de colores. En
el mapa inferior podemos elegir ver el grosor medio en
micrómetros o el volumen en mm3 de cada uno de los
9 sectores. Una vez más, podemos elegir el diámetro
de los círculos entre 1, 3 y 6 mm o 1, 2,22 y 3,45 mm.
– Grosor/Volumen retinianos, formato tabular:
Permite obtener un informe como el anterior, junto con
una tabla que incluye las medias de grosor y volumen
para cada uno de los cuadrantes y las diferencias entre
un ojo y otro (fig. 3). Si se aplica a una serie obtenida
mediante el protocolo «Mapa rápido de grosor macu-
lar», todos estos datos se compararán con la base de
datos normativa mediante el código cromático habitual.
– Cambio de Grosor/Volumen retinianos: Per-
mite observar las diferencias de grosor y volumen en-
tre exámenes obtenidos en diferentes días. Los ma-
pas superiores representan siempre los cambios de
grosor mediante un código cromático. Los mapas infe-
riores muestran los cambios de grosor medio o de vo-
Figura 4. Cambio de Grosor/Volumen retinianos. Superior: Fo-
lumen entre los dos exámenes por cuadrantes (fig. 4).
tografías aneritras de la mácula e imágenes de OCT de 128 ba- – Examen multicorte: Permite crear un informe
rridos Medio: Cambio de grosor mediante código de colores. In- que compare todos los cortes de una tomografía de
ferior: Cambio de grosor medio por sector. un mismo día, o cortes de días diferentes (fig. 5).
66 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 5. Examen multicorte, con 6 imágenes de 512 barridos A, en un paciente con edema macular diabético. Apréciese la diferen-
cia de resolución en comparación con las imágenes de 128 barridos A de los informes anteriores.

SD-OCT (CIRRUS, CARL ZEISS MEDITEC) Antes de la adquisición, el paciente observa un


punto de fijación sobre un fondo negro con forma de
Como características particulares podemos reseñar: estrella verde. Durante la adquisición el punto de fija-
• El manejo para la toma de imágenes se realiza ción permanece, pero el fondo cambia a un color rojo
mediante un ratón eliminando la necesidad de un joys- parpadeante y el paciente puede observar líneas bri-
tick y del movimiento del equipo. llantes de luz que corresponden a los escaneados,
• Permite mover la zona de escaneado 30 x 36° que debe ignorar fijando su mirada en el punto de fija-
sin ajustar la fijación del paciente. ción con forma de estrella verde.
• No dispone de «tracking laser», pero permite es- El módulo de mácula presenta los protocolos de ad-
canear sobre la misma zona en estudios de segui- quisición tipo «Macular Cube» y «Line Raster» ajustables.
miento gracias a un registro de imágenes. Los protocolos de adquisición tipo «Macular
• El mínimo cambio medible es de 5 µm. Cube» permiten obtener datos de espesor y volumen
macular en el área analizada. Hay dos tipos:
– Macular Cube 512 x 128: escanea un área de
Protocolos de adquisición 6 x 6 milímetros. Esto quiere decir que la imagen se
obtiene a partir de 128 líneas (B-Scans) compuestas
Tiene una cámara para monitorizar el iris (permite cada una de ellas por 512 A-Scans, excepto las
controlar los ejes X-Y centrando en pupila) y otra cáma- líneas centrales horizontal y vertical que tienen 1024
ra SLO (scanning laser ophthalmoscopy) de 750 nm A-Scans cada una.
para visualizar el fondo de ojo (eje Z) durante la obten- – Macular Cube 200 x 200: escanea un área de
ción de imágenes. Una vez centrados los ejes X, Y, Z po- 6 x 6 milímetros con 200 líneas de 200 A-Scans cada
demos desplazar la zona de captura de imágenes y el una, excepto las líneas centrales horizontal y vertical
centro de fijación sobre la imagen de fondo de ojo SLO. que constan de 1000 A-Scans cada una.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 67

Figura 6. Protocolo de Adquisición Ma-


cular Cube 512 x 128. En la esquina supe-
rior izquierda se muestra una imagen del
segmento anterior, y en la inferior izquier-
da, una retinografía aneritra donde se re-
presenta el área en la cual se ha realiza-
do el escaneado. En el centro se indica la
calidad de la señal (máxima en este
caso). Las imágenes de la derecha repre-
sentan cortes horizontales (arriba) y verti-
cales (en medio) del área escaneada,
centrados en fóvea. Las imágenes inferio-
res, más pequeñas, representan los cor-
tes horizontales superior e inferior.

Comparando ambos protocolos, el Macular Cube 270-360°) de las líneas. Por defecto, el sistema anali-
512 x 128 (fig. 6) presenta mayor resolución de iz- za 5 líneas de 6 mm separadas 0,25 mm a 0° (hori-
quierda a derecha (512 A-Scans frente a 200 A- zontales).
Scans) pero menor vertical al estar los cortes mas es- – HD (High Definition) 5-Line Raster: Este sis-
paciados (128 líneas frente a 200 líneas). tema de adquisición es prácticamente igual al ante-
También se puede utilizar la estrategia de escane- rior, pero cada línea está más resaltada, para obtener
ado tipo «Line Raster», con la que obtenemos pocos las imágenes con mayor resolución. Esto se consigue
cortes, 1 ó 5, de gran resolución, que nos permiten combinando los datos de múltiples líneas de 4096 A-
discriminar nítidamente detalles de la macula en los Scans en la misma localización para disminuir el rui-
cortes realizados. Generalmente se usan tras un aná- do de fondo de la imagen, se combinan 4 líneas (B-
lisis tipo Macular Cube con el que evaluaremos un Scans) para cada una de las 5 líneas de alta
área extensa de retina. Los protocolos de adquisición definición. Dentro de este protocolo de puede selec-
Line Raster son dos: cionar la adquisición de una sola línea de imagen,
– 5-Line Raster: escanea 5 líneas paralelas de que es el resultado de la combinación de 20 líneas
igual longitud, cada línea se compone de 4096 A- (B-Scans) en la misma localización y es el protocolo
Scans. El usuario puede modificar la longitud (3,6 ó de adquisición que proporciona la mayor resolución
9 mm), espaciado (0,01-1,25 mm) o rotación (0-90°, del aparato (fig. 7).

Figura 7. Protocolo de Adquisi-


ción HD 5-Line Raster. . En la es-
quina superior izquierda se mues-
tra una imagen del segmento
anterior, y en la inferior izquierda,
una retinografía aneritra donde se
representan las cinco líneas a es-
canear. Las imágenes de la dere-
cha representan los 5 cortes reali-
zados.
68 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Protocolos de análisis Protocolos de análisis de datos del protocolo


de adquisición «Macular Cube»
El «macular cube» permite el análisis del volumen
y espesor de la mácula, y genera un mapa de signifi- – Espesor Macular: Proporciona imagen SLO
cación estadística de grosores en comparación con de fondo de ojo para localización (X, Y) de las líne-
una base normativa, así como mapas de contorno de as y zonas analizadas sobre las que se pueden su-
la MLI, EPR y MLI-EPR. perponer la medida MLI-EPR en escala de colores
En el algoritmo de segmentación del OCT Cirrus, o la localización de la fóvea establecida para análi-
el límite interno de la retina es identificado en la in- sis ETDRS. También aparecen mapas de superficie
terfase vítreorretiniana y es detectado por el incre- 3D de las capas MLI y EPR y del espesor MLI-EPR.
mento de reflectividad que se produce entre una zona Además genera un informe numérico de grosor ma-
no reflectiva (vítreo) y una hiperreflectiva (MLI). El lí- cular en un subcampo central circular dividido en
mite externo de la retina se localiza en la banda hi- los nueve sectores definidos en el ETDRS. Consta
perreflectiva que genera el complejo EPR-corioca- de tres círculos concéntricos con diámetros de 1, 3
pilar, situado a continuación de una doble línea de y 6 mm. Excepto en el círculo central, se dividen en
reflectividad alta, que corresponde a la unión de los los cuadrantes superior, nasal, inferior y temporal.
segmentos internos y externos de los fotorreceptores. El círculo central tiene un radio de 500 micras). El
Disponemos de diferentes protocolos de análisis equipo informa del valor promedio del espesor ma-
que permiten diferentes opciones de visualización y cular en cada uno de estos sectores. La imagen de
de medida en función del protocolo de adquisición se- fondo de ojo de la OCT de la derecha muestra la
leccionado. superficie del área sobre la que se realizaron las
mediciones. Los sectores ETDRS se representan
siguiendo la escala de colores habitual en referen-
cia a la base de datos normativa respecto a sujetos
sanos de la misma edad (verde: espesor medio
dentro de lo normal; amarillo: valores en el límite de
la normalidad; rojo: espesor medio fuera de lo nor-
mal) (fig. 8).
Existen diferentes opciones a realizar en las
imágenes, como medidas manuales (fig. 9), activar
límites de medida, editar las líneas de límites medi-
da automática de EPR y MLI, retorno al centro, de-
finir el centro de la macula, volver al centro o mos-
trar dos cortes ortogonales de imágenes de alta
resolución.
– Visualización Avanzada: Permite el análisis
iconográfico en una representación multiplanar, pu-
diendo desplazar los B-Scan sobre los ejes X, Y, Z,

Figura 8. Protocolo de análisis Espesor Macular (Macular Thick-


ness) en un paciente con edema macular diabético, drusas y mem-
brana epirretiniana. En la esquina superior izquierda se muestra re-
tinografía aneritra donde se representa el área en la cual se ha
realizado el escaneado, con un mapa cromático de grosor retinia-
no superimpuesto. En la esquina superior derecha se muestran un
mapa de grosor retiniano por sectores, con un código cromático
que representa la comparación de los distintos valores con respec-
to a la población normal, así como una retinografía aneritra del
área estudiada. En la esquina inferior izquierda se muestran dos
cortes de OCT (horizontal arriba y vertical abajo) centrados en la Figura 9. Medida manual de la base de un desprendimiento de
fóvea. Los mapas tridimensionales de la derecha muestran el es- epitelio pigmentario de la retina sobre un corte B de un cubo ma-
pesor entre EPR (arriba), MLI (centro) y EPR (abajo). cular de 512 x 128.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 69

Figura 11. Protocolo de análisis «Visualización 3D» para un


agujero macular estadio II-A.
Figura 10. Protocolo de análisis «Visualización Avanzada» en
paciente con atrofia geográfica. Se pueden observar las líneas
de medida de MLI (blanca), EPR (negra) y EPRfit (rosa). – Cambio Macular Manual: es similar al auto-
mático, pero permite un ajuste manual por identifica-
observando líneas de análisis de derecha a izquier- ción de puntos anatómicos de referencia en las imá-
da, de arriba abajo y de superficial a profundo. Pode- genes.
mos controlar la posición del corte sobre la imagen
SLO de fondo de ojo. Sobre las imágenes podemos
medir manualmente distancias, activar o desactivar
los planos de medida (MLI y EPR), editar las diferen-
tes líneas de medida (MLI, EPR y EPR fit, ésta últi-
ma es una aproximación parabólica de la posición
del EPR supuesta en base a la curvatura retiniana) y
retorno al centro. También es posible modificar el
corte superpuesto en cortes finos (slice), cortes más
gruesos (slabs), MLI, EPR o EPRfit. En versiones
previas de software daba la opción de representa-
ción 3D, que con las nuevas versiones se ha separa-
do en un protocolo diferente de análisis más desarro-
llado (fig. 10).
– Visualización 3D: Recientemente se ha mejora-
do y se ha separado del protocolo de visualización
avanzada. Permite generar imágenes y videos 3D de
los datos obtenidos mediante los protocolos de adquisi-
ción tipo macular cube. Estas imágenes pueden ser
editadas para mostrar diferentes capas de retina e imá-
genes de fondo de ojo en distintas posiciones (fig. 11).
– Cambio Macular Automático: Permite analizar
el cambio de grosor macular entre exámenes repeti-
dos en el tiempo. Para ello el equipo intenta superpo-
ner imágenes mediante un sistema que por transpa- Figura 12. Protocolo de análisis «Cambio Macular» en un pa-
ciente con empeoramiento del edema macular diabético. En la
rencia permite ver simultáneamente la imagen actual imagen central derecha se observa el engrosamiento macular
y la que se obtuvo en el pasado. El aparato intenta (representado con signo +) en los diferentes sectores del esque-
realizar un autocentrado de las imágenes (fig. 12). ma ETDRS.
70 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 13. Protocolo de análisis Imágenes de «High Defini- Figura 14. Protocolo de análisis «High Definition» para un pa-
tion Images» para un paciente con agujero macular lamelar ciente operado de agujero macular.
operado.

Ambos análisis de cambio permiten opciones de


localizar y modificar centro foveal, restaurar valores
originales, configurar colores, mostrar limites de EPR
y MLI, sincronizar o desincronizar movimiento de imá-
genes sobre el cubo y modificar la superposición de
imágenes.

Protocolos de análisis de datos


de los protocolos de adquisición «5-Line Raster»
o «HD 5-Line Raster»

– Imágenes de alta Definición: Permite anali-


zar las 5 líneas de escaneado, observando los cor-
tes con gran resolución (fig. 13). La imagen de cá-
mara SLO permite localizar sobre el fondo de ojo la
posición de la línea de escaneado. Si se obtuvo la
imagen con protocolo de adquisición HD la imagen
se muestra en blanco y negro para mayor resolución
(fig. 14). Si se obtuvo un protocolo HD 1-Line Raster
la imagen permite obtener la máxima resolución.
También es posible tomar medidas manuales sobre
las imágenes.
Como ejemplo final de los diferentes protocolos de
adquisición-análisis, mostramos un paciente afecto de
vasculopatía polipoidea idiopática, patología que
Figura 15. Calidad de imagen en funcion del protocolo de ad-
muestra en OCT lesiones a nivel de EPR, subretinia-
quisicion para un paciente con vasculopatia polipoidea idiopati-
no e intrarretiniano multifocales. Podemos observar la ca. A, Macular Cube 200 x 200. B, Macular Cube 512 x 128. C,
diferente resolución de cada protocolo (fig. 15). 5-Line Raster. D, HD 5-Line Raster. E, HD 1-Line Raster.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 71

BIBLIOGRAFÍA 3. Gupta V, Gupta A, Dogra MR: Atlas of Optical Coherence to-


mography of macular diseases. New Delhi: Jaypee Editors;
1. Bloom S, Singal I. The outer bruch membrane layer: A pre- 2004.
viously undescribed spectral-domain optical coherence to- 4. OCT Stratus. Instrumento modelo 3000 y Stratus Review
mography finding. Retina 2011; 31: 316-23. Software versión 6.0. Manual del usuario. Carl Zeiss Meditec
2. Brennen PM, Kagemann L, Friberg TR. Comparison of Stra- 2008.
tus OCT and Cirrus HD-OCT Imaging in Macular Diseases. 5. OCT Cirrus. Modelo 4000. Manual del usuario. Carl Zeiss
Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009; 40: 25-31. Meditec 2011.
72 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

3.3. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis


de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR)
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia,
Manuel Cintrano, Sara Ceballos

Como se expondrá en posteriores capítulos, la queñas. Sin embargo, los estudios histológicos no
medición del espesor de la capa de fibras nerviosas consideraron por separado papilas grandes y peque-
de la retina (CFNR) es de enorme utilidad en dife- ñas, y es lógico pensar que un corte de 360° alrede-
rentes patologías del nervio óptico. En individuos dor de la papila va a cortar todas las fibras nerviosas
normales el grosor medio de la capa de fibras de que salen de ella. Savini et al (2005) midiendo el ta-
la retina que proporciona Cirrus es menor que maño de la papila con HRT II encontró que el tamaño
Stratus (85,6 ± 14,6 µm frente a 98 ± 18 µm). Las di- no afectaba los valores del área bajo la curva ROC
ferencias entre ambos aparatos en las distintas neu- (ABC ROC) de ninguno de los índices de la OCT.
ropatías serán expuesta en las Secciones de Neuro- Existe otro protocolo de estudio de la CFNR de
oftalmología y Glaucoma. mayor definición (512 puntos por escaneo), pero ape-
nas se ha utilizado en la práctica clínica, dado que ca-
rece de base de datos de normalidad y requiere un
TD-OCT (OCT STRATUS) mayor tiempo para adquisición de imágenes, lo que
puede determinar artefactos por movimientos ocula-
Protocolos de adquisición de Tomografías res, con la consiguiente pérdida de fiabilidad en la ad-
quisición de la señal.
Para la evaluación de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR), la estrategia de adquisición de to-
mografías más utilizada es el protocolo rápido de la Protocolos de Análisis de Tomografías
CFNR (Fast RNFL Thickness 3.4), que por la mayor
velocidad de adquisición reduce los artefactos por mo- Tanto los dispositivos TD-OCT como los SD-OCT
vimientos oculares o parpadeo y además es la única analizan el espesor de la CFNR en diferentes secto-
que permite la comparación con una base de datos res y de forma global. El protocolo de análisis más fre-
normativa. Realiza tres escaneos de 256 puntos sobre cuentemente utilizado en la estrategia «Fast RNFL
la cabeza del nervio óptico con un diámetro por de- Thickness» es el «Análisis promedio de la CFNR»
fecto de 3,46 mm, que es alineado de forma manual (RNFL Thickness Average Analysis). Estos datos se
alrededor de la papila y que se considera suficiente comparan con una base de datos normativa en fun-
para englobar la totalidad de las fibras nerviosas de la ción de la edad y el tamaño de la papila. Hay que te-
retina. Dada la limitación de 400 escaneos axiales por ner en cuenta que esta base de datos incluye pacien-
segundo no nos permite generar un mapa topográfico tes mayores de 18 años, por lo que no nos permite
de la CFNR alrededor de la papila, como el que se analizar la normalidad de la CFNR en la edad pediá-
puede obtener con las SD-OCT. trica (ver sección 3.5).
El tamaño de este círculo ha sido un tema amplia- La función de análisis de glaucoma en su compa-
mente debatido. El diámetro de 3,46 mm se propuso ración con la base de datos utiliza un código cromáti-
en 1996 por Schuman por presentar mejor reproduci- co verde, amarillo y rojo, para indicar los percentiles
bilidad, y desde entonces la mayoría de los dispositi- de distribución normal (fig. 1):
vos OCT lo han utilizado independientemente del ta-
maño papilar. Sin embargo, hay una gran variabilidad
en el tamaño papilar y utilizando siempre el mismo
diámetro fijo medimos la CFNR más cerca al borde de
la papila en papilas grandes y más lejos en las peque-
ñas, habiéndose comprobado mediante estudios his-
tológicos que el grosor de la CFNR disminuye confor-
me nos alejamos del margen del disco. De esta forma
se podría correr el riesgo de sobreestimar el grosor de
la CFNR en papilas grandes e infraestimarlo en pe- Figura 1. Código cromático de normalidad.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 73

en el espesor de la CFNR peripapilar por la anatomía


característica de la cabeza del nervio óptico.
La estrategia «Fast RNFL» nos proporciona múlti-
ples parámetros de medida en µm: medida global del
espesor medio, por cuadrantes y en doce sectores ho-
rarios. Asimismo nos proporciona una tabla en la que
busca asimetrías entre los sectores superior e inferior
y asimetrías interoculares, proporcionando la clásica
escala cromática de normalidad para cada uno de los
diferentes parámetros. En la Sección dedicada a glau-
coma se indicarán aquellos que tienen mayor valor
predictivo de glaucoma. De todos ellos, como veremos
Figura 2. Stratus OCT: Tabla de datos de los diferentes pará- más adelante, tan sólo se facilita en el Cirrus OCT el
metros que se cuantifican en la estrategia «Fast RNFL» con es- espesor medio y el diagrama en sector de los cuatro
cala cromática de normalidad, dónde se aprecia reducción sig-
nificativa del valor medio (Avg thickness), así como del espesor
cuadrantes y de los sectores horarios.
del cuadrante inferior en ambos ojo (Iavg). Dado que tanto la representación por cuadrantes
como la de grosor TSNIT es muy similar a la que se
• El 1% de las mediciones de menor grosor se in- presenta con OCT Cirrus, será comentada en el si-
cluyen en el área roja (rojo < 1%, fuera de los límites guiente apartado.
normales). Para observar el cambio en el tiempo del espesor
• El 5% de las mediciones de menor grosor se in- de la CFNR, inicialmente se utilizaba el protocolo
cluyen en el área amarilla o debajo (1% ≤ amarillo «Análisis seriado de la CFNR» (RNFL Thickness Se-
< 5%, sospechosa). rial Analysis), que sólo permitía la representación del
• El 90% de las mediciones se incluyen en el área gráfico TSNIT de 4 exploraciones, lo que proporciona-
verde (5% ≤ verde ≤ 95%, dentro de límites normales). ba una visualización aproximada de cambios en el
• El 5% de las mediciones de mayor grosor se in- tiempo. En las últimas actualizaciones de software fue
cluyen en el área blanca (blanco > 95%, por encima lí- sustituida por el «Análisis Seriado avanzado GPA», en
mites normales). el que además de la información TSNIT, se ofrece una
Es muy importante no tomar esta información con evaluación de la progresión mediante un análisis de
carácter absoluto e interpretar los datos aportados tendencias, indicando la velocidad de cambio anual
dentro de un contexto clínico, ya que para cualquier del espesor de la CFNR con su significación estadís-
medición particular, 1 de cada 20 ojos normales (5%) tica y se ofrece una representación seriada en escala
se incluirán debajo del área verde. Esto sucede parti- de color del espesor medio y de los cuadrantes supe-
cularmente en ojos con miopía, en los que la compa- rior e inferior de la CFNR (fig. 3). Los aspectos relati-
ración con la base normativa con frecuencia nos va a vos a progresión en glaucoma serán expuestos con
informar de presencia de valores fuera de lo normal más detalle en el bloque de Glaucoma.

Figura 3. Análisis Seriado GPA de la


CFNR OCT-Stratus. En este paciente hiper-
tenso ocular no se aprecia pérdida de la
CFNR en ninguno de los ojos en el tiempo,
siendo todos los valores normales (color
verde).
74 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

SD-OCT (OCT HD-CIRRUS) de baja reflectividad más interna que corresponde a la


capa de células ganglionares. De esta forma construye
Protocolos de adquisición de Tomografías un mapa tridimensional del espesor de la CFNR con el
código de color ya comentado, proporcionando la vi-
El protocolo de estudio tanto de la CFNR como de la sualización de la CFNR dentro de los 6 x 6 mm2 de la
papila con OCT Cirrus es el «Optic disc cube región parapapilar. Cada pixel del mapa del espesor de
200 x 200», que escanea un área de 6 x 6 mm, captu- la CFNR es entonces analizado con referencia a una
rando un cubo de datos de 200 x 200 barridos (40.000 base de datos normativa y esto nos proporciona un
puntos) en 1,5 segundos (27.000 A-scans/seg), siendo mapa de desviación del espesor de la CFNR.
la resolución axial de 5 µm. El aparato identifica automá- El SD-OCT por tanto analiza un mayor número de
ticamente el centro de la papila y crea un barrido modo puntos en menos tiempo que el TD-OCT y localiza el
B artificial en forma de círculo de 3,46 mm de diámetro centro de la papila de forma automática, evitando así
(igual que con OCT Stratus) que contiene 256 A-scans. errores de centrado. Todo ello determina una mayor
Para conseguir esta correcta alineación, el equipo precisión diagnóstica.
identifica el límite de la banda de hiperreflectividad co-
rrespondiente al EPR. El siguiente paso consiste en la
segmentación para identificar los límites de la capa de Índices de Fiabilidad
fibras nerviosas, el límite interno se sitúa en la interfase
vitreorretiniana y el límite externo se localiza en el área Para que la imagen adquirida sea fiable hay que
tener en cuenta los factores siguientes:
– Ausencia de scans descentrados.
– Intensidad de la señal («Signal strength») > 6.
– Ausencia de artefactos de movimiento.
– Buen centrado alrededor de papila.

Protocolo de análisis

En la figura 4 presentamos el formato de impresión


del protocolo «Optic disc cube» previo a la actualiza-
ción 5.0 del software (no incluía el análisis de la papi-
la). En los siguientes apartados se explicarán las dis-
tintas gráficas que aparecen.

Mapas de espesor de la CFNR y de desviación


respecto a la normalidad

Estos mapas se basan en todos los datos de grosor


calculados para el cubo del disco óptico (200 x 200).
El Mapa de grosor RNFL deriva de las medicio-
nes de grosor medio y utiliza el patrón de color del po-
larímetro GDx (Zeiss), donde los colores fríos (azules,
Figura 4. Representación OCT-Cirrus del análisis del espesor verdes) representan las áreas más delgadas y los co-
de la capa de fibras nerviosas peripapilar, previo a la actualiza- lores cálidos (amarillos, rojos) representan las áreas
ción con el nuevo programa de análisis de la papila. En la parte
más gruesas. Los mapas excluyen el disco óptico, que
lateral de arriba abajo se observan el mapa polarimétrico (RNFL
thickness map), el mapa de desviación de la CFNR, el gráfico aparecía en azul liso en las primeras versiones y gris
TSNIT con escala cromática y el tomograma de la CFNR. En la en las más recientes. En la parte lateral de la repre-
parte central superior se aprecia el diagrama por cuadrantes y sentación se observa el código de color que va de
sectores horarios. En el centro se insertan las dos retinografías cero (azul) a 350 micras (blanco) (fig. 5).
de la paciente con papilas que cumplen la regla ISNT. En esta
El Mapa de desviación del espesor de la CFNR
paciente todos los datos resultan normales, aunque en el mapa
de desviación del grosor de la CFNR de OI, se aprecia un defec- («RNFL thickness deviation») deriva de las medicio-
to cuneiforme superior de la CFNR que podría ser indicio de nes de grosor promedio de superpixeles e indica los
afectación precoz de la CFNR (flecha negra). resultados de la comparación estadística frente al ran-
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 75

Figura 5. Mapa de grosor RNFL (izquierda) con haces de fibras


nerviosas arcuatos en color rojo. Mapa de desviación (centro) se
observan pixeles de color amarillo-rojo en la arcada superior y
en la región infrapapilar. A la derecha se observa la nueva ver-
sión del mapa de espesor con la papila en color gris.

go de grosor normal de cada superpixel, superpues-


tos en la imagen de fondo de ojo. La imagen de fondo
de ojo aparece en escala de grises para los valores
Figura 7. Perfil TSNIT de ambos ojos dentro de la normalidad,
normales y cada superpixel con valores de espesor en en la gráfica superior se observa el perfil del grosor del anillo
el percentil 5% ó 1% aparecería en color amarillo o neurorretiniano y en el inferior el de la CFNR de ambos ojos.
rojo respectivamente (fig. 5 central). En el bloque de
Glaucoma se presentarán ejemplos prácticos y el es- normalidad respecto a la edad. La representación por
quema sugerido por Leung y col para cuantificar los cuadrantes y sectores horarios es prácticamente idénti-
defectos observados en este mapa. ca en OCT Cirrus y Stratus. En Cirrus desaparece la ta-
bla de datos, manteniéndose únicamente el valor del es-
pesor medio y de la simetría interocular (fig. 6).
Valores de grosor medio, por cuadrantes
y sectores horarios
Perfiles de grosor TSNIT
Estos valores informan del grosor medio a lo largo
del círculo de cálculo completo, al igual que por cua- Los Perfiles de grosor TSNIT (TSNIT: Temporal,
drantes y horas de reloj. Además del valor numérico, se Superior, Nasal, Inferior, Temporal) muestran el grosor
presentan los valores en la escala cromática clásica de en cada ubicación de barrido a lo largo del círculo pe-
ripapilar e incluyen como telón de fondo el código cro-
mático de normalidad clásico. El perfil de OU central
muestra el grosor de RNFL de los ojos izquierdo y de-
recho juntos, para permitir detectar asimetrías en re-
giones específicas. En la nueva actualización se pro-
porciona también un perfil de grosor TSNIT del grosor
del anillo neurorretiniano (fig. 7).

BIBLIOGRAFÍA

1. Budenz DL, Anderson DR, Varma R, Schuman J, Cantor L,


Savell J, Greenfield DS, Patella VM, Quigley HA, Tielsch J. De-
terminants of normal retinal nerve fiber layer thickness mea-
sured by Stratus OCT. Ophthalmology 2007; 114: 1046-1052.
2. Leung CK, Lam S, Weinreb RN, Liu S, Ye C, Liu L, He J, Lai
GW, Li T, Lam DS. Retinal nerve fiber layer imaging with
spectral-domain optical coherence tomography: analysis of
the retinal nerve fiber layer map for glaucoma detection.
Ophthalmology 2010; 11: 1684-1691.
3. Savini G, Zanini M, Carelli V, Sadun AA, Ross-Cisneros FN,
Barboni P. Correlation between retinal nerve fibre layer thick-
ness and optic nerve head size: an optical coherence tomo-
graphy study. Br J Ophthalmol 2005; 89: 489-492.
4. Wollstein G, Ishikawa H, Wang J, Beaton SA, Schuman JS.
Figura 6. OCT Cirrus. Representación gráfica de la CFNR por Comparison of three optical coherence tomography scan-
cuadrantes y sectores horarios. En este paciente todos los datos ning areas for detection of glaucomatous damage. Am J
están dentro de la normalidad (color verde). Ophthalmol 2005; 139: 39-43.
76 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

3.4. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis


del nervio óptico
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia

La OCT permite una valoración cualitativa y cuan- distancia mínima entre la superficie de la CFNR y el
titativa del nervio óptico que ha demostrado cierto pa- EPR. A cada lado de la papila, el análisis calcula esta
ralelismo a la evaluación obtenida con otros instru- distancia (indicada en líneas amarillas) y estima la
mentos. En la TD-OCT se requiere la realización de media para obtener la anchura media del nervio ópti-
una toma de imagen independiente de la de la CFNR, co (Average Nerve Width @ Disc) (fig. 1).
mientras que en la mayoría de los SD-OCT una sola
toma es suficiente para estudiar la CFNR y el nervio
óptico simultáneamente. Método de análisis de la papila

El software de OCT Stratus utiliza un algoritmo


OCT STRATUS de detección de límites para diferenciar automática-
mente microestructuras como EPR, CFNR y límite
Con OCT Stratus, para el estudio de la papila ha- retina-vítreo en base a su reflectividad. Para cada
bitualmente se selecciona el protocolo de estudio barrido del grupo, el análisis «Optic Nerve Head»
«Fast optic disc», que realiza 6 barridos lineales de (cabeza del nervio óptico) detecta la superficie ante-
4 mm de longitud equidistantes entre sí, dispuestos rior de la CFNR y el EPR. Detecta la superficie de la
como los ejes de una rueda de carro, que atraviesan CFNR buscándola en cada barrido A desde delante
un eje central común. Cada scan lineal consiste en hacia atrás, hasta que encuentra una reflectividad
512 A scan transversos y 1024 axiales por imagen. superior a un valor umbral. De la zona subyacente a
Se prefiere al protocolo «Optic disc», porque la ad- la superficie de la CFNR, recorre cada barrido A en
quisición de la imagen es más rápida y menos sensi- dirección posterior en busca de la máxima tasa de
ble a artefactos por movimientos oculares o parpadeo. cambio de reflectividad, para encontrar la superficie
Realiza dos mediciones cuantitativas de la papila. del EPR.
Una es el área del anillo neurorretiniano (sección Una vez determinados estos límites, el algoritmo
transversal de la CFNR situada sobre la excavación), detecta y mide todas las estructuras anatómicas papi-
que se indica en rojo en la tomografía radial individual lares basándose en los marcadores (puntos de refe-
(parte izquierda de la pantalla). La otra medida es la rencia) a cada lado del disco en el punto en que ter-
mina el EPR. La línea recta trazada entre estos dos
puntos de referencia se denomina «línea del disco» y
mide el diámetro del disco (fig. 1)
El diámetro de la excavación se mide en una lí-
nea paralela a la línea del disco (línea de la excava-
ción), desplazada 150 micras por delante (de forma
predeterminada, aunque este límite puede ajustarse
manualmente). Una tercera línea curvada dibuja la in-
terfase vitreorretiniana. El valor del «Area del Anillo
Neurorretiniano» («Rim Area») se delimita por delante
por la línea de la interfase vitreorretiniana, por detrás
por la línea de la excavación y lateralmente por una lí-
Figura 1. Segmentación de la imagen OCT de la papila. Los cír- nea vertical que se traza desde los puntos de referen-
culos rojos son los límites del EPR y la línea azul que los une es cia del EPR hasta la línea de interfase vitreorretiniana
la línea del disco, que delimita el diámetro del disco. Una segun- (fig. 1). Los resultados de estos algoritmos de detec-
da línea recta azul oscuro (línea de la excavación) se sitúa au- ción y medición se muestran gráficamente en la ima-
tomáticamente 150 micras por delante de la línea del disco y se-
para las regiones de la excavación y del ANR. Una tercera línea
gen tomográfica. En la visualización de resultados, es
azul clara dibuja el límite vítreo-retiniano. El área azul represen- posible ajustar la posición de los puntos de referencia
ta el ANR. del disco y, por ende, de las mediciones generadas.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 77

Leung probó cambiar la posición de la línea a 95 y 205 de barrido individual. Debajo de la imagen compuesta
micras por encima del EPR, en vez de 150, y encontró aparece una tabla de datos con las mediciones globa-
que la mayor sensibilidad y especificidad se consiguen les de la papila. En el extremo derecho y en la parte
con la línea de referencia a 150 micras del EPR. inferior derecha hay herramientas para ajustar la ima-
El análisis «Optic Nerve Head» (Cabeza del nervio gen compuesta y su análisis y para grabar resultados
óptico) combina el análisis y la medición de cada ba- de varios análisis, así como seleccionar resultados
rrido individual para formar una imagen y mediciones previamente grabados.
compuestas que abarcan toda la cabeza del nervio
óptico. Debido a que tarda más en adquirir las imáge-
nes es más susceptible a artefactos debidos a movi- Características y funciones de la imagen
mientos oculares y por ello apenas se utiliza. compuesta

La imagen compuesta traza los contornos del dis-


Mediciones individuales de imágenes co en rojo y los de la excavación en verde. Muestra las
tomográficas líneas horizontal y vertical más largas tanto en la pa-
pila como en la excavación del mismo color que las
• «Rim Area» (Área del ANR: área de la sección delimita. Los cuadrantes nasal (N), inferior (I), tempo-
transversal vertical): Se corresponde con el área roja ral (T) y superior (S) se indican junto con el ojo (OD u
situada encima de la línea de la excavación hasta la OS). Para cada barrido se muestran los puntos de re-
superficie anterior del disco. ferencia del disco con una cruz roja dentro de un cír-
• «Average Nerve Width @ Disc» (Anchura me- culo y los bordes de la excavación con cruces verdes
dia de la papila): Promedio de las anchuras del fascí- pequeñas (fig. 2).
culo nervioso a cada lado del disco; se representa por
una línea amarilla recta que abarca desde cada pun-
to de referencia del disco al punto más próximo en la
superficie anterior.
• «Disc Diameter» (Diámetro de la papila): Línea
recta azul clara entre los dos puntos de referencia del
disco; se representa con una cruz azul dentro de un
círculo. Los puntos de referencia del disco correspon-
den a los bordes superior e interior del EPR. Esta lí-
nea recibe el nombre de línea «RPE anatomic» o lí-
nea del disco.
• «Cup Diameter» (Diámetro de la Excavación):
Línea roja recta de guiones. Esta línea se extiende ha-
cia el borde azul claro para representar el límite pos-
terior de éste.
• «Rim Length» (Horizontal) (Longitud horizontal
del ANR): Diferencia entre el diámetro del disco y el de
la excavación.
Los puntos de referencia que toma automática-
mente el aparato pueden ser modificados manual-
Figura 2. Imagen compuesta de la papila. El límite rojo es el del
mente en caso de que el usuario crea que puede borde de la papila y el área delimitada en verde es el de la ex-
colocarlos con mayor exactitud después de su cavación.
visualización.

Mediciones de la imagen compuesta de la papila


Análisis de la imagen compuesta de la papila
En la parte inferior derecha de la hoja de impresión
El lado derecho de la visualización de resultados nos aparece una tabla (fig. 3), que contiene los datos
contiene una imagen compuesta de la papila genera- siguientes:
da a partir de todas las tomografías (fig. 2). No cambia • VIRA: Vertical Integrated Rim Area (Área vertical
a medida que se recorre cada barrido, aunque incor- integrada del ANR –volumen-): Es un cálculo estima-
pora las modificaciones efectuadas en cada análisis do del volumen total de la CFNR en el ANR, que se
78 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

• Horizontal Cup/Disc Ratio (HCDR: Relación


excavación/disco horizontal): Relación entre la línea
horizontal más larga de un lado a otro de la excava-
ción y la línea horizontal equivalente de un lado a otro
de la papila.
• Vertical Cup/Disc Ratio (VCDR: Índice relación
excavación/disco vertical): Relación entre la línea verti-
cal más larga de un lado a otro de la excavación y la lí-
nea vertical equivalente de un lado a otro de la papila.
El aparato no nos proporciona información sobre la
normalidad de los datos.
Como se comenta en el capítulo 2, para obtener
una imagen de calidad debemos tener en cuenta los
siguientes factores:
Figura 3. Tabla de datos de la hoja de impresión de la estrate- – Imagen de video clara.
gia «Fast Optic disc». No proporciona datos de normalidad. – Buen centrado de papila.
– Evitar parpadeo o movimientos oculares duran-
realiza multiplicando el promedio de todas las áreas te la adquisición de la imagen.
del ANR por la circunferencia del disco. – Imagen del barrido centrada dentro de la venta-
• HIRW: Horizontal Integrated Rim Width (Anchura na sin pérdida de sectores del mismo.
horizontal integrada del ANR –Área–): Es un cálculo – Intensidad de señal mayor de 6.
del área total del ANR, que se realiza multiplicando el Los artefactos más frecuentes y la forma de evitar-
promedio de todas las anchuras del ANR por la cir- los se explican detenidamente en el capitulo 2, serían
cunferencia del disco. en resumen:
Ambos índices apenas han resultado de utilidad y – Identificación incorrecta del borde de la papila,
han desaparecido en los SD-OCT. generalmente por atrofia peripapilar.
• Disc Area (Área de la papila): Área delimitada por – Identificación errónea de la superficie retiniana.
el contorno rojo del disco en la imagen compuesta. – Presencia de estructuras extrapapilares (opaci-
• Cup Area (Área de la excavación): Área delimi- dades vítreas, asas vasculares o restos de la arteria
tada por el contorno verde de la excavación en la ima- hialoidea) que se incluyen de forma automática dentro
gen compuesta. del ANR.
• Rim Area (Área del ANR): Diferencia entre el – Por un error en el software, en papilas pequeñas
área del disco y el área de la excavación. no excavadas se asigna un valor de área de ANR 0 y
El área de la papila y de la excavación varían mu- excavación 1,0 (excavación total).
cho entre personas sanas, mientras el área del ANR Por otro lado, comparando la estimación automáti-
presenta mayor valor y menos variabilidad, porque co- ca que proporciona OCT Stratus con la evaluación
rresponde al número de axones. subjetiva de la papila por exploradores expertos, he-
• Cup/Disc Area Ratio (CDR: Relación área ex- mos comprobado que tiende a supraestimar excava-
cavación/disco): Proporción entre el área de la exca- ciones pequeñas (fig. 4), mientras que en excavacio-
vación y el área del disco. nes grandes el grado de acuerdo es mayor.

Figura 4. OCT Stratus, estrategia «Fast optic disc». En la figura central la excavación se observa de color verde, la medición automá-
tica del aparato es excavación horizontal 0,424 y vertical 0,562, considerablemente superiores a las que se aprecian en la retinogra-
fía de la derecha del mismo paciente.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 79

OCT CIRRUS do de 40.000 puntos (200 B-scan x 200 A-scan). Por tan-
to, a diferencia del OCT Stratus, que requiere realizar dos
Para el estudio de la papila con OCT Cirrus se utiliza mediciones independientes para la CFNR y la papila,
el protocolo «Optic disc cube 200 x 200», exactamente con OCT Cirrus se usa el mismo protocolo para medir
el mismo que estudia la CFNR. El instrumento genera un ambos y se facilita una hoja de impresión única con los
cubo de datos de 6 x 6 mm después de realizar un barri- datos de la CFNR y de la papila (fig. 5).

Figura 5. Hoja de impresión única de CFNR y papila con OCT Cirrus. En la parte superior se observa una señal de 7 (OD) y 8 (OI).
En la tabla de datos se aprecia una asimetría patológica de la CFNR (rojo). En el mapa de desviación de la CFNR se observa un de-
fecto de la CFNR (píxeles amarillos y rojos) en las arcadas temporales de ambos ojos, más marcado en OS. En el diagrama en sec-
tores se aprecia sector horario patológico a la 1 h en ambos ojos y cuadrante superior patológico en OI.
80 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Fiabilidad conforme las fibras nerviosas se incurvan para salir a


través de la apertura de la membrana de Bruch. Se re-
Para que la medida sea fiable se requiere que la in- aliza así una medida de volumen tridimensional. Con
tensidad de la señal sea mayor o igual a 6 y que no este método, las medidas no se ven afectadas por
existan artefactos por movimientos oculares o parpadeo cambios en función de que el disco óptico sea visto
dentro de un radio de 1,73 mm alrededor de la papila, desde ángulos diferentes por entrar a través de la pa-
detectados por la observación de discontinuidad en los pila en una localización diferente. Adicionalmente, las
vasos sanguíneos o distorsión en la imagen OCT. medidas del disco y del área del ANR se correspon-
den con la anatomía como si fueran vistas a lo largo
del eje del nervio óptico.
Método de adquisición de tomografía Analiza los siguientes parámetros de forma auto-
mática, proporcionando el código cromático de nor-
El aparato detecta automáticamente el centro de malidad clásico, al que añaden un nuevo color, el gris,
la papila y extrae un B-scan en forma circular de cuando no son aplicables criterios de normalidad, por
3,46 mm de diámetro centrado en ese punto, simulan- ejemplo en el área del disco, que puede ser normal
do así el círculo que se obtiene con el OCT Stratus. tanto en micropapilas como en macropapilas (fig. 6):
Se delimitan los límites anterior y posterior de la – Área del ANR.
CFNR y se determina el espesor en cada barrido A – Área del disco.
200 x 200. El dispositivo calcula el espesor de la – Relación Excavación/papila media.
CFNR en cada punto del círculo y genera la impresión – Relación Excavación/papila vertical.
ya comentada en la sección de la CFNR (2.3). – Volumen de la excavación.
La anchura del ANR alrededor de la circunferencia Como novedad, proporciona además una gráfica
completa del disco óptico se determina midiendo el TSNIT del espesor del ANR y complementaria a la
espesor del tejido neurorretiniano en el nervio óptico clásica gráfica TSNIT de la CFNR (fig. 6).

Figura 6. Paciente con glaucoma OI preperimétrico. OCT Cirrus: Superior izquierda: Tabla de datos con escala de normalidad en la
que se aprecian valores en el límite de la normalidad en varios parámetros de medida de papila (área del ANR y de la excavación tan-
to media como vertical). Aunque el grosor medio de la tabla de datos es normal en ambos ojos, en OI es 15 micras menor que en OD
(una asimetría mayor de 9 micras se considera muy sugestiva de glaucoma). En el gráfico inferior se observa el gráfico TSNIT del gro-
sor del ANR con marcada asimetría, debido a una reducción del espesor global del ANR en OI. En el diagrama sectorial (superior de-
recha) se observa OD normal y cuadrante inferior y hora 6 patológicos en OI. En las retinografías inferiores se observa la marcada
asimetría papilar y el adelgazamiento del ANR inferior de OI, que se correlacionan con los datos de OCT.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 81

Figura 7. Imágenes tomográficas horizontal, vertical y circular facilitadas en la hoja de impresión del estudio de nervio óptico y CFNR
con OCT Cirrus.

Figura 8. Paciente con «tilted


disc» y atrofia peripapilar OD. En
la tabla de la izquierda se observa
un mayor área de ANR en OD que
coincide con una mejor preserva-
ción de la CFNR en el diagrama
de sectores de distribución de la
CFNR (abajo izquierda). Sin em-
bargo, el área del disco aumenta-
da de OD indica que el área de
atrofia peripapilar ha sido incluida
en la medición del área de papila.

En los márgenes inferior derecho e izquierdo de la BIBLIOGRAFÍA


hoja de impresión aparecen imágenes tomográficas
horizontal, vertical y circular. En las versiones iniciales 1. Anton A, Moreno-Montanes J, Blazquez F, et al. Usefulness
of optical coherence tomography parameters of the optic
solo se facilitaba el tomograma circular (fig. 7).
disc and the retinal nerve fiber layer to differentiate glauco-
Cuando la salida del nervio óptico es excesivamen- matous, ocular hypertensive, and normal eyes. J Glaucoma
te oblicua, resultan más difícil de interpretar y cuantifi- 2007; 16: 1-8.
car las diferentes áreas de la papila mediante examen 2. Arnalich-Montiel F, Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G, Sales-
oftalmoscópico, fotografía u otras técnicas de imagen, Sanz M, Cabarga C. Cup-to-disc ratio: agreement between
slit-lamp indirect ophthalmoscopic estimation and stratus op-
que están más sujetas a posibles errores de interpreta-
tical coherence tomography measurement. Eye 2007; 21:
ción. Sin embargo, la estrategia de adquisición y medi- 1041-1049.
da de OCT Cirrus previamente comentada puede per- 3. De León Ortega J, Kakaty B, Girkin CA, Artifacts on the Op-
mitir la obtención de medidas objetivas y fiables (fig. 8). tic Nerve Head Analysis of the Optical Coherence Tomo-
A diferencia del estudio de la papila con TD-OCT, graphy in Glaucomatous and Nonglaucomatous Eyes. J
Glaucoma 2009; 18: 186-191.
recientemente Mwanza et al (2010) han encontrado
4. Leung CK, Chan WM, Hui YL, et al. Analysis of retinal nerve
con Cirrus OCT una reproducibilidad intra e intervisita fiber layer and optic nerve head in glaucoma with different
muy buena, lo que le convierte en una herramienta po- reference plane offsets, using optical coherence tomo-
tencialmente útil para el diagnóstico y seguimiento del graphy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 891-899.
glaucoma. Esta reproducibilidad es igualmente buena 5. Mwanza JC, Chang RT, Budenz DL, Durbin MK, Gendy MG,
Shi W, Feuer WJ. Reproducibility of peripapillary retinal ner-
en pacientes normales y en glaucomatosos, lo que re-
ve fiber layer thickness and optic nerve head parameters
sulta especialmente útil en la medida del área del dis- measured with cirrus HD-OCT in glaucomatous eyes. Invest
co, cuya reproducibilidad es baja con Stratus-OCT. Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: 5724-5730.
82 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

3.5. Tomografía de Coherencia Óptica en la infancia. Interpretación


del análisis macular, de la CFNR y del disco óptico
Susana Noval, Mays El-Dairi, Inés Contreras

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una das como referencia de normalidad pues nos ofrecen
herramienta diagnóstica especialmente útil en la in- los valores comprendidos entre el percentil 5 y 95
fancia, dada la inocuidad, rapidez y sencillez de la para cada uno de los sectores de los mapas de grosor
prueba. La exploración mediante oftalmoscopia o con de capa de fibras nerviosas (CFNR) y macular.
lentes de contacto es insustituible para valorar el polo Todos estos estudios han aportado información
posterior, pero a menudo resulta complicado obtener adicional sobre las diferencias en base a varios facto-
detalles porque a los niños les cuesta mantener la mi- res como la edad o la raza (tabla 4). Con respecto a la
rada de forma prolongada. La OCT nos ha proporcio- edad, se ha estimado que para el conjunto de la po-
nado un método rápido para evaluar los detalles de la blación anualmente se reduce el grosor macular
mácula y el nervio óptico sin precisar una fuente de 0,53 µm y 0,16-0,44 µm el grosor de la CFNR. Sin em-
iluminación intensa. bargo, el descenso no es acusado hasta la quinta dé-
En general, es posible conseguir una buena cola- cada. Al comparar subgrupos de edad en la infancia
boración a partir de los tres o cuatro años de edad. se han encontrado pocas diferencias.
Los protocolos de adquisición maculares son más fá- Se ha observado que el grupo afro-americano pre-
ciles de realizar que los papilares, por lo que resultan senta una excavación mayor que los niños caucási-
especialmente útiles en los niños con menor capaci- cos, con un grosor de la CFNR similar, por lo que de-
dad de fijación o colaboración. bemos ser cautos en la interpretación de la relación
excavación/papila como signo de glaucoma según las
razas.
VALORES DE REFERENCIA DE NORMALIDAD
EN NIÑOS

La principal limitación que tenemos actualmente


para emplear la OCT en los niños es la ausencia de
datos de referencia de normalidad, pues la mayoría de
los modelos excluyen a menores de 18 años de su
base normativa. Por ello la interpretación requiere un
análisis detallado de las cifras absolutas sin contar
con la imagen cromática normalizada que obtenemos
en los adultos.
Se han realizado varios estudios en niños sanos Figura 1. Valor medio e intervalo de normalidad entre los per-
para obtener los valores de referencia para el OCT- centiles 5 y 95 (OCT-Stratus) en niños. Izquierda: Valores de nor-
Stratus. Las tablas 1 a 3 resumen los datos obtenidos malidad para el grosor de la CFNR. Derecha: Valores normales
en estas series y las figuras 1 y 2 pueden ser utiliza- del grosor macular.

TABLA 1. VALORES MACULARES NORMALES EN LA INFANCIA CON OCT-STRATUS


OCT-STRATUS Volumen macular (mm3) Grosor macular central (µm) Grosor foveal mínimo (µm)

EEUU 3-17 años* 6,96 198


(6,39-7,62) (160-237)
Australia adolescentes 161,6
(115-266)

Suecia 5-16 años 7,11 204 166


(6,28-7,79) (162-243) (130-194)
* P5-P95.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 83

TABLA 2. VALORES NORMALES DE LA CFNR EN LA INFANCIA


OCT-STRATUS Medio Temporal Superior Nasal Inferior
Australia 6 años 101,95 78,98 124,71 79,43 124,89
(97,9-105,9) (73,9-84,1) (117,8-131,6) (72,8-86,1) (117,7-132,1)
Australia 12 años 104,57 71,13 131,09 86,40 129,84
(101,8-107,3) (67,6-74,6) (126,3-135,8) (81,8-91,0) (124,9-134,8)
Australia adolescentes 103,6 74,6 129,7 82,0 128,3
(57,5-165) (40,7-149) (72,3-192) (36,3-216) (64,3-269)
China 6-17 años 113,5 (9,8) 87,3 (15,4) 146,3 (16,3) 78,3 (16,1) 142,4 (18,4)
EEUU 3-17 años* 106 78 137 81 127
(90-122) (55-106) (111-167) (57-115) (99-160)
EEUU 4-17 años (91% hispanos) 107,0 (11,1) 72,5 (13,4) 135,4 (19,3) 83,0 (18,0) 136,9 (16,9)

Francia 4-15 años# 104,33 73,79 130,72 79,01 132,99


(98,0-108,8) ( 65-81) (117-141) (66-90) (117-141)
* P5-P95.
# P25- P75.

TABLA 3. VALORES NORMALES DEL ANÁLISIS DEL DISCO ÓPTICO EN LA INFANCIA


OCT STRATUS Diámetro de disco (mm2) Diámetro excavación (mm2) Excavación/papila
Australia 6 años 2,19 (2,16-2,22) 0,42 (0,40-0,44) 0,19 (0,185-0,20)
Australia 12 años 1,89 (1,82-1,95) 0,63 (0,55-0,71) 0,33 (0,29-0,38)
Australia adolescentes 2,34 (1,18-4,67) 0,46 (0,003-2,30) 0.21 (0,009-0,84)
EEUU 3-17 años* 2,40 0,39 0,16
(1,83,3,24) (0-1,08) (0-0,40)
* P5-P95.

TABLA 4. FACTORES QUE AFECTAN A LOS VALORES DEL DISCO ÓPTICO, ESPESOR MACULAR Y DE LA CFNR

PAPILA CFNR MÁCULA


Edad Reducción a partir de los 50 años.
Longitud axial Correlación positiva Correlación negativa con grosor Correlación negativa con el
con área del disco medio volumen macular

Peso al nacer < 2.500 g Disco más pequeño


Excavación mayor
Mayor E/P
Raza (respecto a los niños caucásicos)

Afro-americanos Excavación mayor Mayor grosor medio Volumen macular, grosor foveal
ANR similar y de los anillos internos de la
Mayor E/P mácula inferior

Este Asia Discos mayores Mayor grosor medio (3,2-12,1%),


Mayor excavación salvo el cuadrante nasal
Menor ANR
Mayor E/P (30-42%)
Oriente próximo No diferencias
Sexo No diferencias consistentes
Refracción La mayoría de los estudios no han hallado diferencias
84 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

han analizado la ausencia de esta depresión en pa-


tologías como la aniridia, el albinismo, el nanoftal-
mos, la incontinencia pigmenti o la prematuridad. En
todas ellas se describe como las capas retinianas in-
ternas persisten a nivel foveolar, manteniendo la re-
tina la misma morfología que a nivel parafoveolar.
Esto da lugar a un incremento en el grosor macular
central, que no se relaciona con la agudeza visual,
puesto que en muchos de estos casos se conserva
una función visual normal y que ha dado lugar a un
nuevo término: «Fóvea plana».
Se ha estimado una prevalencia de fóvea plana del
3% entre los niños a término con agudeza visual nor-
mal (fig. 2).

BIBLIOGRAFÍA

1. El-Dairi MA, Asrani SG, Enyedi LB, Freedman SF. Optical


coherence tomography in the eyes of normal children. Arch
Ophthalmol 2009; 127: 50-58.
2. Eriksson U, Holmstrom G, Alm A, Larsson E. A population-
Figura 2. Niño sano nacido a término con función visual normal based study of macular thickness in full-term children asses-
y ausencia de depresión foveal en la exploración con OCT Stratus sed with Stratus OCT: normative data and repeatability. Acta
(imagen superior). Con el SD-OCT se puede apreciar la persisten- Ophthalmol Scand 2009; 87: 741-5.
cia de las capas retinianas internas a nivel foveolar (medio) en 3. Huynh SC, Wang XY, Burlutsky G, Rochtchina E, Stapleton
comparación con la morfología foveolar habitual (imagen inferior). F, Mitchell P. Retinal and optic disc findings in adolescence:
a population-based OCT study. Invest Ophthalmol Vis Sci
2008; 49: 4328-4335.
DEPRESIÓN FOVEAL Y FOVEA PLANA 4. Marmor MF, Choi SS, Zawadzki RJ, Werner JS. Visual insig-
nificance of the foveal pit: reassessment of foveal hypoplasia
as fovea plana. Arch.Ophthalmol. 2008; 126: 907-913.
En la depresión foveal el tejido retiniano interno 5. Samarawickrama C, Huynh SC, Liew G, Burlutsky G, Mit-
se desplaza a un lado dejando en el centro un área chell P. Birth weight and optic nerve head parameters. Oph-
de conos altamente especializados. Varios trabajos thalmology 2009; 116: 1112-1118.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 85

3.6. OCT Spectralis (Heidelberg Instruments)


Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda

Spectralis OCT (Heidelberg Instruments, distribui- El sistema de guiado por rayo láser toma el fondo
dor en España: Bloss) es un instrumento formado por como referencia y guía el segundo rayo a la posición
la combinación de un oftalmoscopio láser confocal y precisa del escaneado del OCT. Esta arquitectura man-
un SD-OCT con un sistema de fijación ocular láser tiene constante el alineamiento del OCT permitiendo la
(fig. 1). Es uno de los equipos de SD OCT más versá- adquisición de 1 a 100 B-Scans de un mismo punto re-
tiles desde que tiene la opción de seis módulos: an- tiniano, lo cual facilita la eliminación en la imagen final
giografía con fluoresceína, verde de indocianina, del moteado causado por el ruido. Además, el sistema
imagen de autofluorescencia, SLO libre de rojo, conserva esta alineación en las sucesivas visitas del
SLO infrarrojo y OCT. Permite también la captación de paciente, porl o que se puede cuantificar con precisión
imágenes de gran ángulo y la opción de SA-OCT-SA. el cambio en las distintas mediciones obtenidas con el
Tiene carácter modular, de forma que pueden adqui- aparato en un mismo punto de la retina. Estas caracte-
rirse todas o partes de las opciones existentes. rísticas se traducen en una alta repetibilidad y reprodu-
cibilidad en las mediciones realizadas con Spectralis.
Características técnicas:
– Velocidad escaneado: 40000 A-scan/seg.
– Resolución axial: 7 µm y de 4 µm tras el trata- PROTOCOLOS DE ESTUDIO DE LA MÁCULA
miento digital de las imágenes.
– Resolución transversal: 14 micras. Spectralis OCT dispone de diversos protocolos pre-
– Parámetro de fiabilidad: «Signal strength» (Q) definidos para la adquisición de las imágenes como
> 15 dB. son el cubo macular, el rastreo lineal y el patrón en es-
– Sistema de «eye tracking» activo y AutoRescan trella de 6 líneas. En la figura 2 se muestra la pantalla
para escanear de forma precisa las mismas áre- de adquisición de imágenes del Spectralis. En la zona
as a lo largo de diferentes exploraciones. de la izquierda se observa la imagen funduscópica en
– Posibilidad de objetivo de gran angular. vivo mediante infrarrojos o durante la realización de
una angiografía. La imagen infrarrojo tiene la facilidad
de atravesar opacidades de medios, pudiendo ofrecer
una imagen de alta calidad en presencia de cataratas
e incluso con hemorragias vítreas moderadas. En di-
cha imagen se superpone una línea que indica la zona
que esta siendo escaneada por el tomógrafo. La zona
de escaneo puede ser movida con total libertad por el
operador utilizando el ratón, de este modo, podemos

Figura 1. Sistema HRA-OCT Spectralis. Se muestra el terminal


de captura del instrumento, que puede ser desplazado libremen-
te tanto horizontal como verticalmente para la adquisición de las Figura 2. Pantalla de captura de imágenes tomográficas del
imágenes. OCT Spectralis.
86 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

mo de exposición cuando se realizan estudios múlti-


ples de un paciente (autofluorescencia, angiografía
fluoresceínica, OCT o angiografía con verde de indo-
cianina) en una misma sesión. Aunque en principio
este sistema de protección podría considerarse como
una limitación del instrumento, en nuestra experien-
cia, el tiempo límite se supera en muy contadas oca-
siones y no supone ningún problema para la explora-
ción con Spectralis.
Los escáneres obtenidos por el instrumento poste-
riormente son procesados mediante software para eli-
minar el ruido de las imágenes y mejorar la resolución
de las mismas mediante el sistema denominado «Hei-
delberg Noise ReductionTM».
Las imágenes pueden ser visualizadas de forma
Figura 3. Imagen bidimensional de un paciente sano obtenida
bidimensional corte a corte (fig. 3) o bien en forma tri-
con Spectralis OCT.
dimensional (fig. 4).
escanear cualquier área de la retina visualizada. En la El Spectralis-OCT dispone de una base de datos
parte derecha de la pantalla se muestra la tomografía normalizada de grosor macular para pacientes sanos
de dicha zona en tiempo real. La elección del tipo de y una base normalizada para la capa de fibras nervio-
protocolo de escaneado se realiza en la parte inferior sas. Un estudio prospectivo realizado en 50 pacientes
de la derecha donde disponemos de una serie de bo- sanos de varias razas con edades comprendidas en-
tones que corresponden a los distintos protocolos de tre 20 y 84 años determinó que el grosor medio del
adquisición. Todos estos protocolos son configurables, campo central definido por el ETDRS en este OCT era
pudiéndose incrementar la densidad de escáneres a de 270,2 ± 22,5 µm. No se lograron encontrar diferen-
realizar en cada uno. cias estadísticamente significativas en el grosor ma-
Hay que señalar que a mayor densidad de esca- cular por la edad o por el sexo. En cambio, los pacien-
neos se produce un aumento proporcional del tiempo tes asiáticos (279,5 ± 27,4 µm) y los caucásicos
necesario para la adquisición. Este hecho es impor- (272,7 ± 20,8 µm) mostraron mayor grosor que los su-
tante ya que las leyes de la FDA limitan la exposición jetos de raza negra (256,5 ± 16,9 µm; P = 0,007).
de los pacientes al láser de clase 1 que mantiene la El OCT Spectralis al asociar un láser confocal con
fijación ocular. El oftalmólogo dispone de 300 segun- un sistema tomográfico permite realizar diversos mé-
dos por paciente para obtener las imágenes, inte- todos exploratorios en un mismo paciente de forma si-
rrumpiéndose el láser tras este período durante un multánea. El uso del sistema automático de alineación
tiempo de espera. No debe olvidarse que este tiempo ocular basado en el láser confocal sirve para poder
es acumulativo y es posible exceder el tiempo máxi- escanear tomográficamente un punto concreto de la
retina asegurando la correspondencia punto a punto
entre la imagen funduscópica y la imagen tomográfi-
ca. De este modo, se pueden obtener cortes seccio-
nales en tiempo real de una determinada área retinia-
na durante la realización de una angiografía con
fluoresceína o con verde de indocianina así como du-
rante la exploración con autofluorescencia (fig. 5).
Esta característica está permitiendo realizar estu-
dios histológicos de la retina in vivo en diversas pato-
logías; así se ha demostrado que la hiperfluorescen-
cia observada durante una angiografía corresponde a
alteraciones en la retina externa y en la capa del epi-
Figura 4. Representación tridimensional de un paciente afecto telio pigmentario de la retina. Otra aplicación sería en
de membrana neovascular secundaria a coroidopatía central se- pacientes diabéticos, pudiendo localizar los microa-
rosa. La flecha negra nos indica las distintas opciones que el
neurismas hiperfluorescentes responsables del en-
Spectralis dispone para la visualización de la imagen. El softwa-
re incluido con el aparato nos permite exportar como video el re- grosamiento retiniano. También puede resultar muy
sultado tridimensional de la exploración de una forma sencilla útil esta característica en pacientes afectos de coroi-
(flecha blanca). dopatía central serosa, ya que se puede determinar el
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 87

Figura 5. El OCT Spectralis es capaz de realizar un estudio si-


multáneo de autofluorescencia (izquierda) y tomografía espec- Figura 7. Imagen del mismo paciente de la figura 6. Estudio
tral (derecha) en un paciente con enfermedad de Stargardt. La comparativo entre dos visitas sucesivas mediante el «Thickness
flecha blanca señala como el sistema nos muestra la correspon- Profile» . La flecha blanca muestra la aparición de quistes en la
dencia entre la imagen de fondo y la tomografía. capa nuclear externa de la macula que producen un aumento
del grosor retiniano de 58 µm con respecto al mismo corte de
una visita previa del paciente.

Figura 6. Spectralis OCT. Estudio comparativo de espesor ma-


cular seleccionándose automáticamente los mismos cortes que
los de un análisis de referencia. Se observa un leve edema reti-
niano (flecha blanca horizontal) en un paciente afecto de pars
planitis. El software del instrumento nos permite realizar el se-
guimiento de una forma gráfica (flecha blanca vertical) como nu-
mérica (flecha negra).

punto de fuga en la angiografía al mismo tiempo que


se pueden analizar de forma cuantitativa y cualitativa
los desprendimientos neurosensoriales asociados.
El OCT Spectralis reconoce el patrón retiniano de
un paciente cuando es reexplorado por el instrumento
pudiendo analizar un mismo corte retiniano en sucesi-
vas visitas del paciente. Simplemente hay que consi-
derar una exploración como referencia y el OCT se
encarga en las sucesivas visitas de obtener los mis- Figura 8. Paciente afecto de una neuropatía óptica por enfer-
medad de Wegener. En la parte superior es muestra el primer
mos cortes para poder realizar estudios comparativos. análisis de la papila durante la fase aguda de la enfermedad en
Estos análisis comparativos pueden ser tanto del gro- la que se aprecia un edema de la capa de fibras nerviosas. En
sor retiniano (figs. 6 y 7) como de la capa de fibras la sucesivas revisiones del paciente el OCT se encarga de obte-
nerviosas (fig. 8). ner el mismo corte para realizar estudios comparativos. En la
imagen inferior podemos observar la aparición de múltiples de-
En nuestra experiencia, el uso del sistema de re-
fectos en la capa de fibras nerviosas tras la neuritis óptica.
escaneado constituye una herramienta muy eficaz
para el seguimiento de los pacientes con patología
macular, ya que permite valorar fielmente la eficacia culares se puede objetivar con relativa sencillez la
de los tratamientos y la progresión de la enfermedad. presencia de una recidiva o bien la mejoría tras un tra-
De este modo, en pacientes con membranas neovas- tamiento antiangiogénico (fig. 9).
88 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

lar para el análisis de la capa de fibras utilizando un


sistema de alineamiento fovea-disco (FoDi®), para
evitar la variabilidad en las medidas debidas a cam-
bios en la posición de la cabeza, del ojo o la rotación
del mismo.
En el formato de impresión, aparece la imagen in-
frarroja de papila, la imagen tomográfica con la seg-
mentación de la CFNR, el gráfico TSNIT con código
cromático, el diagrama sectorial por cuadrantes con
la escala cromática habitual y otro diagrama con 6
sectores, en lugar de los 12 sectores horarios clási-
cos, en el que los sectores superior e inferior son
Figura 9. La capacidad del OCT Spectralis de repetir los mis-
desdoblados en superonasal, superotemporal, infero-
mos cortes en visitas sucesivas tiene especial utilidad en el se-
guimiento de pacientes afectos de membranas neovasculares. nasal e inferotemporal, manteniéndose los sectores
nasal y temporal del diagrama de cuatro cuadrantes.
El espesor medio aparece en el centro con el símbo-
PROTOCOLOS DE ESTUDIO DE LA CFNR lo G (fig. 10).
En el caso de la patología del nervio óptico, el
También se incluye un software de análisis de Spectralis se encarga de manera automática de obte-
capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) con ner el mismo corte alrededor de la cabeza del nervio
base normativa. Este sistema realiza un rastreo circu- óptico que la exploración considerada como referen-

Figura 10. Formato de impresión de la


CFNR, con FoDi®, que permite realizar los
cortes de seguimiento en las mismas zonas.
En la parte superior se observa la imagen in-
frarroja, seguida por la OCT con la segmen-
tación de la CFNR, gráfico TSNIT y gráfico
de espesor por cuadrantes y dividido en 6
sectores. En el gráfico inferior, la G represen-
ta el espesor medio de la CFNR. En este
caso ambos ojos son clasificados como
«borderline».
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 89

Figura 11. Examen de Asimetría de Polo Posterior. En las imágenes superiores en color aparece el mapa de espesor de la retina
en polo posterior de cada ojo, con valores de espesor en una rejilla 8 x 8, y escala de color. En las imágenes superiores centrales se
observa la asimetría de la rejilla entre ambos ojos. En la parte inferior se observa el mapa de asimetría S-I, es decir entre hemirreti-
nas superior e inferior de cada ojo, tanto total (centro) como en cada uno de los recuadros de la rejilla (extremos), comprobándose un
mayor grosor de la hemirretina superior. Se trata de un paciente con glaucoma preperimétrico.

cia. Posteriormente, el software nos muestra de forma pesor de la retina, por lo que puede verse alterado en
detallada la existencia de cambios en la capa de fibras cuadros que afecten a otras capas de la retina diferen-
entre todas las exploraciones realizadas a ese mismo tes de la CFNR. Sería aconsejable que en el futuro se
paciente (fig. 8). realizara un mapa de espesores de la CFNR o del
complejo de células ganglionares, como en otros dis-
positivos OCT.
ANÁLISIS DE ASIMETRÍA DEL POLO POSTERIOR

EL OCT Spectralis realiza un mapa de espesor de ANÁLISIS AXONAL NSITE


la CFNR en la mácula, con un análisis de asimetría
entre ambos ojos y ambas hemirretinas, que se basa Recientemente se ha incorporado una opción de
en la naturaleza asimétrica del glaucoma. De esta for- análisis de imagen específica para Neuro-oftalmolo-
ma puede establecerse una comparación punto por gía (Nsite Axonal Analytics®), que permite enfocar el
punto invertida con el campo visual. Nos proporciona análisis en el sector temporal, el haz papilo macular
un mapa de espesores en una rejilla 8 x 8 (fig. 12). (PMB). Las principales características vienen refleja-
Como crítica puede establecerse que mide todo el es- das en la tabla 1.

TABLA 1
FUNCION Ventajas
Programa Axonal Organiza patrones específicos para neurología
Patrón RNFL-N Se centra más en la evaluación del sector temporal, que se afecta más precozmente
Patrón PMB Se concentra en el haz papilo-macular y las fibras alrededor de la mácula. Escaneo isotrópico
Volumen en Vertical Los escaneos se realizan perpendicularmente a las fibras nerviosas
Patrón ONH-N Se utiliza para edemas papilares y neuritis ópticas en visión 3D
EDI (Enhanced Depth Imaging) Especial para disco óptico. Permite la visualización de la lámina cribosa
90 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 14. Diagrama de cuadrantes de espesor, en el que los


superiores e inferiores se dividen en TS, NS, TI y NI. Se añade
además el parámetro N/T y el espesor del haz papilomacular
(PMB), que es patológico en este paciente (única alteración del
OCT que se observa en un paciente con neuritis óptica).

Sistema EDI

Figura 12. Escaneo PMB-20 siguiendo el sistema de alinea- El sistema EDI (Enhanced Depth Imaging) permite
miento «fóvea-disco» (FoDi).
enfocar en áreas posteriores, pudiendo así visualizar-
se la lámina cribosa y medirse el espesor coroideo. En
La rejilla de 20° PMB se coloca automáticamente este sentido, recientemente se ha propuesto que el
en el escaneo PMB-20 y se orienta automáticamente Spectralis OCT podría ser utilizado para explorar la
siguiendo el sistema de alineamiento FoDi (fovea to coroides. Para ello, hay que aproximar el instrumento
disc) (fig. 12). muy cerca del ojo para obtener una imagen invertida
Los escaneos de volumen en esta aplicación son de la parte central de la fóvea y así poder realizar me-
verticales para cortar las fibras nerviosas de forma diciones manuales desde el borde externo del epitelio
perpendicular (escaneo isotrópico) que presenta las pigmentario de la retina hasta el borde interno de la
novedades siguientes: esclera. El grosor coroideo medio a nivel subfoveal en
En el análisis del espesor de la CFNR utiliza la ojos sanos se ha medido con esta técnica siendo la
gráfica NITSN en lugar de la clásica TSNIT, que aña- media de 287 ± 76 µm.3 Esta técnica ha permitido de-
de a la escala cromática de normalidad clásica (verde- mostrar la existencia de un engrosamiento coroideo
amarillo-rojo) un cuarto color, el lila para indicar un es- en pacientes con coroidopatía central serosa, lo cual
pesor patológicamente elevado de la CFNR, lo que explicaría el origen de la enfermedad por un aumento
resulta de especial utilidad en casos de edema de pa- de presión hidrostática a nivel coroideo. Además, la vi-
pila (fig. 13). sualización de la coroides podría ser de gran utilidad
Al diagrama de 6 sectores de la CFNR, le añade en pacientes ancianos o miopes con pérdidas injusti-
los parámetros N/T (ratio del sector nasal/temporal) y ficadas de visión, ya que en algunos casos se está ob-
PMB (papillo-macular bundle: sección del cuadrante servando que asocian a reducciones muy importantes
temporal, entre –22° y +8°), constituyendo el círculo del grosor coroideo a nivel macular. Por último, este
de clasificación RNFL-N (fig. 14)
También facilita un programa de progresión, que
compara en el tiempo todos los parámetros del RNFL-N.

Figura 15. Paciente con metástasis de carcinoma de mama a


nivel macular. La imagen es obtenida mediante la técnica de me-
jora de imágenes coroideas con el OCT Spectralis. Se puede ob-
Figura 13. Gráfico NITSN con picos en el sector nasal lila (fle- servar la invasión de la coroides por la masa homogénea aso-
cha azul) que se correlaciona con área nasal blanca de Cirrus. ciada a un desprendimiento de la retina neurosensorial.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 91

modo de visualización también puede tener especial – Eye-tracker.


importancia en el estudio de pacientes con lesiones – Sistema de seguimiento con comparación muy
tumores a nivel coroideo (fig. 15). precisa de las mismas zonas en todos la exploraciones.
– El nuevo estudio NSite es muy prometedor en el
campo de la Neuro-oftalmología.
OCT-SA – El EDI puede facilitar el estudio de la lámina cri-
bosa y la coroides.
También existe la opción de adquirir imágenes de
OCT-SA añadiendo una lente para exploración de polo
anterior que se beneficia también de la disminución de BIBLIOGRAFÍA
ruido de la imagen que permite el eye-tracking. Dispo-
ne de un software para el análisis de polo anterior que 1. Grover S, Murthy RK, Brar VS, Chalam KV. Normative data
for macular thickness by high-definition spectral-domain op-
permite explorar la estructura corneal, escleral y el án-
tical coherence tomography (spectralis). Am J Ophthalmol.
gulo, con un scan blanco a blanco que muestra los 2009; 148: 266-271.
dos ángulos opuestos al mismo tiempo. 2. Kiernan DF, Mieler WF, Hariprasad SM. Spectral-domain op-
tical coherence tomography: a comparison of modern high-
En resumen, podríamos destacar de OCT Spectralis: resolution retinal imaging systems. Am J Ophthalmol. 2010;
149: 18-31.
– Elevada resolución de las imágenes.
3. Margolis R, Spaide RF. A pilot study of enhanced depth ima-
– Versatilidad del instrumento al poder combinar ging optical coherence tomography of the choroid in normal
múltiples exploraciones en un mismo aparato. eyes. Am J Ophthalmol. 2009; 147: 811-815.
92 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

3.7. RTVue Fourier Domain OCT. Modelo: RT 100 (Optovue)


José Fernández-Vigo López, Ignacio Almorín Fernández-Vigo, Ana Macarro Merino

CARACTERISTICAS DEL DISPOSITIVO • Tasa de imágenes: 256 a 4096 A-scan/imagen.


• Velocidad escaneo: 26.000 A-scan/seg.
La RTVue (OPTOVue) emplea el método de las • Resolución axial: 5 micras.
OCT de dominio espectral (SD-OCT) de modo que la • Resolución transversa: 15 micras.
información de frecuencias de todas las profundida- • Rango de exploración:
des de un punto de la retina se adquiere simultánea- – Profundidad: 2-2,3 mm.
mente por una cámara CCD y un espectrómetro. Pos- – Transversa: 2-12 mm.
teriormente, mediante una transformación de Fourier, • Energía de exposición en la pupila: 750 microW.
la información de frecuencias es traducida a informa-
ción de intensidades (fig. 1). La gran velocidad de escaneo permite obtener ma-
Las características técnicas más destacadas del yor número de imágenes y disminuye los artefactos
dispositivo son: por movimiento, de manera que al promediar las imá-
genes en una sola («average frame») disminuye el rui-
do de fondo y se genera una imagen de mayor cali-
dad. Además la mayor resolución axial mejora la
delimitación de las distintas capas que conforman los
tejidos.
Permite realizar exploraciones tanto de polo
posterior como anterior con el mismo aparato,
adaptando de manera sencilla una lente al objetivo
(fig. 2). Obtiene imágenes de la córnea que permi-
ten mediciones precisas y sencillas, aunque toda-
vía presenta limitaciones como el reducido campo
de exploración por la gran magnificación de la ima-
gen obtenida.
Dispone de una amplia base de datos normativa
que incluye edad, etnia y tamaño del disco.
Figura 1. Imagen general del dispositivo (OCT RTVue-100). La mayor calidad y resolución de las imágenes,
así como un algoritmo de segmentación mejorado
permiten la medición del complejo de células
ganglionares y la determinación de nuevos pará-
metros para el diagnóstico precoz del glaucoma. De
igual manera, permite registrar con mayor precisión
la posición de los vasos y el contorno de la papila en
las exploraciones basales (baseline) para la orienta-
ción espacial de los sucesivos exámenes, mejoran-
do así la fiabilidad en los análisis de progresión de
enfermedad.

PROTOCOLOS DE ANÁLISIS DE IMAGEN

Los dividimos en dos grandes grupos: cuantitati-


vos (proporcionan información medible y comparable
de progresión de forma automática) y cualitativos
(proporcionan información que puede ser medible de
Figura 2. Lente para exploración del segmento anterior adapta- forma manual pero no comparable para análisis de
da al objetivo. progresión) (tabla 1).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 93

TABLA 1. MODALIDADES DE ANÁLISIS Análisis del segmento anterior (RTVue OCT)


CON RTVU OCT
Requiere la colocación de una lente diseñada para
A. Segmento anterior:
a) Córnea:
realizar un escáner telecéntrico en el que el haz de la
– Cuantitativos: * Paquimétrico OCT permanece siempre paralelo al eje central corne-
– Cualitativos: * Cornea 3D, Line, Cross al (fig. 2). Hay disponibles 2 tipos, una de gran angu-
Line y Raster lar CAM-L para exploraciones rutinarias (proporciona
b) Ángulo: Cualitativo un escaneado de hasta 8 mm de ancho y resolución
c) Cámara anterior: Cualitativo axial de 15 micras) y otra de gran aumento CAM-S
para cortes transversales de estructuras pequeñas
B. Segmento posterior:
a) Retina:
(hasta 4 mm de ancho y resolución de 10 micras).
– Cuantitativos: * EMM5 y MM6 Las exploraciones disponibles ofrecen gran liber-
– Cualitativos: * Macula 3D, Grid, Raster, tad de movimiento por toda la superficie ocular, pu-
Line y Cross Line diéndose explorar la córnea, el limbo, la conjuntiva, el
– Baseline: * Reference 3D menisco lagrimal... así como la cámara anterior y sus
b) Glaucoma: estructuras (iris, cápsula anterior del cristalino, lentes
– Cuantitativos: * RNFL, ONH y GCC
fáquicas…). Una vez adquiridas las imágenes, se pue-
– Baseline: * 3D disk
den realizar mediciones lineales, angulares y por
áreas sobre ellas. Nos da básicamente un análisis
Recientemente se ha desarrollado una versión sim- cualitativo de la córnea.
plificada, el OCT iVue, con características similares
respecto al equipo completo, manteniendo tanto veloci-
dad de adquisición A-scan, como la resolución, pero Córnea
que carece de algunas opciones, así en el módulo de
retina no dispone de 3D Macula, en el módulo de glau- El estudio cuantitativo de la córnea se realiza me-
coma no dispone del análisis de papila ni del GCC y en diante la exploración «Pachymetry» (fig. 3). Está com-
el de segmento anterior no dispone de los estudios 3D puesta por 8 scans meridionales repetidos 5 veces, de
Cornea ni «Cornea Cross line» de alta resolución. los que se promedian los tres más consistentes. Un al-
goritmo automático detecta los límites corneales ante-
rior y posterior (también se puede realizar manualmen-
te) y determina el perfil del grosor corneal. La
repetibilidad de la prueba es excelente gracias al prome-
dio de las mediciones y la alta resolución de la RTVue.
El informe generado nos da:
1) Mapa de grosor corneal de 6 mm de diámetro,
dividido por sectores y en escala de colores. El círculo
de los 2 mm centrales no refleja el grosor de un solo
punto sino el grosor medio de todos los puntos explora-
dos en ese círculo. De ahí la alta repetibilidad antes
mencionada. La fiabilidad del mapeado es mejor en la
región central (5 mm centrales) y empeora periférica-
mente a medida que disminuye la reflectividad corneal.
2) Adelgazamiento focal excéntrico. Incluye los
parámetros estadísticos de diagnóstico de queratoco-
no de la RTVue.
Otro aspecto a destacar es la posibilidad de medir
el grosor del colgajo corneal en cirugía LASIK y su se-
guimiento en el postoperatorio.

Ángulo

Figura 3. Comparación de dos exámenes paquimétricos. En el Se puede estudiar mediante el escáner prefijado
mapa inferior se muestra la diferencia entre ambos exámenes. «Angle». Se visualizan la línea de Schwalbe, la malla
94 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

2) TISA 500: (Trabecular iris space area): área en-


tre el iris y la malla trabecular con base de 500 micras.
Además se puede emplear, por ejemplo, para ana-
lizar la posición de los hápticos de las lentes de apo-
yo angular.

Cámara anterior

Figura 4. Imagen del ángulo con su medición en grados. Ángu- El dispositivo permite explorar la cámara anterior
lo estrecho con medida manual. aunque no medir su profundidad por la magnificación
de la imagen. La medición es especialmente exacta
en distintas circunstancias, por ejemplo, en la valora-
ción del «vault» de las lentes precristalinianas y la dis-
tancia de las lentes de cámara anterior al iris (fig. 5).

Análisis del segmento posterior

Retina

Para realizar valoraciones cualitativas y mediciones


simples manuales disponemos de varios protocolos de
exploración similares a los de otras OCT (líneas, reji-
llas, líneas radiales…) (figs. 6 y 7). Las imágenes de
Figura 5. Imagen de la cámara anterior y posterior en relación alta resolución de hasta 12 mm de longitud, nos facili-
con la ubicación de una lente fáquica (ICL). Medida del «vault». tan la valoración de visu de la morfología, localización y
afectación de capas retinianas de lesiones concretas.
trabecular y el canal de Schlemm, pero no el espolón Para valoraciones cuantitativas y mediciones auto-
escleral y la raíz del iris, debido a la pérdida de señal máticas, disponemos de protocolos prefijados de explo-
que sufre el haz de luz de la OCT en el limbo. De esta ración. En ellos, la RTVue 100 segmenta la retina en 3 lo-
manera podremos medir de manera manual dos pará- calizaciones: MLI, capa plexiforme interna y unión IS/OS.
metros para valoración del ángulo con RTVue: Se puede calcular el grosor retiniano total, de la retina in-
1) AOD-SL (Angle opening distance-Schwalbe line): terna (MLI-IPL) y de la retina externa (IPL-IS/OS).
distancia desde la línea de Schwalbe al iris (fig. 4). También permite realizar un análisis volumétrico,
donde se pueden mapear diferentes grosores retinia-
nos y ser usados para cuantificar el volumen de dife-

Figura 6. Presentación «Grid». El corte que visualizamos re-


presentado en imagen grande y su localización en retina en re- Figura 7. Presentación «Raster». El corte visualizado y su loca-
lación a otros cortes. Edema macular cistoide. lización en retina.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 95

rentes lesiones como drusas o fluido subretiniano. En gundos para realizar una reconstrucción retiniana en
los desprendimientos de EPR, se estima la localiza- 3 dimensiones. Útil para ciertas patologías tracciona-
ción «normal» del EPR y se analiza cuantitativa y cua- les de la retina de cara a la planificación quirúrgica o
litativamente el nivel de elevación del EPR (mapas de de manera didáctica para el paciente.
elevación del EPR).
Los diferentes protocolos de exploración retiniana
son: d) Referencia 3D

Consiste en un barrido de 7 x 7 mm centrado en fó-


a) EMM5 vea (141 b-scans de 385 a-scan cada uno en 2,4 seg).
Sirve como referencia para posteriores exploraciones
Es el mapeado principal retiniano en forma de reji- con el mapa macular EMM5, por lo que debería de re-
lla. Se consigue mediante la superposición de 2 reji- alizarse en la primera visita. Ofrece imágenes SLO de
llas: una de 6 x 6 mm (13 b-scans horizontales y verti- la mácula, así como mapas del grosor retiniano por
cales de 807 a-scans cada uno) y otra superpuesta en cuadrantes y elevación del EPR mostrados en mapa
el centro de 4 x 4 mm (8 b-scans horizontales y verti- de color. Se pueden delimitar las capas de la retina
cales de 512 a-scans cada uno) de manera que en la (de manera manual o automática) para comparacio-
parte externa los espacios entre scan son de 0,5 mm nes futuras.
y en la interna, de 0,25 mm. Se crea en 0,78 seg.
En el informe generado se muestran la imagen
macular SLO sobre la que se pueden superponer el Glaucoma
mapeado 2D macular o el mapa del ETDRS y los b-
scans horizontales y verticales. Para el análisis de glaucoma, la RTVue 100 ofrece
Los mapas de presentación que ofrece son de gro- exploraciones cuantitativas de la capa de fibras ner-
sores (total, retina interna o retina externa), de eleva- viosas (CFNR), nervio óptico y el complejo de células
ción (altura de EPR o MLI en relación a un plano de ganglionares (GCC).
referencia) y de significación (desviación con respec-
to a la normalidad en relación a la base de datos nor-
mativa) y se acompaña de los valores numéricos en la a) RNFL 3.5
tabla de valores maculares.
Una función interesante es la de contorno de volu- Es el clásico barrido circular de la CFNR a
men y medidas, con la que podemos definir un nivel 3,45 mm de la papila (4 b-scans circulares de 1024 a-
de umbral (en micras) para que, al sobrepasarse, se scans cada uno adquiridos en 0,15 segundos que se
trace automáticamente un contorno de esa localiza- promedian). Genera un informe con la imagen infrarro-
ción engrosada. Debajo se muestra el volumen que ja de papila y el b-scan circular donde podremos ver
excede del umbral, que nos sirve además para eva- la segmentación de la CFNR. Se acompaña de una ta-
luar de manera numérica la evolución de lesiones que bla de grosores por localización y su correspondencia
ocupen espacio retiniano. en un gráfico circular y el histograma TSNIT según la
base de datos normativa.

b) MM6
b) ONH
En este caso, a diferencia del anterior, el mapeado
de la mácula es radial (12 b-scans de 1024 a-scans Es el mapeado de la cabeza del nervio óptico jun-
cada uno, en 0,27 seg). Genera el mismo informe que to al de capa de fibras nerviosas (incluye el escanea-
EMM5, excepto que no da los mapas de significación, do circular a 3,45 mm). El mapeado del nervio óptico
ya que no se dispone de base de datos normativa es radial (12 b-scans radiales de 452 a-scans cada
para esta exploración. uno y 3,4 mm de longitud), mientras que el de la
CFNR es circular (13 b-scans anulares concéntricos
de 425 hasta 965 a-scans, separados 0,3 mm que van
c) Mácula 3D desde 1,3 hasta 4,9 mm del centro del nervio óptico).
Todo esto se adquiere en tan solo 0,39 seg.
Mediante un mapeo de tamaño ajustable, se to- Así, en el informe podremos ver la imagen basal, a
man 101 b-scans de 512 a-scans cada uno en 2,2 se- elegir entre SLO (a la que podemos superponer el
96 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

mapa de RNFL-2D) o la infrarroja (IR) y los b-scans – FLV (pérdida de volumen focal): Es la suma to-
radiales y circulares. tal de la pérdida de GCC (en volumen) dividida por el
Se acompaña de una tabla de análisis estereomé- área. Indica el porcentaje de tejido perdido por unidad
trico (áreas, volúmenes y relaciones del nervio óptico de volumen. Algunos autores han encontrado que el
y grosores de capa de fibras nerviosas), del histogra- FLV es el parámetro de la GCC más preciso para dis-
ma TSNIT del grosor de la CFNR a 3,45 mm y el mapa tinguir un ojo normal de uno con glaucoma (3).
de grosor de CFNR. – GLV (pérdida de volumen global): Nos indica el
Es importante señalar que existen 4 modos de tra- porcentaje de la pérdida de grosor GCC.
zar la línea de base del borde del disco, y que su elec-
ción modificará los resultados del análisis del ONH.
Por defecto se señala la opción 3D, que corresponde d) Disco 3D
a elegir como límites del disco los obtenidos de la ex-
ploración de referencia para el disco óptico (3D disk). Consiste en un barrido de 4 x 4 mm centrado en
Las otras dos (video y OCT) sólo se recomiendan si nervio óptico (101 b-scans de 513 a-scans cada uno
no hay exploración de referencia o bien para investiga- en 2,2 seg). Sirve como referencia para exploraciones
dores. Si no se seleccionase ninguna línea de referen- posteriores con el estudio ONH. También se pueden
cia de límites del disco, no se podrán realizar análisis delimitar los bordes del nervio óptico (manual o auto-
de seguimiento. mático) sobre los que se compararán las futuras ex-
La principal ventaja de esta exploración es que no ploraciones para valorar la progresión.
depende del centrado por el explorador como en otras
OCT ya que al hacer el mapeo del nervio óptico, se
calcula su centro y se realizan los cálculos a partir de Análisis de progresión
él. Por ello, el descentrado no afecta a la medida de
las capas. Para realizar los análisis de progresión, una de las
novedades de esta OCT, es la posibilidad de generar
los escaneados de referencia previamente menciona-
c) GCC (Ganglionar Complex Cell) dos, constituidos por barridos de mácula (Reference
3D) o nervio óptico (3D Disk) de gran densidad de b-
Numerosos estudios han sugerido que la deter- scans y una imagen de la superficie retiniana SLO que
minación del porcentaje de pérdida de células gan- registran la posición de los vasos y la papila. Sobre
glionares en la mácula puede ser útil en la detec- ella se orientarán las exploraciones futuras para el
ción precoz de glaucoma. Sin embargo, los análisis de progresión de enfermedad (fig. 14). Se
algoritmos de segmentación de esta capa sólo es- pueden realizar los análisis de:
taban disponibles de manera experimental. La 1) Comparación (cualitativa): Permite visualizar
RTVue ha sido la primera OCT comercial que ha las dos exploraciones a evaluar.
proporcionado un algoritmo de segmentación para 2) Simetría (cuantitativa): compara de una misma
esta capa. Posteriormente otros dispositivos comer- exploración las medidas de grosor de OD vs OI, pero
ciales también lo han incluido. sólo expone los valores de cada exploración, no la di-
La exploración consiste en un mapeado de 7 mm ferencia entre ellos.
centrado 1 mm temporal a la fóvea (15 b-scans verti- 3) Cambio o progresión (cuantitativa): muestra las
cales de 400 a-scans cada uno y uno horizontal fove- diferencias de grosor entre dos o más exploraciones
al de 467 a-scans, adquirido en 0,58 seg). sucesivas, acompañadas de mapas de grosores ab-
En este scan se delimita automáticamente el com- solutos y de significación.
plejo de células ganglionares (GCC) entre la CFNR y
la capa plexiforme interna (IPL).
En el informe podremos visualizar, además de los FORMATOS DE IMPRESION
mapas de grosores (retina total, GCC o retina exter-
na), los mapas de significación o desviación del gro- En las figuras exponemos los informes que consi-
sor de la GCC. En éstos se puede evaluar tanto la deramos más representativos e ilustrativos de las ex-
desviación como la significación de ésta respecto a la ploraciones. Incluimos imágenes de exploraciones
base de datos normativa de grosores de GCC. Se cualitativas.
ofrecen también datos del grosor medio de la GCC y a) Segmento anterior:
dos nuevos parámetros cuantitativos de evaluación 1. Paquimétrico: permite la opción de análisis de
del grosor de esta capa: progresión (fig. 3).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 97

2. Ángulo: permite la medición de los parámetros 3. MM5: permite los análisis de comparación, si-
AOD-SL y TISA 500 (fig. 4). metría y progresión (figs. 8 y 9).
3. Cámara anterior (fig. 5). 4. MM6: Permite los análisis de comparación, si-
b) Segmento posterior: metría y progresión (figs. 10 y 11).
1. Grid: solo permite el mapa de comparación 5. RNFL: permite cambio y simetría (figs. 12 y 14).
(fig. 6). 6. ONH: permite comparación, cambio y simetría.
2. Raster: solo permite el mapa de comparación Además nos reúne un solo mapa el OD Y OI junto al
(fig. 7). examen de GCC (figs. 13 y 14).
7. GCC: permite comparación, cambio y simetría
(fig. 13).

Figura 8. Mapa MM5 en progresión. Representa tres exámenes Figura 10. Mapa MM6 en progresión. Comparación de dos exá-
y los compara con el de referencia. menes y mapa de diferencia en retina completa (abajo).

Figura 9. Mapa MM5 en simetría. Comparación OD y OI y Figura 11. Mapa MM6 en simetría. Comparación OD y OI y
mapa de diferencia. mapa de diferencia en retina completa (abajo).
98 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 12. Presentación RNFL. Progresión en dos exámenes


distintos. Representación grafica y numérica. Se observan áreas Figura 13. Mapa unificado ONH y GCC de ambos ojos. Nos
rojas anormales en diferentes sectores de ambos ojos. muestra en un solo mapa todos los datos de ambos exámenes
y de ambos ojos con gráfico comparativo (abajo). El OD mues-
tra un defecto localizado superior a mácula, con adelgazamien-
to de la CFNR superior e índice FLV alterado, mientras que el OI
es completamente normal.

Figura 14. Evaluación de


progresión, que muestra el
cambio en 4 exploraciones
sucesivas tanto de pará-
metros de papila como de
CFNR (Cortesía A Martín
Justicia).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 99

PARÁMETROS DE FIABILIDAD 2) Segmentación de capas: Previo a la obtención


de resultados debemos revisar que las capas se han
La fiabilidad de los datos de la OCT depende básica- delimitado de manera correcta en todos los b-scans
mente de una correcta segmentación de las capas. Para obtenidos.
ello debemos fijarnos en una serie de características:
1. SSI (signal strength intensity): Indica la intensi-
dad de la señal y debe ser mayor de 30 (la pantalla BIBLIOGRAFÍA
presenta además una barra de calidad de la imagen
con código de colores). 1. Gabriele ML, Wollstein G, Ishikawa H, Xu J, Kim J, Kage-
mann L, Folio LS, Schuman JS. Three dimensional optical
2. Centrado de la exploración: En las imágenes
coherence tomography imaging: advantages and advances.
de fondo infrarrojas o SLO debemos observar que la Prog Retin Eye Res 2010; 29: 556-579.
zona a estudiar está incluida completamente y lo más 2. Garas A Vargha P Holló G. Reproducibility of retinal nerve fi-
centrada posible. Como ya hemos comentado previa- ber layer and macular thickness measurement with the
mente, el cálculo automático del centro de la papila en RTVue-100 optical coherence tomograph. Ophthalmology
2010; 117: 738-46.
la RTVue prácticamente elimina el sesgo del centrado
3. Nam SM, Im CY, Lee HK, Kim EK. Accuracy of RTVue opti-
por el explorador. cal coherence tomography, Pentacam, and ultrasonic pachy-
3. Continuidad de la imagen: Debemos observar metry for the measurement of central corneal thickness.
un b-scan continuo sin áreas oscuras (pérdida de infor- Ophthalmology 2010; 117: 2096-2103.
mación), ya que favorecen fallos en la segmentación: 4. Tan O, Chopra V, Tzu-Hui Lu A, Schuman J S, Ishikawa H,
Wollstein G, Varma R, Huang D. Detection of Macular
1) Ausencia de parpadeos: Dado el bajo tiempo
Ganglion Cell Loss in Glaucoma by Fourier-Domain Opti-
necesario para la adquisición, casi no hay artefactos cal Coherence Tomography. Ophthalmology 2009; 116:
de este tipo. 2305-2314.
100 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

3.8. 3D OCT (Topcon)


Esperanza Gutiérrez, Enrique Mencía

CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS lación de puntos (pin-point registration). Conec-


DEL DISPOSITIVO table y compatible con software IMAGEnet.

El tomógrafo de coherencia óptica (OCT) de Top- Los nuevos modelos (2000) tiene una pantalla tác-
con Corporation 3D OCT-1000 de dominio espectral til e incorporan un nuevo algoritmo reductor de ruido y
está combinado con una cámara no midriática de la tecnología IR/3D Trucking. Los datos se manejan a
3,1 megapixels (12,3 megapixels en el modelo 3D través de un PC externo.
OCT-2000), que permite el registro de una retinografía Parámetros de Fiabilidad: La intensidad de se-
de 45° (fig. 1). Utiliza un láser de diodo superlumines- ñal está graduada en una escala de 0 a 100. Para
cente con una longitud de onda de 850 µm y un ancho que una toma sea fiable se aconseja una señal por
de banda de 50 nm como fuente de luz. encima de 60.

PROTOCOLOS DE ESCANEO

El protocolo en 3D está compuesto por múltiples


exploraciones axiales (vertical x horizontal 256 µm x
256 µm) que cubren un área de 6 mm2. Incorpora un
algoritmo de corrección para neutralizar los artefactos
por movimientos oculares.
El software incluye tres grupos de funciones: Cap-
tura, Análisis y Gestión de datos.
En el modo de captura se muestran 2 ventanas
con la imagen del OCT en vivo y la del retinógrafo in-
frarrojo. En la parte inferior izquierda aparecen las
imágenes obtenidas, que pueden ser archivadas o no
Figura 1. Tomógrafo de coherencia óptica Topcon 3D OCT-100. y en la derecha los parámetros de escaneo: fijación
(mácula, papila, central), patrón (lineal, radial, circular,
cruzado o 3D), tamaño (3-12 mm), profundidad (1,68
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS GENERALES a 2,3 mm), y resolución (fig. 2).

– Velocidad de escaneo:
• 18.000 A-scans/seg (modelo 3D-OCT 1000).
• 27.000 A-scan/seg (3D OCT-2000).
• 50.000 A-scans/seg (3D-OCT FA Plus).
– Resolución axial: 5 µm.
– Resolución transversal: 20 µm.
– Profundidad de foco: 2,3 mm (permitiría estudio
de coroides).
– Eye-tracker.
– Captura panorámica:
• Longitud del B-scan: la longitud de captura de
la tomografía es variable de 3-12 mm en fun-
ción de las necesidades del usuario.
– Opciones añadidas: Angiofluoresceingrafía con Figura 2. Pantalla de captura, en la ventana superior izquierda
aparece la OCT en vivo, en la superior derecha la imagen del re-
cámara intercambiable, autofluorescencia con fil-
tinógrafo infrarrojo. En la zona inferior izquierda se muestran las
tros SPAIDE, verde indocianina. Estas imágenes miniaturas de la imágenes ya realizadas, y en la derecha los pa-
se importan sencillamente para realizar la corre- rámetros de captura.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 101

Figura 3. En el monitor del retinógrafo existe un símbolo en for- Figura 4. Rejilla de selección de pruebas, en el modo de minia-
ma de paréntesis que indica el tamaño mínimo de pupila. turas. Si se selecciona una prueba, en la ventana de la derecha
aparecerán las características de la misma.
El retinógrafo dispone de una panel de mandos
que permite seleccionar la intensidad de la ilumina-
ción y del flash, la posición de la mentonera y el tipo
de fijación (interna, con 5 opciones, o externa) y su
posición. También dispone de un compensador dióp-
trico para ojos con alta miopía (–12 a –33 D) o hiper-
metropía (+9 D a +40 D). El ángulo estándar de la
retinografía son 45°, pero existe un zoom digital de
x2 y x4 aumentos. Todos estos parámetros se visua-
lizan en el monitor del retinógrafo y en la ventana de
captura.
El tamaño mínimo de pupila son 4 mm, indicado
por el paréntesis existente en el monitor (fig. 3).

PROTOCOLOS DE ANÁLISIS DE LAS IMÁGENES


(ANÁLISIS CUALITATIVO Y ANÁLISIS Figura 5. Análisis en 2D, en la ventana superior izquierda se
muestra la OCT en 2D, en la que la línea vertical indica el pun-
CUANTITATIVO)
to seleccionado en la retinografía, situada en la ventana superior
derecha. En la ventana inferior derecha aparece el gráfico de re-
Análisis cualitativo flectividad de ese punto.

Puede hacerse directamente tras la captura o a


partir de imágenes archivadas. Hay 3 modos de con-
sulta del archivo, por rejilla de pacientes, por miniatu-
ra (Thumbnail) (fig. 4) o por fecha. En la zona derecha
se muestra una miniatura con imagen y los paráme-
tros de captura y calidad. Una vez cargada la imagen,
se entra en el sistema de análisis, en el que se mues-
tran 4 ventanas.
a) Ventana de OCT principal, que puede mostrar
la imagen en 2D o 3D, y en código de colores o en
blanco y negro. En la imagen en 2D, con el ratón po-
demos movernos a lo largo de la zona escaneada y
ver el B-scan correspondiente a la línea indicada en la Figura 6. Análisis macular en 3D, en la ventana superior iz-
quierda aparece la OCT en 3D, y en la superior derecha la reti-
retinografía (fig. 5). En la imagen en 3D se recrea la nografía con la proyección realizada a partir de los cortes de la
zona explorada en 3 dimensiones, y podemos girar la OCT superpuesta. En la ventana inferior derecha se ve el B-
imagen en cualquier dirección (fig. 6). scan correspondiente al corte señalado en la retinografía.
102 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 7. Análisis de la retinografía. Se pueden medir áreas, lí-


neas y el cociente excavación papila.

b) Ventana de la retinografía. El área rastreada


se marca con un cuadrado. Puede superponerse una
proyección creada a partir de los datos de la tomogra-
fía que se muestra en blanco y negro, y que utiliza los
rasgos distintivos del fondo de ojo como los vasos
para asegurar una correspondencia punto a punto de Figura 9. El tamaño de la imagen de la OCT puede ajustarse
las imágenes de la tomografía y la retinografía. Si la con una relación 1:1 (arriba a la izquierda), 1:2 (arriba a la dere-
correspondencia no es correcta, puede corregirse ma- cha), 1:4 (abajo a la izquierda) y 1:8 (abajo a la derecha) respec-
to a la imagen real.
nualmente desde el submenú «Reposition» dentro de
«Overlay». Una vez establecida la correspondencia,
con el ratón pueden señalarse puntos en la retinogra- escala de color o reflectividad (por defecto, los umbra-
fía, y ver el punto correspondiente en la tomografía les seleccionados son el 25%, para eliminar el ruido
(fig. 5). La correspondencia también se puede crear de fondo, y el 75%, pero estos valores pueden modifi-
con imágenes de referencia importadas desde otras carse para destacar pequeños detalles) (fig. 10). El
bases de datos (retinografías, angiografías). Para el botón «Align» corrige los artefactos debidos a los mo-
análisis de la imagen disponemos de herramientas de vimientos del ojo en el eje Z, y alinea la imagen de
medidas (lineal, área y papila/excavación) y de contro- proyección creada desde los datos de las tomografías
les independientes para el rojo, verde y azul (fig. 7). con la retinografía en color.
c) Ventana auxiliar de OCT, cuando la ventana
principal muestra la imagen en 2D, esta muestra el
perfil de reflectividad de la señal A-scan correspon-
diente al B-scan de la ventana principal (fig. 5). Cuan-
do la ventana principal muestra la imagen en 3D, la
auxiliar puede mostrar el corte en 2D (B-scan) (fig. 6)
o un mapa de superficie (fig. 8).
Cuadro de control de la tomografía, en el que po-
demos seleccionar el tamaño de imagen (fig. 9) y la

Figura 10. La imagen de la OCT puede verse en código de colo-


Figura 8. Análisis 3D. En la ventana superior derecha aparece res (arriba a la izquierda) o blanco y negro (abajo a la izquierda).
la rejilla de grosor macular del ETDRS, y en la inferior el mapa Con la escala de color se puede modificar este, tanto en color (arri-
de grosor correspondiente. ba a la derecha) como en blanco y negro (abajo a la derecha).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 103

Figura 12. Comparación entre dos OCT circulares para estudio


de capa de fibras. Se muestran la OCT y la retinografía de cada
examen y sobre esta última se ha superpuesto la rejilla de gro-
sor de capa de fibras.

de retina disponemos de la opción avanzada en la que


se añaden otras dos ventanas con la comparación en
forma de mapa de grosor y gráfico con las dos líneas
Figura 11. Superior: Escaneo 3D. Con el menú Circle se puede correspondientes al B-scan (fig. 13).
colocar sobre la retinografía la rejilla correspondiente a la capa
de fibras. Inferior: Si el circulo no está bien centrado, se puede
centrar mediante el menú «Reposition». A la izquierda la imagen
original, y a la derecha el círculo bien centrado.

Análisis cuantitativo

En la imagen en 2D se pueden delimitar y medir la


retina y la capa de fibras nerviosas, las distintas capas
se separan mediante líneas blancas, y la posición de
las misma puede modificarse manualmente. En la
ventana en 3D se pueden delimitar las superficies y Figura 13. Comparación macular avanzada, además de la OCT
medir el volumen. Igualmente, se pueden separar y y retinografía de cada examen, a la derecha aparece el mapa y
el gráfico comparativo del grosor retiniano.
eliminar las distintas capas.
Sobre la retinografía en color aparecen varios
submenus, en «Overlay» podemos superponer la
imagen de proyección de la tomografía (fig. 6) o re- Reproducibilidad
jillas con los valores de grosor retiniano. En el sub-
menú Grid disponemos de varios tipos de rejillas: La reproducibilidad del Topcon 3D es alta. Leung et
cuadrícula, esquema del ETDRS (Early Treatment al encuentran un coeficiente de variabilidad inferior al
Diabetic Retinopathy Study), y capa de fibras ner- 1% en todos las medidas maculares, excepto el espe-
viosas (fig. 11). Todas ellas se pueden desplazar con sor foveal (2,42%), siendo el del grosor macular total
la opción «Reposition» para situarlas sobre el área de 0,86%. Ho et al también encuentran una excelente
deseada (fig. 11). En el submenú «Circle» se mues- reproducibilidad (coeficiente intraclase de 0,96 para la
tra el grosor de la capa de fibras nerviosas en un cír- fóvea).
culo alrededor de la papila.

REPRESENTACIÓN GRÁFICA MACULAR


Comparación entre dos exámenes
Segmentación: Aunque todos los aparatos defi-
Una vez cargados ambos exámenes, en el modo nen el límite interno de la retina en la membrana li-
básico se muestran dos ventanas de cada examen mitante interna, el límite externo puede variar se-
con las tomografías y retinografías seleccionadas dis- gún el dispositivo: en el Topcon 3D está fijado en
puestas horizontalmente (fig. 12), pero en el análisis el extremo de los segmentos externos de los fo-
104 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

TABLA 1. GROSOR MACULAR EN SUJETOS NORMALES


Leung1 Giani3 Sull4 Mylonas5
Numero sujetos 35 31 40 10
Media ± DE Media ± DE Media ± DE Media ± DE
Central 216 ± 18,0 229 ± 24 231 ± 10 261,82 ± 84,63
Parafoveal Nasal 294,2 ± 16,5 307,00 ± 83,06 296 ± 12
Temporal 277,1 ± 12,0 284,82 ± 59,61 280 ± 10
Superior 297,2 ± 14,4 275,11 ± 74,69 293 ± 12
Inferior 288,4 ± 13,7 305,21 ± 93,68 288 ± 12
Perifoveal Nasal 278,4 ± 15,3 266 ± 13
Temporal 244,3 ± 13,3 234 ± 16
Superior 258,4 ± 14,9 249 ± 13
Inferior 247,3 ± 12,2 240 ± 12
DE: desviación estándar.

torreceptores, mientras que en el Cirrus y el RTVue- En el informe de retina (fig. 14), se incluyen la ima-
100 está fijado en el epitelio pigmentario y en el Stra- gen de la tomografía en 3D, la retinografía, y el mapa
tus en el limite entre los segmentos interno y externo de grosor. Además, se pueden exportar e imprimir to-
de los fotorreceptores. Esto determina que las medi- das las imágenes de las ventanas, la pantalla comple-
das varíen según el dispositivo. En la tabla 1 se des- ta, y crear animaciones de las imágenes en 3D.
criben los valores de grosor macular en sujetos nor-
males, aunque las muestras de estos estudios son
pequeñas. MÓDULO DE GLAUCOMA
El mapa de grosor macular más usado es el co-
rrespondiente a la rejilla del ETDRS, y está compues- Las características principales del módulo de glau-
to por tres círculos concéntricos de 1, 3 y 6 mm de diá- coma son:
metro. El área 1 representa la fóvea, las áreas 2, 3, 4, • Patrón circular con sistema automático de cen-
y 5 forman el anillo interno y las áreas 6, 7, 8, y 9 for- trado EYE TRACKER.
man el anillo externo. • Análisis capa de fibras con patrón 3D con mapas
ETDRS, Rejilla, y tipo GDX.
• Base de Datos normativa, con representación de
valores en escala cromática de normalidad clásica
(fig. 15).
• Análisis de Papila automático realizado sobre el
B-scan y/o sobre la retinografía color a elección del
usuario.
• Sistema repetitividad de capturas en diferentes
fechas automática.
• Software para evolución de glaucoma GPS
(Glaucoma Progression Software).
En el informe se incluye la retinografía, la imagen
OCT y los diagramas clásicos TSNIT, por cuadrantes
y sectores horarios con la escala cromática habitual.
En el modelo 1000, este formato solo está disponible
para el rastreo circular. Si se ha realizado un rastreo
en 3D, podemos estudiar el grosor de la CFNR me-
Figura 14. Informe de retina, incluye la imagen de OCT, la reti-
nografía, el gráfico de espesor macular según la rejilla del
diante el submenú Circle, y puede corregirse el cen-
ETDRS con los valores correspondientes a cada zona y un trado, pero esta información no se puede trasladar al
mapa de espesor en código de colores. formato impreso.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 105

Figura 15. Informe de capa de fibras, incluye la imagen de OCT, la retinografía, el gráfico de espesor con las zonas de normalidad y
patológicas marcadas en color verde y rojo respectivamente, y a la derecha dos graficas circulares de 4 y 12 sectores con los valores
de espesor de cada sector y el código de color correspondiente. Imagen derecha: Reconstrucción 3D de papila (cortesía Dr. A. Mar-
tín Justicia).

eyes by different optical coherence tomography instruments.


OCT-SA Am J Ophthalmol 2010; 150: 815-824.
2. Ho J, Sull AC, Vuong LN, et al. Assessment of artifacts and re-
Al igual que en la mayoría de los SD-OCT, el dis- producibility across spectral- and time-domain optical coheren-
positivo también permite realizar estudio de segmento ce tomography devices. Ophthalmology 2009; 116: 1960-70.
3. Leung CK, Cheung CY, Weinreb RN, et al. Comparison of
anterior (OCT-SA), con las evaluaciones clásicas de macular thickness measurements between time domain and
paquimetría corneal y mapa de espesores, mapas de spectral domain optical coherence tomography. Invest Oph-
curvatura corneal, estructura corneal, mediciones de thalmol Vis Sci 2008; 49: 4893-7.
flaps, medición de Vault de lentes ICL y evaluación del 4. Mylonas G, Ahlers C, Malamos P, et al. Comparison of reti-
nal thickness measurements and segmentation performance
ángulo camerular.
of four different spectral and time domain OCT devices in ne-
ovascular agerelated macular degeneration. Br J Ophthal-
mol 2009; 93: 1453-60.
BIBLIOGRAFÍA 5. Sull AC, Vuong LN, Price LL, et al. Comparison of
spectral/Fourier domain optical coherence tomography ins-
1. Giani A, Cigada M, Choudhry N, et al: Reproducibility of re- truments for assessment of normal macular thickness. Reti-
tinal thickness measurements on normal and pathologic na 2010; 30: 235-245.
106 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

3.9. Otros modelos de SD-OCT


Francisco J. Muñoz Negrete, Alfonso Almendral, Diego Ruiz Casas, Diego Losada, Gema Rebolleda,
Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano Gurrea, Sara Ceballos

Del resto de aparatos comercializados o en vías Análisis


de comercialización nos vamos a centrar en los si-
guientes: – Módulo de Retina: Proporciona datos sobre el
– Canon-Copernicus. espesor y volumen de la retina, espesor y volumen de
– Retinascan RS-3000 (Nidek). la CFNR, deformación del EPR, espesor segmento in-
– Spectral OCT/SLO (Opko/Oti Opko). terno y externo de fotorreceptores. Incluye además un
– Bioptigen SD-OCT. sistema de reconocimiento de vasos sanguíneos. Un
aspecto único de su software es un programa para
analizar quistes intraretinianos, que permite medir y
CANON COPERNICUS monitorizar el volumen de los quistes (fig. 2).

El SOCT Copernicus fue desarrollado inicialmente


por Optopol (Zawiercie, Polonia) y ahora es distribuido
por Canon y AJL.
Existen dos modelos con características muy si-
milares. El modelo SOCT Copernicus tiene una ve-
locidad de escaneo menor (27.000 A-scan/seg) y
una resolución axial de 5 µm. El modelo superior
SOCT Copernicus HR, según los datos facilitados
por la casa Optopol es el dispositivo SD-OCT de
mayor velocidad de escaneo y mejor resolución
axial (fig. 1).

Figura 2. Análisis de quistes intrarretinianos con SOCT Coper-


nicus (imagen cedida por AJL).

– Módulo de Glaucoma: Incluye las evaluaciones


habituales de la CFNR y de papila, con base de datos
normativa y programas para evaluación de progre-
sión. Como novedad incluye el estudio DDLS (Disk
Damage Likelihood Scale) o escala de probabilidad de
daño de papila. Se trata de una medida del anillo neu-
Figura 1. SOCT Copernicus HR. A la derecha imagen 3D de
rorretiniano que elimina los artefactos del tamaño de
alta resolución obtenida con este instrumento (Cortesía Op- la papila y de la excavación y podría dar datos más
topol). fiables del daño glaucomatoso.
– Módulo de Segmento anterior: Permite imáge-
nes de córnea y Cámara anterior con una resolución
Características Generales (SOCT Copernicus HR) de 3 µm. Su software permite obtener:
• Mapa paquimétrico.
– Velocidad de escaneo: 52.000 A-scan/seg. • Medida del espesor del epitelio.
– Resolución axial: 3 µm. • Espesor del colgajo de LASIK.
– Resolución transversa: 12-18 µm. • Medidas del ángulo de la cámara anterior.
– Resolución A-scan: 1024 puntos. • Cristalino anterior.
– Resolución B-scan: 20000 A-scans. • PIO corregida.
– Anchura máxima B-scan: 10 mm. Como características diferenciales reseñadas
– Densidad escaneo: 1050 A-scan/mm. por Sakata, pero que no figuran en la ficha técnica
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 107

mentario/ Membrana de Bruch (EPR/BM). La segmen-


tación en 6 capas permite la confirmación visual de
cambios morfológicos en cada una de las 6 capas.

Análisis de Glaucoma

Para el análisis del nervio óptico tiene diversos proto-


colos de escaneado: círculo del disco óptico, mapa del
disco y escaneo radial del disco óptico o de la mácula. Al
igual que RTVue permite el estudio del complejo de cé-
Figura 3. Estudio doppler-OCT (imagen cedida por AJL). lulas ganglionares, proporcionando un mapa de espesor
y de desviación respecto a una base de datos normativa.
incorpora un sistema doppler para el estudio del flu- Proporciona también una imagen SLO simultánea.
jo sanguíneo de los vasos retinianos (doppler-OCT) El estudio de la CFNR es similar al de otros apara-
(fig. 3) y detección de defecto pupilar aferente relati- tos, también proporciona un mapa de desviación de la
vo, aunque no hay literatura al respecto que refren- CFNR similar a la imagen de Cirrus, pero en lugar de
de esto último. pixels utiliza el código cromático habitual (verde nor-
mal en lugar de gris, amarillo y rojo) (fig. 4).

RETINASCAN RS-3000 (NIDEK)

Este dispositivo es comercializado en España por


INDO. Proporciona un SD-OCT junto con un sistema
de oftalmoscopio laser confocal (SLO). Tiene una ve-
locidad de escaneo de 53000 A-scans/seg y una reso-
lución axial de 4 µm y transversa de 20 µm.
El SLO permite obtener imágenes de gran contras-
te de la retina en tiempo real y con un campo de
Figura 4. OCT RS-3000. Defecto arciforme de CFNR en retino-
40° x 30°. Esto facilita la realización de la OCT en el ob-
grafía (flechas imagen izquierda) y en el mapa de desviación del
jetivo exacto que pretendemos analizar. Además la op- complejo de células ganglionares (color rojo imagen derecha)
ción auto-traking permite superponer los exámenes (Imagen cedida por Nidek).
de OCT en la zona retiniana que fue analizada en exá-
menes previos, facilitando el seguimiento del paciente.
Según las especificaciones técnicas suministrados Analisis de segmento anterior
por el fabricante, el tiempo de adquisición de imagen
3D es extraordinariamente rápido (1,6 segundos en el Se trata de un módulo opcional que realiza las me-
caso del mapa macular). Ofrece un mapa 3D de didas habituales de córnea y ángulo camerular (fig. 5).
9 x 9 mm y permite adquirir imágenes a través de una
pupila de al menos 2,5 mm de diámetro

Análisis de Retina

Permite diferentes tipos de escaneado: línea ma-


cular, cruz macular, múltiples escáneres de la mácula
(X-Y 5 x 5), mapa macular (con reconstrucción en 3D).
Una de las características novedosas del software de
esta OCT es la posibilidad de segmentar la retina en
6 capas: 1) Membrana limitante interna (MLI), 2) Capa
de fibras nerviosas/ capa de células ganglionares
(CFNR/GCL), 3) Plexiforme interna/nuclear interna
(PLI/NLI), 4) Capa plexiforme externa/nuclear externa, Figura 5. OCT RS-3000. Imagen del ángulo camerular. (cedida
5) Capa de fotorreceptores (IS/OS), 6) Epitelio pig- por Nidek).
108 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

SPECTRAL OCT/SLO (OPKO Instruments/OTI lar es presentado como cuadrículas (o rejillas) de


OPKO Health) 5 x 5; 8 x 8 ó 6 x 6 mm o de forma más similar a como
se presentaba en el OCT Stratus: zona foveal y cua-
Adquiere imágenes de SLO y OCT simultánea- drantes. Los mapas retinianos pueden ser vistos como
mente a través de la misma óptica, lo que proporciona un cubo 3D, del que podemos aislar los cortes que
una perfecta correlación punto por punto y en tiempo deseemos. También se pueden aislar las distintas ca-
real entre los B-scans de la OCT y la imagen del fon- pas retinianas en un C-Scan.
do SLO en vivo (fig. 6). La imagen oftalmoscópica que Como con otros SD-OCT, las medidas del espesor
obtenemos es de 29°. El software de análisis permite macular obtenidas con Spectral OCT/SLO de OPKO
mostrar el espesor macular en el típico mapa ETDRS son mayores que con Stratus OCT, en este caso un
o en un patrón de 8 x 8 mm. Con la función «lock and promedio de 39,2 micras mayor. También induce me-
track» se asegura que los exámenes posteriores se nos artefactos que OCT Stratus (35% vs 26%).
realicen siempre en la misma localización y con la
misma orientación sin depender de la valoración sub-
jetiva del clínico. Estudio de Glaucoma
Mediante la adición de una lente permite la obten-
ción de imágenes de segmento anterior. Para el análisis de la CFNR realiza mediante el es-
caneo circular habitual de 3,4 mm (512 A-scan/círcu-
lo) que se centra de forma manual en la papila. Una
vez que el sistema captura 3 imágenes secuenciales
en las que el espesor de la CFNR está dentro de un
5% de variación, el escaneo se detiene automática-
mente. Obtiene las medidas clásicas de espesor me-
dio, por cuadrantes y sectores horarios y lo compara
con una base de datos normativa. La función test-re-
test del instrumento retiene los patrones vasculares
alrededor de la papila para que en exploraciones su-
cesivas permita repetibilidad en la exploración.
Una de las últimas versiones de software de glau-
coma proporciona también un mapa de espesor de la
CFNR 3D cubriendo un área de 5 mm de diámetro al-
rededor de la papila. El espesor de la CFNR es dividi-
do en 6 anillos y 24 sectores (cada media hora de re-
loj) en lugar de los 12 convencionales. El espesor de
la CFNR es mostrado por tanto en 144 áreas o zonas.
Figura 6. Dispositivo SPECTRAL OCT/SLO (OPKO Instruments/
OTI OPKO Health) (Cortesía de Dr. Richard Rosen, New York Eye El instrumento también proporciona un estudio topo-
& Ear Infirmary). gráfico de la papila.

Características generales Otras opciones

– Velocidad de escaneo: 27000 A-scans por se- Una característica distintiva es la capacidad para
gundo. realizar microperimetrías, que permiten predecir la
– Resolución axial: 5 µm. función visual de una zona concreta de la retina del
– Resolución transversa: 15 µm paciente en función de hallazgos a nivel de su retina
Según los fabricantes la los escáneres de este interna, en concreto analizando la zona de unión de la
OCT tienen una profundidad de hasta 2 mm, que le parte externa e interna de los fotorreceptores. Los da-
permitiría analizar coroides. tos obtenidos son posteriormente situados sobre la
imagen de SLO o del mapa de espesor macular del
OCT para correlacionar anatomía y función en dife-
Estudio de Retina rentes puntos de la retina (fig. 7).
Por último, es posible adquirir una lente adicional
El mapa topográfico de la retina es producido a con la cual este OCT permite el estudio del segmento
partir de una secuencia de B-scans. El análisis macu- anterior, pudiéndose obtener las imágenes habituales
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 109

Figura 7. Imágenes con OCT/SLO (OPKO


Instruments/OTI OPKO Health). A la izquierda
membrana epiretininana con edema macular
cistoide. A la derecha microperimetrìa del mis-
mo caso (Cortesía de Dr. Richard Rosen, New
York Eye & Ear Infirmary).

de alta resolución (conjuntiva, cornea y esclera, paqui- datos de un área retiniana de 10 x 10 mm, en menos
metría y topografía corneal, medidas del ángulo de la de 6 segundos, con no más de 80 micras de espacio
cámara anterior). entre B-scans. También presenta la posibilidad de me-
dir el flujo sanguíneo mediante la opción doppler
y de realizar imágenes del segmento anterior simple-
BIOPTIGEN SD-OCT (BIOPTIGEN) mente cambiando la posición del foco.
Hasta el momento es el único sistema de OCT que
Este equipo es portátil y esta diseñado de modo permite utilizar una sonda flexible, que se puede ma-
que puede ser adaptado a una lámpara de hendidura nejar con la mano del clínico. Esto es especialmente
o usado en quirófano. Puede ser utilizado en clínica o útil a la hora de obtener imágenes en niños pequeños,
en experimentación, aunque su uso primordial es en animales o en el quirófano.
investigación animal. El principal inconveniente es que actualmente su
Puede utilizar diferentes longitudes de onda. La software apenas presenta aplicaciones destinadas a
longitud de onda de 1310 nm es de elección para re- la clínica, como un sistema de medición de volúmenes
coger imágenes de tejidos externos ex vivo (como epi- retinianos o de análisis del nervio óptico.
dermis, mucosa oral…), ya que aporta una mayor ca-
pacidad de penetración en dichos tejidos a costa de
BIBLIOGRAFÍA
una menor resolución. Es de especial aplicación en
estudios experimentales con animales y estudios post- 1. Forte R, Cennamo GL, Finelli ML, de Crecchio G. Compari-
morten. A nivel oftalmológico es el utilizado para eva- son of time domain Stratus OCT and spectral domain
luación del segmento anterior. SLO/OCT for assessment of macular thickness and volume.
La longitud de onda de 820 nm es la que se em- Eye (Lond) 2009; 23: 2071-2078.
2. Muni RH, Kohly RP, Sohn EH, Lee TC. Hand-held spec-
pleará mayoritariamente en oftalmología, está ideal- tral domain optical coherence tomography finding in
mente diseñada para valorar la retina de pequeños shaken-baby syndrome. Retina. 2010; 30(4 Suppl):
animales (conejos y otros roedores), grandes anima- S45-50.
les (perros y cerdos) y humanos. 3. Savini G, Carbonelli C, Barboni P. Spectral-domain optical
Este aparato emplea interferometría espectral de coherence tomography for the diagnosis and follow-up of
glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2011; 22: 115-123.
alto rendimiento para obtener imágenes en tiempo 4. Sakata LM, DeLeón-Ortega J, Sakata V, Girkin CA. Optical
real, con una resolución axial de 4 µm. Es capaz de coherence tomography of the retina and optic nerve –a re-
realizar 20000 A-scans por segundo. Permite recoger view. Clin Exp Ophthalmol 2009; 37: 90-99.

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