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CAPÍTULO 3
Introducción
3.1. Características diferenciales de las tecnologías OCT disponibles
3.2. OCT stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis macular
3.3. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR)
3.4. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis del nervio óptico
3.5. Tomografía de Coherencia Óptica en la infancia. Interpretación del análisis macular, de la CFNR
y del disco óptico
3.6. OCT Spectralis (Heidelberg Instruments)
3.7. RTVue Fourier Domain OCT. Modelo: RT 100 (Optovue)
3.8. 3D OCT (Topcon)
3.9. Otros modelos de SD-OCT
Introducción
A modo de resumen, presentamos un cuadro con gía está sufriendo, cuando esta información llegue al
los datos diferenciales más importantes de los dispo- lector habrán surgido variaciones al respecto (tabla 1).
sitivos OCT comercializados, siendo conscientes que, En las secciones sucesivas se expondrán con más
dado el rápido cambio y desarrollo que esta tecnolo- detalle las diferentes características de los mismos.
62 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
bien 1, 2,22 y 3,45 mm. Además, este protocolo tam- – Grosor/Volumen retinianos: Permite obtener
bién nos informa acerca del volumen total del área dos mapas retinianos centrados en la fóvea de cada
del mapa retiniano en mm2. ojo, en los que se ve representado el grosor y el volu-
men retinianos. El mapa superior representa siempre
el grosor retiniano en forma de código de colores. En
el mapa inferior podemos elegir ver el grosor medio en
micrómetros o el volumen en mm3 de cada uno de los
9 sectores. Una vez más, podemos elegir el diámetro
de los círculos entre 1, 3 y 6 mm o 1, 2,22 y 3,45 mm.
– Grosor/Volumen retinianos, formato tabular:
Permite obtener un informe como el anterior, junto con
una tabla que incluye las medias de grosor y volumen
para cada uno de los cuadrantes y las diferencias entre
un ojo y otro (fig. 3). Si se aplica a una serie obtenida
mediante el protocolo «Mapa rápido de grosor macu-
lar», todos estos datos se compararán con la base de
datos normativa mediante el código cromático habitual.
– Cambio de Grosor/Volumen retinianos: Per-
mite observar las diferencias de grosor y volumen en-
tre exámenes obtenidos en diferentes días. Los ma-
pas superiores representan siempre los cambios de
grosor mediante un código cromático. Los mapas infe-
riores muestran los cambios de grosor medio o de vo-
Figura 4. Cambio de Grosor/Volumen retinianos. Superior: Fo-
lumen entre los dos exámenes por cuadrantes (fig. 4).
tografías aneritras de la mácula e imágenes de OCT de 128 ba- – Examen multicorte: Permite crear un informe
rridos Medio: Cambio de grosor mediante código de colores. In- que compare todos los cortes de una tomografía de
ferior: Cambio de grosor medio por sector. un mismo día, o cortes de días diferentes (fig. 5).
66 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 5. Examen multicorte, con 6 imágenes de 512 barridos A, en un paciente con edema macular diabético. Apréciese la diferen-
cia de resolución en comparación con las imágenes de 128 barridos A de los informes anteriores.
Comparando ambos protocolos, el Macular Cube 270-360°) de las líneas. Por defecto, el sistema anali-
512 x 128 (fig. 6) presenta mayor resolución de iz- za 5 líneas de 6 mm separadas 0,25 mm a 0° (hori-
quierda a derecha (512 A-Scans frente a 200 A- zontales).
Scans) pero menor vertical al estar los cortes mas es- – HD (High Definition) 5-Line Raster: Este sis-
paciados (128 líneas frente a 200 líneas). tema de adquisición es prácticamente igual al ante-
También se puede utilizar la estrategia de escane- rior, pero cada línea está más resaltada, para obtener
ado tipo «Line Raster», con la que obtenemos pocos las imágenes con mayor resolución. Esto se consigue
cortes, 1 ó 5, de gran resolución, que nos permiten combinando los datos de múltiples líneas de 4096 A-
discriminar nítidamente detalles de la macula en los Scans en la misma localización para disminuir el rui-
cortes realizados. Generalmente se usan tras un aná- do de fondo de la imagen, se combinan 4 líneas (B-
lisis tipo Macular Cube con el que evaluaremos un Scans) para cada una de las 5 líneas de alta
área extensa de retina. Los protocolos de adquisición definición. Dentro de este protocolo de puede selec-
Line Raster son dos: cionar la adquisición de una sola línea de imagen,
– 5-Line Raster: escanea 5 líneas paralelas de que es el resultado de la combinación de 20 líneas
igual longitud, cada línea se compone de 4096 A- (B-Scans) en la misma localización y es el protocolo
Scans. El usuario puede modificar la longitud (3,6 ó de adquisición que proporciona la mayor resolución
9 mm), espaciado (0,01-1,25 mm) o rotación (0-90°, del aparato (fig. 7).
Figura 13. Protocolo de análisis Imágenes de «High Defini- Figura 14. Protocolo de análisis «High Definition» para un pa-
tion Images» para un paciente con agujero macular lamelar ciente operado de agujero macular.
operado.
Como se expondrá en posteriores capítulos, la queñas. Sin embargo, los estudios histológicos no
medición del espesor de la capa de fibras nerviosas consideraron por separado papilas grandes y peque-
de la retina (CFNR) es de enorme utilidad en dife- ñas, y es lógico pensar que un corte de 360° alrede-
rentes patologías del nervio óptico. En individuos dor de la papila va a cortar todas las fibras nerviosas
normales el grosor medio de la capa de fibras de que salen de ella. Savini et al (2005) midiendo el ta-
la retina que proporciona Cirrus es menor que maño de la papila con HRT II encontró que el tamaño
Stratus (85,6 ± 14,6 µm frente a 98 ± 18 µm). Las di- no afectaba los valores del área bajo la curva ROC
ferencias entre ambos aparatos en las distintas neu- (ABC ROC) de ninguno de los índices de la OCT.
ropatías serán expuesta en las Secciones de Neuro- Existe otro protocolo de estudio de la CFNR de
oftalmología y Glaucoma. mayor definición (512 puntos por escaneo), pero ape-
nas se ha utilizado en la práctica clínica, dado que ca-
rece de base de datos de normalidad y requiere un
TD-OCT (OCT STRATUS) mayor tiempo para adquisición de imágenes, lo que
puede determinar artefactos por movimientos ocula-
Protocolos de adquisición de Tomografías res, con la consiguiente pérdida de fiabilidad en la ad-
quisición de la señal.
Para la evaluación de la capa de fibras nerviosas
de la retina (CFNR), la estrategia de adquisición de to-
mografías más utilizada es el protocolo rápido de la Protocolos de Análisis de Tomografías
CFNR (Fast RNFL Thickness 3.4), que por la mayor
velocidad de adquisición reduce los artefactos por mo- Tanto los dispositivos TD-OCT como los SD-OCT
vimientos oculares o parpadeo y además es la única analizan el espesor de la CFNR en diferentes secto-
que permite la comparación con una base de datos res y de forma global. El protocolo de análisis más fre-
normativa. Realiza tres escaneos de 256 puntos sobre cuentemente utilizado en la estrategia «Fast RNFL
la cabeza del nervio óptico con un diámetro por de- Thickness» es el «Análisis promedio de la CFNR»
fecto de 3,46 mm, que es alineado de forma manual (RNFL Thickness Average Analysis). Estos datos se
alrededor de la papila y que se considera suficiente comparan con una base de datos normativa en fun-
para englobar la totalidad de las fibras nerviosas de la ción de la edad y el tamaño de la papila. Hay que te-
retina. Dada la limitación de 400 escaneos axiales por ner en cuenta que esta base de datos incluye pacien-
segundo no nos permite generar un mapa topográfico tes mayores de 18 años, por lo que no nos permite
de la CFNR alrededor de la papila, como el que se analizar la normalidad de la CFNR en la edad pediá-
puede obtener con las SD-OCT. trica (ver sección 3.5).
El tamaño de este círculo ha sido un tema amplia- La función de análisis de glaucoma en su compa-
mente debatido. El diámetro de 3,46 mm se propuso ración con la base de datos utiliza un código cromáti-
en 1996 por Schuman por presentar mejor reproduci- co verde, amarillo y rojo, para indicar los percentiles
bilidad, y desde entonces la mayoría de los dispositi- de distribución normal (fig. 1):
vos OCT lo han utilizado independientemente del ta-
maño papilar. Sin embargo, hay una gran variabilidad
en el tamaño papilar y utilizando siempre el mismo
diámetro fijo medimos la CFNR más cerca al borde de
la papila en papilas grandes y más lejos en las peque-
ñas, habiéndose comprobado mediante estudios his-
tológicos que el grosor de la CFNR disminuye confor-
me nos alejamos del margen del disco. De esta forma
se podría correr el riesgo de sobreestimar el grosor de
la CFNR en papilas grandes e infraestimarlo en pe- Figura 1. Código cromático de normalidad.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 73
Protocolo de análisis
BIBLIOGRAFÍA
La OCT permite una valoración cualitativa y cuan- distancia mínima entre la superficie de la CFNR y el
titativa del nervio óptico que ha demostrado cierto pa- EPR. A cada lado de la papila, el análisis calcula esta
ralelismo a la evaluación obtenida con otros instru- distancia (indicada en líneas amarillas) y estima la
mentos. En la TD-OCT se requiere la realización de media para obtener la anchura media del nervio ópti-
una toma de imagen independiente de la de la CFNR, co (Average Nerve Width @ Disc) (fig. 1).
mientras que en la mayoría de los SD-OCT una sola
toma es suficiente para estudiar la CFNR y el nervio
óptico simultáneamente. Método de análisis de la papila
Leung probó cambiar la posición de la línea a 95 y 205 de barrido individual. Debajo de la imagen compuesta
micras por encima del EPR, en vez de 150, y encontró aparece una tabla de datos con las mediciones globa-
que la mayor sensibilidad y especificidad se consiguen les de la papila. En el extremo derecho y en la parte
con la línea de referencia a 150 micras del EPR. inferior derecha hay herramientas para ajustar la ima-
El análisis «Optic Nerve Head» (Cabeza del nervio gen compuesta y su análisis y para grabar resultados
óptico) combina el análisis y la medición de cada ba- de varios análisis, así como seleccionar resultados
rrido individual para formar una imagen y mediciones previamente grabados.
compuestas que abarcan toda la cabeza del nervio
óptico. Debido a que tarda más en adquirir las imáge-
nes es más susceptible a artefactos debidos a movi- Características y funciones de la imagen
mientos oculares y por ello apenas se utiliza. compuesta
Figura 4. OCT Stratus, estrategia «Fast optic disc». En la figura central la excavación se observa de color verde, la medición automá-
tica del aparato es excavación horizontal 0,424 y vertical 0,562, considerablemente superiores a las que se aprecian en la retinogra-
fía de la derecha del mismo paciente.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 79
OCT CIRRUS do de 40.000 puntos (200 B-scan x 200 A-scan). Por tan-
to, a diferencia del OCT Stratus, que requiere realizar dos
Para el estudio de la papila con OCT Cirrus se utiliza mediciones independientes para la CFNR y la papila,
el protocolo «Optic disc cube 200 x 200», exactamente con OCT Cirrus se usa el mismo protocolo para medir
el mismo que estudia la CFNR. El instrumento genera un ambos y se facilita una hoja de impresión única con los
cubo de datos de 6 x 6 mm después de realizar un barri- datos de la CFNR y de la papila (fig. 5).
Figura 5. Hoja de impresión única de CFNR y papila con OCT Cirrus. En la parte superior se observa una señal de 7 (OD) y 8 (OI).
En la tabla de datos se aprecia una asimetría patológica de la CFNR (rojo). En el mapa de desviación de la CFNR se observa un de-
fecto de la CFNR (píxeles amarillos y rojos) en las arcadas temporales de ambos ojos, más marcado en OS. En el diagrama en sec-
tores se aprecia sector horario patológico a la 1 h en ambos ojos y cuadrante superior patológico en OI.
80 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 6. Paciente con glaucoma OI preperimétrico. OCT Cirrus: Superior izquierda: Tabla de datos con escala de normalidad en la
que se aprecian valores en el límite de la normalidad en varios parámetros de medida de papila (área del ANR y de la excavación tan-
to media como vertical). Aunque el grosor medio de la tabla de datos es normal en ambos ojos, en OI es 15 micras menor que en OD
(una asimetría mayor de 9 micras se considera muy sugestiva de glaucoma). En el gráfico inferior se observa el gráfico TSNIT del gro-
sor del ANR con marcada asimetría, debido a una reducción del espesor global del ANR en OI. En el diagrama sectorial (superior de-
recha) se observa OD normal y cuadrante inferior y hora 6 patológicos en OI. En las retinografías inferiores se observa la marcada
asimetría papilar y el adelgazamiento del ANR inferior de OI, que se correlacionan con los datos de OCT.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 81
Figura 7. Imágenes tomográficas horizontal, vertical y circular facilitadas en la hoja de impresión del estudio de nervio óptico y CFNR
con OCT Cirrus.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una das como referencia de normalidad pues nos ofrecen
herramienta diagnóstica especialmente útil en la in- los valores comprendidos entre el percentil 5 y 95
fancia, dada la inocuidad, rapidez y sencillez de la para cada uno de los sectores de los mapas de grosor
prueba. La exploración mediante oftalmoscopia o con de capa de fibras nerviosas (CFNR) y macular.
lentes de contacto es insustituible para valorar el polo Todos estos estudios han aportado información
posterior, pero a menudo resulta complicado obtener adicional sobre las diferencias en base a varios facto-
detalles porque a los niños les cuesta mantener la mi- res como la edad o la raza (tabla 4). Con respecto a la
rada de forma prolongada. La OCT nos ha proporcio- edad, se ha estimado que para el conjunto de la po-
nado un método rápido para evaluar los detalles de la blación anualmente se reduce el grosor macular
mácula y el nervio óptico sin precisar una fuente de 0,53 µm y 0,16-0,44 µm el grosor de la CFNR. Sin em-
iluminación intensa. bargo, el descenso no es acusado hasta la quinta dé-
En general, es posible conseguir una buena cola- cada. Al comparar subgrupos de edad en la infancia
boración a partir de los tres o cuatro años de edad. se han encontrado pocas diferencias.
Los protocolos de adquisición maculares son más fá- Se ha observado que el grupo afro-americano pre-
ciles de realizar que los papilares, por lo que resultan senta una excavación mayor que los niños caucási-
especialmente útiles en los niños con menor capaci- cos, con un grosor de la CFNR similar, por lo que de-
dad de fijación o colaboración. bemos ser cautos en la interpretación de la relación
excavación/papila como signo de glaucoma según las
razas.
VALORES DE REFERENCIA DE NORMALIDAD
EN NIÑOS
TABLA 4. FACTORES QUE AFECTAN A LOS VALORES DEL DISCO ÓPTICO, ESPESOR MACULAR Y DE LA CFNR
Afro-americanos Excavación mayor Mayor grosor medio Volumen macular, grosor foveal
ANR similar y de los anillos internos de la
Mayor E/P mácula inferior
BIBLIOGRAFÍA
Spectralis OCT (Heidelberg Instruments, distribui- El sistema de guiado por rayo láser toma el fondo
dor en España: Bloss) es un instrumento formado por como referencia y guía el segundo rayo a la posición
la combinación de un oftalmoscopio láser confocal y precisa del escaneado del OCT. Esta arquitectura man-
un SD-OCT con un sistema de fijación ocular láser tiene constante el alineamiento del OCT permitiendo la
(fig. 1). Es uno de los equipos de SD OCT más versá- adquisición de 1 a 100 B-Scans de un mismo punto re-
tiles desde que tiene la opción de seis módulos: an- tiniano, lo cual facilita la eliminación en la imagen final
giografía con fluoresceína, verde de indocianina, del moteado causado por el ruido. Además, el sistema
imagen de autofluorescencia, SLO libre de rojo, conserva esta alineación en las sucesivas visitas del
SLO infrarrojo y OCT. Permite también la captación de paciente, porl o que se puede cuantificar con precisión
imágenes de gran ángulo y la opción de SA-OCT-SA. el cambio en las distintas mediciones obtenidas con el
Tiene carácter modular, de forma que pueden adqui- aparato en un mismo punto de la retina. Estas caracte-
rirse todas o partes de las opciones existentes. rísticas se traducen en una alta repetibilidad y reprodu-
cibilidad en las mediciones realizadas con Spectralis.
Características técnicas:
– Velocidad escaneado: 40000 A-scan/seg.
– Resolución axial: 7 µm y de 4 µm tras el trata- PROTOCOLOS DE ESTUDIO DE LA MÁCULA
miento digital de las imágenes.
– Resolución transversal: 14 micras. Spectralis OCT dispone de diversos protocolos pre-
– Parámetro de fiabilidad: «Signal strength» (Q) definidos para la adquisición de las imágenes como
> 15 dB. son el cubo macular, el rastreo lineal y el patrón en es-
– Sistema de «eye tracking» activo y AutoRescan trella de 6 líneas. En la figura 2 se muestra la pantalla
para escanear de forma precisa las mismas áre- de adquisición de imágenes del Spectralis. En la zona
as a lo largo de diferentes exploraciones. de la izquierda se observa la imagen funduscópica en
– Posibilidad de objetivo de gran angular. vivo mediante infrarrojos o durante la realización de
una angiografía. La imagen infrarrojo tiene la facilidad
de atravesar opacidades de medios, pudiendo ofrecer
una imagen de alta calidad en presencia de cataratas
e incluso con hemorragias vítreas moderadas. En di-
cha imagen se superpone una línea que indica la zona
que esta siendo escaneada por el tomógrafo. La zona
de escaneo puede ser movida con total libertad por el
operador utilizando el ratón, de este modo, podemos
Figura 11. Examen de Asimetría de Polo Posterior. En las imágenes superiores en color aparece el mapa de espesor de la retina
en polo posterior de cada ojo, con valores de espesor en una rejilla 8 x 8, y escala de color. En las imágenes superiores centrales se
observa la asimetría de la rejilla entre ambos ojos. En la parte inferior se observa el mapa de asimetría S-I, es decir entre hemirreti-
nas superior e inferior de cada ojo, tanto total (centro) como en cada uno de los recuadros de la rejilla (extremos), comprobándose un
mayor grosor de la hemirretina superior. Se trata de un paciente con glaucoma preperimétrico.
cia. Posteriormente, el software nos muestra de forma pesor de la retina, por lo que puede verse alterado en
detallada la existencia de cambios en la capa de fibras cuadros que afecten a otras capas de la retina diferen-
entre todas las exploraciones realizadas a ese mismo tes de la CFNR. Sería aconsejable que en el futuro se
paciente (fig. 8). realizara un mapa de espesores de la CFNR o del
complejo de células ganglionares, como en otros dis-
positivos OCT.
ANÁLISIS DE ASIMETRÍA DEL POLO POSTERIOR
TABLA 1
FUNCION Ventajas
Programa Axonal Organiza patrones específicos para neurología
Patrón RNFL-N Se centra más en la evaluación del sector temporal, que se afecta más precozmente
Patrón PMB Se concentra en el haz papilo-macular y las fibras alrededor de la mácula. Escaneo isotrópico
Volumen en Vertical Los escaneos se realizan perpendicularmente a las fibras nerviosas
Patrón ONH-N Se utiliza para edemas papilares y neuritis ópticas en visión 3D
EDI (Enhanced Depth Imaging) Especial para disco óptico. Permite la visualización de la lámina cribosa
90 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Sistema EDI
Figura 12. Escaneo PMB-20 siguiendo el sistema de alinea- El sistema EDI (Enhanced Depth Imaging) permite
miento «fóvea-disco» (FoDi).
enfocar en áreas posteriores, pudiendo así visualizar-
se la lámina cribosa y medirse el espesor coroideo. En
La rejilla de 20° PMB se coloca automáticamente este sentido, recientemente se ha propuesto que el
en el escaneo PMB-20 y se orienta automáticamente Spectralis OCT podría ser utilizado para explorar la
siguiendo el sistema de alineamiento FoDi (fovea to coroides. Para ello, hay que aproximar el instrumento
disc) (fig. 12). muy cerca del ojo para obtener una imagen invertida
Los escaneos de volumen en esta aplicación son de la parte central de la fóvea y así poder realizar me-
verticales para cortar las fibras nerviosas de forma diciones manuales desde el borde externo del epitelio
perpendicular (escaneo isotrópico) que presenta las pigmentario de la retina hasta el borde interno de la
novedades siguientes: esclera. El grosor coroideo medio a nivel subfoveal en
En el análisis del espesor de la CFNR utiliza la ojos sanos se ha medido con esta técnica siendo la
gráfica NITSN en lugar de la clásica TSNIT, que aña- media de 287 ± 76 µm.3 Esta técnica ha permitido de-
de a la escala cromática de normalidad clásica (verde- mostrar la existencia de un engrosamiento coroideo
amarillo-rojo) un cuarto color, el lila para indicar un es- en pacientes con coroidopatía central serosa, lo cual
pesor patológicamente elevado de la CFNR, lo que explicaría el origen de la enfermedad por un aumento
resulta de especial utilidad en casos de edema de pa- de presión hidrostática a nivel coroideo. Además, la vi-
pila (fig. 13). sualización de la coroides podría ser de gran utilidad
Al diagrama de 6 sectores de la CFNR, le añade en pacientes ancianos o miopes con pérdidas injusti-
los parámetros N/T (ratio del sector nasal/temporal) y ficadas de visión, ya que en algunos casos se está ob-
PMB (papillo-macular bundle: sección del cuadrante servando que asocian a reducciones muy importantes
temporal, entre –22° y +8°), constituyendo el círculo del grosor coroideo a nivel macular. Por último, este
de clasificación RNFL-N (fig. 14)
También facilita un programa de progresión, que
compara en el tiempo todos los parámetros del RNFL-N.
Ángulo
Figura 3. Comparación de dos exámenes paquimétricos. En el Se puede estudiar mediante el escáner prefijado
mapa inferior se muestra la diferencia entre ambos exámenes. «Angle». Se visualizan la línea de Schwalbe, la malla
94 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Cámara anterior
Figura 4. Imagen del ángulo con su medición en grados. Ángu- El dispositivo permite explorar la cámara anterior
lo estrecho con medida manual. aunque no medir su profundidad por la magnificación
de la imagen. La medición es especialmente exacta
en distintas circunstancias, por ejemplo, en la valora-
ción del «vault» de las lentes precristalinianas y la dis-
tancia de las lentes de cámara anterior al iris (fig. 5).
Retina
rentes lesiones como drusas o fluido subretiniano. En gundos para realizar una reconstrucción retiniana en
los desprendimientos de EPR, se estima la localiza- 3 dimensiones. Útil para ciertas patologías tracciona-
ción «normal» del EPR y se analiza cuantitativa y cua- les de la retina de cara a la planificación quirúrgica o
litativamente el nivel de elevación del EPR (mapas de de manera didáctica para el paciente.
elevación del EPR).
Los diferentes protocolos de exploración retiniana
son: d) Referencia 3D
b) MM6
b) ONH
En este caso, a diferencia del anterior, el mapeado
de la mácula es radial (12 b-scans de 1024 a-scans Es el mapeado de la cabeza del nervio óptico jun-
cada uno, en 0,27 seg). Genera el mismo informe que to al de capa de fibras nerviosas (incluye el escanea-
EMM5, excepto que no da los mapas de significación, do circular a 3,45 mm). El mapeado del nervio óptico
ya que no se dispone de base de datos normativa es radial (12 b-scans radiales de 452 a-scans cada
para esta exploración. uno y 3,4 mm de longitud), mientras que el de la
CFNR es circular (13 b-scans anulares concéntricos
de 425 hasta 965 a-scans, separados 0,3 mm que van
c) Mácula 3D desde 1,3 hasta 4,9 mm del centro del nervio óptico).
Todo esto se adquiere en tan solo 0,39 seg.
Mediante un mapeo de tamaño ajustable, se to- Así, en el informe podremos ver la imagen basal, a
man 101 b-scans de 512 a-scans cada uno en 2,2 se- elegir entre SLO (a la que podemos superponer el
96 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
mapa de RNFL-2D) o la infrarroja (IR) y los b-scans – FLV (pérdida de volumen focal): Es la suma to-
radiales y circulares. tal de la pérdida de GCC (en volumen) dividida por el
Se acompaña de una tabla de análisis estereomé- área. Indica el porcentaje de tejido perdido por unidad
trico (áreas, volúmenes y relaciones del nervio óptico de volumen. Algunos autores han encontrado que el
y grosores de capa de fibras nerviosas), del histogra- FLV es el parámetro de la GCC más preciso para dis-
ma TSNIT del grosor de la CFNR a 3,45 mm y el mapa tinguir un ojo normal de uno con glaucoma (3).
de grosor de CFNR. – GLV (pérdida de volumen global): Nos indica el
Es importante señalar que existen 4 modos de tra- porcentaje de la pérdida de grosor GCC.
zar la línea de base del borde del disco, y que su elec-
ción modificará los resultados del análisis del ONH.
Por defecto se señala la opción 3D, que corresponde d) Disco 3D
a elegir como límites del disco los obtenidos de la ex-
ploración de referencia para el disco óptico (3D disk). Consiste en un barrido de 4 x 4 mm centrado en
Las otras dos (video y OCT) sólo se recomiendan si nervio óptico (101 b-scans de 513 a-scans cada uno
no hay exploración de referencia o bien para investiga- en 2,2 seg). Sirve como referencia para exploraciones
dores. Si no se seleccionase ninguna línea de referen- posteriores con el estudio ONH. También se pueden
cia de límites del disco, no se podrán realizar análisis delimitar los bordes del nervio óptico (manual o auto-
de seguimiento. mático) sobre los que se compararán las futuras ex-
La principal ventaja de esta exploración es que no ploraciones para valorar la progresión.
depende del centrado por el explorador como en otras
OCT ya que al hacer el mapeo del nervio óptico, se
calcula su centro y se realizan los cálculos a partir de Análisis de progresión
él. Por ello, el descentrado no afecta a la medida de
las capas. Para realizar los análisis de progresión, una de las
novedades de esta OCT, es la posibilidad de generar
los escaneados de referencia previamente menciona-
c) GCC (Ganglionar Complex Cell) dos, constituidos por barridos de mácula (Reference
3D) o nervio óptico (3D Disk) de gran densidad de b-
Numerosos estudios han sugerido que la deter- scans y una imagen de la superficie retiniana SLO que
minación del porcentaje de pérdida de células gan- registran la posición de los vasos y la papila. Sobre
glionares en la mácula puede ser útil en la detec- ella se orientarán las exploraciones futuras para el
ción precoz de glaucoma. Sin embargo, los análisis de progresión de enfermedad (fig. 14). Se
algoritmos de segmentación de esta capa sólo es- pueden realizar los análisis de:
taban disponibles de manera experimental. La 1) Comparación (cualitativa): Permite visualizar
RTVue ha sido la primera OCT comercial que ha las dos exploraciones a evaluar.
proporcionado un algoritmo de segmentación para 2) Simetría (cuantitativa): compara de una misma
esta capa. Posteriormente otros dispositivos comer- exploración las medidas de grosor de OD vs OI, pero
ciales también lo han incluido. sólo expone los valores de cada exploración, no la di-
La exploración consiste en un mapeado de 7 mm ferencia entre ellos.
centrado 1 mm temporal a la fóvea (15 b-scans verti- 3) Cambio o progresión (cuantitativa): muestra las
cales de 400 a-scans cada uno y uno horizontal fove- diferencias de grosor entre dos o más exploraciones
al de 467 a-scans, adquirido en 0,58 seg). sucesivas, acompañadas de mapas de grosores ab-
En este scan se delimita automáticamente el com- solutos y de significación.
plejo de células ganglionares (GCC) entre la CFNR y
la capa plexiforme interna (IPL).
En el informe podremos visualizar, además de los FORMATOS DE IMPRESION
mapas de grosores (retina total, GCC o retina exter-
na), los mapas de significación o desviación del gro- En las figuras exponemos los informes que consi-
sor de la GCC. En éstos se puede evaluar tanto la deramos más representativos e ilustrativos de las ex-
desviación como la significación de ésta respecto a la ploraciones. Incluimos imágenes de exploraciones
base de datos normativa de grosores de GCC. Se cualitativas.
ofrecen también datos del grosor medio de la GCC y a) Segmento anterior:
dos nuevos parámetros cuantitativos de evaluación 1. Paquimétrico: permite la opción de análisis de
del grosor de esta capa: progresión (fig. 3).
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 97
2. Ángulo: permite la medición de los parámetros 3. MM5: permite los análisis de comparación, si-
AOD-SL y TISA 500 (fig. 4). metría y progresión (figs. 8 y 9).
3. Cámara anterior (fig. 5). 4. MM6: Permite los análisis de comparación, si-
b) Segmento posterior: metría y progresión (figs. 10 y 11).
1. Grid: solo permite el mapa de comparación 5. RNFL: permite cambio y simetría (figs. 12 y 14).
(fig. 6). 6. ONH: permite comparación, cambio y simetría.
2. Raster: solo permite el mapa de comparación Además nos reúne un solo mapa el OD Y OI junto al
(fig. 7). examen de GCC (figs. 13 y 14).
7. GCC: permite comparación, cambio y simetría
(fig. 13).
Figura 8. Mapa MM5 en progresión. Representa tres exámenes Figura 10. Mapa MM6 en progresión. Comparación de dos exá-
y los compara con el de referencia. menes y mapa de diferencia en retina completa (abajo).
Figura 9. Mapa MM5 en simetría. Comparación OD y OI y Figura 11. Mapa MM6 en simetría. Comparación OD y OI y
mapa de diferencia. mapa de diferencia en retina completa (abajo).
98 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
El tomógrafo de coherencia óptica (OCT) de Top- Los nuevos modelos (2000) tiene una pantalla tác-
con Corporation 3D OCT-1000 de dominio espectral til e incorporan un nuevo algoritmo reductor de ruido y
está combinado con una cámara no midriática de la tecnología IR/3D Trucking. Los datos se manejan a
3,1 megapixels (12,3 megapixels en el modelo 3D través de un PC externo.
OCT-2000), que permite el registro de una retinografía Parámetros de Fiabilidad: La intensidad de se-
de 45° (fig. 1). Utiliza un láser de diodo superlumines- ñal está graduada en una escala de 0 a 100. Para
cente con una longitud de onda de 850 µm y un ancho que una toma sea fiable se aconseja una señal por
de banda de 50 nm como fuente de luz. encima de 60.
PROTOCOLOS DE ESCANEO
– Velocidad de escaneo:
• 18.000 A-scans/seg (modelo 3D-OCT 1000).
• 27.000 A-scan/seg (3D OCT-2000).
• 50.000 A-scans/seg (3D-OCT FA Plus).
– Resolución axial: 5 µm.
– Resolución transversal: 20 µm.
– Profundidad de foco: 2,3 mm (permitiría estudio
de coroides).
– Eye-tracker.
– Captura panorámica:
• Longitud del B-scan: la longitud de captura de
la tomografía es variable de 3-12 mm en fun-
ción de las necesidades del usuario.
– Opciones añadidas: Angiofluoresceingrafía con Figura 2. Pantalla de captura, en la ventana superior izquierda
aparece la OCT en vivo, en la superior derecha la imagen del re-
cámara intercambiable, autofluorescencia con fil-
tinógrafo infrarrojo. En la zona inferior izquierda se muestran las
tros SPAIDE, verde indocianina. Estas imágenes miniaturas de la imágenes ya realizadas, y en la derecha los pa-
se importan sencillamente para realizar la corre- rámetros de captura.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 101
Figura 3. En el monitor del retinógrafo existe un símbolo en for- Figura 4. Rejilla de selección de pruebas, en el modo de minia-
ma de paréntesis que indica el tamaño mínimo de pupila. turas. Si se selecciona una prueba, en la ventana de la derecha
aparecerán las características de la misma.
El retinógrafo dispone de una panel de mandos
que permite seleccionar la intensidad de la ilumina-
ción y del flash, la posición de la mentonera y el tipo
de fijación (interna, con 5 opciones, o externa) y su
posición. También dispone de un compensador dióp-
trico para ojos con alta miopía (–12 a –33 D) o hiper-
metropía (+9 D a +40 D). El ángulo estándar de la
retinografía son 45°, pero existe un zoom digital de
x2 y x4 aumentos. Todos estos parámetros se visua-
lizan en el monitor del retinógrafo y en la ventana de
captura.
El tamaño mínimo de pupila son 4 mm, indicado
por el paréntesis existente en el monitor (fig. 3).
Análisis cuantitativo
torreceptores, mientras que en el Cirrus y el RTVue- En el informe de retina (fig. 14), se incluyen la ima-
100 está fijado en el epitelio pigmentario y en el Stra- gen de la tomografía en 3D, la retinografía, y el mapa
tus en el limite entre los segmentos interno y externo de grosor. Además, se pueden exportar e imprimir to-
de los fotorreceptores. Esto determina que las medi- das las imágenes de las ventanas, la pantalla comple-
das varíen según el dispositivo. En la tabla 1 se des- ta, y crear animaciones de las imágenes en 3D.
criben los valores de grosor macular en sujetos nor-
males, aunque las muestras de estos estudios son
pequeñas. MÓDULO DE GLAUCOMA
El mapa de grosor macular más usado es el co-
rrespondiente a la rejilla del ETDRS, y está compues- Las características principales del módulo de glau-
to por tres círculos concéntricos de 1, 3 y 6 mm de diá- coma son:
metro. El área 1 representa la fóvea, las áreas 2, 3, 4, • Patrón circular con sistema automático de cen-
y 5 forman el anillo interno y las áreas 6, 7, 8, y 9 for- trado EYE TRACKER.
man el anillo externo. • Análisis capa de fibras con patrón 3D con mapas
ETDRS, Rejilla, y tipo GDX.
• Base de Datos normativa, con representación de
valores en escala cromática de normalidad clásica
(fig. 15).
• Análisis de Papila automático realizado sobre el
B-scan y/o sobre la retinografía color a elección del
usuario.
• Sistema repetitividad de capturas en diferentes
fechas automática.
• Software para evolución de glaucoma GPS
(Glaucoma Progression Software).
En el informe se incluye la retinografía, la imagen
OCT y los diagramas clásicos TSNIT, por cuadrantes
y sectores horarios con la escala cromática habitual.
En el modelo 1000, este formato solo está disponible
para el rastreo circular. Si se ha realizado un rastreo
en 3D, podemos estudiar el grosor de la CFNR me-
Figura 14. Informe de retina, incluye la imagen de OCT, la reti-
nografía, el gráfico de espesor macular según la rejilla del
diante el submenú Circle, y puede corregirse el cen-
ETDRS con los valores correspondientes a cada zona y un trado, pero esta información no se puede trasladar al
mapa de espesor en código de colores. formato impreso.
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 105
Figura 15. Informe de capa de fibras, incluye la imagen de OCT, la retinografía, el gráfico de espesor con las zonas de normalidad y
patológicas marcadas en color verde y rojo respectivamente, y a la derecha dos graficas circulares de 4 y 12 sectores con los valores
de espesor de cada sector y el código de color correspondiente. Imagen derecha: Reconstrucción 3D de papila (cortesía Dr. A. Mar-
tín Justicia).
Análisis de Glaucoma
Análisis de Retina
– Velocidad de escaneo: 27000 A-scans por se- Una característica distintiva es la capacidad para
gundo. realizar microperimetrías, que permiten predecir la
– Resolución axial: 5 µm. función visual de una zona concreta de la retina del
– Resolución transversa: 15 µm paciente en función de hallazgos a nivel de su retina
Según los fabricantes la los escáneres de este interna, en concreto analizando la zona de unión de la
OCT tienen una profundidad de hasta 2 mm, que le parte externa e interna de los fotorreceptores. Los da-
permitiría analizar coroides. tos obtenidos son posteriormente situados sobre la
imagen de SLO o del mapa de espesor macular del
OCT para correlacionar anatomía y función en dife-
Estudio de Retina rentes puntos de la retina (fig. 7).
Por último, es posible adquirir una lente adicional
El mapa topográfico de la retina es producido a con la cual este OCT permite el estudio del segmento
partir de una secuencia de B-scans. El análisis macu- anterior, pudiéndose obtener las imágenes habituales
3. DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 109
de alta resolución (conjuntiva, cornea y esclera, paqui- datos de un área retiniana de 10 x 10 mm, en menos
metría y topografía corneal, medidas del ángulo de la de 6 segundos, con no más de 80 micras de espacio
cámara anterior). entre B-scans. También presenta la posibilidad de me-
dir el flujo sanguíneo mediante la opción doppler
y de realizar imágenes del segmento anterior simple-
BIOPTIGEN SD-OCT (BIOPTIGEN) mente cambiando la posición del foco.
Hasta el momento es el único sistema de OCT que
Este equipo es portátil y esta diseñado de modo permite utilizar una sonda flexible, que se puede ma-
que puede ser adaptado a una lámpara de hendidura nejar con la mano del clínico. Esto es especialmente
o usado en quirófano. Puede ser utilizado en clínica o útil a la hora de obtener imágenes en niños pequeños,
en experimentación, aunque su uso primordial es en animales o en el quirófano.
investigación animal. El principal inconveniente es que actualmente su
Puede utilizar diferentes longitudes de onda. La software apenas presenta aplicaciones destinadas a
longitud de onda de 1310 nm es de elección para re- la clínica, como un sistema de medición de volúmenes
coger imágenes de tejidos externos ex vivo (como epi- retinianos o de análisis del nervio óptico.
dermis, mucosa oral…), ya que aporta una mayor ca-
pacidad de penetración en dichos tejidos a costa de
BIBLIOGRAFÍA
una menor resolución. Es de especial aplicación en
estudios experimentales con animales y estudios post- 1. Forte R, Cennamo GL, Finelli ML, de Crecchio G. Compari-
morten. A nivel oftalmológico es el utilizado para eva- son of time domain Stratus OCT and spectral domain
luación del segmento anterior. SLO/OCT for assessment of macular thickness and volume.
La longitud de onda de 820 nm es la que se em- Eye (Lond) 2009; 23: 2071-2078.
2. Muni RH, Kohly RP, Sohn EH, Lee TC. Hand-held spec-
pleará mayoritariamente en oftalmología, está ideal- tral domain optical coherence tomography finding in
mente diseñada para valorar la retina de pequeños shaken-baby syndrome. Retina. 2010; 30(4 Suppl):
animales (conejos y otros roedores), grandes anima- S45-50.
les (perros y cerdos) y humanos. 3. Savini G, Carbonelli C, Barboni P. Spectral-domain optical
Este aparato emplea interferometría espectral de coherence tomography for the diagnosis and follow-up of
glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2011; 22: 115-123.
alto rendimiento para obtener imágenes en tiempo 4. Sakata LM, DeLeón-Ortega J, Sakata V, Girkin CA. Optical
real, con una resolución axial de 4 µm. Es capaz de coherence tomography of the retina and optic nerve –a re-
realizar 20000 A-scans por segundo. Permite recoger view. Clin Exp Ophthalmol 2009; 37: 90-99.