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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

ECOGRAFIA OCULAR Y ORBITARIA

TESIS DOCTORAL

Madrid, 1992 ARACELI MUOZ HERNANDEZ

DIRECTOR PROF. ANGEL NOGALES ESPERT


D. ANGEL NOGALES ESPERT, CATEDRATICO DE
PEDIATRA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID,

Hace constar:

Que Da. ARACELI MUOZ HERNANDEZ ha realizado bajo su


direccin el trabajo de investigacin titulado
ECOGRAFIA OCULAR Y ORBITARIA, y que dicho estudio se
encuentra terminado y puede ser presentado como TESIS
DOCTORAL.

Madrid, a 14 de Julio de 1992.


D. ENRIQUE CASADO DE FRAS, CATEDRATICO
DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRA DE LA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID,

Hace constar:
Que Da. ARACELI MUOZ HERNANDEZ ha realizado el
trabajo titulado ECOGRAFIA OCULAR Y ORRITARIA bajo la
direccin del PROFESOR ANGEL NOGALES ESPERT,
Catedrtico del Departamento que dirige, y que dicho
estudio se encuentra finalizado y puede ser
presentado como TESIS DOCTORAL.

Madrid, a 14 de Julio de 1992.

~2
4-,

it
A mis padres
AGRADECIMIENTOS

Deseo expresar mi agradecimiento a todos aquellos que han


colaborado y hecho posible la realizacin de este trabajo, y muy especialmente:

Al Profesor Angel Nogales Espert, por su orientacin y correcciones


en los momentos decisivos y especialmente, por la confianza mantenida, para
llevar a cabo este trabajo.
A Antonio Martnez Prez, Jefe de Seccin de Radiodiagnstico
Peditrico del Hospital 12 de Octubre, por su dedicacin desinteresada y sus
siempre acertados consejos, que me han facilitado enormemente la finalizacin de
este estudio,

A Jos Manrique Chico, Jefe del Servicio de Radiodiagnstico del


Hospital 12 de Octubre porque sus aportaciones siempre me han enseado.
,

A Beatriz Snchez Pascual, secretaria del Servicio de


Radiodiagnstico, por su constante colaboracin a lo largo de estos aos, para la
citacin y realizacin de las exploraciones ecogrficas.
A Jos Luis Raya Povedano en panicular, por su inestimable ayuda
en la obtencin de todo el material fotogrfico. Tambin a Dolores Martorano
Navas y Ulpiano Lpez Pacheco por ayudarme a resolver infinidad de problemas
concretos durante la elaboracin prctica de esta Tesis.
A W Antonia Snchez Nistal y a Mara Miralles Molina por
animarme en los primeros momentos, cuando empezaba este proyecto y todo
pareJa ms d~ficl.
A rodos los profesionales del Hospital, especialmente del Servicio de
Oftalmologa, por ofrecerme desinteresadamente los resultados de su trabajo
diario.
ECOGRAFIA OCULAR Y ORBITARIA

INDICE

pgina

INTRODUCCION 5

Consideraciones generales 6

Bases fsicas de la tcnica E

Recuerdo anatmico del globo ocu lar 14

OBJETIVOS 19

MATERIAL Y METODOS 21

RESULTADOS 28

DISCUSION 67

CONCLUSIONES 182

BIBLLOGRAFIA 185
INTRODUCCION
INTRODUCCION

CONSIDERACIONES GENERALES

Desde las primeras publicaciones sobre


ecografla aplicada al globo ocular y la rbita, hasta el
momento actual, los avances en los elementos de
aplicacin y en la tcnica, han sido muy significativos.

Los pioneros en la adaptacin del ultrasonido a


este campo, fueron Mundt y Hughes en 1956.118 Ellos
describieron el patrn ecogrfico patolgico, en modo A,
que producan los retinoblastomas y melanomas.

Posteriormente Oksala y Baum publicaron las


primeras observaciones usando ultrasonidos en el
diagnstico de los desprendimientos de re tina y de
coroides-~ en 1957, 1958, y 1961.

Ms tarde Ossoiniglzs.124.125 describe el mtodo


de aplicacin de los ultrasonidos en modo A, B y doppler
combinndolas y aplicndolos al estudio ocular y
orbitario.

Desde entonces muchos autores han publicado sus


observacionesla.38 48,88. de la patologa del globo
- -

ocular con ultrasonidos.

En el momento actual, los equipos con los que


ahora contamos, han conseguido una resolucin espacial y
una definicin en los hallazgos observados, que permiten
aproxmarse a un diagnstico con mucha mayor fiabilidad
que tiempo atrs.

La facilidad de realizacin, la rapidez y la


inocuidad, hacen del ultrasonido una tcnica de eleccin
en el estudio del globo ocular.

Sin embargo, por ser una exploracin dinmica,


depende en gran medida del explorador. Aunque para
obtener buenos resultados diagnsticos, el uso de
aparatos de tiempo real de alta resolucin, con
transductores de elevada frecuencia, se ha convertido en
imprescindible.

En la actualidad, el avance de otras tcnicas


de imagen como la tomografa computada y la resonancia
magntica, han constituido un excelente complemento en el
estudio de la patologa orbitaria.

6
INTRODUCCION

Estas tcnicas no obstante, requieren ms


tiempo de exploracin, son ms caras y no han demostrado
ventajas en la observacin de alteraciones oculares. La
tomografa computada, adems, tiene una limitacin de
uso, por la dosis de radiaciones ionizantes que se
reciben en cada exploracin y que, como es conocido,
supone un riesgo acumulativo nocivo para el enfermo, por
sus serios efectos secundarios.

Slo estara indicada en aquellas enfermedades


que su rentabilidad diagnstica la justifiquen.

La ecografia por el contrario, no tiene


limitaciones de uso y muy escasos efectos secundarios.
Hasta el momento no se la atribuye ningn riesgo
biolgico importante.

7
INTRODUCCION

BASES FISICAS DE LA TECNICA

La ecografa es una tcnica basada en la


aplicacin de ondas de ultrasonidos.

Conceptualmente denominamos ultrasonidos a las


ondas mecanicas, de transmisin longitudinal de mayor
frecuencia de lo que el odo humano es capaz de percibir.
Es decir, son ondas vibratorias de frecuencia superior a
20.000 ciclos/s.

Los choques que imprimen a las partculas sobre


las que inciden, les comunican una vibracin cuyo
movimiento es paralelo a la direccin de propagacin de
la onda incidente.

Las perturbaciones vibratorias de este tipo, se


propagan por el medio aprovechando las caractersticas
elsticas del mismo. El medio en su conjunto no sufre
movimiento, sino que son las partculas las que oscilan a
una frecuencia determinada, siguiendo trayectorias
limitadas, siendo nula la resultante total del movimiento
para el medio en su conjunto.

Por la naturaleza intrnseca de las ondas, es


fcil comprender, que se necesita la existencia cJe un
medio material para su transmisin. No existen ondas
mecnicas en el vacio.

La energa de este fenmeno es la suma de las


energas cintica y potencial de las partculas que
iniciaron la perturbacin, volviendo cada una de ellas a
su posicin inicial de equilibrio, al finalizar la misma.

Dependiendo de la relacin entre la direccin


de propagacin y la direccin de las partculas, se
clasifican las ondas en dos tipos fundamentales:

1) Ondas transversales, en las que la direccin


de vibracin de las partculas, es perpendicular a la de
propagacin.

2) Ondas longitudinales, en las que la


direccin de vibracin es paralela a la de propagacin
(por ejemplo la vibracin de un muelle, sujeto por sus
dos extremos).

La transmisin de la perturbacin, depende de


la intensidad de la onda incidente y de las

8
INTRODUCCION

caractersticas propias del tejido donde debe propagarse


(densidad, temperatura, impedancia...).
En general, de modo muy elemental, podemos
resumir que para medios biolgicos a 35W de temperatura
y con las frecuencias ultrasnicas usadas en medicina
<0,8-12 MHz), las velocidades de propagacin de estos
medios es globalmente de 1540 m/s, que se particulariza
segn el rgano en:

1541 m/s para el cerebro.


1585 m/s para el msculo en general.
1549 m/s para el hgado.
1561 m/s para el rin.
1570 mIs para la sangre.
4080 M/S para el hueso.
Para el globo ocular y la rbita
especficamente, las velocidades de propagacin
ultrasnica son:

1532 mIs para los humores acuoso y vtreo.


1641 m/s para el cristalino.
1462 m/s para la grasa orbitaria.
1631 m/s para los msculos motores oculares.
1615 m/s para el nervio ptico.

Cada partcula de un medio determinado est


sometida en cada instante, a un movimiento vibratorio
inducido por las variaciones de presin que producen las
partculas adyacentes. La magnitud que relaciona la
velocidad instantnea de cada partcula y la presin a la
que se encuentra sometida, es la impedancia
caracterstica: Z=Ox c. Donde ~ es la densidad del medio
y c la velocidad de propagacin en el mismo.

Para los tejidos biolqicos comunes, la


impedancia media es de 1,63 gr/s.cm . Para el hueso es
muy alta: 7,80 gr/s.cm2 y para el aire muy baja: 0,00004
gr/s cm2.
.

Muy simplificadamente podemos decir que estas


diferencias hacen que en el aire, prcticamente no se
transmita la onda ultrasnica, debido a la escasa
densidad de partculas para transmitir las vibraciones.
En el hueso, por el contrario, la elevada
impedancia, dificulta mucho la transmisin, por lo que la
escasa recepcin de ultrasonidos de tejidos dis tales,
hace prcticamente invalorables las imgenes ecogr ficas
obtenidas a travs de este tejido.

La intensidad de una onda ultrasnica se define


como la energa por unidad de superficie. Cuando una onda

9
ItNTRODUCCION

se transmite en un medio, sta va perdiendo


progresivamente intensidad, por efecto del rozamiento, la
absorcin, la atenuacin, etc..
La direccin de propagacin en un medio
biolgico, cualquiera que sea, est constituido por
diferentes tejidos con distintas densidades e
impedancias. Parte de la intensidad de la onda incidente
se reflejar y por tanto la onda transmitida ver
reducida su intensidad de manera progresiva y
proporcional a la distancia propagada.

Asimismo las propiedades elsticas del


material, hacen necesario segn ste, una cierta cantidad
de energa, para inducir el movimiento vibratorio a las
partculas con las que chocan arrancndolas de su
situacin de equilibrio. Esta prdida de energa es
acumulativa a medida que aumenta el nmero de partculas
vibrantes. Por ello la amplitud es menor cuanto ms lejos
nos situemos del transmisor.

El rozamiento entre las partculas al oscilar,


produce una prdida de energa por calentamiento, que
tambin es acumulativa como la anterior. En los medios
lquidos tambin influye su viscosidad.

Todas estas caractersticas explican que cuando


incidimos sobre un medio biolgico con un haz ultrasnico
y obtenemos imgenes visuales por la reflexin del mismo,
a travs de una computadora; sta pierde en calidad y
resolucin a medida que nos alejamos en profundidad de la
superficie emisora (transductor).
Igualmente la imagen es nula o artefactada
cuando se interpone en la direccin del haz tejido seo o
contenido gaseoso.
Los elementos emisores o transductores, de los
equipos actuales, estn constituidos por un cristal
piezoelctrico, que emite ondas ultrasnicas al ser
deformado mecnicamente, cuando se le aplica una tensin
elctrica. Cuando cesa sta a intervalos regulares
prefijados segn el aparato, este mismo elemento emisor
funciona de receptor y las ondas de ultrasonidos
reflejadas del tejido biolgico, deforman nuevamente el
cristal e inducen una corriente elctrica que es recogida
por el computador (ecgrafo). Dependiendo de la
intensidad de esta corriente elctrica en cada punto
biolgico, se le adjudica un determinado tono gris dentro
de la gama preestablecida.
La labor del ecgrafo o sistema computador,
consiste en elaborar una imagen ecogrfica, visible en la
pantalla de un monitor, en gama de grises, dependiendo de

lo
INTRODIJCCION

las caracteristicas del tejido sobre el que incide el haz


de ultrasonidos.

Los equipos actuales de tiempo real, reproducen


imgenes estticas, obtenidas de este modo, sucesiva y
muy rpidamente, de forma que el ojo humano las percibe
con movimiento como una secuencia cinematogrfica.
Dependiendo del nmero de imgenes por segundo que pueda
mostrar el aparato, obtendremos mayor informacin del
rgano explorado, sobre todo de aquellos que tienen
movimiento como latidos vasculares, cambios con maniobras
especificas, etc..

El haz de ultrasonidos que emite el


transductor, puede considerarse de forma simplificada,
que es cilndrico (del mismo radio que el cristal
piezoelctrico usado) en la zona inicial del campo. Esto
se llama campo prximo o zona de Fresnel. A partir de ese
punto y en profundidad, el haz comienza a abrirse y
divergir conocindose esta zona como campo lejano o de
Fraunhofrer. Este efecto distorsiona levemente la imagen
obtenida segn el campo al que pertenezca.

Se define como indice de resolucin lateral, la


capacidad de discernir entre dos puntos, situados
perpendicularmente al eje de transmisin. En el mejor de
los casos (campo prximo), la resolucin lateral no puede
ser menor que el dimetro del haz ultrasnico emitido, es
decir el dimetro del cristal piezoelctrico.

En el campo lejano, esta resolucin lateral,


por el efecto divergente sealado, es algo peor.
El ndice de resolucin axial de un cristal
piezoelctrico receptor, es la capacidad del mismo en
discernir dos puntos situados en el eje de transmisin.
El lmite de este ndice es la propia longitud de onda,
en un caso hipottico con las condiciones ms favorables.

Por ejemplo un cristal que vibre a 10 MHz, para


diferenciar dos puntos A y 8, situados en el vitreo. La
longitud de onda (A ) ser:

1532 m/s
A 0,1532 mm
10 MHz o~ Hz

por tanto la separacin mnima que debe existir para este


caso es de 0,1532 mm para que podamos independizar ambos
puntos. Como hemos visto depende de la velocidad de
transmisin del ultrasonido en el medio en que se halle y
de la frecuencia del transductor empleado.
El ndice de resolucin lateral, es
generalmente mayor que el axial y queda prefijado en la

11
INTRODUCCION

construccin del cristal piezoelctrico emisor de cada


transductor. El dimetro del cristal puede llegar hasta 1
cm en los ecgrafos estticos. Esta medida hara
invalorables las imgenes, si los errores por ndice de
resolucin lateral fueran de este tamao. Por ello en los
equipos de tiempo real, se utilizan cristales con espejos
parablicos que hacen converger el haz, quedando reducido
a un dimetro < lmm.

La caracterizacin tisular de un tejido, se


obtiene de todas sus caractersticas de comportamiento
frente al ultrasonido.

Aquellos tejidos con mayor velocidad de


transmisin y menor impedancia y rozamiento son los que
menor reflexin de ondas producen. El cristal receptor
experimenta escasa vibracin. Esto produce una mnima
corriente elctrica o ausencia de ella, que se transmite
al computador central y ste a su vez, lo traduce a la
pantalla del monitor en reas casi negras o negras,
llamadas por este motivo, hipoecognicas o anecognicas
respectivamente.

Por otro lado aquellos tejidos con elevada


impedancia y velocidad de propagacin como el hueso, la
absorcin y reflexin del haz de ultrasonidos es muy
alta. La onda mecnica reflejada de cada punto, hace
vibrar el cristal e induce una corriente elctrica que el
computador del ecgrafo traduce en una imagen blanca ms
o menos brillante. La gran cantidad de ondas ultrasnicas
reflejadas determina la denominacin de hperecognicas
de estas imgenes.

Dentro del margen de niveles de eco detectables


(rango dinmico>, pueden encontrarse ecos de cualquier
valor. Cada uno de estos valores deberan dar en la
pantalla un punto con un nivel de luminosidad o gris,
proporcional.

Sin embargo, el ojo humano no es capaz de


discernir ms de veinte o veinticinco valores diferentes
de luminosidad y por otro lado la codificacin de tantos
niveles encarecera innecesariamente los equipos.
Por estos motivos se divide el rango dinmico
en una serie de escalones y se asigna un determinado
valor de gris a todos los ecos comprendidos en cada uno.
El nmero de bandas corresponde a los niveles de gris y
representa la capacidad del equipo para diferenciar dos
valores de eco muy prximos.
En la prctica se suele trabajar con escalas
entre 326 4 niveles diferentes. Un nmero menor restara

12
INTRODUCCION

informacin y un nmero mayor, no sera apreciado por el


explorador.

La valoracin de estos niveles de grises,


permite aproximarse a una interpretacin tisular, ante
una imagen ecogrfica concreta. El brillo o luminosidad
de un tejido es proporcional a la amplitud (en
decibelios) de las ondas ultrasnicas reflejadas.

El aire, por tener una impedancia tan baja


(0,00004 gr/s.cm 2>, dificulta mucho la propagacin de
ondas mecnicas en general y en particular del
ultrasonido, por lo que constituye una barrera a su
transmsion. La presencia de gas en un rgano produce un
efecto de reverberacin muy brillante. Si es abundante,
adems, impide la visin de los tejidos situados en
profundidad a l, siguiendo la direccin del haz.

13
INTRODUCCION

RECUERDO ANATOMICO DEL GLOBO OCULAR

El globo ocular se sita en la porcin anterior


de la cavidad orbitaria. Tiene una forma semejante a una
esfera, aunque algo aplanada horizontalmente. En la parte
anterior, la crnea forma como un casquete esfrico de
menor radio que el globo propiamente dicho, es decir hace
clara prominencia hacia delante, (figura 1). Estas
variaciones determinan que el dimetro nteroposterior
del globo sea el de mayor tamao y oscile alrededor de
los 24mm en los ojos emtropes de personas adultas. No
obstante, pueden verse variaciones personales sin
necesidad de presentar patologa.

El dimetro transversal tiene alrededor de


23,Smm y el vertical 23 mm.
Variaciones en los dimetros conducen a miopa
o hipermetropa axiles, si aumenta o disminuye el
dimetro nteroposterior respectivamente.
El globo ocular est formado por tres capas. La
ms externa, de naturaleza fibrosa, es la esclertica. Es
la capa ms resistente y casi inextensible. Se contina
con la crnea en la parte anterior, de forma casi
inapreciable, formando una unin muy estrecha entre
ambas.

En la zona cercana al polo posterior y situado


algo nasalmente, la esclertica presenta una zona
agujereada o perforada, llamada lmina cribosa. A
travs de estos innumerables poros pasan, los igualmente
innumerables, fascculos nerviosos que constituyen el
nervio ptico, y que proceden de la capa ms interna de
la retina, confluyendo a partir de este punto.
En la zona de unin entre crnea y esclertica,
es donde se aloja el conducto de Schlemm. Este conducto
recorre circunferencialmente por tanto, el borde anterior
de sta. Se ha comprobado que est en comunicacin con
plexos venosos intraesclerales anteriores, y sobre todo,
que su pared posterior est formada por un laxo tejido
trabecular en comunicacin con la cmara anterior. Esto
permite la existencia de infinidad de poros y uniones
laxas para el drenaje del humor acuoso de ambas cmaras:
anterior y posterior. (Figura 2).
La esclertica, tambin sirve de insercin a
los msculos motores oculares.

14
INTRODUCCION

Figura 1. Estructura orbitaria.


1. Globo ocular.
2. Cara orbitaria del huesofrontal.
3. Nervio ptico.
4. Msculos motores oculares.

Figura 2. Parte anterior del globo ocular


1. Ciinzea.
2. Conducto de Schlenmz.
3. Cdmara anterior.
4. Iris.
5. Cmara posterior
6. Cristalino.
7 Znula de Zinn.
INTRODUCCION

Por dentro de ella est una tnica muscular,


muy vascularizada y pigmentada. Es la vea. Esta capa
est formada a su vez, por dos partes muy distintas, una
anterior, el iris, y otra posterior, la coriodes. Esta
ltima tapiza internamente a la esclertica adhirindose
a ella en toda su extensin. En el punto de unin de
esclertica y crnea, la vea que debiera tapizar la cara
interna de la crnea, se separa de ella dejando entre
ambos la cmara anterior y constituyendo as el iris.

Posteriormente al iris, ste se contina con


una parte especial de la coroides ms gruesa e
intensamente vascularizada llamada cuerpo ciliar, que a
medida que se extiende para continuarse con la coroides
propiamente dicha se va adelgazando. La unin entre ambas
estructuras es una lnea festoneada llamada ora serrata.
La coroides situada a continuacin de ella es muy
delgada, va progresivamente engrosndose al extenderse
hacia el poo posterior del ojo, pasando de 0,20,3 mm en
esta parte anterior a 0,40,5 en el polo posterior.

La retina es la capa ms interna del globo


ocular. Es de naturaleza nerviosa y constituye la tnica
esencial en la funcin del rgano. Se extiende desde el
nervio ptico, tapizando internamente la coroides, hasta
la ora serrata. En periodo embriolgico, se prolonga
anteriormente hasta el iris, pero en etapas ulteriores no
se desarrolla, quedando solamente restos embriolgicos de
sta capa. En esta localizacin se denomina porcin
ciliar de la retina. Tapiza internamente el cuerpo ciliar
y la parte anterior a la ora serrata, formando en su
conjunto, la denominada pars plana; porque tambin
corresponde a esta localizacin la parte ms adelgazada
de la vea.

igualmente la porcin irdea de la retina est


constituida por un esbozo de esta capa, con clulas
intensamente pigmentadas.
La retina propiamente dicha, posterior a la ora
serrata, es una estructura histolgica formada por capas
celulares extraordinariamente diferenciadas para las
funciones que realizan.
La prolongacin de todos los axones neuronales,
salen en fascculos a travs de la vea y por los
agujeros de la lmina cribosa, para constituir el nervio
ptico, rodeado de sus vainas y meninges en la regin
orbi tana.
La superficie interna de la retina, cncava,
envuelve el cuerpo vitreo al que se ada pta perfectamente,
pero sin ningn tipo de adherencia entre ellos.

16
INTRODUCCION

En la mitad posterior presenta dos formaciones


esenciales; una es la papila o disco ptico, ya sealado,
por donde salen las fibras nerviosas del nervio ptico
rodeadas de mielina. Est situada discretamente por
dentro y por encima del polo posterior del ojo. En el
adulto, mide entre 1,5 y l,Smm de dimetro. En su punto
central presenta una excavacin por donde entran y salen
los vasos arteriales y venosos de la retina acompaando a
las fibras nerviosas (figura 3).

Fiqura 3. Nervio ptico.


1. Retina.
2. Coroides.
3. Esclertica.
4. Envoltura menngea.
.. chundroejes neuronales.
6? Arteria y vena centrales de la retina.

La otra formacin esencial mencionada, es la


mcula o mancha amarilla, que ocupa el poo posterior del
globo. Tiene forma ovoide de 23 mm de anchura por 11,5
de altura. En su centro tiene una leve depresin llamada
fvea. Esta zona es la que representa mayor agudeza
visual del ojo. La luz enfocada en este punto permite
obtener las imgenes visuales ms ntidas. A su alrededor
llega gran cantidad de vascularizacin terminal,
radialmente; pero no penetran a la zona macular. Esta,
est ocupada por los fotorreceptores, evitando as zonas
ciegas por interposicin de vasos.

La cmara esfrica que queda por dentro de la


retina, es la cmara vtrea, ocupada por un fluido o
humor del mismo nombre.

17
INTRODtJCCION

Esta cmara est limitada en su periferia por


la membrana de Rruch. Esta es una capa delgada,
histolgicamente formada por dos lminas de tejido
reticulado con abundantes fibras elsticas. La cara
externa, en contacto con la retina es perfectamente lisa.
Por delante de la cmara vtrea y detrs del
iris, se sita la lente ocular o cristalino. Es de forma
biconvexa y se sustenta por una membrana elstica llamada
zona de Zinn o znula, que se implanta en el ecuador de
la lente y se una fuertemente a la parte posterior de la
regin ciliar formando el tambin llamado, ligamento
suspensorio del cristalino. (Figura 2>.

La lente est rodeada por sus dos caras por una


cpsula transparente, tambin llamada cristaloide,
anterior y posterior, que se confunden en el ecuador.
Por delante del cristalino est la cmara
pos tenor ocupada por humor acuoso. Este se produce en el
cuerpo ciliar y drena a travs de la pupila a la cmara
anterior. Desde sta se filtra al conducto de Schlemm,
estando as en continua renovacin.

La anatoma de la rbita, se recordar


brevemente en el capitulo especfico de esta patologa,
en el apartado de discusin.

18
OBJETIVOS
OBJETIVOS

Con este trabajo pretendemos analizar los


resultados obtenidos en el estudio del globo ocular y de
la rbita, con ecografa convencional, con transauctores
de alta frecuencia (7,5 MHz y 10 MHz).

Queremos demostrar la elevada fiabilidad en el


diagnstico de las enfermedades del ojo. Analizaremos la
sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos y
en definitiva, la fiabilidad de la tcnica ecogrfica, en
cada tipo de patologa estudiada. Finalmente
cuantificaremos estos mismos datos, para el conjunto de
los pacientes explorados, independientemente de su
patologa, valorando la tcnica ultrasonogrfica
globalmente.
Pretendemos determinar las indicaciones con
mayor rentabilidad clnica a la vista de los datos
estadsticos obtenidos en los distintos grupos
patolgicos.

Una vez sentadas las indicaciones de uso de


mayor rentabilidad diagnstica, segn la patologa de
cada enfermo, es nuestra intencin, fijar las pautas de
aplicacin de la tcnica estudiada.
El mayor conocimiento de los hallazgos
ecogrficos de las distintas patologas que afectan al
globo ocular y la rbita, fomentar, sin duda, la
extensin de su uso y nos permitir acercarnos al
diagnstico de estas enfermedades con mayor fiabilidad,
menores riesgos y efectos secundarios para el enfermo y
probablemente, costes ms bajos.

20
MATERIAL Y METODOS
MATERIAL Y METODOS

Se han estudiado 212 enfermos oftalmolgicos


del Hospital Universitario 12 de Octubre, desde enero de
1988 hasta diciembre de 1991.

Las ecografas oculares y/o de la rbita, se


realizaron en el Servicio de Radiodiagnstico de la
Residencia General o de la Seccin Materno-Infantil,
dependiendo de la edad de los pacientes.

En todos los casos, los enfermos fueron


valorados previamente por el Servicio de Oftalmologa, y
a partir de sus observaciones se realiz la ecograf la con
la indicacin concreta para cada enfermo, segn su
patologia.

Las indicaciones de la exploracin en la


mayora de los casos, se basaron en la opacidad de medios
oculares para la valoracin of talmoscpica de fondo de
ojo. Esto se debi, en unas ocasiones, a hemorragia del
segmento anterior (hiphema), otras a prdida de
transparencia del cristalino y otras a hemorragia vtrea.

En la poblacin infantil, ocasionalmente, la


falta de colaboracin del enfermo, haca imposible una
valoracin oftalmolgica adecuada. La ecografa
contribuy a confirmar o descartar la existencia de
patologa.

Hemos estudiado 212 enfermos. 117 adultos y 95


nios (considerando como tales, los menores de 18 aos ).
A todos ellos se les realiz la exploracin en ambos
ojos, aunque con mayor atencin al globo seleccionado por
la valoracin oftalmolgica con sospecha de patologa.

Para la cuantificacin de los resultados, slo


hemos considerado los globos oculares para los que se
solicitaba la ecografa especficamente. El estudio
ecogrfico del ojo contralateral, sin embargo, nos ha
sido til para resolver dudas concretas ante hallazgos
ecogrficos inespecficos. El anlisis comparativo es una
informacin adicional a tener en cuenta en el conjunto de
datos ecogrficos obtenidos en cada exploracin.

En algunas ocasiones se realizaron ecografas


de control, para valorar cambios evolutivos despus del
tratamiento. De este grupo, slo se han contabilizado
para este estudio, aquellos en que se objetiv un nuevo
hallazgo en la ecografa de control (25 ecografas >.
El nmero total de exploraciones ultrasnicas
realizado, fue por tanto, de 449.

22
MATERIAL Y METODOS

Los aparatos utilizados han sido, ecgrafos de


tiempo real con imgenes de alta resolucin y estudios en
modo E. La mayora de las exploraciones se realizaron con
sonda mecnica de 10 MHz, la cual permite obtener
imgenes hasta una profundidad mxima de 5 cm. La
ganancia media empleada ha sido 30 decibelios,
distribuida en una curva estandarizada con perfil
creciente hasta 0,4 cm. A partir de este punto y hasta
2,4 cm de profundidad continuaba el ndice ascendente de
la curva, pero con menor inclinacin. Desde 2,4 cm hasta
5 cm de profundidad mxima, la ganancia se mantiene
constante (lnea recta en la grfica de representacin).
En cada exploracin inicialmente se comenzaba
por la obtencin de imgenes con la mayor profundidad que
permite el transductor de 10 MHz. Una vez localizado el
globo ocular y las estructuras anatmicas adyacentes, se
valoraban los hallazgos ecogrficos de stos y su
relacin con el globo. A partir de esta visin global de
la rbita, se iba ampliando la imagen con el ecgrafo,
reduciendo la profundidad de exploracin, hasta
centrarnos en la localizacin ocular objeto de estudio.

En los casos que se deseaba valorar la rbita


posterior, a veces la profundidad de 5 cm obtenida con
esta sonda no era suficiente. En esos casos se utilizaba
otra de 7,5 MHz o de 5 MHz que al tener mayor penetracin
los ultrasonidos, las imgenes obtenidas alcanzan mayor
profundidad.

La resolucin, tanto axial como latera), es


mejor cuanto mayor sea la frecuencia de ultrasonidos del
transductor empleado, por ello, con las sondas de 7,5 MHz
o las de 5 MHz, se obtienen imgenes menos ntidas y con
peor definicin. Esto debe tenerse en cuenta al
interpretar los hallazgos ecogrficos observados.

Las sondas usadas en todos los casos son las


mismas indistintamente. No hemos utilizado transductores
especficos para una poblacin u otra. La seleccin se ha
hecho dependiendo de la parte anatmica objeto de
estudio. En general comenzbamos con el transductor de
mxima definicin, salvo en los casos que no se pudo
emplear por avera. En stos, nos hemos limitado ha las
sondas de 7,5 5 MHz.

El mtodo exploratorio se realiza con el


enfermo en decbito supino, la cabeza en posicin neutra,
y con los prpados cerrados. (Figura 4).

Encima del prpado se aplica el gel de metil-


celulosa en cantidad abundante para evitar la
interposicin de burbujas de aire entre el transductor y
la superficie de la piel 20

23
MATERIAL Y METODOS

Figura 4. Esquema de la posicin del transductor sobre los prpados ocluidos y


con abundante gel.

Las imgenes que hemos obtenido, las hemos


representado en esa misma posicin; es decir, los
prpados estn en la parte superior de la fotograf la, y
el polo posterior del globo y la rbita, en la parte
inferior.
La numeracin de las figuras ecogrficas consta
de un nmero romano, correspondiente al grupo patolgico
al que pertenece, y un nmero cardinal sucesivo. A
continuacin las iniciales M y y indican si el paciente
es una mujer o un varn respectivamente; y hemos aadido
la edad en aos (a), meses (m), o dias (d), del enfermo
que se trate.

Cuando se explora el ojo derecho, el lado


temporal se localiza a la izquierda de la fotografa y el
lado nasal a la derecha. Cuando nos referimos al ojo
izquierdo, las localizaciones nasal y temporal se
invierten. No obstante, en las imgenes reproducidas en
este trabajo, las anotaciones de los pies de pgina se
refieren a derecha e izquierda para localizar las
lesiones, evitando confusiones por tratarse de un globo u
otro.
La mayora de las imgenes ecogrficas se
presentan en el captulo de discusin al comentar los
hallazgos en el texto y en los pies de foto. Sin embargo,
algunas de las ecografas ms representativas, las hemos

24
MATERIAL Y METODOS

incluido en el apartado de resultados para facilitan su


interpretacin.
La exploracin ocular y orbitaria se hace
sistemticamente comenzando con un plano parasagital,
pasando por el centro del ojo y a partir de este plano
inicial, angulando el transductor a derecha e izquierda,
se hace el tdbarridott desde la parte ms interna a la
externa del rgano estudiado.

A continuacin se explora en plano axial,


tambin pasando por el centro de crnea y de cmara
vtrea y angulando el transductor de la parte superior a
la inferior, hasta observar el globo en su totalidad.
En los enfermos que pueden colaborar, tambin
se estudian planos de corte imaginarios, con
desviaciones oculares forzadas: medial, lateral, superior
e inferior; adaptando el. transductor a la posicin
opuesta, para ver correctamente las zonas lmite cercanas
a la ora serrata. Por ejemplo, para explorar la parte ms
interna del ojo se sita el transductor lateralmente y
se le pide al enfermo que desvie el ojo lo ms medial
posible.

Cuando alguna imagen patolgica tiene una


situacin que con estos cortes sistemticos no se
observa bien, se adapta el transductor a la posicin ms
ptima, segn el caso concreto.

En los nios, sobre todo los neonatos,


lactantes o nios de corta edad, la exploracin a veces
presenta otras dificultades por la imposibilidad de
obtener su colaboracin activa.

Como reglas generales se procura realizar la


ecogralla cuando los nios estn dormidos o prximos a la
toma del bibern. En ocasiones para facilitar que
permanezcan inmviles, la madre se lo da durante la
exploracion.

Procuramos utilizar el gel de contacto, a


temperatura semejante a piel, para evitar la impresin
inicial. En los nios de corta edad, explicndoles
previamente en que consiste la exploracin, tenemos ms
fcil su colaboracin. Aunque inicialmente son reticentes
a creernos, al realizarla se dan cuenta que realmente es
indolora y se mantienen en una inmovilidad aceptable
durante cierto tiempo. Esto nos permite, en la mayora de
los casos su realizacin.

A pesar de todas estas medidas, los nios, como


es lgico, a veces hacen imposible valorar
ecogrficamente un globo o una rbita. En estas ocasiones

25
MATERIAL Y METODOS

hacemos un ltimo intento, requiriendo la colaboracin de


la madre y/o padre para que le sujeten , sin forzarle. No
obstante en ms de una ocasin hemos tenido que suspender
la exploracin, a veces sin haberla comenzado y repetirla
a otra hora u otro da. Nunca utilizamos sedacin ni
anestesia, porque no nos ha sido necesario. Por otro lado
consideramos que se deben agotar todas esas posibilidades
antes de recurrir a estas con mayor riesgo.

La ecografa es una tcnica inocua que permite,


dedicando ms tiempo o incluso repitindola, obtener
resultados satisfactorios hasta en las personas menos
colaboradoras.

La utilizacin de sedacin o anestesia,


aumentara los efectos secundarios y posibles riesgos, de
una tcnica en si misma, prcticamente carente de ellos.

Los grupos de poblacin se han dividido en dos


fundamentales: adultos y nios <menores de dieciocho
aos). En cada uno de ellos se han estudiado ocho tipos
de patologa: de retina, coroides, neoplasias,
cristalino, patologa congnita, vtreo, segmento
anterior y rbita. Los resultados se han contabilizado en
cada uno de ellos por separado y para cada poblacin.

La valoracin de la tcnica ecogrfica se ha


hecho segn la patologa. En los casos en que se realiz
estudio anatomopatolgico, porque la patologa lo
requera, ste era el mtodo de comprobacin para la
ecografa (biopsia, puncin aspiracin, estudio de la
pieza en enucleaciones...). En los procesos infeccioso
inflamatorios, el anlisis de muestras bacteriolgicas.
En otros enfermos era la valoracin quirrgica de los
hallazgos ultrasonogrficos, y en general, en todos
ellos, correlacionando el diagnstico oftalmolgico
clnico (tonome tra, estudio del fondo de ojo, ecografa
modo A, angiofluoresceingrafa, gammagrafa, fPC...) con
los resultados obtenidos en la ecografia.

El anlisis estadstico se ha hecho mediante


porcentajes, clculo de sensibilidad (5), especificidad
(E), fiabilidad (F) y valores predictivos positivo (VPr+)
y negativo (VPr) de la tcnica ecogrfica para cada
grupo patolgico y en conjunto. Los nmeros decimales se
han redondeado por exceso o por defecto, limitndolos a
dos en todos los valores.
Hemos considerado verdaderos positivos (VP),
las exploraciones ecogrficas en que se detectaba un
hallazgo patolgico y ste se confirmaba, con la
realizacin de otras pruebas.

26
MATERIAL Y HETODOS

Verdaderos negativos, (VN> aquellas


exploraciones ecogrficas consideradas normales, para
cada grupo patolgico (aunque podan tener hallazgos de
otros grupos) y se confirm su veracidad mediante
tcnicas alternativas.
Falsos positivos (FI) los casos que mediante
ultrasonidos sugeran patologa de un grupo concreto y
las pruebas complementarias descartaban ese hallazgo.
Falsos negativos (FN), las ecograf es
consideradas normales para un grupo patolgico, que con
otras tcnicas se demostraban sus alteraciones.

27
RESULTADOS
RESULTADOS

Hemos realizado 239 ecografas a adultos. De


ellos 234 corresponden al estudio de ambos globos de 117
personas y 5 a ecografas de control de algunas
patologas. De las 239, solamente 164 fueron solicitadas
por el Servicio de Oftalmologa con sospecha de patologa
o dudas sobre la misma.
En el grupo infantil se realizaron 210
exploraciones. De ellas 190 corresponden al estudio
bilateral de 95 nios y los 20 restantes son ecografas
de control realizadas a 13 nios. En este grupo, se
buscaba patologa solamente en 147 estudios.

Las patologas estudiadas se han dividido en


ocho grupos diferenciados, <tablas 1 y 2, figura 1):

1. Desprendimiento de retna.
II. Patologa coroidea: desprendimiento,
engrosamiento...
III. Neoplasias oculares benignas y malignas.
IV. Alteraciones del cristalino. Cataratas,
luxacin, afaquia.
V. Anomalas congnitas.
VI. Afectacin en camara vtrea.
Viti. Hallazgos ecogrficos patolgicos del segmento
ocular anterior.
VIII. Alteraciones orbitaras.

En varias ocasiones un mismo globo ocular tena


alteraciones de distintos tipos. Igualmente algunos
enfermos presentaban caractersticas de un grupo en un
ojo y de otro en el contralateral.
En los enfermos que se realizaron ecografas
sucesivas para valorar cambios evolutivos, a veces, los
hallazgos variaban significativamente de una exploracin
a otra, apareciendo nuevas patologas. Todo ello ser
sealado en cada caso.

29
FIGURA 1
ECOGRAFIAS PATOLOGICAS

Tumores
4% Pat. Coroidea
4%
Des. Retine
19%
Alt. Cristahno
35%

Pat. Orbitaria
5%
Alt. Segm. Ant.
4%
Pat. Congni
3% Les. Vtreas
25%

POBLACIONES ADULTA E INFANTIL

ECOGRAFIAS PATOLOGICAS
Poblacin adulta e infantil

Tumores 5% Coroides 4% 20% Tumores 4% Coroides 5%


Retina
Retina 19%
Cristalino 23%
Orbita 3%
Cristalino 42% Seg. Ant. 2% Orbita 7%
Congnita 9% Seg.Ant. 7%
Vtreo 25%
Vitreo 25%
ADULTOS NUlOS

30
RESULTADOS

TABLA 1

ECOGRAFIAS POR GRUPOS PATOLOGICOS. POBLACION ADULTA

N9 PERSONAS U0 OJOS >9 EXPLORACIONES

GRUPO 1 107 141 145


GRUPO II 8 8 8
GRUPO III 17 23 23
GRUPO lEV 75 108 108
GRUPOV O O O
GRUPO VI 86 122 124
GRUPO VII 4 4 4
GRUPO VIII 17 17 17

TABLA 2

ECOGRAFIAS POR GRUPOS PATOLOGICOS. POBLACION INFANTIL

U0 PERSONAS U0 OJOS flO EXPLORACIONES

GRUPO lE 53 59 74
GRUPO II 7 8 10
GRUPO III 24 32 41
GRUPO IV 29 33 37
GRUPO V 16 21 21
GRUPO VI 70 82 98
GRUPO VII 12 14 17
GRUPO VIII 31 39 45

33.
RESULTADOS

GRUPO 1. DESPRENDIMIENTO DE RETINA.

En la poblacin infantil, se realizaron 74


ecografas correspondientes a 59 globos oculares de 53
nios (N) con sospecha de desprendimiento.

En la poblacin adulta (A), fueron 145 las


ecografas para explorar 141 ojos de 107 personas.
Hallazgos patolgicos se confirmaron en 42 ecografas de
adultos (28,96%) y en 26 infantiles (35,13%).(figuras lA
y 1.3).
El desprendimiento de retina se clasific segn
la extensin. Observamos afectacin total: nasal y
temporal en 37 exploraciones (37/68 = 54,41%). 22A y 15
1<. En 9 <9/68 == 13,24%), 6A y SN la localizacin fue
temporal superior e inferior.

La extensin posterior en ambos lados, nasal y


temporal, se vio en 6 casos (6/68 = 8,82%>, SA y IR. Con
afectacin solamente nasal, superior e inferior tambin,
se encontr 1 nno.

En los desprendimientos que slo tenan una


zona pequea de separacin con el resto de las capas
oculares, la localizacin ms frecuente fue la nasal
inferior y posterior, vista en 7 casos (7/68 = 10,29%),
SA y 41?. Seguido de la extensin temporal superior en 3A
y IN. (4/68 = 5,88*). 3 adultos se presentaron con
afectacin nasal superior (3/68 = 4,41%). Finalmente, en
1 nio vimos un desprendimiento temporal inferior y
posterior (1/68 = 1,47%). (figura I.C).

En 18 nios (18/53 33,96%) y en 18 adultos


(18/107 = 16,82%), encontramos un claro antecedente
traumtico.

En el grupo de poblacin adulta adems


encontramos diabetes conocida por el enfermo, en 15 casos
(15/107 14,01%), miopa magna en 6 (6/107 5,61%), e
hipertensin arterial en 4 (4/107 = 3,74%).

En la mayora de los ojos explorados se


encontraron otros hallazgos patolgicos ecogrficos,
asociado o no, al desprendimiento. Todos ellos se han
cuantificado del siguiente modo, (figura I.D>:

-. 32
FIGURA I.G
RENDANJHBNTOS Dl! PEflNA. YflXDALXZACXON

N de casos

25
20

15
10

6
a
tompinftemp.supnaaal inhasal sup post. nasal temporal total

Localizacin
ADULTOS NIOS

FIGURA ID
ECOGRAFIAS DE RETINA
Asociacin a otras patologla8
W de globos afectados

100
80

80

40

20

o
COROIDEStJMORESCRISTAL. CONGEN. VITREO SEQ. ANT. ORBITA

Adultos Infantil

33
RESULTADOS

En la poblacin infantil 3 globos oculares


(3/59 = 5,08%), tenan caractersticas ecogrficas
compatibles con tumor (retinoblas tomas). Uno de ellos,
sin embargo, no se conf irm posteriormente con otras
pruebas como angiofluoresceingrafa y biopsia y por
tanto, fue un falso positivo.
En otros 4 globos (4/59 = 6,61%) observamos
alteraciones coroideas; en 5 (5/59 = 8,47%), patologa
del cristalino; en 3 (3/59 5,08%) anomalas congnitas
y en 20 (20/59 = 33,9%) afectacin de la cmara vitrea.

En la poblacin adulta; en 5 globos oculares,


(5/141 = 3,55%) se detect un tumor, en 8 (8/141 = 5,67%>
afectacin coroidea, en 96 (96/141 = 68,09%> alteraciones
del cristalino, en 44 (44/141 = 31,21%) patologa vtrea,
en 4 <4/141 = 2,84%) enfermedad orbitaria, anterior o
posterior y en 3 (3/141 = 2,13%), los hallazgos
ecogrficos patolgicos se localizaron en el segmento
ocular anterior.

La afectacin tumoral como es sabido, siempre


se asocia a desprendimiento de retina. Por ello
queremos hacer la salvedad, de que solamente hemos
incluido en la asociacin desprendimiento de retina
tumor, sealada anteriormente, aquellos globos oculares
en los cuales se observaba el desprendimiento, en una
localizacin diferente de la neoplasia.

En los ojos con tumor ocular, el


desprendimiento que limita al mismo, no se ha
contabilizado en este grupo. Esta patologa ser
analizada en el grupo III con los tumores.

La sensibilidad y la especificidad de la
tcnica para el grupo de los desprendimientos de retna
es la siguiente:

En la poblacin adulta:

VP 42
5 % % = 100%
VP + FN 42+0
VN 103
E = % = = 100%
VN + PP 103+0

VP 42
VPr<> % % = 100%
VP + F1> 42+0

34
RESULTADOS

VN 103
VPr<) = % % = 100%
VN+FN 103+0

En la poblacin infantil

VP
5
VP+FN 26+0 = 100%

VN 48 =100%
E
VN+FP 48+0

VP 26
VIr ( +) = 100%
VP + FI 26+0

VN 48
o
VPr(-) 6 = 100%
VN+FN 48+0

La fiabilidad en ambos grupos tambin es del


100%.

En 39 globos oculares del grupo infantil <39/59


= 66,1%> y en 112 del grupo adulto (112/141 = 79,43%), la
indicacin de la ecografa fue la existencia de un medio
ocular no transparente. De todos ellos se confirm el
desprendimiento en 28 exploraciones (28/151 = 18,54%). 20
adultos y 8 nios.

En las restantes ecografas, 33 adultos y 35


nios; el estudio of talmoscpico previamente realizado,
haba sospechado patologa y el estudio ultrasonogrfico
se solicitaba para valorar la extensin., la localizacin
exacta, la caracterizacin que aproximase a un
diagnstico, y la posible asociacin a otras patologas
no sospechadas clnicamente.

A continuacin vemos las figuras ms


representativas de esta patologa.

35
RESULTADOS

GRUPO II. PATOLOGA COROIDEA

En este grupo, en la poblacin adulta, hemos


realizado 8 ecografas en 8 globos oculares del mismo
nmero de personas. En el grupo infantil se realizaron 10
ecografias pertenecientes a 8 globos oculares de 7 nios.
Slo uno de ellos tena afectacin bilateral.

La patologa observada se ha clasificado en dos


tipos: desprendimiento coroideo y engrosamiento. (figura
II.A).

El primer tipo lo observamos en 8


exploraciones. <3 infantiles y 5 de adultos).

En la poblacin infantil se registr claro


antecedente traumtico en 3 casos. En el grupo de
adultos, slo presentaba este antecedente 1. Un enfermo
adulto era diabtico.

La afectacin coroidea, como los otros grupos


patolgicos; se observ asociada a otros hallazgos en
muchas exploraciones.

En el grupo adulto, concretamente, los ocho


pacientes tenan tambin desprendimiento de retina.
Anomalas del cristalino se observaron en cuatro;
afectacin vitrea en dos, patologa de la rbita en dos y
slo uno present alteracin en el segmento ocular
anterior. (figura II..B).

En el grupo infantil, los hallazgos asociados


ms frecuentes fueron eh vtreo (5 nios>. Otros 2 nios
tenan alteraciones del cristalino y finalmente, uno
tena afectacin del segmento anterior.

La exploracin oftalmolgica no fue


concluyente, por la existencia de medios oculares opacos
en 5 adultos y 2 nios.

La sensibilidad y la especificidad de la
tcnica en este grupo patolgico es del 100% en la
poblacin adulta. En la poblacin menor de dieciocho aos
la sensibilidad es del 100% y la especificidad es 2/3
66,66%. En este mismo grupo, el VPr(+> 87,5% y el
VPr(-) = 100%. La fiabilidad ecogrfica en este grupo es
del 90%.

38
FIGURA II.A

PATOLOGIA COROIDEA
Poblacin adulta e infantil

e
5

a
2

o
Adultos Nio8

Desprendimiento ~ Enoros&Zj

____ FIGURA II.B

GRUPO II. ECOGRAFIAS DE COROIDES


Asociacin a otras patologlas
N de globos ooulares

10
8
e
4

2
o
Retina Cristalino Vitreo Seg. Ant. Orbita
Grupo patolgico

Nulos ~ Adultos

40
RESULTADOS

GRUPO III. NEOPLASIAS OCULARES BENIGNAS Y MALIGNAS

En la poblacin adulta se realizaron 23


ecografas correspondientes al mismo nmero de ojos de 17
personas.

En el grupo infantil fueron 41 las


exploraciones para estudiar 32 globos oculares en 24
ni nos.

Los tumores encontrados varan segn la


poblacin estudiada. Por este motivo hemos clasificado
esta patologa en distintos tipos en cada grupo. En el
grupo de poblacin adulta, hemos encontrado ecografas
sugestivas de tumor en 10 casos. De ellos 5
correspondieron a melanomas, 3 a metstasis y 2 nevus.
Las metstasis fueron de mama, prstata y un tumor
indiferenciado de origen desconocido.
En un enfermo los hallazgos ecogrficos fueron
inespecficos y se valoraron como posible tumor.
Posteriormente se comprob, con pruebas alternativas, que
se trataba de un proceso inflamatorio. Este caso se
contabiliz como falso positivo.
De los 23 globos explorados, en 14 se
encontraron otras patologas asociadas. En los 10 que se
confirm la existencia de tumor, tenian adems otros
hallazgos. Los 4 restantes, se descart la presencia
tumoral, pero se diagnostic patologa de otro tipo o
incluso asociacin de varias.
Los resultados de estos hallazgos se
cuantificaron como sigue: Desprendimiento de retina se
observ en 8 globos oculares. Alteraciones del cristalino
en 4. Patologa orbitaria en .3 y hallazgos ecogrficos
anormales del vtreo en 1.

En el grupo de poblacin infantil se detectaron


retinoblastomas en 5 exploraciones. En 6 ecograf las los
hallazgos no correspondieron con el diagnstico
definitivo. En 4 de ellos se interpretaron como tumores
como primera posibilidad diagnstica y sin embargo, se
comprob mediante otras pruebas, que no correspondan a
neoplasias, sino a procesos inflamatorios. Se han
contabilizado, por tanto, como falsos positivos. Las
otras 2 exploraciones se valoraron ecogrficamente como
hallazgos no tumorales y se confirm ulteriormente el
diagnstico de tumor. Se han incluido como falsos
negativos.

41
RESULTADOS

Tanto en unos como en otros, la exploracin


ultrasonogrfica, si detect la existencia de hallazgos
patolgicos, aunque las caractersticas de los mismos no
nos permiti diferenciar entre un proceso tumoral y
enfermedad inflamatoria.

De las 41 ecografas realizadas, 30 se


consideraron normales (ausencia de neoplasia) y se
confirm mediante otras tcnicas (30/41 = 73,17%), (VN>.
En 15, sin embargo, se objetivaron otras patologas
(15/41 = 36,58%), asociadas o no a la neoplasia.

En este grupo de poblacin infantil


determinados signos clnicos como estrabismo y leucocoria
fueron valorados con mayor cuidado, por ser una forma de
presentacin no infrecuente de las neoplasias oculares.
En nuestro trabajo el 42,85% de los retinoblastomas
comprobados, se manifestaron con leucocoria. Por ello,
cuando la exploracin oftalmolgica presentaba alguna
dificultad y se asociaba a alguno de estos signos, se
realizaba la ecografa para descartar la presencia de
tumor; aunque en la mayora no hubiera una sospecha
clnica importante.
Con estas caractersticas se estudiaron 15
ojos: 6 con leucocoria y 9 por estrabismo. En 3 de ellos,
concretamente con leucocoria, se objetivaron 3
retinobastomas respectivamente (20%). En las 12
ecografias restantes, no se observaron hallazgos
sugestivos de neoplasia.

De los 32 globos explorados para confirmar o


descartar patologa tumoral, en 15 (15/32 = 46,87%) se
observaron adems otros hallazgos pertenecientes a otros
grupos patolgicos. As encontramos en 13 globos
alteraciones vtreas (13/32 = 40,62%). En 8
desprendimiento de retina (8/32 25%). En 6 patologa
relacionada con el cristalino (6/32 =18,75%>. En 3
anomalas congnitas (3/32 = 9,37%). En 1 engrosamiento
coroideo (1/32 3,12%). Finalmente en 1 tambin,
afectacin del segmento anterior (1/32 = 3,12%).

La exploracin oftalmoscpica no fue valorable


en 16 nios y 6 adultos por la presencia de medios
oculares no transparentes (22/41 53,66%>.
La sensibilidad y el valor predictivo negativo
de la tcnica, para este grupo patolgico son del 100% en
la poblacin adulta. La especificidad es del 92,31% y el
valor predictivo positivo del 90,91%. En la poblacin
infantil:

42
RESULTADOS

VP 5
s = - x 100 % = 71,43%
VP+FN 5+2

VN 30
E -- xlOO %88,24%
VN+FP 304

VP 5
VPr(+) Ps % = 55,56%
VP+FP 5+4

VN 30
VPr() % Ps = 93,75%
VN + FN 30+2

La fiabilidad de la tcnica en la poblacin


adulta es de 95,65% y en la poblacin infantil 85,37%.

Las edades de presentacin de los pacientes de


este grupo patolgico se han representado en las figuras
III.C y III.D.

43
FIGURA IILC
GRUPO III. TUMORES OCULARES
Poblacin adulta

N tflf,rnio.

a
2

o 19-30 31-40 41-50 51-60 [


Edad en silos. GRUPO III
61-70 ~

81-90

FIGURA III. D
GRUPO U. TUMORES OCULARES
Poblacin infantil

1V dc P.o.nt..

7 5 4

e
6 4 4

3 2

o
1 1-3 3-6 6-9 9-12 12-lS lS-IB

Edad en aos. GRUPO iii

44
RESULTADOS

GRUPO IV. ALTERACIONES DEL CRISTALINO: CATARATA,


LUXACION, AFAQUIA

En este grupo hemos estudiado 37 exploraciones


ecogr ficas correspondientes a 33 globos oculares de 29
nios. En la poblacin adulta, fueron 108 las ecografias
del mismo nmero de globos oculares, pertenecientes a 75
personas. Dependiendo de los hallazgos ultrasonogrficos
hemos clasificados las cataratas en tres tipos:

1> Aumento de la ecogenicidad de la lente de


forma difusa y homognea.
2) Hiperecogenicidad predominante en el centro
del cristalino.
.3) Aumento de la ecogenicidad de la pared
anterior y/o posterior de la lente o su
cpsula.

En mltiples ocasiones en un mismo cristalino,


se observaron caractersticas de dos o los tres tipos
ecogrficos.
Los resultados obtenidos son los siguientes:

En el grupo de adultos, de las 108 ecografas,


en 91 se observ algn hallazgo ecogrfico <9 1/108 =
84,26%). 71 correspondieron a cataratas (71/91 = 78,02%>.
17 afaquias (17/91 18,68%). y 3 luxaciones (3/91 =
3,3%>.

Los pacientes con cataratas presentaban


ecogenicidad difusa de la lente 18 (18/71 25,35%>. En
24 casos la localizacin preferente fue central (24/71 =
33,8%) y en 68 se observ aumento de la marca de la pared
posterior y/o anterior del cristalino o hiperecogenicidad
capsular. (68/71 = 95,77%). La mayora de las cataratas
(39 casos = 54,93%>, como puede verse, tenan
alteraciones ecogrficas de varios tipos a la vez.

En 17 exploraciones, la ecografa fue


considerada normal, comprobndose, mediante otras
exploraciones, la existencia de opacidad, por ello se
incluyen en el grupo de falsos negativos de la tcnica.

12 enfermos tenan claro antecedente


traumtico. En 2 la catarata se vena observando desde
el nacimiento y en otros 2 se objetiv una patologa
infeccioso-inflamatoria previa, que haba causado la
hiperecogenicidad del cristalino.

46
RESULTADOS

Se contabilizaron 91 verdaderos positivos, es


decir, aquellas exploraciones en que los hallazgos
ultrasonogrficos y clnicos coincidan.

De los 108 ojos estudiados en 39 se encontraron


otras patologas ecogrficamente visibles (39/108 =

36,11%>. De ellos 23 correspondieron a anomalas vtreas


(23/39 = 58,97%), 16 a desprendimiento de retina (16/39 =
41,02%), 4 a alteraciones coroideas (4/39 = 10,26%), 3
tenan lesiones orbitarias (3/39 = 7,69%), 1 afectacin
del segmento anterior <1/3 9 = 2,56%) y finalmente en 1
paciente se objetiv un melanoma oculto a la exploracin
of talmoscpica, por la opacidad del cristalino (1/39 =
2,56%).
Como antecedentes personales, probablemente
relacionados con su patologa, registramos en 10 enfermos
diabetes de larga evolucin. Cinco padecan miopa magna.

En el grupo de poblacin infantil observamos 22


ecografas, correspondientes a 18 ojos, con
hiperecogenicidad del cristalino. La mayora de ellas
tenan asociacin de varios tipos ecogrficos ( 15/22 =
68,18%).

El patrn de afectacin difusa se vio en 10


casos, <10/22 = 45,45%), en 9 la ecogenicidad era central
(9/22 = 40,91%) y en 18 la cpsula posterior de la lente
era visible con ultrasonidos, o haba hiperecogenicidad
en la pared posterior y/o anterior de la misma.

En 8 exploraciones no se objetiv la lente, por


afaquia. En 1 se observ una subluxacin.
De los 33 ojos explorados, 23 tenan cataratas
clnicamente, sin embargo, ecogrficamente slo se
objetiv en 18 (18/23 = 78,26%). Es decir en 5 globos
oculares <5/23 = 21,74%), hemos considerado falso
negativo el diagnstico ultrasonogrfico.
La etiologa de las cataratas diagnosticadas
clnicamente (23 globos), pertenece a los siguientes
grupos. En 9 eran congnitas, en 8 haba un antecedente
traumtico muy claro; en 2 fue patologa infeccioso
inflamatoria y finalmente en 4 no se encontr una
etiologa concreta.
En 15 globos oculares explorados, adems de la
patologa del cristalino, se objetivaron otros hallazgos
ecogrficos e incluso en algunos de ellos dos o ms
alteraciones pertenecientes a distintos grupos
patolgicos. As cuantificamos 6 desprendimientos de
retina (6/15 = 40%>, 9 con alteraciones vtreas (9/15 =
60%>, 5 con patologa del segmento anterior (5/15 =

47
RESULTADOS

3.3,33%), 1 con afectacin coroidea (1/15 6,66%), 1 con


anomalas orbitarias (1/15 = 6,66%) y finalmente otro con
lesin congnita (1/15 = 6,66%).

La sensibilidad, la fiabilidad y los valores


predictivos de la tcnica para este grupo patolgico, se
ha calculado con los siguientes resultados.

En la poblacin adulta:

VP 91
5 xlOO % 84,26%
VP + FN 91+17

VP 91
VPr(+> -. xlOO .- 6 = 100%
VP + FI 91+0

VPVN 91
E xlOO = = 84,26%
VP+VN+FP+FN 108

En la poblacin infantil:

VP 31
S x 100 = 86,11%
VP + FN 31+5

VP 31
VPr() x loo = 100%
VP + FI 31+0

VN 1
VPr(-) x 100 * = 16,67%
vzqrzq 1+5
VP+VN 32
E xlOO = 86,49%
VP+VN+FP+FN 37

Las edades de los pacientes de este grupo se


han recogido en las figuras IV.C y IV.D.

48
FIGURA IV. C
GRUPO IV. PATOLOGA DEL CRISTALINO

Poblacin Adulta

1V de Enfermos

so

26

20

16

it

o
19-SO 31-40 41-60 61-80 01-70 71-80 81-90
Edad en aos. Grupo patolgico IV

FIGURA IV. D

GRUPO IV. PATOLOGA DEL CRISTALINO


Poblacin Infantil

1V de pacientes

12
14

12 9
lo

o
6 6-10 11-16
Edad en aos

49
RESULTADOS

GRUPO V. ANOMALIAS CONGENITAS

En este grupo patolgico hemos realizado 21


ecografas correspondientes a 21 ojos de 16 nios. En 5
de ellos se sospechaba afectacin bilateral.

Los resultados obtenidos son los siguientes: En


9 la exploracin ultrasnica se consider normal, (VN>.
En 12 exploraciones (VP) se objetiv algn tipo de
patologa. De ella 6 correspondieron a persistencia de
vtreo primario hiperplsico (PVPH), (6/12 = 50%), 2 de
las cuales, por afectacin bilateral del mismo nio
(paciente ) tenan adems, uno buftalmos y otro
microftalmia.

En 3 se objetiv microftalmi a como nico


hallazgo patolgico y en los 3 restantes se observaron
malformaciones congnitas ms severas. En general
alteraciones de las vesculas pticas, en su desarrollo
embriolgico. Dos de ellos estaban adems asociados a
microftalmia y uno tena calcificaciones. (figura ).

En el grupo de verdaderos negativos, la


ecografa se solicitaba por diferentes motivos. Un nio
padeca glaucoma congnito y se queran descartar otras
malformaciones asociadas. Otros 3 nios tenan afectacin
bilateral. Uno asimetra ocular, con blefarospasmo. Otro
alteraciones indianas tipo coloboma y el tercero haba
padecido toxoplasmosis congnita y se observaba una
microcrnea. En todos ellos la ultrasonografa descart
la existencia de otras anomalias congnitas.

En 3 nios se hizo tomografa axial computada


(TC), complementaria al diagnstico y en 2 ecografa
cerebral, uno de los cuales padeca hemorragia grado 1.

De los globos explorados, en 4 se encontraron


otras alteraciones asociadas (4/21 = 19,05%).
contabilizamos desprendimiento de retina en 2 ojos <2/4 =
50%), catarata congnita en 3 (3/4 75%) e
hiperecogenicidad vtrea en 1 (1/4 25%>. Como puede
verse 2 tenan afectacin mltiple.

En este grupo patolgico no tuvimos ningn


falso positivo ni negativo. La fiabilidad de la tcnica
es, por tanto, del 100%.

Las edades de este grupo patolgico y los


tipos, se han recogido en las figuras V.A y V.B.

-. 51
FIGURA V.A

GRUPO V. PATOLOGIA CONGENITA


Tipos. Poblacin infantil

PVPH
40%
vesfc.nnlcrof + cale

alt. vesIe. 4 mlcrof

a alt, vescula ptica


PVPH. P.,siai.nct. vitreo primario

MICROFTALMIA OTRAS MALrOR


401 20%

hlperplUlco.

FIGURA V.B

PkThLO~iIA CON~IBNXTA. EIDAID IDE IPACIJENTES

N de PacIentes
5

4
4

2
2

1 - 1
li

i 1 ~T VT
<Bm Bm-la 1-2, 2-3* 3-4a 6-8. 8-la 7-8,8 9a9-l0s10-l1~l-l2j2 13*3 14a
Ecograflas grupo V Edad

52
RESULTADOS

GRUPO VI. PATOLOCIA DE LA CAMARA VITREA

En este grupo se realizaron 124 exploraciones


ecogrficas a 86 personas adultas estudiando 122 globos
oculares.

En la poblacin infantil fueron 98


exploraciones sobre un total de 82 ojos en 70 nios.

En el grupo de estudio de personas adultas en


71 exploraciones (7 1/124 = 57,26%), no se observaron
hallazgos patolgicos desde el punto de vista ecogrfico.
Asimismo se confirmaron estos mismos resultados con otros
mtodos, por lo que se han considerado verdaderos
negativos.
En 53 exploraciones se encontraron
caractersticas ecogrficas de alguna enfermedad vtrea.
(53/124 = 42,74%). El hallazgo patolgico ms
frecuentemente visto, fue ecogenicidad del vtreo de
forma difusa o ms o menos localizada, observado en 46
exploraciones (46/53 = 86,79%). Localizacin nicamente
retrolental, solamente fue registrada en 3 casos (3/53 =
5,66%).
Observamos calcificacin vtrea con sombra
acstica posterior y quiste vtreo en 2 casos
respectivamente.

Lneas hiperecognicas bien definidas y de


trayecto irregular, aparecieron en 14 exploraciones
(14/53 = 26,42%). Algunos de ellas simulando
desprendimiento de retina. Sern comentadas en el
captulo de discusin.

En 10 enfermos (10/86 = 11,63%) se recogi un


claro antecedente traumtico ocular en la anamnesis. 13
pacientes sufran diabetes de larga evolucin. (13/86 =
15,12%).

De los 122 ojos de personas adultas, con


sospecha de patologa vitrea, en 87 (87/122 71,31%>, se
encontraron hallazgos de otros grupos. Estos estaban
asociados a alteraciones vtreas en algunos casos <53> y
con vtreo normal en otros (34).

Estas asociaciones se han cuantificado con los


siguientes datos: desprendimiento de re tina se observ en
25 globos oculares de los explorados (25/87 = 28,74%),
alteraciones del cristalino ecogrficamente visibles en

-. 53
RESULTADOS

66 (66/87 = 75,86%); <excluimos aqui aquellos enfermos


con catarata clnica que ecogrficamente no se observaba
hiperecogenicidad de la lente). Afectacin coroidea se
observ en 6 casos (6/8 1 = 6,9%>. Patologa orbitaria y
del segmento anterior se present en 2 enfermos, uno en
cada tipo (1/87 = 1,15%). En muchas ocasiones se
observaba en el mismo globo ocular patologa de dos
grupos.

89 ojos de los explorados (89/122 = 72,95%),


tenan un medio ocular no transparente, para la
valoracin clnica u of talmoscpca. La opacidad vtrea
por hemorragia era una de las causas ms frecuentes, no
obstante, tambin haba alteraciones del cristalino, (69
casos), que impedan valorar correctamente incluso, la
hemorragia vtrea.
En el grupo de poblacin infantil, de los 98
ecografas realizadas, 62 fueron normales (62/98 =
63,27%). De estas ltimas en 2 se diagnostic una
fbrop asa ret rol ental por otros mtodos que
ecogrficamente no se vio, es decir constituyen dos
falsos negativos.
Ambas exploraciones correspondan a los dos
globos oculares del mismo nio. En otros cuatro se
diagnostic una retinopata por prematuridad.

En 36 exploraciones se encontraron hallazgos


patolgicos (36/98 = 36,73%) y al igual que en el grupo
adulto, el ms frecuentemente detectado fue aumento de la
ecogenicidad vtrea dispersa o localizada, con 31 (31/36
= 86,11%). En 4 casos la ecogenicidad fue
predominantemente retrolental (4/36 = 11,11%). Un caso
presentaba adems calcificaciones (1/36 = 2,78%). Y
finalmente, en un caso el hallazgo patolgico encontrado
fue una lnea hiperecognica irregular en vtreo, tracto
vtreo <1/36 = 2,78%).

Solamente en dos nios se observ la existencia


de cuerpos extraos en el globo ocular; aunque referan
antecedente traumtico 18 (18/70 = 25,71%).
En muchos casos esto era debido a que la
ecografa se realizaba posteriormente a la intervencin
quirrgica urgente en la cual se haban extrado los
restos materiales alojados en el globo o la rbita, como
consecuencia del traumatismo.
La mayora de los globos oculares estudiados,
con sospecha de alteraciones vtreas, se asociaban a
otras patologas visibles ecogrficamente, o incluso, a
varias de ellas.

54
RESULTADOS

FIGURA VLA
n11190t7 IDE IF~ALLA2~V&~ I~AFllCO~S

100%

80%

60%

40%

20%

0%
dispersa retrolental CalcUlo. Tractos vltr. Quistes
ecogenicidad

nios ~ adukJj

Encontramos desprendimiento de retina en 15,


alteraciones del cristalino en 21, desestructuracin del
segmento anterior en 11, patologa congnita en 7.
alteraciones orbitarias en 6, desprendimiento y/o
engrosamiento coroideo en 3 y en un caso se detect un
retinoblas toma subyacente a una hemorragia vitrea.

El estudio de la sensibilidad, la
especificidad, y los valores predictivos de la tcnica,
para este grupo patolgico es del 100% en la poblacin
adulta. En la poblacin menor de 18 aos, la sensibilidad
es del 94,74%, el VPr() del 96,77% y la fiabilidad del
97,96*, sobre una prevalencia de 38 casos.
Las edades de presentacin se han reflejado en
las figuras VI.C y VI.D.

55
FIGURA VI.C
w
C~DcCiRAFJIk~ ~RU1P~Dh Apir JDX2dTA UEL VJ[flE
Poblacin adulta. Edad

PV de Pacientes

30

28

20

15

10

a
19-30 31-40 41-50 61-80 61-70 71-80 81-90
Edad en aos

FIGURA VI.D

ECQ~RAF1IkZ GRUP~ VII. PAflDUOIIA WTIREA


Poblacin Infantil
1V de Pacientes

12

10

o
<eam-1w2a .Sa 4a <5* <0* 7* Ca OtlOa <11 12 <13 <14 <15 <16 <17
Edad aos

56
RESULTADOS

GRUPO VII. PATOLOGA DEL SEGMENTO ANTERIOR

En este grupo hemos incluido, las alteraciones


ecogrficamente visibles de las cmaras anterior y
posterior, del cuerpo ciliar y del iris.
Hemos realizado 4 ecografas, en 4 globos
oculares de las mismas personas adultas con sospecha de
patologa de esta localizacin. En el grupo de poblacin
infantil han sido 17 las ecografas valoradas, para
estudiar 14 globos en 12 nios.

En el primer grupo, en las 4 exploraciones


<100%), se han observado hallazgos patolgicos. Uno <1/4
= 25%) localizado en iris, por extrusin traumtica del
mismo. 3 <3/4 75%> en cuerpo ciliar (un nevus y dos
quistes>.

Dos de estos pacientes tenan asociada


patologa de la rbita y del cristalino respectivamente.

En el grupo menor de dieciocho aos, se


observaron hallazgos claramente patolgicos en 10 <10/18
= 58,82%~ 8 con alteraciones del iris y 2 de la cmara
anterior.

Seis ecografas se valoraron como normales


(6/17 35,29%) y una, aunque dudosa, no se valor como
claramente patolgica. De estos en 4 se conf irm con
otros medios la normalidad, es decir se contabilizaron
como verdaderos negativos. Los 3 restantes se comprob la
existencia de alteraciones indianas que no se haban
visto ecogrficamente (3 FN>.

En 7 globos oculares (7/14 = 50%>, se registr


claro antecedente traumtico y en dos la patologa del
segmento anterior se objetiv en el acto quirrgico
realizado por otros motivos.
Como en los grupos patolgicos estudiados
anteriormente, tambin en ste, las alteraciones
encontradas no siempre eran del segmento anterior . As
por ejemplo, en 8 se detect patologa del cristalino, en
3 hpoecogenicdad del vtreo, en 2 alteraciones
coroideas, en 1 desprendimiento de re tina y finalmente,
en otro una malformacin congnita, como puede verse,
algunos globos explorados tenan anomalas de varios
grupos patolgicos.

59
RESULTADOS

GRUPO VIII. ALTERACIONES ORBITARIAS

En este grupo patolgico hemos realizado 17


exploraciones ecogrficas en adultos, para el mismo
nmero de globos oculares y de personas. En la poblacin
infantil, han sido 44 las ecografas, para estudiar 38
globos en 30 nios.

En el grupo de personas adultas, no se


encontraron hallazgos patolgicos en 10 casos <10/17 =
58,82%). De ellas 5 eran estudiadas por sospecha de
neoplasia, para valorar extensin orbitaria. Cuatro
tenan patologa traumtica o inflamatoria y la ecografa
descart su afectacin orbitaria y finalmente un enfermo,
que padeca celulitis orbitaria, la ecografa no demostr
alteraciones objetivas, pero se confirmaron con TC, por
lo que se han contabilizado 9 VN y 1 FR ecogrfico.

En 7 pacientes se objetivaron hallazgos


patolgicos <7/17 = 41,18%>, (7 VP). De ellos 5 tenan
alteracin de la rbita posterior: 3 por extensin
tumoral desde la coroides (2 melanomas y 1 metstasis>,
un quiste orbitario y el ltimo presentaba edema
secundario a un traumatismo importante.

En otro enfermo la afectacin orbitaria era


anterior, con edema de ambos prpados tambin de causa
traumtica y finalmente en uno se observ una imagen
cicatricial en prpado inferior, con edema por lesin de
cuerpo extrao.

De todo el grupo de 17 personas, tenan


antecedente traumtico claro 5 (5/17 = 29,41%>. En 9 el
estudio se complet con WC <52,94%>.

Como en otros grupos patolgicos, la afectacin


orbitaria reseada, no era la nica. En 13 casos (13/17 =
76,47%) el estudio de la posible lesin orbitaria,
demostr otras patologas ecogrficas.

Por ejemplo, en 9 <9/13 = 69,23%>, vimos


desprendimiento de retina, en 8 (8/13 = 61,54%),
encontramos neoplasia en cmara vtrea ( melanomas,
metstasis o novus ). En 3 (3/13 = 23,07%> haba
patologa coroidea. 2 tenan alteraciones vtreas (2/13 =
15,38%>. Los grupos del cristalino y segmento anterior,
tenan 1 cada uno respectivamente ( 1/13 = 7,69%).

En el grupo de poblacin menor de dieciocho


aos, consideramos normales 35 de las 44 exploraciones

61
RESULTADOS

(35/44 = 79,55%). Sin embargo solamente en 28 <63,63%),


se conf irm la veracidad de este diagnstico. Por el
contrario en 7 (15,91%> se objetiv una patologa
orbitaria por otros mtodos. Estos 7 falsos negativos, se
debieron a la presencia de cuerpos extraos no vistos
(perdigones orbtarios), en 3 casos. En 2 edema. En otros
2 tumores benignos congnitos palpebrales.

En las 9 ecografas restantes (9/44 = 20,45%>,


encontramos hallazgos patolgicos: 6 de ellas por edema
palpebral, y las otras 3 con neoplasia, alteracin
congnita y alteracin traumtica con presencia de cuerpo
extrao, respectivamente.
En 22 casos se hizo tambin estudio tomogrfico
computado (50%), en 17 de los cuales el diagnstico fue
concordante con el ecogrfico. En 5 fue discordante.
En otros 4 enfermos (9,09%), tambin se
realizaron radiografas simples para valorar la presencia
de cuerpos extraos radiopacos.
En un caso (2,27%) solamente, fue necesario
realizar resonancia magntica (Rt4) para completar el
diagnstico.
Como en el grupo adulto, el estudio ecogrfico
de la rbita, demostr adems otras patologas asociadas
o como nico hallazgo.

As encontramos desprendimiento de retina en 3


globos oculares, patologa del cristalino en 3,
neoplasias en 2, hiperecogenicidad vtrea en 2 y
alteraciones congnitas en 2 tambin, y finalmente,
patologa coroidea, en 1 globo ocular. En 4 se observaron
ms de un tipo de lesin.

La sensibilidad de la tcnica para esta


patologa, en la poblacin adulta es del 87,5%. La
especificidad y el valor predictivo positivo es del 100%.
El valor predictivo negativo es del 90%. En definitiva,
la fiabilidad para esta poblacin es del 94,12%. En la
poblacin infantil la sensibilidad es del 58,82%. La
especificidad y el valor predictvo positivo son del 100%
puesto que no tuvimos falsos positivos. El valor
predictivo negativo es del 80% por los 7 falsos negativos
mencionados. La fiabilidad es del 84,44%.

Las edades de los pacientes estn reflejadas en


las figuras VIII.A y VIII.B.

62
FIGURA VIlLA
GRUPO VIII. PATOLOGA ORBITARIA
Poblacin adulta. Edad

PC de Pacientes

a
2

o
19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Edad an aos

FIGURA VIII.B
VIIIIL EQDG1~AFllk~ IITffl~
Poblacin infantil. Edad

PC de pao4entes
6

o
<GmGm-11-2 2-3 3-4 4-55-68-7 7.8 3.9 <lO <II <12 <It 14 15 lO 17
Edad en aos

63
RESULTADOS

Globalmente hemos calculado la sensibilidad y


la especificidad de la tcnica en su conjunto, incluyendo
todos los grupos patolgicos, con los siguientes
resultados:

VP 215
5TA x 100 %
92,27%
VP+FN 233
VN 195
ETA = x 100 % 99,49*
VN+FP 196

VP * VN 416
FTA = xlOO = 95,63%
VPVN+FP+FN 435

Para la poblacin menor de 18 aos:

VP 137
x 100 Ps = 87,82%
VPFN 156

VN 182
E,-
1 x 100 * ... 97,,33%
VN+FP 187

VP+VN 401
Fil X 100 % 94,35%
VP+VN+FPFN 425

En conjunto ambas poblaciones:

215+137 352
ST >< 100 = 90,49%
352+3 7 389

195+182 377
o
E,- X 100 98,43%
377+6 383

VP 352
VPr(+),- - x 100 * = 98,32%
VPFN 352+6

VN 377
VPr(-),- X loo = 91,06%
VN+FN 377+37

VP + VN 817
F,. x 100= = 95%
VP+VN+FP+FN 860

65
FIGURA 2
EC~IRAflA <DCVJLA]R Y ~DPi~TATdA
ESTUDIO ESTADSTICO

20%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
senaibllidadapeolflcidad predlot4~I. predlot4-) fiabilidad

TOTAL 90.49% 98,43% 98,32% 91,06% 95%


INFANTIL 87,82% 97,33% 98,48% 90,55% 94,35%
ADULTOS 92,27% 99,49% 99,54% 91,55% 95,63%

ADULTOS ~?] INFANTIL TOTAL

FIIAIBflILJIID)AID IDE LA ECOC?FXA DCULAR


Valores segn ~a pato~ogia

120%

100%
80%
60%
40%
20%

0%
retine coroid. neop. crlst. cong. vitreo seg.ant. rbita

INFANTIL 100% 90% 85,37%8649% 100% 97,96%82.35%8444%


ADULTOS 100% 100% 95,65%84,26% 100% 100% 94,12%

ADULTOS INFANTIL

66
DISCUSION
DISCUSION

La ecografa es una tcnica extraordinariamente


til en el diagnstico y valoracin de las enfermedades
que afectan al globo ocular y la rbita.

La inocuidad, la rapidez, la facilidad de


realizacin, la disponibilidad y el bajo coste de la
tcnica, la hacen ser una de las claves ms importantes
de la oftalmologa actual.
Tradicionalmente los ecgrafos utilizados para
este rgano eran diseados con transductores especficos
para adaptarse al globo. Estos transductores, sin
embargo, tienen algunas limitaciones. Al ser muy pequea
la superficie de emisin de la onda ultrasnica, la
imagen obtenida tambin recoge informacin de un sector
pequeo del globo. Esto dificulta la valoracin en
conjunto, cuando la patologa ocular es extensa o
mltiple y sobre pasa el sector de imagen obtenido desde
una posicin determinada 82,93, 262
La ecografa en modo E, con transductor plano
de amplia superficie y de 7,5 MHz o preferiblemente de 10
MHz, permite en una sola imagen, ver el globo en su
totalidad en cada plano estudiado. Esto nos da una visin
global para localizar las patologas. A partir de esta
imagen los ecgraf os actuales, permiten ampliarla y
obtener detalles extraordinariamente sutiles de
caracterizacin, extensin y localizacin de una noxa
determinada. Se pueden objetivar as, con bastante
claridad lesiones incluso, menores de 1 mm en el eje del
haz ultrasnico (ver bases tsicas>.
La exploracin en tiempo real, aporta asimismo
informacin sobre la movilidad de las lesiones en
estudio, la presencia o no de latidos vasculares, las
variaciones con maniobras dirigidas selectivamente (por
ejemplo, ingurgitacin cte varices orbitarias en
Valsalva>, la compresibilidad etc.1S.a1
La reflectividad de los tejidos es diferente
segn su composicin, de forma que se puede establecer
una correlacin entre sta y la histologia de una
estructura normal o patolgica. La estrecha relacin
entre estas dos magnitudes, nos sirve para aproximarnos a
un diagnstico con mucha fiabilidad, en la mayora de los
casos 22,24 124

Esta caracterstica de los ultrasonidos es una


de las bases de su aplicacin a la medicina en general.

68
DTSCIJSION

En el anlisis del globo ocular, es especialmente til


por ser las cmaras anterior y posterior, y el vitreo,
estructuras de naturaleza fluida y por tanto anecognicas
o sonolucentes desde el punto de vista ecogrfico.
Cualquier elemento que distorsione esta homogeneidad, en
su naturaleza o que se aloje en su interior, se
manifestar como ecognico. Esta caracterstica hace que
resalte significativamente sobre el fondo negro y se vea
con perfecta nitidez.

Las estructuras anatmicas sonolucentes, dejan


pasar a su travs los haces de ultrasonidos, sin que
stos pierdan apenas intensidad. Esto permite valorar la
rbita, con sus elementos constituyentes, en situacin
retroocular. 205,223>128

En distintos estudios realizados sobre este


tema ,29.33.101,l20,125 se ha comprobado que los
ultrasonidos tienen mayor especificidad para predecir la
histologa de una estructura, (sobre todo en el globo
ocular>, que otras tcnicas radiolqicas como WC y RM.

Otra ventaja muy importante a tener en cuenta,


es la casi total inocuidad de la tcnica ecogrfica. Con
las frecuencias de ultrasonidos utilizadas en medicina,
no se ha demostrado que produzcan efectos secundarios
significativos. 3Z.48

En nuestro estudio, el transductor de mayor


frecuencia empleado es de 10 MHz.

Por el contrario la tomografa computada, como


es sabido, utiliza rayos X para la obtencin de imgenes.
En general esto ya puede ser nocivo por si mismo, sobre
todo en pacientes que se repiten exploraciones y se
sobrepasan dosis de riesgo.
En el estudio del globo ocular y de la rbita,
se aade adems, la especial sensibilidad del cristalino
a las radiaciones y su tendencia a desarrollar cataratas
secundariamente. 103,164

Se ha calculado la dosis mnima cataratognica


en 200 rads si se reciben en una sola exposicin, y en
750 rads aproximadamente, si es en varias. Debe
considerarse, sin embargo, que las lentes de nios
menores de un ao son mucho ms sensibles que las de
nios mayores y stos a su vez, ms que las de
adultos 2Z. 103

En esta misma lnea, se ha valorado la dosis


recibida por un nio que ingresa en un centro
hospitalario, para realizar un estudio neurolgico
cualquiera. Considerando que en el mismo se realizase una

69
DISCUSION

radiografa simple, un WC de crneo, una angiografa y


una mi el ografa, recibira una dosis media aproximada
entre 94 y 130 rads.27 Es decir aproximadamente la mitad
de la dosis mnima de riesgo inductor de cataratas.

En estos casos, adems debemos tener en cuenta,


que con mucha frecuencia, estos enfermos sufren estudios
de control evolutivo a lo largo de su vida en repetidas
ocasiones. En ellos se utilizan de nuevo rayos X
(radiografa simple, WC, angiografa, mielografa...). El
riesgo va aumentando progresivamente al acumularse la
dosis de radiacin ~

Por todo ello destacamos el especial inters de


la ecografa para valorar las lesiones oculares siempre
que sea posible. como regla general, creemos que se debe
intentar hacerlo sistemticamente con esta tcnica; antes
de utilizar otras ms nocivas para el paciente.51.135.152

Dentro de los efectos secundarios de la


exploracin debemos sealar, la transmisin de
enfermedades infecciosas con el transductor.
En los Servicios de neonatologa y cuidados
intensivos infantiles, este hecho adquiere especial
relevancia. A veces, con el transductor contaminamos con
grmenes de un nio a otro, a travs de la piel o la
conjuntiva.

En general, sto se produce con mayor


frecuencia con ecografas abdominales o cerebrales porque
son las que ms a menudo se solicitan simultneamente en
estos Departamentos. Las ecografias oculares son menos
frecuentes y por tanto es excepcional realizar varias
consecutivamente, por tanto los riesgos de transmisin
disminuyen drstcamente.

Estos efectos secundarios, sin embargo, aunque


en la actualidad son muy raros, son evitables
prcticamente en su totalidad cumpliendo con las normas
bsicas de higiene para esta tcnica.58

En nuestro estudio, no obstante, no hemos


tenido ninguna complicacin o efecto secundario por esta
causa.

otros riesgos inherentes a la tcnica tambin


han sido recogidos en algunos artculos. Dannemann52 por
ejemplo, public un caso en el que se produjo un
desprendimiento coroideo con hemorragia durante la
realizacin de una ecografa. En su nota este autor,
sugiere la posibilidad, de que las maniobras del
explorador sobre el globo ocular y la presin imprimida
con el transductor, fuera la causa de esta hemorragia. No

70
DISCUSION

obstante, no se puede olvidar la posibilidad de


coincidencia entre ambos sucesos. Este posible efecto
secundario, en cualquier caso seria excepcional y no debe
condicionar la realizacin de esta tcnica, ya que los
beneficios obtenidos compensan los riesgos.s.109.256

La utilidad de la ecografa se demuestra,


fundamentalmente, en el estudio de globos oculares con
medios no transparentes a la exploracin of talmoscpica.
Sin embargo, son otras muchas las aplicaciones que
complementan los datos obtenidos con la exploracin y con
otras tcnicas diagnsticas.23.z2.249.268 En general
podemos resumir sus indicaciones en los siguientes tipos:

1. Medios oculares opacos.


2. Anormalidades del tamao y de forma del ojo
3. Anomalas congnitas.
4. Desprendimientos de retina, sobre todo
los de morfologa at pica.
5. Alteraciones vtreas: hemorragias, exudados,
prolferacin, degeneracin...
6. Neoplasias intraoculares. Permite valorar con
gran aproximacin la localizacin, extensin
extraocular, la naturaleza histolgica...
7. Traumatismos. Para valorar daos y presencia
de cuerpos extraos.
a. cataratas y otras alteraciones del cristalino
como luxaciones, subluxaciones, afaquias.
9. Biometra ocular.

Es de excepcional importancia, conocer los


datos clnicos fundamentales del enfermo para valorar
correctamente los hallazgos. En general, como en otras
tcnicas rad olg cas, las caractersticas clnicas
orientan al diagnstico. En el estudio del globo y de la
rbita, si se conocen las caractersticas concretas del
paciente, la exploracin se particulariza a ellas y se
dirige con mayor atencin a los datos que se desean
obtener.69
En nuestro trabajo, las exploraciones
ecogrficas eran solicitadas despus de la valoracin
oftalmolgica, con problemas concretos o sospecha de
patologa especfica.

El intercambio de informacin con el Servicio


de Oftalmologa, nos ha permitido optimizar los
resultados de la valoracin ecogrfica. Muchos hallazgos
ultrasonogrficos, son inespecficos por si mismos, sin
embargo, en un contexto clnico pueden ser definitivos
para determinar un diagnstico.

Esta forma de trabajo creemos que es la ms


adecuada en el estudio del globo y de la rbita. Por ello

71
DISCUSION

las conclusiones obtenidas deben considerarse en estas


condiciones.

Hemos clasificado todas las exploraciones en


ocho grupos patolgicos sealados en el captulo de
resultados y del mismo modo vamos a comentar nuestras
conclusiones. El porcentaje de cada grupo se ha
representado en la figura 1.

Las edades de los enfermos de ambas poblaciones


se han recogido en las figuras 3 y 4.

72
FIGURA 1
ECOGRAFIAS PATOLOGICAS

Tumores
4% Pat. Coroidea
4%
Des. Petina
19%
Al. Cristalino
35%

Pat, Orbitaria
5%
Alt. Segm. Ant.
4%
Pat. Congnita
3%
Les, Vtreas
25%

POBLACIONES ADULTA E INFANTIL

ECOGRAFIAS PATOLOGICAS
Poblacin adulta e infantil

Tumores 5% Coroides 4%
Retina 20% Tumores 4% Coroides 5%
Hetina 19%
Cristalino 23%
Orbita 3%
Cristalino 42% Seg,Ant. 2% Orbita 7%
Congnita 9% Seg,Ant, 7%
Vtreo 25%
Vlreo 26%

ADULTOS NIOS

73
FIGURA 3
~ThkCEH AIDULWA. EIDAID IDE PACIIENWE~

PC de Enfermo.

35
so
25

20

15
lo

o
18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Edad en aos

u-
FIGURA 4
12IBLACIIN IIWFANTML. IBIDAID IDE LOS PACITENTES
Edad en aos
Bm
<la 12
1-2 a
2-3 e
3-4 7
4-5 4
5-8
8-1
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12 a
12-13
13-14 5
14-15
15-18
16-17

0 2 4 8 8 10 12 14
PC de enlerrnoa

74
DISCUS ION

GRUPO 1. DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Este es el grupo ms numeroso de nuestro


estudio en la poblacin adulta y el segundo en frecuencia
en la infantil.

La indicacin ms frecuente fue la existencia


de medios oculares opacos, que impedan la valoracin
of tal mosc pi ca
Los resultados obtenidos son equiparables en
ambas poblaciones. No obstante, destacamos algunas
diferencias. En el grupo de poblacin adulta, el
porcentaje de ecografas patolgicas con desprendimiento,
fue algo menor que en el infantil (28,96% frente a 35,13%
respectivamente). Esto se debe a la mayor seleccin de
los nios con sospecha de desprendimiento, respecto a la
poblacin adulta. En este ltimo grupo, la presencia de
cataratas era mucho mayor (68,08% frente a 8,47* en
nios), por lo que la opacidad de la lente dificultaba la
sel ecc.ion.
Los antecedentes traumticos son la causa
fundamental de desprendimiento de retina en los nios.2o
En nuestro estudio, tambin hemos corroborado este dato
en el. 33,96% frente al 16,82% de la poblacin adulta.
Otras asociaciones frecuentes son alteraciones vtreas en
el 33,9% de los nios, probablemente relacionado con la
misma etiologa.

Respecto a la localizacin de los


desprendimientos, es significativa la afectacin de toda
la retina en comparacin con extensiones mnimas, que
slo afecten a un cuadrante.

Tanto en el grupo de poblacin adulta como


infantil, la extensin total: nasal y temporal,
constituyen el subgrupo ms numeroso. (52,38% en adultos
y 57,69% en nios).

Desde el punto de vista ecogrfico, esto se ve


como dos lneas hiperecognicas, en cada plano de corte
estudiado, que convergen en la papila. Esta es la
caracterstica ms especfica de los desprendimientos.
Adems la retina se identifica por ser una capa uniforme
en su grosor (<1 mm> de alta reflectividad (muy
brillante) y fija en su localizacin a sus inserciones
anatmicas, que son el disco ptico ya sealado y en la
parte anterior la ora ~

75
DISCUSION

Aunque en la mayora de los casos, el


diagnstico de desprendimiento no entraa grandes
dificultades, a veces, no se dan todas las
caractersticas sealadas anteriormente. 24

En este trabajo, hemos tenido la oportunidad de


observar algunos ejemplos de estas variantes.

Antes de comentar los casos concretos,


sealamos algunas caractersticas generales, que en
nuestra experiencia, nos han sido muy tiles para el
diagnstico:
1. VALORAR EXTENS ION

La exploracin ecogrfica, por ser una tcnica


dinmica, permite estudiar el globo ocular en planos
sucesivos, angulando el transductor para obtener una
imagen continua del cuadrante ocular explorado.
ocasionalmente nos hemos encontrado con imgenes
lineales, en cmara vtrea, llegando a la papila que
simulaban una retina desprendida (figuras 1.25, I.34)A.2
En estos casos el diagnstico diferencial, con
tractos fibrosos vtreos, lo hemos hecho usando la
capacidad dinmica sealada de angular el transductor.

En los tractos vtreos siempre llegbamos a ver


un plano en el que no se objetivaba la lnea
hiperecognica. Es decir, bruscamente perdamos su
imagen, precisamente porque no se trataba de una capa
esfrica desprendida como la retina, sino que son
cicatrices de degeneracin vtrea, dispuestas al azar en
su seno.

La retina, por el contrario, se objetiva como


una lnea en todos los planos bidimensionales de corte
y se puede seguir sucesivamente, reproduciendo,
imaginariamente, una capa desde la zona donde permanece
aplicada a la zona desprendida. El proceso es semejante a
una secuencia de cine obtenida al pasar rpida y
sucesivamente los fotogramas.

En graves traumatismos, la retina puede


desgarrarse en fragmentos dificultando la valoracin de
este hallazgo. En estos casos, los antecedentes y datos
clnicos suelen contribuir al diagnstico.

2. VALORAR LA MOVILIDAD

Esta caracterstica no siempre se consigue


objetivar, pero cuando se hace aporta informacin muy
til.

76
DISCUSION

Puesto que la retina es una capa esfrica


fijada al globo por sus extremos, su movilidad est muy
limitada. En los desprendimientos pequeos, la imagen
ecogrfica es como una lnea secante al resto de las
capas oculares y discretamente cncava o convexa, segn
la extensin. Las muy pequeas son convexas, pero a
medida que se extiende, tiende a dibujar un trayecto
cncavo, semejante a la pared del globo <figuras 1.29,
1.30, 1.23).

En los casos que se produce un desprendimiento


por traccin desde el vtreo, adopta morfologa convexa,
con el punto de inflexin de la curva en la zona de
adherencia. (Figura 1.22).

Cuando el paciente mueve el globo de un lado a


otro, podemos observar la vibracin de la capa retiniana
batiendo a ambos lados de su eje, pero sin apenas
desplazarse. El aspecto recuerda la vibracin de la
cuerda de un instrumento musical, al ser tocado.
Esta particular caracterstica, se pone de
manifiesto, sobre todo, en los desprendimientos parciales
poco extensos, donde los puntos de anclaje estn prximos
y permiten un desplazamiento escaso. En los
desprendimientos totales, aunque los movimientos pueden
ser semejantes, carecen de la tensin que imprimen los
extremos y por tanto no dan esa sensacin visual de
vibracin.

Las cicatrices vtreas, tractos fibrosos,


membranas o neovasos, a diferencia de la retina, su
movimiento es ms libre y aleatorio. Pueden estar
dispuestas en la cmara vtrea, sin inserciones a capas
oculares perifricas, en cuyo caso, el diagnstico
diferencial no suele plantear dudas. Si tienen una
adherencia perifrica a la retina, sta suele marcar la
direccin de sus movimientos al desviar el globo ocular;
pero el otro extremo intrav treo, se mueve libremente de
un lado a otro y no reproduce la misma trayectoria en los
sucesivos desplazamientos oculares.
3. VALORAR GROSOR

La re tina es una capa muy delgada,


histolgicamente bien diferenciada de la coroides. Cuando
se desprende conserva su identidad y un grosor uniforme a
lo largo de toda su extension.
Slo en ocasiones muy concretas, por existencia
de patologa previa, como retinopata proliferativa
diabtica, atrofia, etc., el grosor es variable. En estos

77
DISCUSION

casos, los datos clnicos y el estudio de las otras


caractersticas, ayudan a la interpretacin.~~

Las membranas y los tractos fibrosos vtreos,


por el contrario, la norma es que sean de grosor
irregular a lo largo de su trayecto. Al no tener una
distribucin histolgica establecida, como la retina,
tambin tienen menor ecogenicidad que sta. Aunque en
algn fragmento puedan ser muy hiperecognicas y simulen
un desprendimiento, en el segmento inmediatamente
adyacente, varian la reflectividad y el grosor, lo cual
nos permite diferenciarlas.

En ocasiones se asocian ambas patologas:


desprendimiento de re tina y tractos fibrosos o membranas
vtreas. Estos ltimos incluso, en los casos que se fijan
a retina por alguno de sus extremos, pueden traccionarla
y desprendera parcialmente. (Figuras 1.21, 1.22).

La combinacin de ambas patologas puede


dificultar la interpretacin ecogrfica. Del mismo modo
la presencia de patologa coroidea mnima, como exudados,
pequeas hemorragias, nevus. ., a veces, despegan la
re tina con muy escasa separacin. Por ejemplo si sta es
<1 mm y sobre todo, si no est en el plano axial del haz
ultrasnico el ndice de resolucin de la imagen, puede
no ser suficiente y no detectarse el desprendimiento.

La dificultad en el diagnstico de estas


patologas, se refiere con frecuencia en la

Concretamente, la retinopata diabtica es una


de las patologas que puede presentar dificultades
diagnsticas.62 Un ojo afectado por esta enfermedad,
puede manifestarse con los siguientes hallazgos
ecogrficos: hemorragia en vtreo, retinitis
proliferativa, membranas vtreas y desprendimiento de
retina. No olvidemos que aunque probablemente la primera
sea la ms frecuente, a menudo, es la combinacin de
varios lo que nosotros podemos observar. Adems la
opacidad del cristalino, por efecto txico continuado de
la hiperglucemia, acompaa en mltiples ocasiones a las
otras alteraciones. (Figuras 1.12, 1.13).

La catarata no suele plantear problemas al


diagnstico ecogrfico, porque es fcilmente valorada por
el oftalmlogo. Sin embargo, su existencia s le impide a
ste ver las dems alteraciones vtreoretinianas, por lo
que la tcnica ultrasonogrfica tiene un importante papel
en el diagnstico de estos hallazgos. Con frecuencia,
adems, se asocian cataratas y desprendimiento de retina.
En nuestro estudio, el mayor nmero de pacientes con
desprendimiento tena ms de 50 aos. (Figura 1-A>. Esta

78
DISCUSION

es la edad tambin, que presenta mayor nmero de


cataratas. La valoracin vitreo-retiniana en este grupo
de poblacin adquiere pues especial relevancia.

Las caractersticas de la hemorragia vtrea por


diabetes, no se diferencian, en general, de esta misma
patologa por otra causa. Sern comentadas en el apartado
de patologa del vitreo.

La retinopata proliferativa se caracteriza por


ecos de mediana amplitud, agrupados en la cara interna de
la retina, simulando un tallo grueso y tosco, de paredes
irregulares y que se ramifica internamente, en lneas
hiperecognicas ms finas, de aspecto quebradizo,
dispuestas ms o menos divergentes y penetrando en

79
DISCUSION

vtreo. La mayora de las veces, este tallo


proliferativo se acompaa de desprendimiento vtreo y de
pequeas hemorragias en la zona distal.

El desprendimiento vtreo suele identificarse


como una lnea hiperecognica, por dentro de la retina,
pero ms delgada, de menor amplitud y algo irregular.

El diagnstico diferencial del desprendimiento


de retina y las membranas fibrosas se hace considerando
las caractersticas ecogrficas de uno y otras, sealadas
previamente.
Considerando las tres caractersticas
ecogrfcas sealadas para diferenciar la retina de otras
alteraciones vtreas, creemos que se puede hacer el
diagnstico correcto en la mayora de los casos. En
nuestro estudio no hemos tenido ningn falso positivo ni
negativo. Nuestro trabajo, no obstante, est limitado a
219 exploraciones. Todas ellas con indicacin especfica
de confirmar o descartar patologa retiniana, es decir,
sobre una poblacin seleccionada por el Servicio de
Oftalmologa.

El estudio ultrasonogrfico determin la


actitud teraputica en muchos casos, de los cuales
destacamos los ms relevantes.

En la poblacin adulta, por ejemplo, en 112


(79,43%) globos oculares el estudio of talmoscpico era
invalorable por la opacidad de medios oculares. De ellos
en 20 se demostr la existencia de desprendimiento y en 5
se descubrieron neoplasias retroretinanas. En todos
ellos el diagnstico ecogrfico modific completamente el
tratamiento efectuado <figuras 1.18, 1.20, 1.26, 1.27,
1.28, 1.30...).

En la poblacin infantil, en 39 globos oculares


(66,1%>, la exploracin of talmoscpica no fue
concluyente, por falta de transparencia. De ellos en 8 se
demostr desprendimiento de re tina, y en 2 tenan adems,
neoplasia. En todos los casos los hallazgos tambin
condicionaron la actitud teraputica empleada.

Es muy importante valorar sistemticamente el


globo en su totalidad, angulando el transductor al lado
opuesto al que el paciente desva la mirada.

Nosotros objetivamos un caso (figura 1.24), que


con el ojo en posicin neutra, no se vea ningn
desprendimiento. Se hubiera considerado normal si no se
explora desplazando el transductor hacia el lado nasal, a
la vez que el enfermo desviaba el globo temporalmente.
Esto demostr un desprendimiento de re tina muy claro, que

80
DISCUS ION

se extenda en el lado temporal, prcticamente en su


totalidad.

___FLGURA I.B
DI~ ff~iETllLTA. WGD1StACIIN IIHIFKJlWIIIL

PC de Pacientes

lo
8
8
o
e
4 4

4 a
22

o
<la 1-2 2-3 3.4 5 5-6 3-7 7-8 8-9 9lO1O1111-1212-13l3-4 14
Edad en aos

81
DISCUSION

GRUPO II. PATOLOGIA COROIDEA

En este segundo grupo patolgico hemos


observado alteraciones ecogr ficas en 15 enfermos (8A y
71<). En 8 de ellos (SA y 31<> se detect desprendimiento
coroideo y en los Y restantes, solamente engrosamiento.

El desprendimiento coroideo se produce a partir


de la pars plana, generalmente y se extiende
posteriormente a la zona ecuatorial del globo ocular. La
coroides se separa de la capa ms externa (esclertica> e
impronta en la cmara vtrea. Ecogrficamente se
caracteriza por ser una lnea de ecogencidad media,
mucho menor que la retina, de mayor grosor que sta
(aproximadamente dos veces), y de bordes peor definidos,
incluso, en ocasiones irregulares (figuras LI.?, fl.8).30

Se produce con mayor frecuencia en ojos con


hipotonia secundaria a traumatismo, quirrgico o
no 61 78, 352

En nuestro estudio observamos un caso en que la


ecografa demostr el desprendimiento coroideo ,
posterior al tratamiento quirrgico. La exploracin
ultrasonogrfca realizada previamente, no mostraba esta
patologa. Casos equivalentes tambin han sido publicados
en algunos artculos.52
Con frecuencia los desprendimientos coroideos
se asocian a patologa intravtrea. La hperecogenicidad
de esta cmara por hemorragia, por ejemplo, se suma al
borde coroideo y hace difcil la identificacin de esta
capa. En la mayora de los casos es la reflectividad de
la retna, la que nos sirve de interfase para diferenciar
lo que es hiperecogenicidad vtrea por sangre, de la
coroides desprendida, aunque no veamos sta
directamente.~ (Figura 11.10).

El engrosamiento coroideo se valora en aquellos


casos en que se diferencia ecogrficamente esta capa de
la interna (retina) y externa (esclertica). (Figura
11.5).

En condiciones normales, las exploraciones


realizadas con transductor de 10 MHz no permiten una
diferenciacin clara de las tres capas oculares. (retina,
coroides, esclertica). Podemos identificar la primera
por su hiperecogenicidad, en interf ase con el vtreo
anecognico. A partir de ella y excntricamente, la

91
DISCUSION

ecogenicidad es discretamente menor, debido a las otras


capas, pero sin que podamos diferenciar la lnea de
separacin entre ellas. La separacin entre grasa
orbitaria y esclertica, tambin permite una lnea de
interfase visible con ultrasonidos.

Cuando alguna patologa afecta a la coroides,


sta se pone de manifiesto hacindose visible e
independiente de las dems capas (figuras II.? - 11.9).
El desprendimiento es la afectacin ms clara.
El engrosamiento coroideo se produce en la fase previa al
desprendimiento y en patologas que aumentan la
vascularizacin, como procesos inflamatorios, dificultad
de retorno venoso, fstulas arteriovenosas, etc. (figura
>. Se considera anormal un grosor mayor de 2 mm para la
capa retinocoroidea ,81 206

Se ha descrito el signo de la T, como


caracterstico de este hallazgo ecogrficoloo, (figuras
II.? 11.9). Consiste en la individualizacin de un halo
negro (sonolucente), limitado internamente por la retina
y externamente por la esclertica. Este halo quedara
interrumpido en la papila y se continuara hacia la parte
posterior, rodeando el nervio ptico por el trayecto de
las envolturas menngeas. Esto equivaldra al palo de la
2.
En la figura 11.9 se observa este signo. La
figura corresponde a una enferma con uveitis de
repeticin, que adems sufra inyeccin conjuntival. No
haba tenido antecedente traumtico ni quirrgico. El
tratamiento con corticoides mejor la sintomatologa.

Respecto a este caso, a pesar de que el


diagnstico final fue de uveitis, revisando la
bibliografa encontramos un caso publicado por Forster et
al 63 que tena caractersticas semejantes. Este autor
describe una manifestacin atpica del sndrome de Vogt
Koyanagi -Harada.

Como es sabido, este sndrome se caracteriza


por panuveitis bilateral, aunque puede ser asimtrica,
asociada a alteraciones neurolgcas o cutneas.

Las manifestaciones oculares consisten en


iridociclitis, infiltrado celular inflamatorio en vtreo,
desprendimiento exudativo de retina e hiperbemia de
papila.

La edad tpica de presentacin es en adultos


jvenes, (entre 20 y 50 aos).

92
DI S CU SI QN

El caso que publican estos autores, era


inusual, porque slo tena afectacin unilateral y
careca de alteraciones dermatolgicas y/o neurolgicas.
El diagnstico lo hicieron por la angiofluoresceingrafa
que demostraba mltiples puntos hiperfluorescentes en el
epitelio pigmentario de la retina. Esto era mucho ms
marcado en al rea papilar. Adems se observaban pequeos
acmulos patolgicos en la zona del desprendimiento
exudativo. rodas estas caractersticas son tpicas de
esta enfermedad.

Las manifestaciones ecogrfcas eran,


engrosamiento difuso coroideo del ojo afectado, ms
marcada en el rea papilar y peri papilar que
progresivamente iba adelgazando hacia la periferia.

Estos hallazgos ultrasonogrficos aunque se


describen como tpicos, podemos observarlos en otras
uveitis, aunque la etiologa no corresponda a este
sndrome.

El enfermo al que aluden en esta publicacin,


tambin recibi tratamiento corticoideo. Recuper en gran
medida la agudeza visual y los hallazgos ecogrficos
sealados revirtieron hasta la normalidad prcticamente.

En nuestro caso tampoco presentaba


manifestaciones cutneas o neurolgicas y el tratamiento
corticoideo fue eficaz mientras se mantuvo. No obstante
se produjeron nuevos brotes de uveitis al suspenderlo.

En cualquier caso se trate de un sndrome de


VogtKoyanagi--Harada o de una uveitis de otra etiologa,
los hallazgos ecogrficos son casi los mismos. La
distribucin, la ausencia de otras patologas y
fundamentalmente, los datos clnicos referidos, son los
que determinarn el diagnstico.

Los ultrasonidos sirven para confirmar la


afectacin coroidea y los desprendimientos exudativos, y
para descartar la existencia de patologa orbitara u
ocular que cause estas alteraciones y que significara
otro diagnstico y en su caso, otro tratamiento.
En nuestro estudio de los 15 pacientes
estudiados <16 globos, 8A y 81<), con sospecha de
patologa de coroides, llama la atencin que todos los
casos tenan asociada patologa de otras estructuras.
(Figura 11.8).

En la poblacin adulta se observ


desprendimiento de retina en los ocho globos y hemorragia
vtrea en tres de ellos. Estos hallazgos ecogrficos

93
DISCUSION

determinaron la actitud teraputica y nos dio una mayor


aproximacin al pronstico oftalmolgico de estos
pacientes.

En el grupo infantil, el hallazgo asociado ms


frecuente fueron alteraciones vtreas en 5 globos. No se
objetiv desprendimiento de retina (salvo los tres casos
que la re tina adherida a la coroides, la acompaa en el
desprendimiento de sta) en ningn nio; por lo que la
evolucin ocular en esta poblacin fue globalmente mejor
que en la adulta.

Las patologas coroideas localizadas, como


neoplasias (melanomas, nevus, metstasis...), hematomas,
trombosis... sern comentadas en el siguiente captulo,
dedicado especficamente a estos procesos.

94
DISCIJSION

GRUPO III. NEOPLASIAS OCULARES BENIGNAS Y MALIGNAS

La patologa tumoral del globo ocular y de la


rbita es diferente segn consideremos la poblacin
adulta o la infantil, comentaremos los resultados
separadamente.

En el primer grupo de poblacin, el tumor


ocular ms frecuente es el melanoma coroideo primario y
en segundo lugar estaran las metstasis.

El melanoma se caracteriza por ser un tumor


generalmente unilateral, que crece haciendo protrusin el
la cmara vtrea, alcanzando en ocasiones masas de gran
tamao. (1-2 cm>. La extensin externa es inicialmente
contenida por la esclertica, (capa fibrosa que funciona
como barrera>. Pero a medida que el tumor crece,
sobrepasa sta e invade la grasa orbitaria.~~.~~

Existe una fase intermedia, en la que se ha


descrito el signo de la excavacin, es decir una zona
ecogrficamente visible, que sobrepasa hacia fuera, la
lnea imaginaria del limite coroideo y que representa la
agresividad tumoral en su tendencia a extenderse en
profundidad y radialmente desde su base.3~3.~9 (Figuras
111.6 y 111.7>. Algunos autores,~4O han publicado incluso
la capacidad de predecir la infiltracin de la
esclertica por los melanomas, con esta tcnica.
El crecimiento de una lesin coroidea observado
ecogrficamente, no siempre es signo de malignidad,
aunque s sugestivo. En tumores de clulas espinosas se
ha demostrado su crecimiento con histologa benigna.~~

Las caractersticas ecogrficas de los


melanomas son bastante especficas aunque no definitivas.

En general son masas nicas o mltiples,


intraoculares, perfectamente definidas, de ecogenicidad
media y muy uniforme, que crecen hacia la cmara vtrea
rompiendo e invadiendo la membrana de Bruch con aspecto
polipoideo. La forma de presentacin ms frecuente tiene
una base coroidea menor que el dimetro de la masa en el
vtreo. Suelen producir sombra acstica, aunque no muy
marcada, por la gran absorcin tumoral de los
ultrasonidos, Cuando alcanzan gran tamao, los ngulos de
contacto son agudos <figuras 111.8 - 111.10), a
diferencia de las neoplasias secundarias, que suelen

97
DISCUSION

implantarse suavemente con ngulos abiertos. (Figuras

Carecen de calcificaciones o imgenes lacunares


o quisticas en su interior.

En nuestro grupo, hemos observado cinco


pacientes con melanoma. Todos ellos cumplan las
caractersticas generales sealadas. Las pequeas
diferencias y matices, se especifican en los pies de
fotografa.

El segundo tipo de patologa neoplsica, por su


frecuencia en la poblacin adulta son las metstasis.
(figura 111.A).

FIGURA ULA

TUMORES OQUL ARES


Me~anomnas
33~

Retrnb~astomas
33%

N evu s
13%

Metstas~s
20%

Poblacin adulta e infantil

Cualquier neoplasia puede diseminar por va


hematgena al globo u rbita. La afectacin orbitaria es
menos frecuente que la intraocular en la poblacin
adulta. Por el contrario en los nios, aunque la
patologa metastsica es mucho menos frecuente, se
manifiesta en mayor nmero en la rbita que en la cmara
vtrea y el tumor ms metastatizante es el neuroblastoma,
sobre todo en nios menores de tres aos.85

98
DISCUSJION

La etiologa tumoral de las metstasis, en los


adultos, est en proporcin directa con la incidencia de
distintos tipos histolgicos.

As destacan en frecuencia la mama y el pulmn,


aunque se han descrito diseminaciones de prcticamente
todos los tipos: estmago, tiroides, rin,
suprarrenales... 4,8

En nuestra poblacin hemos registrado tres


ecografas con hallazgos intraoculares sugestivos de esta
patologa. De origen mamario, de prstata y un tumor
indiferenciado de origen desconocido en un paciente con
enfermedad generalizada.

En los tres casos las caractersticas fueron


diferentes a las referidas en los melanomas y ello nos
permiti suponer esta etiologa.

En general, podemos sealar segun nuestra


experiencia, que las metstasis intraoculares, tienen una
base de implantacin coroidea amplia en comparacin a la
dimensin que protruye en cmara vtrea. Desprenden la
re tina suavemente, con una interf ase en ngulo obtuso
bastante abierto, (figuras 111.13 - 111.15). La
ecogenic dad del contenido tumoral es ms heterognea que
los melanomas y ocasionalmente pueden tener
calcificaciones o reas hipoecognicas en su interior.

El contorno que separa el proceso con el vitreo


est peor definido y puede ser m ni mamente dentado o
irregular, dependiendo del ndice mittico de los
pelotones celulares inmediatamente subyacentes.

No se identifica claramente el signo de la


excavacin coroidea referido en los melanomas. En los
procesos evolucionados, no obstante; la extensin tumoral
hacia la rbita, hace imposible valorarlo, tanto en
melanomas como en otros tumores.

Por ello no creemos que este signo, sealado en


la bibliografa,10.31.240 sea definitivo. En nuestra
experiencia no nos sirvi para hacer el diagnstico
diferencial, aunque lo observsemos.

Los tumores que afectan primariamente a la


rbita, sern comentados en el captulo patolgico
especfico de esta localizacin (grupo VIII).

En el segundo grupo, (<18 aos>, se objetivaron


cinco retinoblastomas. (Figuras 111.19 111.25). Este es

el tumor ocular ms frecuente en la edad infantil,

99
DISCUSION

aproximadamente dos terceras partes se producen antes de


los tres aos 269 (figura IXI.A).
Ecogrficamente se manifiesta como un aumento
de ecogenicidad vitrea dis persa con zonas muy reflectivas
y otras casi anecognicas. Los bordes tambin son muy
irregulares y suelen tener calcificaciones en su interior
(puntos muy hiperecognicos con sombra acstica
posterior).

El retinoblastoma es un tumor de origen


neuroectodrmico que se origina en la retina.
Aproximadamente el 10% son familiares, en estos casos
pueden ser bilaterales hasta el 30%.
Se han publicado casos de regresin espontnea
o tras irradiacin (1%) . El retinoma se considera la
variante benigna del retinoblastoma.4.6a

La afectacin bilateral del tumor puede


asociar-se a tumor neuroectodrmico pineal. Esta triada es
lo que se denomina retinoblastoma trilateral.

La forma clnica de presentacin ms frecuente


es la leucocoria con prdida de agudeza visual.~
Tambin puede manifestarse con estrabismo, dolor o
hiperbemia conjuntival etc...

Los cuatro falsos positivos registrados


correspondieron a dos nios con endoftalmitis, con
mltiples exudados vtreos hiperecognicos que
ocasionaron la interpretacin ecogrfica errnea.

En uno de los pacientes se realizaron tres


exploraciones porque existan dudas en el diagnstico
entre tumor o alteraciones vtreas no tumor-ales. Todas
ellas eran patolgicas y concretamente la tercera tena
mucha ms ecogenicidad en vtreo que las anteriores. La
agudeza visual ya estaba perdida, con pronstico de
recuperacin infausto, por lo que se decidi realizar la
enucleacin ante la sospecha de un retinoblastoma
encubierto. El anlisis anatomo-patolgioo fue finalmente
de alteraciones celulares por inflamacin. En la
bibliografa revisada, tambin hemos encontrado casos
semejantes, en los que hasta que no se realiz la
enucleacin, no se tuvo el diagnstico definitivo.31 Las
endoftalmitis por neumatodos o por hongos, concretamente,
pueden formar proliferaciones de tejido inflamatorio
granulomatoso con morfologa verrucosa, que simulen los
mamelones de crecimiento tumor-al .6O.~5

Los dos falsos negativos se debieron al


paciente de las figuras 111.16 111 .18. Eran dos
-

ecografas realizadas en el mismo globo ocular. La

loo
DISCUSION

primera, se realiz previamente al tratamiento, con la


sospecha oftalmolgica de retinoblastoma. El tumor estaba
localizado muy cerca de la ora ser-rata y ecogrficamente
no se objetiv. Solamente valoramos la hiper-ecogencidad
vtrea dispersa y mvil, debido a la hemorragia
acompaante, lo que nos sirvi como signo indirecto para
reafirmar la sospecha. El diagnstico definitivo se hizo
mediante exploracin oftalmoscpica con anestesia general
y dilatacin pupilar. Se trat con radioterapia y se
realizaron sucesivos controles. En uno de ellos, el
estudio of talmoscpico sugera recidiva tumor-al y la
ecografa tampoco fue capaz de identificarlo, por
situarse en la misma localizacin que el primitivo.
Posteriormente se conf irni la recidiva y por tanto, ambas
exploraciones ecogrficas las hemos contabilizado como
falsos negativos. 11 nio, finalmente, sufri una
enucleacin curativa.

Algunos autores6>5 tambin han publicado


tratamientos alternativos a la enucleacin, en un intento
de eliminar tumores oculares. Sus conclusiones tambin
demostraron recidiva o extensin tumor-al tras la
fotogoagulacin con Laser de Argn. Por ello finalmente,
tuvieron que realizar la extirpacin ocular.

En el grupo de poblacin infantil, hemos


realizado muchas exploraciones con signos clnicos
sugestivos leucocoria, estrabismo. . aunque el estudio
.

oftalmoscpico inicial no sospechase patologa tumor-al.

En nueve nios se realiz estudio con TC. De


ellos en tres se confirm la existencia de
retinoblas toma, valorado ecogrficamente. En un caso
dudoso con ultrasonografa, la tomografa computada
tampoco sirvi para realizar el diagnstico.
Al igual que se ha referido en la
bibliografa,96.97.JS3.168 hemos podido comprobar, que
para el estudio de este tumor, ni la TC, ni la Rbi aportan
mejores resultados que los ultrasonidos. La primera puede
ser ms sensible en detectar calcificaciones, pero no
diferencia las alteraciones vtreas por hemorragia o
endoftalmitis, de los retinoblastomas en algunos casos
inciertos. Por otro lado, aunque el porcentaje de
tumores con calcificaciones es muy alto, no podemos basar
el diagnstico solamente en este hallazgo, ya que existen
otros procesos que tambin las presentan,17.66 si bien es
cierto, que con distinta morfologa.

La resonancia magntica, igualmente, aunque en


sus inicios despert grandes expectativas, posteriormente
no se ha confirmado que sus resultados diagnsticos sean
mejores que con ultrasonidos para la localizacin ocular.

101
DISCUSION

Otros tumores son mucho ms raros en el grupo


de poblacin infantil. Entre ellos podemos sealar los
rabdomiosarcomas, que se localizan fundamentalmente en la
rbita, tanto los primarios como los metastsicos.
Afectan a nios entre 8 y 10 aos. Los neuroblastomas
tambin pueden afectar a la rbita, sobre todo en nios
menores de 2 aos. Es comn la presencia de
calcificaciones.36 Las metstasis intraocular-es en la
poblacin peditrica, tanto de uno como de otro tipo, son
excepcionales.

Se ha descrito tambin, la asociacin entre


alteraciones oculares como anir-idia con tumor de Wilms
extr-aorbitario, generalmente localizado en rin. Los
nios con anir-idia congnita, tienen mayor riesgo de
padecer este tumor que la poblacin general.
Los clculos de sensibilidad y especificidad de
la tcnica han sido altos para este grupo patolgico. No
obstante sealamos que los enfermos eran seleccionados
previamente por el estudio oftalmolgico. Por otro lado,
el escaso nmero de exploraciones realizadas debe
considerar-se al interpretar los resultados estadisticos.

En el grupo de poblacin, tanto adulta como


infantil> estudiada para valorar neoplasias, encontramos
otras patologas oculares. A veces asociadas al tumor y
en otras ocasiones se descartaba ste y se diagnosticaban
otras alteraciones. Estas patologas las hemos
representado en la figura III.?.

102
DI SCUS ION

FIGURA lIB
ECOG~AFXC DEL
Asookan a otras patoiog~as

14
12
10
8
6
4
2
a
retina criatalinocongnlta vtrea coroidea seg. ant.
patologa
AduItos ~~Nioa

103
DISCUSION

GRUPO IV. ALTERACIONES DEL CRISTALINO: CATARATAS,


LUXACION, AFAQIJIA

Este grupo constituye una de las patologas ms


frecuentes en la prctica clnica diaria.

La opacidad del cristalino a la exploracin,


hace imposible o muy difcil el estudio del fondo de ojo
en estos enfermos.

Desde el punto de vista clnico, siempre se


plantea en la valoracin de unas cataratas si hay
asociadas alteraciones vtreoretini anas, antes de
realizar un tratamiento quirrgico. En algunos enfermos
la presencia de hemorragias vtreas o retinopatas
prolifer-ativas... puede retrasar el tratamiento propio de
la catarata hasta valorar la evolucin de las otras
al ter-aciones.

En otras ocasiones, por ejemplo ante un


desprendimiento de retina, se intenta prever el resultado
visual y realizar un cercaje si se considera indicado.
Posteriormente se implantara la lente intraocular
(LID) ~4.1~

En enfermos ancianos con mal pronstico visual,


estos hallazgos ecogrficos inesperados son los que
determinan la decisin de no intervenir- la catarata.
La exploracin ecogrfica, es muy til para
valorar aquellas patologas asociadas que no puede ver el
oftalmlogo y para delimitar su extensin y localizacin
exacta. En los casos que la intervencin quirrgica a
realizar sea implantacin de una lente intraocular, la
ecografia es muy importante para calcular- la biometra
del globo ocular afectado y elegir as la lente con el
ndice de refraccin ms adecuado.67~8.I6o (Cada mm en el
dimetro nteroposterior equivale a tres dioptras).

En un globo ocular normal, los ultrasonidos


solamente permiten objetivar- el cristalino en la zona
media de la cpsula posterior y cuando el haz incide
directamente sobre l. (figura 117.5). En este caso, se
objetiva una lnea hiperecognica (blanca brillante),
cncava hacia la parte anterior, de escasos milmetros de
arco, discretamente ms ancha en el punto central y
disminuyendo simtricamente hasta perder su imagen
lateralmente. Se sita perfectamente centrada a dos o

112
DISCUSION

tres milmetros, posterior a la lnea hiperecognica del


iris y cuerpo ciliar.
Esta pequea lnea unciforme, puede observar-se
discretamente lateralizada cuando angulamos a un lado u
otro el transductor de forma que siempre que aparezca, lo
har en la zona de interseccin de la superficie de la
lente, con el haz ultrasnico.
En ocasiones, sobre todo en nios, esta imagen
no se consigue ver claramente, es decir, el cristalino no
se individualizara en la imagen ecogrfica.
Cuando se produce la degeneracin, su
estructura se deshidrata parcialmente y cambia la
distribucin perfectamente homognea, simtrica y
uniforme de sus constituyentes. Esto se traduce en
prdida de transparencia a la exploracin ptica y
ecogrficamente en tres tipos fundamentales de hallazgos,
segn nuestra experiencia.
Por orden de frecuencia en la presentacin,
hemos clasificado las cataratas en:
1. Hiperecogenicidad de la cpsula posterior.

En este grupo hemos incluido aquellos


cristalinos que se hacen visibles en su totalidad por la
extensin de la lnea biperecognica de su cpsula
posterior, hasta la periferia. (figuras 117.6 117.8). 0

bien aquellos que se observan dos lneas hiperecognicas,


paralelas, cncavas, que corresponden, muy probablemente,
a la cpsula y a la pared posterior del cristalino.
(figuras IV.6, 111.12).
2. Hiperecogenicidad Central.

Se observa en la zona terica central del


cristalino. A veces se acompaa de un artefacto de
reverberacin en vtreo en la zona inmediatamente
posterior a la lente, que cambia de posicin al mover el
transductor y sigue siempre su eje axial. (figuras Iv.lo,
117.16).
3. Hiperecogenicidad difusa.

Esta es la forma de presentacin menos


observada en nuestra serie. Consiste en un aumento de la
ecogenicidad del cristalino (normalmente es totalmente
anecoico), en toda su estructura. Generalmente es una
reflectivi dad tenue y uniformemente extendida. Este
patrn casi siempre se acompaa del aumento de las marcas
ecogrficas en el contorno de la lente, lo que permite

113
DI SCUSION

perfilar sta perfectamente, en contacto con el vitreo


anterior. (figuras 117.9, 117.14, 117.17).

La afectacin difusa se ha relacionado con las


cataratas de etiologa txico-metablica, aunque puede
tambin presentar-se en otras etiologa, sobre todo en
fases muy evolucionadas del proceso.

En nuestro estudio hemos observado que


predomina el patrn de hiperecogenicidad posterior, tanto
en la poblacin adulta como en la infantil (68/71 =
95,77% y 18/22 = 81,81% respectivamente). (Figura IV.A).
El patrn de hiperecogenicidad central, ha sido
relacionado en otros trabajos, con cataratas congnitas.
Sin embargo, nosotros hemos registrado este hallazgo en
el 40.9% (9/22) de los nios y en el 33,8% (24/71) de los
adultos> Es decir, escasa diferencia de porcentajes,
frente a la diferencia de etiologa congnita en ambos
grupos de poblacin <9/22 = 40,9% y 2/71 = 2,8 1% en nios
y adultos respectivamente).

Tambin detectamos diferencias entre ambas


poblaciones, en el antecedente traumtico. Los nios
sufran cataratas por esta causa en el 36,36% (8/22) y
los adultos en el 7,04% (5/71).

En general en nuestra serie, tanto en adultos


como en nios, se objetivaron dos o ms patrones
ecogrficos asociados en numerosos casos, el 68,18% de
los nios y en el 54,93% de los adultos.
Primeramente, se inicia el proceso con un
patrn ecogrfico que suele ser hiperecogenicidad
posterior y a medida que avanza el mismo, se extiende a
otras localizaciones, manifestndose con dos o tres
patrones. (figuras 117.10, 117.12, IV.16).
La asociacin de otros hallazgos ecogrficos
adems de los del cristalino, se han reflejado en la
figura 117.8.

114
FIGURA IV.A
CATA]RATAS. ~APW&0tTI5~
EC0>G~AFECQ~

100%

80%

60%

40%

20%

0%
ecog. difusa ecog. central ecog. pared post

adultos ~ nios

FIGURA IV. B
EC&RAflAS DEL ~RU1~ liv
Asociacin a otras patologfas

25

20

15

10

o
retiria coroides trnnores congnita vitreo seg.ant. ttblta

ADULTOS NIOS

115
DISCUSION

GRUPO V. PATOLOGIA CONGENITA

Este grupo patolgico solamente lo hemos


estudiado en la poblacin infantil. Aunque no constituye
un nmero de nios muy numeroso, s muy variable en las
alteraciones observadas en ecografa.

Para entender e interpretar los hallazgos es


imprescindible conocer, aunque sea someramente, el
desarrollo embriolgico del ojo humano. Por ello antes de
comentar nuestros resultados, vamos a hacer un breve
resumen recordatorio de su formacin.

Desarrollo embriolgico ocular.

La primera manifestacin del ojo en desarrollo


aparece en el embrin de 22 das de edad. Se observan dos
surcos poco profundos a cada lado del prosencfalo en
invaginacin. (figura A). Al cerrarse el tubo neural
estos surcos producen evag naciones del prosencfalo que
constituyen las vesculas pticas, en contacto con el
ectodermo superficial (figura B). Poco despus, la
vescula ptica comienza a invaginarse y forma la cpula
ptica de doble pared (figura C>. Las capas interna y
externa de la cpula en etapa inicial, estn separadas
por- el espacio intrarretiniano (figuras C y D), pero al
continuar el desarrollo desaparece y las dos capas se
yuxtaponen. Esta invaginacin tambin afecta al borde
ventral de la cpula formando la cisura coroidea que
permite, en ulterior desarrollo, a la arteria hialoidea
llegar a la cmara interna del ojo (figura E).

Hacia la sptima semana, los labios de la


cisura coroidea se fusionan y la boca de la cpula se
convierte en un orificio redondo que formar la pupila
posteriormente.
A la vez que estos acontecimientos, las clulas
del ectodermo superficial, que en la etapa inicial
estaban en contacto con la vescula ptica, forman la
llamada plcoda del cristalino (figuras E y C).

Esta se invaginar en un futuro para


convertir-se en la vescula del cristalino. Hacia la
quinta semana esta vescula se sita en la boca del cliz
ocular. (figuras E y F).

122
DISCUSION

A B c
Figuras A,B,C. A: Prosencfalo (2) de un embrin de 22 dias. El tubo
neural est muy abierto. Se insinan los surcos pticos (1). B: 4 semanas, las
vesculas pticas (4) estn en contacto con el ectodermo superficial (3). El pequeo
engrosamiento corresponde a la pklcoda del cristalino (5). C: En fase ms
avanzada se invagina la plcoda del cristalino (6) y la vescula ptica (7).

6~

Figuras D , E. Visin ventro-lateral del cliz ocular y del pedculo ptico de un


embrin de 6 semanas; la cisura coroidea (6), est situada en la cara inferior del
pedculo ptico (2), formado por una capa externa (3) y otra interna (4) que
rodean la arteria hialoidea (5). La vescula del cristalino (8) est en el centro de la
cpula ptica. Pared del cerebro (9). Espacio intraretiniano (10). Conducto ptico
(7).

123
DISCUSION

Retina iris y cuerpo ciliar.

El desarrollo de la capa externa de la cpula


ptica, dar lugar a la capa pigmentaria de la retna.

La capa interna a su vez, se desarrolla de


forma ms compleja, constituyendo ulteriormente la
porcin ptica de la retina, y en la parte anterior del
ojo, dar lugar a la capa ms interna del iris y
participar en la formacin del cuerpo ciliar.
El espacio intraretiniano virtual, entre ambas
capas, est limitado por el epitelio ependimario, que en
el ojo se diferenciar a clulas fotorreceptoras (conos y
bastones). (figura F).

.3

Figura F. Corte nteroposterior del ojo de un embrin de seis semanas. El


primordio ocular est completamente incluido en el mesnquima (1). Las fibras de
la porcin nerviosa de la rena convergen hacia el nervio ptico (4).
Ranuficndase se observan los vasos hialoideos (3). El ectodermo se evagina para
formar los prpados (5). Se diferencia el epitelio pigmentario de la reUno (2).

Esta separacin embriolgica entre las capas de


la retina explica que en los desprendimientos, el
epitelio pigmentario no lo haga y se produzca la
separacin entre ambas capas, debido a esta unin ms
dbil, por el espacio intrarretiniano embriolgico. 1.104
(Figuras 1.9, 1.32, 1.33).

124
DISCUSION

Mientras ocurre esto, el mesnquima laxo


situado entre la boca de la cpula ptica y el epitelio
superficial, se desarrolla para formar el esfnter de la
pupila y el msculo dilatador del iris.

Cristalino.

A partir de la vescula del cristalino, las


clulas de la pared posterior, comienzan a alargar-se y
formar fibras largas que poco a poco llenan la vescula
llegando hasta la pared anterior y formando el ncleo de
la lente primitiva. Esto ocurre hacia el final de la
sptima semana. (figura F).
El crecimiento del cristalino contina en
etapas ulteriores, a partir de estas clulas centrales,
aadindose sucesivamente fibras, durante toda la vida,
aunque el ritmo decrece progresivamente.

Es en esta etapa inicial, cuando cualquier noxa


congnita (virus, txicos, etc...) afecta ms
significativamente a la lente e induce cataratas.

Coroides, esclertica, crnea.


Hacia el final de la quinta semana, el
primordio del ojo est rodeado completamente por
mesnquima laxo que se ir diferenciando en dos capas. La
ms interna se desarrolla muy vascular-izada y pigmentada
y constituir, en fase ms avanzada, la coroides.

La capa ms externa se convertir en


esclertica, y se contina insensiblemente con la
duramadre que rodea al nervio ptico orbitario.

El mesnquima situado en la cara anterior del


ojo se diferenciar desdoblndose en dos hojas que al
separarse constituyen la cmara anterior. La hoja
anterior se contina con la esclertica y la hoja
posterior forma la membrana iridopupilar inmediatamente
por delante de estas estructuras y se reabsorber antes
del nacimiento.

El mesnquima posterior y externo del primordio


ocular, a su vez, se desarrolla invadiendo la cpula
ptica por la cisura coroidea y desarrollando el sistema
vascular hialoideo que se ramifica en el interior y forma
una capa muy rica en vasos, inmediatamente posterior al
cristalino, (esto dar lugar a la cpsula posterior).

Los espacios intersticiales de esta red son


ocupados por una substancia gelatinosa y transparente que
formar el cuerpo vtreo primario. (figura O).

125
DISCUSION

1 6

-.e ~..e

s..
. . .

.. ..

Figura G. Corte ntero-posterior del ojo de un embrin de 15 semanas. Se


observan la cmara ntero-posterior del ojo (1), la membrana irido-pupilar (2),
las capas vasculares intenta y externa, coroides y esclertica (3,4). la arteria
hialoidea (5), el epitelio pigmentario y la capa nerviosa de la retina (6,7).

Todo este sistema ir reabsorbindose a lo


largo del desarrollo, de forma que al nacimiento no debe
observarse. Cualquier alteracin de esta involucin dar
lugar a lo que ecogrficamente observamos como
persistencia del vtreo primario hiper-plsico.
Dependiendo del momento evolutivo en que se produzca la
noxa, se vern hallazgos ms o menos significativos..
Nervio ptico.

En la etapa incipiente del desarrollo, la


cpula ptica est unida al cerebro por el pedculo
ptico, que tiene en su cara ventral la cisura coroidea
con los vasos hialoideos.

Las fibras nerviosas de la retina vuelven al


cerebro intercalndose entre las clulas del pedicu lo.
Hacia la sptima semana la hendidura se cierra
y se forma un tnel de escaso calibre dentro del
pedculo. (figura II). El desarrollo sucesivo dar lugar
al nervio ptico con la arteria hialoidea en su centro

126
DISCUSION

que ulteriormente ser la arteria central de la


retina. 12,98,129

1
2

A B

Figura H. Transformacin del pedculo ptico en nervio ptico. A, en la


sexta semana y B, en la sptima. La arteria central de la retina se sita en el
centro del nervio ptico (4). Capa externa del pedculo ptico (1). Interior del
pedculo (2). Cisura coroidea (3).

En nuestro trabajo hemos clasificado la


patologa ocular congnita en tres tipos fundamentales.
El ms frecuente encontrado fue la persistencia de vtreo
primario hiper-plsico, con distintos grados de afectacin
segn el caso concreto. Los seis casos tenan
caractersticas ecogrlitas propias de esta patologa.
Uno de ellos, (paciente de las figuras 17.5, 17.6) padeca
afectacin bilateral, con leucocoria, un ojo
microftlmico y otro buftlmico. (1,4cm y 1,8cm
respectivamente). La exploracin se realiz a los 40 das
del nacimiento. En otro caso se observ una lnea
hiperecoqnica que corresponde al trayecto terico previo
del sistema hialoideo. (Figura 17.7).

Los otros cuatro nios, tambin se presentaron


con estrabismo y/o leucocoria a la exploracin.

Uno de ellos (paciente de la figura 17.8),


adems tena otras alteraciones cerebrales; era
oligofrnico y haba sufrido adems retinopata por
pr-ematuridad.

127
DISCUSION

Otra de las anomalas observadas fue la


microftalmia, vista como nico hallazgo patolgico
congnito en tres globos.

La microftalmia es una alteracin congnita que


suele acompanarse de otras alteraciones oculares. A
menudo se asocia a infecciones intrauterinas, sobre todo
vricas y a malformaciones cerebrales ~83

Se considera normal el tamao del globo al


nacimiento, de 17,3 mm en su dimetro ntero-posterior.
Pequeas variaciones pueden no significar patologa si
son simtricas y no van acompaados de otros signos.
Variaciones asimtricas unilaterales o asociadas a otros
hallazgos sugieren patologa.72

Con frecuencia los globos microftlmicos tienen


tambin, afectada su funcionaldad.~~

En nuestra serie de los tres globos que la


biometra result patolgica, uno se asociaba a opacidad
corneal, otro a prematuri dad y el tercero tena
antecedentes de patologa infecciosa intranatal.

En otros dos nios objetivamos alteraciones


oculares muy severas, sin diferenciaciones claras en sus
estructuras anatmicas. En estos casos, la noxa debi
producir-se en el primer trimestre del desarrollo
embriolgico, probablemente en las primeras semanas,
alterndose su evolucin.

En una nia (figura 17.2 y 17.3), la afectacin


era bilateral. Presentaba ceguera absoluta y la ecografa
demostr dos globos primitivos, probablemente vesculas
pticas. Uno de ellos era microftlmico y sin
diferenciaciones estructurales (figura 17.3). Este
hallazgo fue determinante para no realizar ningn
tratamiento oftalmolgico ante el mal pronstico visual.
No haba antecedentes familiar-es de ceguera en esta nia.
Otro nio tena afectado un solo globo con
mi crof tal mi a y calcificaciones. Probablemente este caso
se debiera a infeccin por toxoplasma ya que la serologa
se habla pos itivizado en la madre durante el embarazo.
Esta fue la nica alteracin congnita de este nio.
(Figura 17.1).

En nueve exploraciones con alteraciones


oculares clnicas, la ecografa demostr que las
estructuras y morfologa eran normales y no se asociaban
a malformaciones ms severas.

128
DISCUSION

Dependiendo del tipo de alteracin se instaur


el tratamiento considerado ms correcto. Por ejemplo dos
nios tenan opacidad corneal y otro microcrnea,
aisladamente. La normalidad en la ecografa permiti
plantearse el trasplante de crnea como tratamiento
curativo al comprobar-se que no haba otras malformaciones
asociadas.
En otro nio con coloboma de iris bilateral,
tampoco se objetiv otra patologa ocular acompaante.
Otro tipo de malformaciones como quistes
dermoides o epidermoides, de inclusin etc., se producen
por restos celulares del epitelio superficial que quedan
englobados en el seno del mesnquima al irse
diferenciando las estructuras ocular-es en la etapa
inicial. Estos restos celulares continan su divisin
durante la fase de desarrollo embriolgico y se
manifiestan al nacimiento como tejido ectpico, aunque
histolgicamente bien diferenciado y maduro.1So

Estas patologas as como las alteraciones del


sistema lagrimal, las hemos incluido dentro de la
patologa orbitaria, por su localizacin en esta zona
anatmica y sern comentadas en ese captulo, aunque su
etiologa sea congnita.
De igual forma la patologa del cristalino ha
sido comentada en ese apartado, mencionando la etiologa
congnita en los casos correspondientes

129
FIGURA V.A

GRUPO V. PATOLOGIA CONGENITA


Tipos. Poblacin infantil

PVPH
40%
v0s10.micro< 4 calo

alt vacio. rnlorot

8 alt. vescula ptos


PVPH. Per.i.t.noIa vitreo primario

MIGROF TAL lA lA OTRAS MALFOF


40% 20%

ttlperplt.Ico.

FIGURA V.B

PAflLDGIIA CON~ENllTA. EDAD DE PACXEN9PES


lP de Pacientes
5

4
4 1

a
2
2
1 1

1 N ______
o Ji ~~~~~1~~~
J
mr
li
r 1
<Sm Sm-la l-2a 2-Sa S-4a 6-Sa 6-7. 7-85 8-9a9-10s1O-11~1-l2j2-tSg3-l4a
Ecografas grupo Y. Edad

130
DISCUSTON

GRUPO VI. AFECTACION DE CAMARA VITREA

Las alteraciones del cuerpo vtreo constituyen


uno de los hallazgos patolgicos ms frecuentes en la
prctica clnica. Los procesos que afectan a esta zona
ocular, con frecuencia no son patologas especficas del
vtreo, sino que son las estructuras adyacentes las que
al afectar-se se acompaan de lesiones vtreas.

Desde el punto de vista oftalmolgico, la


valoracin no siempre es fcil porque todas estas
patologas con mucha frecuencia afectan al vtreo
opacificndolo y por tanto impidiendo la valoracin
posterior.

La ecografa contribuye de manera muy


significativa a aclarar la naturaleza del proceso, la
extensin y la localizacin.

Ecogrficamente los hallazgos vitreos son con


frecuencia inespecficos. Es decir, se manifiestan como
hiperecogenicidad patolgica (lo normal es que el vtreo
sea totalmente anecoico, figura 171.1), similar en
procesos muy diferentes. Por ello son los pequeos
matices ecogrficos y la valoracin de otros datos como
edad, localizacin, antecedentes personales..., los que
permiten hacer una aproximacin diagnstica.

La patologa ms frecuentemente encontrada en


nuestra serie ha sido hemorragia vtrea. Esta se
caracteriza por hiperecogenicidad importante en vtreo,
de forma difusa y muy mvil con los movimientos oculares.
No obstante, s la hemorragia es leve y la exploracin se
realiza despus de varios das, mnimas alteraciones que
s condicionan la agudeza visual, pueden pasar
desapercibidas al ecografista.

De igual forma hemorragias en fase evolutiva


pueden verse como zonas hiperecognicas localizadas, con
ecos dispersos de forma heterognea en el globo y se
deben a los depsitos de los elementos formes y pigmentos
frricos de la sangre, localizados en las zonas declives.

Con frecuencia las hemorragias, sobre todo en


procesos repetidos, se asocian a signos de degeneracin
vtrea que se manifiesta como tractos fibrosos
ci catri ci ales o membranas. Es decir, lneas
hiperecognicas dispersas, irregulares y a veces mviles.
Estas imgenes no deben confundir-se con desprendimientos
de retina (recordad las diferencias en el apartado 1).

134
DISCIJSION

FIGURA VtA
WIFC I~b~ PrUttkZ~3t J~C~}RA)~ECG~

86,8%

100%
80% -

60%
40% y

20%

0%
dispersa retrolental CalcUlo. Tractos vItr. Quistes
eco~enicidad

riiOS [t\k~adultol

En los procesos que la hemorragia vtrea se


produce en el seno de una retinopata diabtica
proliferativa, a los hallazgos antes referidos, se
asocian pequeas irregularidades hiperecognicas en la
cara interna de la retina, despegando en ocasiones
mnimamente la membrana de Br-uch.z22.17O
Si la hemorragia se produce por una
hipertensin arterial o una ditesis hemorrgica, los
hallazgos ecogrficos vtreos pueden ser las nicas
alteraciones oculares observadas.

Cuando la causa es una endoftalmitis, se puede


ver engrosamiento coroideo y se asocia a la
sintomatologa clnica correspondiente.

En las vitreorragias traumticas, a menudo se


lesionan tambin otras estructuras oculares. Adems, la
historia clnica recoge el antecedente traumtico.
Por tanto, para valorar los ecos vtreos
dispersos es muy til conocer- las caractersticas de cada
enfermo. En nuestra serie de poblacin adulta observamos
este hallazgo en la mayora de las ecografas realizadas
con sospecha de patologa vtrea. (figura VI.A).

135
DI SCUSI 014

En un enfermo con importante afectacin vtrea


de larga evolucin, se asociaba a calcificaciones.
(Figura 1.28).
Otras patologas ms raramente observadas son
los quistes (en esta serie un caso).

Los quistes vitreos se han descrito en los


globos con remanentes del sistema hialoideo. En estos
casos suelen estar localizados junto al disco ptico y
anclados a l por un tallo, si adoptan morfologa
pedunculada.
Otras veces los quistes se presentan en ojos
con alguna patologa previa como retinitis pigmentara,
lesin coroidea, desprendimientos de retina o uveitis
progresiva. La patogenia de produccin de los quistes por
estos procesos no es bien conocda.)S..16
Los pacientes con quistes vtreos pueden ser
totalmente asintomticos o bien pueden presentar
disminucin de agudeza visual, persistente o transitoria,
en un campo perifrico. Asimismo, pueden ser nicos o
mltiples y unilaterales o bilaterales. Se han
descritol62 con forma redondeada, ovoide, lobulada, y con
borde liso o irregular.
La caracterstica ecogrfica definitiva es el
contenido anecognico de su interior. Este dato es la
diferencia intrnseca con masas o cuerpos extraos.
Carecen de vascularizacin en los estudios con
dopplerl6z, lo que los diferencia de lesiones anecoicas
de naturaleza vascular.

El tratamiento depende de la importancia de la


sintomatologa. Se ha utilizado laser de argn para su
ruptura, o bien mediante aspiracin (generalmente en
quistes pequeos y mviles). En los casos con escasa
afectacin visual, pueden no requerir ningn tratamiento
debido a la benignidad del proceso.

En el grupo de poblacin adulta, el motivo de


solicitud de la exploracin ecogrfica fue en su mayora
<72,95%), por opacidad de medios oculares que impedan
valorar alteraciones posteriores.

De ellos, en el 77,53%, la opacidad se deba a


catar-atas y en el 22,47% restante, a la propia alteracin
vtrea-

136
DISCUSION

No contabilizamos falsos positivos ni negativos


en este grupo de poblacin valorando los hallazgos
ecogrficos. La especificidad de stos para definir una
patologa concreta, se hizo teniendo en cuenta las
caractersticas clnicas de cada enfermo concreto.

El antecedente traumtico es una causa


frecuente de patologa vtrea sobre todo en los nios. En
este estudio, registramos este antecedente en el 11,63%
de los adultos frente al 25,71% de la poblacin infantil.
La patologa vtrea en los nios se manifiesta
con los mismos hallazgos ecogrficos descritos en la
poblacin adulta. Ecos vtreos dispersos y flotantes, son
los datos ms frecuentemente registrados en las
exploraciones realizadas <31,63%), y constituyen el
86,11% de las ecografas con hallazgos patolgicos
positivos.

En un caso, el dato ultrasonogrfico ms


llamativo fue una lnea hiperecognica que plante el
diagnstico diferencial con desprendimiento de retina. La
valoracin de las caractersticas diferenciadoras de
ambos procesos (descritas en el grupo 1) nos permiti
hacer el diagnstico correcto. (Figuras 171.12, 171.13).

Otro caso, se diagnostic clnicamente de


fibroplasia retrolental grado II bilateral y la ecografa
no objetiv la Inperecogenicidad esperable en esta
localizacin. Son los dos falsos negativos
contabilizados.

En el grupo de poblacin infantil, la


retinopata de prematuridad constituye un grupo
etiolgico importante por su gravedad, aunque no por su
nmero, causante de alteraciones vtreas severas.
Segn la clasificacin internacional de esta
patologa, podemos dividirla en cinco estadios.89.9O
Tabla VI-A.
La nueva clasificacin tiende a sustituir el
trmino cicatrcial y reafirma el concepto de retinopa ta
de prematuridad, debido a que la causa fundamental de la
prdida de agudeza visual, en los nios que la padecen,
es el desprendimiento traccional de la retina y la
produccin de exudados. La localizacin y la extensin
son caractersticas fundamentales de la clasificacion.
95,134

137
DISCUSION

TABLA VI.A - PETINOPATIA DE PREMATURIDAD. ESTADIOS

ESTADIO CARACTERSTICAS

1 Lnea de demarcacin
II ITnagen de pliegue o cresta
III Pliegues y proliferacin
extravascular retiniana
IV Desprendimiento parcial de
retina
A. Extrafoveal
B. Afectando a fvea
y Desprendimiento total de retina
Parte: Anterior Posterior
Abierta Abierta
Estrecha Estrecha
Abierta Estrecha
Estrecha Abierta

El estadio 1VA por ejemplo, se reserva a los


desprendimientos traccionales que no afectan a la fvea,
es decir se limitan a zonas perifricas de la retna,
sobre todo anterior, aunque pueden extender-se hasta 36O~.

El estadio IV ya s afecta a fvea, pero slo


parcialmente, desprendindose la retina desde uno de sus
extremos, hacia la periferia. Dependiendo de la extensin
vara el pronstico visual.

El estadio 17 es el desprendimiento total de la


retina, con aproximacin de la parte nasal, temporal,
superior e inferior hasta constituir como un embudo que
limita mucho la entrada de luz. (Figuras 171.18, 171.19).

con fines descriptivos se ha clasificado este


estadio en tres tipos. Para ello se ha dividido el
embudo en parte anterior y posterior. El primer tipo
sera con la parte anterior abierta, con las paredes
cncavas, que se contina con una parte posterior ms
cerrada y tubular.

El segundo, sera con ambas partes abiertas.


Esto permite ver la retina cncava como un cilindro basta
su insercin posterior en el disco ptico.

Si ambas partes, anterior y posterior, son


cerradas, se observar la retina pegada inmediatamente
detrs del cristalino.

138
DISCUSION

La forma menos comn de desprender-se, formara


un tnel estrecho anteriormente que se abre en la parte
posterior. Esta forma solo puede verse con
ultrasonografa, porque el cierre anterior impide ver la
configuracin de la retina posterior con el
oftalmoscopio. En general el pronstico en estos estadios
es psimo.

Otros factores etiopatognicos que deben


consider-arse en las alteraciones de esta retinopata son:

V. La importante neovascularizacin que ocupa


la zona retrolenticular y que representa la fase ms
activa de la enfermedad.Y~ Este tejido ocupa ese espacio
y da un aspecto blanquecino a la exploracin.
Ecogrficamente representa la hiperecogenicidad
retrocristaliniana de estos enfermos.
2U Aspecto perifrico. La presencia de un
reflejo rojizo asociado al desprendimiento total (estadio
17), con forma de embudo posterior estrecho, representa
una retina desprendida avascu lar- y no funcionante.

La separacin entre retina posterior


desprendida y la pared del globo, tambin puede valorar-se
con ecografa. Cuanto mayor es sta, la posibilidad de
que sea funcionante es menor. Si adems se asocia a
exudados retroretinianos, el pronstico es ms sombro.
En estos exudados, se han demostrado depsitos de
colesterol, calcio, restos de cogulos sanguneos...,
visibles mediante ultrasonidos.~~.~~ En general se
observan como hiperecogenicidad tenue homognea sub
retiniana, aunque la presencia de calcificaciones o los
depsitos de col esterol, si son de tamao suficiente, se
manifiestan como puntos hiperecognicos brillantes,
usualmente sin sombra acstica.
32, El segmento ocular anterior suele afectarse
en los estadios ms avanzados de la enfermedad. Se
produce un estrechamiento de la cmara anterior y un
edema corneal. En los nios prematuros, este
estrechamiento puede ser normal, pero su asociacin a
desprendimiento retiniano significa patologa.

El edema de crnea se presenta en ojos con


presin intraocular elevada principalmente, pero tambin
puede verse en globos hipotnicos.

Otra afectacin posible es la atrofia del iris


con sinequias posteriores e incluso ectropia de vea. En
el curso evolutivo de la retinopata, el iris se hace ms
rgido y puede dificultar- la dilatacin pupilar. Se
pueden producir adhesiones a la cpsula anterior del

139
DISCUSION

cristalino por la persistencia de la membrana


iridopupilar, con retencin de su red vascular- y
migracin del pigmento indiano posterior a su superficie
anterior.

La presencia de adherencias ocasiona con


frecuencia cierre del conducto de Schlemm. Tambin se
produce desplazamiento anterior de la lente y del iris
por retraccin de membranas retrocni stalini anas
favoreciendo el mismo efecto.8o.248

Los tratamientos con iridectoma, lensectoma,


cor-ticoides o ciclopljicos tpicos, etc., no han sido
siempre satisfactorios, por lo que deben combinar-se
varios factores etiolgicos responsables del aumento de
la presin ocular.~6.~~~
En recientes estudios ,49,5O se ha considerado
que el tratamiento con crioterapia a la retina avascular
perifrica en estadios tempranos de retinopata de
prematun dad, previene, al menos parcialmente, la
extensin a complicaciones ms severas de la angiopa ta
activa. Despus de estas alteraciones retinianas, el
glaucoma es una de las causas ms importantes de
afectacin visual de estos nios. Segn estos estudios,
esto ocurre hasta en un 25%309s de casos a lo largo de su

La ciruga vtrea se recomienda para el


tratamiento de estadios .117 y 17. En estos casos la
descripcin de la disposicin retiniana es el factor
pronstico ms determinante. Para conocer esta
configuracin el ultrasonido es la tcnica ms
til ~35.i24,l35
Cuanto ms es trecho sea el embudo formado por
el desprendimiento de retina posterior, el pronstico
ser peor, por lo que muchas veces no se realiza ciruga.

En nuestro estudio hemos encontrado cinco nios


con esta patologa ecogrfcamente visible. (figuras
171.18, 171.19, 17.1.28). Las caractersticas ecogrficas de
cada uno, se han descrito en los pies de foto. En otro
nio con retinopata bilateral diagnosticada clnicamente
en estadio xi, la ecografa no lo demostr, (falso
negativo).

Adems de la retinopata de pr-ema tunidad


propiamente dicha, encontramos otras enfermedades vi treo
retinianas ocasionadas por esta causa.

140
DISCUSION

En un trabajo recientemente publicado por Gallo


et al,O5 estos autor-es estudian una poblacin de 528
nios prematuros frente a un grupo control de 1047
nacidos a trmino.
Los resultados obtenidos demostraron una
prevalencia de alteraciones oculares mucho mayor- en la
poblacin de prematuros que en los nios nacidos a
trmino. Estas anomalas fueron globalmente, reduccin de
la agudeza visual, mayor incidencia de miopa y
anisometra, mayor afectacin por estrabismo y nistagmo
ms marcado. Adems observaron que los nios nacidos con
menos de 1000 gr de peso eran los que sufran mayor
nmero y grado de anormalidades.

Finalmente concluyen que el desarrollo visual y


oculomotor de los nios prematuros, se ve afectado
significativamente frente al grupo control. Por ello
requieren valoracin oftalmolgica especialmente
minuciosa.

Otra de las enfermedades propias de la infancia


es la enfermedad de Coats. Es una retinopata exudativa
que afecta tambin al vtreo y que se considera debida a
alteraciones vasculares del tipo de telangiectasias
retinianas mltiples.

Generalmente aparecen en la poblacin infantil,


aunque tambin se han descrito una forma juvenil y otra
del adulto.

Clnicamente suele ser unilateral (90%) y


afecta a varones en la primera dcada de la vida (410
aos).
Nosotros tuvimos un caso de un nio de tres
aos con disminucin de la agudeza visual en ojo derecho,
que haba variado en diversas ocasiones en el ltimo ao.
A la exploracin mostraba borrosidad vtrea que impeda
valorar la retina. La ecografia demostr la ausencia de
desprendimiento. Fue tratado con crioterapia, que le hizo
mejorar inicialmente la visin, desapareciendo los
exudados vtreos. A los pocos meses, desgraciadamente
sufri una recidiva con desprendimiento exudatvo parcial
de la retina temporal.

La leucocoria tambin es una forma muy


frecuente de presentacin.
El diagnstico diferencial de esta enfermedad,
se plantea a veces con el retnoblastoma, la hialosis
asteroide y la angiomatosis de Von Hippel Lindau.~~

143.
DISCUSION

Para diferenciar estas entidades es fundamental


barajar datos clnicos y ecogrficos.

La enfermedad de Coats es un poco ms tarda en


la infancia que el retinoblastoma, el 90% son varones y
es unilateral, rarsimas veces se asocia a
calcificaciones. La reflectividad de los exudados es baja
y stos suelen situarse posteriormente. El retinoblastoma
se presenta en la infancia temprana, sobre todo en nios
menores de tres aos. La afectacin de ambos sexos es
semejante. Hasta un 30% se han descrito con presentacin
bilateral (sobre todo las formas hereditarias). Con
frecuencia se observan calcificaciones puntiformes en el
seno del tumor, el patrn ecogrfico es de mayor amplitud
y aunque los bordes suelen ser muy irregulares, son ms
densos los reflejos ecogrficos.

La localizacin depende del punto de inicio en


el desarrollo del retinoblastoma.

En la enfermedad de Von Hippel-Lindau, adems


del globo ocular, se asocian hemangioblastomas de otras
localizaciones (bazo, pncreas hgado, cerebelo,
riones...). Es rara antes de los diez aos, suele ser
bilateral y afecta a ambos sexos en igual proporcion.
Ocasionalmente pueden verse formaciones lacunares
coroideas por los aneurismas y fistulas de los vasos
neo formados.

La halosis asteroide, es un signo de


degeneracin o envejecimiento vitreo, propio de personas
mayores, con puntos hiperecognicos mviles, flotantes y
dispersos, que generalmente no producen defectos visuales
importantes. No suele requerir tratamiento especfico,
sino el propio de otras enfermedades oculares a las que
puede acompaar.

La presencia de calcificaciones en el vtreo,


aunque en un contexto clnico concreto, puede ser muy
sugestiva de una noxa determinada, por si misma no se
puede considerar especfica de nada.

En esta serie tuvimos un nio, con una anomala


congnita en el ojo izquierdo, inicialmente limitado a
catarata y desprendimiento de retina parcial y que a lo
largo del tiempo haba ido desarrollando sucesivas
alteraciones. A los doce aos (figura 1.26), se observaba
desprendimiento total de retina, con ecos vitreos
mltiples dispersos, con degeneracin y desestructuracin
total y con calcificaciones en su seno. Adems la
evolucin de la catarata haba desarrollado los tres
tipos ecogrficos, es decir, hiperecogenicidad central y

142
DISCUSION

difusa con aumento de marca en la cpsula y pared


posterior del cristalino.

En este caso, por tanto, las calcificaciones


vtreas fueron consecuencia de una degeneracin vtrea
inespecfica y el desprendimiento total de retina
secundario a mltiples fuerzas de retraccin del cuerpo
vtreo. El desarrollo evolutivo de este nio a lo largo
de sus doce aos y los cambios paulatinamente
establecidos, fueron determinantes para interpretar los
hallazgos ecogrficos. Una vez ms reiteramos la
importancia de una buena comunicacin con la valoracin
oftalmolgica clnica para obtener el mximo partido de
esta tecn:ca.

FIGURA VI.B
rIizzz - _________________________ ~----------~~

E~YSflRAflk~ IDE]L &PkUIP~ VE


Asociacin a otras patologas

N de globos oculares
100%

76%

50%

=6%

0%
Reims Tu,wores Onstalno Congnita Seg. ant. Orbita
Grupo patolgico

ADULTOS NIOS

143
DISCUSION

GRUPO VII. PATOLOGA DEL SEGMENTO ANTERiOR

En este grupo hemos incluido aquellos casos que


afectan a crnea, cmara anterior y posterior, iris,
cuerpo ciliar, pupila y conjuntiva. Se han excluido los
enfermos con alteraciones del cristalino que ya han sido
comentados en el grupo 1V.

Los transductores de alta frecuencia (10 MHz)


de ultrasonografa general de alta resolucin, aplicados
al estudio ocular, tienen una superficie de contacto muy
amplia en relacin con la superficie corneal. En estos
casos, como comentamos en el captulo de material y
mtodos, es la gran cantidad de gel interpuesto, la que
hace de superficie de continuidad entre ambos. La
exploracin se realiza con los prpados ocluidos, por lo
que la primer-a lnea que observaremos, es el grosor del
prpado superior, muy hiperecognica por la reflectividad
de la piel; a continuacin una lnea hipoecognica de
escaso grosor que representa la interfase entre crnea y
cara interna del prpado, ocupada por conjuntiva y una
delgada lmina acuosa de lgrimas que la bana.
Posteriormente observamos la lnea blanca convexa y
uniforme de la crnea. En profundidad a ella la cmara
anterior, que por estar ocupada por humor acuoso, en
condiciones normales, es totalmente anecoica (negra>.
Esta, est limitada por el iris: lnea horizontal de alta
reflectividad interrumpida en su centro para formar la
pupila. Inmediatamente por detrs est el cristalino, y
en las partes laterales, perifr-icamente al iris y
circunferencialmente, el cuerpo ciliar y a su lado y
posterior, la znula de fijacin de la lente. (fibras
ligamentosas circunferenciales que sirven de insercin a
sta.
En condiciones normales, la cmara posterior,
(limitada anteriormente por la cara dorsal del iris y
posteriormente por la cara anterior, de la cpsula del
cristalino), no suele diferenciar-se. Slo en casos de
patologia que separe las estructuras anatmicas que la
limitan, la vemos con cierta claridad.

Desde el punto de vista ecogrfico, algunos


hallazgos, como variaciones de tamao, se deben
interpretar con mucha cautela, debido a que al ser unas
estructuras muy proximales, varan con la presin que el
explorador imprima al transductor al realizar la tcnica.
(figura 5). Asimismo, pequeas alteraciones pueden no
verse por ser menores que el ndice de resolucin de los

156
DISCUSION

ultrasonidos aplicado. Recordemos que todo el segmento


anterior, en su conjunto mide < 1cm de dimetro ntero
posterior. Lo que s es ecogrficamente muy claro, en
cambio, es toda aquella patologa que haga prominencia
sobre la cmara anterior, por ser sta anecoica. Las
lesiones del cuerpo ciliar que protruyen posteriormente,
en cmara vtrea, suelen ser tambin bien visibles por el
mismo motivo. Esto es de extraordinaria importancia ya
que el propio iris y cuerpo ciliar, impiden valorar al
oftalmlogo pequeas anomalas inmediatamente posteriores
a ellos, por estar en el lmite de angulacin del
oftalmoscopio A

-j
Figura 5

Algunos autores han utilizado otras tcnicas


con el fin de mejorar la definicin de estas estructuras
anatmicas ~30

lijima et al,8 describen el mtodo de


inmersin en bao de agua, usando tambin transductor de
10 MHz. Consiste en introducir la cabeza (el globo ocular
explorado) en un recipiente con agua, con el enfermo en
decbito supino. Utilizando agua estril el paciente
mantiene los prpados abiertos. As se evitan los errores

157
DISCUSION

de medida e interpretacin causados por stos. Segn su


experiencia, con este mtodo obtenan extraordinaria
fiabilidad en los desprendimientos del cuerpo ciliar-.
Aunque la complejidad del proceso y el tiempo empleado,
requera una seleccin previa de los pacientes.

Pavlin et al,--~ tambin describen una nueva


tcnica de ultrasonidos para estudiar el segmento ocular
anterior, aunque por el momento solo es experimental no
aplicable a la clnica. En este estudio emplean
tr-ansductores de 100 MHz obteniendo imgenes
prcticamente microscpicas de la estructura ocular, en
ojos de un banco de donantes. La penetracin del haz de
ultrasonidos se limita a 4 mm aproximadamente y con una
resolucin axial y lateral de 20 cm (unas 10 veces mayor
que los convencionales de 10 MHz).

Estas propiedades permiten obtener imgenes muy


precisas de estructuras como el conducto de Schlemm, la
crnea, el iris, el cuerpo ciliar-, la retina etc.

El desarrollo de estas nuevas tcnicas y su


aplicacin clnica supondr, sin duda, un avance
importante en el estudio de las patologas oculares de
esta localizacin, aunque por el momento, slo es una
tcnica de investigacion.
En nuestro trabajo hemos estudiado, en el grupo
de poblacin adulta, cuatro personas con alteraciones
oculares del segmento anterior. (Figura VII.A). Una
presentaba extrusin de iris por traumatismo. En los tres
enfermos que presentaban anomalas del cuerpo ciliar: uno
tena un nevus magno celular y en dos observamos quistes,
uno de los cuales afectaba la cmara posterior tambin.
(Figuras 1711.10, 1711.4, 1711.5).

Desde el punto de vista clnico, no se pueden


diferenciar ambas patologas. Ecogrficamente el primero
es un ndulo de ecogenicidad media y uniformemente difusa
en toda su extensin, es decir, patrn slido al
ultrasonido. El segundo tiene una pared esfrica,
hiperecognica, bien definida con contenido interno
lquido, es decir anecoico. Ambas caractersticas
diferenciadoras, son importantes ya que en el primer caso
hay que completar el estudio con gammagrafa con
anticuerpos anti melanoma, marcados con Tc99 , para
descartar esta etiologa y realizar- controles si no se
realiza ciruga teraputica.

En el segundo caso (patologa quistica), el


patrn ecogrfico no es sugestivo de melanoma, por lo que
permite un periodo evolutivo de control antes de
plantear-se cirugas ms agresivas.

158
DI SCUSION

En el grupo de poblacin infantil, se


objetivaron diez exploraciones con hallazgos patolgicos.
De ellos en ocho se observaron alteraciones del iris y en
los dos restantes irregularidades de la cmara anterior.
Dentro de la afectacin indiana destaca un
nio operado de cataratas congnitas bilaterales. En la
ecografa de control postoperatorio, se objetivaron dos
quistes, uno de 3 mm y otro de 2 mm en ojos derecho e
izquierdo respectivamente. (Figura 1711.6).
Estos quistes al ser- de tamao muy pequeo, el
propio grosor de su pared y el limite de resolucin
lateral del aparato, ofrecen una falsa imagen de ndulo
slido. (patrn de ecogenicidad homognea en su
interior>. Solamente cuando el haz de ultrasonidos incide
atravesando su centro, se puede ver un punto negro
central caracterstico del contenido lquido del quiste.
Si el corte ecogr fico incide tangencialmente a la pared,
el aspecto es de ndulo slido, por-que vemos la
ecogenicidad de sta en toda su extensin. Estas
diferencias se obtienen desplazando el transductor
escasas centsimas de milmetros. (Figura 1711.6).
Es fundamental por tanto, conocer las
limitaciones de los aparatos que utilizamos y las bases
fsicas de la tcnica para interpretar correctamente los
hallazgos encontrados.
Asimismo, determinadas exploraciones requieren
cierto entrenamiento y minuciosidad del explorador para
obtener resultados ptimos. El estudio del segmento
anterior es especialmente dificultoso por la cercana al
transductor y por sus reducidas dimensiones.
En pacientes poco colaboradores y en nios, se
acentan las dificultades para la obtencin e
interpretacin de imgenes. En nuestro estudio, es en el
grupo de poblacin infantil donde registramos los 3
falsos negativos; en cambio, en la poblacin adulta, ms
colaboradora, no tuvimos ninguno.

La etiologa, como en otros grupos patolgicos,


es traumtica en la mayora de las lesiones infantiles.
(Figura VII.?, 1711.8). En nuestro grupo el 50% haba
sufrido antecedente traumtico severo. En la poblacin de
adultos, este dato slo lo recogimos en el 25%

159
FIGURA VII. A
GPUPO VII. PATOLOGA DEL SEGMENTO ANTERIOR
Localizacin

Expioraolone8 patoMgioas

lo

e
4

o
Adultos Nitios

crnara ant y post [LII Cuerpo ciliar ~ iris

FIGURA VILB
GRUPO VII. ASOCIACION A OTRAS PATOLOGIAS

N de globos oculares

lo

6
4
2

o
RETINA COROIDEtRIS1ALINCONGENITA VITREO ORBITA

Adultos WNij

160
DISCUSION

GRUPO VIII. ANOMALIAS ORRITARIAS

La rbita y su contenido se ha dividido en


varios espacios anatmicos.

La parte retroocular, se divide por los


msculos motores y sus fascias que constituyen el espacio
conal o paredes de un cono en cuyo interior se forma un
compartimento llamado intraconal y por fuera el espacio
extraconal.

El globo ocular constituye un elemento


independiente. Por delante de l estn las estructuras
orbitarias anteriores separadas por un septo. En el
espacio preseptal, se localizan los prpados, el tejido
subcutneo, la piel y parte del sistema lagrimal.
Posterior a l, el espacio retroseptal con el resto del
sistema lagrimal, la grasa y las inserciones musculares.

El espacio intraconal incluye el nervio ptico


y sus membranas menngeas envolventes, la arteria
oftlmica y sus ramas, la vena oftlmica superior y ramas
del III, IV y VI pares craneales. Tambin se encuentran
ramificaciones nerviosas del sistema simptico y
parasimptico y abundante tejido adiposo retroocular-,
almohadillando todas estas estructuras.

Cualquier proceso patolgico de estos elementos


se manifestar en este espacio.

Desde el punto de vista ecogrfico, todas estas


estructuras no son fcilmente diferenciadas.~~.~~ Excepto
los msculos extraoculares y el nervio ptico, todas las
dems estructuras orbitarias y de la fosa lagrimal, se
manifiestan con alta reflectividad y marcada atenuacin
del ultrasonido. Esto es lgicamente as debido al alto
contenido en tejido adiposo, septos, tejido conectivo,
vasos sanguneos de escaso calibre y nervios. (Figuras
17111.2 17111.4).
-

La mayora de las lesiones de la rbita, por el


contrario, exhiben menor ecogenicidad y absorcin del
haz. No obstante, en los procesos de pequeo tamao o
alojados en zonas posteriores a estructuras con alta
atenuacin, puede ser difcil valorarlos e incluso
detectarlos.

Adems de la reflectividad, la sombra acstica


y la absorcin del ultrasonido en una lesin, con la

164
DISCUSION

exploracin ecogrfica podemos estudiar parmetros como


compresibilidad, movilidad, presencia de latidos e
incluso, ocasionalmente, flujo de estructuras tubulares o
vasos sanguneos.

En general, la ecoestructura, es el criterio


ultrasnico ms importante para diferenciar un proceso
patolgico. Las otras caractersticas sealadas, son
difciles de interpretar en la rbita posterior y sobre
todo intraconal, aunque s suelen aportar datos de
inters en regiones palpebrales y del sistema lagrimal,
donde la accesibilidad a las maniobras exploratorias con
el transductor son mayores.
Comenzaremos con un breve resumen de las
propiedades ecogrficas de las distintas lesiones
orbitarias y despus comentaremos los casos de nuestro
trabajo.

Se caracterizan por ser lesiones anecognicas o


de muy baja reflectividad los quistes, que en general
tienen adems las paredes muy bien definidas, un intenso
refuerzo ultrasnico posterior, carecen de latido y son
fcilmente compresibles los situados cerca de la
superficie.

Pueden observar-se en saco lagrimal


(generalmente por hidrops congnito lagrimal), (figuras
17111.8 - 17111.10), en la propia glndula o en la
conjuntiva (en esta localizacin seran quistes
epiteliales de inclusin). Los hematomas, sobre todo de
localizacin subperistica, pueden presentar
caractersticas similar-es.6.100.11S.150
Los mucoceles pueden tambin manifestar-se como
masas anecoicas, aunque lo ms frecuente es la existencia
de ecos internos y ocasionalmente alta reflectividad,
dependiendo de la mayor o menor hidratacin del contenido
mucoso interno, respectivamente. Generalmente no son
compresibles y carecen de vascularizacin interna. Se
producen como consecuencia de obstrucciones de los senos
par-anasales y por tanto la localizacin est en relacin
con ellos. La ms frecuente es la regin medial o sper-o
medial por patologa de los senos etmoidales y/o
frontales. 15.54.139

En personas adultas, se plantea el diagnstico


diferencial con el carcinoma sinusal, que suele
originar-se en el seno maxilar, y que si su celularidad es
muy homognea, tambin puede manifestar-se como masa
escasamente ecognica. En estos casos los bordes
irregulares, la atenuacin, y los datos clnicos,
contribuyen en gran medida al diagnstico.

165
DISCUSION

Las varices orbitarias nicas o las


malformaciones vasculares, tambin pueden ser anecoicas o
de baja reflectividad. Aunque tienen flujo sanguneo, su
lentitud puede hacerlo indetectable incluso con
doppler.23.25.26.121 La incorporacin del color a estos
ecgrafos ha significado un gran avance en la
localizacin y estudio de estructuras vasculares de
pequeo calibre.~~
Los implantes de silicona a veces son anecoicos
debido a la homogeneidad de su naturaleza. En otras
ocasiones producen sombra ecogrfica, dependiendo del
ngulo de incidencia del haz y de la reaccin fibrosa que
los rodee.
Las lesiones de baja ecogenicidad constituyen
las enfermedades infecciosoinflamatorias, con formacin
de celulitis orbitaria inicialmente y a medida que avanza
el proceso, se van delimitando sus bordes en la formacin
de un absceso. En esta patologa, muchas veces en la fase
inicial lo que se observa es una prdida de los contornos
ntidos de las estructuras anatmicas donde se instaura
el edema y disminucin de la ecogenicidad propia de
ellas. Es en las fases de abscesificacin, cuando se ven
las colecciones de baja reflectividad o anecoicas.70
Los pseudotumor-es orbitarios se presentan como
infiltrados unilaterales tambin hipoecognicos que
pueden afectar a todo el espacio intraconal e incluso
penetrar por la vaina del nervio ptico, edematizando
todo el contenido, incluso la zona coroidea posterior.
Esta es una de las patologas orbitarias ms frecuentes
en los adultos y que plantea el diagnstico diferencial
con la oftalmopata de la enfermedad de Graves, los
linornas no Hodgkin, y con los sarcomas
fundamentalmente 28,79,102,126 728

En los nios hay que considerar tambin los


rabdomiosarcomas, que presentan caractersticas
ecogrficas similares.

Los tumores del nervio ptico y sus vainas


tambin plantean dificultades en el diagnstico
diferencial. Los gliomas suelen ser tumores localizados
que crecen globularmente y aumentan la ecogenicidad del
nervio ptico all donde asientan.12Z

Los meningiomas, neutilemomas, etc., suelen


crecer extendindose longitudinalmente por las vainas del
nervio ptico, y la ecogen ci dad es
variable.22.74.123.142.1&5

166
DISCUSION

En general, para la mayora de las lesiones


tumor-ales, la tomografa computada y la resonancia
magntica, aportan datos complementarios para el
diagnstico que el ultrasonido no puede conseguir. La
precisin en las lesiones seas, por ejemplo, es del 100%
para la TC y solamente del 20% con el
ultrasonido.zs.92.1o1.107.IJZ

En tumores como los hemangiomas, por el


contrario, la variabilidad con maniobras de Valsalva
permite al ultrasonido, por ser una tcnica dinmica,
valorar esta caracterstica con mayor exactitud. La
naturaleza histolgica de algunos tumores tambin suele
ser mejor supuesta con ecografia.

El hemangioma capilar es un tumor propio de la


rbita anterior- y de la infancia. Generalmente se
diagnostica con el aspecto y localizacin clnica, pero
ocasionalmente puede tener- un ndice de crecimiento muy
rpido por- lo que la confirmacin ecogrfica es muy
importante.
Se caracteriza por tener mltiples luces
vasculares (reas redondeadas pequeas anecoi cas) de
paredes hiperecoqnicas muy finas, con escaso estroma y
fcilmente compresible por su superficialidad. Suelen
tener una arteria prominente, aunque sta no siempre se
objetiva con la tcnica ecogrfica convencional. En estos
casos es caracterstica la pr-esencia de flujo con
doppler.55.81
Los quistes der-moides son tambin relativamente
frecuentes en la patologa orbitaria infantil. Pueden
tener muy variados patrones ecogrficos. Desde aspecto
sonolucente por contenido lquido, a ser altamente
ecognicos, por su naturaleza grasa o su contenido en
queratina en aquellos que tienen grupos celulares de
epitelio estratificado madUro.14

Suelen ser de consistencia firme, no


compresible, fijos a planos orbitarios fascales y con
mucha frecuencia cercanos a suturas seas.

Pueden presentar calcificaciones de algn rea


o inflamacin de sus paredes en algn punto. Esto
ocasiona prdida de la definicin del contorno y plantea
dudas diagnsticas con otros procesos ms agresivos. La
ausencia de vascularizacin es caracterstica.

El linf angioma y el hemangioma cavernoso son


dos neoformaciones propias de personas adultas.~~ Se
caracterizan por grandes espacios 1 acunares
correspondientes a las tortuosidades de los vasos

167
DISCUSION

neoformados (ecogrficamente reas redondeadas y ovoides


anecoicas con paredes muy relectivas y bien
definidas).138.145
El hemangioma tiene un estroma ms abundante
por lo que tiene mayores reas hiperecognicas entre
lagos y es menos compresible. Los lmites tumorales estn
mejor definidos en el seno graso (altamente re lectivo)
de la rbita. Se adapta pero no invade estructuras
anatmicas vecinas.
El carcinoma orbitario, suele ser metastsico.
La gran reaccin desmoplsica que provoca, conduce a que
ecogrficamente lo observemos como una masa
hiperecoqnica de bordes irregulares y mal definidos. En
su expansin puede afectar, distorsionar, o englobar
destruyendo los otros elementos anatmicos orbitarios.
Ocasionalmente, se ha descrito 146

sintomatologa orbitaria con afectacin de la motilidad


por hiperopia ocular-. Los globos con severa miopa y
longitud nteroposterior- muy aumentada, crecen hacia
delante produciendo discreta proptosis y sobre todo
posteriormente, desplazando la grasa intraconal. En
determinados pacientes, su conformacin osea orbitaria,
les impide la expansin lateral, y el crecimiento del
globo comprime levemente los msculos rectos interno y/o
externo u oblicuos y ms raramente el superior o
inferior. Este efecto puede producir la sintomatologa de
dificultad a los movimientos laterales del globo y a
veces, se plantea el diagnstico diferencial con otros
procesos ocupacionales de la rbita. La ecografa
contribuye a aclarar el diagnstico. (Figuras 17111.17

17111.19).

Finalmente una de las patologas que ms daan


la rbita son los traumatismos. En estos casos es
importante valorar los daos y localizar cuerpos
extraos.~~. 136,137.159

En general, la mayora de los cuerpos extraos


se manifiestan muy hiperecognicos con sombra acstica
posterior; pero en ocasiones la ecografa no permite
describir ni situar stos. Los materiales muy
reflectantes al ultrasonido, producen, una primera lnea
o borde plano muy brillante, correspondiente a la
superficie ms anterior expuesta al haz. Pero si el
ultrasonido no consigue sobrepasar esta primera lnea de
contacto, no obtendremos ninguna informacin de lo que
est posterior a ella. El cuerpo extrao quedar oculto
en la imagen y no podremos determinar ni forma, ni
tamao, ni otras alteraciones ms profundas. (Figura
17111.20).

168
DISCUSION

Suele ser caracterstico que esta extrema


reflectividad vare drsticamente con muy ligeros cambios
en la direccin del haz de ultrasonidos. Mnimas
variaciones en el ngulo de incidencia y por tanto de
reflexin varan completamente el patrn ecogrfico que
manifiesta.

Igualmente la sombra acstica posterior, puede


tornarse en un artefacto de reverberacin <figura ).

En nuestro trabajo, tres de los falsos


negativos de la poblacin infantil, lo fueron porque no
se localizaron tres perdigones respectivamente.
Posteriormente el estudio con tomografa computada,
demostr su existencia y localizacin (figuras 171.39 -

171.40).

Solamente en un caso se localiz el cuerpo


extrao con esta tcnica (paciente de la figura 17111.20).
conviene recordar que ante la existencia de un
traumatismo ocular, muchas veces desconocemos si puede
existir cuerpo extrao alojado en su interior o en la
rbita. En estos casos debemos valorar segn los datos
exploratorios, con ultrasonidos o con tomografa
computada. Esta ltima es extraordinariamente sensible en
la caracterizacin de algunos materiales y en su
localizacin.

Los cuerpos extraos radioopacos son claramente


visibles en los estudios realizados con esta tcnica.
Otros elementos como cristal, madera, plstico..., pueden
pasar desapercibidos, por lo que la ecografa puede ser
esencial en su localizacin.

La resonancia magntica por el contrario, est


contraindicada en el estudio de cuerpos extraos
metlicos. La exposicin de stos al intenso campo
magntico que se genera para la realizacin de estos
estudios, puede producir desplazamientos muy importantes
de los fragmentos por la imantacin y ocasionar destrozos
oculares muy severos, incluso mayores que el propio
traumatismo. Cuando el trayecto recorrido por los
elementos metlicos afecta a estructuras anatmicas
esenciales para la visin, la lesin inicialmente
tratable, puede hacerse irreversible o en cualquier caso,
empeorar su recuperacin.166.266

Por supuesto, no todos los cuerpos extraos


metlicos son de sustancias ferromagnticas susceptibles
de desplazar-se. Por ello en los casos concretos que se
conoce la naturaleza de aquellos, se valorar la utilidad

169
DISCUSION

de realizar- esta tcnica para el estudio de la patologa


ocular u orbitaria.

El estudio con tomografa computada est


especialmente indicado en enfermos con severos
traumatismos faciales, por su rapidez frente a la RM, y
porque permite valorar con mayor exactitud las fracturas
y desplazamientos seos de los huesos faciales, con
frecuencia asociadas a estos traumatismos.
Finalmente, recordar la mayor disponibilidad de
los ultrasonidos y probablemente la mayor sensibilidad y
especificidad para detectar y definir los daos
intraoculares, sobre todo con un explorador entrenado
para este estudio.

Vol viendo a los resultados de nuestro trabajo,


sealamos que tuvimos otros cuatro falsos negativos
<adems de los tres por cuerpo extrao). Estos se
debieron a patologa inflamatoria con discreto edema
palpebral en dos casos. En otro nio no se valor un
pequeo angioma palpebral inferior. Finalmente en otro
nio, no se objetiv un quiste der-moide del ngulo
sper-oexterno de la rbita izquierda.

Los diez verdaderos positivos valorados con


ecografa corresponden en su mayora, a patologa
infecciosoinflamatoria: en cinco exploraciones
observamos engrosamiento e hipoecogenicidad palpebral por
edema. Se debieron a dos pacientes, con afectacin
bilateral y a una afectacin unilateral. (Figuras VIII.5
- 17111.7).

En otro caso, la presencia de una sinusitis y


dacriocistitis severa, ocasion obstruccin del conducto
lgr monasal y nos permiti ver un saco de
aproximadamente un centmetro lleno de contenido mucoso
denso, que se manifest como homogneamente ecognico.
(Figuras 17111.9, 17111.10).
Las figuras VIII.14 17111.16, corresponden a
-

un absceso orbitario, secundario a una sinusitis maxilar.


La ecografa permiti localizar la coleccin,
delimitara, ver su extensin y valorar la evolucin con
el tratamiento antibitico y antiinflamatorio hasta su
total resolucin.

En otro caso con un hemangioma capilar,


observamos con ecografa una masa hipoecoica en la zona
temporal inferior de 2,5 x 1 cm, con zonas
hiperecognicas lineales en su interior.

El estudio con resonancia magntica demostr


sus caractersticas heterogneas en T y cierto grado de

170
DISCtJSION

hiperintensidad en T2 con reas serpinginosas. Ambas


exploraciones eran compatibles con el diagnstico
sealado. La extirpacin y el estudio anatomopatolgico
conf irm la histologa sugerida.

Otros das nios presentaban: el primero y


congnitamente, una masa quistica en arco superciliar
derecho externo, que correspondi a un quiste dermoide
<figura 17111.11). El segundo una dilatacin importante
del saco lagrimal, formando un ndulo de 1,2 x 1,2 x 1,4
cm ms o menos esferoideo, con una zona hiperecognica en
la par-te ms inferior y de aspecto sonolucente en la
superior. Esto correspondi a un defecto congnito de
canalizacin de los conductos del sistema lagrimal, con
restos mucosos epiteliales depositados en la parte ms
declive y que daba lugar al aspecto hiperecognico. La
parte superior corresponda a lquido fluido y por tanto
anecoico.

En este caso se plante el diagnstico


diferencial con un quiste dermoide; pero fue la evolucin
clnica favorable con el tratamiento mdico y la
recanalizacin lo que dio el diagnstico definitivo
(figura 17111.8).

El ltimo caso contabilizado como verdadero


positivo fue el paciente de la figura 17111.20, ya
mencionado al comentar los cuerpos extraos.

En el grupo de poblacin adulta, en la


patologa intraconal, observamos dos melanomas primarios
de globo ocular que en el momento del diagnstico ya
tenan afectacin extraocular con invasin de la rbita.
Esto se manifiesta por prdida en la definicin y
contorno de las capas ocular-es y pr-esencia de contenido
menos ecognico que la grasa orbitaria en el seno de
sta.

La infiltracin se produce a partir de la zona


de implantacin coroidea del melanoma, en el crecimiento
excntrico de su base (figuras 111.6 y 111.7).
En otro caso la afectacin coroidea se debi a
una lesin metastsica indiferenciada (figura 111.15).

En otro paciente se observaba una


hipoecogencidad orbitaria relativa respecto al
contralateral debido a intenso edema secundario a un
severo traumatismo.

Otro enfermo (figuras 17111.12 y 17111.13) tena


un quiste orbitario de 1 cm que se objetiv en una
ecografa posterior a una ciruga ocular por catarata
traumtica. Este enfermo haba sufrido perforacin ocular

-. 171
DISCUSION

por alambre cinco aos antes y adems se haba realizado


vitrectoma tres aos antes. Los antecedentes traumticos
y quirdrgicos tan complejos no nos permitieron conocer la
etiologa de la formacin quistica. La exploracin
ecogrfica s fue definitiva par-a confirmar la naturaleza
quistica de la lesin por su aspecto anecoico y evit as
una nueva ciruga de vaciado orbitario, que hubiese sido
necesaria en el caso de tratar-se de una neoplasia slida.
La agudeza visual en este momento ya estaba muy
deteriorada. El estudio con TC a diferencia del
ultrasonido, no diferenci masa quistica de slida y por
tanto fue inconcluyente.

El edema palpebral se observ en un paciente


con afectacin bilateral.

Otro enfermo tena cicatriz traumtica en


prpado inferior que tambin se demostr con ecografa.

De las diez ecografas normales cuatro


correspondan a neoplasias oculares y se deseaba valorar
si la rbita estaba invadida.

En otro caso, se haba realizado un Te para


estudio de otra patologa cerebral y se encontr como
hallazgo una posible masa ocular. La ecograf la demostr
que se trataba de un cercaje realizado para tratar un
desprendimiento de retina y que al distorsionar la
morfologa esfrica del globo, haba planteado dudas con
una neoplasia orbtaria retroocular.
Otro enfermo tena exoftalmos bilateral y la
ecografa demostr la ausencia de patologa intraconal y
de msculos oculares. El paciente mejor con un rgimen
alimenticio con dieta hipocalrca. En otro enfermo con
quemosis por severa conjuntivitis, la ecografa descart
la presencia de celulitis o absceso orbitario.

Tambin estudiamos una paciente con


hemianopsia, para descartar patologa del nervio ptico
en el espacio intraconal.

Finalmente el falso negativo de este grupo de


poblacin adulta, correspondi a un enfermo con celulitis
orbitaria, que por estar en fase flemonosa y con edema,
la alteracin ecogrfica era mnima y no se valor como
patolgica. La clnica y el estudio con tomografa
computada demostr su existencia.

172
DISCUSION

Para concluir, queremos sealar la elevada


sensibilidad, especificidad y por tanto, fiabilidad de la
ecografia, para la valoracin de las patologas del globo
ocular y de la rbita. (figuras 1, 2).
En nuestro estudio (tabla IX), el valor ms
alto corresponde a la especificidad para lesiones del
grupo de poblacin de adultos (99,49%).

La sensibilidad de este grupo tambin ha sido


algo mayor que la infantil. Interpretamos estas
diferencias por las dificultades, ya sealadas, de
realizar esta exploracin en los nios y que
probablemente han repercutido en un mayor nmero de
errores en la interpretacin de hallazgos ecogrficos. No
obstante, los resultados han sido satisfactorios para
demostrar la utilidad de la tcnica ultrasonogrfica en
el estudio del globo ocular- fundamentalmente y tambin de
la rbita.

Nuestros resultados no difieren


significativamente de los encontrados en la bibliografa,
aunque en los estudios revisados, el nmero de enfermos
era menor y generalmente eran referidos a una sola
patologa. Nosotros hemos pretendido demostrar que estos
datos son extensibles a mltiples patologas, porque se
deben a las caractersticas de la tcnica
ultrasonogrfica particularmente aplicada al ojo y a la
rbita.

TABLA IX

E SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, V. PREDICTIVOS Y


FIABILIDAD DE LA ECOGRAFIA

Estudio del globo ocular y la rbita

adultos infantil TOTAL


sensibilidad 92,27% 87,82% 90,49%

Especificidad 99,49% 97,33% 98,43%

V.Predictivo (+) 99,54% 96,48% 98,32%

V.Predictivo () 91,55% 90,55% 91,06%

Fiabilidad 95,63% 94,35% 95%

179
FIGURA 1
ECOGRAFIAS PATOLOGICAS

Tumores
4% Pat. Coroidea
- 4%
Des. Retine
19%
Alt. Cristalino
05%

Pat. Crbitaria
5%
Alt. Segm. Ant.
4%
Pat. Congnita
3%
Les. Vtreas
25%

POBLACIONES ADULTA O INFANTIL

FIGURA 2
IBCDGW&AFEA CXCULAR Y R1HETA~A
ESTUDIO ESTADSTICO

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
an.IbIIIdad.p.oiflcidi pr.dIct.(~. pr.dIct-) fiabilidad

TOTAL 90,49% 98,43% 98,32% 91,06% 96%


INFANTIL 87.62% 97,33% 96,48% 90,58% 94,35%
ADULTOS 92,27% 99,49% 99.54% 91,66% 95,83%

ADULTOS ELEINFANTIL TOTAL

180
~DAD DE LA ED~RAF~A ~DCULA]L
- ~ - ___

Va~o~es segn ~apa~o~og~a

120%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
retlna coroid. neopl. crlfl. cona. vitrea seg.ant. rbita

INFANTIL 100% 90% 85,37%88,49% 100% 97,96%82,36%84,44%


ADULTOS 100% 100% 95,65%84,26% 100% 100% 94,12%

r ADULTOS INFANTIL

181
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES

1. La ecografa convencional con transductor


de alta frecuencia, es una tcnica muy
sensible para el diagnstico de la patologa
ocular. En nuestra serie, considerando
globalmente todas las patologas y las
poblaciones adulta e infantil, obtuvimos un
valor del 90,41% en el estudio del globo
ocular.

2. La especificidad es tambin muy elevada. En


nuestra serie ha sido del 98,43% para la
valoracin global de todas las patologas y
considerando ambas poblaciones en conjunto.

3. La fiabilidad diagnstica global, en


nuestro estudio, es del 95% (para la poblacin
adulta del 95,63% y para la poblacin infantil
del 94,35%).

4. La tcnica es de fcil realizacin y


completamente inocua. En nuestro trabajo no
tuvimos ninguna complicacin inherente a la
misma.

5. valorando por grupos patolgicos, hemos


observado que los mejores resultados
diagnsticos se obtienen, en orden decreciente,
en el estudio de los desprendimientos de
retina, anomalas congnitas, alteraciones
vtreas, patologa coroidea, neoplasias,
alteraciones del segmento ocular anterior,
orbitarias y del cristalino.

6. Ante los resultados obtenidos en nuestro


estudio, consideramos la tcnica ecogrfica
como prioritaria frente a otras tcnicas de
imagen <TC, ~...) en el estudio del globo.
Especialmente en la poblacin infantil,
evitando as efectos nocivos de las radiaciones
ionizantes (TO).

183
CONCLUSIONES

7. Creemos que la patologa ocular u orbitaria


se debe estudiar inicialmente con ultrasonidos.
En la mayora de los casos la informacin
obtenida puede evitar la realizacin de otras
tcnicas de imagen. Solamente en los casos que
la ecografa no sea concluyente se
complementar el estudio con otras tcnicas.

184
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