Facultad de Ciencias Medicas Zoilo marínelo Vidaurreta

Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna

Centro Oftalmológico de Las Tunas

Revisión bibliográfica

Título: El ABC en la Facoemulsificación: Manejo del Núcleo y Parámetros

Facodinámicos.

Dr. Jorge F. Pérez Martínez.

Especialista II Grado en Oftalmología
Profesor Asistente

1
Sobre el tema facoemulsificación se analizan las técnicas quirúrgicas que consideramos no deben faltar en el
arsenal del cirujano de catarata, eligiendo su aplicación de acuerdo a la dureza del núcleo y a su preferencia.
Además de los parámetros facodinámicos.
6. Técnicas de Faco y manejo del núcleo
El principio moderno de la facoemulsificación es movilizar y luego debilitar y dividir al núcleo en fragmentos de
unos 10 mm., dentro del mismo saco capsular para hacer pasar los fragmentos de esta división a través de una
abertura en la capsula anterior (capsulorrexis), cuyo diámetro idóneo está comprendido entre cinco a seis
milímetros, para ser emulsificados en el área de seguridad cercana al centro pupilar y a una distancia segura de la
capsula posterior, se utiliza solo dos instrumentos: la sonda de ultrasonidos y un chopper o manipulador. En la
facoemulsificación, se han desarrollado diferentes técnicas para emulsificar el núcleo, con el objetivo de reducir el
tiempo de aplicación del ultrasonido, y la clave en esta tendencia ha estado favor de utilizar más vacío y flujo de
aspiración, sin disminuir el margen de seguridad de la cirugía (1).
Seguidamente abordaremos algunas de las técnicas quirúrgicas que consideramos no deben faltar en el arsenal
del cirujano de catarata, eligiendo su aplicación de acuerdo a la dureza del núcleo y a su preferencia.
6.1 Introducción a las técnicas de Chopping
Desde la introducción en la cirugía de cataratas del concepto de Faco Chop por el Dr. Kunihiro Nagahara en
1992 , se inició una nueva era dentro de la facoemulsificación a partir de la cual surgieron múltiples variantes de
técnicas, todas basadas en la aplicación de este novedoso principio, mediante el cual se sustituía la energía
ultrasónica, anteriormente empleada de forma exclusiva para dividir y emulsificar completamente al cristalino, por
la energía mecánica, mediante instrumentos de corte especiales comúnmente conocidos por choppers, o
cortadores en español (2,3). La técnica inicial del Dr. Kunihiro Nagahara proponía la fijación central del núcleo
cristalineano por empalado, que se logra aplicando energía ultrasónica para penetrar la punta de titanio de la
pieza de mano del facoemulsificador a cierta profundidad del espesor nuclear, colocando luego el chopper en el
nivel del ecuador del núcleo e ir dirigiéndolo horizontalmente hacia el centro de este, en dirección a la punta de
titanio, de esta manera se logra fracturar el núcleo aprovechando la disposición natural paralela de las fibras
cristalinéanas (plano natural de clivaje), provocando un plano de separación de las mismas, lo cual requiere
sorprendentemente muy escasa energía mecánica, lo que es proporcionada manualmente por el chopper (1). El
autor ejemplifica comparando la rajadura que se produce en un trozo de madera cuando es atravesado por un
hacha en el sentido de la disposición de sus fibras.

Rajadura de un trozo de madera con un hacha. El faco chop aplica un principio similar: El plano
natural de clivaje de las fibras nucleares con una orientación en sentido horizontal.

2
El empalado del núcleo con el tip del faco y la acción de contención que se realiza con la pieza de mano
son conceptos claves en las técnicas de chopping.
6.1.1 Empalado del núcleo: El tip del Faco debe estar descubierto 1.5 – 2 mm. del manguito de Irrigación,
iniciamos realizando la Aspiración de la corteza y el epinúcleo del área central para dejar expuesta la superficie
nuclear, luego colocamos el tip del Faco en la mitad proximal del núcleo (nos orientamos por el borde proximal
de la capsulorrexis ),el bisel debe rotarse hacia abajo para capturar el núcleo, en este momento llevamos el pedal
a posición 3 aplicando varios pulsos de US (mínima cantidad de energía necesaria) hasta enclavar el tip en el
centro nuclear, recordar que la capsula posterior está a más de 4.5 mm de la capsula anterior, el manguito
actuará como tope para evitar una penetración más profunda, inmediatamente pasamos a posición 2 del pedal
cuando el sonido de la máquina de Faco nos alerte que la punta está ocluida y con el vacío máximo prefijado.
Con el núcleo estabilizado podemos realizar cualquier maniobra de chopping (horizontal, vertical o diagonal).
En núcleos duros brunescentes y de gran diámetro el tip del faco no debe ser colocado en el centro nuclear, ni
demasiado superficial porque al realizar el chopping solo se fractura una porción de la envoltura del endonucleo,
pero el centro nuclear no, debido a que estos núcleos brunescentes tienen una estructura dual que consiste en un
exterior suave y el centro duro. La regla en estos casos es retraer la manga de irrigación más de lo habitual.
Colocar el tip en el 1/3 medio proximal cerca del borde de la capsulorrexis y orientarlo verticalmente hacia el
nervio óptico y que penetre profundamente en el núcleo, esta estrategia se ha denominado *cráter quick chop* y
el chopping debe ser diagonal o vertical porque el epinúcleo es delgado (3, 4, 5, 6,7).

Si colocamos el tip del Faco en la mitad proximal del núcleo este penetra hasta el centro nuclear lo
que asegura empalar el núcleo y sostenerlo con un buen agarre con el vacío elevado que trasmite la
punta lo que permite realizar una adecuada maniobra de chopping, esto es posible colocando el tip
del faco muy cerca del borde proximal de la capsulorrexis como se ilustra en b) maniobra correcta.
Cuando se coloca el tip del faco en el centro nuclear y se aplica ultrasonido el tip penetra y avanza
hacia la periferia del núcleo por lo que la maniobra de corte no puede abarcar el centro del lente
cristalineano como se ilustra en a) maniobra incorrecta.

3
6.1.2 Acción de contención: Con el chopper se sustituye energía Ultrasónica por Mecánica. Durante el chopping
se realiza una contra-fuerza con la pieza de mano para que el vector de fuerza que se le imprime al chopper se
neutralice centrípetamente y no genere stress zonular (2, 3, 4,8).

6.1.2.1 Chopping Horizontal Faco Chop

Parámetros: Poder de US alto 30- 40%(ajustado a la densidad nuclear) para la primera y segunda fase se
recomienda trabajar en modo Multiburst o ráfaga en la tercera fase en modo de Hiperpulso, vacío alto 200- 400
MmHg y Flujo: 26 cc/min.
Primera Fase: Empalado del núcleo
Segunda fase :Chopping Horizontal, en este momento fijamos la mano que sostiene el facoemulsificador hacia
delante para contrarrestar y neutralizar centrípetamente el vector de fuerza que generara la acción de corte
mecánico que tendrá dirección horizontal (acción de contención), con un Chopper en la otra mano lo apoyamos
en el centro nuclear para deslizarlo hacia el ecuador del núcleo en dirección opuesta a la incisión principal, al
llegar al borde nuclear el chopper penetra en la unión epi- endonuclear envolviendo el ecuador cristalineano (esta
maniobra evita enganchar y desgarrar la capsulorrexis), se aplica US adicional para asegurar el agarre del tip al
núcleo, luego realizamos un movimiento horizontal en dirección al tip del Faco, cuando el chopper esté cerca del
tip del faco o que contacte con él, se realiza un movimiento lateral para fracturar el núcleo, simultáneamente con el
tip del faco, realizamos un pequeño movimiento lateral pero en sentido contrario, favoreciendo la fractura y
neutralizando el strees zonular (acción de contención).
Cuando comenzamos a introducirnos en las técnicas de chopping y se nos desempala el núcleo en el instante de
realizar el móv. con el chopper, envés de retirar el chopper que ya se encuentra en el ecuador del núcleo lo que
debemos hacer es dejarlo en esa posición y volver a empalar.

4
Tercera Fase: División en Cuñas, seguidamente se rota el núcleo 90º grados, se repite la maniobra de empalado
por el espesor de uno de los heminúcleos y el chopping horizontal para obtener un fragmento nuclear más
pequeño, seguidamente repetimos igual maniobra con el otro heminúcleo para obtener 4 fragmentos nucleares,
los fragmentos por separado se levantan con la punta del chopper, colocada en la parte superior de cada ápice y
presionando suavemente hacia arriba y hacia la periferia, haciendo que se eleven y expongan completamente a
la punta de titanio, con la cual se efectúa la captura y empalado por el ápice del fragmento expuesto posición 2-3
del pedal, cuando percibimos que la punta está ocluida pasamos a posición 2 del pedal para llevarlo hacia fuera
del saco capsular al centro del área pupilar en el plano del iris (área de seguridad) donde se emulsifica, o de
requerirlo por la dureza del fragmento, se subdivide aún más (1/8), utilizando el chopper y luego emulsificamos
(2,3,4,9).

5
6
7
6.1.2.2 Chopping Vertical (Phaco Quick Chop)
A partir de 1995 otros autores como Dr. Hideharu Fukasaku (Japón) con la técnica de Phaco Snap and Split
(1995), Dr. Steve Arshinoff, Phaco Slice and Separate (1999), Dr. Abhay Vasavada (India), Stop, Chop, Chop and
Stuff (1996) y el Phaco Crack (1996) del Dr. Vladimir Pfeifer de Eslovenia, introducen de manera mas o menos
simultanea el concepto de chopping vertical popularizado con el término de Phaco Quick Chop por el Dr. David
Dillman de Estados Unidos de América.
Parámetros: Poder de US alto 30- 40% (ajustado a la densidad nuclear) para la primera y segunda fase se
recomienda trabajar en modo Multiburst o ráfaga en la tercera fase en modo de Hiperpulso (23), Vacío alto 200-
400 MmHg y Flujo 24-26 cc/min.
Primera Fase: Empalado del núcleo
Segunda fase: Chopping Vertical, en este momento fijamos la mano que sostiene el facoemulsificador hacia
arriba para contrarrestar y neutralizar centrípetamente el vector de fuerza que generara la acción de corte
mecánico que tendrá dirección vertical (acción de contención), introducimos la punta del chopper con un
movimiento vertical en el núcleo muy cerca del sitio de sujeción del tip del faco para disminuir la fuerza que se le
realiza hacia abajo al núcleo. Esta fuerza aumenta a medida que nos alejemos del punto de sujeción que logramos
con el tip al empalar. La distancia recomendada entre el tip del faco y el chopper vertical es de 1 mm para
disminuir el efecto físico de palanca que tiende a desempalar el núcleo a medida que nos alejemos del punto de
sujeción. Luego que clavamos el chopper en el centro nuclear se realiza un movimiento lateral para fracturar el
núcleo simultáneamente con el tip del faco realizamos un pequeño movimiento lateral pero en sentido contrario,
favoreciendo la fractura y neutralizando el strees zónular (acción de contención).

8
Tercera Fase: División en Cuñas, seguidamente se rota el núcleo 90 grados, empalamos el primer heminúcleo y
se repite la maniobra de chopping vertical para obtener un fragmento nuclear más pequeño, seguidamente
repetimos igual maniobra con el otro heminúcleo para obtener 4 fragmento nucleares, los fragmentos por
separado se levantan con la punta del chopper, colocada en la parte superior de cada ápice y presionando
suavemente hacia arriba y hacia la periferia, haciendo que se eleven y expongan completamente a la punta de
titanio, con la cual se efectúa la captura y empalado por el ápice del fragmento expuesto posición 2-3 del pedal,
cuando percibimos que la punta está ocluida pasamos a posición 2 del pedal para llevarlo hacia fuera del saco
capsular, al centro del área pupilar en el plano del iris (área de seguridad) donde se emulsifica o de requerirlo por
la dureza del fragmento se subdivide aún más (1/8), utilizando el chopper y luego emulsificamos(1,3,8,10).

6.1.2.3 Faco Pre Chop

Las técnicas de Pre Chop forman un acápite especial dentro de las técnicas de chopping consisten en fracturar el
núcleo del cristalino de forma mecánica con instrumentos de corte previo a la introducción del tip del faco a
cámara anterior. Describimos a continuación la técnica diseñada por el Dr. Jack Dodick de los Estados Unidos de
América que se ha denominado Chop-Faco Nulo. Esta técnica incorpora principios de chopping horizontal
mediante el uso de dos instrumentos (denominados chopper de Dodik-Kilman) que son colocados enganchando el
núcleo por su ecuador y son dirigidos centrípetamente el uno contra el otro; con ello se logran vectores de fuerza
direccional encontrados, de manera que las fuerzas mecánicas no se transmitan directamente hacia el saco (1,11).
Anatomía del Chop.
Introducimos ambos instrumentos por cada una de las paracentesis auxiliares; los cruzamos en el centro del
cristalino y los dirigimos hacia el ecuador por debajo de la capsulorrexis, por donde abrazamos el núcleo. Luego
los dirigimos centrípetamente hasta que se crucen en el centro, en este momento realizamos un pequeño
movimiento inverso al realizado para descruzar los chopper y seguidamente separamos los instrumentos de corte
en sentido contrario del centro a la periferia para separar ambos heminúcleos y logramos la primera fractura.
Luego dejamos un chopper en el centro de la fractura y dirigimos el otro hacia el ecuador pero a 90 grados de la
primera incursión. Repetimos la maniobra de dirigirlo centrípetamente. El chopper que queda en el centro hace la

9
maniobra de contención para neutralizar el vector que genera el chopper que se dirige centrípetamente.
Realizamos igual maniobra con la otra mitad y finalmente tendremos cuatro fragmentos listos para emulsificar.

1 3

2 4

Emulsificación de los 4 fragmentos obtenidos

1
Parámetros: Poder de US alto 30- 40% (ajustado a la densidad nuclear) Vacío alto 200- 400 MmHg y Flujo 24-26
cc/min.
El tip del Faco debe estar descubierto 1.5 – 2 mm. del manguito de Irrigación, iniciamos realizando la Aspiración
del viscoelástico y algunos fragmentos de corteza y epinucleo resultantes del corte mecánico para visualizar bien
cámara anterior, seguidamente los fragmentos por separado se levantan con la punta del chopper, colocada en
la parte superior de cada ápice y presionando suavemente hacia arriba y hacia la periferia, haciendo que se
eleven y expongan completamente a la punta de titanio, para atacarlos con alto vacío y poder de US acorde a la
densidad nuclear a los que se empalan por el ápice del fragmento expuesto posición 2-3 del pedal, cuando
percibimos que la punta está ocluida pasamos a posición 2 del pedal para llevarlo hacia fuera del saco capsular,
al centro del área pupilar en el plano del iris (área de seguridad) donde se emulsifica o de requerirlo por la dureza
del fragmento se subdivide aún más (1/8), utilizando el chopper y luego emulsificamos (1,9,12).
6.2 Stop and Chop
El Dr. Paul Koch en 1993, propone la técnica de Stop and Chop, que es un hibrido de las anteriores de Divide y
Vencerás del Dr. Howard Gimbel y las técnicas de Faco Chop horizontal. Consiste en crear un único surco central
para separar el núcleo en dos mitades inicialmente y luego dividir cada una de éstas en fragmentos sucesivos de
manera similar al Faco Chop, empalando en el centro ambas mitades para colocar el chopper en el ecuador del
núcleo y dirigirlo horizontalmente hacia la punta de titanio cortando en sucesivas cuñas más pequeñas cada mitad
para facilitar su posterior emulsificación.
Parámetros: Poder de US alto 30- 40% (ajustado a la densidad nuclear) Vacío bajo de 50 mm Hg a 60 mm Hg.
Flujo normal 19 mmHg
Primera Fase: Esculpido de un surco central en el núcleo, en la misma dirección a la entrada del tip del Faco con
el bisel hacia arriba para que corte (hay autores que colocan el bisel hacia la derecha de forma que la onda
ultrasónica no esté dirigida hacia el endotelio), se avanza en posición 3 del pedal y regresamos en posición 2, se
realiza más profundo en el centro que en la periferia, su profundidad debe ser 2 ó 2 1/2 vez el diámetro de la punta
del facoemulsificador. Para completar el surco central se rota el núcleo 180° para que quede expuesta la porción
nuclear que inicialmente se localizaba próxima a la incisión.

1
Segunda Fase: Fractura mecánica, se rota el núcleo 90° se fija la mitad distal con el tip del faco y con el chopper
se realiza un movimiento en dirección opuesta en un plano horizontal hasta lograr la fractura nuclear en dos
mitades. Otra Forma seria realizar un movimiento contrapuestos con el tip y el chopper sin rotar el núcleo los 90°
iniciales.

El tip del faco y el chopper debe colocarse en la profundidad del surco para que los vectores de fuerza que se
aplican con ambos instrumentos en direcciones opuestas produzca el cracking o agrietamiento del núcleo en
dos mitades como se ilustra en b). Cuando se colocan con una profundidad insuficiente los vectores de fuerza
no logran facturar el núcleo como se ilustra en a).

1
1
Tercera fase: Empalamiento y Chopping Horizontal.
Parámetros: Poder de US alto 30- 40% (ajustado a la densidad nuclear) Vacío alto 200- 400 MmHg Flujo alto24-
26 cc/min.
Cada mitad es empalada y sostenida con el tip del Faco, con el chopper, el cual dirigimos por debajo de la
capsulorrexis hasta el ecuador del heminúcleo en el que realizamos un corte horizontal hasta el tip del faco para
hacer fragmentos mas pequeños, seguidamente repetimos igual maniobra con el otro heminúcleo para obtener 4
fragmento nucleares, los fragmentos por separado se levantan con la punta del chopper, colocada en la parte
superior de cada ápice y presionando suavemente hacia arriba y hacia la periferia, haciendo que se eleven y
expongan completamente a la punta de titanio, con la cual se efectúa la captura y empalado por el ápice del
fragmento expuesto posición 2-3 del pedal, cuando percibimos que la punta está ocluida pasamos a posición 2 del
pedal para llevarlo hacia fuera del saco capsular, al centro del área pupilar en el plano del iris (área de seguridad)
donde se emulsifica o de requerirlo por la dureza del fragmento se subdivide aún más (1/8), utilizando el chopper
y luego emulsificamos (9,11,13).

Ventajas Stop and Chop:

1-Se facilita la maniobra más difícil del faco chop al dividir al núcleo en dos mitades.
2-El surco central facilita las maniobras endocapsulares.
3-Es buena técnica para hacer la transición al Faco Chop
Inconveniente:
1-Al realizar el surco central se prolonga el uso de Energía Ultrasónica
6.3 Quick Chop - Stop and Chop
Una variante de Quick Chop o mas bien una combinación de Quick Chop y Stop and Chop es la técnica
descrita por el Dr. Oscar Asís en la obra Cirugía Microincisional de la Catarata, indicada para microfaco en núcleos
lo suficientemente duros que permitan su empalamiento, es la siguiente:
Clavamos la aguja del faco profundamente en el tercio de núcleo próximo a la incisión, luego de abrir un agujero
sacamos el tip y rotamos el núcleo 180º y volvemos a atacar el núcleo por el otro tercio clavando la aguja del faco
profundamente hasta empalar, en ese momento introducimos la punta del Chopper por el agujero que realizamos
inicialmente que se localiza justo al frente y traccionamos hacia los laterales en sentido contrapuesto hasta
provocar la primera fractura (14).
6.4 Faco Tilt Chop o Faco con núcleo vertical:
Si el núcleo es blando que no permite el empalamiento podemos realizar la técnica de Faco Tilt Chop o Faco con
núcleo vertical: Al realizar la hidrodisección, levantamos un polo del núcleo por fuera de la Rhexis que debe ser
amplia que permita que el núcleo se incline anteriormente por fuera del saco, usualmente el polo del núcleo se

1
prolapsará frente a la incisión, si lo hace en otra posición simplemente lo rotamos hasta que esté frente a la
incisión para atacarlo a partir de allí, partiéndolo con un Chopper o con la espátula.
Se recomienda atacar al núcleo en sentido oblicuo y no de forma perpendicular sobre todo en microfaco bimanual
donde el tope que nos brinda el sleeve o manguito de silicona no existe, al igual que no debemos realizar grandes
movimientos laterales con el tip del faco pivoteando sobre la incisión (14).

6.5 Desintegrando el tejido cristalineano con eficiencia máxima

6.5.1 Fracturar en su totalidad el núcleo antes de remover: Esta estrategia permite que el saco capsular se
mantenga distendido y previene una ruptura capsular inadvertida (11).

1
6.5.2 Empalar por el centro del fragmento: La emulsificación es más efectiva si el bisel del tip del faco abarca
todo el fragmento cristalineano porque la onda de choque, con extensión anular, se irradia desde el tip del Faco y
su dirección estará en relación con la angulación que tenga la punta (cavitación potenciada). Debemos empalar los
fragmentos cristalinéanos por el centro nuclear, si empalamos muy superficial, en primer orden no logramos una
buena sujeción por la angulación de la punta, en segundo orden aspiramos la parte superficial de corteza y
epinucleo, siendo esto peligroso porque perdemos el colchón protector del epinucleo, recordar que las fibras
cristalinéanas del epinucleo tienen fuertes uniones laterales entre ellas en la que interviene una proteína
denominada Proteína Principal Intrínseca o Aquaporina y se disponen envolviendo al núcleo similar a una cebolla,
por lo que si aspiramos desde arriba sale la envoltura completa y la capsula posterior queda a merced de la punta
de faco que en cualquier fluctuación de la cámara puede tocar el tip y consecutivamente se produce una ruptura
de capsula posterior, también los mismo contornos agudos de los fragmentos del núcleo si es muy duro pueden
romper la cápsula posterior al ser movidos por la turbulencia de la irrigación o al salir disparados por el efecto
chatter de la energía US , por eso siempre debemos preservar el colchón de epinucleo para aspirar después de
emulsificado el núcleo. Ante esta situación de pérdida del colchón de epinucleo se recomienda aplicar
viscoelástico entre los fragmentos nucleares y la capsula posterior preferiblemente de tipo dispersivo que es más
resisten a la aspiración que los cohesivos (2, 4,10).

1
6.5.3 Energía Ultrasónica (Poder de US y tiempo de aplicación) ajustado a la densidad nuclear: También
debemos regular la energía ultrasónica, amplitud de la vibración (poder de ultrasonido) de acuerdo a la dureza del
cristalino, así como el tiempo que tenemos el pedal en posición 3 (tres) porque debido al proceso de cavitación, se
emulsifica el tejido que rodea (adyacente) al tip del faco(se pierde el sello entre la punta y el núcleo) y perdemos
fácilmente el empalado, nos damos cuenta cuando después que hacemos el empalado y vamos a traer el
fragmento para el centro de seguridad para chopearlo o para emulsificarlo este no es atraído por el tip, sino que
se suelta con facilidad ,también puede suceder en el empalado inicial cuando vamos a realizar una técnica de
chopping, por eso hay que estar atento al sonido de la máquina que nos indica cuando la punta esta ocluida y se
ha alcanzado el vacío preestablecido y percatarnos de que el tip debe de estar descubierto 1.5 – 2 mm del
manguito de Irrigación que actuará como tope cuando el tip penetra el tejido cristalineano hasta este, para pasar
rápidamente a posición 2 (dos) del pedal (4,10).

Microburbujas creadas experimentalmente con una punta de

faco en un medio liquido con un poder de 100%. Observe las
flechas que muestran las microburbujas formadas alrededor
del tip. El efecto del exceso de energía aplicada causa que el
núcleo alrededor de la punta sea emulsificado por lo que se
pierde el sello entre la punta y el núcleo esto conlleva a que
el núcleo no pueda ser maniobrado por la punta.

1
 6.5.4 Cambio de estrategia ante los fragmentos pequeños: Hasta ahora para empalar el núcleo, los
heminúcleos y los fragmentos resultantes del corte de los heminúcleos atacamos en posición 2-3 del pedal y
cuando nos percatamos que el tip del faco penetra en el tejido cristalineano y que existe un buen agarre pasamos
a posición 2 y realizamos las maniobras de corte , pues ante un fragmento pequeño no podemos atacar en
posición 2-3 porque simplemente este es repelido (chatter) por la energía US, la regla es mantener el pedal en
posición 2, acercamos el fragmento al tip del faco auxiliados siempre por el chopper y el flujo lo atraerá (15) y una
vez ocluida la punta y alcanzado el vacío preestablecido pasamos a posición 3 y emulsificamos.
Fragmentos que pasan a la cámara anterior (Atlas of Cataract surgery cap. 4 pág 36-37)

En las técnicas de chopping (faco chop) se describe un punto débil, y es que cuando se fractura el núcleo,
algunos fragmentos pueden pasar a la cámara anterior y ser movidos por la turbulencia del flujo de irrigación y la
onda de choque del US lesionando el endotelio corneal. Se describen dos vías para que esto no suceda:
1ero. Dividir los núcleos duros en fragmentos pequeños y manipularlos a un nivel por debajo de la capsula
anterior , los que al mismo tiempo serán emulsificados y aspirarados, así tendrán menos oportunidad de pasar
a la cámara anterior. Si es un núcleo suave podrá ser dividido en cuatro fragmentos.
2do. El uso de agentes viscoelástico de bajo peso molecular (Condroitin sulfato: Viscoat DisCoVist) que pueden
permanecer en cámara anterior durante la facoemulsificación y proteger el endotelio corneal.

El endotelio corneal es lesionado por fragmentos nucleares El endotelio corneal es protegido por viscoelástico de bajo
al ser impulsados a la cámara anterior por la turbulencia el peso molecular de ser lesionado por el movimiento de los
flujo irrigación, también pueden llegar a CA al ser repelidos fragmentos nucleares.
por la onda de choque del US (Chatter).

1
1
 Aspiración del Epinúcleo
Después de la extracción del endonúcleo, el principal objetivo a seguir es extraer el epinúcleo y los restos corticales del saco
capsular sin atrapar la cápsula posterior. La maniobra de aspiración del epinúcleo comienza atacando el borde del epinúcleo
situado en lo profundo de la capsula anterior distal a la incisión principal, el que se engancha con tip del faco con el bisel hacia
arriba y es traccionado sin romperlo de manera que se desplace hacia el área de seguridad, en esta maniobra el chopper es
usado para ayudarse a voltear el epinúcleo, peinándolo por debajo del tip. En esta posición centralmente localizada, el borde
completo epinuclear y el piso pueden ser evacuados del saco capsular en forma segura y completa. Los parámetros de vacío,
flujo de aspiración y US se adecuan a la dureza y consistencia del material epinuclear que es de textura pastosa, diferente a la
del endonúcleo. El control cuidadoso del vacío es clave en esta etapa de la cirugía donde un surge es inaceptable pues la
cápsula posterior está expuesta a la punta de titanio , además el vacío demasiado elevado provoca fractura el epinúcleo
porque produce un agarre muy violento y aspira el borde epinuclear de forma prematura quedando el piso o concha
epinuclear sobre la capsula posterior que a posteriori será más difícil y peligroso de extraer porque puede ser atrapada la
capsula posterior, de forma que se debe adecuar los niveles de vacío disminuyéndolos para que el agarre no fracture al
epinúcleo, sino que la punta pueda mantener tomado el borde del anillo epinuclear. El flujo de aspiración razonablemente alto
ayuda a traer el material epinuclear (followability) hacia el tip del faco, sin embargo la resultante elevación rápida del tiempo de
vacío prefijado (rise time) reduce el tiempo de reacción del cirujano. Seidel (PHACODYNAMICS 4ta Ed. pág 198) aconseja un
vacío para esta etapa de 80- 120 mmHg y un flujo de aspiración de 20-24 ccx minuto para que exista suficiente atracción). En
otra bibliografía (Dominando la facodinámica cap. 17 pág 142) se recomienda usar un control lineal del vacío en tres niveles:
para la *pesca* periférica del epinúcleo 50 mmHg para prevenir la aspiración de la capsula posterior, se incrementa a 125
mmHg para llevarlo al centro de seguridad y finalmente para voltear y aspirar la concha epinuclear 200 mmHg, estos
parámetros están calculados para puntas con diámetro de 20G. Cuando es llevado al centro de seguridad se pueden aplicar
varios pulsos de US bajos para astillarlo como recomienda el Dr. Howard Fine y removerlo completamente del saco capsular.
La altura de la botella de irrigación debe mantenerse elevada entre 80-90 cm.

2
6.6 Rango dinámico en la Facoemulsificación
En la práctica de la facoemulsificación del cristalino existen una serie de parámetros o variables físicas que
combinadas adecuadamente permiten realizar una cirugía controlada y segura. Estos parámetros son
principalmente tres: la amplitud del trazo de la aguja de faco o Poder de Ultrasonido, el Flujo de Aspiración que es
la velocidad con la que los fluidos salen del ojo y el Vacío o fuerza de succión que actúa sobre el material que
está ocluyendo el Tip del Faco, y es lo que permite afirmar que el rango dinámico de la Facoemulsificación es
tridimensional. Los tres parámetros deben de tener un acoplamiento de forma que no exista Chatter, Surge y que a
la vez exista buena Fallowabillity (Seguibilidad), que además nos permitan trabajar con los niveles de vacío altos y
niveles de poder de US los más bajos posible para que la emulsificación sea eficiente y a la vez transcurra sin
turbulencia en cámara anterior (16).

1 Poder de Ultrasonido
2 Flujo de Aspiración
3 Vacío
6.6.1 Chatter: Rechazo del material cristalineano por el tip del faco (fragmentos del núcleo rebotan contra la
punta del faco sin ser emulsificados), ocurre cuando el Poder de Ultrasonido (amplitud de Vibración) supera al
Vacío. Este desequilibrio entre estos dos parámetro impide una correcta emulsificación. Aparece cuando pasamos
de posición 2 del pedal a posición 3 sin antes haber logrado que el tip del faco estuviera completamente ocluido y
con los niveles de vacío prefijados.

Esta condición hace perder tiempo y libera una energía ultrasónica no necesaria dentro del ojo sin emulsificar ni
extraer los fragmentos, si aumentamos el vacío puede proveer el control adicional para mantener el tejido entre las
aplicaciones del poder del faco de tal forma que este efecto no se produzca.

2
Se han diseñado software que modulan la emisión del ultrasonido de forma que disminuyen el fenómeno de
Chatter: Variable rise times, Pulso continuamente variable, Faco Torsional, Faco transversal.

Millennium

El vacío provee suficiente control para mantener fijo el tejido entre las aplicaciones de poder del faco, casi sin
riesgo de efecto de chatter. Debemos de trabajar con niveles de Vacío que permitan una adecuada sujeción del
tejido cristalineano para evitar el chatter, pero que a la vez no induzcan al colapso de la cámara anterior cuando
se produzca la desoclusión del tip del faco en la posición 2 ó 3 del pedal (17,18).
6.6.2 Fallowabillity- Fuerza de atracción-efecto imán- Seguibilidad: Es la Capacidad de atraer los fragmentos
cristalinéanos al tip del faco, depende del Flujo de aspiración y no del vacío. Esta fuerza de atracción es
directamente proporcional al flujo de aspiración, al igual que la velocidad con que se levante el vacío prefijado
(Rise Time), son sinónimos de la rapidez con que se sucedan las cosas en la cámara anterior durante la
Facoemulsificación, pero también tienen una relación directa con la aparición de turbulencia en la cámara anterior
o surge que significa descontrol e inseguridad durante la cirugía, por el riesgo de ruptura de la capsula posterior y
lesión del endotelio, por lo que debemos de trabajar con parámetros de Flujo Aspiración con los que logremos una
buena Fallowabillity–close (atracción-oclusión) y Rise Time lo menos demorado posible, pero que a la vez no
induzcan turbulencia en la cámara anterior (17,18).

2
 6.6.3
Ajuste de los parámetros de fluido
Para un sistema de bomba peristáltica, los principales parámetros de clasificación de fluídicos son: altura de la
botella (cm), tasa de flujo (cc/minuto) y nivel de vacío (mm Hg). El Flujo de Irrigación, el que aumenta o
disminuye de acuerdo a la altura de la botella, la que proporciona 10 mmHg por cada 15 cm de altura sobre el ojo
del paciente. La seguridad durante la facoemulsificación es mantener una PIO en estado estable alta porque
produce una recuperación inmediata evitando el surge.
La regla básica es trabajar a cualquier ajuste de los parámetros en que alcancemos la remoción del cristalino de
forma más eficiente sin crear turbulencia o surge y estos varían de acuerdo a la técnica quirúrgica que utilicemos y
en la etapa de la cirugía en que nos encontremos (19). La máxima es utilizar energía mecánica (chopper) en
detrimento de energía US, sin que esto signifique prolongar el tiempo quirúrgico a costa de reducir el poder de
ultrasonido necesario para para emulsificar el núcleo, el poder de US debe de estar ajustado a la densidad
nuclear.
6.6.4 Evitando la Facoquemadura:

Durante la Facoemulsificación se
genera calor:
1.- En la conversión de energía
eléctrica a energía mecánica se
desprende calor que es trasmitido a
la punta del faco.
2.- Durante la cavitación a lo
largo de la aguja de titanio
3.- Las Vibraciones del ultrasonido
aumentan la temperatura por
fricción con los fluidos, fragmentos
nucleares, el tejido incisional,
zonas de contacto entre el
manguito de irrigación y el tip

Entre los factores involucrados en una quemadura corneal durante una cirugía por facoemulsificación sin dudas
esta la fuente de generación térmica: uso excesivo de energía ultrasónica. También los elementos que contribuyen
a la disipación del calor generado como son el flujo de irrigación, el de aspiración y el flujo de filtración debido a
que el calor generado es disipado por el influjo de líquido alrrededor del tip desde el manguito de irrigación y por la
salida de líquido por la punta durante la aspiración y por el líquido que sale entre los bordes de la incisión y la

2
manga de irrigación. El exceso de energía US que condiciona una facoquemadura está relacionado con dos
factores, el poder de ultrasonido, a mayor poder, mayor es el recorrido del trayecto que hace el tip durante la
vibración esto aumenta la fricción del tip con la consiguiente generación de calor, y la modulación de la energía
en la unidad de tiempo, la emisión de energía US de forma continua conlleva a un calentamiento mayor del tip,
que si utilizamos modos no continuos de emisión del US. Las máquinas modernas de Facoemulsificación cuentan
con múltiples estrategias tecnológicas para que el uso de la energía ultrasónica sea eficaz, con software que
logran que la punta nunca llegue a temperatura de quemadura corneal (modo pulsado, burst, ciclo de trabajo
programable).
En la disminución del flujo de irrigación, un factor importante es la arquitectura de la incisión, debe ser lo
suficientemente ancha para que deje entrar la punta de faco, el manguito de silicona y la irrigación, y lo
suficientemente estrecha para que la cámara anterior se mantenga formada, pero que a la vez exista un pequeño
escape por sus bordes y contribuya a la refrigeración de la incisión propiamente dicha, si se construye muy
ajustadas aparece el riesgo a una quemadura corneal al colapsar el manguito de silicona y comprometer la
entrada de la infusión a la cámara anterior que además actúa como refrigerante de la punta. También debemos
tener presente no provocar distorsión de los bordes de la incisión con la punta de faco producto a una angulación
incorrecta de la pieza de mano al tender elevar la misma provocamos estiramiento de la incisión y acodamiento del
manguito de irrigación, consecuentemente la irrigación se compromete. La tendencia a elevar la pieza de mano
para atacar la arquitectura nuclear se puede aminorar si construimos la incisión por temporal, si utilizamos puntas
de faco anguladas y si ajustamos el sillón del cirujano de manera que las muñecas del cirujano se ubiquen en un
nivel por debajo del ojo del paciente.
El flujo de aspiración enlentecido provoca que menos líquido pase por el lumen del tip del faco y
consecuentemente aumenta la temperatura localmente, esta situación se presenta en la cirugía cuando tenemos
la cámara repleta de agente viscoelástico que no permite que entre a la cámara anterior la irrigación y si en ese
momento aplicamos ultrasonido el tip se calienta, también el flujo de aspiración se enlentece o se detiene cuando
el tip se ocluye con un fragmento cristalineano grande. Para evitar esta situación debemos de aspirar el agente
viscoelástico conjuntamente con la córtex anterior de la zona de la capsulorrexis, antes de comenzar a aplicar el
ultrasonido y trocear en fragmentos pequeños el material cristalinéano antes de emulsificar. (14, 20, 21,22)

2
2
Bibliografía
1. Hernández Silva JR. Técnica de facoemulsificación y sus variantes de corte
mecánico previo del núcleo cataratoso: Resultados obtenidos. Disponible
en http://tesis.repo.sld.cu/102/1/JuanRaulHdezSilva.pdf
2. Curbelo L, Río M. Integración del facochop en la moderna cirugía de
cataratas: Técnica de multichop. En: Centurion Virgilio. El Cristalino de las
Américas. Editorial Livaria Santos. 2007
3. Chang D. F. Learning Phaco Chop: Pearls & Pitfalls. Ocul Surg News Posted
on the Ophthalmic Hyperguide June 13, 2008
4. Fishkind WJ. Phacoemulsification Technology Improved Power and Fluidics,
Chapter 9. In: Wallace RB. Refractive Cataract Surgery and Multifocal
IOLs. Thorofare, NJ: Slack; 2000.
5. Caride F J. Faco-chop. Consejo Argentino de Oftalmología Rev MO Médico
Oftalmólogo Año 15, Nº 1 Mayo 2002.
6. Chang D. Estrategias para manejar un núcleo duro. Panama. Highlights of
Ophthalmology. 2005., (1)5:63- 70.
7. Vejarano F, Tello A. La técnica “safe chop” facilita la transición al faco chop.
Ocul Surg News latin america edition October 1, 2005.
8. Curbelo Cunill L, Hernández Silva J R, Lanz L, Ramos López M, Marcelino
Río Torres M, Fernández Vázquez G, Rodríguez Suárez B. Resultados de
la cirugía de cataratas por la técnica de facoemulsificación con quick chop.
Rev Cubana de Oftalmol. 2007; 20(2).
9. Jodai H, Lemes Freitas L. Técnicas Cirúrgicas .En: Centurion Virgilio. El
Cristalino de las Américas. Editorial Livaria Santos. 2007
10. Seibel B S. Phacodynamics: Fluidics. Ocular surgery news Posted on the
Ophthalmic Hyperguide June 13, 2008
11. Boyd B. El arte y la ciencia en la cirugía de catarata. Panama: Highlights of
Ophthalmology Int'l; 2001
12. Brister L. Dodick prechoppers: The best kept secret in cataract surgery.
Ocular surgery news U.S. Edition June 10, 2009
13. Koch P S. Stop and Chop Phacoemulsification Technique. Ocul Surg News
Posted on the Ophthalmic Hyperguide June 9, 2008
14. Soler FL, Lorente R, Asis Vainer O. Cirugia Microincisional de la Catarata.
Sociedad Española de la Cirugia Ocular Implanto Refractiva 2004

2
15. Devgan U. Foot pedal control plays crucial role during Phacoemulsification.
Ocular surgery news U.S. Edition August 15, 2007
16. Soler Ferrández FL, Fuentes Canales JM, Romero Caballero MD, Garay
Aramburu G. Parámetros dinámicos de facoemulsificación. Rev
Microcirugía Ocular. Marzo 1999; 1. Sociedad Española de Cirugía Ocular
Implanto- Refractiva
17. Vejarano F, Tello A. Facoemulsificación: Equipos y sistemas. En: Centurion
Virgilio. El Cristalino de las Américas. Editorial Livaria Santos. 2007
18. Devgan U. Ramping up phaco energy improves followability, reduces
chatter at tip. Ocular surgery news India Edition. August 1, 2007
19. Nichamin L D. Selección de ajustes apropiados de faco imprescindibles
para el éxito. Ocular surgery news latin america Edition February 1, 2008

20. Seibel BS. Cold phaco: The present and the future. Eye world the
Newsmagazine of the American of Society of Cataract & Refractive
Surgery. Disponible en http://eyeworld.org/article.php?
sid=2103&strict=&morphologic=&query=Cold%20phaco:%20The
%20present%20and%20the%20future
21.Vejarano L F, Dr. Alejandro Tello A. El entendimiento de nuevas tecnologías
es clave para mejorar. Ocular surgery news latin america Edition julio/
agosto 2007
22. Reidy JJ. Tres perlas para evitar las quemaduras corneanas por
facoemulsificación.En: Melki S A y azar DT. 101 perla en cirugía refractaria
de catarata y de la cornea- 2da edición. Editorial AMOLCA Colombia.2008
23. Carg A, Fine I H. Dominando la Facodinamia.Colombia.ED Amoloca.2008.