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Directora de Producción: Kayra Mejia


Diagramación Digital: Laura Durán
Director de Arte: Eduardo Chandeck
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega

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Mercadeo por Internet: Milciades Sandoval

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Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor.

Boyd, Samuel, MD; Brancato, Rosario, MD; Straatsma, Bradley, MD.


“TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA - ATLAS Y TEXTO”

ISBN 978-9962-613-49-7

Publicado por : Highlights of Ophthalmology International


Ciudad del Saber
Tecnoparque Internacional, Edificio 237
Autopista Gaillard, Clayton
Apartado 0819 - 06890
Panamá Rep. de Panamá

Teléfono: (507) 317-0160 / Fax: (507) 317-0155


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Página de Internet: www.thehighlights.net
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Editores

Dr. Samuel Boyd L.


Editor en Jefe y Vicepresidente Ejecutivo, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY.
Director, Sección Láser y Director Adjunto, Departamento de Retina y Vitreo,
Centro Oftalmológico Clinica Boyd, Panamá, Rep. de Panamá

Dr. Rosario Brancato


Profesor de Oftalmología.
Director de la Escuela de Especialización Oftalmológica
Hospital de la Universidad de San Raffaele, Milano, Italia

Dr. Bradley Straatsma


Profesor y Director Emeritus, Jules Stein Eye Institute
Universidad de California, Los Angeles (UCLA)
Los Angeles, California, EE.UU.
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Autores Contribuyentes
Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth Dra. Anaika Concepción
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals Departamento de Glaucoma y Campos Visuales
Chennai, India Centro Oftalmológico Clinica Boyd,
Panamá, Rep. de Panamá
Dra. Athiya Agarwal, DO
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals Dr. Jay S. Duker
Chennai, India New England Eye Center, Tufts-New England Medical
Center, Universidad de Tufts, Boston, MA, EE.UU.
Dra. Sunita Agarwal, MS, DO
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals Dr. Howard Fine
Chennai, India The Oregon Eye Institute
Eugene, Oregon, EE.UU.
Dr. Georges Baikoff
Clinique Monticelli Dr. Jeffrey G. Gross
Marsella, Francia Carolina Retina Center
Columbia, South Carolina, EE.UU.
Dr. Rosario Brancato
Profesor de Oftalmología Dr. Richard S. Hoffman
Director de la Escuela de The Oregon Eye Institute
Especialización Oftalmológica Eugene, Oregon, EE.UU.
Hospital de la Universidad San Raffaele,
Milano, Italia Dra. Soosan Jacob, MS, DNB, FRCS, MNAMS
Dr. Agarwal's Group of Eye Hospitals
Dr. Dan Bourla Chennai, India
Asociado de Internacional de Oftalmología
Jules Stein Eye Institute y Dr. Miguel A. Materin
Departamento de Oftalmología Servicio de Oncología Ocular, Wills Eye Institute,
Universidad de California, Los Angeles (UCLA) Universidad de Thomas Jefferson, Filadelfia, PA,
Los Angeles, California, EE.UU. EE.UU.

Dr. Samuel Boyd Dra. Catalina Montoya


Director, Sección Láser y Director Adjunto, Oftalmóloga. Especialista en Vitreoretina.
Departamento de Retina y Vitreo, Clínica de Oftalmología Sandiego
Centro Oftalmológico Clinica Boyd, Medellín, Colombia
Panamá, Rep. de Panamá

Dr. Royce W. S. Chen


New England Eye Center, Tufts-New England Medical
Center, Universidad de Tufts, Boston, MA, EE.UU.
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Dr. Tarkan Mumcuoglu Dr. Bradley R. Straatsma


UPMC Eye Center, Centro de Oftalmología e Profesor y Director Emeritus,
Investigación de Ciencias Visuales, Instituto de Ojos y Jules Stein Eye Institute
Oidos, Departmento de Oftalmología, Universidad de California, Los Angeles (UCLA)
Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Los Angeles, California, EE.UU.
Pittsburgh, PA, EE.UU.
Dr. Juan Verdaguer
Dr. Jeroni Nadal Reus Profesor de Oftalmología
Centro de Oftalmología Barraquer Universidad de Chile y Universidad de Los Andes
Barcelona, España Director Académico,
Fundación Ofalmológica Los Andes,
Dra. Luisa Pierro Santiago, Chile
Departmento de Oftalmología y Ciencias Visuales,
Hospital de la Universidad San Raffaele, Dr. Alexander Walsh
Milano, Italia Profesor Asistente de Oftalmología
Doheny Eye Institute
Dra. Ana Piñero Rodríguez USC Keck School of Medicine
Centro de Oftalmología Barraquer Los Angeles, CA , EE.UU.
Barcelona, España
Dr. Gadi Wollstein
Dr. José A. Roca UPMC Eye Center, Centro de Oftalmología e
Profesor Asociado Investigación de Ciencias Visuales, Instituto de Ojos
Universidad Cayetano Heredia y Oidos, Departmento de Oftalmología,
Clínica Ricardo Palma Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh,
Lima, Perú Pittsburgh, PA, EE.UU.

Dr. Joel S. Schuman Dra. Tara A. Young


UPMC Eye Center, Centro de Oftalmología e Profesor Asistente de Oftalmología
Investigación de Ciencias Visuales, Instituto de Ojos Jules Stein Eye Institute y Departamento de Oftalmología
y Oidos, Departmento de Oftalmología, Universidad de California, Los Angeles (UCLA)
Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Los Angeles, California, EE.UU.
Pittsburgh, PA, EE.UU.

Dra. Carol L. Shields


Servicio de Oncología Ocular, Wills Eye Institute,
Universidad de Thomas Jefferson, Filadelfia, PA, EE.UU.

Dr. Herbert Stern


Presidente, Sociedad Dominicana de Oftalmología
Jefe, Departmento de Oftalmología
Hospital Regional General
Dr. Marcelino Velez Santana
Santo Domingo, República Dominicana
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Tabla de Contenido

Capítulo 1: Introducción a la Tomografía de 3 Anillos Concéntricos (Concentric 3 Rings) 15


Coherencia Optica (OCT) 1 Grosor RNFL (RNFL Thickness) 16
Dr. Rosario Brancato Círculo de la Cabeza de Nervio (Nerve Head Circle) 16
Dra. L. Pierro Línea X (X-Line) 16
Mapa RNFL (RNFL Map) 16
¿Qué es la OCT? 1 Barridos Rápidos o Eficientes Respecto al Tiempo 17
Mapa Rápido del Grosor Macular
Interpretación de los Mapas de OCT 1
(Fast Macular Thickness Map) 17
Aplicaciones Clínicas Actuales 7
Rápido del Disco Óptico (Fast Optic Disc) 17
Estructuras del Segmento Anterior 7
Grosor RNFL Rápido (Fast RNFL Thickness) 17
Glaucoma 7
Mapa de RNFL Rápido (Fast RNFL Map) 17
Evaluación de la Capa de Fibras Nerviosas
Análisis de un Paciente 17
(RNFL) en el Glaucoma 7
Iniciar un Análisis 17
Aplicaciones a la Cirugía Refractiva 7
Seleccionar un Protocolo de Análisis 17
OCT Corneal de Alta Resolución 7
Protocolos de Análisis Cuantitativos 17
Estructuras Retinianas Anormales 7
Medición del Espesor de la Retina y
Visualización de los Agujeros Maculares 7
de la Capa de Fibras (RNFL) 18
OCT en la Retinopatía Diabética 9 Grosor / Volumen Retinianos
Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DME) 10 (Retinal Thickness Volume) 19
Edema Macular Quístico (EMQ) 10 Grosor / Volumen Retinianos Tabular
Enfermedades Maculares 11 (Retinal Thickness / Volume Tabular) 19
Cambio de Grosor / Volumen Retinianos
(Retinal Thickness / Volume Change) 20
Capítulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Grosor RNFL (RNFL Thickness) 20
Procedimientos del Equipo de Tomografía de Promedio de Grosor RNFL (RNFL Thickness Average) 21
Coherencia Optica (OCT) 13 Mapa de Grosor (RNFL Thickness Map) 21
Dr. Samuel Boyd Cambio de Grosor (RNFL Thickness Change) 22
Análisis en Serie del Grosor RNFL
Ficha Scan (Scan Tab) 13 (RNFL Thickness Serial Analysis) 22
Vistas de las Ficha Scan (Scan Tab Views) 13 Cabeza del Nervio Óptico (Optic Nerve Head) 23
Grupos de Protocolos 13 Medición de Barridos Individuales
Botones de Opción Activity (Actividad) 13 (Individual Scan Image Measurements) 23
Protocolos de Glaucoma 13 Grosor Retiniano (Retinal Thickness) 23
Protocolos de Retina 14 Mapa Retiniano (Retinal Map) 23
Recomendaciones Generales 13
Descripciones, Opciones y Sugerencias para
los Protocolos de Barrido 14 Capítulo 3: Aplicaciones de la Tomografía
Repetir (Repeat) 14 de Coherencia Óptica en Oftalmología 25
Lineal (Line) 14 Dra. Soosan Jacob, MS, Dra. Sunita Agarwal, MS;
Circular (Circle) 14 Dra. Athiya Agarwal; Dr. Amar Agarwal, MS
Líneas de Trama (Raster Lines) 14
Cruceta (Cross Hair) 14 Introducción 25
Líneas Radiales (Radial Lines) 15 Principio de la OCT 25
Mapa del Grosor Macular (Macular Thickness Map) 15 Código de Colores 26
Disco Óptico (Optic Disc) 15 Interpretación de la OCT en la Retina Normal 26
Círculo Proporcional (Proportional Circle) 15 Interpretación de la OCT de la Pápila 26
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Protocolos de Examen 26 Capítulo 6: Tomografía de Coherencia


OCT Circumpapilar 26 Óptica y Tomografía de Retina en Glaucoma 53
Exámenes Radiales de la Papila 27 Dr. Tarkan Mumcuoglu, Dr. Gadi Wollstein,
Exámenes de Series Lineales de la Mácula (Raster) 27 Dr. Joel S. Schuman
Exámenes Radiales de la Mácula 27
Algoritmos de Análisis Cuantitativo 27 Tomografía de Coherencia Optica (OCT) 53
Medición del Espesor Retiniano 27 ¿Qué es la OCT? 53
Medición y Análisis del Espesor de la NFL 27 Importancia de la NFL 53
Análisis de la Papila 28 Interpretación de OCT 54
Topografía Retiniana 28 Tomografía Retiniana (HRT) 58
OCT en Diferentes Situaciones 28 Interpretación de HRT 59
Oclusiones de Vena Retiniana 28
Retinopatía Diabética No Proliferante 28
Retinopatía Diabética Proliferante 28 Capítulo 7: Evaluación del Disco Óptico
Edema Macular Quístico 28 con OCT 63
Membrana Epiretiniana 30
Dr. Herbert Stern
Agujero Macular 30
Retinopatía Serosa Central 30
Degeneración Macular Asociada a la Edad 32
Nevus Coroideos 32
Capítulo 8: Integración de la OCT y la
Atrofia Óptica 34 Angiografía por Fluoresceína en la
Glaucoma 34 Evaluación de Enfermedades de la Retina 73
Capa de Fibras de Mielina 36 Dr. Samuel Boyd

Conocimiento en la Interpretación de Imagenes por OCT 74


Capítulo 4: OCT en la Exploración del Interpretación de Imagenes Anormales por OCT 74
Segmento Anterior del Ojo 37 Hiperreflectividad 74
Dr. George Baikoff Hiporeflectividad 74
Líquido Subretinal 74
Introducción 37 Desprendimientos de Retina Neurosensorial y
El OCT de cámara anterior el Epitelio Pigmentado (EPR) 75
(Visante™ de Carl Zeiss Meditec) 37 OCT vs Angiografía con Fluoresceína (RFG) 75
Aplicaciones de la Exploración del Segmento Anterior Cuando Aplicarlo y Cuando No 76
con OCT 38 Aplicaciones y Seguimientos 76
a. Medición Estática del Segmento Anterior 38
b. Evaluación Dinámica del Segmento Anterior 39
c. Evaluación del Cristalino con la OCT de Cámara Anterior 39 Capítulo 9: Tomografía de Coherencia
d. Cristalino Artificial Pseudofáquico 40 Óptica para Tumores Intraoculares 79
e. Implantes Fáquicos 40 Dra. Carol L. Shields, Dr. Miguel A. Materin
f. Córnea 41
g. Glaucoma 41 Historia 79
Conclusiones y Futuro de la Exploración del Segmento Tumores Coroideos 79
Anterior Mediante OCT 42 Nevus Coroideo 79
Melanoma Coroideo 81
Metástasis Coroideo 82
Capítulo 5: Arquitectura de las Incisiones Hemangioma Coroideo 83
por Córnea Clara Demostradas por OCT 45 Osteoma Coroideo 85
Dr. I. Howard Fine, Dr. Richard S. Hoffman Lesiones del EPR 85
Hipertrofia Congéntia del EPR 85
Incisiones de Puerto Lateral 51 Hamartoma Simple Congénito del EPR 86
Hamartoma Combinado de la Retina y EPR 86
Tumores de la Retina y Disco Optico 87
Hemangioma Capilar 87
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Hemangiomas Cavernosos 88 Capítulo 14: Diagnóstico y Tratamiento del


Hemangioma Racemoso 88 Edema Macular Diabético: Aplicación de la
Hamartoma Astocrático de la Retina 89 Tomografía de Coherencia Óptica 117
Retinoblastoma 90 Dr. Juan Verdaguer
Melanocitoma del Nervio Optico 92
Resumen 92 Evaluación del Edema Macular Diabético 117
Procedimientos de Examen Objetivos y Subjetivos 117
Angiografía Fluoresceínica y OCT 117
Capítulo 10: La Tomografía de Coherencia Tipo 1. DME con Punto de Fuga Localizado en la
Óptica en la Evaluación de Tumores de la Coroides 95 AF sin Signos de Tracción en OCT 117
Dr. Bradley R. Straatsma, Dr. Dan Bourla, Tipo 2. DME Difuso sin Tracción en OCT 119
Dra. Tara A. Young Tipo 3. Edema Macular Diabético Traccional 120
Tipo 4. Edema Macular Isquémico 121
Nevus Coroideos 95 Tipo 5. Exudación Macular Masiva de Lípidos 121
Melanoma Coroideo 95 Indicaciones de la OCT en la DMAE 121
Metástasis Coroideas 97 Conclusión 122
Hemangioma Coroideo 97
Conclusión 98
Capítulo 15: Interpretación de OCT -
Perlas en Agujeros Maculares 123
Capítulo 11: Beneficios de la OCT en el Dr. Jeffrey G. Gross
Diagnóstico de las Enfermedades Retinianas 101
Dr. José A. Roca Introducción 123
Agujero Macular 123
Como Funciona la OCT 103 Imagen Postoperatoria 124
Agujero Macular Lamelar 126
Cierre Espontáneo del Agujero Macular 126
Capítulo 12: Comparaciones de la OCT Pseudoagujero Macular 127
Tridimensional y Convencional en la Tracción Vitreomacular 127
Evaluación de la Enfermedad Retiniana 105 Resumen 127
Dr. Alexander Walsh

OCT Convencional 105 Capítulo 16: Indicaciones y Aplicaciones


OCT Basada en Análisis de Fourier 107 del OCT en Edema Macular Cistoideo 129
Nuevos Horizontes 107 Dr. Herbert Stern

Capítulo 13: OCT en Retinopatía Diabética 109 Capítulo 17: Interpretación de OCT -
Dra. Catalina Montoya Perlas en Degeneración Macular Relacionada
con la Edad 133
Introducción 109 Dr. Royce W. S. Chen, Dr. Jay S. Duker
OCT y Diagnóstico del Edema Macular Diabético 110
Seguimiento 113 Introducción 133
Cuándo Solicitar una OCT en el Edema Macular Diabético 114 Manifestaciones Clínicas en OCT 133
Conclusiones 114 DME "Seca": Drusas, Atrofia Geográfica 133
DME "Húmeda": Desprendimiento del
Epitelio Pigmentario, Neovascularización
Coroidea, Desgarro del Epitelio Pigmentario
Retiniano, Hemorragia Subretiniana, Líquido
Intraretiniano/ Subretiniano, Cicatriz Disciforme 135
Respuesta al Tratamiento y Aplicaciones Futuras 136
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Capítulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en


Pacientes Miopes - Estudio de los Hallazgos del
Examen Clínico y de la OCT 139
Dra. Ana Piñero Rodríguez, Dr. Jeroni Nadal Reus

Introducción 139
Hallazgos Clínicos 141
Desprendimiento Posterior de Vítreo (DPV) 141
Estafiloma Posterior (EP) 141
Desprendimiento de Retina Posterior (DR),
Agujero Macular Miópico (AM) y Retinosquisis 142
Adelgazamiento Corioretiniano y Atrofia del
Epitelio Pigmentario (EPR) 143
Estrías de Laca 143
Maculopatía Miópica Traccional 143
Neovascularización Coroidea (NVC)
y Mancha de Fuchs 145

Capítulo 19: La Evolución de la Tomografía


de Coherencia Óptica: OCT de Dominio
Espectral frente a OCT de Dominio Temporal 147
Dr. Samuel Boyd, Dra. Anaika Concepción

Introducción 147
Principios de Operación 148
OCT de Dominio Espectral frente a Dominio Temporal 148
OCT de Dominio Temporal (TD-OCT) 150
OCT de Dominio de Fourier (FD-OCT) 150
Nuevos Avances en OCT 150
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Prefacio
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) ha llegado a su mayoría de edad. Ha pasado de ser un ins-
trumento de laboratorio que realizaba un solo barrido en modo A y de ser una herramienta de investigación que
proporcionaba imágenes de secciones in vivo de los tejidos oculares, a ser un procedimiento clínico para la detec-
ción y seguimiento del glaucoma y de los procesos retinianos y del segmento anterior. Esta tecnología sigue evolu-
cionando, y el presente volumen explora las aplicaciones actuales y futuras de la OCT.

Esta recopilación de trabajos trata del uso y la interpretación de la OCT y de sus aplicaciones en
Oftalmología tanto en el segmento anterior como en el estudio de la retina. Se describe el uso de la OCT en el
diagnóstico y tratamiento del glaucoma y en la degeneración macular asociada a la edad. Además se discute tam-
bién la integración de la OCT y de la angiografía fluoresceínica, así como el empleo de la OCT en el diagnóstico
y manejo de los tumores oculares.

Las nuevas versiones de OCT permiten obtener imagines tridimensionales gracias a los nuevos avances
que posibilitan la captura de imágenes de alta resolución a gran velocidad. Frente a los 400 barridos por segundo
que se realizaban con el OCT de dominio temporal o convencional, el OCT de dominio espectral permite adqui-
rir 20,000 a 40,000 barridos por segundo. Estas imágenes tridimensionales ofrecen nuevas oportunidades y desa-
fíos. La mayor resolución de las imágenes posibilita una mejora de repetibilidad, sensibilidad y especificidad. El
OCT tridimensional permite obtener mapas OCT del fondo de ojo y un registro más preciso de la imagen. La
mayor resolución logra segmentar y topografiar las capas de la retina. Las nuevas versiones de OCT mejoran la
visualización de los tejidos, lo que facilita la detección y el manejo de la patología ocular.
Por otro lado, la OCT tridimensional da lugar a enormes archivos de datos, y aún faltan mejorar los procedimien-
tos de análisis de estos datos.

La OCT es una tecnología robusta que sigue creciendo y evolucionando. Es una herramienta útil para el
diagnóstico y tratamiento de la patología ocular y tiene una buena relación costo/eficacia para el estudio básico y
clínico de la patología ocular. Por supuesto que la última meta es el diagnóstico lo más precoz posible de la enfer-
medad y de su progresión para evitar la pérdida de visión de nuestros pacientes.

Joel S. Schuman, MD, FACS


Profesor y Presidente de la Eye and Ear Foundation.
Departmento de Oftalmología,
Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh
Director del UPMC Eye Center
Profesor de Bioingeniería de la Escuela Swanson de Ingeniería
de la Universidad de Pittsburgh
Profesor del Centro de Bases Neurológicas del Conocimiento,
de la Universidad Carnegie Mellon
y de la Universidad de Pittsburgh
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OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 1

Introducción a la Tomografía
Capítulo
1
de Coherencia Óptica
Dr. Rosario Brancato
Dr. L. Pierro

La tomografía de coherencia óptica, (OCT) por sus ¿Qué es la OCT?


siglas en inglés, es una moderna técnica de diagnóstico por
imagen que permite visualizar secciones de la estructura de la La OCT emplea luz en la longitud de onda del
retina, de la interfase vitreoretiniana y del segmento anterior infrarrojo próximo para adquirir imágenes de una resolución
del ojo “in vivo”, con mayor resolución que otros procedi- de 5 a 10 micras dependiendo del instrumento utilizado. Tal
mientos no invasivos de diagnóstico por imagen. Se basa en y como la ecografía se sirve de los ultrasonidos, la tomografía
un complicado análisis de la radiación de baja coherencia computerizada de los rayos X y la resonancia nuclear magné-
reflejada por el tejido examinado. La resolución que se puede tica de la resonancia de los spin de los electrones, la OCT uti-
conseguir mediante los instrumentos existentes en la actuali- liza la luz para realizar secciones del tejido. La imagen se
dad varía de 5 a 10 micras, dependiendo de la tecnología que obtiene a través de la pupila sin entrar en contacto con el ojo,
se emplee. Estos procedimientos de adquisición de imagen y se muestra mediante un ordenador en tiempo real. La lon-
pueden proporcionar imágenes de secciones de las estructu- gitud de la sección en cada tomografía puede variar de 2.83 a
ras intraoculares, e información diagnóstica complementaria 12 mm. Las mediciones cuantitativas del espesor retiniano
a la fotografía, angiografía con fluoresceína (AF) y verde indo- son posibles gracias a la buena definición en la reflectividad
cianina (ICG) convencionales. La OCT se ha hecho un lugar óptica de los límites interno y externo de la retina neurosen-
como herramienta de diagnóstico por imagen y consecuente- sorial. También se puede medir el espesor de la capa de fibras
mente en el control de la evolución de la patología macular, nerviosas yuxtapapilar en los ojos con glaucoma. Se pueden
en procesos como la retinopatía diabética, la degeneración realizar exploraciones circulares alrededor de la papila con
macular asociada a la edad (DME), agujeros maculares, mem- diámetros de 2.25 ó 3.37 mm, sin superponerse a la papila.
branas epiretinianas, y otras enfermedades retinianas. Debido Estas mediciones se obtienen mediante un algoritmo compu-
a lo rápido de la adquisición de la imagen, la incomodidad es tarizado que busca los cambios característicos. También se
mínima para el paciente, lo cual permite adquirir múltiples puede reconstruir una secuencia transversal de mediciones
imágenes de diferentes secciones de la retina, de la interfase que conforman una imagen en falso color de la microestruc-
vitreoretiniana y del segmento anterior del ojo. tura tisular que resulta increíblemente parecida a un corte
Las imágenes de OCT contienen información sobre histológico. La OCT espectral moderna funciona como una
la estructura de la retina y juegan un papel importante en la biopsia óptica aún más precisa.
evaluación de la progresión de las enfermedades retinianas y Al basarse en la interferometría de la luz infrarroja
la respuesta al tratamiento. Recientemente, la introducción próxima la OCT no se ve afectada por la longitud axial, la
de los nuevos sistemas de OCT (que utilizan dominios espec- refracción o el grado de esclerosis nuclear. Sin embargo, las
trales y de Fourier) ha permitido mejorar la resolución de las cataratas subcapsulares posteriores o corticales marcadas y la
imágenes retinianas hasta las 4-5 micras, y la velocidad de falta de cooperación del paciente perjudican la calidad de la
adquisición de la imagen. En el pasado, la AF y la ICG per- OCT. Esta tecnología puede realizar también mediciones
mitían visualizar los vasos de la retina. En la actualidad la repetibles del espesor retiniano en ojos normales (1,2,3).
OCT permite estudiar la estructura de la retina, del epitelio
pigmentario de la retina (EPR), de los espacios internos de la Interpretación de los Mapas de OCT
coriocapilar y resalta la interfase vitreoretiniana. Además, la
OCT cuantifica el espesor de la retina y del EPR. Por todos Las imágenes de OCT pueden mostrarse en forma
estos motivos la OCT es actualmente una importante herra- de secciones de retina a 90º (cross-section) o como mapas
mienta de estudio de las enfermedades maculares, en la elec- topográficos. Las secciones a 90º o imágenes en modo B se
ción de tratamiento y en su seguimiento. forman tras la adquisición de una secuencia de 100 barridos
en modo A a lo largo de una sección de la retina. Para
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 2

2 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

facilitar la interpretación de las imágenes se añade un esque- das polares para estimar el espesor de las zonas comprendidas
ma de color falso en el cual los colores más brillantes como el entre dos barridos sucesivos. Para facilitar la interpretación
blanco y el rojo se corresponden con las zonas de alta reflec- de las imágenes, la mácula se divide en 9 regiones (similares a
tividad y los más oscuros como el azul y el negro con las áreas las del estudio ETDRS) con un círculo central de 500 micras,
de baja reflectividad. Los mapas topográficos obtenidos y dos círculos exteriores de 1500 y 3000 micras de radio.
mediante OCT se muestran con colores falsos. Las secciones a La Figura 1 muestra una retina normal comparada
90º muestran las zonas de alta reflectividad con colores brillan- con casos anormales. La Figura 2 muestra alteraciones en la
tes y las áreas de baja reflectividad con colores oscuros. Los DME con neovascularización coroidea. La Figura 3 muestra
mapas topográficos muestran con colores brillantes las áreas una coroidopatía serosa central y la Figura 4 una retinopatía
retinianas engrosadas y en oscuro las zonas más adelgazadas. diabética grave con edema macular. La Figura 5 muestra una
El espesor retiniano de cada uno de los 600 puntos oclusión de vena central de la retina con edema macular quís-
medidos en un radio de 3000 micras se convierte en valores tico.
de color falso. Se realiza una interpolación de las coordena-

Figura 1: Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) de un ojo normal.

La fotografía en color muestra el reflejo macular de un ojo normal. La OCT reve-


la la depresión foveal en relación al resto de la mácula. Se puede apreciar la hiper-
reflectividad de las fibras del epitelio pigmentario de la retina y de la coriocapilar
(estructura en rosa). En oposición a éstas, aparece una zona menos precisa corres-
pondiente a los fotorreceptores por el efecto del escaso retorno del reflejo (en azul
y negro).
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 3

Capítulo 1: Introducción a la Tomografía de Coherencia Óptica 3

Figura 2: Neovascularización coroidea en la degeneración macular asociada a la


edad (DME).

La angiografía fluoresceínica (AF) muestra la hiperfluorescencia tardía que se corres-


ponde con la lesión macular. La OCT muestra la neovascularización engrosando las
capas retinianas en presencia de fluido intraretiniano y un discreto desprendimiento
del neuroepitelio, que confirma la actividad de la lesión.
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 4

4 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 3: Coriorretinopatía serosa central.

La angiografía fluoresceínica (AF) muestra hiperfluorescencia en las zonas de


filtración de la patología macular. La OCT revela claramente la presencia de un
desprendimiento neuroepitelial.
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 5

Capítulo 1: Introducción a la Tomografía de Coherencia Óptica 5

Figura 4: Retinopatía diabética no proliferante.

Mediante la OCT se aprecian pequeños pseudoquistes cerca de exudados duros


hiperreflectantes secundarios a las alteraciones de la mácula en esta fase de la reti-
nopatía.
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 6

6 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 5: Oclusión de la vena central de la retina con edema macular quístico.

La AF muestra múltiples hemorragias retinianas en el área macular secundarias a la


oclusión venosa. En esta OCT se aprecian múltiples quistes intraretinianos de alta
reflectividad identificados como hemorragias y engrosamiento de la retina.
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 7

Capítulo 1: Introducción a la Tomografía de Coherencia Óptica 7

Aplicaciones Clínicas Actuales información objetiva sobre el nervio óptico en diferentes


enfermedades. Se pueden emplear distintos procedimientos
Estructuras del Segmento Anterior de diagnóstico por imagen para obtener estas mediciones;
recientemente la OCT ha demostrado sus ventajas. Esta tec-
Esta tecnología es muy útil para el cirujano del seg- nología se ha empleado con profusión en el cálculo del espe-
mento anterior que realiza cirugía refractiva o de cataratas. La sor de la RNFL en enfermedades atróficas como el glaucoma,
señal reflejada más potente es la que procede de la superficie la neuropatía óptica hereditaria de Leber, la neuropatía ópti-
del epitelio de la córnea, la esclera y el iris. También se pue- ca traumática y la atrofia en banda.
den identificar claramente la cápsula anterior del cristalino.
Las estructuras del ángulo, como la malla trabecular y el canal Aplicaciones a la Cirugía Refractiva
de Schlemm no se ven con tanta claridad porque la luz inci-
dente y reflejada se atenúan al atravesar la esclera. La OCT en el segmento anterior proporciona mapas
de espesor en 25 puntos de la córnea con una alta repetibili-
Glaucoma dad. Puede crear también un mapa diferencial de compara-
ción con lecturas anteriores, y detectar cambios sutiles en el
Gracias a los barridos del OCT, el usuario puede espesor de la córnea central. Es muy útil en el estudio de
visualizar el ángulo en múltiples secciones transversales de la enfermedades que pueden producir adelgazamientos cornea-
cámara anterior. Al emplearse una luz infrarroja, la pupila no les como el queratocono, o la degeneración marginal pelúci-
se cierra proporcionando una imagen más natural de las da. Incluso en casos en los que la topografía corneal es simé-
estructuras del ángulo sin modificar su anatomía. Se puede trica y la paquimetría ultrasónica es normal, el mapa paqui-
emplear un software de medición para calcular la profundi- métrico de OCT puede revelar patrones anormales de espe-
dad del ángulo en grados y mejorar el control de los pacien- sor corneal como en la sospecha de formas frustres de quera-
tes con riesgo de glaucoma por cierre angular a medida que el toconos.
cristalino aumenta progresivamente su espesor.
OCT Corneal de Alta Resolución
Evaluación de la Capa de Fibras Nerviosas
(RNFL) en el Glaucoma Tras la cirugía LASIK, el examen de la córnea con
OCT de alta resolución puede mostrar con detalle el espesor
La OCT es una de los procedimientos más fiables, real del flap y del estroma residual, y nos permite controlar
reproducibles y precisos de control de los cambios en el ner- que exista suficiente estroma residual tras un retoque.
vio óptico y en la capa de fibras nerviosas (RNFL), necesario
para conseguir un diagnóstico y seguimiento correctos en las Estructuras Retinianas Anormales
fases iniciales del glaucoma (Figura 6). La tomografía retinia-
na, cuando se emplea en combinación con controles clínicos La OCT puede diferenciar lesiones que oftalmoscó-
regulares de la PIO y del campo visual, proporciona una picamente son difíciles de diferenciar, y puede discernir las
medida adecuada y precisa de la integridad de la RNFL. La fases del desarrollo del agujero macular, los agujeros lamela-
cuantificación del grosor de la RNFL peripapilar ofrece una res, los quistes maculares, el edema macular, hemorragias
subretinianas, los desprendimientos de retinan neurosenso-
rial y del EPR y/o foveales, y las membranas epiretinianas
con pseudoagujeros maculares.

Visualización de los Agujeros Maculares

Comparada con la biomicroscopía del polo poste-


rior, la OCT proporciona información adicional sobre los
agujeros maculares idiopáticos, en especial en sus fases inicia-
les. Según la literatura, el espacio quístico foveal o pseudo-
quiste se considera el primer paso en la formación del aguje-
ro macular de espesor completo, Figura 6, frente al despren-
dimiento foveal propuesto por Gass(4,5). El pseudoquiste
foveal aparece en la OCT como una gran formación quística
Figura 6: Examen de la papila a la OCT que muestra una papila intraretiniana que ocupa la parte interior de la foveola y
normal. distorsiona las capas externas de la retina. El pseudoquiste
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 8

8 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 7: La OCT muestra un agujero macular de espesor completo con un eviden-


te opérculo vítreo.

Figura 8: Aparece una banda hiperreflectante justo por delante de la retina neuro-
sensorial. Se aprecia un engrosamiento de la retina neurosensorial y un edema
macular difuso por debajo de la tracción de la membrana epiretiniana.

foveal es una entidad específica que puede ser resultado de La OCT ha demostrado que el desprendimiento
una separación incompleta de la cortical vítrea en el centro de macular foveal y la retinosquisis son frecuentes en los pacien-
la fóvea. tes altos miopes con estafiloma posterior, cunado la biomi-
La OCT también ha aclarado el papel de la cortical croscopía tan sólo revelaba un desprendimiento de retina. El
vítrea en la formación de agujeros maculares(6,7 ) (Figura 7). desprendimiento de retina puede ser previo a la formación de
Pero los principales avances de la OCT se refieren a la un agujero macular en los altos miopes (10).
cirugía vitreoretiniana. De hecho, la capacidad de la OCT de Además, la retinosquisis idiopática posterior de los
identificar con precisión los agujeros maculares permite al clí- ojos altos miopes se diagnostica fácilmente mediante OCT, y
nico predecir el resultado quirúrgico con mayor precisión. La se puede establecer la extensión real de estos cambios macu-
OCT muestra la configuración anatómica de los agujeros cerra- lares(11).
dos quirúrgicamente a las 24 horas del éxito quirúrgico(8). En presencia de membranas idiopáticas maculares,
También se han logrado resultados interesantes la OCT puede proporcionar información complementaria en
mediante la OCT en el estudio de la retinosquisis, que apare- la evaluación de las características anatómicas de la mácula
ce como una separación de las capas externas de la retina en antes y después de la extracción quirúrgica de la membrana.
la mácula con puentes de tejido que unen la retina interna Las membranas epiretinianas se ven en la OCT
con la externa(9). cuando se separan de la cara interna de la retina y aparecen
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 9

Capítulo 1: Introducción a la Tomografía de Coherencia Óptica 9

como una delgada banda hiperreflectante anterior a la retina. La OCT es un procedimiento sensible también en el
Cuando están muy adheridas a la superficie de la retina se estudio de la retinopatía diabética en la detección precoz de
pueden identificar por una imagen de reflectividad aumenta- defectos retinianos y en la medición del espesor retiniano tras
da de la retina (Figura 8). La OCT, a diferencia de otros pro- el tratamiento con láser. (12,13)
cedimientos diagnósticos como los ultrasonidos, puede detec- La OCT permite diferenciar el edema quístico y el
tar alteraciones ocultas de la retina, como el edema macular edema difuso. En el edema quístico aparecen espacios de baja
quístico, el desprendimiento de retina subfoveal o el agujero reflectividad divididos por delgadas membranas hipereflec-
traccional de mácula. tantes que se corresponden con los espacios quísticos de la
La OCT ha demostrado que el espesor de la mácula plexifome externa y de la nuclear interna. A veces se puede
disminuye tras la cirugía de la membrana epiretiniana. ver un gran quiste central por debajo de la limitante interna.
El acúmulo de fluido intraretiniano reduce la reflectividad
OCT en la Retinopatía Diabética óptica. En el edema difuso se aprecia un área de baja reflecti-
vidad en el interior de la retina.
La precisión de la comparación de series de medicio- También se han podido detectar diferencias signifi-
nes longitudinales con el OCT depende de que éstas se reali- cativas de espesor retiniano al comparar sujetos sanos con
cen sobre la fóvea. En los pacientes que presentan fijación pacientes con retinopatía diabética, incluso en ausencia de
central, la OCT se centra sobre el punto de fijación de forma edema macular clínicamente significativo, y se ha demostrado
que cada medición pasa por la fóvea central. En aquellos el aumento de espesor macular en los diabéticos sin retinopa-
casos que tienen una fijación excéntrica o imperfecta, la fóvea tía ni edema frente a los controles (14,15). También se emplea
puede estimarse en cada examen mediante un algoritmo com- para documentar y evaluar el edema macular y su topogra-
putarizado que busca un mínimo focal en el total de la reflec- fía(16) (Figuras 9 y 10).
tividad intraretiniana que típicamente coincide con la depre- Después de la cirugía de vítreo en pacientes con
sión foveal. edema macular diabético, la agudeza visual mejor corregida

Figura 9 - La OCT demuestra un edema macular quístico en un paciente con retino-


patía diabética. Es evidente la fuerte adherencia entre la superficie interna de la reti-
na y la banda vítrea.
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 10

10 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 10: Engrosamiento del área macular.

que se alcanza es mejor en promedio en los ojos que antes de La alta resolución de la OCT permite visualizar flui-
la cirugía habían tenido menor engrosamiento de la retina do subretiniano engrosamiento macular y en ocasiones neo-
neurosensorial(17). Recientemente se ha desarrollado un mapa vascularización coroidea. Por este motivo, la OCT puede ser
del espesor de la retina mediante OCT para lograr medicio- de gran utilidad en el control de los nuevos tratamientos de
nes más precisas del edema macular (18). la DME.

Degeneración Macular Relacionada a la


Edad (DME) Edema Macular Quístico (EMQ)
La pérdida grave de visión que se asocia con esta El EMQ aparece a la oftalmoscopía como una eleva-
enfermedad es resultado de la formación de membranas neo- ción o un engrosamiento de la mácula central, a menudo con
vasculares. La neovascularización coroidea aparece típicamen- formación de espacios quísticos intraretinianos. La zona de
te o como forma clásica (bien delimitada) u oculta (peor deli- retina elevada suele estar mal delimitada a la oftalmoscopía y
mitada). al examen clínico. Las opacidades de medios, y/o la pupila
En la actualidad se dispone de una serie de nuevos estrecha, frecuentes en pacientes con uveitis pueden dificul-
tratamientos farmacológicos para la degeneración macular. tar el diagnóstico de EMQ.
La pérdida de visión en los pacientes con DME típicamente La OCT puede ser útil en el estudio y la medición
se debe a la invasión de la fóvea por tejido neovascular, aso- del EMQ. Se pueden emplear mediciones longitudinales de
ciado o no a la exudación y/o hemorragia concomitante. La los exámenes axiales y/o imágenes topográficas, como en el
presencia de sangre, fluido subretiniano o exudados duros caso del edema diabético. Además, la opacidad de medios y el
bajo la fóvea suelen causar disminución de agudeza visual. La tamaño pupilar de los pacientes con uveitis no suele ser un
aparición de neovascularización coroidea subfoveal también obstáculo significativo para la obtención de imágenes
puede reducir la agudeza visual por sí misma. mediante OCT.
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 11

Capítulo 1: Introducción a la Tomografía de Coherencia Óptica 11

Enfermedades Maculares 3. Baumann M, Gentile RC , Liebmann JM, Ritch R. Reproducibility of retinal


thickness measurements in normal eyes using optical coherence tomography.
Ophthalmic Surg and Lasers 1998; 29, 4: 280-285.
En presencia de enfermedades maculares la OCT ha 4. Haouchine B, Massin P, Gaudric A. Foveal Pseudocyst as the first step in
revelado múltiples nuevos hallazgos que puede ayudar en la macular hole formation. A prospective study by Optical Coherence
interpretación de los cambios patofisiológicos en diferentes Tomography. Ophthalmology 2001; 108:15-22.
5. Azzolini C, Patelli F, Brancato R. Correlation between optical coherence
enfermedades.
tomography data and biomicroscopic interpretation of idiopathic macular
En la telangiectasia retiniana yuxtafoveal idiopática, hole. Am J Ophthalmol 2001 (In press).
la OCT muestra una banda hiperreflectante en el espesor de 6. Mori K , Abe T , Yoneya S . Dome- shaped detachment of premacular vitre-
la retina y ha demostrado la presencia de una pequeña placa ous cortex in macular hole development. Ophthalmic Surg Lasers 2000, 31
(3): 203-209
que concuerda con la hipótesis de Gass y Blodi de una proli- 7. Chauhan DS, Antcliff RJ, Rai PA, Williamson TH, Marshall J. Papillofoveal
feración epitelial hacia la retina interior en algunos casos de traction in macular hole formation: the role of optical coherence tomo-
telangiectasias retinianas(19). graphy. Arch Ophthalmol 2000; 118(1): 32-8.
En la vasculopatía polipoidea idiopática, la OCT ha 8. Kasura Y, Arai J, Akimoto M, Yoshimura N. Optical coherence tomography
to confirm early closure of macular holes. Am J Ophthalmol 2000; 130:675-
demostrado un desprendimiento serohemático del epitelio 6
pigmentario de la retina que sugiere que la lesiones se 9. Azzolini C, Pierro L, Codenotti M , Brancato R . OCT images and surgery
encuentran por debajo de la membrana de Bruch y que ante- of juvenile macular retinoschisis. Eur J Ophthalmol 1997;7:196-200.
riormente están recubiertas por la membrana de Bruch y por 10. Takano M, Kishi S. Foveal retinoschisis and retinal detachment in severely
myopic eyes with posterior staphyloma. Am J Ophthalmol 1999;128:472-476.
el epitelio pigmentario(20). 11. Menchini U , Brancato R, Virgili G, Pierro L Unilateral macular retinos-
También se utiliza para establecer la presencia de chisis with stellate foveal appearance in two females with myopia.
degeneración quística de la mácula, cuando los cambios Ophthalmic Surg Lasers 2000;3:229-32.
maculares no se aprecian bien en la biomicroscopía o en la 12. Azzolini C, Patelli F, Codenotti M, Pierro L, Brancato R. Optical coheren-
ce tomography in idiopathic epiretinal membrane surgery. Eur J ophthalmol
angiografía, en pacientes con coriorretinopatía central serosa 1999; 9.206-211
incipiente, en pacientes con desprendimiento seroso de reti- 13. Massin P, Allouch C, Haoucine B et al. Optical coherence tomography of
na inespecífico y en enfermedades inflamatorias. idiopathic macular epiretinal membranes before and after surgery. Am J
Los avances tecnológicos recientes están dando lugar Ophthalmol 2000; 130:732-739.
14. Schaudig UH, Glaeflke C, Scholtz F, Richard G. Optical coherence tomo-
a una nueva generación de OCTs. Estas nuevas tecnologías graphy for retinal thickness measurement in diabetic patients without clini-
de OCT pueden conseguir imágenes retinianas “in vivo”, con cally significant macular edema. Ophthalmic Surg Lasers 2000 31(3) 182-6.
una resolución axial de menos de 3 micras (sólo experimen- 15. Pierro L, Lattanzio R, Brancato R et al. Clinical evaluation of macular thick-
tal). Resoluciones longitudinales mayores pueden contribuir ness in diabetic patients with Optical coherence tomography (OCT).
Investigative Ophthalmol. Vis.Sci.(Suppl).1998, 39:469.
a una mejor visualización de las estructuras normales y pato- 16. Rivellese M, George A, Soulkes D, Reichel D, Puliafito C. Optical cohe-
lógicas intraretinianas, y mejorar su reproducibilidad, sensibi- rence tomography after laser photocoagulation for clinically significant macu-
lidad y especificidad en el diagnóstico de las enfermedades de lar edema. Ophthalmic Surg Lasers 2000; 3:192-7
retina y mácula. 17. Otani T, Kishi S . Tomographic assessment of vitreous surgery for diabetic
macular edema. Am J Ophthalmol 2000; 129:487-94
18. Hee MR, Puliafito Ca, Duker JS. Topography of diabetic macular edema
with optical coherence tomography. Ophthalmology 1998; 105.360-370.
Referencias 19. Trabucchi G, Brancato R, Pierro L. et al. Idiopathic juxtafoveolar retinal
telengiectasis and pigment epithelial hyperplasia: an optical coherence tomo-
1. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, Hee MR et al. Reproducibility graphic study. Arch Ophthalmol 1999, 117:405-6.
of nerve fiber layer thickness measurements using Optical Coherence 20. Iijima H, Imai M, Gohdo T et al. Optical coherence tomography of idiopat-
Tomography; Ophthalmology 1996,103: 1889-1898. hic polypoidal choroidal vasculopathy 1999;127:301-305G.
2. Blumantal EZ, Williams JM, Weinreb RN at al. Reproducibility of nerve fiber
layer thickness measurements by use of optical coherence tomography.
Ophthalmology 2000; 107(12):2278-82
OCT Capitulo 1 Espanol Nuevo 6/4/08 9:33 AM Page 12

12 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto


OCT Capitulo 2 Nuevo 6/5/08 3:12 PM Page 13

Aplicaciones, Protocolos y
Capítulo
2
Procedimientos del Equipo de
Tomografía de Coherencia Óptica
Dr. Samuel Boyd

Este capítulo intenta explicar detalladamente las • Details (Detalles): en esta vista, los protocolos de barrido
aplicaciones que ofrece el Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec, se enumeran por grupos (Scan Groups) según el nombre e
Dublin, CA, USA). También se aplica para ayudarlo en la incluyen una columna de descripción (Description). Es posi-
selección del protocolo indicado a usar y saber como usarlo ble arrastrar los encabezados para reorganizar las columnas.
en un momento determinado. Haga clic en los encabezados para invertir el orden.
• Large Icon (Iconos grandes): en esta vista, los protocolos se
FICHA SCAN (Scan Tab) enumeran con iconos que representan su patrón de barrido.
Es posible arrastrar los iconos para reorganizarlos. Haga clic
Puede seleccionar protocolos de adquisición de tomogra- en el icono para ver el nombre completo.
fías desde la Ficha Scan (Explorar) de la main window • List (Lista): en esta vista, los protocolos aparecen sólo por
(ventana principal) del Stratus OCT. nombre y no se pueden reorganizar.
• Small Icon (Iconos pequeños): en esta vista, los protocolos
aparecen sólo por nombre pero pueden reorganizarse hacien-
do clic y arrastrándolos.

GRUPOS DE PROTOCOLOS
Botones de Opción Activity (Actividad)
Los cuatro botones de opción Activity (Actividad) situa-
dos arriba de la ficha Scan (Explorar) permiten visualizar los
grupos de protocolos siguientes: los designados para el
examen del Glaucoma o de la Retina (otras patologías
Figura 1: Protocolo de Adquisición. retinianas), todos los protocolos de barrido (All) y cualquier
protocolo personalizado (Custom) que se haya creado.
• Si no se encuentra en main window (ventana principal), Nueve de los 19 protocolos pertenecen a los grupos
haga clic en el botón Select Acquisition Protocol (Seleccionar Glaucoma o Retina (tres pertenecen a ambos). Los demás
protocolo de adquisición) para abrir dicha ventana, tal como pueden considerarse protocolos de uso general y pueden
se ilustra en la Figura 1. Si ya se encuentra en main window emplearse para generar protocolos de barrido personalizados.
(ventana principal), pero no se visualiza la ficha Scan
(Explorar), haga clic en dicha ficha para abrirla.
• Para seleccionar un protocolo e iniciar una tomografía,
Protocolos de Glaucoma
puede optar por hacer clic en el protocolo y luego en el botón Los protocolos diseñados para la detección y manejo del
Scan (Explorar) en la parte inferior o bien puede hacer doble glaucoma son: 1) Repeat (Repetir), 2) Macular Thickness Map
clic en el protocolo. (Mapa del grosor macular), 3) Optic Disc (Disco óptico),
4) RNFL Thickness (Grosor RNFL), 5) Fast Macular
Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular), 6) Fast
Vistas de la Ficha Scan (Scan Tab Views)
Optic Disc (Rápido del disco óptico), 7) Fast RNFL
Haga clic con el botón derecho del ratón en cualquier
Thickness (Grosor RNFL rápido, 8) Fast RNFL Map (Mapa
parte de la ficha Scan (Explorar) para elegir entre cuatro vis-
RNFL rápido).
tas distintas:
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 14

14 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Protocolos de Retina DESCRIPCIONES, OPCIONES Y


Los protocolos diseñados para detectar otras patologías
SUGERENCIAS PARA LOS
retinianas son: 1) Repeat (Repetir), 2) Macular Thickness PROTOCOLOS DE BARRIDO
Map (Mapa del grosor macular), 3) Fast Macular Thickness Hay dos patrones de barrido básicos: los lineales y los cir-
Map (Mapa rápido de grosor macular). culares. El Stratus OCT construye los 19 protocolos a partir
de barridos lineales o circulares (Figura 2). A continuación,
encontrará descripciones de cada protocolo de barrido junto
con las opciones de ajuste y sugerencias.

Repetir (Repeat)
El protocolo Repeat (Repetir) permite volver a adquirir
cualquier grupo de tomografías guardadas utilizando el
mismo conjunto de parámetros.

Lineal (Line)
Seleccione Line (Lineal) para realizar varios barridos
lineales sin volver a main window (ventana principal). El
patrón predeterminado es una línea horizontal (0°) de 5 mm
de longitud. Es posible ajustar la longitud, el ángulo y la posi-
ción de cada barrido. Este protocolo de uso general permite
realizar múltiples barridos lineales, cada uno de los cuales se
puede repetir o adaptar individualmente. Es posible promedi-
ar tomografías del mismo tamaño en análisis ulteriores.

Circular (Circle)
Seleccione el protocolo Circle (Circular) para realizar
varios barridos circulares sin volver a main window (ventana
principal). Los barridos circulares suelen aplicarse alrededor del
disco óptico (en la región peripapilar) para medir el grosor de la
capa de fibras nerviosas. Este protocolo de uso general permite
realizar múltiples barridos circulares, cada uno de los cuales se
puede repetir o adaptar individualmente.

Figura 2: Protocolos de Barrido - Líneas de Trama (Raster Lines)


Patrón Básico de Líneas y Círculos
El protocolo Raster Lines (Líneas de Trama) se compone
Recomendaciones Generales de una serie de 6 a 24 barridos de líneas paralelas equidis-
tantes entre sí, efectuados sobre una región rectangular de
Los protocolos de barrido están relacionados con los pro- tamaño especificado por el usuario. Este protocolo de uso
tocolos de Análisis. general permite examinar una región de interés rectangular
Al seleccionar un protocolo de barrido, es importante en la retina con cierta rigurosidad, según el tamaño de la
tener en mente los protocolos de análisis que pueden aplicar- región y del número de líneas utilizadas.
se a la imagen tomográfica resultante. Los 18 protocolos de
análisis son de dos tipos: once Protocolos de análisis cuanti-
tativo y siete Protocolos de procesamiento de imagen.
Cruceta (Cross Hair)
El protocolo Cross Hair (Cruceta) se compone de dos
Aunque un protocolo de análisis funcione con un tipo barridos lineales perpendiculares que se interponen en sus
de barrido para el cual no está indicado, es posible que no centros para formar una cruz. Este protocolo resulta útil para
proporcione unos resultados significativos. En la Tabla de examinar un determinado punto de interés clínico en cortes
Correlaciones se indican los protocolos de barrido para los que atraviesan los centros de los cuatro cuadrantes.
que se ha diseñado cada protocolo de análisis cuantitativo.
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 15

Capítulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografía de Coherencia Óptica 15

Tabla de Correlaciones

Líneas Radiales (Radial Lines) ñado exclusivamente para examinar el disco óptico en busca
de indicios de glaucoma. Los barridos que se crean con este
El protocolo Radial Lines (Líneas Radiales) se com- patrón deben utilizarse con el protocolo de análisis Optic
pone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes Nerve Head (Cabeza del nervio óptico) (Cabeza del nervio
entre sí a través de un eje central común, como los radios de óptico).
una rueda. Se trata de um patrón de uso general que se repite
en diversos protocolos con variaciones de tamaño y capacidad Círculo Proporcional (Proportional Circle)
de ajuste de los parámetros. Este protocolo ofrece el máximo
nivel de ajustabilidad y puede emplearse para definir un El protocolo Proportional Circle (Círculo Proporcional)
barrido personalizado. le permite adaptar un barrido circular de la capa de fibras
nerviosas peripapilares para tener en cuenta la variabilidad de
Mapa del Grosor Macular tamaño del disco óptico. Este protocolo de propósito general
(Macular Thickness Map) le permite adquirir varias tomografías sin regresar a main win-
dow (ventana principal).
El protocolo Macular Thickness Map (Mapa del Grosor Para cada barrido, es posible ajustar el tamaño del círcu-
Macular) es una versión del patrón de líneas radiales. Se com- lo objetivo y su factor de multiplicación, los cuales en conjun-
pone de una serie de 6 a 24 barridos lineales equidistantes entre to determinan el tamaño del círculo de exploración.
sí a través de un eje central común. El diámetro del círculo obje-
tivo (y por ende, la longitud de línea) está fijado en 6 mm. 3 Anillos Concéntricos (Concentric 3 Rings)

Disco Óptico (Optic Disc) El protocolo Concentric 3 Rings (3 Anillos


Concéntricos) se compone de tres barridos de círculos con-
El patrón Optic Disc (Disco Óptico) es una versión de 4 céntricos equidistantes entre sí con radios que cumplen la
mm del patrón de líneas radiales. Se compone de una serie de proporción 1:2:3. Al igual que otros patrones de barrido cir-
6 a 24 barridos lineales equidistantes entre sí a través de un cular, este protocolo está diseñado para utilizarse alrededor
eje central común. El diámetro del círculo objetivo (y por del disco óptico a fin de medir el grosor de la capa de fibras
ende, la longitud de línea) está fijado en 4 mm. nerviosas. Puede emplearse para crear barridos personaliza-
El número de líneas puede ajustarse hasta el momento dos.
en que se guarda la primera tomografía de la serie. Está dise-
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 16

16 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 3: Mapa del Grosor Macular

Grosor RNFL (RNFL Thickness) mide el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina que
lo rodea. El diámetro típico del disco óptico es de 1,5 mm
El protocolo RNFL Thickness (Grosor RNFL) permite aproximadamente; el círculo estándar a su alrededor para
realizar tres barridos circulares de 3,4 mm de diámetro alrede- medir el grosor RNFL tiene un diámetro de 3,4 mm.
dor del disco óptico. El círculo de 3,4 mm de diámetro repre-
senta un tamaño estándar o típico empleado para medir el Línea X (X-Line)
grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). Este
protocolo de glaucoma ofrece un método sencillo para El protocolo X-Line (Línea X) se compone de dos barri-
adquirir tres tomografías que pueden promediarse y ser obje- dos lineales que se intersecan en sus centros para formar una
to de análisis de grosor RNFL. X. Este protocolo de uso general resulta útil para examinar un
determinado punto de interés clínico con dos barridos
Círculo de la Cabeza del Nervio lineales que comparten un punto central. Es posible prome-
(Nerve Head Circle) diar barridos del mismo tamaño más adelante y utilizar este
patrón para crear barridos personalizados.
El protocolo Nerve Head Circle (Círculo de la Cabeza
del Nervio) le permite realizar un único barrido circular Mapa RNFL (RNFL Map)
alrededor del disco óptico. El patrón predeterminado tiene
un círculo objetivo de 1,5 mm de diámetro (“Radius 1”) y un El protocolo RNFL Map (Mapa RNFL) se compone de
círculo de exploración de 3,4 mm de diámetro (“Radius 2”). un conjunto de seis barridos circulares concéntricos de un
Tanto Radius 1 como Radius 2 son ajustables. Este protocolo radio predeterminado (Figura 3). Este protocolo de glaucoma
de uso general permite adaptar un único círculo para exami- está diseñado para valorar con exactitud el grosor de la capa
nar el grosor RNFL.

Grosor RNFL (RNFL Thickness)


Seleccione RNFL Thickness (2.27 x disc) (Grosor RNFL
2,27 x disco) para realizar alrededor del disco óptico un barri-
do circular único 2,27 veces mayor que el del círculo objetivo.
El patrón predeterminado tiene un círculo objetivo de
1,5 mm de radio. Este protocolo de glaucoma permite com-
pensar las variaciones de tamaño del disco óptico cuando se
Figura 4: Ventana de Protocolo de Análisis
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 17

Capítulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografía de Coherencia Óptica 17

de fibras nerviosas de la retina. Los tamaños de barrido pre- en 1,92 segundos de exploración. Este protocolo de retina está
determinados producen resultados óptimos con el protocolo diseñado para emplearse con los análisis de grosor retiniano.
de análisis RNFL Thickness Map (Mapa de grosor) (Mapa del
grosor RNFL). Rápido del Disco Óptico (Fast Optic Disc)
El protocolo Fast Optic Disc (Rápido del Disco Óptico)
combina los seis barridos de Optic Disc (Disco óptico) en una
sola tomografía. Este protocolo realiza 6 barridos de líneas
radiales de 4 mm en 1,92 segundos de exploración. Este pro-
tocolo de glaucoma está diseñado para el análisis de la cabeza
del nervio óptico.

Grosor RNFL Rápido (Fast RNFL Thickness)


El protocolo Fast RNFL Thickness (Grosor RNFL
Rápido) combina los tres barridos circulares de RNFL
Thickness (Grosor RNFL) en una sola tomografía. Este pro-
tocolo de glaucoma está diseñado para emplearse con los
análisis de grosor RNFL.

Mapa de RNFL Rápido (Fast RNFL Map)


El protocolo Fast RNFL Map (Mapa RNFL Rápido) com-
bina los seis barridos circulares concéntricos de RNFL Map
(Mapa RNFL) en una sola tomografía.

ANALISIS DE UN PACIENTE
Iniciar un Análisis
El análisis debe iniciarse desde la main window (ventana
principal) del Stratus OCT. Si no se encuentra en la main
window (ventana principal), haga clic en el botón Select
Analysis Protocol (Seleccionar protocolo de análisis) para
abrir dicha ventana, tal como se ilustra en la Figura 4.
Figura 5: Prótocolo de Análisis

Iniciar un análisis requiere:


Barridos Rápidos o 1. Seleccionar un paciente.
Eficientes Respecto al Tiempo 2. Seleccionar uno o varios grupos de tomografías.
3. Seleccionar un protocolo de análisis.
Los cuatro protocolos de barrido rápido o “eficientes res-
pecto al tiempo” están diseñados para simplificar el proceso y
acortar la adquisición de la serie de tomografías empleada
Seleccionar un Protocolo de Análisis
con más frecuencia a fin de detectar el glaucoma u otras pato- Al seleccionar un grupo de tomografías para analizar
logías retinianas. (Figura 5), el Stratus OCT desactiva (atenúa) todos los proto-
colos de análisis incompatibles, dejando sólo los análisis com-
Mapa Rápido del Grosor Macular patibles para la selección.
(Fast Macular Thickness Map)
PROTOCOLOS DE ANÁLISIS CUANTITATIVO
El protocolo Fast Macular Thickness Map (Mapa Rápido
de Grosor Macular) combina los seis barridos de Macular Estos protocolos producen información cuantitativa y
Thickness Map (Mapa del Grosor Macular) en una sola tomo- visual que facilita la detección y el control de enfermedades
grafía. Este protocolo realiza 6 barridos de línea radial de 6 mm retinianas, en especial el glaucoma.
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18 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 6: Grosor Retinal / Análisis de Volumen Retinal.

Figura 7: Grosor Retinal / Volumen de Análisis Tabular Retinal.

Medición del Espesor de la Retina y RNFL. Los algoritmos retinianos y de la RNFL emplean un pro-
de la Capa de Fibras (RNFL) ceso activo mediante la aplicación de diferentes procedimientos
en una progresión lógica fija, primero para lograr unas estima-
El OCT Stratus calcula el espesor retiniano como la distan- ciones aproximadas de los límites de las capas y luego para refi-
cia entre la interfase vitreoretiniana (IVR) y la unión entre los narlos. Los algoritmos de cálculo operan sobre valores de reflec-
segmentos externos e internos de los fotorreceptores, justo por tividad (en decibelios) de cada medición en modo A. El OCT
encima del epitelio pigmentario (EPR). Calcula el espesor de la Stratus elimina (difumina) los protocolos de análisis incompati-
RNFL como la distancia entre la IVR y el límite posterior de la bles, seleccionando tan sólo los análisis compatibles.
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 19

Capítulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografía de Coherencia Óptica 19

Figura 8: Análisis del Grosor de Capa de Fibras Nerviosas.

Grosor / Volumen Retinianos los resultados del análisis Retinal Thickness/Volume


(Retinal Thickness / Volume) (Grosor/volumen retinianos), además de una tabla de datos
que incluye promedios de grosor y volumen por cuadrante,
Seleccione Retinal Thickness/Volume (Grosor/volumen así como proporciones y diferencias entre los cuadrantes y los
retinianos) para obtener dos mapas circulares de cada ojo cen- ojos. Este protocolo de análisis funciona en un grupo de
trados en la mácula que representen el grosor y el volumen tomografías OD u OS realizadas con los protocolos Radial
retinianos. Este protocolo de análisis funciona en un grupo Lines (Líneas radiales) o (Fast) Macular Thickness Map (Mapa
de tomografías OD u OS realizadas con los protocolos Radial del grosor macular - Figura 7).
Lines (Líneas radiales) o (Fast) Fast Macular Thickness Map Cuando se aplica a una tomografía de Fast Macular
(Mapa rápido de grosor macular- Figura 6). Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular), el código
cromático de los datos normativos para grosor macular se
• Los resultados del análisis de grosor y volumen se visuali- aplica a las columnas OD y OS de la tabla de datos y a los
zan con el mismo formato. El mapa superior presenta siem- mapas circulares inferiores. Los mapas inferiores muestran el
pre el grosor retiniano en forma de código cromático. La esca- promedio del grosor (o del volumen) retiniano en cada sector
la de colores aparece a la derecha. El mapa inferior muestra el del mapa, en micras, y aplican los colores de los percentiles de
promedio del grosor (en micras) o del volumen retiniano (en distribución normal a dichos promedios de los sectores.
mm3) en cada área. El resultado predeterminado es un análi- En la parte inferior derecha de la tabla, aparece la leyen-
sis de grosor. da Normal Distribution Percentile (Percentiles de distribu-
• La información numérica para cada ojo incluye: Foveal ción normal).
Thickness (Grosor foveal), que representa el cálculo del gro- Entre las personas de la misma edad en la población nor-
sor medio en micras ± la desviación estándar para el punto mal, los percentiles se aplican a cada medición de grosor reti-
central de intersección de los barridos y Total Macular niano de la siguiente manera:
Volume (Volumen macular total) del área del mapa retiniano • El 1% de las mediciones de mayor grosor se incluyen en el
en mm3. área color rojo claro. Las mediciones en rojo claro se conside-
ran fuera de los límites normales. (rojo claro > 99%, por enci-
Grosor/Volumen Retinianos, Tabular ma de los límites normales).
(Retinal Thickness/Volume Tabular ) • El 5% de las mediciones de mayor grosor se incluyen en el
área color amarillo claro o por encima de la misma (95% <
Seleccione Retinal Thickness/Volume Tabular amarillo claro ≤ 99%, se sospecha por encima de lo normal).
(Grosor/volumen retinianos, formato tabular) para obtener
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/5/08 3:12 PM Page 20

20 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 9: Análisis del Promedio en el Grosor de Capa de Fibras Nerviosas.

• El 90% de las mediciones se incluyen en el área verde Cambio de Grosor/Volumen Retinianos


(5% ≤ verde ≤ 95%). (Retinal Thickness/Volume Change)
• El 5% de las mediciones de menor grosor se incluyen en
el área amarilla o por debajo de la misma (1% ≤ amarillo Seleccione Retinal Thickness/Volume Change
< 5%, se sospechosa por debajo de lo normal). (Cambio de grosor/volumen retinianos) para evaluar las
variaciones del grosor o volumen de la retina entre un
examen y otro. Este protocolo de análisis funciona en dos
grupos de tomografías OD u OS realizadas con los protocolos
Radial Lines (Líneas radiales) o (Fast) Macular Thickness
Map (Mapa del grosor macular).

Grosor RNFL (RNFL Thickness)


Seleccione RNFL Thickness (Grosor RFNL - Figura 8)
para obtener gráficos de grosor de la capa de fibras nerviosas
de la retina a lo largo de barridos circulares realizados alrede-
dor del disco óptico (región peripapilar). Este protocolo se
puede aplicar a un grupo de tomografías de cualquier proto-
colo de barrido a la vez, excepto los protocolos (Fast) Optic
Disc (Disco óptico). Si bien funciona con barridos lineales,
los resultados incluyen características circulares como los
promedios por cuadrante y la hora de reloj, los cuales no
Figura 10: Análisis de la Cabeza del Nervio Óptico. tienen ningún significado en el caso de barridos lineales.
Cuando los barridos atraviesan el disco óptico en lugar de cir-
• El 1% de las mediciones de menor grosor se incluyen en cundarlo, se producen resultados anómalos.
el área roja. Las mediciones en rojo se consideran por debajo Los gráficos de resultados muestran el grosor RNFL
de los límites normales (rojo < 1%, por debajo de los límites (línea verde, en micras) en el eje vertical y la posición del
normales). barrido A en el eje horizontal. El gráfico indica los cuadran-
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 21

Capítulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografía de Coherencia Óptica 21

tes temporal, superior, nasal e inferior. Si analizó más de una los Circle (Circular), Proportional Circle (Círculo propor-
tomografía, utilice la barra de desplazamiento situada a la cional), (Fast) RNFL Thickness (Grosor RNFL), RNFL
izquierda para ver los resultados de las demás tomografías. Thickness (Grosor RNFL) o Nerve Head Circle (Círculo de
• El grosor RNFL puede encontrarse en cada ubicación de la cabeza del nervio). Los datos normativos aparecerán en el
barrido A. Dirija el puntero del ratón a cualquier lugar de la resultado si analiza tomografías de Fast RNFL Thickness
imagen tomográfica o escriba en el campo A-Scan Value (Valor (Grosor RNFL rápido) o RNFL Thickness (Grosor RNFL).
de barrido A) y aparecerá una línea vertical en el gráfico que Los gráficos representan los cuadrantes nasal, superior,
corresponderá a la ubicación del puntero. En la parte inferior temporal e inferior. Los gráficos OD y OS incluyen un códi-
derecha aparece el grosor de la capa de fibras nerviosas de la go cromático verde, amarillo y rojo basado en los datos nor-
retina (RNFL Thickness) en esa posición de barrido A. mativos para grosor de RNFL asociados con la edad cuando
• A la derecha aparecen diagramas circulares que muestran se aplican a las clases de tomografías adecuadas. El código cro-
promedios del grosor RNFL por cuadrante y hora de reloj. En mático se aplica a cada posición particular de barridos A en
la parte inferior derecha aparece RNFL Average (Promedio de el gráfico, a los promedios por cuadrante y hora del reloj en
RNFL). los mapas circulares en la parte superior central y a las colum-
• Haga clic en la casilla de verificación Caliper ON nas OD y OS de la tabla de datos (pero no a la columna OD-
(Calibrador activado) para medir distancias entre los calibrado- OS). Entre las personas de la misma edad en la población
res con forma de cruz que aparezcan. Caliper Length (Longitud normal, los percentiles se aplican a cada medición de grosor
del Calibrador) aparece en la parte inferior derecha. RNFL.

Promedio del Grosor RNFL Mapa de Grosor (RNFL Thickness Map)


(RNFL Thickness Average)
En este caso, seleccione RNFL Thickness Map (Mapa
Con esta aplicación (Figura 9), Usted puede seleccionar de grosor RNFL) a fin de obtener, para cada ojo, dos mapas del
RNFL Thickness Average (Promedio del grosor RNFL) para grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en un área anu-
obtener gráficos del grosor de la capa de fibras nerviosas de la lar alrededor del disco óptico (región peripapilar). Este proto-
retina promediado sobre cualquier número de barridos circu- colo se puede aplicar a un grupo de tomografías OD u OS
lares del mismo radio alrededor del disco óptico (región peri- realizadas con los protocolos (Fast) RNFL Map (Mapa RNFL)
papilar). Este análisis se puede aplicar a un grupo de tomo- o Concentric 3 Rings (3 anillos concéntricos - Figura 10).
grafías OD u OS del mismo radio realizadas con los protoco-

Figura 11: Análisis del Grosor Retinal.


OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 22

22 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 12: Análisis del Mapa Retinal.

Cambio de Grosor RNFL Análisis en Serie del Grosor RNFL


(RNFL Thickness Change) (RNFL Thickness Serial Analysis)
Seleccione RNFL Thickness Change (Cambio de grosor Escoja el protocolo RNFL Thickness Serial Analysis
RNFL) para evaluar los cambios producidos en la capa de (Análisis en serie del grosor RNFL) para efectuar un análisis
fibras nerviosas de la retina entre un examen y otro. Puede comparativo del grosor RNFL en función del tiempo. Este
aplicar este protocolo a dos grupos de tomografías OD u OS análisis se puede aplicar simultáneamente a un máximo de
del mismo radio realizadas con los protocolos siguientes: cuatro grupos de tomografías OD u OS del mismo radio y del
Circle (Circular), Proportional Circle (Círculo proporcional), mismo tipo de barrido. Puede elegir uno de los protocolos
(Fast) RNFL Thickness) (Grosor RNFL), RNFL Thickness siguientes: Circle (Circular), Proportional Circle (Círculo
(Grosor RNFL) o Nerve Head Circle (Círculo de la cabeza del proporcional), (Fast) RNFL Thickness (Grosor RNFL), RNFL
nervio). Thickness (Grosor RNFL) o Nerve Head Circle (Círculo de la
cabeza del nervio).
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 23

Capítulo 2: Aplicaciones, Protocolos y Procedimientos del Equipo de Tomografía de Coherencia Óptica 23

Cabeza del Nervio Óptico • Rim Length (Horizontal) (Longitud del borde [horizon-
(Optic Nerve Head) tal]): diferencia entre el diámetro del disco y el de la copa.

En esta aplicación seleccione Optic Nerve Head (Cabeza Grosor Retiniano (Retinal Thickness)
del nervio óptico) para acceder a un análisis interactivo de
múltiples funciones de la cabeza del nervio óptico. Este proto- Seleccione Retinal Thickness (Grosor retiniano) para
colo se puede aplicar a un grupo de tomografías de (Fast) obtener gráficos del grosor retiniano para cada tomografía.
Optic Disc (Disco óptico) a la vez. En la misma ventana de Retinal Thickness (Grosor retiniano) analiza un único grupo
visualización, los resultados permiten evaluar y medir de de tomografías de cualquier protocolo de barrido a la vez,
manera interactiva el nervio óptico (incluido el disco, la copa, excepto (Fast) Optic Disc (Disco óptico). Los datos norma-
el borde y el índice copa/disco) utilizando cada barrido tivos aparecerán en el resultado si analiza una tomografía de
individualmente, así como una combinación de todos los Fast Macular Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular
barridos. – Figura 11).
Con seis barridos lineales de sección transversal adquiri- • Los gráficos de resultados muestran el grosor retiniano
dos radialmente, el análisis Optic Nerve Head (Cabeza del (línea negra, en micras) en el eje vertical y la posición del
nervio óptico) cuantifica la cantidad de fibras nerviosas de la barrido A en el eje horizontal. La escala es lineal. Si analizó
cabeza del nervio óptico. más de una tomografía, utilice la barra de desplazamiento de
Calcula dos mediciones de cantidad de fibra nerviosa. la izquierda para ver los resultados de las demás tomografías.
Una es el área de la sección transversal de la fibra nerviosa • El grosor retiniano puede encontrarse en cada ubicación
situada sobre la copa. Se denomina Rim Area (Área del borde de barrido A. Arrastre el puntero del ratón a cualquier lugar
[sección transversal vertical]). Se indica en rojo en la tomogra- de la imagen tomográfica o escriba en el campo A-Scan Value
fía radial individual (en la parte izquierda de la pantalla). La (Valor de barrido A) y aparecerá una línea vertical que corres-
otra medición es la distancia mínima entre la superficie de la ponderá a la ubicación del barrido A seleccionado que apare-
RNFL y el EPR. A cada lado de la cabeza del nervio, el análi- ce en el gráfico. En la parte inferior derecha aparece el valor
sis calcula esta distancia (indicada en líneas amarillas) y calcu- de Retinal Thickness (Grosor retiniano) para esa posición de
la la media para obtener la anchura medio del nervio en el barrido en micras.
disco (Avg Nerve Width @ Disk). El análisis calcula estos valo- • Haga clic en la casilla de verificación Caliper ON
res para cada uno de los barridos de líneas radiales y, a conti- (Calibrador activado) para medir distancias entre los calibra-
nuación, los integra para obtener los resultados de toda la dores con forma de cruz que aparezcan. Caliper Length
cabeza del nervio. La pantalla de análisis presenta los valores (Longitud del calibrador) aparece en la parte inferior derecha.
integrados en la parte derecha junto con una imagen com- • Haga clic en la casilla de verificación Mirror Image (Reflejo
puesta de la cabeza del nervio elaborada a partir de todas las exacto) para invertir horizontalmente la imagen tomográfica y
tomografías. el correspondiente Thickness chart (Gráfico de grosor).
Cuando se aplica a una tomografía de Fast Macular
Medición de Barridos Individuales Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular), el código cro-
(Individual Scan Image Measurements) mático de los datos normativos se aplica a cada posición parti-
cular de barridos A en el gráfico. Las bandas de color rojo
• Rim Area (Vertical Cross Section) (Área del borde [Sección claro, amarillo claro, verde, amarillo y rojo resultantes indican
transversal vertical]): área de marcas rojas situada encima de los percentiles de distribución normal para los datos normati-
la línea de la copa hasta la superficie anterior del disco. vos asociados a la edad. Entre las personas de la misma edad en
• Average Nerve Width @ Disc (Anchura media del nervio la población normal, los percentiles se aplican a cada medición
en el disco): promedio de las anchuras del fascículo nervioso de grosor retiniano.
a cada lado del disco; se representa en forma de línea amari-
lla recta que abarca desde cada punto de referencia del disco Mapa Retiniano (Retinal Map)
al punto más próximo en la superficie anterior.
• Disc Diameter (Diámetro del disco): línea recta azul clara Para esta aplicación, seleccione Retinal Map (Mapa
entre los dos puntos de referencia del disco; se representa con retiniano) para obtener dos mapas del grosor retiniano en un
una cruz azul dentro de un círculo. Los puntos de referencia área circular centrada sobre la mácula. Un mapa muestra el
del disco corresponden a los bordes superior e interior del grosor retiniano en forma de código de colores, mientras que
EPR. Esta línea recibe el nombre de línea “RPE anatomic” o el otro muestra su grosor medio (en micras) en nueve sectores
línea del disco. del mapa. Este protocolo de análisis funciona en un grupo
• Cup Diameter(Diámetro de la copa): línea roja recta de de tomografías de Radial Lines (Líneas radiales) o (Fast)
guiones. Esta línea se extiende hacia el borde azul claro para Macular Thickness Map (Mapa del grosor macular) a la vez.
representar el límite posterior de éste. Estos protocolos están compuestos de un grupo de entre 6 y
OCT Capitulo 2 Nuevo 6/4/08 9:39 AM Page 24

24 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

24 barridos lineales organizados como los rayos de una rueda.


El algoritmo calcula el grosor retiniano individualmente para
cada barrido lineal y combina los resultados para construir
los mapas circulares. Los datos normativos aparecerán en el
resultado si analiza una tomografía de Fast Macular
Thickness Map (Mapa rápido de grosor macular – Figura 12).
En la parte inferior izquierda, los resultados del análisis
contienen dos mapas de grosor retiniano. El mapa izquierdo
presenta el grosor retiniano en forma de código cromático. La
escala de colores aparece debajo. El mapa derecho muestra el
promedio del grosor retiniano en cada área en micras. Cada
mapa se compone de tres círculos concéntricos, de los cuales
los dos exteriores están divididos en sectores. En el centro de
la parte inferior, aparece una clave sobre los diámetros de los
círculos del mapa.
Referencias
1. Stratus OCT Users Manual 2006, Carl Zeiss Meditec
(Dublin, California, USA)
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 25

Aplicaciones de la Tomografía
Capítulo
3
de Coherencia Óptica en
Oftalmología
Dra. Soosan Jacob, MS, DNB, FRCS, MNAMS
Dra. Sunita Agarwal, MS, DO
Dra. Athiya Agarwal, DO
Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth

Introducción está limitado por las aberraciones ópticas de cada ojo en con-
creto, a diferencia de otras aplicaciones de imagen (7). La resolu-
El desarrollo de la Tomografía óptica de coherencia ción de la imagen también depende de la velocidad de adquisi-
(OCT) se llevó a cabo mediante la cooperación entre el New ción, del pixelado de la imagen y de la resolución básica del sis-
England Eye Center, Facultad de Medicina de Tufts, el tema. Su inconveniente en comparación con la ecografía es que
Departamento de Ingeniería Eléctrica y Ciencias Informáticas la luz es absorbida o dispersada por la mayoría de los tejidos
del MIT y el Lincoln Laboratory del MIT. Es un procedimien- biológicos, especialmente por los tejidos opacos. Por ello sólo
to transpupilar de diagnóstico novedoso, no invasivo y sin con- se puede obtener una imagen óptica en los tejidos superficiales
tacto, que permite estudiar in vivo las estructuras retinianas. que son ópticamente accesibles.
Posee una resolución de 10 a 17 micras. Se parece a la ecogra-
fía en modo B en que produce imágenes con secciones del teji-
do, y se diferencia de ella en que se sirve de la luz reflejada por
Principio de la OCT
las estructuras en lugar de utilizar ondas de ultrasonidos. Así Sir Isaac Newton fue el primero en establecer la técnica
aprovecha las propiedades ópticas del tejido en lugar de las de la baja coherencia o interferometría de la luz blanca. La
acústicas, lo que le permite obtener una resolución axial OCT realiza secciones ópticas basándose en la interferome-
mucho mayor, de unas 10 micras. Ello permite diferenciar las tría de baja coherencia utilizando un haz continuo de luz de
capas histológicas de la retina y medir su espesor. Además, baja coherencia. Esta luz es reflejada por las interfases de los
puede utilizarse en la exploración del segmento anterior (cór- diferentes tejidos y la máquina mide el retraso del eco y la
nea, iris, cristalino y ángulo) (1). Para la exploración de la retina intensidad de la luz dispersada o reflejada por las microestruc-
se utiliza una luz de una longitud de onda de aproximadamen- turas de los tejidos. Dependiendo de sus propiedades ópticas
te 800 nm, y para el segmento anterior de 1300 nm. y de sus índices de refracción, la luz tiene un reflejo y una dis-
La imagen se muestra en una imagen de falso color que se persión diferente en los tejidos no homogéneos. Se realizan
corresponde con la detección de luz reflejada en niveles de 4 x mediciones axiales seriadas en diferentes posiciones transver-
10-10 a 10-6 de la luz incidente. En estos momentos su principal sas. La intensidad de estas señales es procesada por el ordena-
aplicación es el estudio de la retina, pero puede utilizarse ade- dor y se muestra en una escala de grises o de falso color. En
más en otras múltiples aplicaciones aparte de la oftalmolo- la escala de grises el blanco se corresponde con el máximo de
gía.(2,3,4) Su principal ventaja es la capacidad de realizar una biop- la señal reflejada y el negro con el mínimo. La escala de gri-
sia in vivo no quirúrgica en tiempo real, aportando una infor- ses no proporciona tanta información como la de falso color,
mación detallada cualitativa y cuantitativamente. Otra de sus puesto que los monitores de ordenador poseen una resolu-
ventajas es permitir una resolución axial de unas 10 micras, 10 ción de grises de 8 bits, es decir, de 256 niveles de gris, y el
a 20 veces mayor que la que se obtienen en la eco B estándar. ojo tiene una capacidad limitada de discriminación de mati-
(5)
Los nuevos prototipos de OCT presentan una resolución ces de gris (7). El procesamiento posterior de la imagen permi-
aún mayor, de unas 3 micras.(6) La resolución axial de la OCT te realizar mediciones o reconstruir mapas topográficos. El
viene determinada por las propiedades físicas de la fuente de software permite adaptarse a diferentes patrones de examen y
iluminación, mientras que la resolución transversal lo está por protocolos de proceso de imagen.
el tamaño del spot enfocado del rayo de luz y se encuentra en
torno a las 20-25 micras. El tamaño mínimo absoluto del spot
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 26

26 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Tabla 1: Código de Colores en la OCT (OPL) mucho más), y por lo tanto aparecen en rojo mientras
que las capas nucleares (capa de células ganglionares (GCL),
nuclear interna (INL) y externa (ONL)) reflejan poca luz y
Falso Color
Capas de la Retina Reflejo en OCT
por lo tanto aparecen en azul o negro. La GCL aumenta de
espesor en la zona perifoveal. El reflejo entre los segmentos
1 NFL y plexiforme Alta Rojo

2 Nucleares Débil Azul a Negro


internos (IS) y externos (OS) se ve inmediatamente anterior
3 Células ganglionares Débil Azul a Negro al epitelio pigmentario de la retina (RPE) en forma de otra
capa altamente reflectante. Ello se debe a la diferencia en el
índice de refracción entre los segmentos internos y externos
4 Plexiforme externa Alta Rojo

5 Plexiforme interna Moderada Verde a amarillo que contienen rodopsina. IS y OS son más gruesos en la
fóvea como puede apreciarse en la OCT. La membrana limi-
tante externa (ELM) puede verse a veces como una delgada
Límite entre segmentos internos y Delgado y alto Rojo
6
externos de los fotoreceptores
capa reflectante por detrás de la ONL. El RPE y la coriocapi-
lar son visibles en el límite posterior de la retina en rojo (muy
7 RPE Fuerte Rojo

8 Coriocapilar Alto Rojo reflectantes). El RPE, la membrana de Bruch y la coriocapi-


lar no pueden identificarse por separado. La luz se atenúa al
atravesar las capas de la retina y la coriocapilar, de modo que
las estructuras situadas por detrás de éstas no son visibles.
Código de Colores

La Tabla 1 muestra una escala de colores empleada en el


estudio oftalmológico. Las imágenes se presentan en una Interpretación de la OCT
escala de grises o de falso color. La intensidad máxima de la de la Papila
señal (50dB) se muestra como blanco en la escala de grises o
como rojo en la de falso color; la intensidad mínima (95dB) La papila muestra un contorno característico en la OCT
aparece en negro y azul, respectivamente. (Figura 2). La NFL es más gruesa cerca del reborde papilar,
que está formado casi en exclusiva por NFL. El reflejo dismi-
nuye a medida que las fibras giran para penetrar en la papila
Interpretación de la OCT
en la Retina Normal
La Figura 1 muestra un aumento en el reflejo en la inter-
fase vitreoretiniana. La fóvea se presenta en forma de un área
adelgazada en la cual desaparecen las capas internas y se
engrosa la capa de fotorreceptores. En la fóvea sólo aparecen
la capa nuclear externa (ONL) y la de los fotorreceptores. La
capa de fibras nerviosas (NFL) es una zona altamente reflec-
tante en el límite interno de la retina y aparece en rojo. Su
grosor es máximo en los bordes de la papila y falta en la fóvea.
Las capas de axones como la NFL y la plexiforme son las que
más reflejan la luz (la plexiforme interna (IPL) la refleja de
forma moderada y la plexiforme externa o capa de Henle
Figura 2: Examen de la papila a la OCT que muestra una papila
normal.

y dejan de ser perpendiculares al haz de luz. La capa de foto-


rreceptores, RPE y coriocapilar terminan en la lámina cribro-
sa.

Protocolos de Examen

OCT Circumpapilar

El software de detección de límites identifica la NFL de


Figura 1: Estructura normal de la retina en un examen lineal. forma automática y mide su espesor (Figura 3). El examen
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 27

Capítulo 3: Aplicaciones de la Tomografía de Coherencia Óptica en Oftalmología 27

Figura 3: Examen de una NFL normal a la OCT.

circumpapilar se “desenrolla” e identifica los cuadrantes Exámenes Radiales de la Mácula


correspondientes. Habitualmente la NFL es más gruesa en los
cuadrantes superotemporal e inferotemporal. Los vasos reti- Es muy útil en el estudio de la patología macular. Se reali-
nianos pueden identificarse al salir de la papila y ocultar las zan seis exámenes radiales que pasan por cada meridiano hora-
capas posteriores. rio atravesando la mácula e intersecándose en la fóvea. El soft-
ware también permite reconstruir mapas del espesor macular.
Exámenes Radiales de la Papila
Algoritmos de Análisis Cuantitativo
Se realiza una serie de exámenes de forma radial a lo
largo de diferentes meridianos, que se cruzan en el centro de Medición del Espesor Retiniano
la papila. La orientación de cada uno de ellos se muestra en
una fotografía de fondo de ojo correspondiente. Se pede estu- El software de detección de límites detecta el límite
diar el contorno de la papila en cada meridiano. Esto es espe- anterior de la retina en la interfase vitreoretiniana y el límite
cialmente útil en situaciones como el glaucoma, atrofia ópti- posterior entre los segmentos interno y externo de los fotorre-
ca, edema de papila, etc. El software es capaz de medir pará- ceptores, y calcula el espesor retiniano. Aunque no sea capaz
metros como el diámetro y el área de la papila, excavación y de medir los límites anatómicos exactos de la retina, tiene
reborde, relación excavación papila, etc. Se puede medir el una buena repetibilidad, por lo que es útil para el seguimien-
espesor de la NFL en cada examen y comparar diferentes to del paciente.
áreas. Es más grueso a lo largo del eje vertical por donde las
fibras arqueadas superiores e inferiores penetran en la papila, Medición y Análisis del Espesor de la NFL
y más delgado en el horizontal por donde entra una propor-
ción menor de fibras. El espesor de la NFL se mide directamente a partir de un
examen circumpapilar de 3.4 mm de diámetro mediante un
Exámenes de Series Lineales de la Mácula (Raster) algoritmo computerizado automático. Puede estimarse el
espesor total de la retina y el de la NFL en cada meridiano
Estos exámenes son útiles para estudiar la patología horario o por cuadrantes. También proporciona el espesor
macular. Se realiza una serie de seis exámenes lineales a inter- medio conjunto. Se pueden emplear varios algoritmos para
valos fijos y se muestra cada uno de estos exámenes en la analizar y mostrar estas mediciones y compararlas con una
correspondiente fotografía del fondo de ojo. base de datos normal ajustada por edad y raza. La ventaja del
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 28

28 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

OCT sobre otros analizadores de la papila y sobre el oftalmos- A


copio láser confocal es que no necesita un plano de referen-
cia para calcular el espesor de la NFL, sino que proporciona
una medición absoluta del espesor de las estructuras de la
retina, a partir de las cuales se calcula el espesor de la NFL.

Análisis de la Papila

Se pueden analizar mediante el software los exámenes


radiales de la papila en los diferentes sectores para medir
áreas y diámetros de la papila, de la excavación y del anillo
neuroretiniano, así como de la relación excavación-papila en
los diferentes meridianos. El diámetro de la excavación
puede calcularse a partir de una línea trazada paralela y a una
determinada distancia por delante de la línea que define el
diámetro papilar (8). También se puede visualizar el perfil de la
B

papila a lo largo de los diferentes sectores.

Topografía Retiniana
La combinación de múltiples exámenes puede recons-
truir un mapa topográfico bidimensional de la retina. La
información se elabora en forma de un código de falso color
que puede compararse directamente con la imagen de la reti-
na que tiene el observador. Figura 4 A-B: A.- Retinografía de una oclusión de rama venosa
temporal inferior no isquémica que muestra hemorragias en
llama por encima de la arcada temporal inferior que se extienden
OCT en Diferentes Situaciones hacia la mácula. B.- Aumento del grosor perifoveal en el lado
izquierdo con edema de retina. Aparecen unos espacios quísticos

La OCT es de gran utilidad en situaciones como:


hiporeflectantes en las regiones foveal y perifoveal que sugieren
un edema macular. El contorno foveal se ha borrado.

1. Medición de la estructura de la papila.


2. Elaboración de mapas topográficos del espesor de la reti-
Retinopatía Diabética No Proliferante
na: evaluación cuantitativa del edema macular, de la retinopa- Se pueden identificar exudados duros y hemorragias
tía serosa central (CSR) y de la maculopatía diabética. (Figuras 5 A-B), así como el edema retiniano, etc. El OCT es
3. Determinación del tamaño del agujero macular y de la muy útil para identificar el edema macular, decidir el trata-
presencia de tracciones vitreomaculares. miento y evaluar la respuesta a las distintas posibilidades tera-
4. Visualización de la continuidad del RPE y del complejo péuticas.
coriocapilar, como en casos de defectos o desprendimientos
del RPE, o degeneración macular asociada a la edad (DME). Retinopatía Diabética Proliferante
5. Análisis de la NFL en la evaluación del glaucoma.
Las proliferaciones vitreorretinianas se ven como bandas
Oclusiones de Vena Retiniana preretinianas hiperreflectantes. Se pueden identificar las
zonas de tracción vitreoretiniana en la interfase, así como los
La OCT sirve para evaluar el engrosamiento y el edema cambios retinianos secundarios (Figuras 6 A-B).
retiniano, la presencia de edema macular, de hemorragias
intraretinianas, preretinianas y subhialoideas, y otras patolo- Edema Macular Quístico
gías relacionadas con las oclusiones venosas. También es de
importancia clave en la toma de decisiones de tratamiento y Se presenta en forma de pérdida del contorno foveal, con
de monitorización de la respuesta al tratamiento. Las Figuras engrosamiento y acúmulo de fluido en espacios quísticos, sobre
4 A-B muestran el código de colores y la OCT de una oclu- todo en la plexiforme externa y en la nuclear interna. Entre los
sión de rama venosa temporal inferior. espacios quísticos aparecen bandas de tejido que probablemen-
te representen células de Müller estiradas (Figuras 7 A-B).
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 29

Capítulo 3: Aplicaciones de la Tomografía de Coherencia Óptica en Oftalmología 29

A A

B B

Figura 5 A-B: A.- Retinografía de una retinopatía diabética no Figura 6 A-B: A.- Retinografía de una retinopatía diabética proli-
proliferante con exudados duros en un patrón circinado y engro- ferante con una extensa proliferación fibrovascular que se extien-
samiento de la mácula en relación con un edema macular clíni- de hacia delante desde la papila. Aparecen también cicatrices
camente significativo. Aparecen también hemorragias puntifor- antiguas de láser. B.- Banda preretiniana hiperreflectante que se
mes y localizadas. B.- Engrosamiento retiniano en la región corresponde con la proliferación. Aparece una tracción retiniana
macular con acúmulo de fluido intraretiniano en espacios quísti- con engrosamiento retiniano secundario y acúmulo de fluido
cos, bien visibles en el lado derecho de la OCT. Aparecen áreas intraretiniano en cavidades quísticas, especialmente en el lado
hiperreflectantes con sombra posterior que se corresponden con derecho.
los exudados duros.

Figura 7A-B: A.- Angiografía fluoresceínica (FA) con áreas hiperfluorescentes perifoveales en patrón petaliforme típico de edema macu-
lar quístico. B.- Examen lineal de la mácula con pérdida del contorno foveal y aumento del espesor retiniano en la mácula con múl-
tiples espacios quísticos grandes ópticamente claros y de baja reflectividad, con tabiques en la retina interior.
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 30

30 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

A A

Figura 9 A-B: A.- Examen lineal horizontal preoperatorio de la


mácula en un paciente con una ERM hiperreflectante. B.- El
mismo examen a los dos días de la intervención muestra la desa-
parición de la ERM posterior a una vitrectomía con “peeling”.

Figura 8 A-B: A.- Retinografía de una membrana epiretiniana


(ERM) con una proliferación fibrosa que parte de la papila y se
extiende sobre las arcadas, con contracción por encima de la
mácula. B.- Examen lineal horizontal sobre la mácula con engro-
samiento retiniano y una ERM que cubre todo el área macular y
borra el contorno foveal. La ERM hiperreflectante es visible por
encima de la retina neurosensorial con espacios hiporeflectantes
que se corresponden con una zona de separación bien definida
entre la retina interna y la ERM, indicando la posibilidad de pela-
do quirúrgico.

Membrana Epiretiniana (Fase 3) con edema subretiniano e intraretiniano en los bor-


des. Finalmente aparece un defecto de espesor completo con
Las membranas epiretinianas (ERM) se identifican a la desprendimiento posterior de vítreo en los agujeros de fase 4
OCT como capas hiperreflectantes sobre la superficie de la (Figuras 10 A, B, C).
retina. Pueden ser adherentes en toda su extensión o estar
separadas de la retina en alguna zona. También se pueden Retinopatía Serosa Central
identificar zonas de edema o de distorsión estructural causa-
das por la membrana (9). Las ERM asociadas a un pseudoagu- Aparece en la OCT en forma de una elevación de las
jero se pueden diferenciar fácilmente de otros cuadros. La capas de la retina por encima de una cavidad quística óptica-
OCT es muy útil para planear la cirugía (10). (Figuras 8 A-B y mente clara, rellena de fluido (Figuras 11 A, B, C). La Figura
Figuras 9 A-B). 12 muestra un CSR turbio. Un desprendimiento asociado
del RPE aparecería como una elevación localizada de la capa
Agujero Macular hiperreflectante del EPR con un ocultamiento de la capa
coroidea subyacente. Se puede realizar un seguimiento longi-
La OCT puede identificar las distintas fases del agujero tudinal del paciente como control del tratamiento (observa-
macular. La primera fase es la formación de un pseudo- ción o láser).
quiste(11,12), seguida de una dehiscencia de espesor completo
<400 micras (Fase 2), que se agranda hasta ser > 400 micras
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 31

Capítulo 3: Aplicaciones de la Tomografía de Coherencia Óptica en Oftalmología 31

A A

B B

C C

Figura 10 A-B-C: A.- Retinografía que muestra un agujero macu- Figura 11 A, B, C: A.- Retinografía en un caso de CSR que mues-
lar de espesor completo con un manguito de fluido subretiniano, tra un área ovalada de elevación serosa de la retina neurosenso-
rodeado por defectos del RPE. B.- FA que muestra el anillo hiper- rial de la mácula. B.- FA con hiperfluorescencia en mancha de
fluorescente en relación con los defectos del RPE visibles en la tinta china en la fase precoz. C.- La OCT confirma la separación
retinografía. C.- Examen lineal a través de la mácula que mues- serosa de la retina neurosensorial en la mácula en forma de una
tra el defecto de espesor completo a nivel de la fóvea, con un zona ópticamente clara entre la retina neurosensorial y el EPR.
mínimo acúmulo de fluido subretiniano en forma de espacio
hiporeflectante en ambos extremos del agujero. En la base del
agujero sólo se ve el RPE, lo cual es típico del agujero de espesor
completo.
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 32

32 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Degeneración Macular Asociada a la Edad

Las drusas aparecen en forma de alteraciones del comple-


jo RPE-coriocapilar, con distorsión localizada de esta capa
hiperreflectante.
La atrofia geográfica es un área bien definida de degene-
ración corioretiniana que no oculta los vasos coroideos sub-
yacentes, en forma de una cinta más gruesa (Figuras 13
A,B,C).
Los hallazgos correspondientes a la neovascularización
Figura 12: OCT que muestra un CSR turbio en forma de señales subretiniana dependerán del tipo y del estadío de la membra-
de reflectividad intermedia en el espacio subretiniano. na. Habitualmente se ven como un agrandamiento o engrosa-
miento, generalmente fusiforme, del complejo RPE-coriocapi-
lar. Se pueden ver además zonas de levantamiento y de sepa-
ración de esta capa. Pueden aparecer también hemorragias y
espacios llenos de fluido, junto a zonas de desorganización de
la retina neurosensorial suprayacente (Figuras 14 A, B, C).
A

Nevus Coroideos

La OCT tiene interés especialmente en el seguimien-


to de pacientes de alto riesgo mediante el control del espesor
y del tamaño de los nevus y de los cambios secundarios aso-
ciados (Figuras 15 A, B, C).

Figura 13 A, B, C: A.- Retinografía que muestra un área bien defi-


nida de atrofia geográfica en el área macular. B.- FA con un área
bien definida de hipofluorescencia con tinción tardía, sin fuga.
C.- Examen lineal en el área de atrofia geográfica con adelgaza-
miento de la retina suprayacente y aumento de la señal de la
coroides por atenuación del complejo RPE-coriocapilar.
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 33

Capítulo 3: Aplicaciones de la Tomografía de Coherencia Óptica en Oftalmología 33

C
Figura 14 A, B, C: A.- Retinografía sugerente de membrana neo-
vascular subretiniana. B.- La FA muestra un área borrosa de fuga
en la zona foveal avascular en tiempos precoces que sugiere una
neovascularización oculta. C.- La OCT muestra un engrosamien-
to fusiforme del complejo RPE-coriocapilar con atenuación de la
fóvea. Se puede apreciar también un desprendimiento posterior
de la hialoides en el lado izquierdo con una membrana de reflec-
tividad intermedia.

Figura 15 A, B, C: A.- Retinografía que muestra un nevus coroi-


deo oval hiperpigmentado en la región inferonasal con una reti-
na suprayacente normal. B.- La FA muestra un bloqueo de la
fluorescencia coroidea en la región del nevus coroideo con vasos
retinianos normales. C.- Examen lineal del nevus con engrosa-
miento del complejo RPE-coriocapilar y aumento de la reflectivi-
dad en dicha área.
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 34

34 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 16 A-B: A.- Retinografía de atrofia óptica con marcada palidez papilar. B.- Adelgazamiento marcado de la NFL en los cuatro
cuadrantes. El análisis estadístico muestra que todos los parámetros están muy alterados.

Atrofia Óptica Glaucoma

El análisis de la NFL muestra un adelgazamiento de esta El análisis de la NFL es muy útil en el diagnóstico precoz
capa. La localización de este adelgazamiento y su intensidad del glaucoma antes de que se produzca la pérdida perimétri-
vienen determinados por el tipo y la extensión de la atrofia ca. En estos casos se aprecia una pérdida del patrón en doble
(Figuras 16 A, B). joroba: aparece primero un adelgazamiento de la NFL en los
cuadrantes superotemporal e inferotemporal. También se
pueden comparar los resultados con los de referencia ajusta-
dos por edad y raza (Figura 17).
El análisis de la papila utiliza algoritmos de detección del
borde de la papila para cuantificar los parámetros de excava-
ción, papila y anillo neuroretiniano (Figura 18).
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 35

Capítulo 3: Aplicaciones de la Tomografía de Coherencia Óptica en Oftalmología 35

Figura 17: El análisis de la NFL del ojo


derecho está dentro de los límites de la
normalidad, mientras que el ojo izquier-
do muestra una pérdida marcada de
fibras nerviosas especialmente en los
cuadrantes superior e inferior y una pér-
dida moderada en el cuadrante tempo-
ral. Hay pérdida de la doble joroba en la
gráfica de la NFL del ojo izquierdo.

Figura 18: Análisis de la papila que


muestra un aumento de la relación exca-
vación-papila de aproximadamente 0.8,
con la correspondiente reducción del
área del reborde neuroretiniano.
OCT Capitulo 3 Nuevo 6/4/08 10:45 AM Page 36

36 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Capa de Fibras de Mielina Referencias


Puede verse como un área hiperreflectante con un oscu- 1. Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al. Micrometer scale resolution imaging
recimiento de las capas subyacentes, o con un aumento del of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch
grosor de la NFL en un cuadrante determinado (Figures 19 Ophthalmol. 1994;112(12):1584-1589.
A, B). 2. Fujimoto JG, Pitris C, Boppart SA et al. Optical coherence tomography: an
emerging technology for biomedical imaging and optical biopsy. Neoplasia.
2000;2(1-2):9-25.
3. Fujimoto JG. Optical coherence tomography for ultrahigh resolution in
A
vivo imaging. Nat Biotechnol. 2003;21(11):1361-1367.
4. Fujimoto JG, Brezinski ME, Tearney GJ, et al. Optical biopsy and imaging
using optical coherence tomography. Nat Med.1995;1(9):970-972.
5. Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, et al. Optical coherence tomography of the
human retina. Arch Ophthalmol. 1995;113(3):325-332.
6. Drexler W, Morgner U, Ghanta RK et al. Ultrahigh-resolution ophthalmic
optical coherence tomography. Nat Med. 2001;7(4):502-507.
7. Fujimoto JG, Hee MR, Huang D, et al. Principles of Optical Coherence
Tomography: Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases. 2nd
Edition. Slack Inc.
8. Hee MR, Fujimoto JG, Ko T et al. Interpretation of Optical Coherence
Tomography Image: Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases.
2nd Edition. Slack Inc.
9. Wilkins JR, Puiliafito CA, Hee MR et al. Characterization of epiretinal
membranes using optical coherence tomography. Ophthalmology. 1996;
103:2142-2151.
B 10. Azzolini C, Patelli F, Codenotti M et al. Optical coherence tomography in
idiopathic epiretinal membrane surgery. Eur J Ophthalmol. 1999;9:206-
211.
11. Gaudric A, Haouchine B, Massin P et al. Macular hole formation. Arch
Ophthalmol. 1999;117:744-751.
12. Haouchine B, Massin P, Gaudric A et al. Foveal pseudocyst as the
first step in macular hole formation. Ophthalmology. 2001; 108:15-22.

Figura 19 A, B: A.- Grandes áreas de fibras nerviosas mieliniza-


das alrededor de la papila. B.- Señal hiperreflectante con oscu-
recimiento de las capas posteriores en el área de mielinización.
OCT Capitulo 4 Nuevo 6/4/08 11:01 AM Page 37

OCT en la Exploración del


Capítulo
4
Segmento Anterior del Ojo
Dr. Georges Baikoff

Introducción Izatt y cols (3) propusieron el empleo de la OCT en el diagnós-


tico por imagen del segmento anterior. Los rayos de luz infra-
Hasta hace poco tiempo, la mayor parte de los rroja se reflejan y son capturados y analizados por un sensor
esfuerzos que se hacían en el diagnóstico por imagen en óptico, y un software adecuado reajusta las dimensiones de
Oftalmología, se referían al segmento posterior. Uno de los las imágenes, borrando los errores de distorsión causados por
acontecimientos más importantes que se han producido las diferencias en transmisión óptica de la córnea. Además se
recientemente ha sido la comercialización del Meditec integra un software capaz de evaluar la distancia entre dos
Stratus™ de Carl Zeiss (OCT 3 – 820 nm), que ha permitido puntos, los radios de curvatura y los ángulos.
la visualización de las diferentes capas de la retina con una La exploración ultrasónica del segmento anterior
gran precisión (resolución de 3 a 4 micras). Además se sigue parece haber llegado a su límite, tanto en UBM como en los
investigando en el desarrollo de sistemas de exploración cada equipos de frecuencias ultra elevadas (Artemis). En la actuali-
vez más precisos de las capas de la retina neurosensorial, con dad la resolución es idéntica a la del OCT de segmento ante-
imágenes en 3D (Carmen Puliafito, Conferencia de rior ya comercializado que utiliza una longitud de onda de
Novedades, ASCRS, Washington 2005). 1310 nm (15 a 20 micras para resolución axial, 50 a 100
La exploración del segmento anterior no era una micras para resolución transversal). Su manejo es complicado
prioridad, dado que se podía explorar directamente median- y no existe una certeza respecto a la exactitud de las medidas
te la lámpara de hendidura. En la práctica diaria se venía con- in vivo, aunque se calibre mediante mediciones ultrasónicas.
siderando suficiente la paquimetría ultrasónica y las determi- Sin embargo, el error puede considerarse relativo, en tanto en
naciones de la profundidad de la cámara anterior y de la lon- cuanto la escala de referencia permanezca constante para cada
gitud axial. El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas de instrumento o tecnología.
mayor sofisticación ha hecho imprescindible la obtención de
mediciones del segmento anterior para cumplir con los requi- El OCT de Cámara Anterior
sitos de seguridad actuales. ("Visante™" de Carl Zeiss Meditec)
La elección actual está entre los procedimientos ópti-
cos y los ultrasónicos para la exploración del segmento ante- Hemos tenido la oportunidad de utilizar durante
rior. Las imágenes de la lámpara de hendidura son tan sólo dos años un prototipo de este instrumento que está a punto
imágenes frontales con una estimación subjetiva de unas de aparecer en el mercado (4-16).
pocas medidas externas del ojo. Emplea una longitud de onda de 1310 nm, pero en
El desarrollo de la técnica de Scheimpflug con imá- su forma actual el pigmento bloquea la luz infrarroja. Las
genes oblicuas ha dado lugar a una nueva evaluación de las estructuras opacas que no contengan pigmentos son permea-
distancias en el segmento anterior del ojo a lo largo de dife- bles a la luz, permitiendo la obtención de imágenes a través
rentes secciones ópticas. El principal inconveniente de esta de una córnea leucomatosa u opacificada, a través de la con-
técnica es la dificultad en el cálculo matemático y la sobreex- juntiva y de la esclera. La resolución axial es de 18 micras y la
posición de la esclera al realizar fotografías. La zona del ángu- transversal es de 50 micras. La adquisición de imágenes no
lo en particular queda enmascarada por esta sobreexposición requiere contacto y es muy fácil de realizar. Debido a su sen-
e imposibilita la discriminación de las estructuras finas (espo- cillez se puede entrenar rápidamente a un técnico para que
lón escleral, seno iridocorneal). realice los exámenes. Se puede elegir el eje de la exploración,
La idea de emplear longitudes de onda infrarrojas en o realizar automáticamente una exploración a lo largo de los
la coherencia óptica ha tenido un gran éxito (IOL Master, 360º y los cuatro meridianos.
Visante™ OCT - Carl Zeiss Meditec) (1,2). Hace unos 10 años
OCT Capitulo 4 Nuevo 6/4/08 11:01 AM Page 38

38 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Existe un punto óptico para enfocar o desenfocar Aplicaciones de la Exploración del


con ayuda de lentes positivas o negativas. Se puede estimular Segmento Anterior con OCT
la acomodación natural del paciente y explorar in vivo las
modificaciones del segmento anterior. El software de recons- Pensamos que es preferible proporcional al lector un
breve resumen de las aplicaciones de Visante™ al segmento
anterior, en lugar de hacer un listado de las posibilidades del
OCT de cámara anterior.

a.- Medición Estática del Segmento Anterior

Hemos podido confirmar un concepto nuevo: en la


mayoría de los casos la cámara anterior no es un círculo.
Hemos comprobado in vivo que en el 75% de los casos el diá-
metro vertical interno de la cámara anterior es al menos 100
micras mayor que el diámetro horizontal (Figura 3). Liliana
Werner ya había demostrado este concepto en ojos de cadá-
ver con Artemis (ultrasonidos con frecuencia ultra elevada).
Este descubrimiento tiene una repercusión directa en los
casos en los que se planea implantar una lente intraocular
fáquica o pseudofáquica de cámara anterior de soporte angu-
lar. Las mediciones obtenidas con el OCT Visante™ son
Figura 1: OCT Visante™

mucho más precisas que la evaluación blanco-blanco que


venía haciéndose hasta ahora, y más precisas y mucho más
sencillas que las imágenes del segmento anterior que se

Figura 2: Prototipo del software de análisis de la imagen..

trucción de la imagen ha sido muy criticado, pero en nuestra


experiencia, fuimos capaces de demostrar que las secciones Figura 3: Evaluación estadística in vivo del diámetro vertical inter-
que se obtenían con él eran perfectamente reproducibles. no frente al diámetro horizontal interno de la cámara anterior del
Somos de la opinión de que la reproducibilidad es muy
ojo humano. En un 74% de los casos el diámetro vertical era más

importante. Se puede producir algún error en lo referente a


de 100 micras mayor que el horizontal. Los diámetros verticales

la precisión de las lecturas, pero estos errores se pueden con-


y horizontales eran iguales en un 11% de los casos, y el horizon-
tal era mayor en un 15% de los casos.
siderar relativos mientras permanezca constante la escala de
referencia y las áreas exploradas se puedan identificar con
facilidad en mediciones posteriores (Figuras 1 y 2).
OCT Capitulo 4 Nuevo 6/4/08 11:01 AM Page 39

Capítulo 4: OCT en la Exploración del Segmento Anterior del Ojo 39

obtenían con el ecógrafo clásico en modo B, incluso con los


más modernos. Es más, con los procedimientos ultrasónicos
el examen se ve dificultado por la cámara de agua que se colo-
ca delante de la córnea del paciente, que impide la fijación y
el control del eje visual. El eje visual nos permite conocer con
certeza la posición de la sección óptica que se ha examinado.
Por ello con Artemis la reproducibilidad es peor.

b.- Evaluación Dinámica del Segmento Anterior

El OCT puede demostrar una distorsión de la super-


ficie anterior del cristalino y la aparición de cambios en la
profundidad de la cámara anterior durante la acomodación
(Figura 4 A-B). Ello demuestra que en los jóvenes el segmen-
to anterior es muy dinámico; para una acomodación de 1D,
se produce un desplazamiento anterior del polo anterior del
cristalino de unas 30 micras. Es frecuente observar una varia-
ción de unas 100-200 micras en la profundidad de la cámara
anterior de un sujeto joven, candidato para implante fáquico.

Figura 5 A-B: A) El enfoque por detrás del iris permite explorar


todo el espesor del cristalino. B) Imagen de un niño de 2 años de
edad con síndrome de Peters y adherencias queratolenticulares,
mostrando perfectamente las diferentes capas del cristalino.

Figura 4 A-B: Imagen dinámica de la acomodación del segmento


anterior en un niño de 10 años (10 D de acomodación).

Figura 6 A-B: LIOs en piggy back. A) Interfase libre. B) Prolifera-


Con la edad disminuye la flexibilidad del cristalino ción interlenticular.
y se reducen los cambios en el segmento anterior durante la
acomodación. Sin embargo, la cámara anterior se aplana a
medida que el polo anterior del cristalino va avanzando hacia c.- Evaluación del Cristalino con la OCT de
adelante a un ritmo de unas 20 micras por año. Se podría uti- Cámara Anterior
lizar un software específico para simular el envejecimiento del
segmento anterior y ayudar a explicar cómo al aumentar el Con el equipo actual no existen posibilidades de
espesor del cristalino con los años se va a producir un contac- hacer una evaluación densitométrica del cristalino, pero
to, para cualquier modelo de lentes fáquicas, independiente- nuestros estudios que se encuentran en marcha probablemen-
mente de su modo de fijación en el segmento anterior. te lo permitan en breve (Figura 5 A-B).
OCT Capitulo 4 Nuevo 6/5/08 3:17 PM Page 40

40 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

d.- Cristalino Artificial Pseudofáquico


a
La Figura 6 A muestra unas LIOs en piggyback per-
fectamente bien adaptadas, con la LIO principal por detrás y
la secundaria por delante. La interfase entre ambas LIOs es
virtual, pero perfectamente visible en la imagen. En este caso
no había proliferación de depósitos en la interfase. En la
Figura 6 B se realizó una queratoplastia perforante en un
caso con edema corneal pseudofáquico. Se realizó un diag-
nóstico de opacificación capsular mediante la lámpara de
hendidura. El examen mediante OCT reveló que en realidad
se trataba de una proliferación de tejido neoformado entre
los dos implantes del piggyback, modificando el diagnósico a
proliferación intralenticular.

e. Implantes Fáquicos

Los implantes fáquicos (Artisan™, Verisyse™), que


han sido aprobados por la FDA en Estados Unidos, no debe-
rían realizarse si no es con un examen preoperatorio y posto- b
peratorio exhaustivos (Figura 7 A). Hasta no hace mucho se
consideraba suficiente la medición de la profundidad de la
cámara anterior y el contaje endotelial mediante microscopía
especular. El desarrollo de nuevas técnicas como la OCT ha
servido para dirigir las indicaciones quirúrgicas y el control
regular en el postoperatorio de la cámara anterior se ha hecho
obligatorio. c
La Figura 7 B muestra una ICL de cámara posterior
en un paciente con más de 45 años, que ha desarrollado cata-
ratas y serios problemas ópticos. Pese a que la ICL se ha colo-
cado en la cámara posterior, en la escala de seguridad del
endotelio podemos observar cómo los bordes de la óptica
están aproximadamente a 1 mm del endotelio. Esta distancia
no es suficiente, pues se ha comprobado que la distancia
mínima de seguridad entre el endotelio y los bordes de la
óptica es de 1.5 mm. Figura 7 A-C: A) Técnica de implante de LIO Artisan™.
En la Figura 7 C, se observó un síndrome de disper- Enclavamiento. El instrumento especial de enclavamiento (E) se
sión de pigmento tras el implante de una lente hipermetrópi-
introduce por la paracentesis (P) o por la incisión principal por

ca Artisan™. Pudimos observar un iris más delgado que en


debajo del extremo del asa Artisan™. Utilizando el instrumento,

un segmento anterior normal y quistes de pigmento en la


se pinza el iris y se eleva (flecha) a través de la hendidura en la
punta del háptico. El instrumental se retira con cuidado de no
pupila entre el implante y la cápsula anterior del cristalino. capturar el iris. B-C: Implante fáquico: B) Implante de ICL de
También demostramos que un iris convexo, que es una con- cámara posterior. Los bordes de la óptica se encuentran dentro
traindicación para los implantes Artisan™, puede evaluarse
de la zona de seguridad endotelial de 1.5 mm. C) Implante hiper-

de manera muy precisa mediante el test de rise del cristalino,


metrópico del Artisan™ con dispersión de pigmento en el área

(distancia del polo anterior del cristalino hasta el diámetro


pupilar. El iris se encuentra aplanado y aparecen quistes de pig-
mento en área pupilar por detrás del implante. (Figura A: Arte de
interno del ángulo iridocorneal)(6,14).Cuando el rise del crista- Highlights of Ophthalmology).
lino es mayor de 600 micras, el riesgo de desarrollar un sín-
drome de dispersión pigmentaria con pérdida de agudeza
visual es de un 70%.
OCT Capitulo 4 Nuevo 6/4/08 11:01 AM Page 41

Capítulo 4: OCT en la Exploración del Segmento Anterior del Ojo 41

f. Córnea

Por ahora, y con los prototipos que hay, el estudio de


la córnea es fundamentalmente cualitativo. Aunque la resolu-
ción no es lo suficientemente buena para determinar la pre-
sencia de alteraciones intracorneales o distrofias de diferentes
tipos, la Figura 8 muestra tres patologías obvias. Figura 8 a,
una degeneración de Terrien con adelgazamiento periférico;
la Figura 8 b, un descematocele central antiguo; 8 c un que-
ratoglobo con un adelgazamiento considerable de toda la cór-
nea.
La Figura 9 muestra la presencia y posición de unos
anillos intracorneales de los que se emplean en la cirugía de
la miopía, y en la Figura 10 se aprecia perfectamente un flap
corneal tras LASIK, con una sutura de nylon (flecha) para ase-
gurar un flap suelto.
En la actualidad puede explorarse el segmento ante-
rior por detrás de una córnea leucomatosa y edematosa
(Figura 11 A-B).

Figura 8 A-C: Patología corneal. A) Degeneración de Terrien.


B) Descematocele. C) Queratoglobo.

Figura 11 A-B: Segmento anterior por detrás de córnea edemato-


Figura 9: Anillos intracorneales en cirugía de la miopía. sa . A) Tractos vítreos y sinequias anteriores, B) Fracaso de injerto
endotelial.

g. Glaucoma

La OCT de segmento anterior permite también el


examen del ángulo, así como de la esclera y de la conjuntiva.
La Figura 12 A muestra un exceso de filtración escleral con
hipotonía postquirúrgica persistente. La presión intraocular
se normalizó reforzando el flap escleral consiguiendo una fil-
tración subconjuntival (Figura 12 B).
Es fácil evaluar el riesgo de cierre angular (Figura
Figura 10: Flap corneal suelto tras LASIK. Sutura de nylon 10/0. 13), y se puede medir con objetividad y precisión.
OCT Capitulo 4 Nuevo 6/4/08 11:01 AM Page 42

42 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 13: Glaucoma de ángulo cerrado.

Figura 12 A-B. Postoperatorio de trabeculectomía. A) Filtración


escleral excesiva con hipotonía. B) Filtración conjuntival tras
refuerzo del flap escleral.

Figura 15: Medición del espesor de flap de LASIK


con software corneal.

Figura 14: Mapa paquimétrico.

Conclusiones y Futuro de la Exploración Su resolución es similar a la del ecógrafo de frecuen-


del Segmento Anterior Mediante OCT cia ultra elevada, pero las zonas a explorar son más fáciles de
identificar porque el punto de fijación está en el eje visual.
Este repaso general debiera proporcionar al lector El ángulo iridocorneal es perfectamente visible y se
una idea acerca de la importancia de este procedimiento diag- pueden realizar mediciones o comprobar la evolución del seg-
nóstico. Lo más importante es recordar lo simple de su mane- mento anterior utilizando el espolón escleral o el seno del
jo. Una vez que el paciente ha fijado en el objetivo, el mane- ángulo iridocorneal como referencia, puesto que permanecen
jo es tan simple como el de un topógrafo corneal. No hay con- constantes en la cámara anterior durante los cambios seniles
tacto, las imágenes se adquieren rápidamente, y el técnico o dinámicos.
decide qué eje quiere explorar.
OCT Capitulo 4 Nuevo 6/4/08 11:01 AM Page 43

Capítulo 4: OCT en la Exploración del Segmento Anterior del Ojo 43

Al ser posible realizar mediciones en múltiples meri- Referencias


dianos, posiblemente la reconstrucción 3D del segmento
anterior pueda ser el próximo paso. 1. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al., Optical Coherence Tomography.
Actualmente ya se puede realizar un mapa paquimé- Science, 1991, 254: 1178-81.
2. Puliafito C, Hee MR, Schuman JS, et al., Optical Coherence Tomography of
trico de la córnea (Figura 14). Otro objetivo para el futuro Ocular Diseases, Slack Inc, 1996.
próximo podría ser la estimación de la calidad del flap corne- 3. Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al., Micrometer-scale resolution imaging of
al en un LASIK a lo largo del postoperatorio (Figura 15). the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch
Finalmente, en el laboratorio, y con longitudes de Ophthalmology, 1994; 112:1584-89.
4. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, et al. Analysis of the eye’s anterior segment with
onda más adecuadas y/o ajustando la potencia del rayo de an optical coherence tomography: static and dynamic study. J Cataract
luz, se pueden obtener imágenes casi histológicas. Linnola Refract Surg 2004; 30: 1843-1850.
demostró la proliferación de células en la cápsula posterior de 5. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C et al. Refractive phakic IOLs : contact of three
ojos pseudofáquicos de cadáver (17). Las imágenes obtenidas different models with the crystalline lens, an AC OCT study case reports.
J. Cataract Refract Surg 2004; 30: 2007-2012.
mediante la OCT de alta resolución que empleaba, son muy 6. Baikoff G, Bourgeon G, Jitsuo Jodai H, et al. Pigment dispersion and Artisan
similares a los estudios histológicos realizados en esos mismos implants. The crystalline lens rise as a safety criterion. J. Cataract Refract
ojos. Surg, 2005; 31: 674-80.
La evolución tecnológica del OCT Visante™ en la 7. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, Wie J. Anterior chamber optical coherence
tomography study of human natural accommodation in a 19-year-old albino.
exploración del segmento anterior es muy prometedora. J. Cataract Refract Surg 2004; 30:696-701.
Esperemos que en un futuro próximo estas mejoras sean simi- 8. Baikoff G, Rozot P, Lutun E, Wei J. Assessment of capsular block syndrome
lares a las del OCT en segmento posterior: imágenes más pre- with anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg
cisas resolución de unas pocas micras, y reconstrucción 3D de 2004; 30:2448-2450.
9. Baikoff G, Jitsuo Jodai H, Bourgeon G. Evaluation of the measurement of the
las estructuras a estudiar. anterior chamber's internal diameter and depth: IOLMaster vs AC OCT. J.
Cataract Refract Surg 2004.
10. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Contact entre le cristallin naturel et dif-
férents modèles d'implants phakes. Etude avec l'OCT de chambre antérieu-
re. A propos de trois observations. J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 3, 303-308.
11. Rozot P, Baikoff G, Lutun E, Wei J. Evaluation d'un syndrome de blocage
capsulaire tardif avec l'OCT de segment antérieur. J. Fr. Ophtalmol., 2005;
28, (3) 309-311.
12. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Etude in vivo de l'accommodation natu-
relle chez un sujet albinos de 19 ans avec un tomographe à cohérence opti-
que. A propos d'un cas. J. Fr. Ophtalmol., J. Fr. Ophtalmol., 2005; 27, (5)
514-9.
13. Baikoff G, Lutun E, Ferraz C, Wei J. Analyse du segment antérieur de l'oeil
avec un tomographe à cohérence optique. Etude statique et dynamique. J.
Fr. Ophtalmol., 2005; 28, (4) 343-352.
14. Baikoff G, Bourgeon G, Jitsuo Jodai H, Fontaine A, Vieira Lellis F, Trinquet
L. Migrations pigmentaires après implant artisan™: importance de la flèche
cristallinienne comme critère de sécurité. J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, (6)
590-7.
15. Baikoff G, Jitsuo Jodai H, Bourgeon G. Evaluation de la mesure du diamè-
tre interne et de la profondeur de la chambre antérieure: IOLMaster vs tomo-
graphe à cohérence optique de chambre antérieure. J. Fr. Ophtalmol. 2005
(à paraître).
16. Goldsmith J, Li Y, Chalita MR, Westphal V, Patil Ch, Rollins A, Izatt JA et
al. Anterior Chamber width measurement by high-speed optical coherence
tomography. Ophthalmology 2005; 112: 238-244.
17.Linnola R, Findl O, Hermann, B Sattmann H, Unterhuber A, Happonen RP
et al. Intraocular lens-capsular bag imaging with ultrahigh-resolution optical
coherence tomography. Pseudophakic human autopsy eyes. J. Cataract
Refract Surg 2005; 31: 818-823.
OCT Capitulo 4 Nuevo 6/4/08 11:01 AM Page 44

44 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto


OCT Capitulo 5 Nuevo 6/4/08 11:22 AM Page 45

Arquitectura de las Incisiones por


Capítulo
5
Córnea Clara Demostradas por
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)
Dr. I. Howard Fine
Dr. Richard S. Hoffman

El rol de las incisiones por córnea clara no sutu-


radas en cirugía de catarata considerando el aparente aumento
de endoftalmitis post-operatoria está bajo escrutinio intenso y
la literatura no es concluyente.2-9
Las incisiones por córnea clara, las cuales involucran
una incisión en el plano de la córnea con una longitud igual a
2.0mm, fueron descritas primero en 199210 y continuamos
construyéndolas esencialmente de la misma manera en nuestra
práctica. En 1992, las incisiones fueron hasta 4.0mm de diáme-
tro, pero más recientemente el diámetro máximo es de 3.5 -
3.8mm, si no se suturan. La Figura 1 muestra una visión artís-
tica de cómo se pensaba que lucía el perfil de las incisiones por
córnea clara. La parte A muestra el plano simple de incisión y
su falta aparente de estabilidad debido a que una superficie
puede deslizarse sobre la otra. Charles Williamson, MD, de
Baton Rouge, innovó una alteración de esa incisión la cual
involucra un surco poco profundo y perpendicular antes que la Figura 1: Interpretación artística de una vista en corte transversal
incisión pase de la córnea a la cámara anterior (Parte B). David
de incisiones por córnea clara.

Langerman, MD, profundizó el surco perpendicular con la


creencia de que esto llevaría a una mayor estabilidad (Parte C).
Estas incisiones tunelizadas han sido abandonadas por los au-
tores en favor de una incisión estilo paracéntesis debido a la
apertura del surco y las dificultades asociadas con la sensación
persistente de cuerpo extraño y la acumulación de moco y
residuos en la apertura del surco. Es importante enfátizar que
las incisiones tunelizadas representan una interrupción en la
barrera de fluido que el epitelio intacto crea, lo cual permite un
sello en vacío como resultado del bombeo endotelial.
La visión artística de estas incisiones se ha perpetuado
hasta hoy, como vemos en la Figura 211, la cual tiene una arqui-
tectura similar al dibujo de la Figura 1, con la explicación de có-
mo se abren estas incisiones como resultado de la hipotonía.
En realidad, debido a que la presión dentro de un fluido actúa
perpendicular a todas las superficies, bajo condiciones de pre-
sión ocular habría una cantidad más grande de presión levan-
Figura 2: Otra interpretación artística de una vista en corte

tando el techo de la incisión desde el piso de la incisión que en


transversal de incisiones por córnea clara.

el área pequeña contra la cual la presión intraocular debería


empujar para ayudar a cerrar la incisión. Sin embargo, como ve- La técnica de construcción inicial de la incisión co-
remos, esta visión de la arquitectura de la incisión es errónea, mienza con un cuchillete aplanado hacia la superficie del
con respecto a nuestras incisiones por córnea clara. ojo, con la punta en el borde de la córnea clara; el cuchillete
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46 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 3. Construcción de incisión por córnea clara con el cuchi- Figura 4: Imagen de OCT de un ojo control mostrando la perife-
llete completamente insertado. ria de la córnea incluyendo el ángulo de la cámara anterior.

avanza por 2.0mm dentro de la córnea antes de incidir la mem- Varios tipos de cuchillas fueron empleadas para crear las inci-
brana de Descemet (Figura 3). Estas incisiones tempranas fue- siones por córnea clara durante la cirugía de catarata.
ron hechas con cuchillas de bordes rectos; sin embargo, éstas Las Figuras 5 a la 13, las cuales fueron tomadas en el
fueron subsecuentemente reemplazadas por cuchillas de forma primer día post-operatorio, muestran que las incisiones por
trapezoidal para poder alargar la incisión sin violar la arquitec- córnea clara construidas en la forma que hemos descrito son en
tura al cortar hacia los lados. Desde el comienzo del uso de in- realidad curvilíneas, y no en línea recta como fueron vistas en
cisiones por córnea clara, la hidratación estromal de las incisio- los dibujos artísticos. Esta es una incisión arqueada con una
nes fue apoyada fuertemente, la cual engrosa la córnea, forzan- longitud de arco la cual es considerablemente más larga que el
do el techo de la incisión hacia el piso de la incisión y facilitan- largo del cordón estimado originalmente para el largo de la in-
do el bombeo endotelial hacia las partes superiores de la cór- cisión. Es muy importante notar que la arquitectura de la inci-
nea. De igual forma se apoyó el examen del sello de la incisión sión permite un ajuste como en piezas de encaje, lo cual adicio-
con una prueba de Seidel usando fluoresceína. Estas prácticas na una medida de estabilidad a estas incisiones y hace conside-
no han cambiado desde 1992, excepto por la eliminación de la rablemente menos probable el deslizamiento de una superficie
depresión del labio posterior de la incisión. sobre la otra.
Examinamos el perfil de las incisiones por córnea cla- Todas las incisiones por córnea clara demostraron una
ra usando el sistema de visualización del segmento anterior por arquitectura arqueada similar, aunque operando fueron hechas
tomografía (OCT). Esta tecnología ha permitido la observa- usando una variedad de cuchillas. Las Figuras 5 y 6 muestran
ción por primera vez de una incisión por córnea clara en un ojo incisiones por córnea clara hechas con el cuchillete Rhein 3D
vidente en el período postoperatorio temprano. Todas las ob- Trapezoidal (#05-5088, Rhein Medical, Tampa Fl). El BD Ko-
servaciones previas fueron hechas en autopsias de ojos seccio- jo Slit (BD Medical-Ophthalmic Systems, Franklin Lakes NJ,
nados a través de la incisión, lo cual introduce artefactos. La #372032) es una cuchilla metálica que está curvada en la direc-
Figura 4 muestra un ejemplo de la periferia corneana en un ojo ción del ancho de la incisión. Esta crea una incisión arqueada
de control que incluye el ángulo de la cámara anterior. Puede paralela a la curvatura de la córnea periférica con una longitud
verse claramente la regularidad de la unión del epitelio cornea- de cordón cuyo ancho es considerablemente más pequeño que
no en la conjuntiva y la unión del estroma corneano claro den- la incisión arqueada en la dimensión tangencial al mismo lim-
tro de la esclera. bo, lo cual puede sumar un grado mayor de estabilidad. Una
Todas las incisiones por córnea clara fueron hechas vez más, la ventajosa arquitectura de la incisión, la construida
por un cirujano (IHF). Las imágenes de OCT de cada ojo ope- con la cuchilla BD, se observa en la Figura 11. Es interesante
rado fueron tomadas en el primer día post-operatorio, dentro notar que la longitud de arco es considerablemente más larga
de 24 horas de la cirugía de catarata, y son representativas de que la del largo del cordón y es probablemente una incisión hi-
múltiples imágenes de múltiples pacientes. El ancho de la inci- per-cuadrada debido a que es tan solo 2.0mm de ancho. La ar-
sión es definido como la medida paralela al limbo. El largo de quitectura ventajosa puede ser lograda con cualquiera de los
la incisión es la distancia, en una línea recta, entre la incisión cuchilletes siempre y cuando la construcción de la incisión es-
externa y la entrada a través de la membrana de Descemet. té realizada apropiadamente.
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Capítulo 5: Arquitectura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) 47

A B

C D

Figura 5 (A - D): Imágenes de OCT de incisiones por córnea clara hechas con el cuchillete Rhein 3D Trapezoidal 2.5 – 3.5 mm.
La imagen del cuchillete está insertada.

Figura 6: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con un Figura 7: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con el
surco de 300 micras en el borde externo de la incisión. La ima- cuchillete Accutome Simplicity 2.5-3.5mm. La imagen del cuchi-
gen del cuchillete Rhein 3D está insertada. llete está insertada.
OCT Capitulo 5 Nuevo 6/4/08 11:22 AM Page 48

48 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 8: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con el Figura 9: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con
cuchillete Accutome Black 2.5-3.5mm. La imagen del cuchillete el cuchillete ASICO Clear Cornea Fixed Angle 2.5-2.8mm. La
está insertada. imagen del cuchillete está insertada.

Figura 10: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara con Figura 11: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara he-
el cuchillete Mastel Superstealth 2.4-3.0mm. La imagen del cu- cha con el cuchillete BD Kojo 3.2mm Slit. La imagen del cuchi-
chillete está insertada. llete está insertada.

Figura 12: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara he- Figura 13: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara he-
cha con un cuchillete Alcon 2.2mm Metal. La imagen del cuchi- cha con un cuchillete BD Atomic Edge Metal. La imagen del cu-
llete está insertada. chillete está insertada.
OCT Capitulo 5 Nuevo 6/4/08 11:22 AM Page 49

Capítulo 5: Arquitectura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) 49

A
Figura 14: Imagen de OCT de una incisión por córnea clara que
no recibió hidratación estromal.

La Figura 6 muestra una incisión hecha con un surco


de 300˚ en el borde externo de la incisión antes de la construc-
ción de la incisión. La incisión en sí misma tiene una configu-
ración curva o arqueada, pero la apertura del surco externo, la
cual es vista sobre el primer día post-operatorio, esta acompa-
ñada por un desalineamiento similar de los labios internos de
la incisión, lo cual parece un tanto menos estable que una in-
cisión de estilo paracentesis.
Estas imágenes demuestran la persistencia de edema
estromal debido a la hidratación estromal en el primer dia post-
operatorio, aunque muchos críticos de incisiones por córnea B
clara creen que desaparecen dentro de una o dos horas. Para
confirmar que el edema se debe a la hidratación estromal en lu-
gar de trauma quirúrgico, las imágenes del OCT fueron toma-
Figura 15 (A – B): Imágenes de OCT de incisiones de puerto late-
ral rutinariamente construidas. Para la Figura 15 (B), es claramen-
das de casos donde no hubo hidratación estromal en la inci- te visible el lente de contacto terapéutico, que fue aplicado debi-
sión. Como se demuestra en la Figura 14, la cual es represen- do a una abrasión epitelial en el sitio de la incisión.
tativa de una incisión que no experimentó hidratación estro-
mal, hay menos engrosamiento alrededor de la incisión y algo
de espaciamiento del labio interno de la incisión.
Finalmente, cada figura tiene la presión intraocular
grabada en el tiempo de la visita post-operatoria. Muchos de és- antibióticos pre-operatorios: preparación del campo quirúrgico
tos son hipotónicos y aun asi están perfectamente sellados, lo incluyendo Betadine y cubrir las pestañas y los orificios
cual contradice el pensamiento actual con respecto a la arqui- meibomianos, construcción de la incisión, técnica quirúrgica
tectura de la incisión y la hipotonía. 11 incluyendo cirugía sin trauma, modulaciones del poder para
Un hallazgo sorprendente fue que la construcción evitar el calentamiento de la incisión, evitar la manipula-
apropiada de la incisión resultó en una incisión más larga que ción del techo de la incisión con una pinza dentada lo cual
el largo del cordón que fue medido y en una mayor estabilidad crearía una abrasión del epitelio e interrupción de la barrera
de la incisión (como en piezas de encaje). Otro hallazgo sor- de fluido para el bombeo endotelial, cerrar la incisión;
prendente fue que el edema estromal dura por lo menos 24 examinar la filtración; y antibióticos post-operatorios. Los
horas. Estos hallazgos demuestran algunas de las características autores han operado por más de diez años y más de 10,000
que los autores creen que han contribuido a una medida agre- casos sin un sólo caso de endoftalmitis infecciosa.
gada de seguridad en incisiones por córnea clara que, en unión La atención a todos los detalles para profilaxis de
con otras medidas profilácticas, puede resultar en la ausencia endoftalmitis es esencial. Sin embargo, la construcción de la
de endoftalmitis. incisión llevando a una arquitectura apropiada es de importan-
La profilaxis de endoftalmitis involucra un gran cia primaria dentro de las variables que son parte de la
número de factores incluyendo un régimen apropiado de profilaxis para endoftalmitis. Esta es la misma conclusión
OCT Capitulo 5 Nuevo 6/4/08 11:22 AM Page 50

50 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

A B

C D

E F

Figura 16 (A – F): Imágenes de OCT de más incisiones de puerto lateral apropiadamente construidas.
OCT Capitulo 5 Nuevo 6/4/08 11:22 AM Page 51

Capítulo 5: Arquitectura de las Incisiones por Córnea Clara Demostradas por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) 51

publicada recientemente por parte de la American Society of


Cataract and Refractive Surgery (ASCRS)13. Es importante
reconocer que no todas las incisiones por córnea clara son
claramente iguales.
Una incisión en el plano de la córnea con un largo de
cordón de al menos 2.0mm parece dar una arquitectura venta-
josa única para un auto-sellado adecuado.

Incisiones de Puerto Lateral

Hemos estado haciendo facoemulsificación por


microincisión bimanual por más de seis años y hemos encon-
trado que nuestras incisiones de puerto lateral, a través de las
cuales usamos choppers de irrigación en una mano y una A
aguja de facoemulsificación sin manga en la otra, son un
poco más difíciles de sellar que las que estábamos acostumbra-
dos con incisión de puerto lateral coaxial. Recientemente la
atención ha sido dirigida hacia el daño posible a las incisio-
nes de puerto lateral como un resultado del uso de una
punta de faco sin manga.14-17 Es importante notar que estos
investigadores no han terminado la curva de aprendizaje en
facoemulsificación por microincisión bimanual y por lo
tanto algo de lo demostrado puede ser el resultado de su
poca experiencia con respecto a esta técnica. Sin embargo,
como resultado de nuestro estudio de incisiones de catarata
por córnea clara, observarnos nuestras incisiones de puerto
lateral y fuimos sorprendidos al hallar que muchas de ellas no
contenían la arquitectura que nosotros preferíamos pero eran
cercanas a la arquitectura demostrada en los dibujos artísticos
de las incisiones por córnea clara (Figura 15 A- B). B
Como resultado de nuestros estudios sobre estas
incisiones, hemos comenzado a tomar la misma cantidad de
tiempo, esfuerzo, y precisión en la construcción de las incisio-
nes de puerto lateral como lo hacemos en nuestras incisiones
más grandes. De esta forma, haciendo incisiones más cuidado-
samente y con más tiempo, hemos podido lograr exactamente
la misma arquitectura en nuestras incisiones de puerto lateral
(Figura 16 A -F). Cada una de estas figuras contienen una
localización de la incisión como la descrita en el círculo de la
esquina superior derecha, donde el fondo del círculo represen-
ta la periferia temporal y el meridiano de la incisión está locali-
zado por la flecha como se ve desde la perspectiva del cirujano,
sentado temporalmente. Dentro del cuadrado en la esquina
inferior izquierda, indicamos por cuál mano fue hecha la para-
centesis. En cada instancia, todas las incisiones realizadas con C
la mano derecha fueron aquellas a través de las cuales se
colocó la punta de faco sin manga, y todas las incisiones
realizadas con la mano izquierda fueron aquellas a través de las Figura 17 (A – C): Imágenes de OCT de incisiones de un caso: (A)
cuales se colocó el chopper de irrigación. Incisión de faco de puerto lateral; (B) Incisión de puerto lateral de
Las tres últimas figuras (Figura 17 A -C) muestran un
irrigación; (C) Incisión por córnea clara temporal para implante

solo caso en el cual hicimos un intercambio refractivo de


de LIO.

cristalino. Podemos ver no solo la belleza de la arquitectura de


las incisiones de puerto lateral, las cuales sellan mucho más
OCT Capitulo 5 Nuevo 6/4/08 11:22 AM Page 52

52 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

fácilmente ahora que nos hemos concentrado en la construc- Referencias


ción de la incisión de puerto lateral en la misma forma que lo
hemos hecho con la incisión central, más grande. Podemos ob- 1. Fine IH, Hoffman RS, Packer M. Profile of clear corneal cataract incisions
demonstrated by ocular coherence tomography. J Cataract Refract Sur;
servar la incisión para el implante, a través de la cual un LIO January 2007; 33:94-97.
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OCT nos fuerza a reconocer que la arquitectura de incisión incision cataract surgery; effect of incision placement and intraocular lens
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construcción apropiada de incisión como para incisiones por 4. Eifrig CW, Flynn HW, Scott IU, Newton J. Acute-onset postoperative
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por córnea clara también involucra la transición hacia cirugía 2005; 139(6):983-987.
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temporal. Para los cirujanos coaxiales diestros, operando en sion in clear cornea cataract surgery. Ophthalmology June 2005; 112(6):985-
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Endophthalmitis population study of western Australia sixth report. J
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microincision bimanual techniques. J Cataract Refract Surg 2007; 33:510-
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17. Osher RH, Injev VP. Microcoaxial phacoemulsification: Part 1: Laboratory
studies. J Cataract Refract Surg March 2007; 33(3):401-407.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:29 AM Page 53

6
Tomografía de Coherencia Óptica
Capítulo

y Tomografía de Retina en
Glaucoma
Dr. Tarkan Mumcuoglu
Dr. Gadi Wollstein
Dr. Joel S. Schuman

Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) colores falsos que revela la microestructura del tejido y que
resulta ser sorprendentemente parecido a las secciones histo-
La Tomografía óptica de coherencia (OCT) es una lógicas. Las mediciones de cada barrido se muestran en forma
técnica de exploración reproducible y no invasiva que permi- de una gráfica de espesor de la NFL y se comparan con una
te obtener imágenes de secciones transversales del ojo con base de datos de una población normal ajustada por edad.
alta resolución. Esta tecnología proporciona mediciones Los valores medios del espesor de la NFL se muestran en cua-
cuantitativas de la capa de fibras nerviosas peripapilares tro cuadrantes equivalentes y en 12 secciones de 30º rodean-
(NFL) y de la mácula, y mediciones topográficas de la cabeza do la papila.
del nervio óptico. Estas mediciones pueden utilizarse en el Las exploraciones de mácula y de la papila con el
diagnóstico, evaluación y tratamiento del glaucoma y de la OCT, se forman a partir de 6 barridos lineales equidistantes
patología retiniana. trazados en una configuración radial. El espesor retiniano se
muestra en un mapa con un código de colores, y se da una
¿Qué es la OCT? medida cuantitativa para 9 regiones, incluyendo el anillo cen-
tral (1 mm de diámetro), el interior (3 mm) y el exterior
El Stratus OCT, fabricado por Carl Zeiss Meditec (6 mm). Los datos de la papila se obtienen una vez que el soft-
(Dublín, CA) es un dispositivo no invasivo y sin contacto que ware determina automáticamente los bordes de la papila y el
permite realizar secciones ópticas de la retina de alta resolu- final de la capa de epitelio pigmentario (RPE). El resultado
ción y en tiempo real. De una manera similar al empleo de del análisis muestra el área de la papila, el área de la excava-
ondas de ultrasonidos por la ecografía en modo B, el OCT ción, el área del anillo neuroretiniano, y la relación excava-
realiza secciones ópticas midiendo el retraso y la intensidad ción/papila, junto a otros parámetros estereométricos.
de la luz reflejada por el tejido retiniano, logrando así la máxi- Las molestias para el paciente son mínimas, dado
ma resolución posible con un procedimiento de diagnóstico que la OCT utiliza luz en el infrarrojo cercano. Las medicio-
in vivo. El Stratus OCT posee una resolución axial (longitu- nes se ven mínimamente afectadas por la longitud axial, la
dinal) en el ojo de unas 8 a 10 micras y una resolución trans- refracción o el grado de esclerosis nuclear; sin embargo, las
versal del haz incidente de 20 micras. Los instrumentos de cataratas subcapsulares o corticales densas pueden dificultar
OCT estándar utilizan como fuente de luz un diodo superlu- la adquisición de imágenes. Se necesita un diámetro pupilar
miniscente que genera una luz de 830 nm con un ancho de de al menos 3 mm, lo que en ocasiones puede requerir una
banda de 25 nm. Para la medición del espesor de la NFL se midriasis farmacológica.
emplea un patrón de barrido circumpapilar de un diámetro
de 3.4 mm centrado en la cabeza del nervio óptico. Las imá- Importancia de la NFL
genes de OCT se adquieren mediante un patrón circular alre-
dedor de la cabeza del nervio óptico que se muestra como El adelgazamiento de la NFL es un indicador sensi-
una sección plana. La medida cuantitativa del espesor de la ble de daño glaucomatoso y según se ha sugerido, en algunos
NFL se obtiene de forma automática mediante un algoritmo casos puede preceder a la pérdida de campo visual y a la apa-
computarizado que busca cambios característicos en la reflec- rición de cambios detectables en la papila. La pérdida de
tividad de los límites superficiales y profundos de la retina. El campo visual puede no ser evidente hasta que se ha dañado
monitor muestra entonces una imagen en tiempo real en un 50% de las fibras nerviosas (1). La detección precoz y el
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:29 AM Page 54

54 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

comienzo del tratamiento son claves a la hora de prevenir la


aparición y el progreso del daño neurológico irreparable.
El espesor de la NFL medido mediante OCT mues-
tra un alto nivel de correlación con los hallazgos del campo
visual. Schuman et al. han demostrado que los ojos con glau-
coma tienen un espesor de la NFL más reducido que los ojos
normales. El adelgazamiento de la NFL también ha sido
documentado en los ojos glaucomatosos frente a los norma-
les o a los hipertensos oculares (2). Se ha demostrado un adel-
gazamiento progresivo de la NFL con la edad (3,4).
La OCT también ofrece mediciones cuantitativas y
reproducibles del espesor macular. Zeimer et al. sugirieron
que puede aparecer una reducción del espesor retiniano en el
polo posterior en los pacientes glaucomatosos (5). Los ojos
glaucomatosos mostraban un espesor y un volumen macula-
res significativamente menores (6,7). Figura 1-A: Fotografía de la papila de un sujeto sano.
Los parámetros de OCT de la papila se correspon-
den con la gravedad del glaucoma y permiten diferenciar los
ojos sanos y los glaucomatosos (8).
Wollstein et al. comprobaron el espesor de la NFL
en pacientes glaucomatosos y sospechosos de glaucoma en un
estudio longitudinal (9). Se comprobó una progresión de los
cambios mayor en OCT que en campimetría, lo cual podría
suponer una mayor sensibilidad de la OCT en el diagnóstico
de la progresión del glaucoma, o una mayor frecuencia de fal-
sos positivos.
Recientemente se ha desarrollado una nuevo tipo de
OCT con un sistema más rápido de adquisición de imagen y
una mayor resolución (unas 3 micras) (10). Este dispositivo pro-
porciona unos cortes retinianos mucho más detallados que los
que se tenían antes, y permitirá nuevos patrones de explora-
ción, todo lo cual se halla aún en fase de evaluación clínica.

Interpretación de OCT Figura 1-B: Patrón de desviación del campo visual

Figura 1A-E. Ojo sano. Fotografía de la papila (A) y


de un sujeto sano.

desviación del patrón normal de campo visual (B). La NFL es


la capa roja superior del barrido peripapilar del OCT (C). La
gráfica del espesor de la NFL peripapilar (superior izquierda)
muestra la configuración en doble joroba típica, comprendi-
da dentro del área verde que representa el rango normal de
espesores definido por la base de datos de población normal.
El espesor de la NFL por cuadrantes y los 12 sectores de 30º
(superior central) se comparan con las medidas de la base de
datos de población normal y aparecen con el fondo de color
codificado. La parte inferior derecha de la imagen muestra
otros parámetros estereométricos, comparados con la base de
datos de población normal. El análisis de mácula (D) contie-
ne el mapa de espesor macular codificado por colores y los
espesores medios en 9 segmentos comparados con la base de
datos de población normal. El análisis de la papila (E) mues-
tra un corte y un mapa bidimensional de la papila indicando
los bordes de la papila y de la excavación.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:29 AM Page 55

Capítulo 6: Tomografía de Coherencia Óptica y Tomografía de Retina en Glaucoma 55

Figura 1 C: Análisis de la capa de fibras nerviosas circumpapi-


lar en una tomografía óptica de coherencia (OCT) en un
paciente sano.

Figura 1 D: Análisis de la zona macular (OCT) de un pacien-


te sano.

Figura 1 E: Análisis de la región de la papila (OCT)


de un paciente sano.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:29 AM Page 56

56 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 2 A-D. Glaucoma inicial. El campo visual (VF) mues- de con el daño del VF, mientras que el daño superior aún no
tra un escalón nasal superior inicial (A). El gráfico de grosor es evidente en el VF y puede reflejar una fase pre campimétri-
circumpapilar muestra un adelgazamiento del área inferotem- ca. El mapa del grosor macular (macular thickness map) (C)
poral y en menor grado del área superotemporal. Estos hallaz- indica un adelgazamiento retiniano en la región inferior
gos aparecen también en forma de adelgazamiento localizado externa que se corresponde con los hallazgos de la NFL y VF.
de la NFL en el meridiano de las 5, y un adelgazamiento lími- No se observó un daño aparente en el análisis de la papila
te entre la 1 y las 2. El daño de la NFL inferior se correspon- (D).

Figura 2-A: Campo visual de un paciente con un


glaucoma inicial.
Figura 2-B: Análisis de la capa de fibras nerviosas (OCT) en un pacien-
te con un glaucoma inicial.

Figura 2-C: Análisis de la zona macular (OCT) de un paciente con Figura 2-D: Análisis de la región de la papila (OCT) de un
un glaucoma inicial. paciente con un glaucoma inicial.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:30 AM Page 57

Capítulo 6: Tomografía de Coherencia Óptica y Tomografía de Retina en Glaucoma 57

Figura 3 A-E. Glaucoma moderado-avanzado. La fotografía NFL. El examen macular (D) indica un adelgazamiento reti-
de la papila (A) muestra un excavación papilar vertical con niano en el cuadrante inferior que se corresponde con los
adelgazamiento temporal del anillo neuroretiniano. El VF (B) hallazgos del VF. El análisis de la papila muestra un aumento
muestra un marcado defecto del hemicampo superior con del área de la papila con pérdida del anillo neuroretiniano en
afectación central. El examen peripapilar de la OCT (C) la región temporal (E).
muestra una atenuación completa de la joroba inferior de la

Figura 3-A: Fotografía de la papila de un paciente con un


glaucoma avanzado.

Figura 3-C: Análisis de la capa de fibras nerviosas (OCT) en un pacien-


te con un glaucoma avanzado.

Figura 3-B: Campo visual de un paciente con un glauco-


ma avanzado.

Figura 3-D: Análisis de la zona macular (OCT) de un paciente con un


glaucoma avanzado.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:30 AM Page 58

58 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

parámetros de análisis estereométricos, y el análisis de regre-


sión de Moorfields. Se comprueba la asimetría comparando
un ojo con el otro, y se comparan con una base de datos. El
tamaño de la base de datos de población normal se ha incre-
mentado considerablemente en la versión de software actual si
se compara con la previa, y además viene especificada por
etnias. Estas modificaciones pueden mejorar las posibilidades
de discriminación comparadas con los datos previamente
publicados que empleaban versiones previas. El nuevo soft-
ware además incorpora un algoritmo nuevo que calcula los
rasgos de la papila sin necesidad de identificar el borde de la
papila a mano. En el momento de redactar este capítulo,
todavía no existe una validación de este análisis en estudios
basados en población.
Muchos parámetros del HRT han demostrado su
utilidad en la diferenciación entre los ojos sanos y los glauco-
matosos: el área del reborde papilar, la medida de la forma de
la excavación, la relación excavación/papila, y la variación en
la altura del contorno (11,12). Sin embargo hay una importante
superposición entre los ojos sanos y los glaucomatosos y se ha
sugerido que la combinación de diferentes parámetros mejo-
Figure 3-E: Reporte de la papila en un paciente con glaucoma raría las posibilidades de discriminación del sistema.
avanzado. Mikelberg et al. han comunicado la alta sensibilidad y especi-
ficidad de una combinación de medición de la forma de la
excavación, volumen del reborde y variación de la altura del
Tomografía Retiniana (HRT) contorno de la retina (13). Wollstein et al. demostraron una
buena discriminación utilizando la medida del área del rebor-
La oftalmoscopía confocal con láser de barrido de ajustada al área de la papila tanto en segmentos localizados
(CSLO) es un procedimiento que proporciona y analiza imá- como en toda la papila (15). Este método ha sido incorporado
genes tridimensionales el segmento posterior, específicamen- en el análisis del HRT como análisis de regresión de
te de la papila. El tomógrafo retiniano de Heidelberg (HRT; Moorfields.
Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) es un sistema Kamal et al. comunicaron que la medida basal del
de CSLO que utiliza un láser de diodo de 640 nm y captura HRT en un grupo pequeño de sujetos sanos que desarrolla-
una serie variable de imágenes consecutivas, bidimensionales ron daño glaucomatoso durante el seguimiento mostraba
(entre 16 y 64 cortes), cada uno formado por 384x384 píxe- cambios anatómicos antes de que aparecieran anomalías en el
les. El sistema emplea un par de agujeros estenopeicos conju- campo visual (16). El grupo de estudio del tratamiento de la
gados frente a la fuente de luz y el detector de luz. Este par hipertensión ocular (OHTS) comunicó que el HRT mostraba
asegura que sólo llegue al detector la luz procedente de un resultados anormales en la visita basal en el 55% de los ojos
plano focal definido. Las imágenes bidimensionales se del grupo de hipertensos que desarrollaron glaucoma prima-
alinean para crear una reconstrucción tridimensional de la rio de ángulo abierto durante el estudio longitudinal.
papila. Se crea así un mapa topográfico de acuerdo con la Chauhan et al. evaluaron los cambios longitudinales en la
localización axial de la máxima reflectancia del tejido para papila en un grupo de pacientes glaucomatosos mediante
cada píxel. El operador debe dibujar una línea de contorno HRT (17). Hubo una mayor proporción de pacientes que
por el borde interior de la apertura escleral. El software empeoraron según los criterios del HRT que según los crite-
automáticamente define un plano de referencia a partir de la rios del campo visual. Este método de análisis de progresión
altura media a lo largo de un pequeño sector del contorno, ha sido incorporado al software de HRT, y se han incorpora-
que servirá para diferenciar el anillo neuroretiniano y la do las zonas de la papila donde aparecieron los cambios
excavación papilar. durante el seguimiento, y se han marcado mediante un
El análisis del HRT muestra la imagen topográfica, la código de color.
de reflectancia, el perfil de altura de la superficie retiniana,
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:30 AM Page 59

Capítulo 6: Tomografía de Coherencia Óptica y Tomografía de Retina en Glaucoma 59

Interpretación de HRT tancia en la columna central izquierda) se encuentra dentro


de los límites de la normalidad. El gráfico del perfil de la capa
Figura 4A-C. Ojo sano. Fotografía de la papila (A) y de fibras nerviosas de la retina (RNFL) (columna inferior
patrón completo de desviación del campo visual (B). El HRT izquierda) muestra la configuración típica de doble joroba
marca el anillo neuroretiniano (C) como áreas verdes y azules dentro de los márgenes normales ajustados por edad (verde)
sobre el mapa topográfico (columna superior izquierda), con y por raza. Todos los parámetros estereométricos se encuen-
una pequeña excavación papilar marcada en rojo. El análisis tran dentro de los límites de la normalidad y no había asime-
de regresión de Moorfields (marcas sobre la imagen de reflec- tría entre ambos ojos (columna central).

Figura 4-A: Fotografía de la papila de un


paciente sano.

Figura 4-B: Campo visual de un paciente sano. Figura 4-C: Análisis del tomógrafo retiniano de Heidelberg (HRT) de un paciente
sano.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:30 AM Page 60

60 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 5 A-C: Glaucoma Precoz. La papila (A) adelgazamiento anormal del cuadrante inferior del anillo
muestra una atrofia peripapilar con un adelgazamiento del neuroretiniano (C) definido según el análisis de regresión de
anillo inferotemporal. El campo visual (B) muestra escotomas Moorfields y por el perfil de RNFL. Estos hallazgos se corres-
superonasal y central. El HRT del ojo derecho muestra un ponden con los escotomas del campo visual.

Figura 5-A: Fotografía de la papila de un


paciente con un glaucoma inicial.

Figura 5-B: Campo visual de un paciente con Figura 5-C: HRT en un paciente con un glaucoma inicial.
un glaucoma inicial.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:30 AM Page 61

Capítulo 6: Tomografía de Coherencia Óptica y Tomografía de Retina en Glaucoma 61

Figura 6 A-D: Glaucoma Moderado - Avanzado. La reborde papilar se encuentra por debajo de los límites norma-
papila (A) muestra una excavación vertical aumentada con un les con una relación excavación papila límite. La mayoría de
adelgazamiento del anillo inferotemporal. El campo visual (B) los parámetros aparecen en el límite al comparar un ojo con
muestra un defecto en la mitad superior. El HRT muestra un el otro. (D) Copa glaucomatosa avanzada ilustrada y compa-
adelgazamiento anormal inferior del anillo neuroretiniano rada entre daño moderado y severo a la papila.
(C) y un adelgazamiento límite temporal y nasal. El área del

Figura 6-A: Fotografía de la papila en un


paciente con glaucoma avanzado.

Figura 6-B: Campo visual de un paciente con Figura 6-C: HRT en un paciente con glaucoma avanzado.
un glaucoma avanzado.
OCT Capitulo 6 NUEVO 6/4/08 11:30 AM Page 62

62 Tomografía de Coherencia Óptica - Atlas y Texto

Figura 6-D: Copa Glaucomatosa Avanzada (izq.)


y Muy Avanzada (der.). Estas figuras muestran
que los tejidos se han perdido de la cabeza del
nervio óptico en glaucoma avanzado (izq.) y muy
avanzado (der.) y que todas las estructuras se han
movido físicamente hacia atrás. Quigley describe
esto como que el disco rota hacia afuera por deba-
jo de su propio margen de tal forma que se ve co-
mo si uno colocara el dedo debajo del anillo. A es-
to nos referimos al hablar de excavación.Es muy
poco común en cualquier otra enfermedad que la
superficie del disco se separe dramåticamente de
la superficie de la retina. En este caso el piso de la
copa se mueve hacia atrás mucho más rápido y la
excavación casi siempre se ve con bordes defini-
dos. Esta característica especial es casi exclusiva
del glaucoma (Arte de Highlights of
Ophthalmology) .

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OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 63

Evaluación del Disco Óptico


Capítulo
7
con OCT
Dr. Herbert Stern

El OCT, ha abierto un nuevo camino en el estudio y la capa de los fotorreceptores. Estas dos estructuras terminan
entendimiento de las patologías y anomalías de la cabeza del en el nervio óptico, y este final abrupto lo registra el OCT que
nervio óptico. Por un lado nos ofrece imágenes que podemos lo utiliza para los protocolos de medición (Figura 1).
evaluar y medir, y por otro lado, el barrido de tipo circular del El OCT nos brinda 2 tipos de análisis en la papila
OCT nos permite cuantificar la capa de fibras nerviosas de la óptica. En primer lugar tenemos los análisis de las medicio-
retina en toda la circunferencia peripapilar, lo que nos brinda nes individuales, que ofrecen varios resultados y varias medi-
valiosa información en múltiples patologías del nervio óptico. das. Una es el área de la sección transversal de la capa de
Con el OCT podemos identificar daños que afectan la capa de fibras nerviosas situada sobre la copa. Se denomina Rim
fibras nerviosas de la retina, y por lo tanto ofrecer a nuestros Área. La otra medición es la distancia mínima entre la super-
pacientes un pronóstico más eficaz. En este capítulo vamos a ficie de la capa de fibras nerviosas y el epitelio pigmentario.
repasar las informaciones que obtenemos con el OCT y ofre- A ambos lados de la cabeza del nervio, el análisis calcula esta
ceremos algunas imágenes de casos de interés en esta rama de distancia y calcula la media para obtener el ancho medio del
la oftalmología. El OCT es útil en casos de neuritis, de nervio en el disco (Avg Nerve Width). Además el protoco-
papiledema, de drusas de nervio óptico, de anomalías con- lo de análisis de la cabeza del nervio óptico localiza y mide
génitas del disco óptico, entre otras. Lo novedoso de este el diámetro del disco (Disc Diameter) trazando una línea
instrumento, hace que las posibilidades futuras sean enormes recta entre los dos puntos de referencia del disco. El diáme-
para obtener cada día mejores y más completas informaciones. tro de la copa (Cup Diameter) se mide en una línea parale-
En el aspecto normal de la cabeza del nervio óptico con el la a la línea del disco, desplazada 150 micras hacia adelante
OCT veremos como datos significativos dos zonas de alta que es el valor establecido por omisión para la profundidad
reflectividad, que son la capa de fibras nerviosas de la retina y de la copa (Figura 2).
El Segundo grupo de análisis se denominan de la ima-
gen compuesta, y traza los contornos del disco en rojo y los de
la copa en verde. Muestra las líneas horizontales y verticales
más largas entre el disco y la copa del mismo color. Los cua-
drantes nasal (N), inferior (I), temporal (T) y superior (S) se
indican en el ojo (OD u OS). Para cada barrido se muestran los
puntos de referencia del disco con una cruz roja dentro de un
círculo y los bordes de la copa con cruces verdes pequeñas. Nos
brinda varios resultados, pero hay dos que son las mas impor-
tantes: Vertical Integrated Rim Area (Volume): es un cálculo
del volumen total del tejido de la capa de fibras nerviosas de
la retina en el borde, que se realiza multiplicando el promedio
de todas las áreas del borde por la circunferencia del disco.
Horizontal Integrated Rim Width (Area) (Anchura horizontal
integrada del borde [Área]): es un cálculo del área total del
borde que se realiza multiplicando el promedio de todas las
Figura 1: Se observa el aspecto tomográfico de un nervio normal,
en donde se debe resaltar el límite de la capa de fibras nerviosas
de la retina (A) y de la capa de fotorreceptores (B) que marca el anchuras del nervio por la circunferencia del disco. Dentro de
borde de la papila óptica. estas mediciones el OCT nos ofrece la relación E/D.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 64

64 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 2: Reporte del protocolo de análisis de la cabeza del nervio óptico. Los datos de
mayor relevancia están en tinta roja.

Figura 3A: Aspecto de un barrido de 6 mm


de una foseta óptica.

Figura 3: Aspecto de un barrido lineal de 8 mm


de una foseta óptica.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 65

Capítulo 7: Evaluación del Disco Óptico con OCT 65

Figura 3B: Desprendimiento seroso macular en el paciente de la Figura 4: Anomalía congénita en la excavación, con remanente
figura 3 A. de tejido.

Figura 5: Imagen tomográfica de una drusa nasal.

El caso del “Optic Pit” o agujero óptico es una de las


anomalías que podemos estudiar adecuadamente con el
OCT. Podemos observar cómo se forma y cómo afecta la papi-
la (Figuras 3 y 3 A). Pero además, con el OCT también pode-
mos investigar de inmediato la zona macular para buscar un
desprendimiento seroso (Figura 3 B).
También es muy útil el OCT en la evaluación y segui-
miento de las anomalías de la papilla, tales como drusas,
remanentes de mielina, alteraciones por depósito en las Figura 6: Reporte de análisis del grosor de la capa de fibras ner-
estructuras, anomalías de la superficie (Figura 4).
viosas de la retina, en donde se evidencia el aumento considera-
Como hemos señalado, además del estudio de la
ble del grosor de las fibras nasales

cabeza del nervio óptico es de suma utilidad estudiar la capa


de fibras nerviosas de la retina, pues el barrido del protocolo
de estudio del nervio óptico es lineal, mientras que el proto-
colo de estudio de la capa de fibras nerviosas de la retina es
circular. La imagen tomográfica arriba, y el reporte del análi-
sis de la capa de fibras nerviosas, coinciden en mostrar la ano-
malía de las fibras en el sector nasal inferior de este paciente.
Es muy importante apreciar que las drusas ocupan toda la
zona papilar y que van a distorsionar la reflectividad del
OCT, por lo que la medida de la relación excavación disco,
será igual a la unidad (Figuras 5 y 6).
Figura 7: Imagen tomográfica de una drusa en el nervio.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 66

66 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 8: Reporte de análisis de la cabeza del nervio óptico del paciente de la figura 7, en donde se
evidencia el marcado incremento del valor del anillo neurosensorial que llega a duplicar lo normal.

Otro paciente referido por anomalías en el nervio, El OCT juega un papel importante en el diagnóstico
consistentes con Drusas del N.O., aquí presentamos la ima- y seguimiento de la Neuritis Óptica. Ya que vamos a encon-
gen tomografica y el reporte de análisis de las mediciones trar una disminución de los valores de la capa de fibras ner-
(Figuras 7 y 8). viosas de la retina, en la que no tendremos la asociación con
Una aplicación interesante del OCT es en pacientes un aumento de la relación E/D, que seria un hallazgo en los
con esclerosis múltiple, porque el OCT nos ayuda a comple- pacientes con glaucoma. Además una vez diagnosticado el
mentar el estudio de la neuritis óptica en estadios relativa- paciente con neuritis, el seguimiento y pronóstico de la visión
mente tempranos al ofrecer una disminución del valor del del paciente se puede hacer de forma objetiva con el OCT.
anillo neurosensorial. Además al evaluar la capa de fibras Hemos visto a través del tiempo que mientras mayor es la pér-
nerviosas de la retina encontraremos asimetrías que pueden dida de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peor
ser el primer aviso de trastornos a nivel del nervio. Por otro será el pronóstico y la capacidad de recuperar la agudeza
lado, el OCT nos va a permitir evaluar y dar seguimiento a los visual. Un paciente con pérdida de 40 a 45% de los valores
daños que ha producido la neuritis óptica en pacientes con normales 6 meses después del episodio de neuritis tiene mal
esclerosis múltiple, al ser una técnica no invasiva. En estos pronóstico visual en nuestra experiencia (Figura 10). En la
pacientes la asimetría es clave en su seguimiento (Figura 9). imagen 10 A mostramos el caso de una paciente con diagnós-
tico de esclerosis múltiple y tres episodios de neuritis, en la
que se aprecia el aplanamiento y la moderada elevación.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 67

Capítulo 7: Evaluación del Disco Óptico con OCT 67

Figura 9: Paciente diagnosticada de neuritis en OD, en el que se aprecia la asimetría signi-


ficativa entre los valores de la capa de fibras nerviosas de la retina en ambos ojos.

Figura 10: La imagen tomográfica de la paciente de la figura 9, en Figura 10A: Imagen de una paciente con varios episodios de neu-
la que se observa el aplanamiento de las estructuras de la papila ritis.
por la elevación asociada al caso.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 68

68 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 11: Scanner de 10mm de un paciente Figura 12: OD de una paciente con diagnóstico de papiledema.
con edema papilar.

Figura 13: OI de la paciente anterior. Figura 14: OD de la paciente de la figura 12,


4 meses luego de tratamiento.

Figura 15: OI de la paciente de la figura 13,


4 meses luego de tratamiento.

En el caso del papiledema y del pseudopapiledema, cas, como la relación excavación disco. Desde luego uno de
la imagen tomográfica nos indica claramente el proceso que los reportes mas alterados será el del volumen de la papila, así
está ocurriendo en esa papila, en donde se evidencia la pre- como estará aumentado el valor del anillo neurosensorial.
sencia de líquido, que se ve oscuro por su escasa reflectividad, Esta imágen tomográfica de 10 mms. de longitud
en la zona afectada de la papila. El OCT nos brinda informa- horizontal, nos ofrece una vista panorámica de la papila ópti-
ción de la posición en que se ha realizado el barrido lo que ca edematizada y otras estructuras de la retina (Figura 11).
nos ubica en la zona afectada en la papila. Notamos además Para ilustrar mejor esta patología mostraremos dos
los valores alterados de las diferentes mediciones morfométri- casos, uno de una joven de 21 años que presentaba las
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 69

Capítulo 7: Evaluación del Disco Óptico con OCT 69

Figura 16: Paciente con pseudopapiledema octubre del 2006.

siguientes imágenes: Figuras 12 y 13 OD y OI. Fue referida


para tratamiento de su lesión intracraneal y 4 meses después
volvió a seguimiento, con el siguiente aspecto Figuras 14 y 15
OD y OI. En estas imágenes se ve claramente la mejoría del
papiledema y además podemos apreciar que el ojo izquierdo
ha respondido mejor que el ojo derecho.
Veamos ahora el caso de una paciente de 32 años
con diagnóstico de pseudopapiledema, tratada con dosis altas
de acetazolamida. En la imagen correspondiente a octubre Figure 16A: Fotografía del mismo paciente
del 2006, vemos el aspecto tomografico Figura 16, la imagen (Octubre 2006).

Figura 17: Protocolo de análisis del


nervio óptico de la paciente de la
figura 16.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 70

70 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 18 : Paciente con pseudopapiledema


septiembre del 2007.

Figura 19 : Protocolo de análisis del nervio óptico de la paciente de la figura 18.

en la foto Figura 16 A y el reporte de análisis de la cabeza del muestra que el volumen de la papila ha bajado a 1.6 mm3, lo
nervio óptico Figura 17, aquí nos llama la atención el volu- que implica una importante mejoría, en esta paciente que
men de la papila que llega a 7.4 mm3. La paciente fue seguida además en el momento del estudio mas reciente se encuentra
y volvió en septiembre del 2007 para revisión, la imagen es embarazada, lo que impide realizar algunas pruebas, Figura
parecida Figura 18, sin embargo el análisis de la información 19.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 71

Capítulo 7: Evaluación del Disco Óptico con OCT 71

Figura 20 : Imagen tomográfica de una paciente con trauma


contuso ocular.

También es útil el OCT al evaluar el trauma ocular, Referencias


en el paciente de la Figura 20 se observa el edema peripapi-
1. Stern H. Guia para la interpretación de la Tomografía de Coherencia
lar. Podemos apreciar igualmente el impacto del trauma en las
Optica. 2005.
estructuras peripapilares. 2. Schumann J, Puliafito C, Fujimoto F. Optical Coherence Tomography of
Cada día sabremos más de esta técnica y con el adve- ocular diseases. Second Edition. 2004.
nimiento del OCT de alta resolución tendremos mejores imá- 3. User manual. Software 4.0 Carl Zeiss Meditech. 2004.
4. Brancato R, Lombroso B. Guide to optical coherence tomography interpre-
genes y por tanto mayor información en beneficio de nues-
tation. 2004.
tros pacientes. 5. Ramrattan, RS et al. Determinants of optic disc characteristics in a general
population. Ophthalmology. 106:1588-1596,1999.
6. Stern, H. Comparación de las valores de la capa de fibras nerviosas con el
tamaño del nervio óptico. Ophthalmologica. 3: 15-18. 2007.
7. Kallenbach, K et al. Optical coherence tomography in optic neuritis and
multiple sclerosis: a review. Eur J Neurol. 2007 Aug;14(8):841-849.
8. Burgoyne, CF. Image analysis of optic nerve disease. eye:1207-13. 2004.
OCT Capitulo 7 Nuevo 6/4/08 12:58 PM Page 72

72 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto


OCT Capitulo 8 NUEVO 6/4/08 1:06 PM Page 73

Integración de la OCT y la
Capítulo
8
Angiografía por Fluoresceína en la
Evaluación de Enfermedades de la
Retina
Dr. Samuel Boyd

Varias modalidades diagnósticas han sido empleadas identificación de neovascularizaciones subretinales ocultas.
en el pasado para la evaluación de enfermedades de la retina La profundidad de las lesiones vistas en fotografías de fondo
y la mácula. La angiografía por fluoresceína (RFG) ha sido la de ojo y en angiografía por fluoresceína generalmente no son
modalidad diagnóstica principal utilizada en enfermedades exactas. Estas técnicas no pueden ofrecer suficiente resolución
de la mácula por cerca de tres décadas (Figura 1). La de profundidad en el segmento posterior del ojo para estudiar
angiografía por fluoresceína tiene ciertos inconvenientes detalles por cortes de la estructura retinal.1
como el ser invasiva, sus efectos secundarios y reacciones al La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una
material de la fluoresceína asi como ciertas limitaciones en la tecnología diagnóstica de alta resolución muy confiable en

Figura 1. Evaluación de la degeneración macular relacionada a la edad


usando angiografía por fluoresceína.
OCT Capitulo 8 NUEVO 6/4/08 1:06 PM Page 74

74 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 2. Tomografía de Coherencia Óptica de la retina y sus capas. Capa de fibras nerviosas (NFL),
Capa de células ganglionares (GCL), Capa plexiforme interna (IPL), Capa nuclear externa (ONL),
capa plexiforme externa (OPL), Epitelio pigmentado de la retina (RPE).

estudios para cortes de estructuras así como evaluaciones Hiperreflectividad


cuantitativas de la retina humana. La OCT es una técnica no
invasiva, de no-contacto la cual utiliza una luz muy cercana al Puede ser causado por infiltrados inflamatorios en
infrarrojo y de baja coherencia (Figura 2). cualquier capa de la retina, fibrosis tipo disciforme o cual-
quier tipo de cicatríz, exudados duros y hemorragias.
Hemorragias leves se presentan como fínas bandas de alta
reflectividad con poco efecto en el tejido interno.
Conocimiento en la Interpretación de
Imágenes por OCT Hemorragias gruesas atenuan completamente la reflectividad
desde los tejidos internos.
Las bases físicas de los estudios por imagén depen-
den del contraste en la reflectividad óptica entre las diferen-
tes microestructuras. La proporción de la luz incidente la cual
Hiporeflectividad
es reflejada por un tejido define la reflectividad de dicha Una reflectividad disminuída puede ser causada por
estructura. La señal del OCT desde un tejido es una combi- edema retinal, acúmulo de líquido seroso o hipopigmenta-
nación de su reflectividad y de las propiedades de absorción ción del epitelio pigmentado de la retina (EPR). Estas causas
de las capas sobrepuestas. Con este análisis, la reflectividad morfológicas en la reducción del reflejo se debe distinguir de
de las imágenes por corte seccional son obtenidas para dife- alteraciones en la luz incidente causada por cataratas densas,
renciar las estructuras internas de un tejido. medios opacos, astigmatismo, lentes intraoculares descentra-
dos o deficiente alineación durante el enfoque al realizar un
Interpretación de Imágenes estudio de OCT.
Anormales por OCT
El patrón de reflectividad de las imagénes escanea-
Líquido Subretinal
das es utilizada para interpretar hallazgos anormales tales La diferencia entre sangre, fluido seroso y exudación
como: se observa en base a la reflectividad. El fluido seroso es ópti-
camente transparente, la sangre tiene aumentada la reflectivi-
dad y la atenuación de la luz incidente. La exudación típica-
mente se presenta en la OCT como una imagen similar a una
combinación entre sangre y fluido seroso.
OCT Capitulo 8 NUEVO 6/4/08 1:06 PM Page 75

Capítulo 8: Integration de la OCT y la Angiografía por Fluoresceína en la Evaluación de Enfermedades de la Retina 75

para ser considerado como un importante recurso de diag-


nóstico por imagen para la evaluación y tratamiento de enfer-
medades de la retina como los agujeros maculares y la dege-
neración macular (DME). La función principal es la docu-
mentación y la cuantificación de la extensión, localización y
severidad del edema macular diabético y su respuesta al trata-
miento.
La angiografía ofrece una excelente caracterización
del flujo sanguíneo a medida que avanza el estudio, así como
información del tamaño y la extensión en los ejes x-y (este-
oeste, norte-sur). El OCT nos ofrece información en el eje z
(profundidad), presentando cuales capas de la retina son afec-
tadas. La información se complementa en lo concerniente a
la presencia de fluido entre y por debajo de la retina. Ambas
modalidades nos preveen información sobre que cantidad de
líquido esta presente y cuales capas se afectan.3
Los quistes y los agujeros maculares son anormalida-
des que pueden ser diagnosticadas y tratadas sin necesidad de
emplear la angiografía por fluoresceína. El OCT es actual-
mente la modalidad por excelencia para estas patologías ya
que la imagen puede demostrar claramente los estadíos del
agujero macular durante su formación. Antes de la aparición
Figura 3. Tomografía de Coherencia Óptica para del OCT, era de ayuda el utilizar la angiografía en el diagnós-
diagnosticar y monitorear condiciones oculares. tico de los agujeros maculares solo para confirmar la presen-
cia de líquido alrededor al agujero. El OCT actualmente tam-
bién nos da esa información.
La angiografía por fluoresceína es el estudio diagnós-
Desprendimientos de Retina Neurosensorial y el tico por excelencia para detectar la presencia de edema, san-
Epitelio Pigmentado (EPR) gre y/o neovascularización coroidea. Es necesaria como base
para cualquier tratamiento con láser, ya que nos indica preci-
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es de samente donde aplicar los disparos al tratar los vasos afecta-
extrema ayuda en la evaluación de desprendimientos neuro- dos. La angiografía puede definir la localización y característi-
sensoriales de la retina y del epitelio pigmentado (EPR). Los cas de la lesión y ofrecer una guía para el tratamiento en
desprendimientos neurosensoriales se observan como eleva- donde el OCT no puede.
ciones planas de la retina, con un espacio claramente obser- Sin embargo, estudios clínicos sobre la DME inclu-
vado entre la retina y el EPR. La reflectividad emanada de los yen el uso del OCT (Figura 3-Stratus OCT by Carl Zeiss
fotoreceptores se aumentan resultando en una zona de acú- Meditec) en los protocolos clínicos para cuantificar los efec-
mulo de fluído bien definida. Los desprendimientos serosos tos del tratamiento sobre la neovascularización en cierta
del EPR, presentan una banda de reflectividad que corres- forma y áreas en donde la FA no puede. Es importante notar
ponde a la elevación focal del EPR. El EPR desprendido es que estos estudios no han empleado el OCT como base para
más reflectivo de lo normal, talvez debido a la diferencia en sus tratamientos de manera tal que no podemos utilizar el
el índice de refracción entre el fluído seroso y la coriocapilla- OCT como un reemplazo a la angiografía. Ambos estudios
ris o debido a la descompensación y los cambios morfologicos son complementos uno del otro en ciertas patologías y cir-
en las mismas células del EPR.2 cunstancias específicas.4
Los ángulos del desprendimiento son también más El OCT puede ayudar a cuantificar la cantidad de
agudos en desprendimientos neurosensoriales, debido a la líquido como base para un determinado tratamiento. La angio-
gran adherencia de las células del EPR a la membrana basal grafía no puede. En la práctica clínica aquellos ojos con presen-
lo cual soporta un aumento en la presión del fluído. cia de neovascularización dudosa y fuga del contraste durante
la FA son examinados cuidadosamente utilizando el OCT para
OCT vs Angiografía con Fluoresceína (RFG) identificar y descartar engrosamiento retinal que pueda apoyar
la decisión de emplear un tratamiento adicional.
La tomografía de coherencia óptica, empleada como
complemento a la angiografía retinal tiene un gran potencial
OCT Capitulo 8 NUEVO 6/4/08 1:06 PM Page 76

76 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 4 (izquierda): La OCT no delinea la extensión exacta de una lesión CNV.


Figura 5 (derecha): Degeneración Macular Exudativa con Neovascularización Yuxtafoveal - Relación Directa entre el aspecto
oftalmoscópico del fondo de ojo y la correspondiente histopatología. La imagen del fondo de ojo (A) muestra un ejemplo de
degeneración macular exudativa con una membrana neovascular yuxtafoveal (N) y hemorragia subretiniana (H) que se extien-
de al área de la zona avascular pero no completamente en el centro (F). En la sección del corte oblicuo (B), se magnifica un
área en (C) para mostrar como está la retina algo elevada sobre la membrana neovascular (N). Note los vasos saliendo de la
coriocapilaris (J) a la membrana neovascular (N) y al interior del espacio por debajo del EPR y sub-retiniano, pasando a través
de pequeñas rupturas (T) en el EPR (E). Existe algo de atrofia de los fotorreceptores en esta área (P). Se aprecia sangre sub-
retiniana (H) a cada lado de la membrana neovascular. Grandes vasos coroideos (K). (Arte de Highlights of Ophthalmology).

Cuando Aplicarlo y Cuando No recomendable darle seguimiento al paciente por medio de estu-
dios de OCT subsecuentes y, si presenta recurrencias o persis-
La tomografía de coherencia óptica es una tecnolo- tencias, se procede con una angiografía por fluoresceína para
gía complementaria que reafirmará su decisión y le permitirá determinar el tamaño del disparo en caso de utilizar láser y los
diferenciar entre ciertas lesiones y le ayudará a identificar parámetros de tratamiento.
muy sutiles cambios en su evaluación de la retina. Por ejem- Si se planea emplear algún tipo de tratamiento como
plo, en pacientes con DME, es recomendable solicitar un los medicamentos anti-VEGF, no es necesario realizar la
OCT junto a su evaluación clínica, si usted sospecha que su angiografía por fluoresceína. En realidad, para darle segui-
paciente presenta una neovascularización coroidea y no se miento a estos pacientes solamente se necesita la OCT.
observa alguna evidencia clínica (sangre o líquido). En cam-
bio, si el OCT revela líquido o quistes en la retina, es impor- Aplicaciones y Seguimientos
tante solicitar una angiografía por fluoresceína sobre todo
para documentar estos hallazgos al momento del tratamiento. Brindarle un seguimiento al protocolo de escaneo,
Esto se debe a que el OCT no permite delinear la exacta mejorará la eficacia de los hallazgos y la documentación de
extensión de la neovascularización (Figuras 4 y 5). Sin embar- una patología determinada.
go, si el OCT no revela nada entonces es probable que usted La maculopatía diabética es otra patología que puede
no necesite recomendar una angiografía por fluoresceína. ser rastreada con el OCT simplemente. El edema macular
Si está tratando un paciente con una DME exudati- intraretinal es evidente en este tipo de estudios. El engrosa-
va, es recomendable solicitar una OCT y una angiografía por miento y el volumen retinal se pueden obtener en forma
fluoresceína como estudios de base. seriada con el OCT para darle seguimiento al paciente y al
De acuerdo al Dr. Peter Kaiser, del Cole Eye Institute tratamiento empleado (Figura 6).
en Ohio, EE.UU., una vez administrado el tratamiento, es
OCT Capitulo 8 NUEVO 6/4/08 1:06 PM Page 77

Capítulo 8: Integration de la OCT y la Angiografía por Fluoresceína en la Evaluación de Enfermedades de la Retina 77

Figura 6. Evaluación de grosor retinal mediante el uso de OCT.


OCT Capitulo 8 NUEVO 6/4/08 1:06 PM Page 78

78 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 7 A-B: Desprendimiento del Epitelio Pigmentado de la Retina (EPR).


A. En la primera visita del paciente, la tomografía óptica demostró un desprendimiento del EPR y acúmulo de líquido subretinal. El EPR
desprendido está más reflectivo de lo normal talvez como resultado de los cambios morfológicos en el desprendimiento.
B. Tres semanas despúes del tratamiento, el OCT demostró una resolución casi completa con restauración de la anatomía central de la
macula.

Es recomendable el uso del OCT para determinar si a la angiografía (FA) especialmente al realizar decisiones de
su paciente ha pasado de la fase seca a la húmeda en una tratamiento. El potencial de poder cuantificar y localizar pato-
DME5 . Si el paciente presenta una fase seca, observará dru- logías de la retina empleando un solo instrumento promete
sen especialmente grandes, acompañado de pequeñas eleva- un gran beneficio. La combinación adecuada entre modalida-
ciones en el complejo de capas ecogénicas de la coriocapilaris- des diagnósticas podrá ofrecer ayuda importante al realizar
membrana de Bruch-EPR. Si el paciente presenta ya una neo- diferencias en relación a cantidad y calidad permitiendo a la
vascularización coroidea (fase húmeda), esta capa se observa- vez una mayor ventaja al momento de preservarle la visión a
rá más gruesa y pobremente definida. El OCT usualmente sus pacientes.
revela fluido subretinal, intarretinal o sub-EPR el cual no se
presenta en una fase seca.
También el OCT es particularmente útil cuando se Referencias
le da seguimiento a un paciente con líquido subretinal o neo-
vascularización coroidea post-tratamiento (Figura 7 A-B). El 1. Metha DK, Vats P, Arora R, Kaur J, Jain S. OCT: A useful tool in AMD.
edema intraretinal es un factor de fuga continua. Con la AIOC Proceedings. All India Ophthalmological Soc. 2004.
2. Nagpal K, Nagpal M, Narendra GV, Nagpal PN. Optical coherence
angiografía, a veces es difícil de definir si las fotos de fases tar-
tomography. J Bombay Ophthalmologists’ Ass 13 (No. 2), 2004.
días del estudio son precisamente escape o simplemente tin-
3. Kaiser PK. Realizing the potential of OCT. Retinal Physician J. August
ción del tejido cicatrizal.6 2004. Lippincott, Williams & Wilkins.
Un estudio retrospectivo realizado por Puliafito y 4. Brancato R, Lumbroso B. Guide to Optical Coherence Tomography
colaboradores7, determinó un sistema de grados para evaluar Interpretation. Rome: Innovation-News-Communication, 2004.
con OCT los resultados de aquellos ojos tratados con PDT en 5. Kaiser P. Managing AMD with optical coherence tomography.
una DME y se demostró que el OCT era muy valioso en el Ophthalmology Times. Sept, 2005.
diagnóstico complementario al FA. Los estudios han demos- 6. Schuman J., Puliafito C., and Fujimoto J. Ocular Coherence
trado que dichos hallazgos encontrados en el OCT se pueden Tomography of Ocular Diseases. Thorofare NJ: Slack Inc., 2004.
correlacionar con los resultados de la PDT dándole soporte a 7. Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, et al. Imaging of macular diseases with
este tratamiento.8 optical coherence tomography. Ophthalmology. 1995;102:217-229.
En conclusión, se espera que el OCT se convierta en 8. Taban M, Boyer DS, Thomas EL, Taban M. Chronic central serous
chorioretinopathy: photodynamic therapy. Am J Ophthalmol.
el estudio diagnóstico por imagenología y sobre todo en la
2004;137:1073-1080.
detección de enfermedades retinales/maculares. Actualmente
muchos retinólogos utilizan el OCT como un complemento
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 79

Capítulo
9
Tomografía de Coherencia Optica
para Tumores Intraoculares
Dra. Carol L. Shields
Dr. Miguel A. Materin

Historia La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una he-


rramienta valiosa para la evaluación de la anatomía de la retina
La tomografía de coherencia óptica (OCT) ha asumido en un corte transverso, con resolución axial para 10 micras apro-
un papel importante en el manejo de numerosas condiciones ximadamente. Los tejidos más profundos como la coroides y es-
oculares. En relación con oncología ocular, el OCT puede ilus- clera son generados con menor resolución. El OCT ha sido usa-
trar cambios retinianos superpuestos sobre tumores coroideos. do extensamente para investigar la anatomía de la mácula en
Algunas de estas características incluyen pérdida de fotorrecepto- condiciones patológicas como la maculopatía diabética, obstruc-
res, edema intrarretiniano, y adelgazamiento de la retina adosa- ción vascular retiniana, neovascularización coroidea, glaucoma, y
da a un nevus coroideo; líquido subretiniano fresco con preser- otras condiciones. El papel del OCT en la valoración de los tu-
vación de fotorreceptores superpuestos a un melanoma coroi- mores intraoculares aún tiene que ser definido y en este reporte
deo; y edema intarretiniano, retinosquisis, y adelgazamiento de revisamos nuestra experiencia.
la retina superpuestos a un melanoma coroideo irradiado. Las ca-
racterísticas en el OCT de los tumores del epitelio pigmentario TUMORES COROIDEOS
de la retina (EPR) incluyen hallazgos típicos de picos de tracción
vítreo-retiniana y desorganización retiniana con hamartoma Nevus Coroideo
combinado de la retina y EPR, oscurecimiento retiniano de espe-
sor total con hamartoma simple congénito, y pérdida fotorrecep- El nevus melanocítico coroideo es un tumor benigno
tora y adelgazamiento retiniano seguido de hipertrofia congéni- que es visto con mayor frecuencia en las últimas décadas de la vi-
ta del EPR. El OCT de tumores retinianos, como el retinoblas- da. Se estima que entre el 4% al 6% de caucásicos manifiestan
toma y hamartoma astrocítico, revela reemplazo del espesor total un nevus uveal.3 Este puede ocurrir en el iris, cuerpo ciliar, o co-
de las capas anatómicas de la retina con el tumor y oscurecimien- roides, y es más frecuente en la coroides posterior. El nevus co-
to correspondiente a la calcificación dentro de la lesión. Para to- roideo varía en tamaño de una fracción de un milímetro a varios
dos los tumores intraoculares, el OCT provee información valio- milímetros en la base. El grado de pigmentación varía de café os-
sa en relación al estado de la retina y el EPR y puede ser útil en curo a gris claro a completamente amarillo, o amelanótico. La
la determinación de las razones para pérdida visual. forma de un nevus coroideo es generalmente redonda u ovalada,
Hay un espectro de tumores que ocurren en el segmen- y éste usualmente muestra márgenes lisos regulares, pero se pue-
to posterior del ojo y ellos están clasificados con base al tejido den encontrar márgenes ligeramente irregulares. Son comunes
principal de origen como la coroides, epitelio pigmentario reti- cambios degenerativos de la retina y del EPR similando caracte-
niano, o retina. La diferenciación de estos tumores por médicos rísticas de drusen, atrofia e hiperplasia del epitelio pigmentario
experimentados se hace principalmente por oftalmoscopía indi- de la retina. Menos comúnmente, pueden ocurrir neovasculari-
recta. Pruebas auxiliares con angiografía fluoresceínica intrave- zación subretiniana y desprendimiento seroso o hemorrágico de
nosa, angiografía verde indocianina, ultrasonografía, prueba la retina y del EPR.
doppler color, generación de imágenes por resonancia magnéti- La mayoría de los nevus coroideos tienen menos de
ca, tomografía computarizada, y biopsia por aspiración de aguja 2 mm de espesor. A menudo es difícil diferenciar los nevus que
fina han sido útiles en confirmar el diagnóstico.1,2 Cada vez más, son cercanos a los 2 mm de espesor del melanoma coroideo
la tomografía de coherencia óptica (OCT) se encuentra disponi- pequeño. Los factores de riesgo predictivos de evolución de un
ble para uso oftálmico. nevus coroideo a un melanoma pequeño incluyen tumor de
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 80

80 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

B
A
Figura 1 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo pigmentado que muestra drusen superpuesto. B) El OCT muestra engrosamiento e
hiperreflectividad de la capa EPR/coriocapilaris e hiporreflectividad (oscurecimiento óptico) de la coroides en el sitio del nevus. Noten
las elevaciones multifocales sutiles a nivel de la EPR/coriocapilaris sugestiva de drusen.

B
A
Figura 2 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo pigmentado que muestra desprendimiento superpuesto del EPR contorneado con
pigmento naranja sutil. B) El OCT muestra obvio desprendimiento superpuesto del EPR con residuos en el espacio subepitelial pigmenta-
rio.

B
A
Figura 3 A-B. Nevus coroideo. A) Nevus coroideo ligeramente pigmentado que muestra alteraciones crónicas del EPR inferiormente
sugestivas de líquido subretiniano resuelto. B) El OCT revela edema retiniano cistoideo difuso sobre la porción elevada del nevus y exten-
diéndose hacia la fóvea.
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 81

Capítulo 9: Tomografía de Coherencia Optica para Tumores Intraoculares 81

Tabla 1- OCT en 120 ojos de 120 pacientes con nevus coroideo:


Correlación entre la pigmentación del nevus y hallazgos del OCT.7

Nevus coroideo Nevus coroideo


HALLAZGOS pigmentado no pigmentado
n=109 n=11
Hallazgos retinianos
Edema Retiniano 16 (15%) 2 (18%)
Adelgazamiento Retiniano 22 (22%) 4 (40%)
Pérdida o adelgazamiento de capa fotorreceptora 55 (50%) 5 (45%)
Hallazgos en la EPR/Coriocapilaris
Engrosamiento de EPR/Coriocapilaris 76 (70%) 6 (55%)
Hiperreflectividad de EPR/Coriocapilaris 58 (53%) 4 (36%)
Fragmentación de EPR/Coriocapilaris 16 (15%) 7 (64%)
Irregularidad de la superficie de EPR/Coriocapilaris 48 (44%) 7 (64%)

Hallazgos coroideos
Reflectividad coroidea anterior*
Hiporreflectiva 61 (68%) 2 (18%)
Isorreflectiva 23 (26%) 6 (55%)
Hiperreflectiva 6 (7%) 3 (27%)
*La información sobre la reflectividad coroidea anterior fue disponible solo para
101 nevus. Hubo 19 nevus pigmentados y 0 no pigmentados donde los datos no
fueron disponibles. EPR - epitelio pigmentario retiniano

espesor mayor de 2 mm, pigmento naranja superpuesto, líquido con el examen clínico, estos autores concluyeron que el OCT
subretiniano asociado, síntomas de destellos, flotadores, o visión fue más sensible en la detección del edema de retina, líquido sub-
borrosa, y localización de la masa en el disco óptico.4-6 La presen- retiniano, adelgazamiento retiniano, atenuación de fotorrecepto-
cia de tres o más de estos cinco factores de riesgo imparten más res, y desprendimiento del EPR relacionados.7
del 50% de riesgo que el tumor crecerá, una señal de melanoma Los hallazgos en el OCT de edema retiniano, alteracio-
maligno. nes del EPR, pérdida de fotorreceptores, y desprendimiento del
El nevus coroideo es pobremente visualizado en el EPR están relacionados a degeneración retiniana crónica y su-
OCT debido a su localización profunda en la coroides. Sin em- gieren un nevus coroideo crónico estable.7 Por otro lado, la
bargo, la retina superpuesta puede mostrar varias alteraciones. presencia de líquido subretiniano y preservación de fotorrecepto-
En una valoración de 120 ojos con nevus coroideo usando OCT, res sugieren una situación más aguda y potencialmente una le-
Shields y colaboradores encontraron hallazgos relacionados en la sión más activa con riesgo de crecimiento hacia melanoma.8
retina que incluyeron edema retiniano superpuesto (15%), líqui-
do subretiniano (26%), adelgazamiento retiniano (22%), drusen Melanoma Coroideo
(41%), y desprendimiento del EPR (12%)7 (Figuras 1-3). Ade-
más, el OCT permite la clasificación del edema retiniano super- El melanoma maligno de la coroides es poco común,
puesto como cistoideo focal (3%), cistoideo difuso (8%), cistoi- encontrado en 6 personas por un millón de población.1,2,9,10 El
deo coalescente (3%), y edema no cistoideo (1%). Por el OCT, melanoma usualmente crece como una masa elevada localizada
la retina superpuesta fue de espesor normal (32%), adelgazada protuyendo hacia la cavidad vítrea en su aspecto interno y limi-
(22%), o engrosada (45%) y fue notado en 51% de los casos pér- tada por la esclera en su aspecto externo. Ocasionalmente, este
dida o atenuación de fotorreceptores. Hallazgos específicos en el crecerá hacia una configuración de hongo o crecerá horizontal-
OCT del nevus coroideo fueron limitados a su superficie ante- mente como una lesión plana, difusa.11 A medida que el tumor
rior con información mínima en la profundidad de la masa. Es- crece este puede asociarse con cambios amplios en el EPR super-
tos hallazgos incluyen incremento en el espesor de la capa puesto incluyendo degeneración del EPR, pigmento naranja
EPR/coriocapilaris (68%) y cualidades ópticas dentro de la por- agrupado, desprendimiento seroso del EPR, desprendimiento
ción anterior del nevus de hiporreflectividad (62%), isorreflecti- sensorial de la retina, infiltración o erosión sensorial de la retina,
vidad (29%), e hiperreflectividad (9%). La hiporreflectividad fue edema retiniano cistoideo, y ocasionalmente hemorragia.
observada en 68% de los nevus pigmentados y 18% de los El melanoma coroideo, en general, es pobremente
nevus no pigmentados (Tabla 1). Cuando compararon el OCT visualizado en el OCT. Sin embargo, la detección por OCT de
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 82

82 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

líquido subretiniano superpuesto puede ser importante para tivo en la identificación de tumores melanocíticos coroideos que
confirmar la sospecha de melanoma en ojos con tumores de ta- tienen tendencia a crecer.8 En una valoración usando OCT en
maño en el límite pequeños o intermedios.8 Esto confirma las 30 ojos con sospecha de lesiones melanocíticas coroideas, fue en-
observaciones clínicas previas donde la presencia de líquido sub- contrado crecimiento del tumor en solo 8% de aquellos sin líqui-
retiniano es un factor de riesgo para el crecimiento eventual del do subretiniano, 50% de aquellos con líquido subretiniano acti-
tumor.4-6 Espinoza y colaboradores demostraron que los hallazgos vo, y 11% de aquellos con atrofia o edema retiniano.
por OCT de líquido subretiniano podrían tener un valor predic- El OCT es particularmente útil para determinar la pre-
sencia y grado de la maculopatía o papilopatía relacionadas a la
radiación que sigue a la radioterapia de melanoma coroideo. La
retinopatía por radiación es la causa más común de pérdida vi-
A sual irreversible en pacientes tratados con radioterapia de placas
o de partículas cargadas para melanoma coroideo. Las manifes-
taciones clínicas de retinopatía por radiación aparecen como
vasculopatía retiniana oclusiva de comienzo lento llevando a
edema intrarretiniano, exudación, hemorragia y eventual atrofia
retiniana. El OCT puede detectar edema retiniano antes que es-
te sea visualmente sintomático o apreciable clínicamente. El
OCT también es útil en monitorear la resolución del edema ma-
cular inducido por radiación después de la terapia con fotocoa-
gulación láser o acetato de triamcinolona intravítreo (Figura 4).
En una valoración de 31 pacientes con melanoma coroideo irra-
diado con placas y maculopatía por radiación, el espesor foveal
por OCT al momento de la detección clínica de la maculopatía
fue en promedio de 417 µm y luego del acetato de triamcinolo-
na intravítreo, el espesor disminuyó a 207 µm en 1 mes, 305 µm
en 6 meses, y 273 µm en 12 meses.12 Los efectos a largo plazo del
B acetato de triamcinolona intravítreo para maculopatía por radia-
ción aun no son conocidos, pero el monitoreo del edema macu-
lar con OCT es informativo y provee una guía objetiva para la do-
cumentación de los resultados del tratamiento.

Metástasis Coroidea

Las metástasis coroideas son probablemente más comu-


nes de lo que generalmente se cree.1,2,13 Ellas típicamente se origi-
C nan de un carcinoma de seno o un carcinoma de pulmón. Las
metástasis coroideas pueden ser unilaterales y unifocales o bilate-
rales y multifocales. Las lesiones bilaterales están relacionadas a
carcinoma de seno en cerca del 70% de los casos.13 Las metásta-
sis del carcinoma de pulmón son más frecuentemente unifoca-
les. La mayoría de las metástasis coroideas ocurren posterior al
ecuador en las regiones macular o paramacular. Ellas general-
mente aparecen como una lesión amelanótica plana o ligeramen-
te elevada con márgenes pobremente discernibles. Pueden ser
observados sobre la lesión grupos esparcidos de pigmento café,
lo cual se correlaciona histopatológicamente con pigmento de li-
pofuscina dentro de macrófagos a nivel del EPR. Pueden acom-
Figura 4. Melanoma coroideo. A) Doce meses luego de radiote-
rapia en placa para un melanoma coroideo, so logró regresión
del tumor pero fue notada maculopatía por radiación. B) A ese pañar estas lesiones cambios superpuestos en el EPR y despren-
tiempo, el OCT reveló edema macular cistoideo de 446 micras y
dimiento sensorial de la retina.
Como otros tumores coroideos, la metástasis coroidea
fue inyectado acetato de triamcinolona intravítreo. C) Cuatro me-

no es bien visualizada por el OCT, pero pueden ser ilustrados los


ses luego de la inyección, la anatomía de la fóvea fue restaurada con
espesor foveal de 207 micras.
cambios superpuestos de la retina y del EPR. El OCT puede re-
presentar el líquido subretiniano superpuesto, hiperplasia del
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 83

Capítulo 9: Tomografía de Coherencia Optica para Tumores Intraoculares 83

EPR, desprendimiento del EPR, y acumulación de pigmento na-


ranja. La resolución del líquido subretiniano en el OCT pude ser
A
documentada luego de la terapia de las metástasis14 (Figura 5).

Hemangioma Coroideo
El hemangioma coroideo es un tumor vascular y usual-
mente no es detectable clínicamente hasta la segunda o tercera
década de vida.1,2,15-17 Esta lesión aparece como una masa redon-
da u ovalada, ligeramente elevada y de color naranja. Esta mues-
tra un diámetro promedio de 6 mm y espesor promedio de
3 mm.15 Clásicamente, el hemangioma coroideo ocurre en el
polo posterior.15 Este usualmente exhibe un agrandamiento
lento a temprana edad y para la edad adulta joven, se pueden
desarrollar cambios atróficos superpuestos en el EPR, degenera-
ción cistoidea de la retina sensorial, y desprendimiento de la
B retina sensorial. El hemangioma coroideo difuso el cual
permeabiliza a través de toda la coroides es frecuentemente
asociado con hemangioma facial (enfermedad Sturge-Weber).
En OCT, las imágenes del hemangioma coroideo son
generadas con poca resolución de la masa en sí misma. La masa
parece ser ópticamente reflectiva en su superficie anterior pero
con poco detalle profundo. El OCT es beneficioso para generar
C imágenes de la retina superpuesta y determinar la razón de pér-
dida visual. La pérdida visual ocurre debido a líquido subretinia-
no, edema intrarretiniano, pérdida crónica de fotorreceptores,
hipermetropía inducida, inclinación de la fóvea sobre la masa
elevada así como ambliopía relacionada de larga duración. Un
hemangioma coroideo activo reciente muestra líquido subreti-
niano y capa de fotorreceptores preservada con mínimo edema
intrarretiniano.18 Un hemangioma coroideo con filtración cróni-
ca muestra atenuación adicional de fotorreceptores y edema in-
trarretiniano superpuesto e incluso retinosquisis bullosa.19 Cuan-
do un tumor es descubierto con actividad reciente o característi-
cas crónicas causando pérdida visual, se aconseja tratamiento.
Opciones de tratamiento incluyen fotocoagulación láser, termo-
terapia transpupilar, aplicación de una placa de radiación, y más

Figura 5 A-D. Metástasis coroidea. A) Metástasis coroidea amela-


nótica en la región foveal que produjo líquido subretiniano.
B) El OCT antes de la terapia demuestra el líquido subfoveal.
C) Luego de 9 meses de terapia hormonal, la metástasis coroidea
regresó. D) Luego de 9 meses de terapia hormonal, el líquido sub-
retiniano regresó.
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 84

84 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

A A

B B

C C

D D

Figura 6 A-D. Hemangioma coroideo. A) Es notado un heman- Figura 7 A-D . Hemangioma coroideo. A) Hemangioma coroideo
gioma coroideo subfoveal con líquido subretiniano superpuesto y yuxtapapilar con edema macular cistoideo que causó una agude-
agudeza visual de 20/50. B) Es documentado en el OCT líquido za visual de 20/200. B) El OCT muestra edema macular cistoideo
subretiniano e hiperplasia focal del EPR. C) Luego de terapia fo- extenso. C) Luego de terapia fotodinámica, el tumor aparece
todinámica, el tumor regresó y la agudeza visual retornó a 20/20. atrófico y la agudeza visual mejoró a 20/25. D) Luego de terapia
D)Luego de terapia foto-dinámica, el líquido subretiniano se fotodinámica, el edema cistoideo resolvió en el OCT.
resolvió en el OCT.
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 85

Capítulo 9: Tomografía de Coherencia Optica para Tumores Intraoculares 85

recientemente, terapia fotodinámica. El OCT es una herramien- Shields y sus asociados después reportaron en un grupo de 74
ta importante en resaltar la resolución del líquido subretiniano y ojos afectados que la probabilidad de crecimiento del tumor a 10
edema foveal luego de la terapia. Esto es especialmente útil para años fue del 51%, descalcificación del tumor fue del 46%, neo-
aquellos ojos que reciben terapia fotodinámica para el manejo vascularización coroidea relacionada fue del 31%, pérdida de
del hemangioma coroideo ya que el líquido subretiniano o intra- agudeza visual fue del 45%, y pobre agudeza visual fue del 56%.23
rretiniano generalmente se resuelve rápidamente y paralelamen- Debido a que esta condición ocurre típicamente en pacientes jó-
te retorna la agudeza visual18,19 (Figuras 6, 7). venes por otro lado saludables, la mayoría puede anticipar la ex-
periencia de uno o varios de estos resultados.23
Osteoma Coroideo Las características en el OCT del osteoma coroideo in-
cluyen preservación de las capas retinianas internas con atrofia
El osteoma coroideo es un tumor intraocular benigno de las capas externas, especialmente la capa de fotorreceptores de
compuesto de hueso maduro que reemplaza la coroides. Este tu- la retina. Frecuentemente es notado líquido subretiniano o sepa-
mor se manifiesta clásicamente como una placa amarillo-naran- ración de la retina neurosensorial de la excavación subyacente
ja profunda en la retina en la región yuxtapapilar o macular.20-23 del tumor coroideo. La capa del EPR es indistinguible ya que
Este ocurre a menudo como una condición unilateral en adoles- tanto el tumor calcificado como la capa del EPR aparecen como
centes o mujeres jóvenes adultas. Desafortunadamente, la etiolo- una capa de señal brillante.24,25 Son características de un osteoma
gía y patogénesis de este tumor son pobremente entendidas. A coroideo la elevación abrupta del tumor coroideo en su margen,
pesar de su histopatología benigna, este puede comprometer la reflectividad óptica densa, y oscurecimiento completo. Se pue-
agudeza visual. Aylward y sus asociados analizaron 36 pacientes den encontrar áreas de elevación y excavación (Figura 8). En las
afectados y encontraron que la probabilidad de crecimiento del áreas de descalcificación del osteoma, donde la lesión aparece clí-
tumor a 10 años fue del 41%, la neovascularización coroidea re- nicamente atrófica y blanca, hay una leve transmisión de luz a
lacionada fue del 47%, y pobre agudeza visual fue del 58%. 22 través del tumor, mientras que en las áreas donde el osteoma es-
tá calcificado y luce naranja, la transmisión de luz es bloqueada
y es notado un oscurecimiento más completo.
A
Lesiones del EPR
Las lesiones del EPR que serán discutidas en esta sec-
ción incluyen hipertrofia del EPR, hamartoma simple congénito
del EPR, y hamartoma combinado del EPR y retina. Otras lesio-
nes del EPR están bien documentadas en la literatura.26

Hipertrofia Congénita del EPR


La hipertrofia congénita del EPR (HCEPR) es una le-
sión benigna, plana y fuertemente pigmentada que varía en diá-
metro de 1 a varios mm y puede ser encontrada en cualquier
parte del fondo27 (Figura 9). Esta lesión muestra márgenes agu-
dos que pueden estar asociados con un halo claro que los rode-
B an, el cual, a su vez, está rodeado por un halo de pigmentación.
Los parches de áreas redondas de hipopigmentación dentro de
la porción central de la lesión son denominados lacunae o lagu-
nas. Ocasionalmente, pueden ser vistas en el ojo más de una
HCEPR y estas lesiones congénitas pueden ocurrir raramente bi-
lateralmente. Ha sido documentado crecimiento ligero de la
HCEPR sobre muchos años.1,2,27 Histopatológicamente, estas le-
siones representan hipertrofia del EPR con las células del EPR
agrandadas conteniendo grandes melanosomas redondos. Rara-
mente, pueden desarrollarse adenoma o adenocarcinoma dentro
de la HCEPR.28
Figura 8 A-B. Osteoma coroideo. A) Osteoma coroideo macular
calcificado. B) El OCT demuestra preservación de las capas reti-
nianas internas pero pérdida de la capa fotorreceptora de la reti- Por el OCT, la HCEPR muestra un leve incremento de
espesor de la capa del EPR con leve oscurecimiento profundo en
na superpuesta a la masa coroidea elevada. La masa densa ópti-

la lesión.29 En la región de lacunae, hay transmisión de luz hacia


camente oscurece las estructuras más profundas.
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 86

86 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

A A

B B

Figura 9 A-B. Hipertrofia congénita del EPR (HCEPR). A) La ima- Figura 10 A-B. Hamartoma simple congénito del EPR. A) La ima-
gen Panoret™ muestra HCEPR superonasal al disco óptico. B) El gen Panoret™ muestra el hamartoma como una masa negra pe-
OCT muestra reflectividad incrementada de la capa del EPR con queña en la retina foveal. B) En el OCT, la masa muestra un do-
retina superpuesta adelgazada y pérdida de fotorreceptores en la mo, de apariencia reflectiva, saliendo hacia la cavidad vítrea con
región de la HCEPR plana. Noten la retina adyacente normal con oscurecimiento abrupto de los tejidos más profundos.
la capa clara de fotorreceptores a la izquierda.

la coroides subyacente. La retina superpuesta es adelgazada y hay mo, saliendo de la retina hacia la cavidad vítrea, con oscureci-
pérdida de la capa de fotorreceptores (Figura 9). Este tumor es miento completo de los niveles profundos31 (Figura 10). Esta apa-
típicamente difícil de visualizar por OCT ya que está usualmen- riencia en el OCT ha sido hallada con otros hamartomas simples
te localizado en el fondo periférico. varios del EPR que hemos visualizado.

Hamartoma Simple Congénito del EPR


Hamartoma Combinado de la Retina y EPR
El hamartoma Simple Congénito del EPR es una le-
sión poco común, que se presume congénita, que ha sido recien- El hamartoma combinado de la retina y EPR represen-
temente reconocida en tener características oftalmoscópicas, an- ta una proliferación desorganizada de elementos gliales y vascu-
giográficas, y de OCT propias.30,31 Al examen clínico, este tumor lares de la retina junto con las células del epitelio pigmentario de
benigno circunscrito aparece como una masa negra pequeña en la retina.32 Este es generalmente asociado con perturbaciones en
la región macular midiendo un promedio de 0.8 mm en dimen- la interfase vítreo-retiniana y pliegues o estrías retinianas. Mien-
sión basal y 1.6 mm de espesor, involucrando el espesor total de tras éste es más comúnmente encontrado adyacente al disco,
la retina y saliendo hacia el vítreo. Pueden ser notados vasos re- también puede ocurrir en la mácula o en la periferia media.
tinianos dilatados mínimamente que alimentan la masa y trac- El hamartoma combinado del EPR y retina muestra
ción retiniana leve. La lesión bloquea la fluorescencia en la an- muchos hallazgos interesantes en el OCT. En 2002, Ting y aso-
giografía y frecuentemente manifiesta un anillo de tinción alre- ciados reportaron las primeras observaciones de OCT en dos pa-
dedor del tumor pequeño. Solo hay un reporte en la literatura cientes adultos con este tumor.33 Ellos notaron hallazgos impor-
sobre el OCT de este tumor y las características incluyeron una tantes como masa retiniana engrosada con una superficie hipe-
masa densa ópticamente, elevada abruptamente, en forma de do- rreflectiva (esparcimiento alto) y oscurecimiento profundo y
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Capítulo 9: Tomografía de Coherencia Optica para Tumores Intraoculares 87

comentaron que la retina adyacente aparecía normal y separada Interesantemente, la retina adyacente fue normal en arquitectu-
de la masa. El edema cistoideo fue encontrado en un caso. ra y pareció engrosarse gradualmente en el tejido desorganizado.
Shields y asociados reportaron una serie de 11 pacientes, ocho de Se puede especular que el componente de tracción de la mem-
los cuales eran adolescentes o niños.34,35 Ellos encontraron una brana epirretiniana fue la única fuente de los hallazgos distorsio-
clara membrana epirretiniana con pliegues y estrías de retina nados de la retina.35 Por otro lado, otros han especulado que el
secundarios en casi todos los 11 casos.35 La membrana mostró componente epirretiniano podría ser secundario al tumor reti-
tracción horizontal en todos los casos y en 2 casos la membrana niano.36
fue configurada en picos múltiples, sugiriendo tracción vertical
dentro de la cavidad vítrea (Figura 11). La membrana, sospecho- Tumores de la Retina
sa de ser tejido glial, fue prerretiniana sin evidencia de entrelazo y Disco Óptico
en el tumor. Esta fue asociada con pliegues retinianos ondulados
suaves en el OCT consistentes con las características clínicas de En esta discusión hay seis entidades diferentes de tu-
tracción retiniana. Hallazgos adicionales en el OCT incluyen mores de la retina sensorial y del disco: (1) hemangioma capilar,
desorganización retiniana de espesor total en todos los casos. (2) hemangioma cavernoso, (3) hemangioma racemoso, (4) ha-
martoma astrocítico, (5) retinoblastoma, y (6) melanocitoma.

Hemangioma Capilar
A
El hemangioma capilar retiniano es un hamartoma
vascular que puede involucrar el disco óptico y/o retina.1,2,37-39
Este puede ser esporádico o puede tener un patrón hereditario
dominante. Cuando se asocia con lesiones similares del sistema
nervioso central, este es llamado síndrome de Von Hippel-Lin-
dau.1,2,37-39 El hemangioma capilar retiniano localizado lejos del
disco es usualmente asociado con una o más arterias alimentado-
ras y venas de drenaje. Son manifestaciones acompañantes co-
munes la exudación lipídica en la mácula y desprendimiento de
retina. En el disco el tumor puede ocurrir como una lesión yux-
tapapilar retiniana interna (endofítica) o retiniana profunda
B (exofítica). Este aparece como un tumor rojizo-naranja de tama-
ño variable, con rango desde menos de 1 mm a varios mm en
diámetro. La exudación lipídica intrarretiniana y subretiniana
puede extenderse en la mácula, aún si el tumor descansa en la
periferia lejana. Histopatológicamente, este es caracterizado por
capilares dilatados e hiperplásicos y células claras típicas llamadas
células foam o espuma.
Con el OCT, el hemangioma capilar retiniano muestra
engrosamiento y desorganización de las capas retinianas. La le-
C sión es densa ópticamente debido a interfaces múltiples de los ca-
nales capilares difusos dentro de la masa vascular. Es visto fre-
cuentemente oscurecimiento leve de los tejidos más profundos.
El OCT es más beneficioso en la detección de líquido subretinia-
no, edema intrarretiniano, y fibrosis prerretiniana en la región
macular que pueden acompañar el hemangioma capilar retinia-
no (Figura 12). Casos crónicos con edema intrarretiniano pue-
den manifestarse con una apariencia cistoidea e incluso la apa-
Figura 11 A-C. Hamartoma combinado de la retina y EPR. A) El riencia de retinosquisis. El líquido subretiniano crónico mues-
hamartoma se localiza en el haz papilomacular con agudeza vi- tra adelgazamiento de la capa fotorreceptora. El OCT es usado
para monitorear la respuesta a la terapia con resolución del líqui-
sual de 20/100. B) El OCT vertical a través del centro de la ma-

do y edema subretiniano macular.


sa muestra desorganización retiniana y engrosamiento de 990 mi-
cras. Se notan picos de tracción retiniana hacia el vítreo. C) El
OCT vertical a través del margen temporal de la masa muestra pi-
cos finos de tracción retiniana y preservación relativa de la micro-
arquitectura retiniana con tienda de la retina externa.
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 88

88 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

A Hemangiomas Cavernosos
El hemangioma cavernoso de la retina o del nervio óp-
tico es un tumor poco común que aparece como una lesión os-
cura en forma de uva en la retina sensorial.1,2,37,38 Este puede va-
riar en tamaño de unos pocos racimos vasculares a lesiones más
grandes de 10-15 mm en diámetro. Las exudaciones intrarretinia-
na y subretiniana no son asociadas generalmente con esta lesión
aunque ocasionalmente puede ocurrir hemorragia vítrea. Existe
ocasionalmente una tendencia familiar, con un patrón de heren-
cia autosómico dominante, casos en los cuales pueden estar pre-
sentes hemangiomas intracraneales y cutáneos. El tumor es rela-
tivamente estable y rara vez muestra crecimiento verdadero. His-
B topatológicamente, este es caracterizado por un racimo de venas
dilatadas de pared delgada que reemplazan la arquitectura nor-
mal de la retina o la cabeza del nervio óptico.
El OCT del hemangioma cavernoso retiniano muestra
una masa densa ópticamente con una superficie lobulada. Pue-
de ser vista fibrosis prerretiniana de hemorragia vítrea crónica. Si
el aneurisma es grande, una apariencia quística puede ser sugeri-
da en el OCT; sin embargo, la reflectividad anterior puede cau-
sar oscurecimiento y tapar la visibilidad de los niveles más pro-
fundos.

Hemangioma Racemoso
C
El hemangioma racemoso retiniano es realmente una
malformación congénita arteriovenosa que puede ser una comu-
nicación simple o una formación compleja de vasos entrelaza-
dos.1,2,37,38,40 Los vasos involucrados son dilatados, tortuosos, y fre-
cuentemente más numerosos que en el ojo normal. La función
visual puede ser normal, y ocurre raramente hemorragia espon-
tánea. La obstrucción vascular de rama retiniana es una preocu-
pación en el sitio de intersección de los grandes vasos angioma-
Figura 12 A-C. Hemangioma capilar retiniano. A) Se notan

tosos.41 Cuando ésta malformación arteriovenosa es asociada con


hemangiomas múltiples a lo largo de la arcada vascular supero-
temporal. B) Son mostrados exudación y edema macular de los
hemangiomas. C) El OCT muestra líquido subretiniano en la lesiones similares del cerebro medio, mandíbula, fosa maxilar o
región foveal y edema intrarretiniano en el área perifoveal. pterigoidea, es llamada el síndrome de Wyburn-Mason. Con el
OCT, el hemangioma racemoso aparece como una masa quísti-
ca intrarretiniana relativamente grande debido a los vasos dilata-
dos.40 Raramente, pueden ser encontrados cambios retinianos
rodeantes de atrofia retiniana, edema, y hemorragia (Figura 13).
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 89

Capítulo 9: Tomografía de Coherencia Optica para Tumores Intraoculares 89

A B

C
D

Figura 13 A-D. Hemangioma racemoso retiniano. A) La imagen Panoret™ muestra configuración como de
serpiente de la malformación arteriovenosa. B) La masa oscurece la visión del disco óptico. C) La angio-
grafía fluoresceínica demuestra los vasos ampliamente dilatados, no filtrantes. D) El OCT muestra irregu-
laridad de la superficie retiniana por los vasos de gran calibre y oscurecimiento de las estructuras más pro-
fundas. Hay una membrana epirretiniana tenue.

Hamartoma Astrocítico te esta usualmente compuesto de astrocitos fibrilares, aunque


de la Retina una variante de células gigantes es ocasionalmente vista.
Con el OCT, el hamartoma astrocítico retiniano mues-
El hamartoma astrocítico es una lesión retiniana típica- tra una superficie ligeramente irregular, de pendiente pequeña,
mente vista en pacientes quienes tienen esclerosis tuberosa.1,2,37,38 superpuesta sobre una masa desorganizada, ópticamente densa
Este ocurre en la retina superficial o en el disco óptico como una reemplazando la arquitectura de la retina. Si hay calcificación
masa elevada, redonda u ovalada, blanca, con calcificación oca- dentro del hamartoma astrocítico, entonces la reflectividad de la
sional dentro de la lesión imponiendo una apariencia como de masa es alta, especialmente en su superficie anterior. Aparece un
mora. Puede ser encontrada tracción retiniana leve asociada. El oscurecimiento profundo detrás de la calcificación como en
hamartoma astrocítico es frecuentemente múltiple y, a pesar su "mordida de polilla", y probablemente representa la superficie
color blanco, es usualmente altamente vascularizado. Este tiene curvilínea de las lesiones calcificadas en forma de mora (Figura
un potencial de crecimiento mínimo. Histopatológicamente, es- 14).
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 90

90 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

A A

B
B

Figura 14 A-B. Hamartoma astrocítico de la retina. A) Un hamarto- Figura 15 A-B. Retinoblastoma. A) Fue encontrado un retinoblas-
ma astrocítico retiniano calcificado es notado superior a la fóvea. toma con cavidades (flecha) en una niña de 4 años de edad.
B) El OCT muestra una masa intrarretiniana con apariencia anterior B) El OCT muestra una masa retiniana homogénea densa con ca-
homogénea pero con apariencia profunda en "mordida de polilla" y vidades anteriores.
reflectividad abrupta y oscurecimiento consistente con nódulos de
calcificación.

Retinoblastoma rretiniano muestra reemplazo del espesor total de la retina con


tejido desorganizado y alta reflectividad (Figura 15). Un retino-
El retinoblastoma es la malignidad intraocular más co- blastoma endofítico puede ser difícil de ver debido a siembras
mún en la niñez.1,2,42,43 Este tumor crece en una forma ya sea en- vítreas superpuestas. Un tumor exofítico muestra desprendi-
dofítica o exofítica. La masa retiniana endofítica usualmente tie- miento de retina superpuesto al neoplasma. En casos raros, pue-
ne una apariencia vascular de coliflor con nódulos de tumor es- den ser vistas cavidades intrarretinianas vacías y estas son usual-
parcidos a lo largo de la superficie retiniana interna y en la cavi- mente encontradas en porciones bien diferenciadas del tumor44
dad vítrea. En la forma exofítica hay prominencia marcada de la (Figura 15). El OCT es un examen útil en el monitoreo de razo-
vasculatura del tumor y de la retina superpuesta. Histopatológi- nes para pérdida visual luego del tratamiento de retinoblastoma.
camente, el retinoblastoma está compuesto de células neuroblás- Causas de pérdida visual incluyen atrofia retiniana, edema reti-
ticas bien diferenciadas a indiferenciadas, con poco citoplasma, niano, desprendimiento retiniano persistente, edema o atrofia
y a veces rosetas características. del disco óptico, cicatriz de tumor macular, catarata, sequedad y
En el OCT, el retinoblastoma muestra una apariencia cicatrización de la córnea, y ambliopía. En algunas instancias,
ópticamente densa con tejidos profundos oscurecidos. La calcifi- ojos con desprendimiento de retina total debido al retinoblasto-
cación dentro de la lesión puede causar reflectividad interna más ma han recuperado la función completa de la retina tanto clíni-
alta (esparcimiento posterior) y oscurecimiento más denso poste- camente como anatómicamente, confirmado por OCT45 (Figura
rior al tumor. Existe una transición abrupta de la arquitectura 16).
normal de la retina a la masa retiniana. Un retinoblastoma intra-
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 91

Capítulo 9: Tomografía de Coherencia Optica para Tumores Intraoculares 91

A B

C D

E F

Figura 16 A-F. Retinoblastoma. A) Retinoblastoma avanzado con desprendimiento total de retina en el ojo dere-
cho. B) Retinoblastoma avanzado con desprendimiento total de retina en el ojo izquierdo. C) Después de quimio-
rreducción y termoterapia, los tumores regresaron y la retina se aplanó en el ojo derecho. D) Después de quimio-
rreducción y termoterapia, los tumores regresaron y la retina se aplanó en el ojo izquierdo. E) Seis años luego de
regresión estable, el OCT del ojo derecho muestra arquitectura macular normal sin edema o líquido subretiniano
pero con depresión foveal roma. F) Seis años luego de regresión estable, el OCT del ojo izquierdo muestra arqui-
tectura macular superotemporal normal sin edema o líquido subretiniano y con depresión foveal normal, pero con
engrosamiento del epitelio pigmentario retiniano.
OCT Capitulo 9 NUEVO 6/4/08 1:27 PM Page 92

92 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Melanocitoma del Nervio Óptico Resumen


El melanocitoma es un tumor benigno fuertemen- El OCT es una técnica útil para generar imágenes de
te pigmentado que usualmente está localizado sobre el disco efectos primarios y secundarios de tumores intraoculares. Este es-
óptico.1,2,46 Este puede variar en tamaño de menos de 1 diáme- tá mejor diseñado para obtener información con respecto a tu-
tro de disco a una lesión mucho más grande extendiéndose ha- mores de la retina y del EPR. La información con respecto a de-
cia el vítreo superpuesto y la retina y coroides adyacentes. Histo- talles de tumores coroideos es actualmente limitada debido a la
patológicamente, éste está compuesto de melanocitos pigmenta- falta de penetración de la luz en la coroides. El OCT es especial-
dos grandes encontrados cerca de la región de la lámina cribosa. mente útil en visualizar la retina luego del tratamiento para tu-
En el OCT, el melanocitoma se encuentra ocupando la mores intraoculares y provee información importante sobre las
porción anterior del nervio óptico en una forma sésil o de domo razones para cambio de agudeza visual.
(Figura 17). Existe una desorganización de las características nor-
males del nervio óptico. Está presente el oscurecimiento de los Referencias
tejidos profundos. La masa frecuentemente se esparce sobre y ba-
jo la retina adyacente. Por OCT, el compromiso de la retina apa- 1. Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors: A Text and Atlas. Philadelphia:
WB Saunders, 1992.
rece como un material denso ópticamente en la capa de fibras 2. Shields JA, Shields CL. Atlas of Intraocular Tumors. Philadelphia,
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Figura 17 A-B. Melanocitoma del disco óptico. A) La imagen Pano- ma. The 2003 J. Howard Stokes Lecture, part 1. Oph Surg Lasers
ret™ muestra la masa del nervio óptico oscuramente pigmentada 2004;35:383-393.
con infiltración retiniana adyacente. B) El OCT muestra una línea 18. Materin MA, Shields CL, Marr BP, Shields JA. Restoration of anatomic
delgada, delicada, ecogénica que delinea el aspecto anterior del fovea following photodynamic therapy (PDT) for circumscribed choroidal
melanocitoma con ensombrecimiento abrupto y completo por de- hemangioma. Submitted for publication.
trás, oscureciendo todos los detalles del nervio óptico y la retina ad- 19. Shields CL, Materin MA, Marr BP, Mashayekhi A, Shields JA. Resolution
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94 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto


OCT Capitulo 10 NUEVO 6/4/08 1:37 PM Page 95

La Tomografía de Coherencia
10 Capítulo

Optica en la Evaluación de
Tumores de la Coroides
Dr. Bradley R. Straatsma
Dr. Dan Bourla
Dra. Tara A. Young

La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una téc- Aunque la transformación de un nevus coroideo a un
nica de imagenología no invasiva que emplea la interferometría melanoma coroideo es rara, signos de un proceso activo incluyen
de baja coherencia para construir imágenes de cortes transver- el incremento del diámetro o del espesor del tumor, el paso en la
sales de la retina con una resolución axial de ≈ 10 micras y una ecografía de una reflectividad alta a una baja o media, la aparición
resolución lateral de ≈ 20 micras. Con las imágenes de alta reso- de pigmento color naranja, el incremento de la vasculatura y la
lución de los cortes transversales de la retina, la capacidad de me- acumulación de líquido sub-retiniano.3-5 La acumulación sutil de
dir el espesor retiniano y la reproducibilidad de los exámenes se- líquido sub-retiniano por encima o adyacente al tumor, se docu-
cuenciales, la OCT suministra información clínica cuantitativa y menta de manera más precisa con la OCT.
relevante con respecto a la retina y a sus estructuras adyacentes.1
Aplicable a un amplio rango de enfermedades retinia- Melanoma Coroideo
nas, la OCT está siendo utilizada cada vez más en la evaluación
inicial y el seguimiento de los tumores coroideos. Empleada jun- El melanoma coroideo es un cáncer que amenaza la vi-
to con el examen oftalmológico integral, la ecografía, la fotografía da, con una incidencia de 5 a 6 casos por millón de habitantes
y la angiografía, el papel de la OCT (Stratus OCT Model 3000, por año en los Estados Unidos. El Collaborative Ocular Melano-
Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, California, E.U.A.) se describe ma Study (COMS), ensayo clínico aleatorizado del tratamiento
en la evaluación de los nevus coroideos, los melanomas coroi- para melanomas coroideos de tamaño mediano (de 2.5 a 10 mm
deos, las metástasis coroideas y el hemangioma coroideo. de altura y hasta 16 mm de diámetro basal), mostró una mortali-
dad por cualquier causa a los 5 años del 18%, y no evidenció una
Nevus Coroideos diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad entre el
tratamiento con braquiterapia con Iodo-125 y la enucleación.6
Los nevus coroideos, presentes en aproximadamente el Típicamente, el melanoma coroideo se presenta como
7% de los adultos caucásicos, generalmente se observan como una masa café o beige, con una base redonda u oval y elevada, con
una lesión sub-retiniana café o beige con una forma oval o redon- forma de domo o champiñón. Otras características incluyen un
da y un espesor mínimo o moderado (Figura 1).2 Son comunes aspecto moteado o atrofia del EPR suprayacente, acumulación de
las drusas y las anormalidades del epitelio pigmentario retiniano pigmento naranja en la superficie del tumor, una vasculatura pro-
(EPR) suprayacentes, pero es infrecuente la presencia de anorma- minente y desprendimiento exudativo de la retina (Figura 2). El
lidades retinianas identificables al examen clínico y de líquido diagnóstico del melanoma coroideo se basa en el examen oftal-
sub-retiniano. La OCT de la retina suprayacente al nevus usual- mológico integral, la ecografía, la angiografía y, en algunos casos,
mente muestra anormalidades tales como engrosamiento, algo de en la citología por aspiración con aguja delgada (FNAB por sus si-
desorganización, espacios quísticos y atenuación de la capa de fo- glas en inglés).
torreceptores, así como engrosamiento e irregularidad de las capas Como una ayuda diagnóstica, la OCT del melanoma
del EPR/coriocapilaris.3 Estas anormalidades retinianas concuer- coroideo generalmente muestra anormalidades de la retina supra-
dan con los escotomas localizados relativos o absolutos que pue- yacente, incluyendo engrosamiento, desorganización y retinosqui-
den asociarse con los nevus coroideos. sis. Casi siempre se evidencia líquido sub-retiniano y las capas
EPR/coriocapilaris son irregulares y engrosadas.
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96 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 1 A-D: Nevus coroideo. A) Una mujer de 53 años con un nevus coroideo
parapapilar de 5 x 4 x 1 mm. En la angiografía fluoresceínica el nevus era hipofluo-
rescente y estable en los exámenes oftalmológicos de 1.998 a 2.005. B) La ecogra-
fía no mostraba engrosamiento coroideo. C) OCT. El barrido horizontal axial a tra-
vés del nevus mostró leves desorganización y engrosamiento retinianos, con pro-
minente engrosamiento de las capas EPR/coriocapilaris. D) OCT. El Mapa Rápido
del engrosamiento retiniano sobre el nevus confirmó el leve engrosamiento retinia-
no.

Figura 2 A-D: Melanoma coroideo. A) Mujer de 92 años con un pequeño melanoma


coroideo yuxtafoveal mostrando prominentes acúmulos de pigmento naranja, 7 x 5
x 2 mm. B) Ecografia mostrando una elevación en forma de domo, estructura irregu-
lar con baja reflectividad interna. C) OCT: Barrido axial horizontal a través del mela-
noma que mostró desorganización e irregularidad retinianas, acumulación de líquido
sub-retiniano y ensanchameinto irregular de las capas EPR/coriocapilaris. D) OCT.
Mapa Rápido del espesor retiniano demostrando engrosamiento irregular de la retina.
OCT Capitulo 10 NUEVO 6/4/08 1:37 PM Page 97

Capítulo 10: La Tomografía de Coherencia Optica en la Evaluación de Tumores de la Coroides 97

En diversas partes del mundo, la mayoría de los pacien- y una acumulación prominente de líquido subretiniano. Pueden
tes con un melanoma coroideo de mediano tamaño se tratan ya presentarse como tumores únicos o múltiples, afectando uno o
sea con radiación o enucleación. Aunque existen diversas formas ambos ojos.
de terapia por radiación, la empleada con placa de radiación oftál- La OCT ayuda en la evaluación inicial de las metástasis
mica es la más comúnmente utilizada. A pesar de que los resulta- coroideas documentando la extensión de las anormalidades reti-
dos del Estudio Colaborativo del Melanoma Ocular nianas y de las alteraciones asociadas del EPR. La OCT también
(Collaborative Ocular Melanoma Study - COMS), el cual sugiere es de valor en los exámenes secuenciales programados para moni-
que la terapia bajo placas radioactivas y la enucleación del globo torizar la eficacia del manejo endocrino, la quimioterapia, la ra-
ocular son igualmente efectivas en la prevención del melanoma dioterapia o los tratamientos alternos para las metástasis.
coroideo metastásico, pocos pacientes con melanoma coroideo
de mediano tamaño son tratados con enucleación. Un paciente Hemangioma Coroideo
con un melanoma coroideo muy grande puede ser tratado con
enucleación directamente. Esto se debe a que la cantidad de El hemangioma coroideo es un tumor vascular benigno
radiación requerida para tratar un melanoma coroideo que ocupa que puede ser circunscrito o difuso. Al examen clínico, un he-
un gran área ocular podría ser muy poco tolerado por el ojo. mangioma coroideo circunscrito es de color rosado o naranja ro-
jizo, usualmente está localizado en el polo posterior y está acom-
Metástasis Coroideas pañado de un desprendimiento de retina exudativo. Cuando el
hemangioma coroideo esta asociado a un desprendimiento de re-
Son las lesiones malignas intraoculares más comunes, tina y a compromiso de la visión, el tratamiento con terapia foto-
frecuentemente secundarias a cáncer de seno en las mujeres y a dinámica empleando verteporfina puede ser efectivo para dismi-
cáncer de pulmón en los hombres. Se presentan típicamente co- nuir la perfusión de los canales vasculares, resolviendo el despren-
mo tumores homogéneos, amarillo-cremosos, ovales o irregulares dimiento de retina y mejorando la agudeza visual.7 Las terapias al-
en su base, en forma de meseta y no de domo, y se localizan en ternas para los hemangiomas coroideos incluyen la fotocoagula-
la coroides posterior (Figura 3). A menudo se acompañan de ción con láser, la crioterapia, la radioterapia y la termoterapia
cambios en el EPR suprayacente (aspecto moteado o en cúmulos) transpupilar.8,9

Figura 3 A-D: Metástasis coroidea. A) Hombre de 58 años con cáncer de pulmón con
metástasis a la coroides. Metástasis coroidea yuxtafoveal (7 x 6 x 2 mm) asociada con
líquido sub-retiniano que se extendía a la fóvea. B) Ecografía mostrando un tumor en
forma de meseta con estructura interna irregular, reflectividad interna media y líquido
sub-retiniano adyacente. C) OCT. Barrido axial oblicuo a través de la metástasis mos-
trando desorganización y engrosamiento retiniano, líquido sub-retiniano y una capa
EPR/coriocapilaris prominente. D) OCT. Mapa Rápido del espesor retiniano sobre la
metástasis que confirmó el engrosamiento de la retina.
OCT Capitulo 10 NUEVO 6/4/08 1:37 PM Page 98

98 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 4 A-D: Hemangioma coroideo. A) Hombre de 44 años con un hemangioma coroideo


inferior al disco óptico. El hemangioma fue tratado con fotocoagulación con láser de argón y
el desprendimiento de retina se resolvió con mejoría de la agudeza visual. B) Ecografía reali-
zada al momento de la recurrencia 14 años después mostrando aumento del espesor del tu-
mor, estructura interna irregular y alta reflectividad interna. C) OCT. Barrido axial horizontal al
momento de la recurrencia mostrando una notoria desorganización retiniana, retinosquisis y
abundante líquido sub-retiniano. D) OCT. Mapa Rápido del espesor retiniano sobre el tumor
que confirmó el engrosamiento irregular de la retina.

En la evaluación inicial de un hemangioma coroideo, la Conclusión


OCT muestra la extensión de las anormalidades retinianas supra-
yacentes al tumor y el grado de anormalidades retinianas en la fó- La OCT es una técnica de imagenología no invasiva que
vea. Luego de la terapia, la OCT es útil para documentar la reso- suministra imágenes de alta resolución en corte transversal de la
lución del desprendimiento de retina. La recurrencia del líquido estructura de la retina, medidas del espesor retiniano y posee re-
sub-retiniano, aún cuando esto ocurra meses o años después del producibilidad en los exámenes secuenciales. Al generar informa-
tratamiento inicial, es una indicación de terapia fotodinámica adi- ción clínica relevante, la OCT es una herramienta adjunta valio-
cional o de algún manejo alternativo (Figura 4). sa adicional al examen oftalmológico integral, la ecografía, la fo-
tografía y la angiografía, para la evaluación inicial y el seguimien-
to de los tumores coroideos, incluyendo a los nevus, los melano-
mas, las metástasis y los hemangiomas.
OCT Capitulo 10 NUEVO 6/4/08 1:37 PM Page 99

Capítulo 10: La Tomografía de Coherencia Optica en la Evaluación de Tumores de la Coroides 99

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100 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto


OCT Capitulo 11 NUEVO 6/4/08 1:41 PM Page 101

Beneficios de la OCT en el
Capítulo
11
Diagnóstico de las Enfermedades
Retinianas
Dr. José A. Roca

La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT por sus cirugía la OCT también es útil para evaluar la presencia de re-
siglas en inglés) es un procedimiento no invasivo introducido manentes de membranas.
en 1991, que ha cambiado la forma en que abordamos algu- En el tratamiento del edema macular diabético con
nas patologías maculares. Entre las enfermedades retinianas la ayuda de la OCT (Figuras 4 y 5), Hilel Lewis de mostró
que se benefician de esta nueva herramienta diagnóstica es- que, en algunos pacientes, la vitrectomía puede ser una mejor
tán el edema macular diabético, la coroido-retinopatía central opción que la rejilla con láser, particularmente en aquellos ca-
serosa, el agujero macular (Figura 1), las oclusiones vasculares sos con una membrana premacular tensa, que a veces es clíni-
retinianas, las membranas epirretinianas y los síndromes de camente difícil de visualizar, especialmente en los pacientes
tracción macular (Figura 2), y la degeneración macular rela- que han recibido fotocoagulación con láser.
cionada con la edad. En los agujeros maculares, la OCT es una herra-
En lo relativo al edema macular cistoideo, la OCT mienta diagnóstica muy útil para los estadios 1 y 2 y el aguje-
muestra de manera clara la cantidad y el tamaño de los quis- ro macular oculto. En agujeros maculares estadios 3 y 4, la
tes intra-retinianos, puede medir el espesor retiniano (Figura OCT permite medir el tamaño y el espesor, y evaluar la pre-
3) lo que puede servir para monitorizar la eficacia del los tra- sencia de quistes retinianos y de desprendimiento de retina al-
tamientos (AINEs, triamcinolona, sustancias anti-VEGF). Ya rededor del agujero. Existe un índice de pronóstico quirúrgi-
que la OCT es un procedimiento no invasivo, puede realizar- co que resulta de comparar el tamaño y el espesor del aguje-
se cada semana (o más frecuentemente) para evaluar los bene- ro con los resultados. Luego de una cirugía exitosa, la OCT
ficios del tratamiento empleado. nos permite confirmar que el agujero se ha cerrado. La nece-
En casos de membranas epirretinianas o síndromes sidad y la duración de la posición en decúbito prono luego de
traccionales, cuando se afecta la agudeza visual (metamorfop- una cirugía exitosa están siendo evaluadas, ya que en algunos
sias) por distorsión de la mácula o por tracción de la hialoi- casos la OCT muestra que el agujero ya está cerrado en las
des posterior sobre la mácula, la decisión de practicar una vi- primeras 24 horas luego de la cirugía.
trectomía puede ser tomada más tempranamente. Luego de la

Figura 1: OCT de agujero macular con espacios quísticos en el Figura 2: Membrana epimacular.
borde del agujero.
OCT Capitulo 11 NUEVO 6/4/08 1:41 PM Page 102

102 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 3: Evaluación de un Paciente con Edema Macular Quístico. La mácu-


la de este paciente se vé normal en la imagen clínica. La moderada hincha-
zón y los espacios quísticos de la fóvea no se pueden apreciar con la
resolución de una fotografía, pero puden ser vistos a través de exámenes
regulares de retina ya sea con el angiograma de fluoresceina retinal o el OCT.

En el estudio y manejo de la coroido-retinopatia cen- más se beneficia de la OCT. El estudio puede confirmar la lo-
tral serosa la OCT muestra si se trata sólo de un desprendi- calización exacta de la membrana – subfoveal, yuxtafoveal, o
miento de la neurorretina o si existe también un desprendi- extrafoveal- y puede demostrar si la membrana es tipo 1 o ti-
miento asociado del epitelio pigmentario. Se puede medir la po 2 en relación con el EPR, si la membrana está dentro de
acumulación de líquido, y lo que es más importante, es que la retina neurosensorial, y la presencia o no de edema.
puede ayudar a descartar la presencia de una membrana neo- Una membrana neovascular coroidea (MNVC) se
vascular. puede relacionar como la fase inicial de una cicatriz coroidea.
Debido a su alta frecuencia, la degeneración macular Debido a que estas estructuras se observan angiográficamen-
relacionada con la edad (DME) es una de las patologías que te como una gran red de vasos, generalmente se le conocen

Figura 4: Edema macular diabético pre-inyección. Figura 5: Edema macular diabético post-inyección de
Triamcinolona 4 mg intravítrea.
OCT Capitulo 11 NUEVO 6/4/08 1:41 PM Page 103

Capítulo 11: Beneficios de la OCT en el Diagnóstico de las Enfermedades Retinianas 103

como “red”. A la fase temprana de estas lesiones se le cono- En conclusión, el advenimiento de la OCT está de-
ce como exudativa mientras que a la fase tardía se le conoce mostrando constituir un gran beneficio para el estudio y el
como cicatrizal. proceso de toma de decisiones sobre la aplicación de trata-
El Factor de Crecimiento Vascular Endotelial mientos y re-tratamientos en las enfermedades maculares
(VEGF) esta presente durante la fase neovascular. Ya que la
cicatriz usualmente es circular por naturaleza, se le conoce Referencias
como disciforme una vez entra al proceso o fase de cicatriza-
ción. Una MNVC, como todos los procesos cicatrizales pare- 1. Baumal. Clinical applications of optical coherent tomography. Curr Opin
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ce ser un evento de reparación acompañado de pérdida de 2. Gallemore RP, Jumper JM, McCuen BW II, Jaffe GJ, Postel EA, Toth CA.
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mente la apoptosis, una muerte celular programada. La hipo- ce tomography. Retina 2000; 20: 115-120.
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importante. Ophthalmology 1996; 103: 1260-1270.
La OCT también es empleada en la toma de decisio- 4. Hee MR, Puliafito CA, Duker JS, Reichel E, Coker JG, Wilkins JR , Schuman
nes en cuanto a diversos tratamientos o re-tratamientos (Te- JS, Swanson EA, Fujimoto JG. Topography of diabetic macular edema with
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rapia fotodinámica, medicamentos anti-VEGF, triamcinolo- 5. Hee MR, Puliafito CA, Wong C, Reichel E, Duker JS, Schuman JS, Swanson
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procedimiento diagnóstico con láser que puede ser usado
para el diagnóstico temprano y monitoreo de enfermedades
retinales y maculares. Con el ojo dilatado, un láser infrarrojo
es dirigido hacia el fondo del ojo. El OCT funciona semejan-
te a una biopsia óptica ofreciendo imágenes cortes o seccio-
nes bi-tridimensionales, al recolectarlos de la luz reflejada en
la retina. Debido a su alta resolución se pueden presentar no
solo cambios en el grosor retinal, sino daños a estructuras
dentro de la retina semejantes a agujeros maculares y cambios
en el vítreo.
El OCT puede realizar escaneos circulares alrededor
al nervio óptico, componer escaneos a lo largo de un solo cua-
drante y realizar escaneos lineales de cualquier diseño. Ya que
el OCT esta basado en el sistema de interferometría infrarro-
ja, no se proyecta una deslumbrante luz directa causando muy
poca incomodidad al paciente.
OCT Capitulo 11 NUEVO 6/4/08 1:41 PM Page 104

104 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto


OCT Capitulo 12 NUEVO 6/4/08 1:47 PM Page 105

Comparaciones de la OCT
Capítulo
12
Tridimensional y la Convencional
en la Evaluación de la Enfermedad
Retiniana
Dr. Alexander Walsh

Desde su descripción inicial hace sólo 15 años la To- sionales pueden luego ser vistos de frente como un "modo- C"
mografía de Coherencia Óptica (OCT) ha emergido como o en cualquier orientación o dirección con el propósito de vi-
una herramienta crítica de diagnóstico en el manejo de los sualizar regiones específicas del fondo de ojo.
pacientes con enfermedades vitreorretinianas.1 De manera si-
milar al ultrasonido que emplea ecos para identificar las es- OCT Convencional
tructuras, la OCT detecta las interfases tisulares en el ojo mi-
diendo el retraso en la luz reflejada como resultado de los A pesar de los numerosos y rápidos avances tecnoló-
cambios en el índice de refracción de los tejidos. Un punto gicos en la última década, los equipos de OCT convencional
único de luz reflejado desde la retina forma lo que se lla- tienen algunas limitaciones. Ya que estos equipos se basan en
ma un modo A y contiene información de alta resolución el movimiento mecánico de los componentes internos para
(< 10 µm) acerca de la ubicación axial de las interfases tisula- realizar medidas de los espesores, su velocidad de adquisición
res dentro del ojo. Estos puntos únicos de luz pueden ser ali- de imágenes es limitada. Esto restringe el número de barridos
neados lateralmente para conformar las imágenes modo B que pueden ser capturados antes que el individuo pierda la fi-
que son las empleadas comúnmente en la clínica. Los equipos jación, haciendo que estos sistemas sean demasiado lentos pa-
más nuevos pueden conformar cubos de información densa ra realizar un verdadero barrido de OCT Tridimensional. Las
tridimensional, capturando muchos barridos modo B en rá- imágenes de OCT Convencional son capturadas mediante
pida sucesión (OCT Tri-dimensional).2-5 Los datos tridimen- seis barridos modo B orientadosradialmente (Figura 1 a) cen-

Figura 1 A-C: A) Seis líneas radiales de modo B superimpuestas en


una imagen del fondo de ojo. B) Las líneas rojas muestran los pun-
tos que son realmente medidos por el OCT convencional, mientras
que todos los demás puntos son una estimación. C) Ejemplo de una
lesión focal que puede ser pasada por alto empleando ese patrón de
líneas con poca densidad.
OCT Capitulo 12 NUEVO 6/4/08 1:47 PM Page 106

106 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 2: Anatomía de la Retina


Coroides y Normal.

Los elementos detallados de la retina inclu-


yen la membrana limitante interna (L). la ca-
pa de fibras nerviosas (M), las células gan-
glionares (N). la capa plexifomte interna (O).
la capa nuclear interna (P), la capa plexifor-
me externa (Q) la capa receptora nuclear (R),
la membrana limitante externa (S), y los bas-
tones y conos (T). Las arterias retinales y ve-
nas retinales (V) pasan a través de la capa de
fibras nerviosas (M) debajo de la membrana
limitante interna (L), supliendo todas las cé-
lulas de la retina neural, exceptuando las cé-
lulas fotorreceptoras. Las células fotorrecep-
toras son suplidas por transporte activo desde
la coroides (W) a través del epitelio pigmen-
tario retinal (X). La coroides consiste de la
coriocapilaris (Y) suplida por los vasos coroi-
deos más grandes (Z). La membrana de
Bruch (BR) descansa entre la capa de células
pigmentarias epiteliales (X) y la coriocapilaris
(Y). (Arte de Highlights of Ophthalmology).

trados en la fóvea para reconstruir el mapa de espesor macu- recientes han documentado errores en un porcentaje sustan-
lar. De esta forma, sin embargo, el instrumento mide menos cial de los barridos radiales capturados con el OCT conven-
del 5% de área macular total que está siendo estudiada y de- cional.6-10 Y aún cuando el instrumento identifique correcta-
be realizar aproximaciones en más del 95% de los datos de su mente los límites de alta reflectividad, está siendo cada vez
resultado final (Figura 1b). Esto lleva a errores de interpola- más claro que la interfase detectada como el límite retiniano
ción y puede causar que el instrumento pase por alto peque- externo, puede ser en realidad la unión entre los segmentos
ñas lesiones focales (Figura 1 c) que pueden caer entre dos lí- externos e internos de los fotorreceptores.7,11 Finalmente, en
neas de barridos radiales adyacentes.5 Además los movimien- enfermedades con hallazgos sub-retinianos, el OCT conven-
tos oculares durante y entre los barridos en modo B, así co- cional a menudo no puede cuantificar de manera precisa las
mo la ausencia de puntos de alineación adecuados, tales co- características clínicamente relevantes, tales como el líquido
mo vasos retinianos, hace que estos mapas sean difíciles de re- sub-retiniano y los desprendimientos del epitelio pigmenta-
construir y de comparar con los tomados en otro momento. rio, e incluye todo el espacio sub-retiniano dentro de la me-
(Nota del Editor: El OCT convencional tiene una dida del espesor retiniano.
velocidad de 400 barridos modo A por segundo. El Fast Ma- (Nota del Editor: Antes de aceptar los valores de es-
cular Thickness Map realiza 6 barridos radiales en línea cen- pesor calculados por los algoritmos de los programas del
trados en la fovea de 768 barridos modo A en 1.92 segundos OCT, el clínico debe evaluar cada barrido para identificar po-
cada uno (Figura 2) Este es el protocolo comúnmente sibles errores en la identificación de la retina interna o exter-
empleado - SB). na. Si se encuentra un error se pueden emplear las medidas
Una característica final de los actuales equipos de con el calibrador manual para determinar el espesor retinia-
OCT yace en el programa empleado para detectar automáti- no en el área comprometida – SB)
camente los límites retinianos internos y externos. Estudios
OCT Capitulo 12 NUEVO 6/5/08 3:22 PM Page 107

Capítulo 12: Comparaciones de la OCT Tridimensional y la Convencional en la Evaluación de la Enfermedad Retiniana 107

Figura 3 A-D: Ejemplos de datos de


equipo 3D-OCT, mostrando: A) Medi-
ciones tridimensionales de unas dru-
sas blandas (Cortesía de Topcon Medi-
cal Systems, Inc); B) una rejilla densa
de barridos modo-B (a través de la
drusa blanda mostrada en A) super-
puesta sobre una imagen del fondo de
ojo; C) mapa retiniano generado a par-
tir de los datos de la OCT. D) Extrac-
ción cuantitativa de las características
clínicamente significativas utilizando
nuevos algoritmos.

OCT Basada en Análisis de Fourier Además de la mayor velocidad, la más alta resolución
y el mejor índice entre la señal y el ruido de los sistemas FD
La OCT basada en análisis de Fourier (FD OCT) es OCT deben llevar a un mejor desempeño del programa. Esto
un sistema de medición diferente que reemplaza las partes puede mejorar la detección de los verdaderos límites externos
mecánicas móviles por un espectrómetro y aplica la transfor- retinianos y de las capas individuales dentro de la retina, y
mada de Fourier.5 Estos sistemas pueden capturar datos al también posibilitar la detección y cuantificación de caracterís-
menos cincuenta veces más rápidamente que el OCT conven- ticas patológicas clínicamente significativas tales como el líqui-
cional y son por tanto capaces de recoger información do sub-retiniano (Figura 3 d). La combinación de la detección
completa tridimensional antes de que el paciente pierda la automatizada de patología y las mediciones precisas del espe-
fijación (Figura 3 a). Mientras que el OCT convencional sor retiniano hacen de los equipos avanzados de FD OCT una
emplea seis barridos radiales en modo B para medir menos elección ideal para programas de tamizaje diseñados para de-
del 5% del área macular estudiada, los equipos FD OCT tectar retinopatía diabética, degeneración relacionada con la
pueden capturar un denso mapa de cientos de barridos edad y glaucoma.
modo B en menos de la mitad del tiempo (Figura 3 b). Esta
rejilla densa de barridos permite una cobertura integral de la Nuevos Horizontes
retina con menos posibilidades de pasar por alto lesiones
focales pequeñas (referirse a Figura 1 c) y permite una recons- Esta interesante era de las nuevas técnicas de imageno-
trucción precisa de la topografía del nervio óptico. Además logía diagnóstica promete expandir aún más las indicaciones de
estos datos pueden ser empleados para reconstruir un mapa la OCT. En el futuro estas herramientas pueden permitirnos
de los vasos retinianos que facilite la alineación de exámenes realizar análisis más detallados para glaucoma, para buscar en-
tomados en diferentes controles del paciente (Figura 3 c) así fermedades con riesgo de ceguera y posiblemente explorar la
como para el registro de los datos de la OCT en otras moda- imagenología funcional del ojo. Tecnologías adjuntas, tales co-
lidades de imagenología como la angiografía fluoresceínica. mo la óptica adaptativa pueden mejorar nuestra capacidad de
OCT Capitulo 12 NUEVO 6/4/08 1:47 PM Page 108

108 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

capturar imágenes in vivo que alcancen la definición del micros-


copio de luz. Así como ha sucedido ya en el pasado, los oftalmó-
logos podrán demostrar a las otras ramas de la medicina cómo
esta tecnología revolucionaria puede beneficiar a nuestros pa-
cientes y mejorar nuestra comprensión global de la enfermedad
ocular.

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OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 109

OCT en Retinopatía Diabética


13 Capítulo

Dra. Catalina Montoya

Introducción
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) lleva en
el mercado ya varios años, adquiriendo una importancia cre-
ciente en los últimos años de la pasada década(1-4) y los prime-
ros años de ésta, aumentando su difusión y su papel en el
estudio de múltiples patologías retinianas(5-7). En estos
momentos asistimos a las aplicaciones de la OCT de Alta
Resolución y Tridimensional(8), con un creciente número de
ensayos clínicos en diferentes procesos y tratamientos.
La OCT nos ha ayudado a visualizar, comprender y
medir los efectos de diferentes patologías sobre la mácula y la
retina. Es especialmente útil por ser una prueba de no contac-
to, que proporciona una imagen en tiempo real del espesor de
la retina, con detalles de la fóvea, proporcionando no sola- Figura 1: Discriminación espectral de la OCT. Discriminación
mente información morfológica acerca de la configuración y
espectral por OCT de barrido. Los componentes incluyen: fuente

las capas de la retina, sino además cuantitativa sobre el volu-


de barrido o laser ajustable (SS), espejo semitransparente (BS),

men macular y retiniano a la cual no teníamos acceso


espejo de referencia (REF), muestra (SMP), fotodetector (PD), pro-
cesador digital de la señal (DSP). Con licencia de Creative
mediante la biomicroscopía o la angiografía(2-7). La OCT de Commons Attribution ShareAlike License v. 2.5. Tomado de
alta resolución es aún más precisa y ofrece la posibilidad de Wikipedia.com. En Oftalmología la muestra sería el ojo.
obtener imágenes tridimensionales y de localizar con exacti-
tud las lesiones en el espesor de las capas de la retina. tes tejidos (4,5,6), que son interpretados mediante un ordenador
Se puede hacer una analogía de la OCT con la ecogra- que caracteriza una estructura anatómica que se puede medir
fía, pero utilizando la luz en lugar de los ultrasonidos(2-5). Se (Figura 1). Es similar a una ecografía en modo A, y la suma
obtiene una imagen del espesor retiniano midiendo el retra- de estas “eco A” nos proporciona una imagen que ha sido
so y la diferencia de intensidad de la luz dispersada o refleja- denominada “biopsia óptica” (5,9,10,11). Los colores que aparecen
da de las capas o del tejido. La imagen se forma a partir de las en estas imágenes no son reales. Para ayudar al diagnóstico, la
diferencias de absorción, dispersión o reflejo de la luz por los discriminación de 10 micras del OCT o de 3 micras del OCT
diferentes tejidos, empleando interferometría de baja cohe- de alta resolución puede llegar a ser más precisa que el ojo
rencia(4,5). El retraso del eco de la luz se mide por comparación humano (100 micras)(2,4,12,13,14,20) en el diagnóstico del edema
o correlación de un rayo de luz con otro. Esto se consigue macular, especialmente en las fases iniciales de la enferme-
mediante un espejo semireflectante que divide el rayo de luz dad. Esto es importante si tenemos en cuenta que el diagnós-
en un rayo de medida y otro de referencia. El rayo de medida tico clínico es subjetivo (aún cuando haya sido clasificado
es reflejado o dispersado por el tejido y su retraso dependerá correctamente según el ETDRS) y difícil, razón por la cual se
de las características del tejido. La luz del rayo de referencia es simplificó en 2002 (15). El edema macular diabético es una
reflejada por un espejo de referencia situado a una distancia causa mayor de pérdida de visión en los diabéticos (16,17), por lo
conocida, con un retraso conocido; ambos rayos se combinan que un diagnóstico preciso y a tiempo es necesario para que
en el interferómetro y se digitalizan. El interferómetro mide a el tratamiento pueda comenzar a tiempo y conservarse la
partir del eco la estructura, distancia y espesor de los diferen- visión.
OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 110

110 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

El edema macular diabético (EMD) es el resultado es variable a lo largo del día (18), que guarda una correlación
de cambios en la microvasculatura retinal ocurridos en con la agudeza visual (19,20,21) y revela lesiones intraretinianas
pacientes con diabetes. El engrosamiento de la membrana como quistes, exudados y obviamente, el estado de la interfa-
basal y la reducción en el número de pericitos es lo que con- se vitreoretiniana, específicamente el de la hialoides poste-
lleva al aumento de la permeabilidad y la incompetencia de la rior, lo cual es una de las principales utilidades de la OCT en
vasculatura retinal. Este compromiso en la barrera hemato- la patología macular. (6,19,20,23,24,25,26)
retinal conlleva a la fuga de constituyentes del plasma en Actualmente es el procedimiento diagnóstico más
áreas aledañas a la retina, ocasionando el edema macular. preciso para medir in vivo el espesor retiniano (21). La angio-
El EMD se define como un engrosamiento retinal grafía no muestra el volumen, y la biomicroscopía no tiene la
dentro de dos diámetros de disco del centro de la mácula. misma precisión y es subjetiva, como ya se ha mencionado.
• El edema macular focal esta asociado con anillos de exu- Los mapas de los resultados de OCT proceden del ETDRS, y
dados duros resultantes de la fuga de los microaneurismas. muestran la fóvea, los 3 mm que la rodean y un círculo exte-
• El edema macular difuso, resulta del desequilibrio de la rior de otros 3 mm, divididos en zonas superior, inferior,
barrera hemato-retinal con fuga de los microaneurismas, capi- nasal y temporal. De esta forma los mapas son muy similares
lares y arteriolas. al diagnóstico ETDRS (Figura 2) cuando se refieren al espe-
sor (definición del ETDRS: “1. Engrosamiento de la retina a
OCT y Diagnóstico del 500 micras o dentro de las 500 micras del centro de la mácu-
Edema Macular Diabético la. 2. Exudados duros a 500 micras o dentro de las 500 micras
del centro de la mácula si se asocian a engrosamiento de la
A partir de estos datos y según ha sido demostrado, retina adyacente y 3. Una o varias zonas de engrosamiento
el edema macular diabético puede detectarse más precozmen- retiniano de 1 diámetro de disco o mayor, y que se encuentre
te y a veces con mayor precisión (como cuando no hay exuda- al menos en parte a 1 diámetro de disco del centro de la
dos duros y el edema es difuso) (13). En este aspecto los mapas mácula(22)). La OCT también permite el seguimiento y la com-
son también útiles para evaluar la topografía de la mácula paración de los mapas de una visita a otra, lo cual no sólo es
cuando el edema macular diabético es sutil, proporcionándo- útil desde un punto de vista clínico sino también para educar
nos datos cuantitativos. al paciente mostrándole los cambios anatómicos, y ayudando
¿Qué puede evaluar la OCT en el edema macular por tanto a mejorar el cumplimiento o a definir tratamientos
diabético? Se ha demostrado que el edema de los diabéticos futuros (21,23).

Figura 2. Mapa de ambos ojos, en mujer con edema macular antes de láser.
OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 111

Capítulo 13: OCT en Retinopatía Diabética 111

Se ha intentado clasificar el edema macular diabéti- demuestra un edema generalizado y necrosis del citoplasma
co mediante la OCT, lo que ahora se emplea para describir de las células de Müller en ojos con acúmulos de pigmento,
las imágenes OCT del edema macular diabético: se ha dividi- que en la OCT presentan espacios quísticos y edema retinia-
do en patrones relacionados con el aspecto anatómico en la no. Este edema cuando no se asocia a quistes, puede deberse
OCT (28,29). Su importancia radica en que guardan relación al edema de las células de Müller. (31) En otras palabras, el
con el daño retiniano y ayudan a decidir el planteamiento edema macular diabético se debe al efecto citotóxico sobre las
terapéutico. Estos son: engrosamiento retiniano difuso células de la retina (33). Pero además parecen intervenir otros
(Figura 3), edema macular diabético quístico (Figura 4), des- factores como la influencia vasogénica, la producción de
prendimiento seroso de retina (Figura 5), tracción hialoidea VEGF secundaria a la isquemia y en ocasiones a una hialoi-
posterior (Figura 6) y desprendimiento de retina traccional des posterior rígida e incluso a una tracción localizada sobre
(Figuras 7 y 8) (28,29,30). la fóvea (24,25,27,31). Los dos últimos casos serían indicación de
Los estudios histopatológicos realizados en autopsias cirugía. Se ha demostrado que el pronóstico visual tras la ciru-
han mostrado que el edema macular quístico en la maculopa- gía es mejor en los casos en los que hay tracción, frente a
tía diabética se debe principalmente a cambios en la plexifor- aquéllos en los que sólo hay engrosamiento difuso o esquisis
me externa, que puede terminar afectando a la capa ganglio- (30)
. Aquí la OCT juega un papel vital demostrando la trac-
nar y de fibras nerviosas (31,32). La microscopía electrónica ción.

Figura 3. Edema macular difuso, en angiogra-


fía y OCT. Mujer, ojo derecho (archivo perso-
nal).

Figura 4. Ojo derecho de una mujer de 64


años, con edema macular quístico diabético.
Angiografía y OCT correlativa (archivo perso-
nal, presentado durante el XXVIII Curso
Fundonal, 1 de Febrero de 2007, Bogotá,
Colombia)
OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 112

112 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 5. OCT en paciente diabético que


muestra un edema difuso grave, con fluido
subfoveal y lesiones altamente hiperreflectan-
tes que se corresponden con exudados duros
(archivo personal).

Figura 6. Ojo izquierdo del paciente de la


Figura 4 con hialoides engrosada y desprendi-
miento foveal secundario (archivo personal).

Figura 7. Tracción foveal en paciente con reti-


nopatía diabética (archivo personal).
OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 113

Capítulo 13: OCT en Retinopatía Diabética 113

Figura 8. Tracción en retina temporal en un


paciente con una retinopatía diabética de alto
riesgo que comienza a presentar un desprendi-
miento (archivo personal).

Figura 9. Paciente tratado con triamcinolona


intravítrea, 1 mes después de la inyección
(archivo personal, presentado durante el XXVIII
Curso Fundonal, 1 de Febrero de 2007,
Bogotá, Colombia ).

Seguimiento cativa muy útil, no sólo para nuestros estudiantes sino tam-
bién para los pacientes. Los pacientes comprenden mejor la
Como puede deducirse de todo esto, la OCT es tam- OCT que la angiografía (o que la explicación verbal) y al pare-
bién de gran ayuda en el seguimiento de estas patologías (35,36) cer les gusta la comparación entre el antes y el después del tra-
(Figura 2b). El resultado de las imágenes “pre” y “post” tie- tamiento, tan popular gracias a los medios de comunicación.
nen un gran impacto sobre el paciente, y ayudan a explicar el También se puede ver, comparando su propia OCT con otra
proceso y a mejorar el cumplimiento (Figuras 2 y 9). Este es normal, la necesidad de un tratamiento como la cirugía. Por
un aspecto importante de la OCT. Es una herramienta edu- último, es útil por motivos legales.
OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 114

114 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Cuándo Solicitar una OCT en el Edema También es un buen instrumento en el seguimiento del trata-
Macular Diabético miento, como ya se ha mostrado. La OCT es importante si
hay una mala respuesta al tratamiento (37), nuevamente con
El examen clínico, el seguimiento y la angiografía angiografía y si se sospecha de tracción vítrea.
han sido bien definidos por las prácticas clínicas preferidas de También debe solicitarse una OCT después de un
la Academia Americana de Oftalmología (37) y por el Congreso tratamiento (láser, triamcinolona, inyecciones anti VEGF o
Internacional de Oftalmología (www.icoph.org). De modo vitrectomía). Si el paciente está estable, puede realizarse el
que ¿cuándo debe solicitarse una OCT para un paciente dia- seguimiento por un procedimiento menos invasivo, en lugar
bético? de la angiografía.
Debe solicitarse una OCT cuando haya dudas acer-
ca del engrosamiento retiniano, con o sin pérdida de visión
(Figura 10). Esto es importante, dado que en ocasiones el Conclusiones
engrosamiento es leve y no hay exudados. La OCT puede
detectar un edema macular precoz. Es útil pedir también una La OCT es una herramienta diagnóstica relativa-
OCT cuando se pide la primera angiografía para comprobar mente nueva, no invasiva, cómoda, rápida y con mayor reso-
si hay correlación entre ellas o si puede haber otros factores lución que los procedimientos clínicos, y nos proporciona
que contribuyan, como una hialoides engrosada (29,32). datos cuantitativos. Sus indicaciones en el edema macular
diabético incluyen el diagnóstico en el edema precoz, compa-
raciones de seguimiento, y diagnóstico de la tracción, vital
para decidirse por la cirugía. También puede ayudar en el pro-
nóstico de los tratamientos. La OCT de alta resolución nos
permitirá mejorar estos aspectos y puede que nos ayude a
comprender mejor la patología y el pronóstico de nuestros
pacientes. También es un instrumento muy útil para educar y
explicar a nuestros pacientes su problema, ayudando en la dis-
cusión y toma de decisión de tratamientos y de su cumpli-
miento. De modo que aunque sea un procedimiento joven,
ya se ha ganado un lugar de importancia en el diagnóstico,
seguimiento y tratamiento del edema macular diabético.
Debe mencionarse que no sustituye el diagnóstico clínico ni
a la angiografía, aunque las complementa bien y es de gran
ayuda.

Figura 10. Edema macular diabético. (A) Muestra el aspeto fun-


duscópico del edema macular diabético, con engrosamiento del
área macular (F). En el corte oblicuo (B), se amplía un área de la
retina y de la coroides (C) para mostrar su relación con la imagen
oftalmoscópica superior. En (C) hay un acúmulo de fluido (D) en
las capas internas de la retina. Este fluido está atrapado entre la
capa de células ganglionares (G) y la plexiforme externa (P). Hay
una pérdida casi completa de las neuronas intermedias (N) en
esta área. (Ilustración original de Highlights of Ophthalmology).
OCT Capitulo 13 NUEVO 6/4/08 1:51 PM Page 115

Capítulo 13: OCT en Retinopatía Diabética 115

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116 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto


OCT Capitulo 14 NUEVO 6/5/08 3:26 PM Page 117

Diagnóstico y Tratamiento del


14 Capítulo

Edema Macular Diabético:


Aplicación de la Tomografía de
Coherencia Óptica
Dr. Juan Verdaguer

El edema macular diabético (EMD) es la causa más subestimar el espesor en las estereo fotos, comparadas con la
frecuente de pérdida moderada y la segunda causa más fre- oftalmoscopía binocular. De una forma empírica, se sabe que
cuente de pérdida grave de visión en pacientes diabéticos. la fóvea presenta un espesor máximo en los casos de DME
Entre los pacientes con diabetes de tipo 2 el EMDes la causa difuso. Aun en los casos de edema moderado, es posible com-
más frecuente de pérdida visual y de ceguera legal. Según el parar el espesor percibido en estereo fotografía, con el espesor
Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy, la en valor absoluto (o incluso el volumen) medido mediante
incidencia a los 4 años de EMD es de 4.3% en el grupo de OCT. Aunque la medición de volúmenes pudiera aportar
diabetes juvenil, 2.9% en el de diabetes del adulto y 5.1% una información añadida, es la combinación de los dos pro-
entre aquéllos en tratamiento con insulina.1 cedimientos mencionados en términos de área y localización
del edema el sistema más útil en los casos de procesos más
Evaluación del Edema Macular Diabético leves.5, 6

El diagnóstico del EMD se realiza a partir del estudio Angiografía Fluoresceínica y OCT
estereoscópico del fondo de ojo mediante biomicroscopía del
polo posterior, oftalmoscopía indirecta o estereo fotografía y La AF sirve para diferenciar el edema focal del difu-
angiografía fluoresceínica (AF). Los estudios de observación e so y para descartar la presencia de isquemia macular. La OCT
intervención sobre el EMD requieren estereo fotografías del descarta o demuestra la presencia de tracción macular y per-
fondo del ojo. Pese a que este procedimiento se considera el mite la evaluación anatómica y objetiva de los cambios produ-
procedimiento patrón en la evaluación del EMD, precisa de cidos tras el tratamiento. En cada visita es necesario registrar
un personal entrenado tanto para la realización de la fotogra- además la agudeza visual corregida. Sobre la base del estudio
fía como para su evaluación. El procedimiento de estudio con biomicroscopía binocular, la AF, la OCT y la medida de
con el OCT requiere unos 10 minutos, incluyendo las ins- la agudeza visual se puede clasificar el EMD en 5 categorías
trucciones dadas al paciente. El OCT es un procedimiento que permitan tratamiento racional:
útil en la detección y cuantificación de varias enfermedades
maculares, entre ellas el edema maculas clínicamente signifi- Tipo 1. DME con Punto de Fuga Localizado en la AF
cativo (CSME), la corioretinopatía serosa central el edema sin Signos de Tracción en OCT
macular cistoide, las membranas epiretinianas y los agujeros
maculares.2, 3 Estos pacientes suelen presentar exudados duros
organizados en forma de un anillo (circinado), que afecta o
Procedimientos de Examen Objetivos amenaza el centro de la mácula, con microaneurismas visibles
y Subjetivos que fugan en la AF (Figura 1).
Los ojos con CSME y fuga focal se pueden tratar
La evaluación precisa del espesor retiniano en las este- mediante fotocoagulación con láser focal según las guías reco-
reo fotos es difícil porque depende de la estereopsis del obser- mendadas por el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
vador y de la calidad de las fotografías.4 En ocasiones se puede (ETDRS) (Figura 2).
OCT Capitulo 14 NUEVO 6/5/08 3:26 PM Page 118

118 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 1: EMD con filtración focal a la angiografía fluoresceínica: presencia de anillo circinado y filtración
localizada temporal a la mácula. Indicación de láser focal.

Figura 2: EMD con filtración focal, antes y después del tratamiento con laser focal.
OCT Capitulo 14 NUEVO 6/5/08 3:26 PM Page 119

Capítulo 14: Diagnóstico y Tratamiento delEdema Macular Diabético: Aplicación de la OCT 119

Tipo 2. DME Difuso sin Tracción en OCT En este tipo de EMD es clave lograr un control de la
glucemia, de la hipertensión arterial y de la hiperlipemia. En
La AF muestra un patrón de fuga difuso que puede estos pacientes que presentan un patrón mixto de EMD con
tener aspecto quístico (Figura 3 A). La retina puede estar muy microaneurismas que fugan, y fuga difusa a partir de los capi-
engrosada, pueden faltar los exudados duros y si existen no sue- lares peri foveales, podría indicarse el láser focal como trata-
len presentar un patrón circinado. Aunque el ETDRS reco- miento preliminar; un tratamiento que consiga reducir la pro-
mendaba la fotocoagulación en cualquier tipo de CSME, la ducción de VEGF podría mejorar el edema y la calidad de la
mayoría de los clínicos creen que este tratamiento es ineficaz y visión (Figura 3B).
que puede ser peligroso en los casos de retinas muy engrosadas.

Figura 3A: Edema macular diabético difuso. Patrón quístico.


OCT Capitulo 14 NUEVO 6/5/08 3:26 PM Page 120

120 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 3B: (izquierda) A) EMD difuso sin anomalías de la interfase vitreoretinal. AVOD 20/60.
(derecha) B) 1 mes después de la inyección intravítrea de 4mg de triamcinolona, AVOD 20/25.

Tipo 3. Edema Macular Diabético Traccional. (Figura 4). El tratamiento de estas formas de EMD es quirúr-
gico (vitrectomía con eliminación de la hialoides posterior),
El OCT muestra la presencia de alteraciones de la con o sin pelado de la membrana limitante interna.
interfase con tracción vítrea (anterio-posterior o tangencial)

Figura 4: EMD traccional, antes (AV: 0.2) y después (AV: 0.33) de vitrectomía vía pars plana con remoción de la hialoides
posterior y pelaje de la limitante interna bajo Kenalog.
OCT Capitulo 14 NUEVO 6/5/08 3:26 PM Page 121

Capítulo 14: Diagnóstico y Tratamiento delEdema Macular Diabético: Aplicación de la OCT 121

Tipo 4. Edema Macular Isquémico

Se trata de un diagnóstico angiográfico en el cual la


AF muestra un ensanchamiento irregular de la zona avascular
foveal (ZAF) (Figura 5). La fuga tardía del colorante a partir
del fondo de la ZAF puede observarse en ocasiones, y proba-
blemente tenga su origen a nivel del epitelio pigmentario.
Para algunos autores es recomendable es estos casos tratar
mediante láser.

Tipo 5. Exudación Macular Masiva de Lípidos

El depósito tiende a estar elevado, con cristales


reflectantes y tendencia a organizarse (Figura 6). El láser no
está indicado en estos casos, y no se sabe la eficacia que pue-
dan tener otros procedimientos. Este tipo de exudación suele
asociarse a un daño irrecuperable de los fotorreceptores.

Indicaciones de la OCT en la EMD


La OCT se ha incorporado al diagnóstico de la pato-
logía retiniana médica y quirúrgica. Las imágenes de seccio-
Figura 5: EMD isquémico.

nes ópticas de la retina con alta resolución se vienen emple-


ando cada vez más en el manejo de un amplio abanico de pro-
cesos que afectan a la retina, como el CSME.7,8,9 La OCT pro-
porciona mediciones cualitativas y cuantitativas de la retina
muy ventajosas en el tratamiento eficaz de los pacientes, tanto
como diagnóstico y monitorización del efecto del tratamien-
to, especialmente en lo que se refiere a la amplia variación
inter e intra observador de las medidas subjetivas realizadas
por clínicos.10
La OCT es también útil en la clasificación del edema
macular en una serie de patrones que previamente eran clíni-
ca y AF indiferenciables. Otani et al3 describieron tres tipos
de cambios estructurales en la OCT: edema retiniano espon-
giforme, edema macular cistoide y desprendimiento seroso de
la retina. Los cambios quísticos se pueden presentar en forma
de espacios poliquísticos en las capas internas y externas de la
retina, y de quistes retinianos de espesor completo. La forma-
ción de los espacios quísticos de espesor completo puede
deberse a la unión de los quistes de la capas internas y exter- Figura 6: Exudación masiva antigua.
nas de la retina en los casos de larga evolución.11
El análisis del EMD suele reveler un engrosamiento
de la retina neurosensorial con espacios quístico vacíos visi-
bles en la fóvea. Se puede cuantificar el espesor de la mácula. nes ópticas de la retina con alta resolución se vienen emple-
Además, el acúmulo de fluido intra o subretiniano puede ando cada vez más en el manejo de un amplio abanico de pro-
determinarse tras el tratamiento. Lo que es más importante, cesos que afectan a la retina, como el CSME.7,8,9 La OCT pro-
la OCT puede demostrar o descartar la presencia de traccio- porciona mediciones cualitativas y cuantitativas de la retina
nes vitreorretinianas como causante del EMD. Por este moti- muy ventajosas en el tratamiento eficaz de los pacientes, tanto
vo la OCT no puede dejar de realizarse actualmente en el como diagnóstico y monitorización del efecto del tratamien-
estudio de estos pacientes to, especialmente en lo que se refiere a la amplia variación
La OCT se ha incorporado al diagnóstico de la pato- inter e intra observador de las medidas subjetivas realizadas
logía retiniana médica y quirúrgica. Las imágenes de seccio- por clínicos.10
OCT Capitulo 14 NUEVO 6/4/08 1:56 PM Page 122

122 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

La OCT es también útil en la clasificación del edema Referencias


macular en una serie de patrones que previamente eran clíni-
ca y AF indiferenciables. Otani et al 3 describieron tres tipos 1. Verdaguer J. Management of diabetic macular edema. Highlights of
Ophthalmology 2006:34-6;16-19.
de cambios estructurales en la OCT: edema retiniano espon- 2. Gupta V, Singh R, Gupta P, Dogra MR, Kumar GA. Pattern of diabetic
giforme, edema macular cistoide y desprendimiento seroso de macular edema on optical coherence tomography. AIOC proceedings
la retina. Los cambios quísticos se pueden presentar en forma 2004.
3. Strøm C, Sander B, Larsen N, Lund-Andersen MLH. Diabetic macular
de espacios poliquísticos en las capas internas y externas de la edema assessed with optical coherence tomography and stereo fundus pho-
retina, y de quistes retinianos de espesor completo. La forma- tography. Investigative Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:241-245.
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ción de los espacios quísticos de espesor completo puede ETDRS report number 5 Ophthalmology 1989;96,746-751.
deberse a la unión de los quistes de la capas internas y exter- 5. Gieser, JP, Rusin, MM, Mori, M, et al. Clinical assessment of the macula
nas de la retina en los casos de larga evolución.11 by retinal topography and thickness mapping Am J Ophthalmol
1997;124:648-660.
El análisis del DME suele reveler un engrosamiento 6. Fong DS, Ferris FL 3rd, Davis MD, Chew EY. Causes of severe visual loss
de la retina neurosensorial con espacios quístico vacíos visi- in the early treatment diabetic retinopathy study: ETDRS report no. 24.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J
bles en la fóvea. Se puede cuantificar el espesor de la mácula. Ophthalmol 1999 ;127:137-141.
Además, el acúmulo de fluido intra o subretiniano puede 7. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chng W, Hee
determinarse tras el tratamiento. Lo que es más importante, MR, Flotte T, Gregory K, Puliafito CA: Optical coherence tomography.
Science 1991, 254:1178-1180.
la OCT puede demostrar o descartar la presencia de traccio- 8. Fercher AF: Optical coherence tomography. J Biomed Opt 1996, 1:157-
nes vitreorretinianas como causante del EMD. Por este moti- 163.
vo la OCT no puede dejar de realizarse actualmente en el 9. Hee MR, Puliafito CA, Wong C, Reichel E, Duker JS, Schuman JS,
Swanson EA, Fuijimoto JG. Quantitative assessment of macular edema
estudio de estos pacientes with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1995, 113:1019-
1029.
10. Chan et al. BMC Ophthalmology 2006; 6:33. doi:10.1186/1471-2415-6-
Conclusión 33.
11. Otani T, Kishi S, Maruyama Y. Patterns of diabetic macular edema with
La OCT es una herramienta muy útil para medir el optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 1999; 127:688-693.

engrosamiento retiniano en los pacientes con EMD. Además


la OCT es una herramienta clave en el estudio de la patolo-
gía macular, aunque como se señala este capítulo, todos los
médicos se beneficiarían de un entrenamiento en la interpre-
tación de las imágenes de OCT.
OCT Capitulo 15 NUEVO 6/4/08 2:01 PM Page 123

Interpretación de OCT:
Capítulo
15
Perlas en Agujeros Maculares
Dr. Jeffrey G. Gross

Introducción alterado postoperatoriamente o en asociación con trauma.


En ésta monografía discutiremos algunas características útiles
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) usa in- de la imagen OCT para diferenciar agujeros de espesor total
terferometría de luz coherente de longitud de onda corta pa- de los lamelares y de los agujeros pseudomaculares. Mirare-
ra obtener un barrido de alta resolución de la retina. Los barri- mos agujeros abortados, características de agujeros crónicos,
dos son particularmente útiles en el diagnóstico de enfermeda- cierre espontáneo de agujeros y razones por las cuales la vi-
des maculares, demostrando características sutiles de la interfa- sión no mejore luego de cirugía en algunos ojos.
se vítreo-macular y anormalidades dentro de las capas de la re-
tina.1 Los barridos maculares rápidos proveen una imagen ma- Agujero Macular
cular rápida y fácil, sin embargo, las mejores y más detalladas
imágenes vienen del barrido macular que provee seis líneas de Agujeros maculares de espesor total con la clasifica-
barrido para completar un mapa retiniano. Esta es la inspec- ción de Gass de estadío 2, 3 ó 4 son fáciles de diagnosticar al
ción cercana de líneas de barrido que es crucial en detectar ca- examen clínico.2 Hay defectos de espesor total en las capas de
racterísticas sutiles relacionadas a patología macular. la retina frecuentemente asociados a cambios cistoideos
La imagen OCT en agujeros maculares proveen dentro de las hojas del agujero y un acúmulo de líquido
abundancia de información. Esta ha cambiado admirable- subretiniano en agujeros estadío 3 y 4 (Figura 1). Especial-
mente la forma como los clínicos diagnostican y manejan mente en los agujeros maculares más pequeños emanan
esta enfermedad. Antes que el OCT fuera disponible, los agu- estrías visibles de los bordes del agujero. Infrecuentemente
jeros maculares eran diagnosticados por biomicroscopía en existe una membrana epiretiniana. El OCT es útil para deter-
lámpara de hendidura y algunas veces con angiografía fluores- minar si están presentes las uniones vitreomaculares y si aún
ceínica (AF). El OCT se ha vuelto el gold estándar para diag- hay un colgajo unido al borde del agujero o un opérculo. El
nosticar agujeros maculares. Actualmente, hay un pequeño OCT es capaz de medir el diámetro del agujero macular y
rol para la AF en el manejo de los agujeros maculares, excep- esto puede tener importancia para predecir la recuperación
to en determinar si el epitelio pigmentario retiniano (EPR) es visual luego del cierre del agujero macular.3 Los agujeros

Figura 1: Imagen de OCT de un agujero macular estadío 3 con Figura 2: Agujero macular estadío 2 con diámetro pequeño,
espacios cistoideos. Líquido subretiniano y opérculo. colgajo excéntrico, espacio cistoideo pequeño y sin
líquido subretiniano.
OCT Capitulo 15 NUEVO 6/4/08 2:01 PM Page 124

124 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 3: Arriba: Agujero macular estadío 3 con espacios cistoi-


deos y un acúmulo de líquido subretiniano. La agudeza visual es
20/100. Mitad: 3 semanas post-vitrectomía con taponamiento
con gas. Hay cierre del agujero con un espacio persistente de lí-
quido subretiniano. La agudeza visual es 20/80. Abajo: Tres me-
ses luego de vitrectomía. Hay resolución completa del líquido
subretiniano. La agudeza visual es 20/40.

Figura 3B (arriba): Agujero Macular de Espesor Total.


Agujero macular con un defecto de la fovea e involucro del espe-
sor total desde la membrana limitante interna hasta el segmento
externo de la capa de fotoreceptores.

maculares estadío 2 más pequeños pueden tener agujeros ex- Imagen Postoperatoria
céntricos, colgajos o agujeros irregulares (Figura 2). Pocas
veces hay líquido subretiniano. Estos tipos de agujeros tie- La vitrectomía vía pars plana con taponamiento con
nen muy buen pronóstico con vitrectomía. Recientemente gas ha resultado en una tasa muy alta de cierre de agujeros
un nuevo agujero macular estadío 0 ha sido descrito en los maculares.5,6 El OCT es extremadamente útil en determinar
ojos contralaterales.4 Los "agujeros" maculares estadío 0 tie- si el cierre del agujero ha sido alcanzado y la configuración
nen una forma foveal normal y una unión vitreomacular fo- postoperatoria de la fóvea. Presentar a los pacientes las imáge-
cal oblícua hacia al menos un lado de la fóvea que puede pre- nes de antes y después es estimulante especialmente en las po-
disponer éstos ojos a la formación del agujero. Frecuentemen- cas primeras semanas cuando la visión puede estar aún redu-
te, en agujeros maculares crónicos grandes hay nódulos ama- cida. Sin embargo, el OCT también es útil en determinar por-
rillos en la superficie de la capa del EPR que son vistos con el qué la visión no mejora en algunos pacientes luego de la ciru-
OCT. Sin embargo, no es claro si ellos tienen algún significa- gía. Esto puede ser debido a líquido subfoveal persistente,
do visual ya que ellos desaparecen con el cierre del agujero. adelgazamiento de la capa de fotorreceptores foveales o cierre
OCT Capitulo 15 NUEVO 6/4/08 2:01 PM Page 125

Capítulo 15: Interpretación de OCT - Perlas en Agujeros Maculares 125

Figura 4: Arriba: Agujero macular estadío 3 con espacios cistoi-


deos, un acúmulo de líquido subretiniano, y depósitos sobre la
capa del EPR. La agudeza visual es 20/200. Abajo: Luego de vi-
trectomía y taponamiento con gas hay cierre del agujero macu-
lar con pérdida de la capa externa de fotorreceptores en la fó-
vea. La agudeza visual es 20/200.

Figura 5: Agujero macular lamelar externo con dehiscencia de la


pared quística externa e intacta capa interna con tracción vítrea
focal.

incompleto del agujero macular.7 La reabsorción gradual de la de la retina externa foveal con pérdida o adelgazamiento de la
cavidad de líquido subfoveal persistente lleva a la correspon- capa de fotorreceptores o la pérdida de la capa del epitelio pig-
diente mejoría visual y no parece impedir la recuperación vi- mentario retiniano pueden impedir la recuperación visual sig-
sual total (Figura 3 A-B). Este líquido subfoveal probable- nificativa. Esto es demostrado por una fóvea en forma de V
mente representa líquido vítreo residual. Es importante visua- con poca o ninguna retina externa foveal8 (Figura 4). Así, el
lizar la mácula cuidadosamente con muchas líneas de barri- diagnóstico temprano con OCT de éstos tipos de anormalida-
do, ambas horizontal y verticalmente, para detectar éstas pa- des retinianas después de cirugía de agujero macular puede
tologías algunas veces sutiles. Es inusual que los espacios cis- ser usado para explicarle a los pacientes sobre su pronóstico
toideos persistan una vez que el agujero macular cierra, así visual. En los casos de deterioro visual que ocurre tardíamen-
que ésta es una causa improbable de pérdida visual persisten- te luego de cirugía, puede determinarse con el OCT que sea
te. Sin embargo, el edema macular cistoideo (EMC) puede causado por una membrana epiretiniana, EMC, o una recu-
presagiar y ser una causa de reapertura tardía del agujero co- rrencia del agujero macular.
mo puede ocurrir luego de cirugía de catarata. Los defectos
OCT Capitulo 15 NUEVO 6/4/08 2:01 PM Page 126

126 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 6: Arriba: Agujero macular estadío 2 de espesor total. Agu-


deza visual es 20/200. Mitad: Un mes después hay separación ví-
trea con opérculo y cierre temprano del agujero con un pequeño
espacio de líquido subretiniano. La agudeza visual es 20/50. Aba-
jo: Normalización del contorno foveal sin líquido. La agudeza vi-
sual es 20/30.

Agujero Macular Lamelar Cierre Espontáneo del Agujero Macular


Los agujeros maculares lamelares o de espesor parcial Los agujeros maculares pequeños se pueden cerrar
pueden ser diferenciados de los agujeros de espesor total con espontáneamente y los agujeros estadío 0-1 pueden abortar
el OCT. El agujero lamelar tiene una retina externa adelgaza- sin ninguna intervención debido a la liberación de la tracción
da irregular que no se comunica completamente con la capa vítrea.11 El OCT es útil en confirmar éste fenómeno en el pa-
subyacente del EPR, bordes foveales hendidos y espesor cerca- ciente en quien el estado de visión ha mejorado poco des-
no al normal.9 No es típicamente asociado con espacios cistoi- pués que el agujero macular ha sido diagnosticado (Figura 6).
deos. Este puede permanecer estable o progresar infrecuente- Infrecuentemente, el cierre espontáneo de los agujeros macu-
mente a un agujero de espesor total. Con el OCT es demos- lares puede reabrirse y los agujeros cerrados quirúrgicamente
trado que un agujero macular lamelar externo tiene una de- que reabren pueden resellarse espontáneamente13 (Figura 7).
hiscencia de la porción externa de un quiste foveal con una
superficie interna intacta (Figura 5). Esto puede tener una
mayor probabilidad de formación macular de espesor total y
puede ser resuelto con vitrectomía.10
OCT Capitulo 15 NUEVO 6/4/08 2:01 PM Page 127

Capítulo 15: Interpretación de OCT - Perlas en Agujeros Maculares 127

Figura 7: Cierre espontáneo de un agujero macular reabierto, que había sido previamente reparado. Arriba izquierda: Agujero
macular abierto con espacios quísticos siete años luego de cirugía previa de agujero macular. Agudeza visual de 20/60. Arriba
derecha: Reaproximación temprana de las capas con menos espacios quísticos dos semanas después.
Abajo izquierda: Cierre del agujero con formación de puentes entre las capas y persistencia de un espacio de líquido subre-
tiniano residual un mes después. Agudeza visual de 20/40.
Abajo derecha: Cierre completo del agujero macular con reabsorción del líquido subretiniano y normalización del contorno
foveal un mes después. Agudeza visual de 20/30. (Con permiso del American Journal of Ophthalmology)

Pseudoagujero Macular visualizar con OCT y puede ser impresionante. El OCT pue-
de usarse para seguir ésta condición, ya que ésta puede algu-
Un rol muy útil del OCT es diferenciar agujeros ma- nas veces convertirse en un agujero de espesor total.
culares verdaderos de pseudoagujeros maculares causados
por una membrana epirretiniana. El pseudoagujero tiene la Resumen
apariencia clínica de un agujero pequeño que es distorsiona-
do y fácilmente visible una membrana epiretiniana presente, En resumen, el OCT es una prueba muy sensible pa-
asociada con estrías prominentes. Un signo negativo Watzke- ra diferenciar los agujeros maculares de condiciones simula-
Allen está presente. doras como los agujeros lamelares, tracción vitreomacular o
El OCT demuestra la membrana epiretiniana y fre- pseudosagujeros maculares causados por una membrana epi-
cuentemente un defecto de espesor parcial de ángulo empina- rretiniana. La inspección cercana de líneas de barrido puede
do, que representa compresión de la fóvea. En los pseudoagu- revelar detalles sutiles que pueden explicar la pobre recupera-
jeros maculares hay leve engrosamiento de los bordes perifo- ción visual, como el líquido subfoveal persistente o defectos
veales y el tejido retiniano está siempre presente anterior al retinianos externos foveales. Este es un método preciso para
EPR. La vitrectomía con pelaje de membrana resulta en la determinar el diámetro del agujero, el cual es útil en predecir
gradual normalización de la fóvea. el éxito quirúrgico y resultados visuales. El OCT provee para
el paciente imágenes post-quirúrgicas confiables y satisfacto-
Tracción Vitreomacular rias del cierre exitoso del agujero y las razones por las que la
recuperación visual puede ser retardada.
La tracción vitreomacular con un quiste foveal pro-
minente puede semejar un agujero macular. Esto es fácil de
OCT Capitulo 15 NUEVO 6/4/08 2:01 PM Page 128

128 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

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macular holes. Am J Ophthalmol. 2005;140:556-558.
OCT Capitulo 16 NUEVO 6/4/08 2:07 PM Page 129

16
Indicaciones y Aplicaciones del
Capítulo

OCT en Edema Macular Cistoideo


Dr. Herbert Stern

El uso de Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) En el proceso de las prostaglandinas, la inflamación causa
está ganando popularidad creciente en la práctica de oftalmo- que la enzima fosfolipasa libere ácido araquidonico de las pare-
logía. La precisión y versatilidad del instrumento lo han hecho des de la célula. Subsecuentemente, la ciclooxigenasa el ácido
indispensable para el diagnóstico y manejo de nuestros pacien- araquidonico a prostaglandina. La enzima fosfolipasa es
tes. Los Edemas Maculares Cistoideos (EMC) son uno de los inhibida por los esteroides, y la ciclooxigenasa es inhibida por
mejores exponentes de ésta realidad desde que el OCT nos la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no-
permite observar las cosas que intuitivamente sabíamos que esteroideos (NSAID). Las prostaglandinas tienen efectos
estaban ahí, pero no podíamos establecerlo con certeza usan- vasoactivos que causan vasodilatación, aumentan la perme-
do otros métodos como la angiografía fluoresceínica (AF) abilidad capilar, y la ruptura de la barrera hemato-retinal. Esto
(Figura 1). resulta en debilitamiento de las uniones endoteliates en los
Diversas teorías se han relacionado a la patofisiología capilares retinales y disminuyen el bombeo del fluido retinal
del edema macular quístico o cistoideo (EMC). La teoría más del epitelio pigmentado de la retina.
popular se desarrolla a causa de inflamación ocular como por Los leucotrienos cuentan como una vía alterna en
ejemplo, cuando el EMC se complica secundario a una uveitis donde la enzima lipooxigenasa convierte el ácido araquidon-
o a una tracción/distorsión del iris. Mediadores inflamatorios ico a leucotrienos, los cuales son agentes quimiotacticos. Sin
como las prostaglandinas y leucotrienos se han visto implica- embargo, el papel exacto de los leucotrienos en el EMC es aún
dos en la patogénesis. incierto. La tracción vitreomacular es otro factor etiológico y

OCT Normal OCT con Edema Macular

Capa de Fibras
Nerviosas de la Retina

Plexiforme Externa

Fotorreceptores
Figura 1: Comparación entre el escaneo de retina normal y edema macular.
OCT Capitulo 16 NUEVO 6/4/08 2:07 PM Page 130

130 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 2: Edema macular cistoideo en un paciente con


oclusión de vena central de la retina

Figura 3: Edema macular cistoideo en un paciente diabético

en algunas ocasiones se puede identificar en pacientes vitrec- En cuáles pacientes es necesario usar el OCT (Carl
tomizados con EMC. Zeiss Meditec)? En pacientes diabéticos con disminución de
El OCT (Stratus, Carl Zeiss, Meditec) ha sido capaz la agudeza visual, o en pacientes diabéticos con problemas pa-
de demostrar una correlación entre el espesor de la retina y la ra percibir los objetos; o en pacientes con retinitis pigmento-
agudeza visual mejor corregida, así como tres cambios estruc- sa; pacientes luego de cirugía de catarata o luego de cirugía de
turales básicos de la retina en edema macular diabético: ede- retina, o en pacientes con degeneración macular relacionada
ma retiniano, edema cistoideo, y desprendimiento seroso de a la edad (DME). Un caso que merece atención especial es la
retina. De ésta manera el OCT nos permite diagnosticar, cla- obstrucción de la vena central de la retina, donde el OCT nos
sificar y seguir los edemas maculares (Figuras 2 y 3). deja evaluar el edema como causa de pérdida visual, y tam-
El edema macular tiene múltiples causas, y presenta- bién nos guiará en el tratamiento y seguimiento. Un grupo a
ciones clínicas diversas. Un OCT nos permitirá distinguir ca- quienes hemos indicado frecuentemente un examen de OCT
da una. Indicar un examen de OCT para el paciente en quien son aquellos quienes han sufrido de uveítis, ya que el OCT
sospechemos un edema macular o para el paciente en quien nos permute identificar edema o acumulación quística como
hayamos confirmado su presencia a través de la lámpara de causa de pérdida de visión, y para seguir éstos pacientes fácil-
hendidura o con AF, nos permitirá distinguir los varios tipos mente y no invasivamente. Debemos tener en mente los nue-
de edema macular: difuso, localizado o cistoideo. Debido a la vos tratamientos disponibles para el tratamiento de uveítis
naturaleza del examen, veremos claramente dónde yace el con implantes intra-vítreos que requieren seguimiento preci-
edema en la estructura retiniana, si éste es focalizado, o si es- so para saber cuándo suspender el tratamiento. El síndrome
tá presente en espacios quísticos. de Irvine-Gass es una forma de edema asociado con cirugía de
OCT Capitulo 16 NUEVO 6/4/08 2:07 PM Page 131

Capítulo 16: Indicaciones y Aplicaciones del OCT en Edema Macular Cistoideo 131

Figura 4: Reporte del Retinal Thickness Analysis. La escala de color explica fácilmente el
espesor. Información del diámetro del mapa, espesor foveal promedio y volumen macular.

catarata, y nosotros estamos en la posibilidad de identificar y tocolo realiza 6 escaneos radiales de 6 mm de largo. También
seguir ésta condición con el OCT. Los factores de riesgo para podemos usar el protocolo line, el cual nos permite crear esca-
el síndrome de Irvine-Gass, y así las indicaciones para el OCT neos de 3 a 10 mm de longitud. El OCT también nos da el
son: Cirugía intraocular complicada por ruptura de la cápsu- protocolo repeat, el cual es muy útil en seguir el proceso de
la posterior, pérdida vítrea; implante secundario de lente; edema sobre el tiempo, porque duplicará los mismos ajustes
edad avanzada; enfermedades inflamatorias oculares o uveítis que usamos todas las veces. Luego también tenemos disponi-
pre-existente; EMC, principal causa de pérdida visual en pa- bles los protocolos de análisis de información: el protocolo
cientes con pars planitis, sarcoidosis, artritis reumatoidea ju- Retinal Thickness, que nos muestra gráficamente el espesor de
venil, u otros tipos de uveítis y queratoplastia penetrante se- cada uno de los puntos escaneados. En este protocolo debe-
cundaria a queratopatía bullosa pseudofáquica. La capsuloto- mos desplazar una línea azul que indicará las variaciones
mía YAG se asocia con un riesgo incrementado de EMC (0- de espesor a través de la longitud del escaneo. Este protocolo
5.6%). es muy útil en identificar dónde comienza el proceso ede-
Cuáles protocolos para OCT debemos usar? Por su- matoso. El protocolo Retinal Thickness Map nos ofrece una es-
puesto el más frecuentemente usado es macular thickness, tan- cala de colores, con la distribución del espesor retiniano
to en su formato standard como en su formato fast. Este pro- (Figura 4). En los reportes tabulados o en el mapa de color,
OCT Capitulo 16 NUEVO 6/4/08 2:07 PM Page 132

132 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

el espesor macular normalizado mostrará el color rosado Actualmente tenemos un arsenal terapéutico amplio
cuando éste tenga 99% de probabilidad de ser normal, verde disponible para nosotros. Tenemos fotocoagulación láser, in-
cuando tenga 95% de probabilidad de normalidad, amarillo yecciones intra-vítreas de triamcinolona, inyecciones subteno-
con 10% de probabilidad de normalidad y rojo indicando nianas, agentes inhibidores de VGEF (Pegaptanib sódico, ra-
99% de probabilidad de espesor por fuera y abajo de los valo- nibizumab, y bevacizumab son 3 de los inhibidores de
res normales. También tenemos el protocolo de análisis tabu- VEGF), y dispositivos intravítreos para liberación prolongada
lado que nos proveerá todos los datos de espesor expresados de medicamentos. En todas estas circunstancias el OCT es la
en micras, o el volumen en milímetros cúbicos. Una caracte- mejor herramienta para evaluar nuestros pacientes. Este nos
rística del OCT es que nos permite seguir los cambios en el permitirá observar reducciones en el espesor y volumen ma-
espesor macular o en el volumen en el tiempo usando el pro- cular, y nos permitirá evaluar cambios en la morfología de la
tocolo de changes in retinal thickness o volume. retina. Hay evidencia fuerte en la relación entre el espesor re-
¿Qué encontraremos en los exámenes de estos pa- tiniano y la agudeza visual; esto es importante también en el
cientes? Primero, un incremento en los valores del grosor seguimiento de nuestros pacientes, y el pronóstico en diferen-
aceptados como normales, los cuales van de 168 a 239 micras tes casos.
para el espesor macular, y de 6.48 a 7.42 mm3 para el volu- Existen estudios que han evaluado los cambios en el
men macular. Luego debemos analizar la morfología de la re- espesor macular en diferentes momentos del día. Todas estas
tina. Recuerden que en un examen normal podemos obser- posibilidades son disponibles para nosotros desde que el uso
var diferentes capas como la más superficial: la capa de fibras del OCT es un método no invasivo, fácilmente aplicado. So-
nerviosas de la retina, que aparece como una línea roja. Por lo 3 segundos son suficientes para obtener un escaneo. Es im-
debajo encontraremos una línea gruesa amarillo-verdosa que portante recordar que el paciente debe parpadear repetida-
representa la capa de células ganglionares, y debajo de ella, mente para evitar la sequedad de la córnea y resultados enga-
una línea más delgada que representa la membrana plexifor- ñosos. El OCT no puede evaluar la presencia de isquemia y
me interna. Luego nuestra atención es tomada por un espa- en la presencia de edema difuso, éste puede sobreestimar el
cio que representa la membrana elástica interna, limitada su- espesor macular. Estas limitaciones no aplican para el edema
periormente por la membrana plexiforme externa e inferior- quístico, donde el OCT es la herramienta diagnóstica más efi-
mente por la capa de fotorreceptores. Si encontramos un exa- caz disponible hoy.
men con aumento del espesor macular y la aparición de espa-
cios oscuros redondos, podemos sospechar edema quístico.
Referencias
Encontraremos edemas quísticos en las capas externas de la
retina, mientras que el engrosamiento difuso de la retina se 1. “Guia para la interpretacion de la Tomografa de Coherencia Optica”.
localiza más en las capas internas. Cuando encontramos un Stern H. Editora Taína. Santo Domingo, 2005.
2. Kim BY, Smith SD, Kaiser PK. Optical coherence tomographic patterns of
paciente con edema cistoideo de larga duración, muchas es- diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2006;142:405-412.
tructuras quísticas pueden coalescer para formar una bulla 3. Lam DS, Chan CK, Mohamed S, Lai TY, Tsang CW, Chan WM,
única o quiste que puede comprometer el total del espesor re- Shanmugam MP. A prospective randomized trial of different doses of
intravitreal triamcinolone for diabetic macular Edema. Br J Ophthalmol.
tiniano. Es interesante apuntar que en diversas series estadís- 2006 Sep 14.
ticas y en nuestra experiencia, cerca de la mitad de los edemas 4. Massin P, Girach A, Erginay A, Gaudric A. Optical coherence tomography:
maculares son de naturaleza quística. En el caso de los pacien- a key to the future management of patients with diabetic macular oedema.
Acta Ophthalmol Scand. 2006;84:466-474.
tes diabéticos encontramos edemas mixtos, con aumento di- 5. Catier A, Tadayoni R, Paques M, Erginay A, Haouchine B, Gaudric A,
fuso del espesor y edemas quísticos presentes en un 90% de Massin P. Characterization of macular edema from various etiologies by
los pacientes diabéticos con edema macular clínicamente sig- optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2005;140:200-206.
nificativo. En el paciente diabético la clasificación de severi- 6. Schneeberg AE, Gobel W. Diagnosis and follow-up of non-diabetic macu-
lar edema with optical coherence tomography (OCT) Ophthalmologe
dad del edema se relaciona a la extensión y localización del es- 2003;100:960-966.
pesor, y el protocolo retinal map del OCT nos presenta exac- 7. Otani T, Kishi S, Maruyama Y. Patterns of diabetic macular edema with
tamente estos datos. La precisión del OCT también permiti- optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 1999;127:688-693.
8. Panozzo G, Gusson E, Parolini B, Mercanti A. Role of OCT in the diagno-
rá la detección de la presencia de tracción vítrea sobre el área sis and follow up of diabetic macular edema. Semin Ophthalmol
macular, indicando la necesidad de vitrectomía. Seremos 2003;18:74-81.
igualmente capaces de decidir qué tratamiento usar con cada
caso patológico.
OCT Capitulo 17 NUEVO 6/4/08 2:12 PM Page 133

17
Interpretación de OCT: Perlas en
Capítulo

Degeneración Macular Relacionada


con la Edad (DME)
Dr. Royce W. S. Chen
Dr. Jay S. Duker

Introducción de las proteínas y lípidos colectivamente conocidos como dru-


sas. La membrana de Bruch se vuelve calcificada y muy frágil
La degeneración macular relacionada con la edad por la ruptura de la elastina y el colágeno dentro de ella. Debi-
(DME) es la causa principal de ceguera en todo el mundo en do a la isquemia coroidea por los cambios vasculares, el factor
poblaciones de edad sobre los sesenta y cinco años.1,2,3 A pesar de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en in-
del profundo impacto sobre la visión, la etiología de la enfer- glés) es sobre-regulado, y crecen nuevos vasos desde la corioca-
medad permanece en gran parte desconocida. La Tomografía pilaris hacia la retina a través de la frágil membrana de Bruch.
de Coherencia Óptica (OCT) es una modalidad de imagen que
usa alta resolución, secciones cruzadas a micro-escala del ojo y
otras estructuras biológicas. La tecnología es análoga al escaneo
Manifestaciones Clínicas en OCT
de ultrasonido B. Su utilidad para los clínicos radica en la
habilidad de hacer medidas anatómicas precisas no invasivas in
DME "Seca": Drusas, Atrofia Geográfica
vivo. El instrumento diagnóstico más comúnmente usado hoy
en oftalmología clínica, el OCT (Carl Zeiss Meditec), usa un Característicamente encontradas en la DME seca, las
láser de longitud de onda de 820 nm y alcanza una resolu- drusas suaves aparecen como depósitos amarillentos pequeños
ción axial de 10 µm y una resolución transversa de 20 µm. en la fotografía del fondo de ojo. En el OCT, ellas aparecen co-
Previo al desarrollo del OCT, las principales herra- mo ondas bajo la banda externa altamente reflectiva que re-
mientas para el examen clínico de la DME eran la biomicros- presenta el complejo EPR / Bruch / Coriocapilaris. Reciente-
copía con lámpara de hendidura, fotografía del fondo de ojo, mente los prototipos de OCT de resolución ultra alta (UHR-
angiografía fluoresceínica (AF) y la angiografía verde indociani- OCT) de alta velocidad (resolución de 3 – 3.5 µm), han sido ca-
na (AVI). Mientras estas técnicas diagnósticas permanecen paces de distinguir múltiples categorías de drusas suaves: (1) Ex-
esenciales para el diagnóstico y manejo, el OCT ha emergido crecencias claras del EPR, (2) patrón en dientes de sierra en el
también como una herramienta de diagnóstico invaluable, EPR, y (3) drusas nodulares.5 Con diferentes protocolos en el
brindando información cuantitativa y cualitativa sobre la DME hardware y en el software en éstos prototipos de UHR-OCT de
que previamente no se podía obtener. alta velocidad, es posible ahora correlacionar una drusa indivi-
La DME es generalmente clasificada en dos formas dual con su posición correspondiente en la foto del fondo. La
distintas, "seca," o DME no-neovascular, y "húmeda," o DME habilidad para seguir la evolución de una drusa individual po-
neovascular. La mayoría de los casos de la DME existen en la dría probar ser de mucho valor en elucidar la historia natural
forma seca; sin embargo, la forma húmeda es responsable de la de la DME.
mayor pérdida de visión severa relacionada a la DME. Aunque La atrofia geográfica, un estado tardío de la DME se-
la causa de la degeneración macular permanece desconocida, ca es responsable de la pérdida de visión no-neovascular. La
una teoría reciente sugiere que un cambio hemodinámico den- atrofia del EPR y la coriocapilaris resulta en hiporeflecti-
tro de la circulación coroidea es un mecanismo fisiopatológico vidad de éstas capas en el OCT y en penetración y reflectivi-
clave.4 Los vasos son endurecidos por cambios ateroescleróti- dad incrementadas de los vasos coroideos subyacentes (Fi-
cos, y aumenta la resistencia postcapilar, llevando a exudación gura 1).
OCT Capitulo 17 NUEVO 6/4/08 2:12 PM Page 134

134 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 1: Atrofia geográfica. Al lado izquierdo de la imagen, el complejo


EPR/Bruch/coriocapilaris se atenúa junto con el adelgazamiento de la retina sobre ya-
cente. Hay aumento de la señal de la coroides.

Figura 2: DEPR. En este paciente con desprendimiento del epitelio pigmentario, el


EPR altamente disperso hacia atrás es elevado en forma de domo y oscurece la co-
roides subyacente.

Figura 3: Fotografía a color del fondo de ojo, angiografía fluoresceínica (FA), angiografía con indocia-
nina verde (IA) y tomografía de coherencia óptica de un paciente con neovascularización coroidea
que se extiende subfovealmente.
OCT Capitulo 17 NUEVO 6/4/08 2:12 PM Page 135

Capítulo 17: Interpretación de OCT - Perlas en Degeneración Macular Relacionada con la Edad 135

Figura 4: Hemorragia subretiniana. La banda altamente reflectiva bajo la retina en la


región foveal representa sangre subretiniana.

DME "Húmeda": Desprendimiento del hay un agrandamiento fusiforme de la banda externa hiperre-
Epitelio Pigmentario, Neovascularización flectiva que es limitada y bien demarcada.
Coroidea, Desgarro del Epitelio La NVC oculta se define en la AF como filtración tar-
Pigmentario Retiniano, Hemorragia día desde un lugar indeterminado o como DEPR fibrovascu-
Subretiniana, Líquido lar.6
Intraretiniano/ Subretiniano, Debido a hiperfluorescencia intensa en la AF y en la
Cicatriz Disciforme AVI, es frecuente la dificultad de determinar la razón para el
compromiso visual en un ojo. Puede haber un bolsillo de líqui-
La DME neovascular se caracteriza por crecimiento de do subretiniano, edema macular, o alternamente, puede haber
vasos desde la coriocapilaris a través de la membrana de Bruch. una cicatriz fibrótica en la macula. El OCT es capaz de distin-
Muchas de las manifestaciones clínicas de la DME húmeda tie- guir entre éstas diferentes posibilidades debido a su habilidad
nen apariencias características en el OCT. de tomar imágenes seccionales cruzadas precisas. La habilidad
Los desprendimientos del epitelio pigmentario de distinguir la causa de pérdida de visión en la DME, puede
(DEPR) se manifiestan como elevaciones en forma de domo en ser útil en guiar alternativas de terapia.
la banda hiperreflectiva externa del OCT (Figura 2). Los Los desgarros del EPR semejan el DEPR con un bor-
DEPR hemorrágicos se diferencian de los DEPR serosos en de ondulado en el EPR. Imágenes de OCT en serie pueden su-
que la sangre evita la penetración de la luz en la coroides sub- gerir debilidad focal temprana en el EPR que eventualmente
yacente. En contraste, la reflección coroidea es visible en el lleva a un desgarro. La hemorragia subretiniana resulta en una
DEPR seroso debido a que la vasculatura no está obstruida. retina elevada con una capa altamente reflectiva (sangre) que
Tanto la neovascularización coroidea (NVC) clásica oscurece las estructuras por debajo, el EPR/Bruch/Coriocapi-
como la oculta tienen distintas apariencias en la AF y en la AVI laris (Figura 4).
(Figura 3). Mientras estas apariencias han sido establecidas por La cicatriz disciforme representa el estadío final de la
muchos años, el OCT ha venido siendo útil como un examen DME neovascular (Figura 5). En el OCT, hay atrofia retiniana
de diagnóstico coadyuvante por su habilidad de resolución de que generalmente lleva a mayor penetración de las estructuras
las capas de la retina. La NVC clásica se manifiesta como una por debajo. La presencia de una cicatriz fibrótica contribuye a
hiperfluorescencia brillante y reticulada en la AF con filtración mayor hiper-reflectividad de las estructuras externas en estos
tardía que oscurece el margen original de la NVC. En el OCT, pacientes.
OCT Capitulo 17 NUEVO 6/4/08 2:12 PM Page 136

136 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 5: Anatomía y Patología de la Degeneración Macular Geográfica No-Exudativa, («Seca») Degeneración


Macular con Esclerosis Coroidal Extensa. fotografía del fondo (A) muestra un ejemplo de la degeneración
macular geográfica no exudativa «seca» con esclerosis coroidea extensa (S). Hay una clara demarcación entre
la retina normal y la extensa atrofia del epitelio pigmentario de la retina, fotoreceptores y la coriocapilaris del
área macular. Los vasos coroidales grandes (K) pueden verse a través de estas capas atrofíadas. Note el dru-
sen que lo rodea (D). Desde el corte transversal oblicuo (B), un área es magnificada en (C) para mostrar la rela-
ción directa entre la vista del fondo arriba y en su correspondiente patología celular. La patología incluye la
atrofía del EPR (E- note que sólo hay unas cuantas células de EPR en esta capa), pérdida de fotoreceptores (P)
y la atrofía de la coriocapilaris (J- note que la coriocapilaris es virtualmente inexistente en esta área). Los vasos
coroideos grandes (K) los cuales se pueden ver en la vista del fondo se observan debajo de las capas degene-
radas. (Arte de Highlights of Ophthalmology).

Respuesta al Tratamiento y Existen muchos estudios publicados con la reciente


Aplicaciones Futuras introducción y aprobación de la FDA de las inyecciones intra-
oculares del anti-factor de crecimiento endotelial vascular
Adicionalmente a presentar fotos más claras de la fi- como el ranibizumab (Lucentis) y el pegaptanib (Macugen), y
siopatología de la enfermedad, el OCT a sido extremadamente el uso muy difundido pero aún sin aprobación de la FDA del
útil en determinar la respuesta al tratamiento. Múltiples estu- bevacizumab (Avastin). Los tres parámetros mayores general-
dios han usado el OCT para examinar la respuesta ocular lue- mente estudiados son mejoría de agudeza visual, resolución de
go de terapia fotodinámica para la neovascularización coroidea, filtración en la AF, y reducción del espesor retiniano medido
determinando que hay un incremento inicial en el líquido sub- utilizando el OCT10,11,12 (Figura 6). Mientras parece que hay
retiniano y en el líquido intraretiniano en las primeras 24 ho- una correlación entre la disminución del espesor retiniano y la
ras, seguido de una disminución gradual a los pocos días si- mejoría de la agudeza visual, ningún estudio describe actual-
guientes. 7,8,9 mente una correlación estadísticamente significativa entre los
OCT Capitulo 17 NUEVO 6/4/08 2:12 PM Page 137

Capítulo 17: Interpretación de OCT - Perlas en Degeneración Macular Relacionada con la Edad 137

Figura 6: Para realizar una adecuada inyección intravítrea existen varias reglas que deben cumplirse. Primero,
asegurarse que al inyectar el medicamento, no se afecte la estructura retinal. Segundo, evitar el sangrado para
disminuir el riesgo de infecciones. Tercero, dirigir la aguja hacia el centro del ojo para evitar una catarata
traumática al tocar el cristalino. En resumen, lo más importante es colocar el medicamento exactamente en la
cavidad vítrea. También, es importante que la inyección se realice en pars plana, o sea, aproximadamente a
3.0 mm de la región limbal del ojo. (Arte de Highlights of Ophthalmology).

dos parámetros. Todavía, la reducción del espesor retiniano, Referencias


acompañado de una disminución en el IF/SRF o edema
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macular como es demostrado en el OCT, es considerado ge- sion of age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study.
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cidad y mayor resolución proveerán aún más información que ract, glaucoma, diabetic retinopathy, macular degeneration, and visual
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OCT Capitulo 17 NUEVO 6/4/08 2:12 PM Page 138

138 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 7: Neovascularización coroidea subfoveal (NVC) que alcanza resolución de lí-


quido intrarretiniano y subretiniano luego de tres inyecciones intravítreas de ranibi-
zumab (Lucentis). (Arriba) La línea basal del espesor foveal central (EFC) es 490 µm
con agudeza visual de 20/50. De izquierda a derecha, las flechas delinean la NVC,
líquido intrarretiniano, y líquido subretiniano. (Centro) A un mes, el EFC es 373 µm
con agudeza visual de 20/40. El líquido intrarretiniano ha disminuído, pero perma-
nece el líquido subretiniano. (Abajo) A los tres meses, el EFC es 224 µm, con agude-
za visual de 20/32. Los líquidos subretiniano e intrarretiniano se han disipado.

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OCT Capitulo 18 NUEVO 6/4/08 2:18 PM Page 139

Alteraciones del Fondo de


Capítulo
18
Ojo en Pacientes Miopes -
Estudio de los Hallazgos del Examen Clínico y
de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)
Dra. Ana Piñero Rodríguez
Dr. Jeroni Nadal Reus

Introducción Se han descrito múltiples complicaciones asociadas a


la miopía, entre las que cabe destacar las que se pueden con-
La miopía es la forma más frecuente de ametropía1. siderar consecuencias directas de la elongación progresiva del
Su prevalencia es variable de unas razas a otras y es mayor en globo ocular, como son el desprendimiento posterior del
las raza oriental y menor en la negra. En Japón la prevalencia vítreo (DPV), el estafiloma posterior, el desprendimiento de
de la miopía magna es del 6 - 18% comparado con el 1% en retina (DR), adelgazamiento corioretiniano, atrofia del epite-
la población general1. En USA la prevalencia de miopía lio pigmentario de la retina (EPR), estrías de laca, maculopa-
magna con un error refractivo por encima de -7.9D es de tía traccional, agujero macular miópico (AM), membrana
0.2 - 0.4%2. neovascular miópica (MNV), y la mancha de Fuchs.
Esta patología ha recibido proporcionalmente poca Un estudio realizado en Japón sobre 1.584 ojos con
atención en los últimos años, si tenemos en cuenta que la mio- miopía magna, referido a la prevalencia de las distintas altera-
pía degenerativa es la séptima causa de ceguera legal en USA3. ciones funduscópicas del ojo miope, mencionaba como alte-
Es una enfermedad importante a nivel mundial, y con un his- ración más frecuente la atrofia difusa del EPR (46.1%), segui-
torial de tratamientos infructuosos, responsable de pérdida de do por el fondo atigrado (36.8%), las placas blanquecinas de
visión en gran cantidad de miopes en edades medias de la vida, atrofia corioretiniana (8.6%) y la mancha de Fuchs (8.5%)2.
y que parece estar destinada a seguir su curso natural, permi- La tomografía de coherencia óptica (OCT) es un pro-
tiéndonos tan sólo tratar sus posibles complicaciones. cedimiento de exploración sin contacto, no invasivo, que
La miopía magna es generalmente hereditaria, lo obtiene imágenes de secciones tridimensionales de alta reso-
que le otorga su amplia variabilidad de unas razas a otras. Se lución del tejido. Desde su presentación en 1991, ha revolu-
han descrito patrones hereditarios autosómicos dominantes y cionado el campo de la Oftalmología y proporciona un siste-
recesivos1. Suele aparecer en la infancia y ser progresiva y aso- ma de alta sensibilidad para identificar la patología vitreoreti-
ciarse a una pérdida de agudeza visual progresiva que puede niana13.
terminar en la ceguera. Es más frecuente en el sexo femenino, Entre otras aplicaciones, se utiliza en la identifica-
así como en individuos de nivel socioeconómico superior y ción de los agujeros maculares, para diferenciarlos de los
de mayor formación académica1. pseudoagujeros, en la identificación de quistes maculares, de
La progresión de la miopía en los adultos implica tracción vitreomacular, de fluido subretiniano, de desprendi-
una debilidad y un crecimiento anormal de la esclera de ori- miento del EPR, y neovascularización subretiniana. Además
gen, al parecer, multifactorial, donde se han implicado la pre- es útil en la identificación y cuantificación del edema macu-
sión intraocular y la tensión de los músculos extraoculares1,3. lar y en la detección de cambios en el espesor retiniano como
Además, estos ojos muestran una tendencia mayor a desarro- respuesta al tratamiento.
llar glaucoma de ángulo abierto y cataratas precoces4.
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140 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

La OCT permite la visualización de la concavidad la retina en el área macular causando diferentes lesiones
del polo posterior secundaria al estafiloma y al adelgazamien- como el DR traccional, la retinosquisis de la capa interna y
to de la retina y de otras capas del ojo. externa y agujeros lamelares y AM con o sin DR, que pueden
La hialoides posterior, que suele encontrarse altera- confirmarse mediante la OCT (Figuras 1-5).
da en el ojo miope magno, puede ejercer una tracción sobre

Figura 1: Agujero macular miópico con Figura 2: Agujero macular de 200 µm con
desprendimiento de retina posterior. desprendimiento de retina.

Figuras 3 y 4: Maculopatía miópica traccional.


OCT Capitulo 18 NUEVO 6/4/08 2:18 PM Page 141

Capítulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en Pacientes Miopes- Estudio de los Hallazgos del Examen Clínico y de la OCT 141

Figura 5: OCT - Maculopatía traccional asociada a formación de membrana epiretiniana,


agujero macular y retinosquisis externa.

HALLAZGOS CLÍNICOS describe frecuentemente son los fosfenos o visión de flashes,


que se asocian al DPV en la mitad de los casos.
Desprendimiento Posterior de Vítreo (DPV)
Estafiloma Posterior (EP)
El vítreo se encuentra adherido a la retina con espe-
cial intensidad en la base del vítreo, los grandes vasos retinia- El EP se define como una ectasia localizada de todas
nos, la papila y la mácula. Esta última unión es de especial las estructuras (esclera, coroides y EPR), que suele progresar
importancia ya que parece estar implicada en la patogenia del lentamente y en relación con el grado de miopía. Es más fre-
AM idiopático 5. cuente en la miopía magna con dilatación del polo posterior.
El DPV puede definirse como la separación del cór- El primer signo que se puede observar es la aparición de una
tex vítreo de la membrana limitante interna de la retina semiluna temporal inducida por la atrofia y por la separación
(MLI), y puede ser localizado, parcial o total. Los estudios rea- del EPR y de la coroides del nervio óptico, que permite ver la
lizados sobre ojos de cadáver mencionan una prevalencia de esclera a través de las fibras nerviosas de la retina que son
63% en los sujetos entre 80 y 90 años. Es más frecuente entre transparentes. En lo que respecta al campo visual, este signo
mujeres y miopes magnos para cada década de la vida, y en se asocia a un aumento de la mancha ciega.
los miopes magnos se puede presentar de manera prematura. El manejo del EP es discutido, pero habitualmente
Parece existir por tanto una relación entre la miopía y la edad no se realiza ningún tratamiento.
de aparición del DPV: a mayor grado de miopía, antes apare- Teniendo en cuenta la flexibilidad de la esclera y que
cerá. La cirugía de la catarata en los miopes también parece está sujeta a fuerzas mecánicas, el tratamiento debería dirigir-
acelerar este proceso6. se hacia el aumento de su resistencia, reducir la presión intra-
El debilitamiento de las uniones vítreo retinianas y ocular o ambas cosas.
el desplazamiento del gel vítreo secundario a su licuefacción En el pasado se realizaron procedimientos quirúrgi-
son responsables de la aparición del DPV. Estos procesos aso- cos con la finalidad de modificar el radio y el volumen del ojo
ciados a los movimiento oculares favorecen el paso del vítreo y el adelgazamiento de las paredes oculares. Para lograr este
líquido por detrás del córtex y a través del anillo peripapilar, último objetivo se realizaba una resección ecuatorial de la
aumentando la separación entre el vítreo y la MLI, comple- esclera, pero los riesgos de rotura ocular y de isquemia ante-
tando el DPV. rior entre otros, limitaron mucho su aceptación. Los estudios
Las fuerzas generadas por los movimientos oculares sobre estos procedimientos no eran controlados y estaban
y del vítreo explican también la patogénesis de las membranas mal documentados. Actualmente existe la confianza de que la
epiretinianas y del AM5. biología molecular pueda llegar a aclarar los mecanismos del
El síntoma más común del DPV son las miodesop- estafiloma posterior y a establecer tratamientos y medidas pre-
sias o visión de moscas, que se mueven con el ojo y el vítreo ventivas eficaces.
proyectando sombras sobre la retina. Otro síntoma que se
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142 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Desprendimiento de Retina Posterior (DR), Se piensa que su patogénesis se debe a la presencia


Agujero Macular Miópico (AM) y de anomalías en la interfase vitreoretiniana como tracciones
Retinosquisis anteroposteriores y tangenciales, que producen AM y/o reti-
nosquisis8.
Estas tres entidades están íntimamente relacionadas La formación de AM en el miope magno es más fre-
en su patogénesis. Un estudio demostró que la lesión retinia- cuente que la rotura foveal, que es poco común y por lo tanto
na más frecuente asociada a la miopía era la retinosquisis, no se considera factor patogénico del DR posterior1.
seguida del adelgazamiento retiniano, el AM lamelar y el DR El factor patogénico de la tracción en el AM se ha
posterior (Figuras 6 y 7). visto confirmado por su mejoría tras la realización de vitrec-
Existe una correlación significativa entre la miopía tomía con pelado de la MLI con o sin tamponamiento con
magna y el DR regmatógeno. Además, hay correlación entre gas2.
la miopía magna y el DR del polo posterior. La relación entre la retinosquisis y la formación del
El DR del polo posterior es un DR plano que se AM no está del todo clara, pero parece que la retinosquisis
caracteriza por una estabilidad relativa de la agudeza visual precede al AM y ambos procesos son secundarios a la presen-
debida a la difusión de oxígeno y de nutrientes desde la corio- cia de estafilomas9.
capilar hacia los fotorreceptores.

Figura 6: OCT - Agujero macular Grado 4.

Figura 7: OCT - Retinosquisis con agujero macular secundario.


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Capítulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en Pacientes Miopes- Estudio de los Hallazgos del Examen Clínico y de la OCT 143

Un estudio sobre la retinosquisis concluyó que evo- El crecimiento escleral produce roturas del complejo
lucionaba hacia la formación de AM en los casos con tracción membrana de Bruch-coriocapilar-EPR, dando lugar a estas
vitreoretiniana, y hacia DR posterior cuando ésta no existía10. lesiones. Su pronóstico visual es favorable, excepto en los
Otra explicación posible para la retinosquisis se basa casos en los que la fóvea se ve afectada.
en los cambios degenerativos del polo posterior en el estafilo-
ma. Las imágenes de OCT parecen reflejar la descripción his- Maculopatía Miópica Traccional
tológica de la degeneración microquística periférica.
Aún está por aclarar por qué una lesión que normal- Los cambios en la composición y en la morfología
mente se encuentra en la periferia, puede aparecer en el polo del vítreo pueden originar tracciones sobre la retina y distor-
posterior en los ojos miopes9. siones de la mácula, produciendo DPV incompleto, con
adherencias al área macular.
Adelgazamiento Corioretiniano y Atrofia del Puede deberse asimismo a la condensación y con-
Epitelio Pigmentario (EPR) tracción del vítreo tras episodios inflamatorios, vasculares y
metabólicos.
El agrandamiento del ojo produce un adelgazamien- Una forma especial de maculopatía es la presencia
to de la coriocapilar y del EPR, dando un aspecto atigrado al de tracciones tangenciales generadas por el córtex vitreo pre-
polo posterior que permite ver los grandes vasos coroideos. foveal, el desplazamiento anterior de la fóvea y la formación
En los casos más avanzados se pueden llegar a ver placas blan- de AM idiopáticos5.
quecinas de atrofia escleral que pueden llegar a confluir. El diagnóstico se basa en la oftalmoscopía y biomi-
croscopía con la visualización del DPV incompleto, que se
Estrías de Laca localiza habitualmente en la región parafoveal más que en la
propia fóvea. La OCT es muy útil en este cuadro puesto que
Las roturas espontáneas de la membrana de Bruch proporciona información sobre las alteraciones de la interfa-
aparecen en forma de líneas amarillas irregulares que se loca- se vitreoretiniana y muestra las tracciones de la hialoides
lizan típicamente en la base del estafiloma. Aparecen de sobre el polo posterior12 (Figuras 8 y 9).
manera precoz en la evolución de la miopía degenerativa en El DPV incompleto puede completarse en cuestión
los jóvenes. Según los distintos estudios, estas roturas vienen de días o semanas, con normalización de la función visual,
precedidas de hemorragias en forma de moneda (numulares), pero puede formarse una membrana epiretiniana (MER)
cuando no aparecen MNV. Suelen ser más extensas que las secundaria que produzca pliegues maculares y metamorfop-
hemorragias subretinianas previas y aparecen unos cuatro sias.
meses más tarde.
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144 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Figura 8A: OCT 1- Agujero macular Grado 0 por maculopatía traccional


(1 mes de evolución).

Figura 8B: OCT 2 - Agujero macular Grado 2 asociado a retinosquisis externa (3 meses).

Figura 8C: OCT 3 - Progresión a agujero macular sin desprendimiento de retina.


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Capítulo 18: Alteraciones del Fondo de Ojo en Pacientes Miopes- Estudio de los Hallazgos del Examen Clínico y de la OCT 145

Figuras 9 A-B: OCT - Agujero macular con desprendimiento de retina antes y


después de la cirugía.

Neovascularización Coroidea (NVC) Los estudios realizados sobre la evolución de la NVC


y Mancha de Fuchs miópica revelan que a los 5 a 10 años se ha producido una
remisión completa de la NVC, lo que sugiere su baja activi-
La miopía patológica es la causa más frecuente de dad y autolimitación2. Los ojos miopes, especialmente los que
NVC en jóvenes, y puede hacerse bilateral en un 12-40% de presentan NVC tienen un mal pronóstico visual. Entre los
los casos. Es la complicación tratable más frecuente de la mio- casos de NVC, la que aparece en ojos miopes tiene mejor pro-
pía magna, y puede aparecer en un 5%-10% de estos pacien- nóstico y suele ser autolimitada.
tes2. De hecho en la actualidad está recibiendo mucha aten- Existen múltiples posibilidades terapéuticas tanto
ción debido a los nuevos tratamientos disponibles. Los estu- médicas como quirúrgicas, como el láser térmico, la terapia
dios que describen la evolución y el pronóstico de las NVC fotodinámica y antiangiogénica, la extracción de la membra-
no tratadas son desfavorables en la mayor parte de los casos, na subretiniana y la translocación macular 2.
con pérdida de agudeza visual2. El pronóstico visual tras el tratamiento guarda una
La NVC suele ser de menor tamaño y presentar un relación inversamente proporcional a la edad de inicio de la
halo pigmentado. Puede haber fluido y sangre subretinianos, MNV.
y se pueden asociar a la rotura de la membrana de Bruch. En
los casos de involución espontánea de la NVC se produce un
acúmulo de pigmento conocido como mancha de Fuchs.
OCT Capitulo 18 NUEVO 6/4/08 2:18 PM Page 146

146 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

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OCT Capitulo 19 Nuevo 6/4/08 2:25 PM Page 147

La Evolución de la Tomografía de
Capítulo
19
Coherencia Óptica: OCT de Dominio
Espectral frente a OCT de Dominio
Temporal
Dr. Samuel Boyd
Dra. Anaika Concepción

Introducción
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es un
procedimiento de diagnóstico óptico, no invasivo que pro-
porciona imágenes con resolución en profundidad del teji-
do, con una resolución de unas 2 a 10 micras, a profundi-
dades que pueden llegar a muchos milímetros. Esta técni-
ca fue presentada en 1991 como procedimiento de obten-
ción de imágenes tomográficas del ojo humano por el
grupo de Fujimoto en el MIT. Desde entonces la OCT ha
sido desarrollado por diferentes grupos de investigación
de manera muy activa en múltiples aplicaciones clínicas.1
La OCT utiliza como fuente de iluminación un diodo
superluminiscente. Puede alcanzar resoluciones de menos
de 10 micras en secciones transversales del tejido, o conse-
guir imágenes tomográficas de tejidos biológicos.2 La tec-
nología que utiliza se basa en los principios de interfero-
metría de baja coherencia. La luz procedente de un diodo
superluminiscente se dirige hacia un espejo semitrasparen-
te (divisor de haces), con lo que se crean dos haces de luz,
el de medición (que se dirige hacia el ojo del sujeto) y el de
referencia.3, 4
La OCT posee unas ventajas críticas sobre otros
procedimientos de obtención de imagen. La ecografía, la
resonancia nuclear magnética (RNM), y la microscopía
Figura 1: Se presentan imágenes de OCT como barridos trans-

confocal no permiten obtener una imagen morfológica


versales a través de las diferentes capas del tejido mediante
mediciones longitudinales axiales rápidas. Los datos que se
adecuada del tejido; las dos primeras por su escasa resolu- obtienen son un mapa de sección de la luz reflejada y dispersa-
ción, y la última por carecer de penetración en profundi- da dentro del tejido y se pueden mostrar como una imagen de un
dad. La OCT es como la ultrasonografía, excepto que el corte.
instrumento utiliza luz en vez de sonido, y la resolución de
las capas tisulares es mucho mayor.5 tud proporcional a la reflectividad del tejido.7, 8 La intensi-
El márgen de interferencia se forma cuando el dad de los flecos en las líneas A adyacentes se combina
patrón luminoso reflejado de la muestra se compara con el para formar imágenes bidimensionales (Figura 1). La reso-
de referencia dentro de la fuente de luz.6 En la OCT de lución en profundidad y transversal de la imagen depende
dominio temporal, el barrido del brazo de referencia pro- respectivamente de la longitud de coherencia de la fuente
porciona una imagen en profundidad axial (línea A), for- y del tamaño de spot del foco del haz en el tejido.
mando flecos de interferencia localizados, con una ampli-
OCT Capitulo 19 Nuevo 6/4/08 2:25 PM Page 148

148 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

Principios de Operación OCT de Dominio Espectral frente a Dominio


Temporal
Esta tecnología emplea un láser de unos -800nm
sobre el principio de dispersión de la luz para proporcio- En la actualidad las técnicas de obtención de ima-
nar una imagen bidimensional de una sección de la retina gen mediante OCT se pueden clasificar en dos clases:
con una resolución de 10 micras. La OCT mide el retraso OCT de Dominio Espectral (SOCT) y OCT de Dominio
del eco y la intensidad de la luz reflejada. Cada capa de la Temporal (TD-OCT). Los procedimientos convencionales
retina posee unas propiedades de dispersión diferentes y de TD-OCT (como el Stratus TD-OCT de Carl Zeiss) se
aparece en la imagen de la escala de “colores falsos” en un emplean ampliamente en la clínica y en los laboratorios de
color diferente.9 investigación. El SOCT ha demostrado recientemente sus
La capa de fibras nerviosas y el epitelio pigmenta- ventajas significativas de la relación señal/ruido (SNR)
rio de la retina presentan la máxima capacidad de disper- frente al TD-OCT (Figura 3). Además, la sencillez de dise-
sión y aparecen en rojo.10 Otras capas, como la retina inte- ño del interferómetro, la ausencia de mecánica del barrido
rior y los fotorreceptores presentan menos dispersión y en profundidad, y las ventajas en SNR del SOCT facilita-
aparecen en verde y azul, respectivamente (Figura 2).11, 12 rán aún más su desarrollo en nuevas aplicaciones.
La luz dispersada por el tejido se combina con la Los SOCT (como Cirrus SOCT, Carl Zeiss) se
procedente del haz de referencia y la señal de interferome- pueden subdividir según la forma de adquisición de infor-
tría resultante es detectada por un fotodiodo.13, 14 mación espectral: el OCT de dominio de Fourier (FD-
Las señales de interferometría se forman solamen- OCT) que utiliza una fuente de láser de banda ancha (típi-
te cuando los caminos de onda del haz reflejados por el camente FWHM>75nm) con una rejilla y una serie de
tejido y el de referencia se superponen dentro de la longi- fotodiodos en el brazo de detección; y el OCT de fuente de
tud de coherencia de la fuente de luz. Reuniendo los datos barrido (SS-OCT) que utiliza una fuente de láser de banda
de interferencia de los distintos puntos de la superficie de estrecha que puede ser sintonizada rápidamente, y con un
la retina se pueden formar imágenes de secciones en 2D y solo diodo en el brazo detector. Ambos sistemas presentan
3D en tiempo real con resoluciones de unas 2 a 10 micras las mismas ventajas de sensibilidad sobre los sistemas con-
a profundidades de hasta muchos milímetros, dependien- vencionales de TD-OCT; pero el sistema de SS-OCT puede
do de las propiedades ópticas del tejido.15, 16 detectar flecos de interferencia dentro de un rango mucho
mayor de retraso de tiempo entre los reflejos procedentes
de las interfases de referencia y de exploración (Figura 4).

Figura 2: OCT de dominio temporal. Muestra las capas de la retina en diferentes colores.
(Cortesía del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)
OCT Capitulo 19 Nuevo 6/4/08 2:25 PM Page 149

Capítulo 19: Evolución de la OCT - OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal 149

Figura 3: OCT de dominio espectral: obsérvese la diferencia de resolución entre la Figura 2 y


la 3, correspondientes al mismo paciente. (Cortesía del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules
Stein Eye Institute, UCLA, USA)

Figura 4: OCT de dominio espectral de un paciente con un melanoma de coroides. Obsérvese


el fluido subretiniano en el borde del tumor y adyacente a la fóvea. (Cortesía del Profesor
Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye Institute, UCLA, USA)
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150 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

OCT de Dominio Temporal (TD-OCT) Nuevos Avances en OCT


En el OCT de dominio temporal se traslada el En comparación con la TD-OCT convencional
camino de onda del brazo de referencia longitudinalmen- que se basa en el retraso óptico, la FD-OCT puede obtener
te en el tiempo. Una propiedad de la interferometría de imágenes de mayor sensibilidad y con mayor rapidez. Se
baja coherencia es que las interferencias (es decir, las series han desarrollado dos procedimientos para emplear la téc-
de flecos claros y oscuros) sólo se producen cuando la dife- nica de dominio de Fourier: la FD-OCT que emplea un
rencia de los caminos de onda se encuentran dentro de la espectrómetro con un analizador multicanal, y la FD-OCT
longitud de coherencia de la fuente de luz.17, 18 Esta inter- que emplea una fuente de láser de barrido rápido. Además
ferencia se llama autocorrelación en un interferómetro de la imagen estructural morfológica, la FD-OCT puede
simétrico (en el que ambos brazos tienen la misma reflec- proporcionar información funcional sobre la fisiología
tividad) o correlación cruzada en el caso más frecuente. La tisular, como la absorción, la velocidad del flujo sanguí-
envolvente de esta modulación varía a medida que se neo, y la birrefringencia. Sin embargo, la mayoría de los
modifica la diferencia del camino de onda, en donde el trabajos sobre FD-OCT funcional se basan en sistemas con
pico de la envolvente se corresponde con la superposición espectrómetros y cámaras de alta velocidad de barrido line-
del camino de onda. al.
La SOCT es una modificación de la TD-OCT tra-
OCT de Dominio de Fourier (FD-OCT) dicional. Las principales ventajas de la SOCT son su sen-
sibilidad y velocidad. Estos dos rasgos permiten un avance
La generación actual de OCT se basa en la tecno- considerable en los estudios clínicos. La alta velocidad per-
logía de TD-OCT. En la TD-OCT existe una parte mecáni- mite recoger más información: o bien reconstruir la estruc-
ca móvil que realiza el barrido en modo A, y la informa- tura tridimensional de un objeto, o aumentar la definición
ción a lo largo de la dirección longitudinal se acumula a lo de una imagen de sección bidimensional. Esta última per-
largo del tiempo de barrido longitudinal. Debido a la len- mite mejorar la SNR, y la calidad resultante de las imáge-
titud de los movimientos mecánicos, la exploración del nes de secciones. En el caso de imágenes retinianas, permi-
TD-OCT es muy lenta. Por ejemplo, el escaner de barrido te mejorar la visualización de las capas intraretinianas. La
comercial en estos momentos tan sólo puede realizar 400 imagen de alta velocidad también elimina los artefactos
barridos en modo A por segundo. derivados del movimiento y ayuda a reconstruir la verdade-
En la FD-OCT toda la información de un barrido ra topografía de la retina (Figura 5).
en modo A entero es adquirida simultáneamente por una Finalmente, es posible examinar el ojo en tiempo
cámara CCD.19, 20, 21 La adquisición de barridos se ve limi- real. La SOCT ofrece un acceso directo a la información
tada tan sólo por la capacidad de transferencia de la cáma- espectral, lo que facilita las manipulaciones post procesa-
ra y por el tiempo que emplea el ordenador en calcular la miento, tales como la forma espectral y la corrección de
transformación de Fourier de los datos brutos adquiridos dispersión. Además, las exposiciones cortas con una alta
en información de barrido en modo A. Debido a las altas estabilidad de fase aumentan el rango de mediciones.
velocidades de transferencia de la cámara CCD y la rapidez Las imágenes de OCT miden el retraso temporal
de transformación de los algoritmos de Fourier, las FD- del eco y la intensidad de la luz dispersada. Cada capa de
OCT como el RTVue pueden realizar 26000 barridos por la retina presenta diferentes propiedades de dispersión y
segundo, con una velocidad 65 veces superior a la de la tec- aparece en un color diferente en la imagen (escala de colo-
nología actual. res), y los espacios rellenos de fluido aparecen como bolsas
negras hiporeflectantes.
OCT Capitulo 19 Nuevo 6/4/08 2:25 PM Page 151

Capítulo 19: Evolución de la OCT - OCT de Dominio Espectral frente a OCT de Dominio Temporal 151

Figura 5: OCT de dominio espectral de un melanoma coroideo difuso. Degeneración de la retina neurosen-
sorial compatible con un tumor subfoveal. (Cortesía del Profesor Bradley Straatsma, MD, Jules Stein Eye
Institute, UCLA, USA)
OCT Capitulo 19 Nuevo 6/4/08 2:25 PM Page 152

152 Tomografía de Coherencia Optica - Atlas y Texto

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4018(95)00119-S). www.sciencedirect.com.
11. Leitgeb R, Hitzenberger CK, Fercher AF. Performance of domain vs. time
Figura 6: OCT Cirrus de alta definición de Carl Zeiss Meditec
(HD-OCT). domain OCT. Opt. Express 2003;11:889- 894.
12. ChomaM, Sarunic MV, Yang C, Izaat JA.Sensitivity advantage of swept
source and Fourier domain OCT. Opt. Express 2003;11:2183-2189.
13. de BoerJ, Cense B, Park BH, Pierce MC, Tearney GJ, Bouma BE.Improved
SNR in spectral domain compared with time domain OCT. Opt. Lett.
La OCT se comporta de una forma similar a los 2003;28:2067-2069.
ultrasonidos, salvo en el aspecto de que utiliza luz en lugar 14. Leitgeb RA, Drexler W, Unterhuber A, Hermann B, Bajraszewski T, Le T,
Stingl A, Fercher AF. Ultrahigh resolution Fourier domain optical coheren-
de sonido y que la resolución de las capas de tejido es ce tomography Opt. Express 2004;12:2156-2165.
mucho mayor. 15. Bajraszewski T, Gorczyska I, Szkulmowska A, Szkulmowski M, Targowski P,
La OCT Cirrus de alta definición (HD-OCT, Carl Kowalczyk A. Spectral optical coherence tomography in ophthalmology.
Proc. of SPIE 2005;5959:59590D-4.
Zeiss Meditec) utiliza una tecnología diferente, espectral o 16. Ritter C. Spectral domain OCT. Visions. Winter/Spring. 2007.
de dominio de Fourier para capturar imágenes volumétri- 17. Murphy E. Moving forward with spectral-domain OCT. Ophthalmol
cas 3D, y barridos lineales de alta definición de la retina Management. June 2007.
(Figura 6). 18. Bass S. High-tech scanning laser ophthalmoscopy imaging devices ensure
you’re providing your retinal disease patients with the best care possible.
La llegada del SOCT puede suponer mayores Optometric Management. May 2007.
niveles de calidad de atención para los pacientes con dege- 19. Park BH. Fiber-based polarization-sensitive optical coherence tomography.
neración macular ligada a la edad y otras enfermedades University of California, Irvine. Dissertation 2005.
20. Szkulmowska A, Cyganek M, Targowski P, Kowalczyk A, Ka_u_ny J,
retinianas. La SOCT proporciona imágenes de alta resolu- Wojtkowski M, Fujimoto J. Ophthalmic technologies. Institute of Physics,
ción de las membranas epiretinianas y la posibilidad de ver Nicolaus Copernicus University, Toru, Poland; 2005; 87-100.
las drusas topográficamente al nivel del epitelio pigmenta- 21. Vakhtin AB, Kane DJ, Peterson KA. Simultaneous acquisition of the real
and imaginary components in Fourier domain optical coherence tomo-
rio de la retina. Además supone un sistema muy promete- graphy using harmonic detection. Medical and Biomedical Sensor
dor de obtención de imágenes en el campo de la investiga- Technology. Southwest Sciences, Inc., Santa Fe, New Mexico. 2006.
ción. La nueva generación de OCTs ofrece una mejor cali-
dad de imagen, segmentación de la mácula, reconstrucción Agradecimiento
del fondo, registro de la imagen y otras características que
permitirán a los especialistas familiarizarse con la enferme- Nuestro especial agradecimiento al Dr. Bradley R.
dad y sus manifestaciones clínicas. Straatsma, Profesor de Oftalmología en el Jules Stein Eye
Los especialistas podrán comprender mejor cómo Institute, por su valiosa colaboración al proporcionarnos las
el paciente responde al tratamiento. Otra de las ventajas excelentes figuras del OCT Cirrus que fueron utilizadas para
de la SOCT es la posibilidad de combinar todos los barri- mejorar la presentación de este capítulo.
dos y reconstruir una imagen virtual del fondo de ojo.
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Indice
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) 1-152 Hamartoma congénito simple 86
Mapa del grosor macular 16,26
Analisis cuantitativos 17 Nervio óptico 26,28,66
Análisis de rastreo retinal 69 Evaluación del 63
Analisis y Generalidades 19 Mapa del 16,26
Angiografía Retinal vs OCT 73,117 Nueva era en diagnóstico de imagenes 107
Aplicaciones clinicas 7 OCT
Aplicación de rastreo 13 Agujeros maculares 123
Cámara Anterior, OCT de (Visante) 37 Cierre espontanéo 126
Aplicación 38 Clasificación de los 123
Indicaciones 48 Espacios quísticos 125
Capa de fibras nerviosas 53 Imagenes post operatorias 124
Importancia de 53 Lamelar 125
Códigos de color 25 Pseudoagujeros 126
Collaborative ocular melanoma study (COMS) 97 Tracción vitreomacular 127
Confocal scanning laser ophthalmoscopy 58 Anormalidades del nervio óptico 65
Corioretinopatía Serosa Central 4,101 Beneficios 102
Córnea y el OCT de cámara anterior 40 Como funciona el 111
Descripción de protocolos 13,26 Convencional vs 3D 105
Diagnóstico del edema macular diabético 110,114,117 Definición de 1,26,54
Indicaciones de OCT 121 Degeneración macular relacionada a la edad y 133
Diagnóstico de enfermedades de la retina 102 Atrofía geografica 133
Diagnóstico preoperatorio 101 DME húmeda 134
Edema macular quístico y OCT 6,129 Hemorragia subretinal 134
Evaluación del cristalino 39 Neovascularización coroidea 134
Evaluación del segmento anterior 39 DME seca 133
Experiencia en la interpretación del OCT 74 Desprendimiento del epitelio pigmentado
FAG vs OCT 3,73,75,117 de la retina 134
Tipo 1. EMD 117 Manifestaciones clínicas 133
Tipo 2. EMD Dífuso 119 Edema macular quístico 6,129
Tipo 3. EMD Traccional 120 Aplicaciones 129
Tipo 4. EMD Isquemico 121 Capas de la retina 129
Tipo 5. Exudación Lipida Masiva 121 Grosor retinal 131
Grosor de capa de fibras nerviosas 15,20,21 Indicaciones 129
Imagenes anormales en OCT 74 Evolución del OCT 147
Desprendimiento de EPR 74 Alta Definición (AD) 152
Hiperreflectividad 74 Fourier Domain 107,150
Hiporeflectividad 74 Nuevos adelantos 150
Líquido Subretinal 74 Principios de operación 150
Implantes fáquicos 40 Spectral Domain 148
Incisiones por córnea clara 45 Time Domain 148,150
Constitución de las 46 Glaucoma y 53
OCT en 45 Introducción al 1,25
Integración del OCT y la FAG 74 Mapa del 10
Lesiones del EPR 85 Miopía y 139
Hamartoma mixto 86 Agujeros maculares 142
Hipertrofía congénita 85 Atrofía del epitelio pigmentado de la retina 143
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Complicaciones de 141
Desprendimiento del vítreo posterior 141
Estafiloma posterior 141
Fuchs spots 145
Hallazgos clínicos 141
Lacquer cracks 143
Maculopatía Tractional 143
Neovascularización coroidea 145
Retinosquisis 142
OCT vs FAG 3,73,75
Principios del OCT 25
Procedimientos 13
Protocolos 13,26
Protocolos en Glaucoma 13
Retinopatía diabética y 109
Evaluación del edema macular en 117
Métodos Objetivos vs Subjetivos 117
Rastreo macular 27
Retinopatía diabética y OCT 5,109
Situaciones diferentes en OCT 28
Tomografía retinal en glaucoma 53,58
Interpretación 59
Topografía retinal 28
Tumores Intraoculares 79
Tumores Coroideos 79,95
Evaluación de 95
Hemagioma 83
Melanoma 81,95
Metastasis 82,97
Nevus 79,95
Osteoma 85
Tumores de la retina y el nervio óptico 87
Hamartoma Astrocitico 89
Hemangioma Capilar 87
Hemangioma Cavernoso 88
Hemangioma en Racimo 88
Melanocitoma del nervio óptico 92
Retinoblastoma 90
Tratamiento del edema macular diabético 117
Volumén del grosor retinal 17