Fístulas arteriovenosas para Hemodiálisis

PEDRO JIMÉNEZ ALMONACID

Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid (España)

Fecha actualización: 10/07/2015 00:00:00

TEXTO COMPLETO

INTRODUCCIÓN
Según el último informe de la Sociedad Española de Nefrología [1] la prevalencia de pacientes que
precisan tratamiento renal sustitutivo ha alcanzado 1.034 pacientes por millón de habitantes y de
éstos casi la mitad están en programas de hemodiálisis. El grupo de edad que ha registrado un
mayor incremento porcentual es el de pacientes mayores de 75 años (de un 8,5% de pacientes
prevalentes en 1992 a un 40% en la actualidad). En este grupo, la mayoría de los pacientes se trata
mediante hemodiálisis y pocos cambian de técnica a lo largo de su vida. Estos pacientes precisan de
un acceso vascular (AVH) adecuado para realizar la técnica. Por otra parte, el AVH es la causa
fundamental de morbilidad e ingresos en los pacientes en hemodiálisis, existiendo una relación clara
con el tipo de AVH.

El (AVH) ideal debe cumplir al menos tres requisitos:

1. permitir el acceso seguro y repetido al sistema vascular del paciente,

2. proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis de hemodiálisis indicada y
3. presentar pocas complicaciones.

Los dos tipos de AVH más utilizados en la actualidad son:

catéteres venosos centrales (CVC)

fístulas arteriovenosas
autólogas: anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el desarrollo y punción de
esta última
protésicas: puente de material protésico entre una arteria y el sistema venoso profundo para
punción de la misma

El AVH que mejor cumple estos requisitos es la fístula arteriovenosa (FAV) autóloga, en especial la
radiocefálica, por eso todas las guías sobre AVH [2] [3] [4] [5] (Guías de acceso vascular en
hemodiálisis. Nefrología 2005) coinciden en dos principios básicos para disminuir la
morbimortalidad asociada a los accesos vasculares para hemodiálisis:

1. incrementar el porcentaje de fístulas autólogas realizadas en periodo prediálisis

2. disminuir el uso de catéteres centrales ya que se relacionan de forma directa con el
incremento de morbimortalidad en los pacientes en hemodiálisis [6] [7] [8] [9].

En España el AVH sigue siendo un problema sin resolver, existiendo problemas tanto para la
realización de los mismos como para su mantenimiento [10] [11].

Es deseable que cada unidad de diálisis protocolice los procesos clínicos más frecuentes y los
monitorice con indicadores relacionados con los AVH, aproximándose a las guías clínicas dentro de
las posibilidades de su centro [12] [13].

TIPOS DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Para denominar las FAV en general se nombra primero la arteria donante y después la vena
receptora; en el caso de las protésicas se añade después el tipo de prótesis utilizada ( (Figura 1),
(Figura 2), (Figura 3) y (Figura 4) ).

FAV autólogas Antebrazo distal

Tabaquera anatómica (en la mano)
Radio - cefálica distal (justo proximal a la muñeca) (Figura 5)
Radio - cefálica proximal (como reparación de una fístula radiocefálica más distal o de inicio
cuando la vena cefálica no se palpe cerca de la muñeca)
Cubito - basílicas (excepcional, si está más desarrollada esta vena)

Son las FAV de primera elección por ser los AVH de mayor supervivencia y con menos
complicaciones. También son de primera indicación en niños donde se deben emplear técnicas
microquirúrgicas. Su principal desventaja es el fracaso precoz que, no obstante, se acepta en las
guías clínicas ya que se trata de una cirugía con poca morbilidad y un extraordinario beneficio [14]
[15] [16] [17] [18] [19] [20] [21].

Flexura del brazo

Humero- cefálica directa (Figura 6)

Humero- basílica con superficialización (Figura 7)
Humero- cefálica “en H” (se utiliza un puente protésico entre la arteria humeral y la vena cefálica
cuando estas no están próximas (Figura 8)

Son la segunda opción para la realización de una FAV cuando la anatomía del paciente no permite
realizar una FAV en la muñeca. Tienen diversos diseños según sea la configuración de las venas del
paciente. Técnicamente sencillas y con una tasa de fracaso baja, cuando se pueda, se debe realizar
una anastomosis húmerocefálica directa o con puente protésico. Si no es posible, se realiza una
anastomosis con la vena basílica pero ésta precisa superficialización. Presentan, en general, una
mayor tasa de síndrome de robo [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35]
[36] [37] [38].

Localizadas en la pierna

Anecdóticas: se usan como último recurso y presentan un elevado riesgo de isquemia de la

extremidad: tibio- safena, transposiciones de vena safena o vena femoral superficial [39] [40] [41]
[42].

FAV protésicas ( (Figura 9), (Figura 10), (Figura 11), (Figura 12), (Figura 13) y (Figura 14) )

Pueden ser el primer acceso vascular en pacientes con un inadecuado sistema venoso superficial
(10-15% de los pacientes en nuestra experiencia) o como segunda opción tras la trombosis de
fístulas autólogas previas. Para facilitar su punción se interpone un injerto subcutáneo superficial
entre una arteria y una vena profunda del paciente. En principio tan sólo se necesita una arteria
donante y una vena de retorno, por lo tanto el abanico de posibilidades es muy grande y depende de
la imaginación del cirujano la posible localización del injerto. El material más utilizado y cuyos
resultados han sido más contrastados son las prótesis de distintos calibres de politetrafluoroetileno
(PTFE). Como en el caso de las FAV autólogas su construcción se intentará que sea lo más distal
posible, sabiendo que cuanto más distal sea mayor será el riesgo de fallo precoz y cuanto más
proximal el de isquemia [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56].

Las configuraciones más utilizadas para las prótesis son:

1. Localizadas en antebrazo (utilizan el sistema venoso del pliegue del codo para el retorno,
siendo el más adecuado el que depende de la vena basílica, aunque en ocasiones se pueden
utilizar las venas humerales si tienen buen calibre):
• Radio-basílica recta.
• Húmero-basílica en asa o “loop”.

2. Localizadas en brazo
• Húmero-axilar (sería más correcto denominarla húmero-basílica en brazo cuando la
anastomosis venosa no se realiza proximal a la confluencia de los sistemas humeral o
subclavio).
• Axilo-axilar en asa o loop si la disección de la arteria humeral es compleja por cirugías
previas.

3. Localizadas en la pierna
• Fémoro-femorales (excepcionales, se realizan cuando hay estenosis de los troncos venosos
de cintura escapular, presentan mayor riesgo de infección e isquemia).

Accesos arteriales
Como acceso vascular excepcional se pueden utilizar prótesis colocadas como interposiciones
arterioarteriales (no son pues FAV) o superficializar una arteria para su punción [57] [58] [59].
Generalmente se realiza una interposición en asa o “loop” en la arteria axilar.

Las indicaciones de este tipo de acceso son:

trombosis masiva del sistema venoso central,

isquemia de la extremidad,
insuficiencia cardiaca.

Dispositivos “híbridos” (Hemodialysis Reliable Outflow

(HeRO) device)
En los últimos años se ha comenzado a utilizar un dispositivo híbrido (mitad prótesis mitad catéter)
indicado en casos de estenosis central. La colocación del extremo venoso es similar a la de un
catéter central (sin anastomosis), lo que permite acceder a territorios donde se necesitaría cirugía
muy invasiva. El extremo arterial se realiza mediante una anastomosis quirúrgica igual que en
cualquier FAV protésica. La bibliografía existente indica unos resultados en cuanto a complicaciones
y permeabilidad similares a los de una FAV protésica y superiores a los catéteres centrales [60] [61]
[62] [63] [64] [65] [66] [67] [68].

¿CUÁNDO Y QUÉ TIPO DE FAV?

Según las recomendaciones de las guías de práctica clínica, el paciente con ERC en estadio 4 (FG
15-29 ml/min/1,73 m2) ó 5 (< 15 ml/min/1,73) debe ser informado sobre las opciones de TRS y si la
decisión es hemodiálisis, debe ser referido al cirujano para la construcción de una FAV. Valorado el
paciente por el cirujano, pueden surgir diferentes posibilidades técnicas pero, siempre que se pueda,
la toma de decisiones debe ser:

1. Realizar siempre una FAV autóloga antes que una protésica (complicaciones 10 veces más
frecuentes en las protésicas).
2. Intentar que la FAV sea lo más distal posible (asumiendo una mayor tasa de fracasos precoces
en las FAV autólogas y una menor supervivencia a largo plazo en las FAV protésicas).
3. Siempre que sea posible utilizar brazo no dominante

El objetivo ha de ser que el paciente tenga su FAV desarrollada antes del comienzo de la
hemodiálisis ya que los pacientes que comienzan hemodiálisis con un catéter central tienen un
mayor riesgo de mortalidad. Entre los posibles inconvenientes de esta política está la morbilidad
asociada al procedimiento quirúrgico en el caso de pacientes que no lleguen a necesitar su FAV.
Dependiendo del tipo de FAV se indica el momento de la intervención:

FAV autólogas
Se debe indicar la cirugía con liberalidad unos 6 meses antes de la posible entrada en hemodiálisis
ya que las FAV autólogas necesitan un mayor tiempo de desarrollo antes de su uso (mínimo de 4
semanas y habitualmente 2-3 meses) y tienen mayor riesgo de fallo precoz (con la consiguiente
necesidad de realizar una nueva FAV) y menos morbilidad asociada.

FAV protésicas
Indicar la cirugía 3-4 semanas antes de la entrada en hemodiálisis (inicio de punciones a las 2
semanas, menos riesgo de fracaso precoz y mayor riesgo de complicaciones)

Tras la evaluación del cirujano, sobre todo en el caso de decidir una FAV autóloga, el paciente debe
preservar la extremidad elegida (si es posible el brazo no dominante) de punciones para extracción
de sangre, colocación de catéteres, exploraciones vasculares y traumatismos.

ESTUDIO PREOPERATORIO
Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica la evaluación
preoperatoria se basa en:

1. Antecedentes personales.
2. Exploración física.
3. Pruebas complementarias preoperatorias.

Antecedentes personales (Figura 15)

1. Antecedentes que producen un mayor riesgo de complicaciones.

2. Antecedentes que obligan a solicitar pruebas complementarias.

Exploración física
Se hará también una historia de los catéteres centrales (de diálisis, monitorización en unidades de
cuidados críticos, marcapasos, etc.) y de si el paciente ha tenido alguna fractura clavicular o cirugía
cardiaca previa, circunstancias éstas que pueden ocasionar estenosis de las venas intratorácicas. En
estos casos es imprescindible una flebografía previa con visualización de todos los troncos venosos
intratorácicos para descartar una estenosis que pueda contraindicar la construcción de un acceso
vascular (Figura 16). En la mayoría de los pacientes es suficiente una buena exploración clínica.

En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes requiere una evaluación clínica (exploración
física sobre todo) cuidadosa y pocas pruebas complementarias. Para la evaluación venosa es
suficiente la palpación de una vena superficial, previa colocación de un compresor o torniquete en el
brazo, desde la muñeca hasta el pliegue del codo. Para la evaluación arterial la palpación del pulso
arterial y cubital es todo lo que se necesita, pero en los últimos años la ultrasonografía [69] [70] [71]
y la flebografía se han venido empleando con más frecuencia, especialmente en casos con dificultad
de evaluación vascular por métodos clínicos. Quizá los estudios ecográficos permitirán construir
fístulas autólogas en pacientes con vasos no bien evaluados clínicamente y, sobre todo, anticiparán
el éxito de una fístula autóloga en aquellos pacientes con venas límites. Los criterios más utilizados
han sido venas de mas de 2 mm de diámetro interno y arterias de por lo menos 1,5 mm de diámetro
interno.

La exploración debe incluir otros aspectos clave:

presencia de cicatrices en extremidades y tórax (accesos previos, cirugía cérvico torácica,

marcapasos….) que alerta de la posibilidad de estenosis venosas y/o lesiones arteriales.
palpación de pulsos: radial y cubital (es dudosa la utilidad del test de Allen para predecir la
aparición de isquemia de la mano), humeral y axilar.
inspección, palpación y percusión del sistema venoso superficial (tras aplicación de compresor en
la axila).

Pruebas complementarias Preoperatorio convencional

Tanto la creación de una fístula arteriovenosa como su reparación son intervenciones quirúrgicas
técnicamente complejas que debe realizar un cirujano entrenado. No obstante se realizan en un
campo quirúrgico limitado en extensión y profundidad, lo que permite la utilización de anestesia
local y la cirugía sin ingreso. El resultado técnico es evaluable de forma inmediata, la hemorragia y
el fracaso precoz del acceso se pueden tratar en el mismo episodio manteniendo el carácter
ambulatorio. La frecuencia de aparición de otras complicaciones tardías (la infección o el síndrome
de robo) no disminuye por estar el paciente ingresado. Por todas las razones expuestas, salvo
contadas excepciones la cirugía relacionada con las FAV se puede realizar sin problemas con
anestesia local y en régimen ambulatorio. Excepciones a esta regla:

Cirugía en pacientes obesos mórbidos.

Tratamiento de infecciones graves.
Falta de colaboración del paciente.

En caso de utilizar anestesia local o locoregional (plexo braquial) no se necesita más que un estudio
preoperatorio básico (hemograma, iones, coagulación). Si se precisa anestesia general se remite al
paciente al anestesista con un estudio más completo (radiografía de tórax, electrocardiograma).

En pacientes que ya se están dializando el momento ideal para su programación es el período

interdiálisis.

Pruebas de imagen específicas

Flebografía. Es el mejor método cuando se desea evaluar el mapa venoso de la extremidad superior.
La flebografía debe visualizar todas las venas superficiales del brazo y las venas profundas desde la
vena basílica hasta la vena cava superior. No se debe realizar en pacientes prediálisis con deterioro
severo de la función renal por el riesgo de empeorarla aún más. Mucho más usada en pacientes en
programa de hemodiálisis con disfunciones o fracaso de accesos previos.

La flebografía con CO2 reduce el riesgo en pacientes con fallo renal severo prediálisis, pero la
calidad de la imagen de las venas superficiales es peor.

Ecografía doppler sistema venoso

Util en pacientes con problemas venosos en los que la exploración física puede ser difícil: obesos,
diabéticos, pacientes con historia de AV previo, pero de valor limitado para la evaluación de los
troncos venosos centrales. Puede ser útil para disminuir el número de fístulas protésicas y la tasa de
fracasos precoces. En el siguiente enlace se desarrolla la Ecografía del Acceso Vascular (Nefrología
2012)

Arteriografía o ecografía doppler arterial: indicadas en aquellos casos en los que en la exploración
física se encuentre una disminución del pulso u otros hallazgos que hagan sospechar anomalías en la
vascularización arterial de la extremidad en la que se desea realizar el AV.

Flebografía con resonancia magnética

De uso limitado por la toxicidad del gadolinio y por la insuficiente resolución de la imagen.

MONITORIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS

FAV
La detección precoz de las disfunciones de las FAV y su corrección antes de que se produzca una
trombosis prolongan la supervivencia de las mismas disminuyendo el número de ingresos
relacionados y mejorando la calidad de la diálisis. La causa habitual de disfunción es la aparición de
estenosis en el recorrido de la FAV o en los vasos centrales.

Existen numerosos métodos para la detección de disfunciones pero todavía ninguno con un valor
predictivo del 100%, siendo la trombosis de las FAV, todavía con demasiada frecuencia, un suceso
imprevisto [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80]. Como en apartados anteriores, lo esencial es
disponer de protocolos y evaluar periódicamente los AV en todas las unidades de diálisis. Los
métodos más utilizados son:

Examen físico
La aparición de determinados signos o síntomas sugieren disfunción del acceso siendo en manos
expertas sumamente fiables.

Inspección: edema, hematomas, crecimiento de aneurismas y pseudoaneurismas.

Palpación: aumento de pulso, disminución de thrill.

Auscultación: soplo de duración corta, “piante”.

Dificultad en la canulación.

Aumento del tiempo de sangrado postpunción.

Desarrollo de la sesión de diálisis
Aumento de la presión arterial negativa.

Imposibilidad de alcanzar flujos de bomba previos.

Aumento de la presión venosa con el flujo habitual.

Presión venosa dinámica (PVD) y presión venosa estática o

intra-aceso (PVIA)
Utiles en la detección de estenosis en FAV protésicas (la mayoría de las estenosis afectan a la zona
de retorno de la FAV)

Se deben pedir pruebas de imagen si:

la PVD es superior a 150 mmHg y/o hay un incremento de > del 25 % del valor basal en tres
determinaciones consecutivas.
la PVIA/Tensión arterial media es > 0.5 y/o hay un incremento de > 0.25 respecto al valor basal.

Medidas del flujo de la FAV

La medición directa del flujo de la FAV es uno de los métodos más efectivos en la detección de
estenosis.

Se puede realizar mediante técnicas de dilución: térmica, ultrasónica (DU) (monitor Transonic®),
conductancia y variación del hematocrito. Existe debate sobre las cifras límite que indican la
realización de una prueba de imagen. Parece más fiable establecer una cifra basal y sospechar la
estenosis ante cambios de flujo mayores del 15%.

La ecografía doppler puede medir el flujo de la FAV. Como ventaja está la posibilidad de realizar en
la misma exploración otros estudios anatómicos y hemodinámicos. El inconveniente es la alta
variabilidad en función del observador.

Control de la recirculación de sangre en la FAV

La recirculación en una FAV normofuncionante debería ser 0. Se puede medir el porcentaje de
sangre que recircula en una FAV mediante técnicas dilucionales o basadas en la determinación de
urea.

Se considera que valores de recirculación mayores del 5% mediante métodos de dilución o del 10%
por métodos basados en urea, sientan la indicación de realizar una prueba de imagen.

Pruebas de imagen
Confirman el diagnóstico:

1. Fistulografía: Prueba de elección para el diagnóstico de estenosis. Da información de gran

calidad sobre todo el trayecto de la FAV (debe hacerse mediante punción arterial), incluidos
los vasos centrales y permite el tratamiento percutáneo por parte del radiólogo en el mismo
procedimiento. Tiene inconvenientes: es invasiva y utiliza contrastes yodados. En pacientes en
 la fase de prediálisis con mal desarrollo de la FAV se puede utilizar CO2 o, en algunos casos,
gadolinio como contraste pero la calidad de la imagen es inferior.

2. Eco doppler y resonancia magnética: son alternativas menos invasivas que la fistulografía.
Tienen el inconveniente de una menor calidad de imagen y la imposibilidad de ser terapéuticas
durante el mismo procedimiento.

COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y de ingresos de los pacientes en hemodiálisis;
no obstante muchas de estas complicaciones se pueden tratar sin ingreso. Cada unidad debe diseñar
protocolos que sigan las guías clínicas teniendo en cuenta la disponibilidad de los tratamientos
(radiológico o quirúrgico) en cada centro; el objetivo fundamental ha de ser la disminución del uso
de catéteres y de ingresos innecesarios. En general, las reparaciones quirúrgicas consiguen una
permeabilidad mayor a largo plazo, pero requieren una mayor infraestructura [81] [82] [83] [84] [85]
[86] [87] [88] ( (Figura 17), (Figura 18) y (Figura 19) ).

Estenosis
Definición y diagnóstico: Son la causa fundamental de disfunción de las FAV; pueden aparecer en
cualquier tramo de las mismas y en las venas centrales de drenaje, aunque las más frecuentes son
las perianastomóticas. Se deben tratar las estenosis superiores al 50% ya que mejora la calidad de la
diálisis y se evita la trombosis de la FAV.

Estenosis FAV autólogas:

Perianastomóticas (la mayoría): tratamiento quirúrgico (nueva anastomosis proximal a la estenosis) (

(Figura 20), (Figura 21) y (Figura 22) ).

Proximales ( (Figura 23), (Figura 24) y (Figura 25) ):

1. Angioplastia transluminal percutánea (ATP)

2. Cirugía si recidiva, persistencia o estenosis larga (puentes con PTFE, nuevas anastomosis
proximales)

Estenosis FAV protésicas ( (Figura 26), (Figura 27), (Figura 28) y (Figura 29) ): la mayoría afectan
a la anastomosis venosa y el tratamiento de elección inicial es el percutáneo (ATP), salvo si la
estenosis es larga; también se deben tratar quirúrgicamente las estenosis recidivantes o resistentes
a la ATP.

Trombosis
Urgencia a tratar en las primeras 24 horas para evitar la colocación de un CVC. El diagnóstico es
clínico (ausencia de “thrill” y soplo).

Trombosis FAV autólogas

El tratamiento es similar al realizado en las estenosis: nuevas anastomosis proximales,

interposiciones de PTFE y extracción del trombo cuando existe (en la mayoría de los casos no hay
trombo asociado).

Trombosis FAV protésica

El tratamiento consiste en la extracción del trombo y la corrección de la causa si se diagnostica. La
mayoría de las trombosis son secundarias a estenosis en la zona perianastomótica venosa.

Infección
Síntomas:

signos inflamatorios locales (eritema, dolor, calor).

supuración a través de una herida o en zonas de punción.
fiebre sin otro foco.

Infección FAV autóloga: tratamiento antibiótico y reposo de la FAV. La ligadura puede estar
indicada si hay embolismo séptico.

Infección FAV protésica ( (Figura 30), (Figura 31), (Figura 32), (Figura 33) y (Figura 34) ):
Tratamiento antibiótico y extracción completa de la prótesis con reconstrucción arterial si se
precisa. La infección local secundaria a punción conlleva la resección parcial de la prótesis.

Isquemia de la extremidad o síndrome de robo (Figura 35)

Se caracteriza por dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en la parte distal a la FAV. Suele
suceder inmediatamente después de la construcción del angioacceso; con menor frecuencia aparece
tardíamente, debido al empeoramiento de una arteriopatía distal o proximal a la fístula. Es más
frecuente en pacientes diabéticos y se suele asociar con más frecuencia a fístulas realizadas con
arterias de gran calibre como la humeral o la femoral. Un índice isquémico de menos de 0,6 medido
con ecodoppler o pletismografía digital (cociente entre la presión digital de la extremidad en la que
se va a hacer la fístula y la de la arteria humeral contralateral), puede predecir el robo y hace
aconsejable la realización de una fístula en la otra extremidad, la colocación de un catéter
permanente o el paso a CAPD.

La oximetría tomada en un dedo de la mano afecta puede ayudar a descartar otros síndromes
dolorosos. Dado que el oxímetro es un aparato disponible en todos los centros, la medida de la
pulsioximetría puede ser considerada un método simple para evaluar el grado de robo. Una
pulsioximetría normal descarta completamente el robo en una fístula para diálisis.

En todo caso de síndrome de robo es necesario un estudio arteriográfico desde el tronco aórtico
para descartar estenosis arteriales proximales o distales a la fístula que pueden ser tratadas con
angioplastia.

Los casos de isquemia aguda deben tratarse con carácter de urgencia para evitar la pérdida tisular
por isquemia, o la producción de una neuropatía isquémica. Se puede evitar el robo no realizando
angioaccesos en una extremidad con déficit vascular previo y no permitiendo la realización de una
fístula autóloga en las arterias gruesas con una abertura longitudinal de más de 7 mm, lo que
equivale a un diámetro arterial de 5 mm, o la colocación de prótesis con diámetro en el lado arterial
mayor de 6 mm.

La decisión del tratamiento se debe basar en la fisiopatología del robo en cada caso. Existen
distintas opciones técnicas según el tipo de FAV y el flujo de la misma.

En las fístulas radiocefálicas, si existe pulso cubital, la ligadura de la arteria radial distal (DRAL)
puede ser suficiente para controlar la isquemia. En las fístulas del pliegue del codo, o en las prótesis
anastomosadas en la arteria humeral, si se trata de una FAV de alto flujo puede ensayarse el
estrechamiento de la salida arterial a 4-5 mm (BANDING), con control intraoperatorio mediante
pletismografía, doppler o estudio de volumen del pulso. En nuestra experiencia, la aparición de pulso
distal a la fístula o la normalización de la pulsioximetría (>90% de saturación de O2) son los
hallazgos más certeros para asegurar la eficacia del procedimiento.

En FAV con flujo normal el robo se produce, en la mayoría de los casos, por una inversión del flujo
desde el antebrazo a la FAV. Se han diseñado dos técnicas con buenos resultados: la proximalización
de la anastomosis arterial mediante interposición de PTFE (PAVA) y el procedimiento denominado
DRIL (Distal Revascularization and Inerval Ligation), empleados con éxito por varios autores [89]
[90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99].

Aneurismas y pseudoaneurismas ( (Figura 36), (Figura 37) y (Figura 38) )

Las dilataciones venosas en el territorio de una fístula autóloga de muñeca o pliegue del codo son
frecuentes, y si no hay problemas de disfunción (falta de flujo, aumento de la presión de retorno o
recirculación aumentada), no son más que un problema cosmético. En caso de disfunción, son signo
de estenosis proximal al aneurisma venoso y pueden ser tratados con bypass a venas proximales.
Una alternativa es la plicatura del aneurisma venoso que nosotros hemos realizado con éxito en
varias ocasiones (Figura 21). Para realizar este tratamiento es necesario descartar por fistulografia
cualquier tipo de estenosis asociada al aneurisma venoso. No es infrecuente que con el tiempo el
aneurisma recidive. Los seudoaneurismas en las prótesis son fruto de pérdida de la pared de la
prótesis por punciones repetidas. Son la regla en casos con años de punción y pueden ser evitados
con la rotación extrema de las punciones a lo largo de toda la prótesis. Si muestran un aumento
progresivo, ello suele ser un signo indirecto de estenosis venosa e hipertensión dentro del injerto; en
tal caso es imprescindible corregir la estenosis venosa mediante cirugía o radiología
intervencionista. El propio aneurisma puede tratarse por escisión y sutura o plastia de la prótesis, o,
como nosotros preferimos, con bypass de la zona aneurismática con nuevo segmento protésico. En
caso de seudoaneurisma protésico sin presiones de retorno altas, se evitará la punción en el propio
aneurisma, abordando el injerto con punciones laterales.

Hiperaflujo. Insuficiencia cardiaca por alto gasto

El aumento del flujo sanguíneo en la extremidad con una FAV, consecuencia fisiológica de la misma
al producirse un descenso de las resistencias periféricas, induce un aumento del gasto cardiaco en el
paciente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes en hemodiálisis soportan este fenómeno sin
aparentes consecuencias. Los pacientes en los que se ha demostrado un claro efecto patológico de la
fístula sobre la función cardíaca parecen ser escasos y motivo de publicación como casos aislados. El
llamado test de Nicoladoni-Branham, descrito el pasado siglo para fístulas traumáticas, que consiste
en la disminución de la frecuencia cardíaca con la oclusión de la fístula, o en la observación
cuantitativa de la disminución del gasto cardíaco durante la abolición temporal del «shunt», pueden
ayudar a la detección del fallo de alto gasto causado por el acceso vascular.

El tratamiento de los síndromes de hiperaflujo puede realizarse con el estrechamiento o «banding»

de una fístula de alto gasto para dejar el flujo en alrededor de no más de 700 ml/min, o bien
mediante la ligadura de la fístula. En algunos pacientes con fístulas radiocefálicas de alto gasto y
permeabilidad de la arteria radial distal se ha conseguido la reducción del flujo mediante ligadura de
la arteria radial proximal a la fístula, quedando ésta nutrida por la arteria cubital a través del arco
palmar. Otras técnicas de reducción del flujo incluyen la extensión distal o RUDI (Revision Using
Distal Inflow), utilizada con menos éxito en casos de robo. [100] [101] [102] [103] [104].

Técnicas quirúrgicas:
 Ligadura de la FAV.
Ligadura de arteria radial distal a la FAV (en FAV radiocefálicas).
Plicatura de la anastomosis o “banding”.
Extensión a arteria distal de menor calibre (RUDI).

Síndrome de hipertensión venosa distal

Se caracteriza por edema severo y progresivo, cianosis y circulación colateral en la extremidad
donde asienta la fístula. A veces el calor y enrojecimiento hacen pensar, erróneamente, en una
celulitis (Figura 20). En último extremo sucede la ulceración cutánea. En las fístulas radiocefálicas
sólo ocurre en las latero-laterales cuando se desarrolla una estenosis venosa proximal. Aunque se ha
aconsejado la ligadura, nosotros hemos podido salvar casi todos los angioaccesos con una nueva
fístula radiocefálica proximal terminal-vena-lateral-arteria. En las fístulas del pliegue del codo la
ligadura de la fístula es casi siempre necesaria. Como se trata de un síndrome crónico, para evitar
los accesos por catéter temporal, antes de ligar la fístula se puede realizar un angioacceso en la
extremidad contralateral.

La hipertensión venosa es extrema y afecta a toda la extremidad, e incluso a la mama en la mujer,

cuando es causada por una estenosis de una vena central intratorácica, generalmente debida a
catéteres centrales previos. Una fistulografía con visualización de las venas intratorácicas mostrará
el nivel de la oclusión y facilitará la decisión terapéutica, bien con by-pass quirúrgico o mediante
angioplastia con o sin colocación de endoprótesis.

Linfoceles
Poco frecuentes, (Figura 39) se producen por la ausencia de inclusión de las prótesis en el tejido
circundante. No se resuelven de forma conservadora, obligando a la resección de la prótesis afecta y
a la realización de una nueva tunelización de la misma.
IMÁGENES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Informe de Diálisis y Trasplante del año 2009 perteneciente al Registro Español de Enfermos Renales,
realizado por la Sociedad Española de Nefrología y la Organización Nacional de Trasplantes

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