Repaso ENARM.

Caso clínico
Esclerosis múltiple.
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Caso clínico
• Mujer de 25 años de edad acude por dolor
punzante e intenso en mejilla izquierda. Menciona
que el dolor dura pocos segundos pero es
demasiado doloroso. A la EF, fondo de ojo con
palidez de disco óptico derecho, hiperreflexia de
miembros inferiores 3/5 y aumento de tono
muscular y reproducción del dolor a la percusión
gentil de mejilla izquierda. Menciona que hace un
año tuvo un cuadro de dificultad visual que duro
poco tiempo.
Pregunta 1. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?

A. Neuralgia del trigémino

B. Enfermedad vascular cerebral isquémico

C. Esclerosis múltiple

D. Evento vascular cerebral hemorrágico

Pregunta 2. ¿Qué tratamiento ofrecería al
Paciente para el dolor de mejilla?

A. Paracetamol

B. Carbamazepina

C. Naproxeno

D. Tramadol
Pregunta 3. ¿Cuál es el estudio de elección para
diagnosticar esta enfermedad?

A. Resonancia magnética cerebral y de medula espinal (IRM)

B. Tomografía computada de cráneo

C. Placa AP y lateral de cráneo

D. Citológico de líquido cefalorraquídeo

Pregunta 4. ¿Qué tratamiento usaría de forma
aguda?

A. Interferón - β

B. Plasmaféresis

C. Esteroides

D. Glatiramer
Pregunta 5. ¿Qué medicamento ha demostrado
ser modificador de la progresión de la
enfermedad?
A. Ciclofosfamida

B. Plasmaféresis

C. Esteroides

D. Interferón – β
 Esclerosis múltiple - Generalidades
• Epidemiología

– Pacientes adultos jóvenes, origen europeo de zonas templadas

– Susceptibilidad genética
• HLA-DR2
• IL2RA
• IL7RA

Carrithers MD y cols. Clin Ther.2014;36(12):1938–45.

Esclerosis múltiple – Presentaciones de la enfermedad

1. Recurrente - remitente

2. Secundariamente
progresiva

3. Primariamente progresiva

Nogales-Gaete y cols. Rev. chil. neuro-psiquiatr 2010; 48(Suppl 1):9-92.

Esclerosis múltiple – Exacerbaciones

1. Infecciones

2. Puerperio
– 2 – 3 meses

Nogales-Gaete y cols. Rev. chil. neuro-psiquiatr 2010; 48(Suppl 1):9-92.

 Esclerosis múltiple – Imagen
• Estándar de oro: Imagen por resonancia magnética de SNC
– Cerebro y médula espinal
– (Sens 85 – 95%)

• T1: “hoyos negros” que

realzan con gadolinio.

Filippi y cols. Arch Neurol. 2011;68(12):1514-1520 PREGADOLINIO - POSTGADOLINIO

http://emedicine.medscape.com/article/342254-overview
 Esclerosis múltiple – Imagen
• Estándar de oro: Imagen por resonancia magnética de SNC
– Cerebro y médula espinal
– (Sens 85 – 95%)

• T1: “hoyos negros” que

realzan con gadolinio.

• T2: “carga de la enfermedad” y

número total de lesiones, como
áreas de alta intensidad.

Filippi y cols. Arch Neurol. 2011;68(12):1514-1520

http://emedicine.medscape.com/article/342254-overview
 Estudios de laboratorio
• LCR
– Linfocitosis

– Aumento de proteínas
• >100 mg/dl INUSUAL, considerar otro
diagnóstico

– IgG y bandas de IgG (bandas

oligoclonales)
• Inespecífica; 70 – 90% pacientes
• Recomendada: IRM no confirmatoria y
alta sospecha
http://neurocirugiadf.blogspot.mx/2010_07_01_archive.html
 Estudios de gabinete

• Potenciales evocados
– Inespecífico, no se utiliza para hacer el diagnóstico

Feinstein A y cols.Lancet Neurol.2015;14(2):194–207.

 Diagnóstico: AMBOS
1. Diseminación en el espacio (≥2 regiones afectadas
de substancia blanca)
– Periventricular, yuxtacortical, infratentorial o espinal

2. Diseminación en el tiempo (afección en tiempos

diferentes)

• De no ser así: Síndrome clínico aislado

– Seguimiento 6 – 12 meses
Feinstein A y cols.Lancet Neurol.2015;14(2):194–207.
 Diagnóstico diferencial

1. Infecciones: VIH, Lyme, Sífilis

2. Enfermedad del tejido conectivo

3. Sarcoidosis

4. Trastornos metabólicos: deficiencia B12

5. Linfoma
Filippini G et al. Cochrane Database Syst Rev.2013;6:CD008933.
 Esclerosis múltiple – Tratamiento

1. Se espera recuperación, por lo menos parcial de

un ataque agudo

2. A 10 años de inicio síntomas: 50% de los

Pacientes SIN discapacidad significativa

Filippini G et al. Cochrane Database Syst Rev.2013;6:CD008933.

 Esclerosis múltiple – Tratamiento

1. Tratamiento de ataque agudo

2. Tratamiento modificador de la enfermedad

3. Tratamiento de las complicaciones

Filippini G et al. Cochrane Database Syst Rev.2013;6:CD008933.

 1. Esclerosis múltiple – Tratamiento agudo
1. Ataque agudo: esteroides (acelera, pero no interviene
en la recuperación)

– Metilprednisolona 1 gr/día por 3 días, seguida:

• Prednisona 60 – 80 mg/día 1 semana y disminución 2 – 3 semanas

• No respondedores: Plasmaféresis
Filippini G et al. Cochrane Database Syst Rev.2013;6:CD008933.
2. Esclerosis múltiple – Tratamiento modificador de la enfermedad
Enfermedad remitente - recurrente
1. Interferón β – 1a (EA: depresión - suicidio)
2. Interferón β – 1b (EA: depresión - suicidio)
3. Glatiramer
4. Fingolimod (EA: Infección fatal por virus varicela zóster diseminada)
5. Teriflunomida
6. Dimetil – fumarato (EA: leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC)
7. Natalizumab (EA: leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC)
8. Alemtuzumab (EA: Zóster diseminado, enfermedad autoinmune, cáncer)
Gelfand JM. Handb Clin Neurol.2014;122:269–90.
2. Esclerosis múltiple – Tratamiento modificador de la enfermedad

Enfermedad secundariamente progresiva

1. Continuar como en enfermedad remitente - recurrente

2. Mitoxantrona (EA: cardiotoxicidad)

3. Ciclofosfamida

Gelfand JM. Handb Clin Neurol.2014;122:269–90.

2. Esclerosis múltiple – Tratamiento modificador de la enfermedad

Enfermedad primariamente progresiva

1. Ocrelizumab (EA: malignidad; único aprobado por FDA)
2. Metotrexate
3. Cladribine
4. Inmunoglobulina IV
5. Mitoxantrona (EA: cardiotoxicidad)
Gelfand JM. Handb Clin Neurol.2014;122:269–90.
 3. Esclerosis múltiple – Tratamiento complicaciones

• Fatiga: Modafinilo

• Dolor: Gabapentina, carbamazepina, amitriptilina

• Marcha: Dalfampridina

• Espasticidad: Baclofeno, BoTox.

Gelfand JM. Handb Clin Neurol.2014;122:269–90.
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