1 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

ACTUALIZACIÓN REGISTRO ÚNICO DE ESTUDIANTES

Resolución Ministerial Nº 1298/2018
LA INFORMACIÓN RECABADA POR EL RUDE SERÁ UTILIZADA ÚNICA Y EXCLUSÍVAMENTE PARA FINES
DE DISEÑO Y EJECUCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS EDUCATIVAS Y SOCIALES

Importante: El formulario debe ser llenado por el padre, madre o tutor(a), considerando lo siguiente:
(*) Estos campos serán llenados por la Unidad Educativa
(") Estos campos requieren la presentación del documento al que se hace referencia
(?) En el reverso del Formulario se incluyen aclaraciones de ayuda para el llenado de estos campos C
I. DATOS DE LA UNIDAD EDUCATIVA (*)CÓDIGO SIE DE LA UNIDAD EDUCATIVA 8 0 9 8 0 4 5 3
II. DATOS DE LA O EL ESTUDIANTE
2.1 APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) (*)2.6 CÓDIGO RUDE (Código automático generado por el Sistema)
Apellido Paterno L Ó P E Z 809804802019
Apellido Materno Y E P E Z 2.7 SEXO Masculino X ?) 2.8 ¿EL/LA ESTUDIANTE Si (Pase a 2.9) X
PRESENTA ALGUNA
Nombre(s) N E L S O N Femenino X DISCAPACIDAD? No (Pase a III) X
2.2 LUGAR DE NACIMIENTO (**)2.9 Nº DE REGISTRO DE DISCAPACIDAD O IBC: 1235664
2.11 GRADO DE DISCAPACIDAD
2.10 TIPO DE DISCAPACIDAD
País B O L I V I A Depto. S A N T A C R U Z (Marque solo una opción) Leve X
Provincia C H I Q U I T O S Localidad N U E V A B E L É Psíquica X Auditiva X Moderado X

(**)2.3 CERTIFICADO DE NACIMIENTO 2.4 FECHA DE NACIMIENTO Autismo X Física-Motora X Grave X

5005 4 51 53 2 6 0 7 2 0 1 0 Síndrome de Down X Sordoceguera X Muy grave X

Oficialia N° Libro N° Partida N° Folio N° Día Mes Año
(?)2.5 DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN Intelectual X Múltiple X Ceguera total X
Complemento Expedido
Carnet de Identidad 3 2 6 4 9 5 4 I B S C Visual X Baja visión X
III.DIRECCIÓN ACTUAL DE LA O EL ESTUDIANTE (Información para uso exclusivo de la Unidad Educativa)
Departamento S A N T A C R U Z D E L A S I
Provincia C H I Q U I T O S
Sección/Municipio P A I L O N
Localidad/Comunidad N U E V A B E L É N
Zona/Villa N U E V A B E L É N
Avenida/Calle N U E V A B E L É N
Nº vivienda s / n Teléfono fijo 7 9 9 0 8 6 5 0 Celular de contacto 6 5 0 5 9 2 8 9
IV.ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DE LA O EL ESTUDIANTE
4.1 IDIOMA Y PERTENENCIA CULTURAL DE LA O EL ESTUDIANTE 4.2 SALUD DE LA O EL ESTUDIANTE
?) 4.1.3 ¿Pertenece a una nación, pueblo indígena originario campesino o 4.2.1 ¿Existe algún Centro de Salud/Posta/Hospital en Si
?) 4.1.1 ¿Cuál es el afroboliviano? (Marque solo una opción) su comunidad/barrio/zona?
idioma en el que
No X
aprendió a hablar en Ninguno Chimán Maropa Tacana
su niñez? 4.2.2 El año pasado, por problemas de salud, ¿acudió o se
Afroboliviano Chiquitano (Monkox) Mojos-Ignaciano Tapiete atendió en… (Puede marcar más de una opción)

CASTELLANO Araona Ese ejja Mojos-Trinitario Toromona 1.- Caja o seguro de salud 4.- En su vivienda

Aymara Guaraní X More Uru Chipaya 2.- Establecimientos de salud públicos 5.- Medicina Tradicional

?) 4.1.2 ¿Qué Ayoreo Guarasug’we Moseten Weenhayek 3.- Establecimientos de salud privados X
6.- La farmacia sin receta
idioma(s) habla médica (automedicación)
frecuentemente? Baures Gwarayu Movima Yaminahua

Canichana Itonama Pacawara Yuki Si respondio las opciones 1, 2 y/o 3 de la pregunta 4.2.2
4.2.3 El año pasado, ¿Cuántas veces fue al Centro de Salud?
1º CASTELLANO Cabineño Leco Pukina Yuracare

2º CASTELLANO Cayubaba Kallawaya Quechua 1 a 2 veces 3 a 5 veces 7 o más veces Ninguna X

3º CASTELLANO Chácobo Machineri Siriono 4.2.4 ¿Tiene seguro de salud? Si X No

4.3 ACCESO DE LA O EL ESTUDIANTE A SERVICIOS BÁSICOS

4.3.1 ¿Tiene acceso a agua por cañería de red? 4.3.4 ¿Usa energía eléctrica para alumbrar su vivienda? 4.3.6 La vivienda que ocupa el hogar es:
(Marque solo una opción)
Si X No Si X No

(?)4.3.2 ¿Tiene baño en su vivienda? 4.3.5 ¿Cuenta con servicio de recojo de basura? Propia X Cedida por servicios

Si X No Si X No Alquilada Prestada por parientes o amigos

4.3.3 ¿Tiene red de alcantarillado? Anticretico Contrato Mixto (alquiler y anticretico)

Si No X
4.4 ACCESO A INTERNET DE LA O EL ESTUDIANTE
4.4.1 El estudiante accede a internet en: (Puede marcar más de una opción) 4.4.2 ¿Con qué frecuencia usa internet? (Marque solo una opción)

Su vivienda Lugares Públicos No accede a internet Diariamente Más de una vez a la semana
(pase a 4.5)
La Unidad Educativa X Teléfono Celular X Una vez a la semana X Una vez al mes

(?)4.5 ACTIVIDAD LABORAL DE LA O EL ESTUDIANTE

4.5.1 En la pasada gestión ¿El estudiante trabajó? 4.5.2 En la pasada gestión ¿En qué actividad trabajó el estudiante? 4.5.3 ¿En qué turno trabajó el estudiante?

No X Si Marque los meses que trabajó: Agricultura Vendedor dependiente Trabajador(a) del hogar o niñero( a) Mañana Noche

(pase a 4.6 Ene Feb Mar Abr Ganadería o pesca Vendedor por cuenta propia Ayudante familiar o comunitario en 4.5.4 ¿Con qué frecuencia trabajó?
agricultura o ganadería o pesca
Ns/Nr May Jun Jul Ago Minería Transporte o mecánica Ayudante en el hogar en Todos los días Fines de semana Días festivos
comercio o ventas
(pase a 4.6) Sep Oct Nov Dic Construcción Lustrabotas Otro trabajo Días hábiles Eventual / esporádic o En Vacaciones

Zafra (especifique) 4.5.5 ¿Recibió No X Si En especie

algún pago? Ns/Nr En dinero

4.6 MEDIO DE TRANSPORTE PARA LLEGAR A LA UNIDAD EDUCATIVA 4.7 ABANDONO ESCOLAR CORRESPONDIENTE A LA GESTIÓN ANTERIOR
Si X
4.7.1 ¿El estudiante abandonó la Unidad Educativa
4.6.1 Generalmente, ¿Cómo llega el estudiante a el año pasado? No (pase a la Sección V)
la Unidad Educativa? 4.6.2 Según el medio de transporte señalado, ¿Cuál (Puede marcar más de una opción)
(Coloque solo una opción) es el tiempo máximo que demora el estudiante desde
su vivienda hasta la Unidad Educativa? 4.7.2 ¿Cuál o cuáles fueron las razones de abandono escolar?
A pie X (Coloque solo una opción) Tuvo que ayudar a sus padres en su trabajo Embarazo o paternidad

En vehículo de transporte terrestre Tuvo trabajo remunerado Por enfermedad/accidente/discapacidad

Fluvial Menos de media hora X Falta de dinero Viaje o traslado

Otro (especifique) Entre media hora y una hora Edad temprana (precocidad) / edad tardía (rezago Falta de interés

Entre una a dos horas La unidad educativa era distante Bullying o discriminación en la Unidad Educativa

Más de dos horas Labores de casa/cuidado de niños(as) Otra (especifique)

CONTINUA
V. DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR (A) DE LA O EL ESTUDIANTE

5.1 LA O EL ESTUDIANTE VIVE HABITUALMENTE CON: 1.- Padre y Madre X 2.-Solo Padre 3.-Solo Madre 4.- Tutor(a) 5.- Solo(a)
5.2 DATOS DEL PADRE 5.3 DATOS DE LA MADRE
Complemento Expedido Complemento Expedido

(**) Ceduladeldentidad) 3 4 3 4 5 5 4 6 S C (**) Ceduladeldentidad) 6 5 8 5 6 9 9 A B S C

Apellido Paterno L O P E Z ApellidoPaterno) Y E P E Z E
Apellido Materno S U A R E Z Apellido Materno F A R E L L
Nombres (s) J U A N Nombres (s) P E T R O N I L A
Idioma que habla frecuentemente C A S T E L L A N O Idioma que habla frecuentemente C A S T E L L A N O C
Ocupación laboral actual P R O F E S O R Ocupación laboral actual L A B . D E C A S A
Mayor grado de instrucción alcanzado L I C E N C I A T U R A Mayor grado de instrucción alcanzado P R I M A R I A
Fecha de nacimiento 2 6 0 7 1 9 7 9 Fecha de nacimiento 1 0 0 7 1 9 5 5
Día Mes Año Día Mes Año

5.3 DATOS DEL TUTOR (A)

Complemento Expedido

(**) Ceduladeldentidad) Lugar (Departamento)

ApellidoPaterno)

Apellido Materno Fecha de registro: Día Mes Año

Nombres (s)

Idioma que habla frecuentemente

Ocupación laboral actual

Mayor grado de instrucción alcanzado

¿Cuál es su patentesco con el

estudiante?
Firma del padre/ madre o tutor Firma del director de la unidad educativa

Fecha de nacimiento
Día Mes Año

FIN DEL FORMULARIO

 DATOS DEL ESTUDIANTE

(*)CÓDIGO SIE APELLIDO APELLIDO NOMBRE(S)

N° DE LA UNIDAD PATERNO MATERNO ESTUDIANTE
EDUCATIVA

1 80980453 LÓPEZ YEPEZ NELSON

2 80980453 ROMÁN FLORES JOSE NIVARDO

3 80980453 CARLOS FLORES JOSE NIVARDO

4 80980453 SANCHEZ FLORES JOSE NIVARDO

5 80980453 SOLIZ FLORES JOSE NIVARDO

6 80980453 RODRIGUEZ FLORES JOSE NIVARDO

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498
499
500
TE CERTIFICADO DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO

LOCALIDAD
PROVINCIA
CÓDIGO
PAÍS
RUDE

809804802019 BOLIVIA SANTA CRUZ CHIQUITOS NUEVA BELÉN

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

 FECHA DE
DE NACIMIENTO
OFICIALIA
NACIMIENTO
CARNET DE IDEN

LIBRO N.

PARTIDA

FOLIO
DIA MES AÑO C.I.

5005 4 51 53 26 07 2010 3264954

31402001 4 51 51 19 10 1989 4566336

31402001

31402001

31402001

31402001
IB
IB
COMPLEMENTO

EXPEDIDO

SC

CB
X
X
MASCULINO

X
X
FEMENINO
ARNET DE IDENTIDAD sexo

X
X
SI

X
X
NO

REGISTRO IBC
1235664
1235664
DISCAPACIDAD

Psíquica
X
X

Autsmo
X
X

Síndrome de Down
X
X

Intelectual
X
X

Auditva
X
X

Física-Motora
X
X
TIPO DE DISCAPACIDAD
 GRADO DE
ISCAPACIDAD
DISCAPACIDAD DIRECC

Departamento Provincia
Sordoceguera

Ceguera total

Baja visión
Muy grave
Moderado
Múltple

Visual

Grave
Leve

X X X X X X X X SANTA
X CRUZ DE LA SIERRA
CHIQUITOS

X X X X X X X X SANTA
X CRUZ DE LA CIERRA
PUNATA
 DIRECCION ACTUAL DEL ESTUDIANTE

Sección/Municipio Localidad/Comunidad Zona/Villa Avenida/Calle

PAILON NUEVA BELÉN NUEVA BELÉN NUEVA BELÉN

PUNATA PUNATA PUNATA av. Gualberto villarroel

 IDIOMA Y PERTENENCIA
DIANTE CULTURAL DE LA O EL
ESTUDIANTE

¿Cuál es el
idioma en el
Celular de que 1º IDIOMA QUE 2º IDIOMA
Nº vivienda Teléfono fijo contacto aprendió a HABLA QUE HABLA
hablar en
su niñez?

s/n 79908650 65059289 CASTELLANOCASTELLANOCASTELLANO

s/n 44774411 76477311 QUECHUA CASTELLANO QUECHUA

 NTE
LA O EL
ENENCIA

INGLES
3º IDIOMA
QUE HABLA

CASTELLANO

X
Ninguno

X
Afroboliviano

X
Araona

X
Aymara

X
Ayoreo

X
Baures

X
Canichana
X
Cabineño
X

Cayubaba
X

Chácobo
X

Chimán
X

Chiquitano (Monkox)
X

Ese ejja
X
X

Guaraní
X

Guarasug’we
X

Gwarayu
afrobo
¿Pertenece a una nación, pueblo
X
Itonama

X
Leco

X
Kallawaya

X
Machineri

X
Maropa

X
afroboliviano?

Mojos-Ignaciano

X
Mojos-Trinitario

X
More

X
Moseten

X
Movima
X
Pacawara
X

Pukina
X

Quechua
X

Siriono
X

Tacana
ación, pueblo indígena originario campesino o

Tapiete
X

Toromona
X

Uru Chipaya
X

Weenhayek
 ¿Existe algún Centro de
El año pasado, por problemas de salud, ¿a
Salud/Posta/Hospital en
atendió en
su comunidad/barrio/zona?

2.- 3.-
1.- Caja o Establecimient Establecimient
SI NO seguro de os de salud os de salud
salud
Yaminahua

públicos privados
Yuracare
Yuki

X X X X X X X X
or problemas de salud, ¿acudió o se El año pasado, ¿Cuántas veces fue al ¿Tiene seguro
atendió en Centro de Salud? de salud?

6.- La farmacia
sin receta
4.- En su 5.- Medicina 1a2 3a5 7 o más
médica Ninguna SI
vivienda Tradicional (automedicaci veces veces veces
ón)

X X X

X X X X X X X X
 ¿Usa energía ¿Cuenta con
¿Tiene acceso eléctrica para servicio de
¿Tiene seguro
a agua por ¿Tiene baño en ¿Tiene red de alumbrar su recojo de
de salud?
cañería de red? su vivienda? alcantarillado? vivienda? basura?
SERVICIOS BASICOS

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

X X X X X

X X X X X X X X X X
¿Cuenta con
servicio de
La vivienda que ocupa el hogar es: El estudiante accede a internet en:
recojo de
(Marque solo una opción) (Puede marcar más de una opción)
basura?

Prestada por parientes o

Contrato Mixto (alquiler

La Unidad Educatva
Cedida por servicios

Lugares Públicos
y antcretco)

Su vivienda
Antcretco
Alquilada

amigos
Propia

NO

X X

X X X X X X X X X X
 En la pasada
e accede a internet en: ¿Con qué frecuencia usa internet?
car más de una opción) (Marque solo una opción) gestión ¿El Marque lo
No accede a internet estudiante trabajó?

Una vez a la semana

Más de una vez a la

Teléfono Celular

Una vez al mes

Diariamente

semana

Febrero
Enero
NO SI Ns/Nr

X X X

X X X X X X X x 100 X X
X
Marzo

X
Abril

X
Mayo

X
Junio

X
Julio

X
Agosto

X
Septembre

X
Octubre
Marque los meses que trabajó:

X
Noviembre

X
Diciembre
X
Agricultura
X

Ganadería o pesca
X

Minería
X

Construcción
X

Zafra
X

Vendedor dependiente
Vendedor por cuenta
X

propia
X

Transporte o mecánica
X

Lustrabotas
En la pasada gestión ¿En qué actividad
 Trabajador(a) del hogar o

X
niñero( a)
Ayudante familiar o
comunitario en

X
agricultura o ganadería o
pesca

Ayudante en el hogar en

X
comercio o ventas

Otro trabajo
En qué actividad trabajó el estudiante?

(especifique)

X PELUQUERIA
X Mañana
e?
turno

Noche
¿En qué

trabajó el

Todos los días

X

Días hábiles
X

Fines de semana
X

Eventual / esporádic o
¿Con qué

Días festvos
X

En Vacaciones
estudiant frecuencia trabajó?

X
X
NO
¿Rec
algún p
 ¿Cuál es el
tiempo ¿El estudiante
máximo que abandonó la
¿Cómo llega el
demora el Unidad
estudiante a la Unidad
¿Recibió estudiante Educativa
Educativa?
algún pago? desde su el año
(Coloque solo una
vivienda pasado?
opción)
hasta la

Entre media hora y una

Menos de media hora

Entre una a dos horas

Unidad

transporte terrestre

Otro (especifique)

Otro (especifique)

Más de dos horas

En vehículo de
Educativa?
En especie

En dinero

Fluvial
A pie

hora
Ns/Nr SI SI

X X X

100 X X X X X X X CANOA X X X X X
 el año
Unidad

pasado?

X
Educativa

NO
abandonó la
¿El estudiante

Tuvo que ayudar a sus

X
padres en su trabajo
Tubo trabajo

X
remunerado

X
Falta de dinero
Edad temprana

X
(precocidad) / edad
tardía (rezago
La unidad educatva era

X
distante
Labores de casa/cuidado

X
de niños(as)
X Embarazo o paternidad
Por
X

enfermedad/accidente/d
iscapacidad
X

Viaje o traslado
X

Falta de interés

Bullying o discriminación
X

en la Unidad Educatva
Otra
¿Cuál o cuáles fueron las razones de abandono escolar?

DIVORCIO
(especifique)
 LA O EL
ESTUDIANTE
VIVE DATO
HABITUALMENT
E CON:
1.- Padre y Madre

3.-Solo Madre
2.-Solo Padre

4.- Tutor(a)

5.- Solo(a)
(**) Ceduladel Complemento Apellido
Expedido
dentdad Paterno

X 34345546 SC LOPEZ

X X X X X 45255225 I2 CB RODRIGUEZ
 DATOS DEL PADRE

FECHA DE NACIMIENT

Idioma que Mayor grado de

Apellido Ocupación
Nombres (s) habla instrucción Día
Materno laboral actual
frecuentemente alcanzado

SUAREZ JUAN CASTELLANO PROFESOR LICENCIATURA 26

FLORES JOSE NIVARDO CASTELLANO PROFESOR XXXXXXXXXXX 18

 DATOS DE LA M

FECHA DE NACIMIENTO

(**) Ceduladel Complemento Apellido

Mes Año Expedido Apellido Materno
dentdad Paterno

07 1979 6585699 AB SC YEPEZ FARELL

09 1989 6585699 AB CB RODRIGUEZ FLORES

DATOS DE LA MADRE

FECHA DE NACIMIENTO

Idioma que Mayor grado de

Ocupación
Nombres (s) habla instrucción Día Mes Año
laboral actual
frecuentemente alcanzado

PETRONILA CASTELLANO LAB. DE CASA PRIMARIA 10 07 1955

XXXXXXXXX CASTELLANO XXXXXXXX XXXXXXX 10 07 1989

 DATOS DEL TUTOR/A

(**) Ceduladel Complemento Apellido Apellido

Expedido Nombres (s)
dentdad Paterno Materno

6559354 Z1 CB SANCHEZ FLORES ANDRES

ATOS DEL TUTOR/A

FECHA DE NACIMIENTO

¿Cuál es su
Idioma que Mayor grado de
Ocupación patentesco
habla instrucción Día Mes Año
laboral actual con el
frecuentemente alcanzado estudiante?

CASTELLANO CHOFER SECUNDARIA ABUELO 05 08 1989

 REGISTRO Fecha de registro

Lugar Día Mes Año CURSO PARALELO

(Departamento)

COCHABAMBA 14 01 2019 2º "B"

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